Сегмент st


Введение. При анализе электрокардиограммы одним из важнейших параметров, на который мы, врачи, обязательно обращаем свое внимание, является сегмент S-T. С одной стороны, его динамика может быть ранним объективным признаком острого ишемического повреждения миокарда, включая инфаркт; с другой стороны, малая специфичность изменений сегмента S-T служит частой причиной диагностических ошибок, за которыми могут последовать неоправданные госпитализации и медицинские манипуляции. Особенно высокое клиническое значение придается подъему (элевации) сегмента S-T. И это вполне справедливо, поскольку острая тромботическая обструкция коронарной артерии практически всегда сопровождается характерной топической элевацией сегмента S-T. Таким образом, подъем сегмента S-T является потенциально опасным клиническим ЭКГ-паттерном до тех пор, пока не будет доказано обратное.

Не умоляя медико-социальной значимости ишемической болезни сердца и одного из ее грозных осложнений — инфаркта миокарда, следует подчеркнуть, что элевация сегмента S-T является весьма распространенным ЭКГ-феноменом и вне коронарного атеросклероза. Корректная интерпретация данного феномена служит отправной точкой для решения вопроса дальнейшей медицинской тактики.


Элевация сегмента S-T СЃ позиции векторной теории Р­РљР“. Для начала предлагаю вкратце вспомнить происхождение элевации сегмента S-T с позиции векторной теории ЭКГ. В конечный момент желудочковой деполяризации разность потенциалов отсутствует (желудочки полностью охвачены возбуждением) и сердечный диполь равняется нулю. На ЭКГ в это время регистрируется изоэлектричный сегмент S-T. При повреждении субэпикардиального отдела миокарда он начинает нести более положительный заряд  по сравнению со смежным субэндокардиальным отделом. Это приводит к негомогенной реполяризации (эпикард "отстает"): вектор сердечного диполя направлен от эндокарда к эпикарду (от "-" к "+"). И если вектор диполя направлен в сторону положительного электрода отведения — регистрируется подъем сегмента S-T.   

Изменение направления сердечного вектора при повреждении эпикардарис.1


Теоретически любые воздействия на миокард желудочков или наличие аномалий проведения электрического возбуждения, сопровождающиеся гипополяризацией эпикардиальных участков в конце желудочковой деполяризации, могут иметь ЭКГ-проявления в виде подъема сегмента S-T. Очевидно, что чем больше разность потенциалов между эпикардом и эндокардом, тем выше будет элевация. Кроме того, необходимо помнить о феномене реципрокности, когда подъем сегмента S-T, является зеркальным отражением от депрессии сегмента S-T противоположного ЭКГ-отведения.

Нижеизложенный материал не претендует на научность по критерию статистической значимости. С позиций клинической эпидемиологии он представляет собой "случай" или "серию случаев", обобщая врачебный опыт кардиологов инфарктного отделения.

Разновидности подъема сегмента S-T РІ зависимости РѕС‚ "внешнего РІРёРґР°" элевации.  

Безотносительно к клинической ситуации анализ элевации сегмента S-T может быть начат с изучения "внешнего вида" подъема. Различают: косонисходящую Косонисходящая элевация сегмента S-T, косовосходящую


Косовосходящая элевация сегмента S-T
и платообразную Платообразная элевация сегмента S-T элевацию сегмента S-T.

Косонисходящая элевация S-T высокоспецифична для спазма коронарных артерий, который может наблюдаться в эксперименте (введение эргометрина), при далекозашедшем общем переохлаждении, кокаиновой интоксикации и, главное (!), при стенокардии Принцметала. Вот как она выглядит:

ЭКГ при стенокардии Принцметаларис.2

"Невинный" приступ вазоспастической стенокардии может закончиться весьма драматично (стенокардия Принцметала всегда несет высокий риск внезапной сердечной смерти!):

Стенокардия Принцметала осложнившаяся фибрилляцией желудочковрис.3

Косовосходящая элевация сегмента S-T встречается гораздо чаще. Впрочем, она и менее специфична. Такая элевация бывает с выпуклостью вверх и с выпуклостью вниз. Первый вариант весьма характерен для острой стадии инфаркта миокарда:


Косовосходящая элевация S-T при инфаркте миокардарис.4

Элевацию S-T c выпуклостью вниз часто можно наблюдать, например, при гипертрофии миокарда левого желудочка и ваготонии:

Подъем сегмента S-T при гипертрофии левого желудочкарис.5   Косовосходящая элевация S-T при ваготониирис.6

Впрочем, значительный по величине косовосходящий подъем сегмента S-T с выпуклостью вниз нередко встречается и при  остром инфаркте миокарда:

Косовосходящая элевация S-T при инфаркте миокардарис.7


При платообразной элевации сегмент S-T на всем протяжении находится примерно на одном уровне. Его также можно ранжировать на платообразную элевацию с выпуклостью вверх и с выпуклостью вниз. Первый вариант ("кошачья спинка"), прежде всего, характерен для динамики острого инфаркта миокарда или постинфарктной аневризмы левого желудочка:  

Платообразная элевация S-T при инфаркте миокардарис.8  Платообразная элевация S-T при инфаркте миокардарис.9

Вариант платообразной элевации сегмента S-T с выпуклостью вниз является весьма распространенным. Чаще всего он встречается при остром перикардите и синдроме ранней реполяризации желудочков:

Платообразная элевация S-T при перикардитерис.10

Платообразная элевация S-T при синдроме ранней реполяризации желудочковрис.11


Для дифдиагностики СЃРёРЅРґСЂРѕРјР° Р Р Р– Рё острого перикардита используют признак соотношения высоты S-T/T в отведение V6, изолинией считается интервал P-R. Величина данного соотношения от 0,25 и более — характерна для перикардита. Пример расчета:

Дифференциальная диагностика перикардита и синдрома РРЖ

Подводя промежуточный итог, следует подчеркнуть, что анализ характера элевации сегмента S-T не может служить надежным  диагностическим ЭКГ-критерием. О внешних разновидностях форм подъема сегмента S-T необходимо помнить, однако высокоспецифической можно считать только косонисходящую элевацию сегмента S-T при стенокардии Принцметала. Хотя бы потому, что иные причины коронарного вазоспазма встречаются крайне редко.

Наиболее клинически значимая причина подъема сегмента S-T на ЭКГ — инфаркт миокарда — может проявляться любым типом элевации. Поэтому вслед за анализом характера элевации сегмента S-T необходимо обратить внимание на дСЂСѓРіРёРµ вспомогательные Р­РљР“-признаки, помогающие заподозрить или исключить инфаркт миокарда:


 — откуда берет начало элевация

 — формируется ли в динамике патологический зубец Q (или комплекс QS)

— "просел" ли зубец R в анализируемом отведение и (или) имеет ли место синдром недостаточного нарастания зубца R в грудных отведениях (при подозрении на инфаркт передней локализации).

При перикардите элевация S-T начинается от восходящего колена зубца S: Сегмент st. При инфаркте миокарда — от нисходящего колена зубца R: Сегмент st. Однако это касается только тех ЭКГ-отведений, где имеется зубец S или R.

ЭКГ больного с перикардитомрис.12         ЭКГ больного с острым инфакртомрис.13

Элевация сегмента S-T от восходящего колена зубца S при условии сохранения амплитуды зубца R практически исключает ее "инфарктное" происхождение.


Формирование в динамике патологического зубца Q или комплекса QS с высокой вероятностью указывают на произошедшее инфарцирование миокарда. Зачастую, кривая S-T остается "приподнятой" всю оставшуюся жизнь, что характерно для хронической аневризмы левого желудочка.

    Инфаркт миокардарис.14             Впрочем, бывает и так:Рубцовые изменения в миокарде ЛЖрис.15

Синдром недостаточного нарастания зубца R в грудных отведениях (величина R в V3 менее 3 мм) встречается не редко и может сочетаться с небольшой "приподнятостью" сегмента S-T. Обычно он указывает на одну из следующих ситуаций:

— инфаркт миокарда в "ходу" (в данном случае всегда будет сопутствующая элевация сегмента S-T в V1-V3) — рис.13

— рубцовые изменения, после перенесенного инфаркта миокарда — рис.15


— гипертрофия миокарда левого желудочка — рис.16

— некорректно наложенные грудные электроды (техническая погрешность при регистрации ЭКГ) — на межреберье выше — рис.17

— блокада ЛНПГ (полная или неполная), блокада передней ветви ЛНПГ — рис.18

— вариант нормы (чаще при гиперстенической конституции) — рис.20.

Синдром недостаточного нарастания зубца R при гипертрофии левого желудочкарис.16              ЭКГ при наложении грудных электродов на межреберье вышерис.17

Синдром недостаточного нарастания зубца R при блокаде ЛНПГрис.18Синдром недостаточного нарастания зубца R при постинфарктном кардиосклерозерис.19


Синдром недостаточного нарастания зубца Rрис.20

Подъем сегмента S-T на ЭКГ может встретиться в самых разных клинических ситуациях. Поэтому "инфарктоподобная" ЭКГ часто является "поставщиком" ложных выводов и умозаключений. Если перед нами амбулаторный пациент, то его могут направить в стационар для "исключение инфаркта"; если же пациент уже в стационаре, то гипердиагностика инфаркта чревата ненужными вмешательствами (в том числе инвазивными).  

Ниже представлены возможные причины элевации сегмента S-T, показывающие насколько неспецифичен данный ЭКГ-паттерн: 

1. Подъем сегмента S-T в передних грудных отведениях на фоне блокады ЛНПГ, как подозрение на инфаркт миокарда. Постулат следующий: никакая величина элевации сегмента S-T в передних грудных отведениях не может служить прямым признаком острого повреждения миокарда. Известны несколько клинических феноменов, которые на фоне блокады ЛНПГ, могут значительно "приподнять" сегмент S-T в отведениях V1-V3:

— выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ

— насыщение дигиталисом

— тахисистолия.

Подъем сегмента S-T в передних грудных отведениях на фоне блокады ЛНПГ и насыщения дигиталисомрис.21               Подъем сегмента S-T в передних грудных отведениях на фоне блокады ЛНПГ и тахисистолиирис.22

Инфаркт миокарда передне-септальной локализации на фоне полной блокады ЛНПГ может полностью маскироваться текущим нарушением внутрижелудочковой проводимости. Вместе с тем, боковая или нижняя локализация острого ишемического повреждения на фоне блокады ЛНПГ диагностируются по общим правилам и признакам:

Нижний инфаркт миокарда на фоне блокады ЛНПГрис.23Инфаркт миокарда на фоне блокады ЛНПГрис.24  

2. Гипертрофическая кардиомиопатия (особенно изолированная гипертрофия МЖП). В ниже представленных примерах видно, как непредсказуемо меняется траектория суммарного сердечного вектора, что порождает "инфарктоподобное" ЭКГ (во всех случаях имела место изолированная гипертрофия МЖП более 25 мм при сохранении нормального кинеза стенок ЛЖ по данным ЭХО):

Подъем сегмента S-T при асимметричной гипертрофии МЖПрис.25        Инфарктоподобные изменения на ЭКГ при асимметричной гипертрофии МЖПрис.26

Инфарктоподобные изменения на ЭКГ при асимметричной гипертрофии МЖПрис.27

3. Выраженная концентрическая гипертрофия левого желудочка. В данном случае элевацию сегмента S-T в отведениях V1-V3, III и aVF следует рассматривать как реципрокный, а не прямой признак: 

Гипертрофия миокарда левого желудочкарис.28 Выраженная гипертрофия миокарда ЛЖрис.29   Подъем сегмента S-T при гипертрофии миокарда левого желудочкарис.30

4. Правожелудочковая стимуляция при имплантированном искусственном водителе ритма. Небольшая элевация сегмента S-T (особенно в грудных отведениях) при кардиостимуляции является нормой:

Подъем сегмента S-T при правожелудочковой стимуляциирис.31           Подъем сегмента S-T при правожелудочковой стимуляциирис.32

Возможность диагностировать острый инфаркт миокарда при правожелудочковой стимуляции по критерию подъема сегмента S-T может быть крайне затруднительной. С другой стороны, чем обширнее инфаркт, тем выше вероятность "заметной" элевации S-T. При кардиостимуляции (в отсутствии на ЭКГ спонтанных желудочковых сокращений) значительная элевация S-T в артифициальных комплексах, как правило, указывает на масштабность инфаркта. При "небольших" подъемах сегмента S-T в спонтанных сокращениях, прямых признаков острого ишемического повреждения в навязанных желудочковых комплексах может и не быть:

Элевация сегмента S-T при правожелудочковой стимуляции при инфаркте миокардарис.33                       Элевация сегмента S-T при правожелудочковой стимуляции при инфаркте миокардарис.34

Инфаркт миокарда на фоне кардиостимуляторарис.35     Инфаркт миокарда на фоне кардиостимуляциирис.36

Диагностика мелкоочагового  инфаркта миокарда на фоне постоянной кардиостимуляции практически невозможна из-за феномена Шатерье.

5. Острое легочное сердце (конечно, прежде всего речь идет о ТЭЛА). Конкордатность подъемов сегмента S-T в "нижних" стандартных и "передних" грудных отведениях является высокоспецифичным ЭКГ-признаком острой перегрузки правых отделов сердца:

ЭКГ при остром легочном сердцерис.37

6. Острый перикардит. Подъемы конкордантные, платообразные или косовосходящие с выпуклостью вниз; элевация S-T при перикардите никогда не бывает слишком высокой:

ЭКГ при остром перикардитерис.38

7. Инсульт. При ОНМК возможно появление небольшой платообразной элевации сегмента S-T в грудных отведениях. Зачастую, это служит причиной неверной диагностики "церебральной" формы инфаркта миокарда. Приведу 3 примера (во всех случаях диагноз инсульт был подтвержден посредством СКТ головного мозга):

ЭКГ при инсультерис.39ЭКГ при инсультерис.40ЭКГ при инсультерис.41

8. Синдром WPW. При всей очевидности электрокардиографических признаков желудочкового предвозбуждения, о возможности элевации сегмента S-T нередко забывают:

Синдром WPWрис.42  ЭКГ при синдроме WPWрис.43

9. Синдром Бругада. Диагностическим считается "седловидный" характер подъема с выпуклостью вверх в отведенияхV1-V3:

ЭКГ при синдроме Бругадарис.44

10. Гипертрофия правого желудочка. Наряду с "учебниковыми" типами гипертрофии правого желудочка (S-тип, R-тип, rSR-тип), изредка можно увидеть небольшую изолированную платообразную элевацию сегмента S-T в "передних" грудных отведениях:

ЭКГ при гипертрофии правого желудочкарис.45

11. Кардиомиопатия такоцубо. ЭКГ-картина неотличима от острого инфаркта миокарда. Поставить правильный диагноз помогает коронарография и УЗИ сердца:

ЭКГ при кардиомипатии такоцуборис.46

12. Вторичный (нетромботический) инфаркт миокарда. Речь идет об инфаркте, возникающем в условиях "стрессовой" гемодинамики. Например, длительная высокая тахисистолия или тяжелая артериальная гипертензия. В любом случае при таких инфарктах в сердечных артериях имеются хронические стенозы или окклюзии:

Инфаркт миокарда на фоне тахикардиирис.47Вторичный инфаркт миокардарис.48

 

13. Другие казусы элевации сегмента S-T:

Инфарктоподобные изменения ЭКГ при алкогольном сердцерис.49 Инфарктоподобные изменения ЭКГ при тяжелом ХОБЛрис.50

Инфарктоподобные изменения ЭКГ при дилатационной кардиомиопатиирис.52

В неотложной кардиологии выявление элевации сегмента S-T на ЭКГ, прежде всего, подозрительно в отношении острого инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии или перикардита. Однако, как показывает практика, данный ЭКГ-паттерн весьма распространен и зачастую обнаруживается в самых разных клинических обстоятельствах, "мимикрируя" по коронарную патологию. Помните об этом! Успехов в диагностике!  

                                                                                                                                                            Наверх

Источник: ag-eremeev.ru

Пройти онлайн тест (экзамен) по данной теме…

норма ЭКГ

Сегмент ST — это отрезок кривой ЭКГ между концом комплекса QRS и началом зубца T, который соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением. Начинается сегмент ST в точке J (ST-соединение). На кардиограмме точка J может быть определена по изменению в наклоне вертикальной кривой окончания комплекса QRS и перехода ее в горизонтальное течение — начальную часть сегмента ST. Заканчивается сегмент ST переходом в зубец T. Продолжительность сегмента ST изменяется в зависимости от частоты сердечного ритма (чем чаще ритм, тем короче сегмент ST). Точную длительность сегмента ST измерить проблематично, но это не оказывает существенного значения при расшифровке ЭКГ.

В норме сегмент ST расположен на изолинии. Но, нормой считается и варианты, когда сегмент ST располагается на 1,5-2 клеточки выше изолинии (такой подъем обычно сочетается с высоким положительным зубцом T). В редких случаях поднятие сегмента ST может достигать даже 3 клеточек (при наличии глубокого зубца S и высокого положительного зубца T, чаще всего регистрируемых в грудных отведениях V2, V3). Но такой выраженный подъем сегмента ST является патологическим, если он имеет горизонтальную незакругленную форму, обращен выпуклостью кверху, или амплитуда зубца T незначительно (1 клеточка) превышает подъем сегмента ST.

В норме снижение сегмента ST не должно превышать половины клеточки. В редких случаях в III стандартном отведении у здоровых людей может наблюдаться снижение сегмента ST более, чем на 0,5 мм, если последующий зубец T низкой амплитуды или отрицательный.

ЭКГ: сегмент ST

На рисунках представлены различные варианты расположения сегмента ST и точки J у здоровых людей.

  1. сегмент ST и точка J расположены на изолинии.
     
  2. точка J расположена несколько выше изолинии, сегмент ST лежит на изолинии.
     
  3. точка J и сегмент ST лежат несколько ниже изолинии (в пределах нормы), при этом наблюдается небольшая депрессия сегмента PQ, выраженная в том, что он также лежит несколько ниже изолинии.
     
  4. точка J и сегмент ST лежат несколько выше изолинии и имеют вогнутую форму.
     
  5. точка J и сегмент ST лежат несколько выше изолинии и сочетаются с глубоким зубцом S и высоким положительным зубцом T. Такой вариант является нормальным для грудных отведений.

Пройти онлайн тест (экзамен) по данной теме…

 

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте DIABET-GIPERTONIA.RU носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

Источник: diabet-gipertonia.ru

Зубец Р образуется в результате возбуждения обоих предсердий (в первые 0,02-0,03 с правого, затем межпредсердной перегородки (вершина зубца Р) и 0,02-0,03 с левого предсердия). Анализ зубца Р включает:

1) измерение амплитуды зубца Р;

2) измерение длительности зубца Р;

3) определение полярности зубца Р;

4) определение формы зубца Р.

Амплитуда зубца Р измеряется от изолинии до вершины зубца, а его длительность — от начала до окончания зубца. Полярность зубца Р указывает направление движения волны возбуждения и, следовательно, на локализацию источника возбуждения (водителя ритма). В норме зубец Р всегда положительный в отведениях I, II; aVF, V2-V6. В отведениях III, aVL, V1 иногда может быть двухфазным, а в отведениях III и aVF иногда отрицательным. В отведении aVR зубец Р всегда отрицательный.

Амплитуда зубца Р в норме 1,5 — 2,5 мм, длительность 0,08 — 0,1 с. Указанные параметры зубца Р свидетельствуют о синусовой природе возбуждений предсердий.

Увеличение длительности зубца Р свидетельствует о нарушении внутрипредсердной проводимости.

Увеличение амплитуды зубца Р является признаком гипертрофии предсердий, о чем подробнее сказано ниже.

Если зубец Р в I и II отведениях высокий и широкий, то пишут Р- mitrale. Если он широкий и высокий во II и III отведениях — Р- pulmonale.

Зубец Q — первый отрицательный зубец желудочкового комплекса и соответствует начальной фазе возбуждения желудочков (обусловлен процессом деполяризации межжелудочковой перегородки). Зубец Q в норме во многих отведениях может отсутствовать. Чаще всего он определяется во II и III стандартных отведениях, в аVL, аVF, V4, V5, V6.

Для оценки зубца Q необходимо: а) измерить его амплитуду и сравнить её с амплитудой зубца R в этом же отведении; б) измерить продолжительность зубца Q.

Продолжительность зубца Q в норме не более 0,03 с. Глубина его не более 1/4 высоты следующего за ним зубца R в отведениях от конечностей, а в грудных отведениях (V4, V5, V6) не более 1/6 зубца R. Патологическое значение имеет широкий (более 0,03 с) или глубокий (более 1/4 R в соответствующем отведении) зубец Q, который наблюдается при остром инфаркте миокарда, рубцовых изменениях в миокарде, остром легочном сердце и оценивается в совокупности с другими признаками.

В отведении аVR зубец Q может быть глубиной до 8 мм. Если вместо комплекса QRS имеется лишь отрицательный зубец Q, то его обозначают как комплекс QS.

Зубец R. Это любой положительный зубец комплекса QRS. Он отражает возбуждение верхушки, передней, задней и боковой стенок желудочков сердца. В норме он не расщеплен, продолжительность его 0,04 с. Высота R в стандартных отведениях колеблется в широких пределах (5-25 мм) и зависит от положения оси сердца. При нормальном положении оси зубец R максимальный во II, несколько меньше в I и ещё меньше в III стандартных отведениях. Амплитуда зубца R постепенно увеличивается в грудных отведениях от V1 к V4, а затем несколько уменьшается в V5— V6.

По зубцу R определяют вольтаж ЭКГ. Для этого в стандартных отведениях необходимо измерить высоту зубца R. В норме высота R от 5 до 15 мм (вольтаж сохранен). Вольтаж считается сниженным, если амплитуда зубца R ни в одном из стандартных отведениях не превышает 5 мм, или сумма RI+RII+RIII<15 мм. Снижение вольтажа возникает при диффузных поражениях миокарда, экссудативном перикардите, а расщепление или раздвоение зубца R — при нарушении внутрижелудочковой проводимости.

Зубец R может отсутствовать в aVL при вертикальном положении сердца и иметь вид QS, сочетаясь с отрицательным Р. В ряде случаев желудочковый комплекс может иметь два и даже три комплекса (R¢, R¢¢, R¢¢¢).

Зубец S. Это любой следующий за зубцом R отрицательный зубец комплекса QRS. Он отражает процесс возбуждения основания желудочков. Это непостоянный зубец. Для оценки зубца S необходимо: а) измерить амплитуду зубца S, сопоставить ее с амплитудой зубца R в том же отведении; б) обратить внимание на возможное уширение, зазубренность или расщепление зубца S.

В норме амплитуда зубца S в различных электрокардиографических отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20 мм и чаще зависит от положения оси. При нормальном положении оси в I, II, III, аVL, аVF отведениях зубец R больше S. Только в отведении aVR зубец S больше R. Появление глубокого зубца S в стандартных отведениях является признаком гипертрофии желудочков, о чем подробнее сказано ниже. Продолжительность зубец S не превышает 0,04 с.

Наиболее глубокий зубец S в грудных отведениях V1, V2, затем к V4 идет постепенное уменьшение его амплитуды, а в V5-V6 зубец S имеет малую амплитуду или отсутствует совсем. Равенство зубцов R и S в грудных отведениях ("переходная зона") обычно регистрируется в отведении V3 или (реже) между V2 и V3 или V3 и V4.

Соотношение зубцов R и S можно выразить так: RV1< RV2 < RV3 < RV4 > RV5 > RV6 и SV1 < SV2 > SV3 > SV4 > SV5 > SV6.

Зубец Т. Наиболее лабильный элемент ЭКГ. Он отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков. В норме зубец Т всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V2 — V6 причем TI>TIII, a Tv6>Tv1. Кроме того, в норме зубец Т ассиметричный, с пологим подъемом к вершине и более крутым спуском от нее. В отведениях III, aVL и V1 зубец Т может быть положительным, изоэлектричным, двухфазным или отрицательным. При глубоком вдохе в III отведении он становится положителен. В отведении aVR зубец Т в норме всегда отрицательный, асимметричный.

Амплитуда зубца Т сопряжена с зубцом R в том же отведении: более высокому R должен соответствовать высокий Т. Он обычно не превышает 6 мм в стандартных отведениях, в грудных отведениях может достигать 15-17 мм, причем высота зубца Т постепенно нарастает от V1 к V4 и затем снижается в V5-V6. У молодых людей зубец Т может быть отрицательным в V2, V3.

Изменения зубца Т (сглаженный, двухфазный, отрицательный) неспецифичны и могут наблюдаться при разнообразных патологических состояниях, таких как ишемия, дистрофия, воспаление миокарда, перикардит, передозировка гликозидов, ионные нарушения и т.д.

Формирование диагностического суждения возможно при комплексной оценке ЭКГ, а также сопоставлении электрокардиографических изменений с клиникой. При выявлении изменений зубца Т в заключении указывают на нарушение процессов реполяризации.

Зубец U. Непостоянный элемент нормальной ЭКГ. Это небольшой положительный зубец, следующий после Т. Условно он является следствием реполяризации папиллярных мышц и волокон Пуркинье.

Сегмент ST представляет медленную фазу реполяризации желудочков. Находится между окончанием комплекса QRS и началом зубца Т. Для анализа сегмента ST необходимо приложить линейку к изолинии (сегмент Т — Р) и установить во всех отведениях положение этого сегмента относительно изолинии (выше или ниже её). В норме сегмент ST изоэлектричен (лежит на изолинии), допускается отклонение его от изолинии не более чем на 1 мм.

Сегмент S(R)-Т у здорового человека в отведениях от конечностей расположен на изолинии (±0,5 мм).

В норме в грудных отведениях V1 — V3 может наблюдаться небольшое смещение сегмента S(R)-T вверх от изолинии (не более 2 мм), а в отведениях V4,5,6 — вниз (не более 0,5 мм).

Смещение сегмента ST выше изоэлектрической линии может указывать на острую ишемию или инфаркт миокарда, аневризму сердца, иногда наблюдается при перикардитах, реже при диффузных миокардитах и гипертрофии желудочков.

Смещенный ниже изоэлектрической линии сегмент ST может иметь различную форму и направление, что имеет определенное диагностическое значение. Так, горизонтальная депрессия этого сегмента чаще является признаком коронарной недостаточности; нисходящая депрессия сегмента ST, т.е. наиболее выраженная в его конечной части, чаще наблюдается при гипертрофии желудочков и полной блокаде ножек пучка Гиса. Корытообразное смещение данного сегмента в виде дуги, выгнутой вниз, характерно для гипокалиемии (дигиталисной интоксикации) и, наконец, восходящая депрессия сегмента ST чаще наблюдается при выраженной тахикардии.

Формирование электрокардиографического протокола:

В электрокардиографическом заключении следует отметить следующее:

1. Источник ритма сердца (синусовый или несинусовый ритм).

2. Регулярность ритма сердца (правильный или неправильный ритм).

3. Число сердечных сокращений. Вольтаж.

4. Положение электрической оси сердца.

5. Определить наличие четырех электрокардиографических синдромов:

а) нарушение ритма сердца;

б) нарушение проводимости;

в) гипертрофия миокарда предсердий или желудочков;

г) повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некроз, рубец).

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ НАИБОЛЕЕ ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ

НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА:

Все аритмии делятся на 3 большие группы:

1).аритмии, обусловленные нарушением образования электрического импульса;

2).аритмии, связанные с нарушением проводимости;

3).комбинированные аритмии, механизм которых состоит в нарушениях как проводимости, так и процесса образования импульса.

1.Нарушение образования импульса:

А.Нарушение автоматизма СА-узла (номотопные или синусовые аритмии):

1.Синусовая тахикардия;

2.Синусовая брадикардия;

3.Синусовая аритмия;

4.Синдром слабости синусового узла.

Б.Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма (механизм повторного входа волны возбуждения):

1.Экстрасистолия:

а).предсердная;

б).из АВ-соединения;

в).желудочковая;

2.Пароксизмальная тахикардия:

а).предсердная;

б).из АВ-соединения;

в).желудочковая;

3.Трепетание предсердий;

4.Мерцание (фибрилляция) предсердий;

5.Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

Синусовая тахикардия:

— увеличение числа сердечных сокращений до 90-160 в минуту (укорочение интервала R-R);

— сохранение правильного синусового ритма (правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах и положительный зубец Р в I, II, aVF, V4-V6)

— укорочение интервалов TP, зубец Р при этом может наслаиваться на зубец Т предшествующего комплекса.

Синусовая брадикардия:

— уменьшение ЧСС до 59-40 в минуту (увеличение длительности интервалов R-R);

— сохранение правильного синусового ритма;

— увеличение длительности интервала ТР, отражающего удлинение диастолы, иногда увеличивается продолжительность Р-Q.

Синусовая аритмия:

— это неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и замедления ритма. На ЭКГ выявляются колебания продолжительности интервалов R-R, превышающие 0,15 с, связанные с фазами дыхания, и сохранение всех электрокардиографических признаков синусового ритма.

Экстрасистолия — это преждевременное внеочередное сокращение сердца, обусловленное возникновением дополнительных очагов возбуждения в предсердиях, АВ-узле или в различных участках проводящей системы желудочков. Первые две называют наджелудочковыми, последние – желудочковыми экстрасистолами.

ЭКГ признаки экстрасистол:

— внеочередное, преждевременное появление сердечного комплекса;

— наличие компенсаторной паузы.

Предсердная экстрасистола (Рис.6,8)характеризуется:

— положительным, деформированным или отрицательным (что зависит от расположения эктопического очага по отношению к СА-узлу) зубцом Р, предшествующим комплексу QRS;

— неизмененной формой экстрасистолического комплекса QRS;

— наличием неполной компенсаторной паузы.

Экстрасистола из АВ-узла(Рис.6,8)характеризуется:

— отрицательным зубцом Р расположенным до комплекса QRS, если экстрасистола исходит из верхней части АВ-узла;

— отрицательным зубцом Р расположенным после комплекса QRS, если экстрасистола исходит из нижней части АВ-узла;

— отсутствием зубца Р (так как он сливается с комплексом QRS), если экстрасистола исходит из средней части АВ-узла;

— неизмененным комплексом QRS;

— наличием неполной компенсаторной паузы.

Сегмент st

Рисунок 6. Суправентрикулярные экстрасистолы

Желудочковая экстрасистола (Рис.7,8)характеризуется:

— отсутствием зубца Р перед экстрасистолой;

— расширением и деформацией экстрасистолического желудочкового комплекса;

— расположение сегмента ST и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца экстрасистолического комплекса;

— наличием полной компенсаторной паузы.

Сегмент st

Компенсаторная пауза — расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла Р- QRSТ основного ритма.

Рисунок 7. Желудочковые экстрасистолы

Сегмент st

Рисунок 8. Экстрасистолы.

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) —это внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140 — 250 ударов в минуту, обусловленный частыми эктопическими импульсами, при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма (Рис.9).

Сегмент st

Рисунок 9. Пароксизмальные тахикардии

ЭКГ признаки:

— внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140 — 250 ударов в минуту, при сохранении правильного ритма;

— при предсердной ПТ (Рис.9): наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р;

— при ПТ из АВ-соединения(Рис.9): наличие в отведениях II; III; aVF отрицательных зубцов Р, расположенных позади комплексов QRS или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ;

нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS;

— при желудочковой ПТ (Рис.9): деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 " с дискордантным расположением зубцов R и Т;

наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полное разобщение частого желудочкового ритма (комплекс QRS) и нормального ритма предсердий (зубец Р).

Источник: studopedia.ru

Что такое сегмент ST?

Сегментом на кардиограмме называется участок кривой, располагающийся между соседними зубцами. Сегмент ST располагается между отрицательным зубцом S и зубцом T.

Сегмент ST — это фрагмент кривой электрокардиограммы, который отражает период, во время которого оба желудочка сердца полностью вовлечены в процесс возбуждения.

Продолжительность сегмента ST на ЭКГ зависит от частоты сердечного ритма и изменяется вместе с ней (чем больше частота сердечных сокращений, тем меньше продолжительность этого участка на кардиограмме).

Сегмент st

Каждый из участков электрокардиографической кривой имеет свое диагностическое значение:

Элемент

Значение

Зубец P

Одинаковая форма и величина положительного зубца P и его наличие перед каждым комплексом QRS — это показатель нормального синусового ритма, источник возбуждения при котором локализуется в предсердно-синусовом узле. При патологическом ритме зубец P видоизменяется или отсутствует

Зубцы Q

Определяются процессом возбуждения межжелудочковой перегородки (деполяризация межжелудочковой перегородки)

Зубец R

Отражает возбуждение верхушки сердца и соседствующие с ней участки сердечной мышцы (деполяризация основной части миокарда желудочков) в отведениях v 4, 5, 6, а в отведениях v1 и v2 — отражает процесс возбуждения межжелудочковой перегородки

Зубец S

Является отображением возбуждения прилегающих к предсердиям (базальных) отделов межжелудочковой перегородки (деполяризация основания сердца). На нормальной электрокардиограмме он отрицательный, его глубина и продолжительность возрастают при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, а также передней ветви левой ножки пучка Гиса

Зубец T

Является проявлением процессов реполяризации миокарда желудочков

Зубец U

Непостоянный элемент электрокардиографической кривой, регистрирующийся после зубца T и появляющийся по причине кратковременной гипервозбудимости миокарда желудочков после их реполяризации

Сегмент PQ

Продолжительность данного интервала указывает на скорость проведения электрического импульса от миокарда предсердий с сердечной мышце желудочков сердца

Комплекс QRS

Отображает ход процесса распределения возбуждения по миокарду желудочков. Удлиняется при блокаде правой ножки пучка Гиса

Сегмент ST

Отражает насыщаемость клеток миокарда кислородом. Изменения сегмента ST свидетельствуют о кислородном голодании (гипоксии, ишемии) миокарда

Интервал P-Q

Проведение электрических импульсов; увеличение длительности сегмента свидетельствует о нарушении проведения импульсов по предсердно-желудочковому пути

Интервал Q-T

Этот интервал отражает процесс возбуждения всех отделов желудочков сердца; его принято называть электрической систолой желудочков. Удлинение данного интервала свидетельствует о замедлении проведения импульса через предсердно-желудочковое соединение

На нормальной кардиограмме в отведениях от конечностей сегмент ST имеет горизонтальное направление и располагается на изоэлектрической линии. Однако вариантом нормы признается и его положение несколько выше изоэлектрической линии (на полторы-две клеточки). Такая картина на электрокардиограмме нередко сочетается с увеличением амплитуды положительного зубца T.

Наибольшее внимание этому сегменту при анализе электрокардиограммы уделяется при подозрении на ишемическую болезнь сердца и при диагностике этого заболевания, поскольку данный участок кривой является отражением дефицита кислорода в сердечной мышце. Таким образом, на данном отрезке отражается степень ишемии миокарда.

Источник: neurofob.com

Оценка элевации или депрессии сегмента ST В норме сегмент ST Находится на изолинии.  Элевация сегмента в норме:

  • отведения от конечностей до 1 мм, 
  • V1-V2 до 3 мм, 
  • V5-V6 до 2 мм. 

Депрессия сегмента ST:

  • В норме  в отведениях от конечностей до 0,5 мм
  • V1-V2 ≥ 0,5 мм – отклонение от нормы

Подъем (элевация) сегмента ST
Отведения от конечностей

Грудные отведения

Элевация ST ≥ 1 мм в ≥2 смежных отведениях Элевация ST ≥ 2 мм в ≥2 отведениях
Острый инфаркт миокарда (вероятен инфаркт с появлением зубца Q)
Депрессия сегмента ST ≥1,5 мм в двух и более смежных отведениях
Тест на тропонин или/и МВ КФК или/и миоглобин
Да Нет
Инфаркт миокарда без зубца Q Ишемия миокарда

  Дифференциальная диагностика при изменении сегмента ST:   1. Вариант нормы:

  1. Изолированная элевация точки J (феномен ранней реполяризации): смещение сегмента ST в точке J на 1-4 мм выше изолинии. Вогнутое смещение сегмента ST вверх,  в форме рыболовного крючка, в сочетании с высокими симметричными волнами Т, преимущественно в отведениях V2-V4.
  2. Изолированная депрессия точки J: восходящая элевация сегмента ST в точке J, обнаруживаемая у практически здорового человека.
  3. RSR` в отведении V1:
    • нормальная продолжительность комплекса RSR`;
    • амплитуда первого зубца R<8 мм в отведении V1;
    • амплитуда R`<6 мм;
    • R/S<1 во всех правых грудных отведениях.

  1. Сохранение ювенильной формы волны Т: инверсия волны Т в отведении V1 и V2 у практически здорового взрослого человека.

2. Изменения сегмента ST или волны Т, подозрительные в отношении острого или подострого ИМ или аневризмы левого желудочка:

  • Горизонтальная или вогнутая элевация  в сочетании с инверсией волны Т или без нее.
  • Горизонтальная депрессия ST в сочетании с высокими волнами Т в отведении V1-V2 (свидетельствует о поражении задней стенки)

3. Изменения сегмента ST и (или) волны Т, при наличии признаков острого ИМ подозрительные в отношении реципроктных изменений или ишемии миокарда:

  • горизонтальное или косонисходящее смещение ST в сочетании с изменениями волны Т или без них в отведениях, противоположных тем, в которых имеется элевация сегмента ST.

4. Изменения сегмента ST и (или) волны Т, при отсутствии признаков острого ИМ подозрительные в отношении ишемии миокарда:

  • горизонтальная или косонисходящая депрессия ST в сочетании с инверсией волны Т или без нее при отсутствии элевации сегмента ST.

5. Изменения сегмента ST и (или) волны Т, связанные с гипертрофией миокарда желудочков:

  1. При гипертрофии левого желудочка – депрессия сегмента ST выпуклой формы с инверсией волны Т в V4-V6, нередко при горизонтальном положении ЭОС – в отведениях I, aVL, а при вертикальном положении – II, III, aVF
  2. При гипертрофии правого желудочка —  депрессия сегмента ST выпуклой формы с инверсией волны Т в V1-V3.

  6. Изменения сегмента ST и (или) волны Т, связанные с нарушением внутрижелудочкового проведения: QRS ≥ 120 мс +

  1. При блокаде ЛНПГ – депрессия сегмента ST  и инверсия волны Т в  V4-V6.
  2. При блокаде ПНПГ — депрессия сегмента ST  и инверсия волны Т в  V1-V3.

  7. Изменения сегмента ST и (или) волны Т, подозрительные в отношении ранней стадии острого перикардита: Диффузная элевация сегмента ST вогнутой формы. Может наблюдаться во всех отведениях, кроме aVR, но чаще в I, II, V5-V6. Отсутствие реципроктных изменений и одновременной инверсии волны Т – отличительный признак от ИМ. Волна Т остается конкордантной смещению ST, свойственному ранней стадии перикардита.   8. ТЭЛА 9. Острый миокардит 10. ГКМП 11. Злоупотребление кокаином12. Неспецифические изменения сегмента ST и (или) волны Т:

  • легкая депрессия сегмента ST, или изолированная инверсия волны Т, или иные нарушения, которые не вызваны специфической патологией.

 
Динамика сегмента ЭКГ при инфаркте миокарда:

  1. Депрессия ST — ишемия
  2. Элевация ST – ток повреждения
  3. Зубец Q – некроз (инфаркт)

Для описания инфаркта миокарда используется два термина:

  1. Острый ИМ с подъемом сегмента ST
  2. Острый ИМ с депрессией сегмента ST

  Критерии диагностики острого ИМ с подъемом сегмента ST (вероятный инфаркт с зубцом Q):

  • Патологический подъем сегмента ST ≥ 1 мм в двух и более смежных отведениях от конечностей
  • Патологический подъем сегмента ST ≥ 2 мм в двух и более грудных отведениях
  • Высокие зубцы R в отведениях V1 и V2 в сочетании с подъемом сегмента ST в II, III, aVF или V4R могут указывать на присоединившийся инфаркт задней стенки. Инфаркт задней стенки фактически всегда сопровождается инфарктом нижней стенки или правого желудочка. Задний ИМ необходимо подтвердить ферментами. 

Дополнительные признаки, подтверждающие ИМ:

  • Наличие реципроктной депрессии. Помогает подтвердить диагноз ИМ, но само по себе не обладает диагностической ценностью. Этот признак имеет особую важность, т.к. подъем сегмента ST может быть вариантом нормы, если не сопровождается реципроктной депрессией ST. При остром перикардите депрессия сегмента ST происходит только в отведении aVR и иногда в V1.
  • Появление зубцов Q. Эти зубцы полностью проявляются через 2-12 ч после возникновения клинических симптомов.
  • Уменьшение амплитуды зубцов R в отведениях V2-V4, т.е. Слабое нарастание зубца R, особенно если зубец R присутствует в отведениях V1 или V2 и исчезает или уменьшается в V3 или V4.
  • Динамика со стороны ST и Т наблюдается в течение 10-30 ч от начала инфаркта 

  Критерии диагностики острого ИМ с депрессией сегмента ST (вероятный инфаркт с зубцом Q): У пациента, ощущающего дискомфорт в грудной клетке, депрессия сегмента ST ≥1,5 мм в двух и более отведениях, а ткаже патологическое содержание тропонина или/и МВ КФК или/и миоглобина позволяет поставить диагноз ИМ при отсутствии зубца Q.   Ишемия миокарда Депрессия сегмента ST, указывающая на ишемию, должна отвечать следующим критериям:

  1. Глубина > 1мм.
  2. Присутствует в двух и более отведениях.
  3. Наблюдается в двух и более последовательных комплексах QRS.
  4. Форма горизонтальная или косонисходящая; инверсия зубца Т необязательна.
  5. Аномальный выпуклый свод сегмента ST в отведениях V1-V3 или V2-V4 в сочетании с инверси­ей зубца Т; терминальная часть аномального сегмента ST имеет типичный подтянутый вид.

Неспецифичные изменения сегмента ST Изменения сегмента ST следует считать неспецифичными,если имеются следующие признаки:

  1. Депрессия сегмента ST.
  2. Смещение изолинии.
  3. Наличие инверсии зубца Т или отсутствие таковой.
  4. Частое сочетание с небольшими плоскими или слегка инвертированными зубцами Т.

Зубцы Т должны быть ≥ 0,5 мм по амплитуде в отведениях I и II.
Причины неспецифических изменений сегмента ST:

  1. Незначительная депрессия сегмента ST ≤ 1 мм часто наблюдается у здоровых людей.
  2. Неправильное наложение (плохой контакт) электродов.
  3. Ишемия.
  4. Электролитные нарушения.
  5. КМП.
  6. Миокардит.
  7. Перикардит, в т.ч. констриктивный.
  8. Нарушение внутрижелудочкового проведения.
  9. ТЭЛА.
  10. Гипервентиляция.
  11. Питье холодной воды.
  12. Аритмии.
  13. Употребление лекарств (наркотиков).
  14. Злоупотребление алкоголем.

Источник: MedSpecial.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.