Сердечные гликозиды увеличивают диурез так как


Сердечные гликозиды относятся к группе кардиотонических средств, применяемых для лечения сердечной недостаточности. Сер­дечная недостаточность характеризуется нарушением биохимических процессов в миокарде и тахикардией, на фоне которых нарушается кровообращение, развиваются застойные явления в большом и малом кругах кровообращения и, как следствие, возникает одышка, цианоз и отеки.

Различают хроническую сердечную недостаточность, при кото­рой симптомы развиваются медленно и бывают выражены нечетко, и острую сердечную недостаточность, когда симптомы нарастают бы­стро, ярко выражены, развивается тяжелое состояние, угрожающее жизни человека. Однако при той и другой сердечной недостаточности прежде всего наблюдаются нарушения сократительной функции мио­карда. Основные симптомы сердечной недостаточности: тахикардия, одышка, цианоз и отек тканей.

Тахикардия при сердечной недостаточности развивается в резуль­тате повышенной возбудимости синусного узла и увеличения скорости прохождения импульсов по проводящей системе сердца.


о теряет способность перебрасывать венозную кровь в малый и большой круги кровообращения, скорость кровотока падает, и возникает застой кро­ви, который в малом круге приводит к нарушению газообмена и раз­витию одышки, в большом круге — к возникновению отеков. За счет накапливания в крови углекислого газа и метгемоглобина слизистые оболочки и кожа приобретают синюшный оттенок, развивается циа­ноз, и все это — из-за нарушения сократительной функции миокарда.

Одними из самых эффективных средств, регулирующих работу сердца, являются сердечные гликозиды — особые фармакологические средства, содержащие в своем составе основную действующую часть (агликон) и сахарную часть (гликон). Вещества этой группы находят­ся в различных растениях, среди которых наиболее известны ландыш майский, строфант, различные виды наперстянки, горицвет весенний (адонис), желтушник, олеандр и др.

Сердечные гликозиды, содержащиеся в этих растениях, близки по химической структуре и механизму действия, но отличаются друг от друга по способности растворяться в воде и жирах, скорости всасы­вания, прочности соединения с белками крови и тканей, времени на­ступления эффекта после их введения, продолжительности действия, способности накапливаться (кумулировать) в организме и т.д.

Действие сердечных гликозидов направлено на нормализацию ра­боты сердца, где наиболее ценным их свойством является способность усиливать сердечные сокращения (кардиотонический эффект).


Под влиянием терапевтических доз сердечных гликозидов:

а)  снижается возбудимость всей проводящей системы сердца, ско­рость проведения импульсов по пучку Гиса и волокнам Пуркинье, за­медляется атриовентрикулярная проводимость, увеличивается проме­жуток времени между сокращениями предсердий и желудочков;

б) диастола становится более продолжительной, улучшается при­ток крови к желудочкам, сердечная мышца больше отдыхает, получает достаточное количество питания, энергии и кислорода;

в) систола становится короткой по времени, но более мощной, что позволяет всю поступившую во время диастолы кровь перебросить в артерии и улучшить кровообращение.

Увеличение времени диастолы и урежение сердечных сокращений связано также с рефлекторным возбуждением блуждающего нерва, а механизм стимулирующего действия сердечных гликозидов связан с увеличением в миокарде ионов кальция, повышающих его сократи­тельную активность. При этом одновременно снижается содержание в клетках ионов калия, которые тормозят работу сердца.

Таким образом, ведущей в действии сердечных гликозидов, бла­готворно влияющих на работу сердца, является их способность уси­ливать систолу, увеличивать время диастолы и повышать скорость кровотока. Результатом такого действия сердечных гликозидов будет улучшение кровообращения. Увеличение скорости кровотока в малом кругу кровообращения кроме ликвидации застойных явлений повы­сит газообмен, устранит одышку и цианоз. Тот же эффект в большом кругу кровообращения устранит отеки вследствие повышения диуреза по причине большего количества крови, проходящей через почки.

Итак, сердечные гликозиды, изменяя работу сердца и повышая ско­рость кровотока, полностью устраняют застойные явления и основные симптомы, характерные для сердечной недостаточности. Различают хроническую и острую сердечную недостаточность.

Современная практика делит сердечные гликозиды на три группы:


  • препараты медленного, но длительного действия;
  • препараты средней продолжительности действия;
  • препараты быстрого, но короткого действия.

К первой группе относятся препараты, действие которых развива­ется иногда через 10—12 часов и продолжается до нескольких суток. К ним относятся сердечные гликозиды различных видов наперстянки, горицвета весеннего (адонис) и других лекарственных растений, при­меняемых чаще при хронической сердечной недостаточности.

ДИГИТОКСИН (Digitoxinum) — гликозид наперстянки пурпурной, оказывает сильное кардиотоническое действие, урежает сердечный ритм, увеличивает силу сокращений сердечной мышцы, восстанавли­вает кровообращение.

После приема внутрь максимальное действие препарата развивается через 8—12 часов и продолжается до 10 суток, поэтому его применяют по специальной схеме, начиная с 5—6 таблеток в сутки и постепенно снижая их число до 1—2 в день. Используют дигитоксин для лечения хронической сердечной недостаточности с нарушением кровообраще­ния второй и третьей стадии. При назначении дигитоксина необходи­мо учитывать то, что препарат способен кумулировать (!) в организме и вызывать токсический эффект, что ограничивает его применение.


Выпускают дигитоксин в таблетках по 0,0001 г (0,1 мг) и в форме ректальных суппозиториев по 0,00015 г (0,15 мг) в упаковке по 10 штук. Список А.

Сердечные гликозиды средней продолжительности проявляют максимальный эффект после приема внутрь через 5—6 часов, который продолжается 2—3 дня. При внутривенном введении препаратов дей­ствие наступает через 15—30 минут, а при приеме внутрь максималь­ный эффект развивается через 2—3 часа. К сердечным гликозидам этой группы относятся препараты наперстянки шерстистой (дигоксин, це- ланид), обладающие умеренной кумуляцией, и препараты горицвета (адониса) весеннего. Среди препаратов наиболее часто используют целанид, дигоксин, лантозид, дигален-нео и др.

ДИГОКСИН (Digoxinum) — эффект этого препарата развивает­ся быстрее, чем у дигитоксина, но зависит от избранного пути вве­дения. При хронической сердечной недостаточности его назначают внутрь в таблетках по 0,00025 г по специальной схеме и под контролем врача. В случаях острой сердечной недостаточности 0,025% раствор по 1—2 мл вводят в вену с 10—20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или глюкозы. Препарат замедляет сердечный ритм, обладает (косвенно) диуретическим действием, меньше кумулирует, чем дигитоксин, изме­няет характер систолы и диастолы.

Не рекомендуется использовать препарат при выраженной бради­кардии, полной атривентрикулярной блокаде, частых приступах сте­нокардии и недавно перенесенном инфаркте миокарда.


Выпускают дигитоксин в таблетках по 0,00025 г (0,25 мг) и в ампу­лах по 1 мл 0,025% раствора в упаковке по 10 штук. Список А.

ЦЕЛАНИД (Celanidum) — сердечный гликозид, полученный из ли­стьев наперстянки шерстистой (Digitalis lanata), действует на работу сердца подобно дигитоксину.

Назначают при острой и хронической сердечной недостаточно­сти, тахикардии. Выпускают в таблетках по 0,00025 г № 30 и в ампулах по 1 мл 0,02% раствора № 10. Список А.

ЛАНТОЗИД (Lantosidum) — новогаленовый препарат из листьев наперстянки шерстистой. Используют при хронической сердечной недостаточности второй и третьей степени, сопровождающейся тахи­кардией. Назначают препарат по 15—20 капель 2—3 раза в день.

Выпускают лантозид во флаконах-капельницах по 15 мл.

Сердечные гликозиды горицвета (адониса) весеннего по характеру действия близки к препаратам наперстянки, но отличаются меньшей активностью, продолжительностью действия и стойкостью. Послед­нее качество гликозидов горицвета практически исключает опасность их кумуляции. Кроме того, препараты горицвета оказывают выра­женное седативное действие, поэтому их рекомендуют применять для лечения начальных форм сердечной недостаточности, неврозов и вегетодистонии.

ТРАВА ГОРИЦВЕТА (Herba Adonidis) используется для приготов­ления настоя 6,0 — 200 мл, который назначают внутрь по 1 столовой ложке до 4 раз в день. Настой травы горицвета входит в состав миксту­ры Бехтерева. Трава служит сырьем для приготовления сухого экстрак­та, входящего в состав таблеток «Адонис-бром».


Представителями сердечных гликозидов, оказывающих быстрое, но короткое действие и используемых как средства неотложной по­мощи при острой сердечной недостаточности и тяжелых формах недостаточности кровообращения, являются гликозиды строфанта и ландыша.

СТРОФАНТИН К (Strophanthin К) представляет собой сумму глико­зидов одного из видов строфанта. Его характеризует высокая эффек­тивность, быстрота и непродолжительность действия.

Применяют Строфантин при острой сердечной недостаточности, в том числе и на почве острого инфаркта миокарда и при тяжелых фор­мах хронической недостаточности кровообращения второй и третьей степени.

При приеме внутрь оказывает слабое действие, так как плохо вса­сывается из желудочно-кишечного тракта. Чаще Строфантин вводят в вену по 0,5—1 мл 0,025 или 0,05% растворов с 10—20 мл изотониче­ского раствора натрия хлорида или 5% раствором глюкозы, медлен­но и под контролем пульса. После внутривенного введения действие Строфантина проявляется уже через несколько минут.

Не следует применять Строфантин при органических изменениях в сердце и сосудах, остром миокардите, эндокардите и выраженном атеросклерозе.

Выпускают Строфантин К в ампулах по 1 мл 0,025 и 0,05% раство­ров в упаковке по 10 штук. Список А.

КОРГЛИКОН (Corglyconum) содержит сумму гликозидов ланды­ша майского, которые, как и Строфантин, оказывают подобное дей­ствие и не кумулируют. По характеру действия близок к Строфантину, не уступает ему по скорости наступления эффекта, но действует более продолжительно.


Коргликон оказывает более выраженное действие на функции блуждающего нерва и применяется в тех же случаях, что и Строфантин, а также для купирования приступов пароксизмальной тахикардии.

Выпускают коргликон в ампулах по 1 мл 0,06% раствора в упаковке по 10 штук. Список Б.

ПОМНИТЕ! Сердечные гликозиды в виде инъекций вводят в вену по 0,5—1 мл с 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида либо 5, 20 или 40% растворами глюкозы. Очень медленно в течение 5—6 ми­нут. Под контролем пульса!

Отравление сердечными гликозидами возможно лишь при их пере­дозировке или кумуляции. При этом у пациентов наблюдается тошно­та, рвота, резкое замедление пульса (брадикардия), затем развивается аритмия (тахикардия), возможен бред, галлюцинации, судороги, бы­строе падение артериального давления, не исключен летальный исход.

При появлении первых признаков токсического действия препа­ратов их отменяют и с целью оказания помощи назначают препараты калия (калия хлорид, калия оротат, таблетки «Аспаркам»), антагонист сердечных гликозидов — унитиол, противоаритмические средства (лидокаин), блокаторы кальциевых канальцев (верапамил) и т.д.

3,297 просмотров всего, 2 просмотров сегодня

Источник: med.dagapteki.ru

Лечение сердечной недостаточности у беременных


Лечение сердечной недостаточности у беременных следует проводить в условиях стационара. Ограничение физической нагрузки— необходимое условие лечения — может быть достигнуто назначением постельного режима, при котором увеличивается диурез и уменьшаются отеки даже без применения мочегонных средств Постельный режим не должен продолжаться более 2—3 нед. Поскольку беспокойство, тревога у больных сердечной недостаточностью могут уменьшить диурез, рекомендуется назначение седативных средств, например препаратов валерианы, пустырника.

В диете предусматривается ограничение соли до 1—3 г и жидкости до 1,5 л в день. У больных с недостаточностью кровообращения слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта отечна, в результате чего всасывание затруднено. В связи с этим поступление пищи должно быть частым (5—б раз в день), небольшими порциями Желательно употреблять больше зелени, содержащей витамины, так как витамин С лучше усваивается в белковой среде, борщ с мясом полезнее, чем постный суп. В течение всей беременности необходим прием витамина B1. Калийсодержащие продукты (изюм, урюк, курагу) следует предварительно протереть для лучшего всасывания в кишечнике.

Основными лекарственными средствами при лечении сердечной недостаточности являются сердечные гликозиды и диуретики.


икозиды влияют на электролитный обмен в сердечной мышце. Они изменяют транспорт калия и натрия через мембрану миофибрилл, содействуют концентрации кальция в сердечной мышце, усиливают процесс ее возбуждения, способствуют мышечному сокращению. Под воздействием сердечных гликозидов сокращаются размеры сердца, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде. Результатами положительного инотропного действия сердечных гликозидов являются увеличение сердечного выброса и уменьшение застоя крови, увеличение диуреза, уменьшение отеков. Сердечные гликозиды улучшают кровоснабжение органов и тканей, восстанавливают метаболические процессы. Показателями эффективности лечения сердечными гликозидами являются урежение пульса (если была тахикардия) и ликвидация других симптомов декомпенсации (одышки, отеков).

По быстроте наступления терапевтического эффекта сердечные гликозиды разделяют на 3 группы. Строфантин, коргликон оказывают быстрое действие: максимальный эффект наступает через 15—20 мин после внутривенного введения Для поддержания лечебного действия их следует назначать 2 раза в сутки. Дигоксин и изоланид (целанид) — препараты средней скорости действия (максимальный эффект через 30—40 мин после внутривенного введения и через 2—3 ч при приеме внутрь). Их также лучше давать в 2 приема. Дигитоксин имеет более медленное действие (максимальный эффект через 0,5—2 ч после внутривенного введения и через 4—6 ч после приема внутрь). Скорость инактивации этого препарата невелика, в связи с чем суточную дозу можно принимать 1 раз в день. Препараты быстрого действия плохо всасываются и должны назначаться только внутривенно.


Полный терапевтический эффект от действия любого препарата наступает при получении насыщающей (оптимальной) дозы, которая может быть достигнута быстро или медленно. Для быстрой дигитализации насыщающую дозу гликозида вводят в течение суток, при умеренно быстрой — в течение первых 1—2 сут вводят 50% насыщающей дозы, вторую половину назначают в течение последующих 3-х суток (табл. 1). При медленном способе насыщения гликозидами в первые сутки вводят 40% дозы, остальную — в течение 8—10 дней. Быстрое насыщение показано при острой сердечной недостаточности, при хронической рекомендуется умеренно быстрое. Медленная дигитализация применяется редко, так как терапевтический эффект чаще бывает недостаточным, а гликозидная интоксикация не исключается. В тяжелых случаях лечение начинают с внутривенного введения строфантина или коргликона, а затем переходят на пероральные средства. Если женщина поступает незадолго до родов или у нее отмечаются явления угрожающих преждевременных родов и необходимо быстрее ликвидировать недостаточность кровообращения, лечение проводят парентеральными препаратами. Внутривенные средства применяют и в родах.

Таблица 1.

Строфантин оказывает наиболее выраженное действие на гемодинамику, отчетливо увеличивает минутный и ударный объем крови. Коргликон менее активен, чем строфантин. Для получения эквивалентного терапевтического эффекта необходимо ввести 0,5 мг строфантина или 1,8 мг коргликона. Дигитоксин лучше использовать для перевода тахиаритмической мерцательной аритмии в брадиаритмическую. 60% дигоксина и изоланида выводится с мочой, концентрация их в организме (так же, как и других гликозидов) зависит от функции почек; со снижением клубочковой фильтрации гликозиды накапливаются в крови и доза их должна быть уменьшена пропорционально этому снижению. Настой горицвета применяют при недостаточности кровообращения I ст., брадикардии, при которой нельзя назначать препараты наперстянки.

Доза сердечных гликозидов может быть уменьшена в 1,5—2 раза, если их комбинировать с рибоксином (0,6—1,2 г в сутки), обладающим инотропным действием. Рибоксин является предшественником АТФ, участвует в синтезе нуклеотидов, стимулирует окислительно-восстановительные процессы.

Назначение сердечных гликозидов противопоказано при желудочковых формах тахикардии (может возникнуть фибрилляция желудочков), при неполной форме атриовентрикулярной блокады (может перейти в полную), при аортальных стенозах (увеличивается затруднение оттока) и изолированных митральных стенозах («чистый» митральный стеноз), не осложненных мерцательной аритмией.

Сердечные гликозиды при передозировке или в результате кумуляции вызывают токсические явления, клинически проявляющиеся тошнотой, рвотой, поносом, нарушением зрения (затуманивание зрения, окрашивание предметов в желтый или зеленый цвет). Особенно серьезны кардиальные признаки интоксикации. Могут появиться все известные формы нарушения ритма сердца, чаще всего — желудочковые экстрасистолы, бигеминия, политопные и групповые экстрасистолы. Особенно опасна желудочковая тахикардия, смертность при которой достигает 65% вследствие возможного возникновения фибрилляции желудочков. Кроме того, может развиться атриовентрикулярная или внутрижелудочковая блокада, вплоть до полной поперечной блокады и даже остановки сердца. Для раннего выявления гликозидной интоксикации в период лечения необходим частый ЭКГ-контроль. В этом случае зубцы Р и Т снижаются, иногда становятся отрицательными, интервал Р — Q удлиняется, интервал S—Т опускается.

Причина возникновения аритмий и нарушений проводимости при лечении сердечными гликозидами имеет сложный генез, в частности определенную роль играет дефицит калия в клетках миокарда и в крови.

Во избежание остановки сердца в период лечения сердечными гликозидами противопоказано введение солей кальция, особенно внутривенно. Для снятия интоксикации гликозидами в первую очередь необходима срочная отмена препаратов. При отсутствии выраженных нарушений проводимости можно вводить калия хлорид внутривенно и per os. При атриовентрикулярной блокаде I ст. под строгим контролем можно использовать (3-блокаторы (индерал, обзидан) в малых дозах (10—30 мг в день), дифенин 0,1 г 2—3 раза в день. Интоксикация быстро прекращается после внутримышечного введения 5% раствора унитиола по 5 мл 3—4 раза в сутки. При отсутствии этих препаратов рекомендуется внутривенное введение 2 мл 2% раствора цитрата натрия.

Наряду с сердечными гликозидами в лечении недостаточности кровообращения широко используют диуретики Мочегонные средства уменьшают количество натрия и жидкости в организме при гиперволемии, снижают венозное давление и уменьшают венозный застой крови в органах. Это особенно важно при застое в печени и легких, при приступах сердечной астмы или отеке легких. Сократительную деятельность сердца диуретические препараты не усиливают и не могут заменить сердечные гликозиды.

Мочегонные средства не одинаковы по активности диуретического эффекта. К мощным диуретикам относятся:

  • фуросемид, урегит;
  • слабее, но продолжительнее действуют гипотиазид, циклометиазид, гигротон, бринальдикс, диакарб;
  • еще менее выражены мочегонные свойства верошпирона, триамтерена, амило-рида;
  • к наиболее слабым относится эуфиллин.

Основные показатели, характеризующие мочегонные средства, представлены в табл. 2. Рекомендуется начинать лечение

с малых доз, постепенно их увеличивая, добиваясь объема суточного диуреза 2—3 л Мочегонные препараты лучше усваиваются при приеме их натощак. Урегит и фуросемид, действие которых продолжается 6—8 ч, можно назначать дважды в день: натощак и в полдень. Лечение диуретиками может быть непрерывным (курсами по 3—5 дней) или, в более легких случаях, прерывистым. Если гипотиазид не оказывает действия в дозе 200 мг, дальнейшее увеличение дозы бесполезно и следует сменить препарат. Лечение фуросемидом начинают с 40 мг, затем удваивают дозу, доведя ее при анурии до 500—1000 мг перорально (22 таблетки) или 200 мг лазикса (10 ампул) внутривенно. Тромбоза сосудов при этом не наблюдается, так как изменяется одновременно свертывающая и противосвертывающая системы. Урегит более токсичен, чем лазикс, но иногда бывает эффективнее, чем фуросемид. Ртутные диуретики беременным противопоказаны.

Поскольку салуретики несколько уменьшают почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, тиазидовые мочегонные рекомендуется назначать одновременно с эуфиллином, действующим противоположно на почечную гемодинамику.

При недостаточности кровообращения I ст. обычно мочегонные средства применять не следует, достаточно назначить эуфиллин. При недостаточности кровообращения IIA ст. эффективны тиазидовые мочегонные и нетиазидовые сульфаниламиды (гигротон, бринальдикс) самостоятельно или в сочетании с калийсберегающими препаратами. Назначение других диуретиков при недостаточности кровообращения IIA ст не рекомендуется вследствие опасности передозировки. При недостаточности кровообращения IIБ ст. назначают как сульфаниламидные препараты в сочетании с калийсберегающими, так и мощные диуретики: фуросемид, урегит. При недостаточности кровообращения III ст. мочегонный эффект оказывают только последние в сочетании с калийсберегающими препаратами.

Салуретики выводят из организма не только натрий, но и другие электролиты. Так, потеря хлора может привести к появлению судорог, однако основные осложнения связаны с развивающейся гипокалиемией. Редкое применение диуретиков (1 раз в 5 дней) не вызывает гипокалиемии, в то время как ежедневное или через день приводит к ощутимой потере калия. Симптомами гипокалиемии являются мышечная слабость, вялость, потеря аппетита, парез кишечника, экстрасистолия, снижение содержания калия в крови ниже 3,5 ммоль/л, изменения ЭКГ в виде уплощения и инверсии зубиа Т, удлинения интервала Q — Т и снижения сегмента S — Т, низкого вольтажа. Больным, получающим салуретики, особенно в сочетании с сердечными гликозидами, необходимо не только добавлять в пищу продукты с увеличенным содержанием калия (курага, изюм, картофель, капуста), но и назначать препараты калия по 2—3 г/сут. Для этих целей используют калия хлорид (в порошках, растворах) или 10% раствор калия ацетата. В таких препаратах, как калия оротат, панангин содержание калия недостаточно высокое.

Помимо нарушения электролитного баланса, мочегонные средства могут вызвать сдвиги кислотно-основного состояния. Ингибиторы угольной ангидразы (диакарб, фонурит), блокируя секрецию ионов водорода, вызывают метаболический ацидоз. Тиазидовые мочегонные (фуросемид и урегит) вызывают развитие метаболического алкалоза, тесно связанного с гипокалиемией. Введение калия хлорида позволяет ликвидировать как гипокалиемию, так и алкалоз.

Несмотря на малую токсичность салуретиков, сульфаниламидные, тиазидовые мочегонные противопоказаны при сахарном диабете (так как снижают толерантность к глюкозе) и при опасности тромбоэмболии. В очень редких случаях диуретики (особенно тиазидовые) вызывают у плода геморрагический диатез. Родильницам тиазидовые мочегонные лучше не назначать, так как они с молоком матери поступают к ребенку. Не рекомендуется использовать в первые 3 мес беременности и спиронолактоны.

Калийсберегающие диуретики обладают слабым мочегонным действием. К ним относятся антагонисты альдостерона (верошпирон, альдактон), а также триамтерен и амилорид, не являющиеся антагонистами альдостерона. Рассчитывать на выраженный диурез при использовании этих препаратов не приходится, но они сберегают калий и их целесообразно назначать одновременно с салуретиками.

Наряду с сердечными гликозидами и мочегонными средствами, а иногда и вместо них (при непереносимости, брадикардии, экстрасистолии) могут быть применены препараты камфоры, кофеина, эуфиллина. Камфора и кофеин в основном действуют на сосудодвигательный центр. Камфора также оказывает влияние на сердце, активируя действие симпатических нервных волокон, усиливающих сердечные сокращения. Кофеин в терапевтических дозах улучшает кровоснабжение сердца, усиливает его сокращение, а также диурез; при этом ритм сердечных сокращений не ускоряется, артериальное давление не повышается. Эуфиллин улучшает кровоснабжение миокарда, почек, матки и плаценты, увеличивает клубочковую фильтрацию и диурез, снимает бронхоспазм. Кроме того, эуфиллин уменьшает давление в системе легочной артерии, что особенно важно при лечении гипертензии малого круга кровообращения. Его можно вводить перорально (0,15 г 2—3 раза в день) и внутривенно (5—10 мл 2,4% раствора на 10 мл 40% раствора глюкозы).

Для улучшения функции миофибрилл проводят метаболическую терапию Это лечение длительное, не менее месяца. Только к 20-му дню клетка начинает усваивать витамины группы В.

Панангин (1—3 драже 3 раза в день) способствует внутриклеточному введению калия. Калия оротат (витамин В13)—неспецифический метаболический стимулятор — улучшает состояние белкового обмена и переносимость сердечных гликозидов. Его назначают по 0,25 г 3—4 раза в день. Кроме калия оротата, к нестероидным метаболическим средствам относятся фолиевая кислота (0,001 г 3 раза в день), инозин (0,4 г 3 раза в день). Молекулы АТФ и кокарбоксилазы не могут проникнуть внутрь клетки, поэтому их назначение бессмысленно [Чазов Е. И., 1975].

Оксигенотерапия — обязательное средство лечения. Лучшим способом использования кислорода является гипербарическая оксигенация. При обычном давлении (10,1 кПа, или 1 атм) в 100 мл плазмы растворяется 0,3 мл кислорода, при давлении в 2 атм (20,2 кПа) —4,3 мл, в 3 атм (30,3 кПа) —6,6 мл кислорода. Ткани усваивают кислород из плазмы, при уменьшении его содержания в плазме он поступает туда из эритроцитов. В герметической камере с повышенным давлением, куда помещают больную, происходит насыщение кислородом не только плазмы, но и всей жидкой среды организма, составляющей 70% массы тела.

В последние годы при тяжелой сердечной недостаточности используют периферические вазодилататоры, снижающие венозный и артериальный тонус. Для этой цели в вену капельно вводят нитроглицерин, молсидомин и др. Все эти препараты беременным противопоказаны.

Л. В. Ванина и соавт. (1982а) выявили суточный ритм осложнений, возникающих у беременных с пороками сердца. Острая сердечная недостаточность обычно развивается в период с 22 до 3 ч, легочная тромбоэмболия — в предутренние часы (с 3 до 5 ч), нарушения ритма сердца — с 8 до 12 ч. Поэтому с целью профилактики отека легких авторы предлагают усиливать дозу сердечных гликозидов и преднизолона в вечерние, а не в утренние часы; трофические и антикоагулянтные препараты (панангин, витамин Be, фенилин) лучше назначать в ранние утренние (6—7) и вечерние (18—19) часы.

Источник: auno.kz

(проф. Столярчук А.А.)

Сердечные гликозиды — сложные структуры растительного происхождения, обладающие кардиотоническим действием. Они имеют общность химического строения. Состоят из несахарной части — агликона или генина, представляющего собой стероидное ядро, к которому присоединено пятичленное или шестичленное лактомное кольцо и сахарного остатка, состоящего из одного или нескольких (до 4-х) молекул сахаров. Структура генина различается благодаря радикалам, в качестве которых могут быть чаще всего водород, гидроксил, метильная группа. Радикалы в определенной степени определяют свойства генина, на характер действия существенное влияние оказывает и гликон, хотя сам кардиотоническим действием не обладает. Сердечные гликозиды могут состоять из одного и того же генина, но иметь различные сахара в качестве гликона и, наоборот, разные генины содержат один и тот же сахарный остаток. Указанные изменения в структуре гликозида сопровождаются различными проявлениями фармакокинетических и фармакодинамических показателей препарата.

Растения, содержащие сердечные гликозиды, издавна применялись в народной медицине. Из них, например, наперстянка в 1650 году была включена в английскую Фармакопею, в 18 веке во французкую и германскую, в России наперстянку, как лекарственное растение, начали выращивать с 1730 года. Однако, датой внедрения наперстянки в научную медицину считается 1785 год, когда врач из Бирменгама Уайтеринг опубликовал книгу:”Значение наперстянки и некоторые ее лечебные применения при водянке и других заболеваниях с практическими замечаниями”.

В настоящее время изучено несколько видов наперстянки: пурпурная (Digitalis purpurea), крупноцветная (grandiflora), шерстистая (lanata), железистая или ржавая (ferruginea). Из них создают разные лекарственные препараты. Из других растений практическую значимость получили: Весенний горицвет (Adonis vernalis), изученный в 1880 году Н.А.Бубновым, Майский ландыш (Convallaria majalis) — Н.П.Богоявленским в 1882 году. Оба растения на основании опыта народной медицины изучены в клинике С.П.Боткина в начале эксперементально в физиологической лаборатории, руководимой И.П.Павловым, а затем в клинике.

Различные виды строфанта (Strophanthus gratus, kombe, hyspidus), произростающие на востоке Африки использовались для приготовления стрельного яда. В 1865 году Е.П.Пеликан установил у сока семян строфанта кардиотоксическое действие, в последующем Блюменау также в клинике С.П.Боткина обосновал экспериментально и клинически применил настойку строфанта в качестве кардиотоника. Из морского лука (Scilla maritima) создан препарат мепросцилларин.

Как носители сердечных гликозидов были изучены и многие другие растения: различные виды желтушников, олеандр, греческий обвойник, кендырь коноплевый, морозник краснеющий и др. Но они не нашли пока широкого применения, так как не имеют преимуществ перед выше перечисленными, а, наоборот, имеют недостатки.

Препараты сердечных гликозидов вводят per os, внутривенно медленно струйно или капельно, редко, в исключительных случаях, внутримышечно в связи с болезненностью и опасностью возникновения некрозов. В ЖКТ хорошо всасываются неполярные гликозиды, гидрофобные, растворимые в липидах. Они легко проникают через липидную оболочку клеточных мембран. К ним относятся дигитоксин, дигоксин, мепросцилларин. Полярные гликозиды плохо всасываются в кишечнике, хорошо растворимы в воде, они вводятся в/в: строфантин, коргликон. Ряд препаратов занимает как бы промежуточное положение между полярными и неполярными гликозидами: целанид, ацетилдигитоксин. адонизид и др. Эти препараты назначают внутрь и парентерально.

Неполярные гликозиды, всосавшись кровью, связываются с альбуминами, дигитоксин и гитоксин — до 95% количества, поступившего в кровь, а дигоксин — до 30%. Чем больше гликозида связывается с белками плазмы крови, тем медленнее насыщается им миокард и медленнее развивается действие. Такие гликозиды длительно циркулируют в крови, кумулируют. Они метаболизируются в печени, медленно превращаются в полярные соединения и в таком виде могут выводится почками. Длительность действия дигитоксина составляет 14-21 день, а дигоксина — 5-7 дней. Следует помнить, что при сердечной недостаточности 3-й степени, когда имеется застой в воротной вене, всасывание гликозидных кардиотоников в кишечнике нарушено. В этом случае препараты следует вводить парентерально или ректально. Препараты полярных гликозидов (строфантин, коргликон) хорошо растворяются в воде, в кишечнике практически не всасываются. При в/в введении с белками почти не связываются. Эффект их равивается в первые 5-10 минут, продолжается до 2-х суток строфантина и до 8-12 часов — коргликона. Большая часть этих препаратов выводится почками и лишь незначительная инактивируется в печени.

В/в сердечные гликозиды можно вводить только после предварительного растворения ампулированного препарата в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида или в растворе глюкозы.

Сердечные гликозиды повышают тонус, сократимость, возбудимость миокарда; понижают автоматизм синусного узла и проводимость. На сердце оказывают систолическое и диастолическое действия. Первое характеризуется усилением систолы (увеличивается ударный объем), укорочением ее и повышением тургора мышцы. Второе — увеличением во времени диастолы. Указанные кардиальные эффекты можно зарегистрировать на ЭКГ:

Изменение систолы и диастолы под влиянием сердечных гликозидов положительно отражается, прежде всего, на уменьшении потребления кислорода и способствует более полному восстановлению энергетических ресурсов миокарда. В миокарде существенным образом изменяются обменные процессы: увеличивается работа без повышения потребления кислорода, утилизируется молочная кислота, что способствует ресинтезу АТФ, увеличивается содержание гликогена; стимулируется синтез РНК, переход актина глобулярного в актин фибрилярный, образование таким путем сократительного белка актомиозина; нормализуется соотношение клеточного и внеклеточного натрия и калия.

Под влиянием сердечных гликозидов улучшается коронарное кровообращение за счет расширения сосудов, стимулируется лимфообращение в миокарде. Системное артериальное давление может не изменятся. Однако, при сниженном оно нормализуется за счет усиления работы сердца; при повышении, часто обусловленном гиперкапнией, улучшение кровообращения устраняет гиперкапнию, гипоксию продолговатого мозга — АД нормализуется. Отмечается также перераспределение крови — отток ее из суженых сосудов брюшной полости в расширенные периферические сосуды. Уменьшается венозное давление.

Важным является диуретическое действие гликозидных кардиотоников. Оно обусловлено улучшением гемодинамики, угнетением канальцевой реабсорбции и, возможно, связано со снижением уровня альдостерона в крови под влиянием гликозидотерапии. Уменьшение альдостерона тормозит реабсорбцию натрия в канальцах и ведет таким путем к увеличению диуреза.

На ЦНС сердечные гликозиды оказывают хорошо выраженный седативный эффект и противосудорожное действие, как полагают, обусловленные усилением процессов торможения. Стимулируют тонус и сократительную функцию гладкомышечных органов (кишечник, желчный пузырь, бронхи, матка). Оказывают выраженное раздражающее, местноанестезирующее действие.

Механизм систолического действия обусловлен угнетением Na+, K+-АТФ-азы мембран кардиомиоцитов, с которой сердечные гликозиды связываются, вызывают конформационные изменения ее, что способствует входу Сa++, увеличению концентрации его в клетках. Са++ связывается с тропонином, обеспечивая образование актомиозина; тормозится также обратный захват Са++ саркоплазматическим ретикуломом, чем пролонгируется его эффект. Кроме того, сердечные гликозиды являются либераторами эндогенных катехоламинов, высвобождая их из транспортных систем, осуществляющих обратный захват терминалями адренергических аксонов. Это ведет к активации фермента аденилатциклазы, которая превращает АТФ в циклический 3,5-АМФ. Последний повышает проницаемость мембран саркоплазматического ретикулома, митохондрий, мышечных волокон для Сa++, увеличивает содержание его в миофибриллах. ЦАМФ увеличивает концентрацию в клетках кальмодулина — естественного активатора физиологической функции и процессов преобразования энергии; активирует фосфорилазу — стимулируются процессы гликолиза и липолиза. Таким путем осуществляется трофическое влияние сердечных гликозидов.

Диастолический эффект обусловлен угнетением проводимости по проводящей системе сердца, повышением тонуса блуждающего нерва; усиление систолы приводит к рефлекторному замедлению сокращений сердца в результате раздражения барорецепторов в аорте; уменьшение давления в полых венах также рефлекторно замедляет ритм сердечных сокращений.

Показания к применению: хроническая и острая сердечная недостаточность различного генеза; профилактика сердечной недостаточности, например, при инфекциях, гипертонии, перед операциями и др.; нарушение сердечного ритма — мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия предсердий.

Противопоказания: брадикардия, атриовентрикулярная блокада, острый миокардит, перикардит.

Сердечные гликозиды лечебное действие оказывают в высоких нередко субтоксических дозах; токсические эффекты возникают приблизительно у 20-25% больных, а при инфаркте миокарда — чаще. Очень частой причиной токсического эффекта является гипокалиемия, существенное значение имеет адренергический механизм действия гликозидов в развитии гликозидной интоксикации.

Различают три фазы действия сердечных гликозидов:

Показатели Терапевтическая Претоксическая Токсическая
  1.Систола усиление укорочение усиление удлинение усиление удлинение остановка
2.Ударный объем увеличение уменьшение резкое уменьшение
3.Диастола удлинение укорочение резкое укорочение
4.Минутный объем повышение уменьшение резкое уменьшение
5.Кровоток ускорение замедление значительное замедление
6.АД нормализация повышение понижение
7.Венозное давление снижение -”- повышение
8.Возбудимость проводящей системы понижение -”-, кроме синусного узла АВ-блокада мерцание желудочков
  9.Проводимость   -”- повышение предсердий, понижение желудочков   блокада
10.Ритм урежение замедление, затем учащение аритмия  
11.Диурез увеличение уменьшение анурия
12.ЖКТ норма диспепсия диспепсия
  13.ЦНС   седативный эффект беспокойство, головная боль, нарушение сна бессонница расстройство зрения, психозы

При возникновении гликозидной интоксикации следует прежде всего отменить их.Рекомендуется для восполнения дефицита калия вводить в/в капельно калия хлорид в 0,5% концентрации в изотоническом растворе глюкозы или натрия хлорида, панангин — 20-30 мл. При легкой степени интоксикации можно препараты калия назначить перорально, а также калийсберегающие диуретики (триамтерен). С целью восстановления K+, Na+-АТФ-азы вводят донатор сульфгидрильных групп — унитиол в 5% растворе в/м. В качестве противоаритмических средств назначают верапамил, дифенин, лидокаин, атропин. Для коррекции метаболических нарушений рекомендуются анаболические препараты (рибоксин), витаминные комплексы, аскорбиновая кислота. При выраженных нарушениях ЦНС — седативные средства, барбитураты.

Для профилактики гликозидной интоксикации рекомендуется сочетание их с витаминными комплексами (декамевитом), пиридоксином, токоферолом, калийсберегающими диуретиками, анаболическими средствами.

Из наперстянки пурпурной используется несколько препаратов:

Лист наперстянки — Folium Digitalis

Содержит дигитоксин и гитоксин, применяется в виде водного настоя из расчета 0,05 г листьев на один прием 3-4 раза в день.

Порошок листьев наперстянки — Pulvis foliorum Digitalis

Назначают внутрь и в суппозиториях по 0,05 г, выпускается также в таблетках по 0,05 г. Высшая разовая доза — 0,1 г, суточная — 0,5.

Кордигит — Cordigitum

Очищенный экстракт из листьев пурпурной наперстянки. Выпускается в таблетках по 0,0008 и в суппозиториях по 0,0008 и 0,0012. Применяют внутрь по 1 таблетке 2-4 раза в день или по 1 свече 1-2 раза в день.

Дигитоксин — Digitoxinum

Гликозид, выделенный из различных видов наперстянки. Белый кристаллический порошок.

Формавыпуска: табл. 0,0001 и суппозитории по 0,00015 г. Назначают в первые дни по 1 табл. 4 раза в сутки или по 1-2 свече 1-2 раза в сутки. Высшая разовая доза — 0,0005, суточная — 0,001 г.

Препараты наперстянки шерстистой:

Дигоксин — Digoxinum

Хорошо всасывается при приеме внутрь. В крови меньше, чем гликозиды наперстянки пурпурной, связывается с белками, меньше кумулирует.

Формавыпуска: табл. по 0,00025 и ампулы по 1 мл 0,025% раствор для внутривенного введения. При приеме внутрь эффект наступает через 1-2 часа, при внутривенном введении — через 20-30 минут.

Целанид — Celanidum, Син. Изоланид — Isolanid*

По действию сходен с дигоксином. Применяется внутрь в таблетках по 0,0025, в растворе 0,05% для приема внутрь по 10-20 капель, для в/в введения выпускается в ампулах по 1 мл 0,025% раствора. В.Р.Д. внутрь 0,0005, суточная — 0,001, в/в разовая — 0,0004, суточная — 0,0008 г.

Лантозид — Lantosidum

Новогаленовый препарат. Хорошо всасывается при приеме внутрь. Назначают по 15-20 капель на прием 2-3 раза в день. Эффект развивается через 20-30 минут.

Формавыпуска: флаконы по 15 мл.

Источник: studopedia.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.