Шевченко алексей олегович

МАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ И СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Ассоциированный с беременностью протеин плазмы PAPP-A и уровни маркеров воспаления у больных с ишемической болезнью сердца

О.П.Шевченко1, А.О.Шевченко1, Н.В.Кунцевич3, Л.М.Гинзбург4, Ю.С.Слесарева1, О.В.Орлова2

1Российский государственный медицинский университет, кафедра кардиологии ФУВ, Москва (зав. кафедрой — проф. О.П.Шевченко);

2Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И.Шумакова, лаборатория клинической и экспериментальной биохимии, Москва (зав. лабораторией — проф. О.П.Шевченко);

3Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И.Шумакова, отделение планирования научных исследований, Москва (зав. отделением — Н.В.Кунцевич);

4Люберецкая районная больница №1, Московская область (главный врач — О.Н.Исайкина)

PAPP-A — цинксодержащая металлопротеиназа, активирующая инсулиноподобный фактор роста ИФР-1 и, возможно, участвующая в патогенезе дестабилизации атеросклеротической бляшки.


лью исследования явилось изучение уровней PAPP-A и других маркеров воспаления в крови у больных разными формами ИБС и оценка диагностической значимости определения уровней этого маркера для диагностики острого коронарного синдрома и отдаленного прогноза. Исследование показало, что острый коронарный синдром сопровождается повышением уровней PAPP-A, С-реактивного белка, интерлейкина-6, sVCAM-1, неоптерина и снижением уровней церулоплазмина, но PAPP-A обладает наибольшей чувствительностью и специфичностью для диагностики острого коронарного синдрома. Повышенные уровни PAPP-A (более 10 мМЕ/л) свидетельствуют о менее благоприятном прогнозе у больных с ИБС. Ключевые слова: РАРР-А, металлопротеиназа, острый коронарный синдром

Pregnancy associated plasma protein (PAPP-A) and inflammatory markers in patients with ischemic heart disease

O.P.Shevchenko1, A.O.Shevchenko1, N.V.Kuntsevich3, L.M.Ginzburg4, Yu.S.Slesareva1, O.V.Orlova2

1Russian State Medical University, Department of Cardiology of FDI, Moscow (Head of the Department — Prof. O.P.Shevchenko);

2Federal Scientific Center of Transplantology and Artificial Organs named after Acad Laboratory of Clinical and Experimental Biochemistry, Moscow (Head of the Laboratory — Prof. O.P.Shevchenko);

3Federal Scientific Center of Transplantology and Artificial Organs named after Acad Department of Planning of Scientific Researches, Moscow (Head of the Department — N.V.Kuntsevich); 4Lyubertsy Regional Hospital No1, Moscow Region (Chief Doctor — O.N.Isaykina)


Pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) is a zinc-binding matrix metalloproteinase, a specific activator of insulinlike growth factor, probably participating in atherosclerotic plaque destabilization. The research was aimed to study PAPP-A as a marker of acute coronary syndromes and to evaluate its prognostic significance in coronary artery disease (CAD) patients and distant prognosis. The results showed a significant increase in PAPP-A, C-reactive protein (CRP), sVCAM-1, IL-6, neopterin and decrease in ceruloplasmine blood levels in UA and AMI patients. Receiver operating curves analysis revealed PAPP-A as the best marker for the acute coronary syndromes among the others. Increased PAPP-A levels (>10 mU/l) give less favorable prognosis. Key words: PAPP-A, metalloproteinase, acute coronary syndrome

. V.N.Shumakov,

. V.N.Shumakov,

Характерной чертой ишемической болезни сердца является непредсказуемость развития острых коронарных событий. Появление клинических признаков острого коронарного синдрома (нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда) свидетельствует об уже наступившем повреждении атеросклеротической бляшки и образовании тромба в просвете коронарной артерии [1]. Поэтому очень важной, но в настоящее время нерешенной проблемой является выявление признаков, предвещающих катастрофу.


последние годы большой интерес вызывает выявление у больных с ИБС в крови биохимических маркеров, отражающих высокую протеолитическую активность макрофагов в атероскле-ротических бляшках коронарных артерий [2-4]. Выделяемые макрофагами металлопротеиназы расщепляют коллаген, составляющий основу фиброзной покрышки атеросклероти-ческой бляшки, в результате чего покрышка истончается и теряет прочность. Повреждение истонченной фиброзной покрышки является наиболее частой причиной быстрого формирования тромба в коронарных артериях, наблюдающегося у больных инфарктом миокарда [5, 6].

Острый коронарный синдром объединяет нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда и связан с высоким риском развития осложнений и смерти. Прогноз у больных, госпитализированных с острым коронарным синдромом, в немалой степени определяется тем, насколько своевременно поставлен диагноз и начато адекватное лечение. Для диагностики острого коронарного синдрома широко применяются методы, позволяющие выявить изменения, соответствующие тем или иным звеньям патогенеза острого коронарного синдрома. Большинство из них основано на выявлении очагов некроза или преходящих нарушений функции миокарда. Одной из важных задач является выявление таких показателей, которые позволили бы предсказывать развитие острого коронарного синдрома или диагностировать его у больных до того, как разовьются необратимые изменения в миокарде.

Лабораторные маркеры играют важную роль в диагностике и выборе тактики лечения больных с разными формами ИБС. Несмотря на успешное внедрение в клиническую практику тестов для определения уровня тропонинов, сохраняется необходимость в новых маркерах, которые позволили бы провести раннюю диагностику острого коронарного синдрома (ОКС) или выявить признаки ишемии миокарда при отсутствии очагов некроза кардиомиоцитов.


PAPP-A представляет собой циркулирующий в крови белок с молекулярной массой 200 кДа, относящийся к группе цинксодержащих металлопротеиназ. Впервые увеличение уровня PAPP-A в плазме крови выявлено у беременных женщин, и определение концентрации этого белка в крови было предложено для диагностики в первом триместре беременности синдрома Дауна у плода [7, 8]. Впоследствии было обнаружено, что повышение содержания РАРР-А в

Для корреспонденции:

Шевченко Олег Петрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кардиологии ФУВ Российского государственного медицинского университета Адрес: 107143, Москва, Открытое ш., квартал 40 Телефон: (499) 167-2591 E-mail: [email protected]

Статья поступила 12.10.2009 г., принята к печати 09.12.2009 г.

крови наблюдается также при различных патологических процессах, сопровождающихся воспалительно-деструктивными изменениями в тканях, в том числе и при усилении активности воспаления в атеросклеротических бляшках [9, 10]. Более того, было установлено, что содержание PAPP-A в поврежденных атеросклеротических бляшках выше, чем в стабильных. У больных с острым коронарным синдромом уровень PAPP-A выше, чем у больных стабильной стенокардией, и его определение в крови предполагается использовать в качестве предиктора неблагоприятного прогноза больных с ИБС [11].


Целью настоящего исследования было изучение связи увеличения уровня PAPP-A в крови больных с изменениями в уровнях других маркеров сосудистого воспаления и определение возможности использования этого белка для оценки прогноза у больных с ИБС.

Пациенты и методы

Под наблюдением находились 75 лиц в возрасте от 24 до 78 лет (в среднем 62,3 ± 10,1 года). У 17 больных был инфаркт миокарда, у 23 — нестабильная стенокардия, у 24 -стенокардия напряжения, и у 11 пациентов не было клинических признаков ИБС.

Диагноз инфаркта миокарда основывался на выявлении характерных клинических признаков (ангинозные боли в грудной клетке продолжительностью более 30 мин), повышении уровней кардиоспецифических ферментов (КФК) в крови, а также характерных для инфаркта миокарда изменений ЭКГ. У всех больных нестабильной стенокардией наблюдались снижение толерантности к нагрузке и появление приступов стенокардии в покое, но отсутствовали стойкие изменения сегмента ST или зубца Т, повышение уровней КФК и тропонина Т. Диагноз стабильной стенокардии напряжения основывался на выявлении типичных приступов стенокардии, возникающих при физической нагрузке и купирующихся приемом нитроглицерина, и появлении диагностически значимых преходящих ишемических изменений сегмента ST на ЭКГ во время пробы с физической нагрузкой. В исследование не включались пациенты, перенесшие острые, инфекционные или аллергические заболевания менее чем за 4 нед до настоящей госпитализации, а также больные с печеночной и почечной недостаточностью, лица моложе 20 лет и беременные.


Все больные находились под наблюдением на протяжении по крайней мере двух лет. При оценке выживаемости оценивались конечные точки: смерть, развитие инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии и реваскуляризация миокарда (нежелательные сердечно-сосудистые события).

Уровни маркеров в крови определялись у всех обследуемых лиц в течение первых суток после госпитализации. Для определения лабораторных показателей образцы венозной крови забирались утром между 8 и 10 часами натощак. Полученные образцы центрифугировали при 1500 об/мин в течение 15 мин при температуре 20°С; плазму отбирали и хранили при температуре -20°С. Концентрацию РАРР-А определяли методом иммуноферментного анализа с использованием специфического набора реагентов («Diagnostic Systems Laboratories», США). Определение уровней интер-

лейкина-б (ИЛ-б) проводили иммуноферментным методом с применением наборов реагентов производства «Bender Medsystems» (Австрия), концентрацию неоптерина — набором «IBL» (Германия), растворимой формы сосудистых молекул клеточной адгезии sVCAM-1 — набором «R&D diagnostics» (США). Уровни церулоплазмина определяли методом иммунотурбидиметрии в микропланшетном формате с использованием наборов реагентов «Aptec Diagnostics nv» (Бельгия).


сокочувствительное определение С-реак-тивного белка (СРБ) осуществляли методом иммунотурби-диметрии с усилением латексом в микропланшетном формате («Orion Diagnostics», Финляндия и «Aptec Diagnostics nv», Бельгия). Оптическую плотность измеряли при температуре 37°С с помощью фотометра для микропланшетов FL 600. Определение всех лабораторных показателей выполнялось слепым методом (сотрудники лаборатории не имели информации о диагнозе и клиническом статусе больных).

Результаты исследований обрабатывались с использованием пакета прикладных программ для научно-технических расчетов PASW Statistics 17.0 (SPSS Inc.).

Для анализа чувствительности и специфичности диагностических тестов использовался метод построения кривых ROC (receiver operating curves). Кривые ROC строились на основании определения чувствительности и специфичности тестов при разных отрезных значениях концентрации маркера в крови. При сравнении нескольких маркеров наиболее информативным считается тот, у которого площадь под кривой ROC больше. Для расчета показателей чувствительности, специфичности, предсказательной значимости (положительной и отрицательной) использовались следующие формулы [12]: 1) чувствительность = aI(a + c); специфичность = dI(b + d); положительная предсказательная значимость = aI(a + b); отрицательная предсказательная значимость = dI(c + d). В приведенных формулах значениям a, b, c и d соответствует число больных с истинно положительными, ложноположи-тельными, ложноотрицательными и истинно отрицательными результатами теста.


Для оценки межгрупповых различий по уровням маркеров в крови использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни; оценка корреляционной связи количественных признаков производилась с использованием метода ранговой корреляции Кендалла. Анализ выживаемости без нежелательных сердечно-сосудистых событий выполнялся по методу Каплана-Мейера, для сравнительной оценки выживаемости использовался логранговый метод.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди включенных в исследование 75 пациентов (39 мужчин, 36 женщин в возрасте от 24 до 78 лет, в среднем 62,3 ± 10,1 года) у 17 больных был диагностирован инфаркт миокарда, у 23 — нестабильная стенокардия и у 24 — стабильная стенокардия напряжения II-III функциональных классов, у 11 пациентов клинических признаков ИБС выявлено не было. В группе больных инфарктом миокарда у 13 больных был стойкий подъем сегмента ST более чем на 2 мм в двух и более отведениях (у 8 больных был инфаркт миокарда передней стенки и у 5 — нижней стенки). У 4 больных был инфаркт миокарда без подъема сегмента ST. Ни у кого из

этих больных экстренная реваскуляризация не проводилась. У всех больных нестабильной стенокардией отмечались приступы стенокардии в покое, отсутствовали изменения конечной части желудочковых комплексов на ЭКГ, в крови не было повышения уровней КФК и тропонина Т. Во всех случаях проба с физической нагрузкой была положительной. Среди больных стабильной стенокардией у 16 был II функциональный класс, у 8 — III функциональный класс стенокардии напряжения.


Пациенты, у которых не было выявлено признаков ИБС, по сравнению с остальными были достоверно моложе, имели меньший индекс массы тела, более низкие уровни липидов в крови, среди них не было больных сахарным диабетом.

Значения концентраций изучаемых маркеров в крови обследуемых лиц представлены в табл. 1. Анализ результатов показал отсутствие достоверной связи уровней изучаемых маркеров — PAPP-A, ИЛ-6, СРБ, церулоплазмина, sVCAM-1 и неоптерина с возрастом, полом, индексом массы тела, наличием сахарного диабета или артериальной гипертонии, а также уровнями липидов в крови. Выявлена слабая негативная корреляция уровней PAPP-A и уровней церулоплазмина (коэффициент Кендалла ть = -0,3, p = 0,001) и слабая положительная корреляция между уровнями PAPP-A и уровнями СРБ (коэффициент Кендалла ть = 0,25, p = 0,007).

У лиц без признаков ИБС по сравнению с больными стабильной стенокардией напряжения отмечались достоверно более высокие уровни церулоплазмина. У больных нестабильной стенокардией, по сравнению с больными стабильной стенокардией напряжения, были достоверно повышены уровни PAPP-A и СРБ, а также снижены уровни церулоплазмина. У больных инфарктом миокарда, по сравнению с больными нестабильной стенокардией, отмечались более высокие уровни PAPP-A и низкие уровни церулоплазмина. Уровни ИЛ-6 и неоптерина у больных c острым коронарным синдромом (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда) были достоверно выше, чем у больных стабильной стенокардией напряжения и у лиц без признаков ИБС. Уровни sVCAM-1 у больных инфарктом миокарда были достоверно выше, чем у больных нестабильной стенокардией, стабильной стенокардией напряжения и у лиц без ИБС (рис. 1).


Для сравнения диагностической значимости изучаемых маркеров при выявлении острого коронарного синдрома были рассчитаны значения площадей под кривыми ROC

Таблица 1. Уровни маркеров воспаления и РАРР-А у исследуе-

мых лиц, M ± m (Mmin-Mmax)

Показатель Нет Стенокардия Нестабильная Инфаркт

признаков напряжения стенокардия миокарда

ИБС

PAPP-A, мМЕл б,1 ± 1,4 8,3 ± 1,4 13,1 ± 1,7 21,3 ± 2,1

(0,1-17) (0,1-20) (1-33) (1-38)

ИЛ-б, пг!мл 11,5 ± 1,9 12,8 ± 4,б 18,0 ± 8,1 21,1 ± б,1

(б—18) (2-30) (2-44) (б-82)

СРБ, мг!л 2,8 ± 0,4 5,2 ± 1,1 8,б ± 2,б 15,1 ± 8,5

(1,б-4,8) (1,1-20,0) (1,б-58,8) (3,4-108)

Церулоплазмин, 0,35 ± 0,04 0,27 ± 0,4 0,19 ± 0,08 0,08 ± 0,01

г!л (0,10-0,78) (0,02-0,б8) (0,01-0,35) (0,01-0,2)

Неоптерин, 8,8 ± 1,3 9,б ± 2,1 13,4 ± 4,7 14,2 ± 1,31

нмольл (5-11) (5-2б) (9-37) (4-120)

sVCAM-1, нг!мл 430±107 5б0 ± 81 б41 ± 99,7 1083±18б

(200-б00) (200-950) (225-1450) (250-2000)

Таблица 2. Площади под кривыми ROC для PAPP-A, СРБ, церу-

лоплазмина, sVCAM-1, ИЛ-6 и неоптерина

Маркер Площадь под кривой ROC, ед2 Стандартная ошибка

PAPP-A 0,883 0,095

С-реактивный белок 0,758 0,124

Церулоплазмин 0,677 0,044

sVCAM-1 0,523 0,162

Интерлейкин-6 0,461 0,158

Неоптерин 0,419 0,127

(табл. 2). Наибольшие значения площадей под кривыми ROC выявлены для PAPP-A и СРБ. Значения чувствительности и специфичности PAPP-A и СРБ при разных значениях концентрации в крови и кривые ROC при использовании этих маркеров для диагностики острого коронарного синдрома представлены в табл. 3. Наибольшей диагностической ценностью для выявления острого коронарного синдрома обла-

дает PAPP-A (площадь под кривой ROC = 0,88 ± 0,09 ед2): при использовании в качестве отрезной точки значения концентрации 10 мМЕ/л чувствительность метода составляет 80%, а специфичность — 68%. С-реактивный белок в качестве маркера острого коронарного синдрома уступает PAPP-A: при использовании в качестве отрезной точки значения концентрации 3 мг/л чувствительность метода составляет 75%, а специфичность — 52%.

Для изучения прогностической значимости PAPP-A больные стабильной стенокардией напряжения, нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда были разделены на подгруппы с высоким (более 10 мМЕ/л) и низким (менее 10 мМЕ/л) содержанием этого маркера в крови. В группе лиц без ИБС нежелательных событий за время наблюдения не отмечалось. Среди больных стенокардией напряжения нежелательные сердечно-сосудистые события развились

30 25

ш 20

2

< 15

GL CL g 10

5

0

Нет ИБС

Ст. СН

НС

ИМ

Нет ИБС

Ст. СН

НС

ИМ

•Х—Х-

Б

à 8

Нет ИБС

Ст. СН

НС

ИМ

0,4 0,35 0,3

i 0,25

s

о

g 0,2 Ü. 0,15 # 0,1 0,05 0

Нет ИБС Ст. СН

НС

ИМ

15

_Û §

Ü 9

X

S

£ 6 .т

о

е

Не 3 0

Нет ИБС

Ст. СН

НС

ИМ

1100 990 880 I 770 i 660 J 550 3 440 « 330 220 110 0

Нет ИБС

Ст. СН

НС

ИМ

Рис. 1. Сравнение уровней маркеров воспаления и PAPP-A у больных с разными формами ИБС. Различия в подгруппах оценивались при помощи U-критерия Манна-Уитни: *p < 0,05, **p < 0,01.

Ä-

Ä-

Таблица 3. Показатели чувствительности и специфичности

РАРР-А и СРБ для лабораторной диагностики острого коро-

нарного синдрома при разных отрезных значениях концен-

трации в крови

РАРР-А СРБ

Тест положи- Чувствительность Специфичность Тест положи- Чувствительность Специфичность

тельный, тельный,

если если

значения значения

концен- концен-

трации РАРР-А трации СРБ

равны или больше равны или больше

(мМЕ/л) (мг/л)

0 1 0 0,9 1 0,01

0,75 1,000 0,12 1,35 1 0,04

2,5 0,952 0,18 1,45 1,000 0,016

4,5 0,905 0,42 1,55 0,979 0,016

6,0 0,881 0,52 2,05 0,896 0,032

7,5 0,857 0,61 3,0 0,750 0,052

9,0 0,810 0,67 4,0 0,604 0,63

10,0 0,80 0,68 5,15 0,521 0,77

13,5 0,595 0,79 6,10 0,375 0,80

17,5 0,405 0,94 7,15 0,271 0,85

19,0 0,310 0,94 8,05 0,250 0,86

21,0 0,262 1 9,0 0,188 0,90

22,5 0,238 1 10,3 0,167 0,95

25,0 0,167 1 11,59 0,146 0,95

28,0 0,143 1 12,45 0,104 0,96

30,5 0,119 1 14,40 0,104 0,97

32,5 0,095 1 16,10 0,104 0,98

35,5 0,024 1 17,05 0,104 0,99

а

0 0

н 0 ¡0 2 0

¡0 .о

т 0 0 0

б

0 0 .0 0 ¡0

® л га 0 ш

¡0 -О

ш 0 0 0

□ ♦ ♦ ♦ ♦

Ч-

0 133 302 513 653 764 778 802 838

Дни

□—□-■О -□—□-□

19 236 343 620 768 770 771 780 794 803 830 830 833 852

Дни

у 1 из 17 больных с низкими уровнями РАРР-А и у 3 из 7 больных с высокими уровнями; средняя продолжительность периода времени до наступления нежелательных событий составила 1027 ± 50 и 523 ± 83 дня среди больных с высокими и низкими уровнями РАРР-А соответственно. Среди больных нестабильной стенокардией нежелательные сердечнососудистые события отмечались у 3 из 11 больных с низкими уровнями РАРР-А и у 5 из 9 больных с высокими уровнями маркера; средняя продолжительность периода времени до наступления нежелательных событий составила 712 ± 73 и 554 ± 117 дней соответственно. У больных, госпитализированных с инфарктом миокарда, нежелательных событий в подгруппе с низкими уровнями РАРР-А не было, в то время как у больных с высокими уровнями этого маркера нежелательные события имели место у 3 из 12 пациентов; средняя продолжительность периода до наступления нежелательных событий у них составила 746 ± 59 дней.

Во всех группах больных у лиц с более высоким уровнем РАРР-А отмечалось большее число нежелательных сердечно-сосудистых событий, средний период благополучной выживаемости до наступления нежелательных событий был меньше. Сравнительный анализ выживаемости без нежелательных сердечно-сосудистых событий с использованием логрангового метода позволил выявить достоверные различия в выживаемости без нежелательных событий у больных стабильной стенокардией напряжения (р = 0,028; рис. 2).

Таким образом, согласно результатам проведенного исследования, острый коронарный синдром сопровождается изменением уровней в крови всех изученных нами маркеров воспаления: повышением уровней РАРР-А, С-реактивного белка, интерлейкина-6, эУСАМ-1, неоптерина и снижением

в 1рт

0,9 0,8 .о 0,7 ° 0,6 % 0,5

ш

I 0,4

т 0,3 0,2 0,1 0

♦ ♦ » ♦

и

"О.

о-п-о-п-п-о-п-о-п-ш-о-п-а

0 718 775 815 847

Дни

РАРР-А < 10 мМЕ/л — — □- — РАРР-А > 10 мМЕ/л

Рис. 2. Выживаемость среди больных стабильной стенокардией напряжения (а), нестабильной стенокардией (б) и инфарктом миокарда (в) в зависимости от уровней РАРР-А.

уровней церулоплазмина. Для сравнения диагностической значимости маркеров был использован метод кривых ЯОС, позволивший выявить, что наибольшей чувствительностью и специфичностью для диагностики острого коронарного синдрома в отсутствие изменений уровней тропонина Т обладает РАРР-А. Также была выявлена слабая связь уровней РАРР-А с уровнями С-реактивного белка и церулоплазмина. Повышенный уровень РАРР-А в крови оказался связанным с менее благоприятным прогнозом у больных с ИБС. В качестве конечных точек в исследовании были определены смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия — события, появление которых связано с разрывом, эрозией или увеличением размеров атеросклеротических бляшек [13].

Высокая чувствительность определения уровней РАРР-А в крови больных для выявления ОКС может объясняться тем, что РАРР-А функционально связан с инсули-ноподобным фактором роста (ИФР-1) и его экспрессия

0

возрастает при повышении потребности в последнем. Основное биологическое действие ИФР-1 связано с восстановлением поврежденных тканей за счет повышения чувствительности клеток к инсулину, стимуляции неоан-гиогенеза, активации воспалительной реакции. Вероятно, преходящая ишемия миокарда и повреждение внутренней стенки артерий, которые имеют место при остром коронарном синдроме, активизируют этот механизм защиты. При этом повышается экспрессия РАРР-А, который, будучи металлопротеиназой, активизирует ИФР-1, отщепляя от него связывающий белок [14].

В последние годы был проведен ряд экспериментальных и клинических исследований, посвященных изучению роли РАРР-А и функционально связанного с ним инсулиноподоб-ного фактора роста ИФР-1 при атеросклерозе. ИФР-1 играет важную роль в механизмах восстановления целостности (репарации) артериальной стенки после повреждения [5]. ИФР-1 является важным фактором, способствующим пролиферации, миграции и усилению функций многих клеток — эндотелиоцитов, гладкомышечных клеток и клеток воспаления (нейтрофилов и макрофагов). Показано участие ИФР-1 в образовании межклеточного матрикса при повреждении кровеносных сосудов [15, 16]. Различные клетки сосудистой стенки способны выделять так называемые ИФР-связывающие белки, которые, соединяясь с активными центрами ИФР-1, обратимо снижают его биодоступность. Являясь высокоспецифичной протеазой, РАРР-А ингибирует действие ИФР-связывающего белка 4 типа, что приводит к повышению уровня и активности ИФР-1 в зонах сосудистого повреждения. Экспериментальные исследования показали, что следствием гиперпродукции ИФР-связывающего белка 4 типа (IGFBP-4), блокирующего ИФР-1, является гипоплазия гладкомышечных клеток в интиме сосудов [17]. РАРР-А повышает уровни активного ИФР-1, способствуя активации пролиферативных процессов, в том числе и в атеросклеротической бляшке, стимулируя ее рост. С другой стороны, в ответ на повреждение сосудистой стенки или при разрушении покрышки атеро-склеротической бляшки возникает активация компенсаторных репаративных механизмов, в том числе с участием системы РАРР-А/ИФР-1 [18].

В различных экспериментальных исследованиях было показано, что стимулом, повышающим экспрессию РАРР-А, может являться повреждение стенки коронарных артерий. Предполагается, что система РАРР-А/ИФР-1 играет важную роль в процессе репарации стенки коронарных артерий. Ряд авторов придерживаются точки зрения, что ИФР-1 является фактором, участвующим в прогрессировании атеросклероза. Не исключено, что, будучи металлопротеиназой, РАРР-А может оказывать непосредственное воздействие на внеклеточный матрикс, способствуя снижению прочности покрышки атеросклеротической бляшки, следствием чего является ее эрозия, разрыв и тромбоз [19].

Показано, что в поврежденных атеросклеротических бляшках экспрессия РАРР-А, как и матриксных металлопро-теиназ, существенно повышена, но практически не определяется в стабильных атеросклеротических бляшках. Так, А.Вауеэ^етв е! а1. установили, что экспрессия РАРР-А повышена в легкоранимых и минимально выражена в стабиль-

ных атеросклеротических бляшках. Морфологические исследования позволили выявить повышенные уровни РАРР-А в поврежденных атеросклеротических бляшках у больных с ишемической болезнью сердца, умерших внезапно. Эти же авторы впервые выявили повышение уровней РАРР-А в плазме крови больных нестабильной стенокардией [9].

Результаты проведенных нами исследований показали, что имеются достоверные различия в уровнях РАРР-А в крови у больных стабильной стенокардией напряжения и нестабильной стенокардией.

Помимо того, что активация системы PAPP-A/ИФРП является маркером нестабильной атеросклеротической бляшки, повышение уровней PAPP-A может иметь место еще до развития острого коронарного синдрома [20, 21].

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что однократное измерение уровней PAPP-A позволяет выявить больных с повышенным риском развития нежелательных сердечно-сосудистых событий у больных с ИБС. Ангиографические исследования показали, что у больных стабильной стенокардией напряжения уровни PAPP-A выше у больных с протяженными, эксцентрическими, кальцинированными атеросклеротическими бляшками в коронарных артериях по сравнению с больными, имеющими концентрические стенозы небольшой протяженности [22]. У больных с ИБС разрывы атеросклеротических бляшек и увеличение степени сужения внутреннего просвета коронарных артерий чаще развиваются в местах «сложных» стенозов, что позволяет объяснить неблагоприятный отдаленный прогноз у больных со стабильной ИБС с повышенными уровнями PAPP-A.

J.Lund et al. опубликовали результаты исследования, в котором под наблюдением находились 136 больных нестабильной стенокардией без повышения уровней тропонина I. Было показано, что увеличение уровня РАРР-А более 29 мМЕ/л в течение первых 24 ч после госпитализации сопровождалось повышением риска смерти, острого инфаркта миокарда в течение ближайших 6 мес, независимо от других факторов риска. Уровень РАРР-А был более чувствительным предиктором ближайшего прогноза, чем уровни тропо-нина или С-реактивного белка [23].

Выявленная в нашем исследовании зависимость между уровнями PAPP-A и СРБ и церулоплазмина свидетельствует о связи повышенной экспрессии PAPP-A, отражающей активность процессов повреждения и репарации сосудистой стенки, с воспалением. Это положение находится в соответствии с недавно опубликованными результатами C.Heeschen et al. [24] и подтверждает данные о связи активности воспаления и прогноза у больных с ИБС [25].

Заключение

Ассоциированный с беременностью протеин плазмы PAPP-A является одним из факторов, участвующих в патогенезе ишемической болезни сердца и, в частности, в процессе дестабилизации атеросклеротической бляшки. Определение уровней этого маркера в крови может быть использовано для лабораторной диагностики острого коронарного синдрома, а также позволяет оценить прогноз у больных стабильной стенокардией напряжения.

Литература

1. Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes // Circulation. — 1995. -№ 91. — P.2844 — 2850.

2. Fuster V., Moreno P.R., Fayad Z.A. et al. Atherothrombosis and high-risk plaque: Part I: Evolving Concepts // J. Am. Coll. Cardiol. — 2005. — № 46. — P.937-954.

3. Panteghini M. Role and importance of biochemical markers in clinical cardiology // Eur. Heart J. — 2004. — № 25. — P.1187-1196.

4. Королева О.С., Затейщиков Д.А. Биомаркеры в кардиологии: регистрация внутрисосудистого воспаления // Кардиология и общая тер. — 2007. — № 8/9 (143). — С.19-26.

5. Braunwald E. Unstable angina: an etiologic approach to management // Circulation. — 1998. — № 98. — P.2219-2222.

6. Панченко Е.П. Механизмы развития острого коронарного синдрома // РМЖ. — 2000. — № 8. -. — С.34-45.

7. Krantz D., Goetzl L., Simpson J.L. et al. Association of extreme first-trimester free human chorionic gonadotropin-beta, pregnancyassociated plasma protein-A, and nuchal translucency with intrauterine growth retardation and other adverse pregnancy outcomes // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2004. -№ 191. — P.1452-1458.

8. Антонова А.В., Шевченко А.О., Кочетова Е.В. и соавт. Диагностическое значение РАРР-А и маркеров воспаления при остром коронарном синдроме // Вестн. РГМУ. — 2005. — №3 (42). — С.5.

9. Bayes-Genis A., Conover C.A., Overgaard M.T. et al. Pregnancy associated plasma protein A as a marker of acute coronary syndromes // N. Engl. J. Med. — 2001. -№ 345. — P.1022-1029.

10. Шевченко А.О., Шумаков Д.В., Честухин В.В. и соавт. Выраженность атеро-склеротического поражения коронарных артерий и уровни маркеров воспаления у больных ИБС // Вестн. трансплант. и искусственных органов. — 2006. -№ 2. — С.52-55.

11. Шевченко А.О. Клиническое значение РАРР-А у больных ИБС // Лаборатория. -2005. — № 4. — С.3-5.

12. Маnolio T. Novel risk markers and clinical practice // N. Engl. J. Med. — 2003. -V. 349 (17). — Р.1587-1589.

13. Virmani R., Kolodgie F.D., Burke A.P. et al. Atherosclerotic plaque progression and vulnerability to rupture: angiogenesis as a source of intraplaque hemorrhage // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. — 2005. — № 25. — P.2054-2061.

14. Conti E., Carrozza C., Capoluongo E. Insulina-like growth factor-1 as a vascular protective factor // Circulation. — 2004. — № 110. — P.2260-2265.

15. Nichols T.C., du Laney T., Zheng B. et al. Reduction in atherosclerotic lesion size in pigs by alphaVbeta3 inhibitors is associated with inhibition of insulinlike growth factor-I-mediated signaling // Circ. Res. — 1999. — № 85. -P.1040-1045.

16. Шевченко А.О., Кочетова Е.В., Природова О.Ф. и соавт. Уровни ассоциированного с беременностью плазменного протеина (РАРР-А) и маркеров воспаления при остром коронарном синдроме // XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». — 2005. — С.288-289.

17. Wang J., Niu W., Witte D.P. et al. Overexpression of insulin-like growth factor binding protein-4 (IGFBP-4) in smooth muscle cells of transgenic mice through a

smooth muscle -actin-IGFBP-4 fusion genes induces smooth muscle hypoplasia // Endocrinology. — 1998. — № 139. — P.2605-2614.

18. Zhabin S.G., Gorin V.S., Judin N.S. Review: immunomodulatory activity of pregnancy-associated plasma protein-A // J. Clin. Lab. Immunol. — 2003. — №52. -P.41-50.

19. Crea F., Andreotti F., Conti E. et al. Pregnancy-associated plasma protein-A and acute coronary syndromes: cause or consequence? // J. Am. Coll. Cardiol. -2005. — № 46. — P.1583-1584.

20. Beaudeux J.L., Burc L., Imbert-Bismut F. et al. Serum plasma pregnancy-associated protein A: a potential marker of echogenic carotid atherosclerotic plaques in asymptomatic hyperlipidemic subjects at high cardiovascular risk // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. — 2003. — №23. — P.e7-e10.

21. Кочетова Е.В., Шевченко А.О., Природова О.Ф. и соавт. Ассоциированный с беременностью плазменный протеин (РАРР-А) — маркер «легкоранимой» атеросклеротической бляшки. — В c6.: Материалы науч. конф. «Новые методы диагностики и лечения». — М., 2004. — С.144-145.

22. Cosin-Sales J., Christiansen M., Kaminski P. et al. Pregnancy associated plasma protein A and its endogenous inhibitor, the proform of eosinophil major basic protein (proMBP), are related to complex stenosis morphology in patients with stable angina pectoris // Circulation. — 2004. — № 109. — P.1724-1728.

23. Lund J., Qin Q.P., Ilva T. et al. Circulating pregnancy-associated plasma protein A predicts outcome in patients with acute coronary syndrome but no troponin I elevation // Circulation. — 2003. — №108. — P.1924-1926.

24. Heeschen C., Dimmeler S., Hamm C.W. et al. Pregnancy-associated plasma protein-A levels in patients with acute coronary syndromes: comparison with markers of systemic inflammation, platelet activation, and myocardial necrosis // J. Am. Coll. Cardiol. — 2005. — №45. — P.229-237.

25. Ross R. Atherosclerosis — an inflammatory disease // N. Engl. J. Med. — 1999. -V. 340. — P.115-126.

Информация об авторах:

Шевченко Алексей Олегович, доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии ФУВ Российского государственного медицинского университета Адрес: 107143, Москва, Открытое ш., квартал 40 Телефон: (499) 167-2591

Кунцевич Надежда Викторовна, кандидат медицинских наук,

заведующая отделением ФНЦ трансплантологии и искусственных органов

им. акад. В.И.Шумакова

Адрес: 123182, Москва, ул. Щукинская, 1

Телефон: (499) 190-2971, (499) 193-8762

Гинзбург Леонид Моисеевич, врач-кардиолог

Люберецкой районной больницы №1

Адрес: 140050, Московская область, Люберецкий р-н,

пос. Красково, ул. К.Маркса, 90

Телефон: (495) 557-2118

Слесарева Юлия Сергеевна, аспирант кафедры кардиологии ФУВ Российского государственного медицинского университета Адрес: 107143, Москва, Открытое ш., квартал 40 Телефон: (499) 167-2591

Орлова Ольга Владимировна, кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник лаборатории клинической и экспериментальной

биохимии ФНЦ трансплантологии и искусственных органов

им. акад. В.И.Шумакова

Адрес: 123182, Москва, ул. Щукинская, 1

Телефон: (499) 190-2971

Источник: cyberleninka.ru

На вопросы сетевого издания — журнала «Вестник терапевта» — отвечает Алексей Олегович Шевченко — член-корреспондент РАН, д. м. н, профессор кафедры кардиологии факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, руководитель Центра лечения критических состояний и трансляционной медицины ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздрава России, президент ассоциации «Новые направления фармакотерапии», член Правления Российского кардиологического общества и Национального общества по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда, член Европейского общества кардиологов, Ассоциации сердечной недостаточности и Международного общества трансплантации сердца и легких, профессор. Член редакционной коллегии журнала «Вестник трансплантологии и искусственных органов».

Шевченко алексей олегович

 

Профессор А.О. Шевченко — автор более 250 печатных работ в российских и зарубежных научных изданиях, 10 книг и монографий, он выступает на медицинских научных конференциях в России и за рубежом. Автор 3 патентов на изобретения, связанных с лечением сердечной недостаточности. Отмечен Благодарностью министра здравоохранения Российской Федерации, премиями и наградами научных обществ за лучшие научные, учебно-методические работы и разработку клинических рекомендаций.

 

— Уважаемый Алексей Олегович, какова распространенность артериальной гипертензии (АГ) в России? Уменьшилось или, напротив, увеличилось число пациентов с АГ за последние годы?

Более 50% взрослого населения нашей страны страдает АГ, но лишь немногие пациенты получают адекватную терапию. Согласно результатам российского многоцентрового эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, проводившегося в 2012–2013 годах в 12 регионах нашей страны, в котором приняли участие 20 607 человек в возрасте от 25 до 64 лет, нормальное АД (систолическое АД ниже 129 мм рт. ст. и диастолическое ниже 84 мм рт. ст.) было лишь у 7399 (35,9%). Высокое нормальное АД (130–139/85–89 мм рт. ст.) выявлено у 2861 (13,9%) участника, АГ с повышением АД более 140/90 мм рт. ст. — у 10 347 (50,2 %).

Сравнительный анализ, выполненный С.А. Щальновой и соавторами, показал, что по сравнению с 2003 годом распространенность АГ среди мужчин несколько выросла, а среди женщин — снизилась.

— Хроническое повышение артериального давления (АД) является важным модифицируемым фактором риска нежелательных событий, в первую очередь сердечно-сосудистых заболеваний, и преждевременной смерти. В эпоху, когда в арсенале врача имеются эффективные и безопасные средства лечения и профилактики нежелательных сердечно-сосудистых событий, мы видим огромное число больных с осложнениями АГ.

— Отмечается ли рост частоты встречаемости АГ среди молодых людей (в возрасте до 30 лет)? Какие факторы риска приводят к АГ у молодежи?

— Чтобы получить ответ на этот вопрос, я рекомендую обратиться к работам профессора А.А. Александрова и его коллег, которые в течение многих лет занимаются его изучением в нашей стране. Они показали, что распространенность АГ (АД > 140/90 мм рт. ст.) среди людей в возрасте от 15 до 29 лет в 2003–2010 годах составила 9–13% у мужчин и 3–7% у женщин.

Авторы отмечают, что в последние годы эпидемиологическая ситуация среди молодых россиян улучшается, что проявляется в сокращении количества пациентов с гиперхолестеринемией, а также курящих, при этом увеличилось количество не употребляющих алкоголь.

Следует отметить, что, помимо курения и злоупотребления алкоголем, факторами, способствующими развитию АГ, являются ожирение, малоподвижный образ жизни, диета с повышенным содержанием солей натрия, легкоусвояемых углеводов и животных жиров, а также неблагоприятные психологические, экономические и социальные факторы; их влияние в последние годы возрастает.

— В последних американских рекомендациях пациентами с АГ признаются все лица старше 18 лет с АД 130/80 мм рт. ст. и выше. Планируются ли какие-то изменения в отечественных клинических рекомендациях?

— Я не вижу ничего революционного в том, что в североамериканских рекомендациях гипертониками признали лиц с АД выше 130/80 мм рт. ст. Это исключительно вопрос терминологии. Что называть АГ? Уровни АД, при которых целесообразно назначать медикаментозную терапию, или уровни, приводящие к развитию нежелательных событий? Показания для медикаментозной терапии у людей с низким и умеренным риском сердечно-сосудистых заболеваний остались прежними — она назначается при АД выше 140/90 мм рт. ст.

Если под термином «артериальная гипертензия» подразумевать уровни АД, при которых повышается риск мозгового инсульта, инфаркта миокарда, почечной недостаточности или преждевременной смерти, то здесь изменилось лишь название. Согласно российской классификации и классификации Европейского общества кардиологов, уровни систолического АД 130–139 мм рт. ст. и диастолического АД 85–89 мм рт. ст. определяются как высокое нормальное АД, также используется термин «предгипертония». Медикаментозная гипотензивная терапия в этом случае будет показана лишь пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском, каковыми, к примеру, являются больные с периферическим атеросклерозом, лица, перенесшие инфаркт миокарда, или те, кому выполнили ангиопластику коронарных артерий.

Пациентам, у которых выявили предгипертонию, врач дает рекомендации по изменению образа жизни, диете, физической активности, отказу от вредных привычек.

Здесь возникает иная проблема — проблема добросовестного следования пациента рекомендациям врача, проблема приверженности к терапии. Использование для обозначения диагноза термина «артериальная гипертензия» вместо предгипертонии или высокого нормального давления было бы целесообразным у недисциплинированных больных с недостаточной мотивацией выполнять рекомендации врача.

И еще одна важная деталь. Пороговые значения для диагноза АГ, согласно принятым в нашей стране рекомендациям и рекомендациям Европейского общества кардиологов, зависят от метода измерения АД. Так, для АД, измеренного с соблюдением всех известных правил в кабинете врача, пороговым значением для диагноза АГ является 140/90 мм рт. ст., в амбулаторных условиях для средних уровней АД, измеренных днем, — 135/85 мм рт. ст., а в ночное время — 120/70 мм рт. ст.

В связи с этим многие мои коллеги, и я в их числе, не видят особой необходимости вносить изменения в отечественные рекомендации, но решать вопрос о диагнозе и выборе тактики лечения в каждом конкретном случае следует на основании ряда данных, включающих метод и условия измерения АД, а также клинический статус пациента и иные показатели, что соответствует доктрине персонализированной медицины.

— Считается, что люди в пожилом возрасте чаще страдают АГ. С чем это связано, какие механизмы старения организма задействованы в этом процессе?

— Да, действительно, с возрастом отмечается повышение АД, и оно сопровождается увеличением риска нежелательных сердечно-сосудистых событий. На фоне старения в организме происходит ряд изменений, и АГ у лиц старшего возраста имеет свои особенности патогенеза и подходов к лечению.

Доказано, что диастолическое АД повышается примерно до 55-летнего возраста, затем снижается, а систолическое АД с возрастом постепенно повышается независимо от пола и этнической принадлежности. Следствием этого становится высокая распространенность изолированной систолической гипертензии (ИСГ) и рост среднего пульсового давления у лиц старшего возраста. Наличие ИСГ повышает общую смертность вдвое, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний — втрое.

Высокая распространенность ИСГ и повышенного пульсового давления у людей старшего возраста является прямым отражением структурных и функциональных изменений, происходящих в сердечно-сосудистой системе. С возрастом развивается дилатация аорты и крупных проводящих артерий, утолщаются артериальные стенки, увеличиваются количество коллагеновых волокон в стенках и минерализации эластиновых волокон. Помимо того, что эти изменения могут быть следствием старения организма, они также отмечаются и на фоне АГ.

По сути, АГ ускоряет сосудистое старение организма. Важную роль в развитии и прогрессировании возрастных изменений в сердечно-сосудистой системе играет ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). Доказано, что нарушение эндотелиальной функции и активация РААС индуцируют фенотипические изменения в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, которые приобретают секреторные свойства, что приводит к аккумуляции коллагена в стенках крупных артерий и к развитию гипертрофии артериол. В результате возрастают системное сосудистое сопротивление и чувствительность артерий к вазоконстрикторным стимулам.

Повышение систолического АД приводит к увеличению постнагрузки, характеризующейся силой, которую надо преодолевать левому желудочку, чтобы выбросить кровь в аорту. Следствием повышения постнагрузки становится гипертрофия миокарда левого желудочка. Известно, что гипертрофия миокарда левого желудочка является одним из мощных предикторов нежелательных сердечно-сосудистых событий у больных АГ и независимым фактором риска ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и мозгового инсульта, внезапной смерти.

У пациентов с гипертрофией миокарда левого желудочка нередко отмечается нарушение диастолической функции. На фоне диастолической дисфункции могут возникать симптомы сердечной недостаточности при сохраненной фракции выброса. У большинства таких больных выявляются снижение податливости, замедление расслабления миокарда левого желудочка, снижение резерва коронарного кровотока и, как следствие, рост давления наполнения левого желудочка и давления в малом кругу кровообращения. На фоне физической нагрузки у таких пациентов повышается давление в легочной артерии, что приводит к одышке и низкой толерантности к физическим нагрузкам. В итоге развивается застойная сердечная недостаточность, проявляющаяся слабостью, одышкой и застоем в легочном круге кровообращения.

Другая важная особенность АГ у лиц старшего возраста — высокая частота сопутствующих заболеваний, усиливающих негативное влияние повышенного АД. Распространенность в популяции ишемической болезни сердца, цереброваскулярных и почечных заболеваний, сахарного диабета и др. также повышается с возрастом, и эти заболевания нередко сопутствуют АГ и увеличивают риск нежелательных сердечно-сосудистых событий и смерти.

Назначение гипотензивных средств в субоптимальных дозах из-за опасений побочных действий может быть одной из причин недостаточного контроля АД у лиц старшего возраста. Так, снижение активности рефлексов, связанных с барорецепторами, и объема внутрисосудистой жидкости повышает риск ортостатической гипотонии. Больные старшего возраста более чувствительны к гипонатриемии и гипокалиемии, в связи с чем на фоне приема диуретиков у них чаще развиваются мышечная слабость и нарушения ритма сердца. Нарушения функции печени и почек способствуют увеличению периодов полувыведения и нежелательному росту концентраций активных метаболитов лекарственных средств в крови и тканях организма. На фоне расстройств когнитивной функции пожилые больные нередко могут нарушать режим приема лекарств.

Несмотря на более высокий риск побочных действий медикаментозной терапии, исследования показали, что у лиц старшего возраста гипотензивные средства эффективно снижают риск острого коронарного синдрома, мозгового инсульта, сердечной недостаточности, деменции, смерти независимо от наличия сопутствующих заболеваний.

— Какие инновационные технологии диагностики и лечения АГ применяются в России?

— Диагностика и лечение АГ не требуют дорогостоящих технологий. Около десяти лет назад предполагалось, что выполнение дорогостоящих операций по симпатической денервации почки или электрическая стимуляция нервных ганглиев позволят справиться с повышенным АД, но оказалось, что данные методы вредны и неэффективны. Это и есть главная новость последних лет. Немедикаментозные методы профилактики и современные лекарственные средства позволяют эффективно контролировать АД, предупреждать осложнения и продлевать активную жизнь.

Особенностью синдрома АГ является то, что, несмотря на большой его «вклад» в смертность и сердечно-сосудистую заболеваемость, а также широкую распространенность, особенно среди трудоспособного населения России, менее половины больных догадываются о ее наличии.

Выявить АГ несложно — надо всего лишь измерить АД. Это просто и очень дешево. Парадокс заключается в том, что практически здоровые люди по тем или иным причинам не хотят этого делать, что нельзя объяснить низким уровнем образования, культуры или гигиены — все же в XXI веке мы живем в развитой информационной среде, и нет сейчас взрослых людей, которые бы не слышали о том, что такое АГ и как измерять АД.

Существует термин «поведенческая прокрастинация», который в данном случае означает, что человек знает о необходимости регулярно измерять АД, измерение АД доступно, о рисках ему известно, но он не готов предпринимать активные действия. Более того, среди тех, кто знает о своей гипертонии, лишь чуть больше 50% следуют рекомендациям врача, а из последних лишь 20% достигают целевых уровней АД. О каких инновациях может идти речь? Психология людей неизменна со стародавних времен. Так называемая саморазрушительная модель поведения, характеризующаяся склонностью к депрессии, лени, перееданию, злоупотреблению алкоголем и курению, а также к неисполнению рекомендаций врача, лежит в основе многих современных хронических заболеваний, и АГ в их числе.

Ключевая роль в выявлении АГ и ее лечении должна принадлежать Врачу. Обратите внимание, что слово «Врач» должно писаться с заглавной буквы. Только Врач, в коем сочетаются персональная эмпатия, профессиональная компетентность и личная уверенность, сможет убедить пациента в необходимости обследования и лечения, стимулировать формирование полезных стереотипов и предотвратить рецидив заболевания.

В последние годы несколько изменился подход к медикаментозной терапии АГ. В подавляющем большинстве случаев мы отдаем предпочтение фиксированным комбинациям гипотензивных средств — в одной таблетке содержатся несколько гипотензивных препаратов в низких дозах, но с разным механизмом действия. Это удобно в применении, позволяет повысить эффективность и безопасность терапии. В нашем арсенале широкий выбор различных комбинаций лекарств в разных дозах, что позволяет индивидуализировать назначения. Пациенту достаточно принимать одну таблетку индивидуально подобранного препарата в день, чтобы нормализовать АД и предупредить развитие грозных осложнений АГ.

Таким образом, АГ — это заболевание, которое легко диагностируется, современные лекарства недороги и эффективны, и проблема заключается лишь в том, чтобы убедить пациентов следовать рекомендациям профессионалов.

— Существуют ли доступные методы измерения АД помимо метода Короткова?

— Существует несколько методов непрямого неинвазивного измерения АД — пальпаторный способ, аускультативный метод, впервые предложенный Николаем Сергеевичем Коротковым, осциллометрический и ряд ультразвуковых методов. Они основаны на разных физических принципах, различаются точностью измерения и сложностью выполнения.

В настоящее время широко доступны автоматические тонометры, которые недороги, просты в использовании и не требуют специальных навыков. Пациент, у которого хоть раз было выявлено повышенное давление или признаки осложнений АГ, должен иметь дома такой прибор и регулярно самостоятельно измерять АД.

— Какие рекомендации Вы могли бы дать для первичной профилактики гипертонической болезни? Есть ли доказательная база эффективности профилактических мер в отношении АГ?

— Рекомендации по профилактике и лечению зависят от индивидуальных особенностей пациентов, и только врач может выбрать правильную тактику в каждом конкретном случае. В целом же следует отметить, что АГ в настоящее время хорошо изучена. Она может развиваться как осложнение ряда заболеваний, уровни АД повышаются с возрастом. Однако самые распространенные причины АГ, как и других современных хронических заболеваний, связаны с распространенным сейчас образом жизни — низкой физической активностью, употреблением в пищу избыточного количества легкоусвояемых углеводов, животных жиров и солей натрия, ожирением и эмоциональными расстройствами, а также неблагоприятными погодными условиями.

В последние несколько десятилетий проведено большое количество экспериментальных, эпидемиологических и клинических исследований, доказавших, что регулярная аэробная физическая нагрузка, сбалансированное регулярное питание с невысоким содержанием солей натрия и богатое свежими фруктами и овощами, соблюдение режима труда и отдыха, а также своевременная и качественная медицинская помощь способствуют активному долголетию и профилактике АГ, ее осложнений и других распространенных заболеваний.

 

Специально для сетевого издания — журнала «Вестник терапевта»
Козлов А.М.

Источник: journal.therapy.school

  • Соискатель: Умрик Дарья Валентиновна
  • Соискание ученой степени: кандидат медицинских наук
  • Специальность: 14.01.24 — трансплантология и искусственные органы
  • Научный руководитель: доктор медицинских наук Цирульникова Ольга Мартеновна — Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет), профессор кафедры трансплантологии и искусственных органов.
  • Диссертация при подаче документов — дата публикации 05.09.2018 г.
  • Отзыв научного руководителя
  • Заключение организации
  • Заключение экспертной комиссии
  • Выписка из протокола принятия к защите
  • Автореферат
  • Сведения на оппонента Герасимову
  • Отзыв оппонента Герасимовой
  • Отзыв на автореферат
  • Сведения на ведущую организацию
  • Отзыв ведущей организации
  • Сведения на оппонента Никитина
  • Отзыв оппонента Никитина
  • Отзыв на автореферат 2
  • Отзыв на автореферат 3
  • Отзыв на автореферат 4
  • Заключение диссответа

Планируется защита диссертации Умрик Дарьи Валентиновны «Современная противовирусная терапия возвратной HCV-инфекции 1 генотипа после трансплантации печени» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.24 – трансплантология и искусственные органы. Дата защиты – 26.11.2018 г. в диссертационном совете Д 208.055.01 на базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России, г. Москва ул. Щукинская д. 1, сайт организации www.transpl.ru

Члены экспертной комиссии:

Шевченко Алексей Олегович – доктор медицинских наук, чл.- корр. РАН, заведующий Центром лечения критической сердечной недостаточности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России

Габриэлян Нина Индзаровна – доктор медицинских наук, заведующая отделом эндотоксикозов и гнойно-септических осложнений ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России

Иванов Алексей Сергеевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением кардиохирургическим №4 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России

Официальные оппоненты:

  • Никитин Игорь Геннадиевич – доктор медицинских наук, профессор, директор Федерального государственного автономного учреждения «Лечебно-реабилитационный центр» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 2 лечебного факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации;
  • Герасимова Ольга Анатольевна – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник группы трансплантологии отдела интервенционной радиологии и оперативной хирургии Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского»

На заседании 26 ноября 2018 г. диссертационный совет принял решение присудить Умрик Дарье Валентиновне ученую степень кандидата медицинских наук.

На заседании присутствовали члены диссертационного совета: академик РАН, д.м.н., профессор Готье Сергей Владимирович ; д.м.н., профессор Шевченко Ольга Павловна; д.м.н., профессор Иванов Алексей Сергеевич; к.вет.н. Волкова Елена Алексеевна; д.биол.н., профессор Авдонин Павел Владимирович; д.биол.н., профессор Агапов Игорь Иванович; д.м.н. Борзенок Сергей Анатольевич; д.м.н. Габриэлян Нина Индзаровна; д.м.н. Захаревич Вячеслав Мефодьевич; д.м.н., профессор Ильинский Игорь Михайлович; д.биол.н., профессор Иткин Георгий Пинкусович; д.биол.н. Метельский Сергей Тимофеевич; д.м.н. Минина Марина Геннадьевна; д.м.н., профессор Миронков Борис Леонтьевич; д.биол.н. Немец Евгений Абрамович; д.м.н., профессор Онищенко Нина Андреевна; д.м.н., профессор Попцов Виталий Николаевич; д.м.н. Резник Олег Николаевич; д.м.н., профессор Саитгареев Ринат Шакирьянович; д.биол.н., профессор Севастьянов Виктор Иванович; д.м.н. Строков Александр Григорьевич; д.м.н., профессор Томилина Наталья Аркадьевна; д.м.н. Цирульникова Ольга Мартеновна; д.м.н. Шагидулин Мурат Юнусович; чл.-корр. РАН, д.м.н. Шевченко Алексей Олегович; чл.-корр. РАН, д.биол.н., профессор Ярыгин Константин Никитич.

Источник: transpl.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector