Сливные комплексы на экг


Электрокардиостимулятор (ЭКС) имплантируется в том случае, когда частота сердечных сокращений снижается настолько, что  перестает обеспечивать стабильную гемодинамику. Это может проявляться резким ухудшением переносимости нагрузки, обмороками или смертью.

Чаще всего ЭКС устанавливается при нарушении работы синусового узла (СССУ) или АВ-узла (АВ-блокада II-III степени). При этом в зависимости от конкретной патологии и возраста пациента имплантируется однокамерный или двукамерный кардиостимулятор.

Рассмотрим наиболее частые режимы стимуляции (кликайте для быстрой навигации):

  • AAI
  • VVI
  • VVIR
  • DDD

 

Режим AAI — однокамерная стимуляция предсердий


В этом режиме стимулируемой и детектируемой камерой является правое предсердие. Обычно такая стимуляция используется при неспособности синусового узла поддерживать достаточную ЧСС, но при сохранной AV-проводимости. Это разные симптомные варианты СССУ: синус-арест, паузы, СА-блокады, выраженная синусовая брадикардия.

Стимулятор, работающий в режиме ААI, отслеживает собственную активность предсердий и срабатывает в том случае, когда время после последнего QRS превышает 1 сек (или другой запрограмированный интервал). Режим стимуляции ААI может быть как следствием работы однокамерного ЭКС с электродом в правом предсердии, так и следствием работы двукамерного ЭКС в режиме DDD или AAI.

На ЭКГ при такой стимуляции видны спайки, сразу за которыми следует индуцированный зубец Р с комплексом QRS (помним, АВ-проводимость сохранена: это обязательное условие для корректной работы режима ААI).

 

 

Пример 1: Стимуляция предсердий, режим AAI

aai


  • Ритм кардиостимулятора с частотой ровно 60 ударов в минуту.
  • Спайк стимулятора инициирует зубец Р, имеющий измененную морфологию.
  • АВ-проведение и комплекс QRS — как при обычном суправентрикулярном сокращении.

 

 

Режим VVI — однокамерная стимуляция

В этом режиме стимулируемой и детектируемой камерой является правый желудочек. Чаще всего стимулятор в режиме VVI устанавливают пожилым пациентам с брадисистолической формой фибрилляции предсердий либо с СССУ для того, чтоб избежать длительных пауз между сердечными сокращениями.

Режим VVI предполагает срабатывание стимулятора в том случае, когда время после последнего QRS превышает 1 сек. Кардиостимулятор детектирует сокращения желудочков и отсчитывает 1000 мсек. после каждого из них — при отсутствии самостоятельного сокращения посылается импульс и происходит стимулированное сокращение.


 

 

Пример 2: Однокамерная стимуляция монополярным электродом

single chamber pacing unipolar

  • Ритм кардиостимулятора с частотой 65 ударов в минуту.
  • Обратите внимание на хорошо заметный спайк монополярного электрода, запускающий желудочковое сокращение. 

 

Пример 3: Однокамерная стимуляция биполярным электродом

single chamber pacing bipolar


  • Ритм кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту (ЭКГ-аппарат, на котором делалась запись, некорректно протягивает ленту. Подробнее…)
  • Спайк стимулятора виден в отведениях V4-V6 как небольшой штрих перед QRS. 
  • На фоне стимулированного ритма видны волны Р (лучше всего — в V1), не вызывающие ответа желудочков. У данного пациента стимулятор имплантирован по поводу полной AV-блокады.

 

Пример 4: Отсутствие спайков стимулятора при включенных фильтрах записи

single chamber pacing bipolar filtered


  • Ритм кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту. 
  • ЭКГ выглядит очень «гладкой,» т.к. включены все фильтры записи. Именно поэтому спайков от биполярного электрода не видно — они были отфильтрованы как «электрическая помеха»  (подробнее + примеры).
  • То, что это стимулированный ритм, выдает только частота ровно 60 ударов в минуту и типичная морфология комплексов (сравните все три примера выше).

 

Режим VVIR — однокамерная стимуляция с адаптивной частотой

Режим, аналогичный режиму VVI, но с частотной адаптацией. Иногда стимулятор носит маркировку SSIR (S = single), что не меняет сути.

В кардиостимуляторы, поддерживающие этот режим, встроен акселерометр, который реагирует на движения пациента и при продолжительных движениях наращивает частоту стимуляции. Это позволяет сделать работу кардиостимулятора более физиологичной и улучшает переносимость пациентом физических нагрузок.

 

Пример 5: Три разных ЧСС у пациента с ЭКС в режиме VVIR


vvir 3 frequencies

  • Ритм кардиостимулятора с тремя разными частотами: 60 уд./мин., 68 уд./мин. и 94 уд./мин.
  • Классический небольшой спайк биполярного электрода.
  • Типичная морфология стимулированных комплексов.

 

Режим DDD

Наиболее частый режим двухкамерной стимуляции, при котором один электрод установлен в правом предсердии, а второй — в правом желудочке. 

При этом оба электрода способны детектировать самостоятельные сокращения своей камеры и посылать импульс только при их отстутствии.


То есть, если предсердия сокращаются самостоятельно (кардиостимулятор детектирует волну Р), но нарушено АВ-проведение, то стимулироваться будут только желудочки. Если самостоятельные сокращения желудочков также происходят — то стимулятор «ждет» нарушений и не срабатывает, при этом на ЭКГ регистрируется обычный для данного пациента ритм.

 

 

Пример 6: Двукамерный стимулятор с монополярными электродами

2 chamber pacemaker

  • Ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой около 75 ударов в минуту. 

  • Обратите внимание: предсердия стимулируются не в каждом ударе. Первые два сокращения имеют собственную волну Р, затем спайк перед QRS. Второй, третий и четвертый удары — с двумя спайками — для предсердий и желудочков. 
  • Спайки четкие и высокие — типичные для монополярных электродов.

 

Пример 7: Двукамерный стимулятор с биполярными электродами

pace3

  • Ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту. 
  • Спайки биполярного электрода видны перед волной Р в отведениях II и III в виде небольшого «штриха» высотой 0,1 мВ (обозначены стрелками).
  • Спайки желудочковой стимуляции не видны. То, что это стимулированные QRS, выдает их типичная морфология.

 

Пример 8: Изменение режима стимуляции под нагрузкой

2 chamber pacing expl

  • ЭКГ пациента с двукамерным стимулятором до нагрузки (слева) и во время нагрузки (справа).
  • Слева виден ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту, при этом спайки стимуляции предсердий видны в V1, а спайки желудочкового электрода — в V3. 
  • Справа видны собственные волны Р и соответствующие им стимулирующие спайки перед QRS. Также в начале записи видно одно собственное нормально проведенное сокращение.

 

Читать далее:

  • AV-блокада II степени Mobitz 2

  • AV-блокада II степени высокой градации
  • AV-блокада III степени (полная AV-блокада)
  • Синдром слабости синусового узла (СССУ)

 

Источник: therapy.odmu.edu.ua

Для классической парасистолии характерна известная триада:

1. Отсутствие устойчивости интервалов между синусовыми и следующими за ними парасистолическимн комплексами. По данным, получен ным нами совместно с Л. В. Потаповой, колебания предэктопических интервалов, превышающие в покое 0,1 с, в большинстве случаев указывают на парасистолическую природу эктопического ритма. Некоторые клиницисты, опасающиеся, что парасистолия «поглотит» экстрасистолию, предлагают расширить границы колебаний экстрасистолических интервалов сцепления до 0,2 с, однако для этого нет оснований.

2. Правило общего делителя. Оно означает, что длина кратчайшего интервала между двумя последовательными парасистолами (автоматизм парацентра) находится в простом математическом соотношении с другими более продолжительными межэкгопическими интервалами; последние есть произведение общего делителя (длина базального парасистолического цикла) на количество пропущенных, т. е. не проявившихся на ЭКГ парасистол. Небольшие отклонения от правила общего делителя, зависящие от умеренных колебаний автоматизма парацентра и нарушений проводимости в окружающем парацентр миокарде, встречаются нередко. Согласно нашим расчетам, такие допустимые изменения длины парациклов лежат в пределах ±5%. Более существенные отклонения от правила общего делителя связаны с другими причинами, в частности с интермиттированием парасистолии, они рассматриваются ниже. Кроме того, надо учитывать, что длина базального парасистолического интервала, определяемая расчетным способом, часто оказывается более короткой, чем длина того же интервала, которую удается измерить непосредственно. В итоге У. Watanabe (1971) только у 45% больных нашел полную кратность длинных межэктопических интервалов наименьшему, базальному интервалу (2:1, 3:1 и т. д.). По мнению 3. И. Янушкевичуса и соавт. (1984), правило общего делителя утрачивается в 66% случаев парасистолии.

3. Сливные комплексы. Их образование связано с тем, что часть миокарда возбуждается синусовым (непарасистолическим) импульсом, другая его часть — парасистолическим импульсом. Форма сливных комплексов широко варьирует в зависимости от того, какой из этих двух импульсов охватил больший участок миокарда. При непрерывной регистрации ЭКГ в течение 5 мин сливные комплексы выявляются лишь у половины больных с желудочковой парасистолией [Янушкевичус 3. И. и др., 1984]. Распознавание сливных комплексов при предсердной парасистолии весьма сложно; в случае АВ парасистолии отсутствуют условия для образования сливных комплексов, если импульсы из парацентра нормальным образом возбуждают желудочки по системе Гиса — Пуркинье.

Непрерывная брадикардическая желудочковая парасисхолия без блокады выхода

Рис, 177.

Непрерывная брадикардическая желудочковая парасисхолия без блокады выхода

. На схемах: V — желудочки, V—Е — желудочково-эктопическое (парасистолическое) соединение, И — эктопический (парасистолический) фокус; 1 — парасиетола, проведенная к желудочкам; I — парасиетола, не прошедшая к желудочкам из-за их рефрактерности; Р — сливной комплекс; цифры перед парасистолами — интервалы «сцепления», цифры сверху — общий делитель. Синусовые комплексы (1) проникают в зону ЕБ, но не вызывают разрядку парацентра.

Последующий анализ мы проводим на примере более часто встречающейся классической желудочковой парасистолии.

Непрерывная брадикардическая желудочковая парасистолия без блокады выхода.

Медленные парацентры вырабатывают импульсы в более низком темпе, чем СА узел, что предопределяет брадикардический характер парасистолии. Хотя блокады выхода нет, парасистолы вызывают возбуждение желудочков только тогда, когда они попадают в освободившийся от рефрактерности миокард. В результате число регистрируемых на ЭКГ парасистол оказывается небольшим, и, разумеется, их заметно меньше, чем синусовых комплексов (рис. 177). Среди 12 больных с истинной брадикардической желудочковой парасистолией, наблюдавшихся нашей сотрудницей Т. В. Трешкур (1988), у 6 автоматизм парацентра составил 40—50 в 1 мин. У остальных 6 больных частота импульсаций колебалась от 16 до 30 в 1 мин. В среднем у 12 больных она равнялась ?>2 в 1 мин. Еще у 3 других больных парасистолический ритм имел частоту от 60 до 70 в 1 мин (без блокады выхода).

Выше было отмечено, что момент появления (регистрации) парасистол при отсутствии препятствий к их выходу из парацентра зависит от состояния рефрактерности миокарда. Поскольку рефракторный период обычных желудочковых волокон менее продолжителен, чем в волокнах Пуркинье, минимальный предэктопический интервал у парасистол, исходящих из субэпикарда, бывает короче минимально возможного предэктопического интервала парасистол, исходящих из субэндокарда, где волокон Пуркинье намного больше. В первом случае самый короткий предэктопический интервал примерно соответствует интервалу 0—Т, во втором — он длиннее и равен интервалу 0—и. Эти различия следует учитывать при определении источника парасистолии [Watanabe У., 1971]. Соответственно, наиболее ранние желудочковые парасистолы появляются в среднем через 0,5 с от начала зубца Я предшествующих им синусовых комплексов и, как правило, отсутствует феномен «Кна Т» ГЯнушкевичус 3. И. и др., 1984; Ковалева Л. И. и др., 1986].

Соотношения между синусовыми и парасисголическими комплексами определяются рядом условий. Если синусовый комплекс располагается между двумя парасистолами и при этом не оказывает влияния на длину парацикла, то, с позиций «классического» учения, это служит доказательством абсолютной защиты парацентра от окружающих воздействий. Изменение длины парацикла рассматривается как следствие ослабления защитной блокады входа (см. ниже). Подобно интерполированным ЖЭ, парасистолы, интерполированные между двумя синусовыми комплексами, не оказывают воздействия на С А узел. При разрядке С А узла, вызванной желудочковой парасистолой, пауза после нее не будет компенсаторной, а в отведениях II, III, аУБ вслед за парасисголическими комплексами QRS располагаются инвертированные зубцы Р. При отсутствии разрядки СА узла пауза после желудочковой парасистолы будет компенсаторной (рис. 178). Форма желудочковых парасистол, как и экстрасистол, зависит от локализации парацентра и особенностей проведения волны возбуждения в миокарде. Среди 151 случая парасистолии, собранного Т. В. Трешкур (1988), 69,5% (105) относились к левожелудочковой, остальные — к правожелудочковой.

Непрерывная тахикардическая желудочковая парасистолия с блокадой выхода. Блокада выхода импульсов из парацентра может достигать различной степени, которую классифицируют как: I, II типов I и II и III. При III степени, или полной блокаде выхода, на ЭКГ не будет парасистол. Блокада выхода I степени распознается по удлинению парацикла, когда синусовый комплекс попадает во вторую его половину [КтоБИйа Sh., 1985]. Такой же характер носит удлинение парацикла, если синусовый зубец Р непосредственно предлежит парасистолическому или сливному комплексу ОКБ [БсЬегГБ., Воус1 Ь., 1950].

Соотношение между парасистолическими и синусовыми комплексами

Рис 178.

Соотношение между парасистолическими и синусовыми комплексами

.

ПИ — предэктопический интервал, РС—Р синусовый Сверху цифры оказывают колебания синусовых интервалов Первая парасистола проводится к предсердиям (Р ), вызывает разрядку и некоторое торможение автоматизма СА узла, вторая парасистола не влияет на С А узел, третья парасистола (сливной комплекс) тоже сопровождается компенсаторной паузой (длина синусового цикла 1,04 с)

Блокада выхода II степени типа I проявляется в периодике Венкебаха межэктопических интервалов. В наших материалах она встретилась в 5,3% случаев на 151 больного с классической желудочковой парасистолией. Ниже демонстрируются одно из наблюдений и методика анализа. На рис. 179 показана блокада выхода из парацентра II степени типа I с классической периодикой Венкебаха 8:7. Видно, что межэктопические интервалы, прогрессивно укорачиваясь от 1,22 до 0,90 с, заканчиваются длинной паузой, равной 1,06 с, которая меньше удвоенного самого короткого интервала (0,90×2 = 1,80 с). При этом внутри периодики сохраняется правило общего делителя, что свидетельствует о постоянстве разрядов в парацентре. Внешняя нерегулярность парациклов связана с затруднением выхода импульсов из парацентра (отсутствие интермиттирования парасистолии!). Электрокардиографическая картина напоминает СА блокаду II степени типа I, при которой также от комплекса к комплексу происходит увеличение абсолютного времени СА проведения, а прирост этого времени (инкремент) уменьшается от комплекса к комплексу.

Блокада выхода II степени типа I

Рис. 179

Блокада выхода II степени типа I

при желудочковой парасистолии. Периодика Венкебаха на выходе 8 7, основной ритм— ФП, предэктопические интервата от 0,28 до 0,40 с (объяснение в тексте)

Блокада выхода II степени типа II при желудочковой парасистолии

Рис. 180.

Блокада выхода II степени типа II при желудочковой парасистолии

.

I — блокада выхода из парацентра; импульсы не выходят из парацентра в момент, когда миокард желудочков способен возбуждаться. Блокада выхода: 4 : 1, 2: 1, 2 : 1, 2 : 1, 4 : 1 и т. д.; предэктопические интервалы от 0,36 до 0,60 с; общий делитель около 0,60 с (продолжение одной ЭКГ).

Блокада выхода II степени типаП заметно понижает число импульсов, поступающих к желудочкам из ритмично возбуждающегося парапентра. Для этой блокады характерно отсутствие очередной парасистолы (или нескольких подряд) в такой фазе синусового цикла, когда уже завершился ЭРП в миокарде, который становится вполне доступным для возбуждения (рис. 180). Истинное число парасистол относится к числу реализованных на ЭКГ парасистол (P/V) как 2:1, 3:1, 4:1 до 12:1 (в наших наблюдениях) и т. д. Известно, что границы автоматизма парацентров весьма широки — от 20 до 400 в 1 мин [Chung E., 1968]. У обследованных нами больных эти пределы составили 16—300 в 1 мин. В быстрых парацентрах воздействие блокады выхода типа II сказывается в том, что тахикардическая по своей природе парасистолия начинает походить на брадикардическую. Поскольку при блокаде этого типа сохраняется правило общего делителя, то с помощью расчетов или непосредственного измерения длины базального цикла (две подряд парасистолы) можно установить, что автоматизм парацентра достаточно высок.

В исследованиях Т. В. Трешкур (1988), быстрые желудочковые парацентры (>70— 300 в 1 мин) встретились в 9 раз чаще, чем медленные; блокада выхода типа II — у 129 больных, блокада выхода типа I — у 8 из 151 больного с желудочковой парасистолией.

Утрата быстрым парацентром блокады выхода, т. е. проведение Р—V типа 1:1, сопровождается тремя возможными эффектами: а) желудочковых парасистол становится больше, чем синусовых комплексов; б) парацентр на более или менее продолжительное время приобретает контроль над сердцем в виде ускоренного парасистолического ( идиовентрикулярного ритма) с частотой не выше 100 в 1 мин (рис. 181); в) возникает парасистолическая желудочковая тахикардия с частотой выше 100 в 1 мин; она может быть неустойчивой (от 3 комплексов до 30 с) и устойчивой (дольше 30 с) (рис. 182), а также постоянно-возвратной. О частой импульсации парацентра можно судить по парным парасистолам (нереализованная парасистолическая тахикардия).

В наших материалах эпизоды ускоренного парасистолического ритма и парасистолической желудочковой тахикардии регистрировались в 15% случаев. Прекращение этих ритмов связано с восстановлением механизма блокады выхода. Дифференциальный диагноз частых парасистолических и непарасистолических желудочковых ритмов основывается на следующих критериях: при парасистолических ритмах меняется интервал сцепления в начале каждой серии повторяющихся приступов: вне приступа имеется известная «триада» или хотя бы два из трех классических признаков парасистолии.

Интермиттирующая желудочковая парасистолия. Наряду с устойчивой функцией парацентра часто наблюдается его перемежающаяся активность. Н. А. Мазур, А. Б. Сумароков (1978) отмечали периодическое исчезновение парасистолии у всех обследованных больных. Речь идет не о блокаде выхода из парацентра или рефрактерности миокарда, препятствующей появлению парасистол, а об истинной, более или менее длительной, остановке парацентра с последующим восстановлением его автоматической активности. Это явление было названо D Scherf (1926) интермиттированием парасистол ии Важнейший признак ин-термиттирования парасистолии (помимо отсутствия очередных парасистол) — нарушение правила общего делителя Обычно межэктопические интервалы в период интермиттирования оказываются заметно короче ожидаемых интервалов. Существует ряд электрокардиографи ческих вариантов интермиттирующей желудочковой парасистолии.

1) интермиттирование, связанное с временной утратой парацентром своей защитной блокады, проникающие в эктопическую зону синусовые импульсы вызывают разрядку (захват) ядра парацентра и преходящее подавление в нем спонтанной диастолической деполяризации [Kmoshita Sh., 1977, 1985] Особенности неполной блокады входа II степени рассматриваются ниже Во многих случаях интермиттирующей парасистолии этого типа каждая очередная серия парасистол начинается с желу дочковой экстрасистолы, с которой первая парасистола находится в фиксированной временной связи Иногда такую же роль играет скрытая желу дочковая экстрасистола Устойчивость интервала может сохраняться между первой парасистолой новой серии и предшествующим ей или еще более ранним синусовым комплексом При этом наблюдается своеобразный «разогрев» парацентра интервал между первыми двумя парасистолами оказывается длиннее, чем последующие базальные парасистолические интервалы [Scherf D., Boyd L, 1950, Langendorf R, Pick A, 1955; Schamroth L , Marriott H , 1961, Kmoshita Sh, 1977, ElShenf N, 1980; Castellanos A et al, 1984]. Для объяснения таки соотношений меж ду желудочковыми экстрасистолами или синусовыми комплексами, с одной стороны, и желудочковыми парасистолами — с другой, предложено несколько гипотез: а) экстрасистола и пауза после нее обеспечивают время, необходимое для завершения диастолической деполяризации в клетках парацентра; б) экстрасистолы и парасистолы генерируются под воздействием одних и тех же механизмов (парасистола формируется в петле re-entry желудочковой экстрасистолы); в) синусовый импульс стимулирует задержанные постдеполяризации в клетках парацентра;

Ускоренный парасистоличеокий идиовентрикулярный ритм

Рис 181

Ускоренный парасистоличеокий идиовентрикулярный ритм

Предтопические интервалы от 0,38 до 0,60 с Авгомахизм парацентра от 0 88 до 0 94 Ь На схемах показано, что выходу парасистол препятствует рефрактерносгь миокарда (L)

Сливные комплексы на экг

Рис. 182. А — приступ парасистолической (правожелудочковой) тахикардии с частотой 136 в 1 мии; Б — вне приступа —такой же формы желудочковые парасистолы с одинаковыми межэктопическими интервалами (0,43 — 0,44 с), сливной комплекс F. У больной 57 лет приступы парасистолической тахикардии впервые возникли за 2 мес до обследования, имели длительность от нескольких мин до 2—3 ч, сопровождал ись болями в области сердца и обмороками.

2) интермиттирование, связанное с ограничением абсолютной защиты парацентра только в какой-либо части его цикла. В 1973 г. Н. Cohen и соавт. описали вариант блокады входа, действующей лишь в начальной части парасистолического цикла. В последующем и другие авторы представили примеры интермиттирующей парасистолии с защитой парацентра, сосредоточенной в специфическом отрезке цикла [Pick A., Langendorf R., 1979; Gaslellanos A. et al., 1982]. Такой вариант защиты может возникать в самих автоматических клетках, если происходит резкое удлинение их ПД, а также в зоне желудочково-парасистолического (V— Р) соединения. Эту форму парасистолии называют также интермиттирующей парасистолией с фазой 3 защиты. Фиксированность интервала сцепления первой парасистолы очередной серии здесь не является обязательным признаком, правило общего делителя нарушается;

3) интермиттирование вследствие «периодического пробуждения и угасания» активности желудочкового центра, не зависящее от влияния синусового импульса [Scherf D., Boyd L., 1950]. Для этой формы характерно постепенное удлинение парасистолических интервалов до момента прекращения парасистолии. Спустя некоторое время парацентр «пробуждается», и далее циклы повторяются. Расстояние между последней парасистолой одной серии и первой парасистолой другой серии не соответствует правилу общего делителя. Имеется фиксирование первой парасистолы с синусовым комплексом;

4) интермиттирование, зависящее от внезапного увеличения потенциала покоя деполяризованных клеток, что устраняет их анормальную автоматическую активность [Rosenthal J., Ferrier G., 1983]. На ЭКГ можно видеть парасистолические серии, в пределах которых межэктопические интервалы кратны длине базального цикла, однако, как и в предыдущем случае, интервал между последней парасистолой одной серии и первой парасистолой следующей серии отклоняется от правила общего делителя [Scherf D. et al., 1957].

Теперь уместно рассмотреть электрокардиографические особенности неполной блокады входа в парацентр: сосредоточенной в определенной части парацикла; II степени типа I; II степени типа II.

На рис. 183 демонстрируется неполная блокада входа в пределах от 0,66 до 0,90 с парацикла при его продолжительности 1,33 с. Представлены 4 фрагмента 30-минутной непрерывной записи ЭКГ. Цифры над желудочковыми комплексами указывают длину межэктопических интервалов. Кроме того, показана продолжительность пред- и постэктопических интервалов. Общий делитель в данном примере соответствует наименьшему расстоянию между парасистолами — от 1,28 до 1,36 с; средняя величина — 1,33 с (небольшие допустимые колебания автоматизма парацентра = = +3%). Между тем в длинных межэктопических интервалах обнаруживается явное нарушение правила общего делителя (2,32:1,33 = 1+0,99 с; 3,46:1,33 = 2+0,8 сит . д.). Анализ всех постэктопических интервалов (X—R) позволяет подойти к выяснению причины нарушения правила кратности: полная блокада входа в парацентр у этого больного сохраняется лишь в интервалах X—R от 0,66 до 0,90 с парацикла; очевидно, что этот отрезок времени соответствует ЭРП парацентра. На схеме ниже рис. 183 период, когда сохраняется полная блокада входа в парацентр, указан черными кружками (от 0,66 до 0,90 с). Период времени <0,66 и> 0,90 с, когда такая защита отсутствует, на схеме обозначен короткими стрелками, обращенными вниз. Наджелудочковые импульсы (длинные стрелки вниз на ЭКГ), приходящие в момент снятия блокады входа, вызывают разрядку парацентра и, следовательно, нарушение правила общего делителя, поскольку после разрядки парацентр возобновляет свою активность через интервал времени, примерно равный парасисголическому циклу— (через 1,20—1,34 с). Естественно, что интервал, включающий время, ушедшее на разрядку парацентра, изменяет правило кратности. На рис. 184 приводится фрагмент ЭКГ того же больного, на котором демонстрируется желудочковая парасистолия с блокадой входа II степени типа I. Наджелудочковые импульсы, приходящие после 1- 4-й парасисто лы, не влияют на парацентр, так как в этот момент существует полная блокада входа (X—R = 0,80 с; 0,82 с и 0,88 с). Наджелудочковый импульс, появляющийся через 0,64 с после 5-й парасистолы, проходит в парацентр, поскольку в это время нет защитной блокады парацентра. 6-ю парасистолу можно было бы ожидать после разрядки парацентра через нормальный, средний парасистолический интервал (1,33 с). В действительности же 6-я парасистола появляется значительно позже — через 1,46 с. По-видимому, ей помешала повторная разрядка парацентра вторым наджелудочковым импульсом. Он появляется на ЭКГ через 0,72 с, т. е. тогда, когда парацентр защищен. Очевидно, что его проникновение в парацентр произошло с замедлением до момента снятия защитной блокады входа, т. е. до 0,90 с (замедление—0,18 с). Если теперь рассчитать расстояние между моментом проникновения второго предсердного импульса в парацентр и 6-й парасистолой, то выяснится, что это расстояние равно 1,28 с, т. е. точно соответствует автоматизму пара-центра. Следовательно, третий предсердный импульс не проникает в парацентр и не вызывает его разрядки. Итак, мы видим периодику Венкебаха 3:2 на входе в парацентр трех предсердных импульсов — блокаду входа в парацентр II степени типа I. Мы наблюдали изменения блокады входа в парацентр у того же больного: блокада входа II степени типа I сменялась блокадой типа II и даже полностью исчезала. На рис. 185 представлена ЖП с блокадой II степени типа II (2 : 1). В верхней части ЭКГ показано, что два. подряд наджелудочковых импульса после 1-й парасистолы через 0,92 и 0,56 с, т. е. в момент отсутствия блокады входа, проникают в парацентр и разряжают его, что проявляется исчезновением парасистолы. Далее создается положение, когда в парацентр проходит только каждый второй наджелудочковый импульс, а именно: наджелудочковые импульсы, приходящие через 0,76 и 0, 88 с после разрядки парацентра, попадают в зону защиты и блокируются, следующие за ними через 1,30 и 1,30 с вызывают разрядку парацентра раньше, чем он оказывается способным возобновить свою активность. На нижней ЭКГ — наджелудочковые импульсы, попадающие в парацикл через 0,72, 0,68, 0,72 и 0,72 с, блокированы на входе в пара-центр из-за существующей в этот момент защитной блокады; каждый второй наджелудочковый импульс, следующий за блокированным и приходящий раньше, чем очередная парасистола, разряжает парацентр. Нарушение правила общего делителя в нашем примере блокады входа II степени II типа (2:1) небольшое.

Скрытая желудочковая парасистолия. А. Сав1е11апо8 и соавт. (1984) применяют этот термин для обозначения парасистолического ритма, который не виден при более частом синусовом ритме или электрической стимуляции желудочков, но становится явным после урежения синусового ритма (массаж синокаротидной области) или прекращения кардиостимуляции. Аналогичные соотношения складываются у некоторых больных в момент внутривенного капельного вливания изопротеренола со скоростью 2—4 мкг/мин [Са81е11апоБ А. е! а1., 1985]. Препарат вызывает укорочение не только синусового цикла, но и парасистолического цикла на 12—36%, что приводит к видимому, но не к истинному исчезновению парасистолической активности. Можно думать, что скрытое проведение в V—Р соединение непарасистолических импульсов предотвращает за счет возникающей рефрактерности переход парасистолических импульсов в миокард желудочков. Не следует отождествлять этот вид «блокады» с истинной блокадой выхода II степени типа II, локализованной непосредственно в парацентре.

Неполная блокада входа в парацентр

Рис 183

Неполная блокада входа в парацентр

, ограниченная определенным отрезком парацикла (объяснение в тексте)

Предэктопические интервалы выше кривой <0.48-0,60 с), постэктопические интервалы —Н ниже Е кривой, межэктопические интервалы над кривой на схемах короткие толстые стреп* и указывают на период цикла, при котором отсутствует защитная полная блокада входа в парацентр

Неполная блокада входа в парацентр и степени типа I

Рис. 184.

Неполная блокада входа в парацентр и степени типа I

.

Прецэктонические интервалы выше кривой, интервалы X—R ниже кривой, периодика Векенбаха на входе в парацентр справа отражена на схеме (объяснение в тексте)

Сливные комплексы на экг

Источник: med-books.info

Что это такое

Желудочковая парасистолия является разновидностью аритмии, при которой, помимо нормально работающей системы регуляции ритма, электрические импульсы вырабатывает еще и дополнительный патологический очаг. Это является причиной двойного ритмообразования, проявляющегося двумя формами аритмии:

  • экстрасистолией (внеочередными сердечными сокращениями, руководимыми из патологического очага);
  • эпизодами тахикардии (учащением сердцебиения).

Дополнительный очаг формирования ритма называется парацентром. Из него постоянно исходят электрические импульсы, частота которых может варьировать в пределах 20 – 60 за минуту. Парасистолия встречается не только у больных кардиальной патологией, но, изредка, у практически здоровых людей, и даже у действующих профессиональных спортсменов.

В одном из исследований участвовали 200 пациентов с желудочковой парасистолией, в возрастном интервале 17 – 77 лет. Из них ишемическая болезнь сердца была выявлена у 54% больных; гипертония — у 32%; пролапс митрального клапана, — у 8%; без органических кардиальных патологий — 6%.

Причины появления

Все причины развития заболевания подразделяются на две группы:

Если при обследовании не получается обнаружить никаких причин для развития такой аритмии, тогда идет речь об идиопатической парасистолии.

К сердечным причинам относятся:

  • недостаточность сердечной деятельности;
  • воспаления миокарда;
  • пороки сердца;
  • инфаркт и др.
  • гормональные расстройства (гипо- и гипертиреоз, патологии надпочечников);
  • передозировки определенных медикаментов;
  • дисбаланс электролитов в крови;
  • расстройства работы вегетативной нервной системы;
  • гипергликемия;
  • анемия.

Таким образом, этот вид аритмии может быть вызван разными причинами, в том числе и не имеющими прямого отношения к сердцу. Хочу посоветовать человеку, ощутившему характерные для парасистолии симптомы, не откладывая, обратиться к терапевту либо кардиологу.

Симптомы и признаки

Парасистолия может протекать без каких-либо беспокоящих ощущений и выявляться случайно во время прохождения электрокардиографического обследования, назначенного по совершенно другим поводам.

Но болезнь может заявить о себе широким спектром симптомов:

Желудочковую парасистолию отличают три основных признака:

Первый и второй признаки можно выявить на ЭКГ при более длительной ее записи, а вот третий, — лишь при суточном мониторинге, с дальнейшей тщательной расшифровкой.

Диагностика: признаки на ЭКГ и холтере

Полное обследование больного с желудочковой парасистолией включает следующие методики:

  1. Анамнез: семьи, жизни, болезни.
  2. Физикальный осмотр.
  3. Анализы крови: общий, биохимический, гормональный профиль.
  4. Анализы мочи: общий.
  5. ЭКГ исследования: простая ЭКГ, под нагрузкой, ХМЭГ, ЭхоКГ.
  6. МРТ.
  7. ЭФИ.

В простых случаях достаточно провести электрокардиографическое исследование, на котором будут видны все три специфических признака патологии.

Сливные комплексы на экг

Скорость ЭКГ составляет 25 мм/секунду. Расстояния от нормальной волны до патологической неодинаковы, и перепад будет больше 1/10 доли секунды, что указывает на то, что парасистола не связана с синусовыми сокращениями. Имеют место сливные комплексы, при одновременном приходе синусового и эктопического импульса.

На изображении верхние стрелочки указывают на парасистолы, а нижние — на те места, где они были бы, если бы не рефрактерность (снижение возбудимости), приобретаемая миокардом после синусового сокращения.

Средняя строка содержит три парасистолы подряд, последняя из которых является сливным комплексом.

Несколько отличается вторая ЭКГ.

Сливные комплексы на экг

В этом случае синусовый ритм намного чаще, чем парасистолия, ЭКГ признаки аритмии поэтому отличаются. В частности, два патологических комплекса подряд не регистрируются.

  • навязывание синусовым узлом своего ритма парацентру (ПЦ);
  • блокада входа в ПЦ или выхода из него;
  • модулирование цикла работы ПЦ;
  • временное устранение ПЦ;
  • аритмия ПЦ;

Лечение: когда и как

Лечение парасистолии включает в себя не только нормализацию ритма, но и ликвидацию заболевания, ставшего причиной нарушения.

Все лечебные мероприятия подразделяются на следующие:

  • немедикаментозные;
  • медикаментозные;
  • хирургические;
  • профилактические.

Больному следует изменить многое в своей жизни: употреблять здоровую пищу понемногу, но часто – до 6 раз в сутки; отказаться от курения и спиртного; достаточно долго спать.

Пациенту назначают следующие фармакологические препараты:

  • лекарства, поддерживающие нормальный метаболизм в сердечной мышце;
  • содержащие омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты;
  • антиаритмические средства;
  • В-адреноблокаторы.

Конкретные лекарственные средства и их дозировку назначает лечащий врач после прохождения всех необходимых диагностических процедур.

Оперативное вмешательство осуществляется при наличии строгих показаний к нему:

  • плохой переносимости аритмии;
  • неэффективности приема антиаритмических препаратов;
  • наличия осложнений при приеме назначенных лекарственных средств;
  • нежелательности продолжительного приема медикаментозных препаратов.

В этих случаях с желудочковой парасистолией можно справиться при помощи радиочастотной абляции.

Как известно, предупредить развитие заболевания намного проще, чем лечить его. Чтобы минимизировать вероятность появления парасистолии, нужно придерживаться следующих рекомендаций:

  • снизить употребление алкогольных напитков до эквивалента 30 мл этилового спирта в сутки;
  • обогатить свой рацион свежей зеленью и рыбными блюдами;
  • заниматься физкультурой в течение получаса ежедневно;
  • меньше есть блюд, содержащих животные жиры;
  • соблюдать режим труда и отдыха;
  • исключить стрессовые ситуации;
  • контролировать вес;
  • не переедать;
  • не курить.

Кроме того, следует заниматься профилактикой заболеваний, способных спровоцировать развитие желудочковой парасистолии.

Случай из практики

С. была тревожна и мнительна. Ей было предложено проконсультироваться у психотерапевта и пройти эндокардиальное ЭФИ. От того и от другого пациентка отказалась. На ЭКГ определялись одиночные и парные желудочные парасистолии.

В спокойном состоянии аритмия не проявлялась. Пациентке назначили В-адреноблокаторы, которые были эффективны, однако после прекращения их приема парасистолии возвращались.

Интересная ситуация была выявлена после проведения суточного мониторинга. Пока женщина спокойно ехала в автомобиле, наблюдался синусовый ритм. И вот она попадает в ДТП, и тут же появилась парасистолическая тригеминия, ЧСС поднялась до 150 с пароксизмальной постоянно-возвратной желудочковой тахикардией.

Сливные комплексы на экг

После того, как ситуация нормализовалась, ритм изменился до синусовой тахикардии с единичными эктопическими комплексами, с различными интервалами перед ними.

После анализа этих данных назначения были изменены: доза В-блокаторов снижена и добавлен Грандаксин, — дневной транквилизатор. Эффект не заставил себя ждать. Больной порекомендовали консультацию психотерапевта и возможную радиочастотную абляцию.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Здравствуйте.
Мне 19 лет, недавно поставили суточный монитор Холтера. После получения расшифровки врачем не было назначено никакого лечения. Хотелось бы узнать, действительно ли эти результаты не могут вызывать никаких опасений и не требуют лечения? Заранее большое спасибо!

Результаты:
ЧСС средняя 81, мин. 60, макс. 148
ЧСС ночью средняя 62, мин. 55, макс. 92
ЧСС при нагрузках 108, мин 86, макс. 148
Циркадный индекс 130 %.

Нарушение ритма сердца:
Наджелудочковая эктопическая активность не обнаружена. Регистрируются желудочковый аритмии, кол-во аритмий выше нормы. Желудоковая эктопическая активность преобладает ночью.

Одиночные желудочковые парасистолия с предэктопическим интервалом от 296 до 568 (в среднем 455) мсек. Всего 3102 (138 в час), днем 1506 (104 в час), ночью 1596 (200 в час).
Одиночные сливные комплексы с предэктопическим интервалом от 323 до 525 (в среднем 428) мсек. Всего 91 (4 в час). Днем 90 (6 в час), ночью 1 (менее 1 в час).
Парный желудочковый комплекс со сливным QRS с предэктопическим интервалом 397 мсек. Днем 1 (менее 1 в час), ночью нет.

В течение суток наблюдалось удлинение корригированного QT-интервала свыше 450 мс в течение 4ч. 19 мин. (19% времени).

Источник: serdce-moe.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.