Статины при ибс

Выступление Ежова М.В. на XXVIII Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей.

00:00

Ивашкин Владимир Трофимович, академик РАМН, доктор медицинских наук:

— Марат Владиславович Ежов сделает сообщение «Назначение адекватных доз статинов при ишемической болезни сердца (ИБС)».

Ежов Марат Владиславович, старший научный сотрудник:

— Большое спасибо, глубокоуважаемый Владимир Трофимович.

Уважаемые коллеги, мне очень приятно сегодня быть с вами и обсудить одну из самых актуальных и насущных тем в современной кардиологии «Применение статинов в адекватных дозах».

Статины прочно вошли в нашу жизнь. Они являются основой оптимальной медикаментозной терапии. Вначале было доказано, что они блокируют один из конечных этапов синтеза холестерина. Впоследствии классические крупные исследования продемонстрировали, что они снижают риск как сердечно-сосудистой смертности, так и общей смертности примерно на 30%.


Мы боремся за то, чтобы атеросклероз не прогрессировал. Стабилизация и даже регрессия атеросклероза возможна:

— если нам удается снизить холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) ниже 1,8 – 2 ммоль/л;

— при снижении уровня ХЛ ЛНП от исходного на 50%.

Необходимым условием предотвращения дестабилизации бляшки является применение статинов в адекватных/высоких дозах.

(Демонстрация слайда).

Результаты мета-анализа, где продемонстрировано, что снижения уровня ХЛ ЛНП более чем на 50% от исходного, можно добиться лишь с помощью максимальных доз «Аторвастатина» ("Atorvastatin") и «Розувастатина» ("Rosuvastatin"). «Аторвастатин» – левая часть слайда, «Розувастатин» – правая. Верхнюю «кривую» пересекают только те точки, которые соответствуют 80-ти мг «Аторвастатина» и 40-ка мг «Розувастатина».

Именно «Аторвастатин» имеет максимальную доказательную базу в отношении его пользы применения в высоких дозах (от 40-ка мг до 80-ти мг). Препарат в данных дозировках применялся при различных видах патологий. При остром коронарном синдроме (ОКС) больных, которые направлялись на эндоваскулярное вмешательство. Также при хронической ИБС, то есть подавляющего контингента больных.


02:43

Прежде чем говорить о максимальных дозах, я хотел бы процитировать относительно небольшое японское исследование "Establish". Наши коллеги из страны восходящего солнца очень оригинально доказали, что у больных с ОКС «Аторвастатин» даже в дозе 20 мг способствует регрессии атеромы уже через 6 месяцев лечения. На плацебо, естественно, отмечалось закономерное увеличение размеров бляшки.

Классическое исследование "Reversal" было опубликовано в 2005-м году. Оно продемонстрировало, что «Аторвастатин» через 18 месяцев у больных с ИБС влияет на уменьшение размеров коронарной атеромы.

(Демонстрация слайда).

По данным внутрисосудистого ультразвукового исследования размеры бляшки до лечения и после лечения. Отмечается уменьшение площади атеромы с 17 мм? до 7,3 мм?. Также увеличивается площадь просвета артерий.

В среднем по группе больных, которые получали «Аторвастатин», отмечена абсолютная стабилизация атеросклероза. В группе сравнения, которые получали стандартную терапию статинами (а именно «Правастатином» ("Pravastatin") в дозе 40 мг), в среднем отмечалась прогрессия атеросклеротического поражения коронарных артерий.

В ноябре этого года в Америке на Сессии Американской Ассоциации сердца были представлены результаты исследования "Saturn", на котором я бы хотел остановиться более подробно. Большое количество российских центров также участвовало в этом исследовании, в том числе и наше учреждение.


Мы включили максимальное количество больных в России. Почти 3000 больных со стабильной ИБС и показаниями для коронарографии прошли отбор для того, чтобы в течение двух лет получать либо «Розувастатин» в дозе 40 мг, либо «Аторвастатин» в дозе 80 мг.

Когда мы включались в это исследование, у нас были опасения, так же как и у наших пациентов, как больные будут переносить препараты в максимальных дозировках на протяжении двух лет приема. Какие именно больные в итоге были рандомизированы. Те, у которых коронарная артерия имела стеноз до 55% и, соответственно, была техническая возможность для выполнения внутрисосудистого ультразвукового исследования.

05:40

Всего было рандомизировано 1300 больных. Далее началась основная фаза исследования. Хотелось бы сразу отметить, никаких серьезных побочных эффектов во всем мире зарегистрировано не было. Исследование было двойное, слепое. Ни мы, ни больные не знали, какой препарат получают пациенты.

Основные результаты исследования. Первичная конечная точка – это был общий объем атеромы, который определяется с помощью следующих подсчетов. Отношение площади атеромы к площади сосудов, в которых она находится, и умножить на 100%.

Изначально группы были сопоставимы по общему объему атеромы в процентах. Через 2 года лечения фактически изменений между группами не было. Регрессия атеромы в среднем была сопоставима между группами. Примерно на 1% она уменьшилась как на «Аторвастатине» (80 мг), так и на «Розувастатине».


Очень важно, что 63% больных на «Аторвастатине» и 68% больных на «Розувастатине» имели признаки регрессии атеросклеротической бляшки. Различие между группами недостоверно. При этом «Розувастатин» в большей степени снижал ХЛ ЛНП, но это не повлияло на результаты исследования.

Очень важно отметить (хотя твердые конечные точки не служили основным ориентиром в проведении этого исследования), что общее количество сосудистых осложнений было сопоставимо между группами и относительно невелико. Единичные смертельные исходы, инфаркта миокарда. Было показано, что максимальные дозы статинов приводят к максимальному снижению риска развития клинических событий.

Не было отличий в лечении более чем трех верхних границ нормы уровня трансаминаз. Креатин-киназы в 5 раз. Несколько чаще отмечались случаи новой протеинурии на «Розувастатине», что было ожидаемо. Примерно с одинаковой частотой больные прекращали лечение или участие в исследовании.

Таким образом, исследование "Saturn" продемонстрировало, что применение статинов в максимальной дозе у больных с хронической ИБС безопасно и эффективно в отношении стабилизации атеросклероза, достижения регрессии коронарной атеромы. В конечном итоге, снижения риска ССЗ. Хотя это не было основной целью исследования.

08:31


Уже на протяжении десятилетия итальянские авторы представляют результаты исследования «Армида» в том или ином варианте. В этом году был представлен мета-анализ всех исследований, где применялись статины в высоких дозах. В первую очередь, «Аторвастатина» в дозе 80 мг у больных перед эндоваскулярными вмешательствами.

Если незадолго до лечения с помощью катетерной техники больной получал «Аторвастатин» в дозе 80 мг, то у него по сравнению со стандартным режимом назначения статинов была существенно реже частота перипроцедурного инфаркта миокарда (которая оценивалась по увеличению МВ фракции креатин киназы). Через 30 дней реже на 44% частота развития смертельных исходов, инфаркта миокарда и реваскуляризации.

Но наиболее важно, что даже абсолютное сужение твердых точек до смертельных исходов и инфаркта миокарда было достоверно реже в группе больных, которые всего-навсего на несколько дней раньше начинают принимать статины в высоких дозах. Это очень важно. Большое количество ангиопластика и стентирования мы выполняем. Назначение за 2-3 дня «Аторвастатина» в дозе 80 мг может улучшать месячный прогноз у этих больных. Мне кажется, это достаточно простая рекомендация.

Если говорить более детально о вопросах безопасности, пожалуй, еще ранее на этот вопрос ответило исследование "TNT", где сравнивался «Аторвастатин» в минимальной и максимальной дозировке. Если не считать увеличения доли высокой частоты, увеличения уровня трансаминаз на максимальном уровне «Аторвастатина», то в основном нет никаких различий по случаю миопатии, по онкологии, если назначаем больному «Аторвастатин» в максимальной дозе.


Все, о чем я говорил выше, нашло отражение в Европейских рекомендациях по лечению дислипидемии. Диаграмма есть в открытом доступе. Эти рекомендации переведены и опубликованы в последнем номере журнала «Атеросклероз и дислипидемия». Я только хотел сказать, что если больной относится к категории очень высокого риска, теперь мы должны стремиться к уровню ХЛ ЛНП ниже 1,8 ммоль/л.

Соответственно, раньше считалось, что мы должны стремиться к менее 2,5 ммоль/л. Это для больных категории высокого риска.

11:19

Как обстоит дело со статинами в адекватных ли дозировках или вообще с их применением в нашей стране. До сих пор, к сожалению, актуальными остаются результаты программы "Oscar", которая была опубликована еще в 2006-м году. Было включено очень большое количество городов и пациентов.

Одна из основных целей – оценка назначения основных групп кардиологических препаратов. По данным этой программы статины у тех больных, которые должны были принимать, применялись примерно в 5% случаев. Изначально больные их принимали, но прекращали прием в основном из-за высокой для них стоимости терапии. Как будто бы их состояние не изменяется, никакого улучшения не почувствовали.

Несколько позже нашими учеными было проведено исследование «Атлантика», в котором сравнивали разные схемы назначения статинов. Минимальная дозировка «Аторвастатина» 10 мг или титрация воспроизведенного «Аторвастатина» до 80 мг. Или обычная терапия.


Важный результат был продемонстрирован. Группа B: отмечено, что 70% больных, у которых происходила титрация «Аторвастатином», достигали целевых значений ХЛ ЛНП, которые были приняты на тот момент. Тогда как, если мы назначаем «Аторвастатин» в обычной дозе или просто стандартная схема лечения – эффект не тот, который бы нам хотелось.

В исследовании "Pure", которое было впервые представлено в этом году на Европейском Съезде кардиологов в Париже, оценивали частоту применения основных групп препаратов в разных странах. В зависимости от дохода на душу населения. Было обследовано 154 тысячи пациентов из популяции 17-ти стран. Из них около 6000 уже в прошлом перенесли какие-то коронарные события. Около 2000 больных имели в прошлом инсульт.

Около 8000 пациентов, которые включены были в это исследование, были обязаны принимать основные классы препаратов. Что на самом деле. Частота назначения антиагрегантов, статинов и антигипертензивных препаратов в странах с высоким доходом достаточно высокая. Но она далека от 100%.

Дальше идет критическое снижение применения всех групп препаратов. В странах с доходами выше среднего антиагреганты 25%, статины 17,6%. Чуть лучше ситуация для антигипертензивных средств. В странах с низким уровнем дохода и ниже среднего мы видим, насколько совпадают результаты такого крупного исследования с результатами исследования "Oscar", которое было проведено в нашей стране под руководством Светланы Анатольевны Шальновой. 4,3% статинов получают больные.


Салим Юсуф, выдающийся современный эпидемиолог, буквально восклицал, когда представлял доклад. «Существуют недорогие, доступные лекарства. И глобальная трагедия в том, что 80% больных во всем мире их не получают».

Наша задача заключается в том, чтобы больные не просто получали основные классы препаратов (мы сейчас говорим о статинах), но получали в адекватных высоких дозировках. Только благодаря такому режиму их применения мы можем добиться стабилизации, даже регрессии процесса коронарных артерий.

Благодарю вас за внимание.

15:32

Источник: internist.ru

Статины, назначаемые при ИБС

Как уже было выше сказано, комплексная медикаментозная терапия ишемии обязательно должна включать в себя прием статинов. Рекомендации по выбору конкретного препарата дает врач с учетом состояния пациента, его диагноза, наличия сопутствующих и хронических заболеваний. В зависимости от того, какое действующее вещество показано конкретному больному с ИБС, выбирается препарат и дозировка.

Статины для лечения ишемической болезни сердца подразделяются на несколько поколений и имеют в своем составе разное действующее вещество. Но принцип их работы один — все они отвечают за блокировку биосинтеза холестерина в печени и поддержание нормы «плохих» и «хороших» липопротеинов.


Преимущества выбора препаратов последнего поколения заключаются в лучшей эффективности снижать холестерин, а также в возможности более широкого назначения в сочетании с другими препаратами.

Источник: kardiocenter.ru

Эффективность статинов в терапии атеросклероза и ишемической болезни сердца

Подытоживая обсуждение роли статинов в лечении гиперхолестеринемии и дислипидемии, целесообразно вспомнить, что первым препаратом данной группы был ловастатин, внедренный в клиническую практику в 80-х годах прошлого века. Но в 2001 году в связи с выраженными побочньми эффектами церивастатин (липобай), зарегистрированный ранее фирмой Bayer (Германия), был изъят из применения и производство его было прекращено.
Ряд авторов предлагает все имеющиеся в настоящее время статины различать по поколениям.

К первому поколению относятся «естественные» статины — ловастатин (1), симвастатин (2) и правастатин (3), полученные путем ферментации грибковых производных и обладающие наибольшей доказательной базой.
Флувастатин (4), полученный синтетическим путем, представляет второе поколение.


К третьему поколению относят аторвастатин (5), который к настоящему времени имеет беспрецедентную доказательную базу и авторитет которого активно повышается.

Относительно недавно синтетическим путем получены еще два статина, которые относят к четвертому поколению: розувастатин (6) и питавастатин (7). Оба, особенно последний из них, в настоящее время находятся на стадии клинических исследований. В таблице ниже представлены современные статины, их синонимы и дозировка.

Современные статины, их синонимы и дозировка
статины в терапии атеросклероза

Если монотерапия статинами недостаточно эффективна, можно комбинировать их с секвестрантами желчных кислот. Менее предпочтительна комбинация с никотиновой кислотой и фибратами, так как при этом увеличивается опасность поражения мышц.

Ловастатин и симвастатин поступают в организм в неактивной форме. В процессе их метаболизма, частичного гидролиза образуются активные формы, которые и являются ингибиторами ГМГ-КоА. По сути ловастатин и симвастатин — «пролекарства».

Симвастатин и флувастатин в кишечнике всасываются лучше, чем ловастатин и правастатин. Ловастатин, симвастатин и флувастатин в большей степени, чем правастатин, связываются белками крови. У правастатина почечная экскреция наибольшая, достигает 60 %, а у флувастатина — наименьшая, до 5-6 %. Поэтому последний целесообразнее применять при лечении больных с нарушением функции почек.

По действию на общий холестерин, холестерин ЛПНП и холестерин ЛПВП, на триглицериды ловастатин и симвастатин очень схожи, хотя симвастатин несколько активнее. Имеются данные, что статины снижают общий холестерин на 30 %, холестерин ЛПНП на 35-40 % и увеличивают холестерин ЛПВП на 10-15 %. Правастатин меньше влияет на холестерин ЛПВП.

Скандинавские ученые изучали действие симвастатина в течение 4-5 лет у больных с признаками атеросклероза и ИБС. Оказалось, что препарат снижает общую смертность на 30 %, а риск смертности от ИБС — на 42 %. Имеются данные о такой же эффективности ловастатина. Исследования, продолжавшиеся 2-4 года, показали, что с помощью статинов удается снизить содержание общего холестерина и холестерина ЛПНП в крови больных на 25-35 %.

Это замедляет прогрессирование стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. При сравнении гиполипидемической активности различных статинов установлено, что (при сопоставлении мг/мг) ловастатин и правастатин оказывают одинаковое действие, а симвастатин примерно вдвое эффективнее, чем ловастатин и правастатин; флувастатин примерно в 2 раза слабее ловастатина и правастатина. Наиболее выраженное влияние на липиды оказывает аторвастатин.
В таблицах ниже приведены сравнительные данные о влиянии статинов на уровень холестерина ЛПНП.

Снижение уровня холестерина ЛПНП, % в зависимости от дозы статина (Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко)
статины в терапии атеросклероза

Как указано выше, статины обычно хорошо переносятся, побочные явления редки. При более чем 5-летнем непрерывном применении их лишь 3 % больных прекратили прием из-за побочных явлений. Иногда могут возникать побочное действие на печень, при этом увеличивается активность аминофераз, за уровнем которых надо следить, особенно в начале лечения или при заболеваниях печени в анамнезе.

Сравнительное влияние некоторых статинов на показатели липидного обмена
статины в терапии атеросклероза

При повышении уровня аминофераз более чем в 3 раза дозу препарата необходимо уменьшить, а если это не помогает -отменить. Эти явления при максимальных дозировках (80 мг в день) встречались в 1,5 % случаев.

В последние годы у статинов обнаружено множество новых, так называемых плейотропных, т.е. дополнительных терапевтических свойств, которые не связаны с их гиполипидемическим действием (Д.М. Аронов). Эти дополнительные свойства не связаны с основным, гипохолестеринемическим, механизмом действия статинов. Плейотропия присуща многим лекарственным средствам, например, к ней относятся дезагрегационные свойства ацетилсалициловой кислоты — классического представителя салицилатов -противовоспалительных средств.

Оказалось, что статины оказывают прямое нормализующее влияние, не зависящее от гипохолестеринемического действия, на функцию сосудистого эндотелия. Этот эффект заключается в улучшении барьерной функции эндотелия, усилении экспрессии эндотелиальной NO-синтетазы вне зависимости от гиполипидемической активности статинов. На фоне приема статинов в крови обнаружено значительное повышение концентрации NO.

Естественно, это приводит к увеличению диаметра стенотически пораженных сегментов артерии и усилению кровотока. Установлено, что, независимо от гипохолестеринемического действия, под влиянием статинов в миокарде реже возникает ишемия. Клинически это проявляется более редкими приступами стенокардии, меньшей депрессией сегмента S-T, повышением толерантности к физической нагрузке. Такое антиишемическое действие выявлено практически у всех статинов.

Подавление пролиферации гладкомышечных клеток является важнейшим фактором в первичной и вторичной профилактике атеросклероза, в предупреждении его прогрессирования.

Кроме вышеуказанных, среди плейотропных эффектов статинов, на основании исследований последних лет обсуждается их способность предотвращать развитие гипертрофии левого желудочка, предупреждать развитие деменции при болезни Альцгеймера и других церебрососудистых заболеваниях, улучшать прогноз у больных с тяжелыми желудочковыми нарушениями ритма, положительно влиять на течение остеопороза у пожилых людей, на состав желчи у больных калькулезным холециститом и т.д. (Д.М. Аронов).

При назначении статинов следует стремиться, чтобы уровень общего холестерина в плазме крови снижался менее 5,0 ммоль/л, а у пациентов с очень высоким риском прогрессирования атеросклероза, ИБС, ИБМ холестерин достигал 4,0 ммоль/л и менее (Д. Майрон и соавт.).

Таким образом, статины — это эффективные гипохолестеринемические средства, которые могут вызывать регрессию атеросклеротических бляшек или тормозить прогрессирование атеросклероза и способны «рассасывать» камни желчного пузыря (в эксперименте). Изучается их противоопухолевое действие. Не случайно на конгрессе Европейского общества по изучению атеросклероза в 1998 г. высказано мнение, что «Врач допускает ошибку, если не применяет статины с целью первичной и вторичной профилактики ИБС при наличии показаний к их назначению».

Источник: medicalplanet.su

Распространенность стенокардии в значительной степени зависит от возраста и пола. У лиц в возрасте 45–54 лет стенокардия напряжения наблюдается у 2–5% мужчин и 0,5–1% женщин, у лиц 65–74 лет – среди 11–20% мужчин и 10–14% женщин. У 20% пациентов приступы стенокардии предшествовали развитию инфаркта миокарда (ИМ), постинфарктная стенокардия наблюдается у 50% больных. В России почти 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют СС.
Смертность от ИБС у лиц в возрасте до 65 лет за последнее 20–летие снизилась на 50%, что следует связать с более активной тактикой лечения острого ИМ (применение тромболизиса, ранней реваскуляризации), однако общая смертность от ИБС осталась неизменной. Это происходит в связи с увеличением группы лиц старшего возраста, где смертность закономерно возрастает, несмотря на применение современных лекарственных препаратов. Смертность от ИБС у мужчин в возрасте до 65 лет в 3 раза выше, нежели у женщин, после 65 лет смертность у представителей обоих полов выравнивается, а после 80 лет становится в 2 раза выше у женщин, чем у мужчин. Существенно, что в популяции только 40–50% больных стенокардией знают о своем заболевании [1].
Основной причиной развития ИБС является атеросклероз коронарных артерий. Значительно реже приступы стенокардии возникают при неизмененных коронарных артериях. Риск развития атеросклероза существенно увеличивается при наличии таких факторов риска, как мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия, артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет (СД), табакокурение, избыточная масса тела, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем. В масштабных эпидемиологических исследованиях было показано, что между повышенным содержанием в плазме крови холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и риском развития атеросклероза (в том числе и коронарных артерий) существует четкая положительная связь, тогда как с холестерином липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) эта связь носит обратный характер, т.е. уровень ЛПВП можно рассматривать как протективный фактор. В практической работе для выбора тактики гиполипидемической терапии достаточно определения в крови концентраций ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и триглицеридов (ТГ). Даже при незначительных изменениях в липидном спектре крови у больных стенокардией следует проводить липидоснижающую терапию.
Согласно данным Совета экспертов и методическим рекомендациям ВНОК, опубликованным в 2004 г., верхняя граница нормального ХС в сыворотке крови в российской популяции составляет 6,2 ммоль/л. Эта величина была получена в результате проведенных популяционных исследований (1973–1976 гг.) в рамках программы липидных клиник. Однако, как сказано в IV пересмотре Российских рекомендаций по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена [2], с позиций профилактики атеросклероза и его осложнений (в частности, стабильной ИБС) желательно, чтобы уровень ОХС в сыворотке крови был <4,5 ммоль/л; ТГ – <1,7 ммоль/л, ХС ЛПНП – <2,5 ммоль/л, а ХС ЛПВП – >1,0 ммоль/л у мужчин и >1,2 ммоль/л у женщин. Снижение уровня ОХС способствует уменьшению риска коронарных осложнений на 2%.
Мета–анализ 37 клинических исследований показал, что снижение уровня холестерина при гиполипидемической терапии достоверно ассоциируется с сокращением смертности от ИБС [3]. Поэтому важнейшим аспектом медикаментозной терапии у больных стабильной ИБС является применение лекарственных средств, снижающих уровень липидов в крови.
Существующие в настоящее время гиполипидемические препараты можно разделить на статины, секвестранты желчных кислот, никотиновую кислоту, фибраты и ингибиторы абсорбции холестерина. Все названные препараты снижают концентрацию ХС ЛПНП. Из всех указанных препаратов статины обладают относительно малым числом побочных эффектов и в настоящее время часто используются в качестве препаратов первой линии.
Как известно, механизм действия статинов обусловлен ингибицией ГМК–КоА–редуктазы, фермента, определяющего скорость синтеза холестерина на раннем этапе превращения гидроксиметил–глютарил коэнзима–А в мевалоновую кислоту. В результате развивающегося относительного дефицита внутриклеточного холестерина печеночная клетка увеличивает число апоВ–Е–ре­цепторов на своей мембране. Эти рецепторы связывают ХС ЛПНП и снижают его концентрацию в крови [4]. Итогом этих процессов является снижение в крови содержания ОХС, ЛПНП, ТГ, в то же время повышается содержание антиатерогенных ЛПВП. Препа­ра­ты эффективно снижают ОХС и ХС ЛПНП, обычно увеличивая содержание ХС ЛПВП. В одном из важных исследований (Scandinavin Simvastatin Survival Study (4S)) отмечено достоверное снижение общей смертности и количества коронарных осложнений в результате приема статинов [5].
Среди статинов, появившихся в разные годы, наибольшей активностью отличается розувастатин
(Мер­те­нил®, «Гедеон Рихтер») являющийся синтетическим статином III генерации. Выраженный ХС–снижающий эффект розувастатина связан с продолжительным периодом его полувыведения (19 ч), что позволяет длительно блокировать активность ключевого фермента биосинтеза ХС. Мертенил – один из немногих статинов, под влиянием которого активизируется синтез основного белка ЛПВП – аполипопротеина (апо)АI: его содержание повышается при применении различных доз розувастатина на 5–15%. В Российской Федерации розувастатин зарегистрирован в 2004 г. для применения у пациентов с гиперхолестеринемией (тип IIa) или смешанной гиперхолестеринемией (тип IIb), а также с семейной гомозиготной гиперхолестеринемией. Вы­пус­каются таблетки Мертенила по 5, 10, 20 и 40 мг. Ре­комендуемая суточная доза для стартовой терапии – 10 мг в сочетании с приемом пищи или изолированно. Для пациентов пожилого возраста или с почечной недостаточностью рекомендуемая стартовая терапия составляет 5 мг/сут. У пациентов с патологией почек возможно увеличение суточной дозы до 10 мг/сут.
Терапевтический эффект розувастатина появляется в течение 1–й нед. после начала терапии, через 2 нед. лечения эффект достигает 90%. Максимальное действие препарата регистрируется обычно к 4–й нед. и поддерживается при постоянном приеме. В ряде сравнительных исследований розувастатин превосходил другие статины по своей гиполипидемической активности. Так, в 6–недельном открытом рандомизированном исследовании STELLAR (Statin Therapies for Elevated Lipid Levels compared Across doses to Rosu­va­sta­tin) изучалась гиполипидемическая эффективность розувастатина в дозах 10, 20, 40 или 80 мг/сут. по сравнению с эффективностью аторвастатина 10, 20, 40 или 80 мг/сут., симвастатина 10, 20, 40 или 80 мг/сут. и правастатина 10, 20 или 40 мг/сут. у пациентов с гиперхолестеринемией [6]. Розувастатин в дозе 40 мг снижал уровень ХС ЛПНП на 55%, аторвастатин в дозе 80 мг – на 50%, симвастатин в дозе 40 мг – на 47% и правастатин в дозе 40 мг – на 29%. В среднем снижение ХС ЛПНП при приеме розувастатина составляло 52–63% для доз 10–40 мг соответственно. В дозе 40 мг розувастатин снижал содержание ТГ на 34% и повышал уровень ХС ЛПВП на 10%, т.е. превосходил по этим показателям все другие статины.
При изучении эффективности снижения холестерина с использованием розувастатина (MERCURI – Measu­ring Effective Reductions in Cholesterol Using Rosuvastatin Therapy) в двух (MERCURI I и MERCURI II) сравнительных открытых рандомизированных 16–недельных исследованиях с перекрестным дизайном у пациентов высокого риска было показано преимущество розувастатина в дозе 10–20 мг/сут. по сравнению с эквивалентными дозами аторвастатина, симвастатина и правастатина в достижении целевого уровня ХС ЛПНП [7]. В исследовании ASTEROID [8] в течение 24 мес. наблюдались 349 больных с ИБС, получавших розувастатин в дозе 40 мг/сут. Было достигнуто снижение в плазме концентрации ХС ЛПНП на 53,2% до 60,8 мг/дл, что сопровождалось достоверной регрессией объема атеросклеротических бляшек (в среднем на 6,8%) и увеличением просвета коронарных артерий в стенозированных участках. Отмечалось увеличение концентрации в плазме ХС ЛПВП на 14,7%.
Розувастатин может использоваться и при первичной профилактике. В длительном рандомизированном двойном слепом плацебо контролированном крупном клиническом исследовании JUPITER (Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) участвовало 17 802 пациента (мужчины 50 лет и старше, женщины 60 лет и старше) без явного сердечно–сосудистого или воспалительного заболевания [9,10]. Исследование проводилось для изучения гипотезы: может ли применение розувастатина в дозе 20 мг 1 раз/сут. приводить к снижению риска ИМ, инсульта и других крупных сердечно–сосудистых событий у пациентов с низким или нормальным уровнем ХС ЛПНП (менее 130 мг/дл или 3,36 ммоль/л) и повышенным сердечно–сосудистым риском, связанным с высоким уровнем С–реактивного белка (2,0 мг/л или выше). Как известно, С–реактивный белок рассматривается как маркер воспаления и ассоциируется с возможностью повышать риск атеросклеротических сердечно–сосудистых осложнений (ССО). Большинство пациентов имели еще один фактор риска, включая АГ, низкий уровень ХС ЛПВП, метаболический синдром, семейный анамнез ранней ИБС или курение.
Результаты исследования у пациентов, принимавших розувастатин, показали:
• комбинированный риск ИМ, инсульта или сердечно–сосудистой смерти снизился почти в 2 раза (47%, р<0,00001);
• риск ИМ уменьшился более чем в 2 раза (54%, р=0,0002);
• риск инсульта стал ниже практически в 2 раза (48%, р=0,002);
• общая смертность значительно снизилась (на 20%, р=0,02).
Эти результаты сопровождались достоверным снижением уровня ХC ЛПНП в среднем на 50% (р<0,0001) c достижением среднего уровня ХС ЛПНП 1,42 ммоль/л (55 мг/дл). На 37% снизился уровень С–реактивного белка. Частота нежелательных побочных эффектов в сравниваемых группах достоверно не различалась, за исключением новых случаев СД, которые достоверно чаще наблюдались у получавших розувастатин (3,0% против 2,4%; р=0,01). Предполагалось, что исследование продлится 5 лет, однако оно было досрочно приостановлено после того, как исследователи обнаружили значительные различия в частоте исходов между сравниваемыми группами больных в пользу розувастатина. Таким образом, исследование JUPITER показало, что у практически здоровых мужчин и женщин без гиперлипидемии, но с повышенными концентрациями высокочувствительного С–реактивного белка длительная терапия розувастатином в дозе 20 мг/сут. значительно снижает риск развития ССЗ.
Сочетание статинов с антигипертензивными препаратами повышает активность последних. В связи с этим возникает вопрос: могут ли статины сами по себе оказывать гипотензивное действие? Известно, что лица с нормальным АД и гиперхолестеринемией в ответ на ментальный стресс отвечают избыточным повышением АД [11]. В экспериментальной работе [12] в опытах на крысах со спонтанной гипертензией (но нормальным липидным профилем) назначение статинов приводило к снижению АД с 204±6 до 184±5 мм рт. ст., что сопровождалось улучшением эндотелиальной функции и снижением вазоконстрикции, индуцируемой ангиотензи­ном II, уменьшением экспрессии рецепторов АТ1 в стенке аорты на 50%. Активность клеточной NO–синтетазы увеличивалась на 209±46% по сравнению с контролем.
В исследовании Brisighela Heart Study [13] 1356 больных с гиперхолестеринемией рандомизировали и лечили в течение 5 лет либо диетой с низким содержанием жиров, либо холестирамином, либо гемфебразилом или статином. Отмечено, что особенно большим было снижение АД в группе больных, получавших правастатин (13%), в то время как у пациентов, принимавших препараты, отличные от статинов, АД снизилось лишь на 10%.
Эффект снижения АД у больных, получающих статины, не является стойким. Milionis H.J. [14] в своем обзоре, посвященном анализу антигипертензивного действия статинов, отметил, что влияние статинов на АД варьировало от нейтрального до благоприятного (снижение САД = 8–13 мм рт. ст., ДАД = 5–7,8 мм рт. ст.). Как указывает Ю.М. Лопатин [15], еще в 1999 г. при исследовании небольшой группы пациентов с АГ и гиперхолестеринемией было отмечено достоверное усиление антигипертензивного действия эналаприла и лизиноприла при их сочетании со статинами [16]. Кроме того, полагают, что статины усиливают антигипертензивный эффект иАПФ антагонистов кальция (АК), но не атенолола и диуретиков [17].
В исследовании ASCOT–LLA прием аторвастатина в суточной дозе 10 мг у больных АГ обеспечил снижение частоты всех коронарных событий на 21%, фатальных и нефатальных инсультов – на 27%, случаев развития стабильной формы стенокардии – на 41%. В исследовании «ЭЛАСТИКА» [18] убедительно показана эффективность комбинации статинов и лизиноприла (Диротон) у больных с АГ и нарушениями липидного обмена.
Антигипертензивный эффект статинов связывают с их плейотропным действием, которое традиционно рассматривается как влияние статина на эндотелий в виде нормализации его функции – восстановлении барьерной функции, увеличении синтеза оксида азота (мощной вазодилатирующей субстанции). Кроме того, плейо­троп­ное действие статинов включает антитромботический эффект (снижение агрегации форменных элементов крови, повышение активности фибринолиза), антипролиферативный эффект (в отношении гладких мышечных волокон сосудов), противоспалительное и антиаритмическое действие, регресс гипертрофии левого желудочка и ряд других [19]. Снижение АД гипотетически связывают с дополнительным эффектом статинов в виде уменьшения изопреноидных промежуточных продуктов холестерина.
Таким образом, назначение статинов оказывает весьма благоприятное действие у лиц с АГ, сочетающейся с гиперлипидемией (при продолжающейся антигипертензивной терапии) или же без липидных нарушений (но с высоким риском ССО). В Европейских рекомендациях по лечению АГ (2007) по этому поводу безапелляционно сказано: «Гиполипидемические средства показаны всем больным АГ, страдающим сердечно–сосудистыми заболеваниями или сахарным диабетом 2–го типа, с целью снижения сывороточных уровней общего холестерина и холестерина ЛПНП до <4,5 ммоль/л (175 мг%) и <2,5 ммоль/л (100 мг%) соответственно».
Возникает вопрос: следует ли назначать статины больным с АГ, если у них не повышен сывороточный уровень ОХС и ХС ЛПНП? В Европейских рекомендациях сказано следующее: «У больных АГ без явных признаков сердечно–сосудистых заболеваний, но с высоким сердечно–сосудистым риском (вероятность развития неблагоприятных исходов в течение 10 лет ≥20%) также возможно лечение статинами, даже если у них отсутствует повышение сывороточных уровней общего холестерина и холестерина ЛПНП». Таким образом, у пациентов с высоким риском предполагается рутинное назначение статинов независимо от исходного показателя липидного спектра, так как в такой ситуации статины улучшают прогноз, предотвращают ИМ и инсульт. Естественно, что и в этих случаях следует назначать эффективные статины (розувастатин).
По сравнению с США, развитыми странами Европы и Азии в РФ частота назначения статинов невелика не только у больных с высоким риском ССО, но и с ИБС и другими заболеваниями, обусловленными атеросклерозом. Это связано с:
• плохой приверженностью к терапии (отсутствием разъяснительной работы со стороны врача и неосведомленностью пациентов о пользе и целесообразности липидоснижающей терапии);
• стремлением к курсовому лечению больных статинами, что принципиально неверно, так как такая терапия должна проводиться постоянно;
• назначением низких, зачастую малоэффективных доз препарата, что связано с опасением врачей (в большинстве случаев необоснованным) получить побочные эффекты.
Согласно рекомендациям ВНОК, целевые уровни липидов для пациентов с ИБС следующие: общий ХС – <4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП – <2,5 ммоль/л, холестерин ЛПВП для мужчин – 1 ммоль/л, для женщин – 1,2 ммоль/л.
В России, по данным С.А. Шальновой. и соавт. [20], статины в течение 3 лет принимает менее 6% больных (из числа тех, кому они были назначены), причем зачастую в недостаточной дозировке, т.к. только 1/3 пациентов с ИБС, получающих статины, достигают целевого уровня ХС ЛПНП. При лечении гиперлипидемий следует назначать оптимальную, эффективную дозу статина, которая позволит не только добиться целевых значений ХС ЛПНП, но и в значительной мере предупредить развитие ССО, включая смертельные исходы. При выборе дозы статина врачу следует руководствоваться простым правилом: чем выше для пациента исходный риск ССО, тем более интенсивной должна быть липидоснижающая терапия с обязательным достижением целевого уровня ХС ЛПНП, который должен составлять для больных с очень высоким риском <2,0 ммоль/л, а для больных с высоким риском – <2,5 мм.
К наиболее частым побочным эффектам (≥2%) применения статинов относятся миалгия, запоры, астения, повышение уровня печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, γ–ГТ). Его трехкратное повышение не представляет существенной опасности, тем не менее рекомендуется выполнить тесты до начала лечения, а затем повторять их каждые полгода. На практике серьезное нарушение функции печени в сравнении с плацебо встречается довольно редко [21].
Возможно возникновение миалгий, объективно определяемой миопатии, диагноз которой устанавливается при 10–кратном превышении нормальной активности КФК плазмы. Пациента следует предупреждать о возможности возникновения болей в мышцах и мышечной слабости. Фатальные случаи редки – у 0–0,12 пациента из 1 млн [22]. Следовательно, все вышеперечисленное не должно препятствовать назначению статинов (при наличии показаний).
Таким образом, своевременное применение статинов существенно снижает вероятность неблагоприятных сердечно–сосудистых событий, хотя этот эффект достаточно отсрочен. Вероятно, ожидание быстрого эффекта и является одной из причин редкого назначения статинов (в том числе и при ИБС). С другой стороны, преувеличенный страх врачей (и пациентов) перед появлением возможных нежелательных эффектов (повышения уровня АСТ, АЛТ и КФК) также сдерживает назначение статинов (в том числе и в полной дозе). Однако своевременный контроль позволяет устранить возникающие опасения.

Литература
1. Оганов Р.Г, Лепахин В.К., Фитилев С.Б. и соавт. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование АТР – Angina Treatment Pattern) // Кардиология. 2003. № 5. С. 9–15.
2. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации (IV пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. № 8 (6). Приложение 3.
3. Поздняков Ю.М., Волков В.С. Стенокардия. Диагностика и лечение. М.: Анахарсис, ПиАР–Медиа Групп, 2008.
4. Marchioli R. Beneficial effects of statins // Lancet. 1996. Vol. 348. Р. 1582.
5. Scandinavian Simvastatin Study Group. Randomised Trial of Cholesterol Lowering in 4444 Petientswith Coronary Heart Disease: the Scanduinavian Simvastatin Survival Study (4S) // Lancet. 1994. Vol. 344. Р. 1383–1389.
6. Jones P.H., Davidson M.H., Stein E.A. et al. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR Trial) // Am J Cardiol. 2003. Vol. 92. Р. 152–160.
7. Schuster H., Barter P., Stender S. et al. MERCURI I Study Group. Effects of switching statins on achievement of lipid goals: Measuring Effective Reductions in Cholesterol Using Rozuvastatin Therapy (MERCURY I) study // Am Heart J. 2004. Vol. 147. Р. 705–712;
in Cholesterol Using Rosuvastatin therapy (MERCURY II) // Am Heart J. 2006. Vol. 151. Р. 975.e1–e9.
8. Nissen S.E. et al. ASTEROID Investigators. Effect of very high–intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial // JAMA. 2006. Vol. 295. Р. 1556–1565.
9. Ridker P.M. et al. For the JUPITER Study Group. Rosuvastаtin to Prevent Vascular Events in Men and Women With Elevated C–Reactive Protein // N Engl J Med. 2008. Vol. 359. Р. 2195–2207.
10. Ridker P.M. et al. Jupiter Trial Study Group. Reduction C–reactive Proteinand Ldkl Cholesterol and Cardiovascular Event Rates Afteriniation of Rosuvaststin: A Prosoectivestudy of the JUPITER trial // Lancet. 2009. Vol. 373. Р. 1175–1182.
11. Sung B.H., Izzo J.L., Wilson M.F. Effect of Cholesterol Reductionon on Bp Response to Mental Stress in Patients With High Cholesterol // Am J Hypertens. 1997. Vol. 10. Р. 592–599.
12. Wassman S., Laufs U., Baumer A.T. et al. HMG–CoA Reductase Inhibitors Improve Endothelial Dysfunction in Normocholesterolemic Hypertension Via Reduced Production of Reactive Oxygen Species // Hypertension. 2001. Vol. 37. Р.1450–1457.
13. Borghi C., Dormi A., Veronesi М. et al. Association With Different Lipid–Lowering Treatment Strategies and Blood Pressure Control in the Brisighella Heart Study // Am Heart J. 2004. Vol. 148. Р. 285–292.
14. Milionis H.J., Libiropouljus E.N., Elisaf M.S., Mikhailidis D.P. Analysis of Antihypertensive Effect of Statins. Curr Hypertens Rep. 2007. Vol. 9. Р. 175–183.
15. Лопатин Ю.М. Гиполипидемическая и антитромбоцитарная терапия у больных артериальной гипертонией. Руководство по артериальной гипертонии. М.: Media Medica, 2005. С. 690–701.
16. Sposito A.C., Mancur A.P., Coelbo O.R. et al. Additional Reduction in Blood Pressure After Cholesterol–Loweringtreatmentby Statins in Hypercholesterolemic Patientsusingangiotensin–Convertingenzymeinhibitors // Am J Cardiol. 1999. Vol. 83. Р. 1497–1499.
17. Borgi C., Dormi A.,VeronesiМ. et al. Use of Lipid Lowering Drugs and Blood Pressure Control in Patients With Arterial Hypertension // Clin Hypertens. 2002. Vol. IV (IV). Р. 1–9.
18. Агеев Ф.Т., Плисюк А.Г., Кулев Б.Д. и соавт. Эффективность и безопасность комбинированной терапии лизиноприлом и симвастатином – результаты исследования «ЭЛАСТИКА» // Российский кардиологический журнал. 2009. № 1 (75).
19. Ершова А.К. О применении статинов у больных с артериальной гипертонией // РМЖ. 2010. № 22. С. 1–6.
20. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечно–сосудистых заболеваний // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. № 4 (1). С. 4–9.
21. Heart Protection Study CollaboratiuveGroup. MRC/BHF Heart Protection Studying Cholesterol Lowering Withsimwvastatin in 20536 High–Riskoindividuals: A Randomized Placebo–Controlled Trial // Lancet. 2002. Vol. 360. Р. 7–22.
22. Staffa I.A. et al. Cerivastatin and Reports of Fatal Rhabdomyolysis // N Engl J Med. Vol. 202. Р. 539–540.

Источник: www.rmj.ru

Аторвастатин, розувастатин, а более редких случаях симвастатин – препараты, которые принимает большинство кардиологических больных. Причем некоторые пациенты глубоко убеждены в том, что именно этот препарат помогает им справиться с болезнью, другие же уверенны, что им не следует пить такие таблетки, которые негативно влияют на печень, но ровным счетом никак не сказываются на их состоянии.

Какие же на самом деле показания к применению статинов, стоит ли их использовать только при кардиологических заболеваниях или нужно применять и при каких-то других, в каких случаях без статинов не обойтись, и стоит ли отменять их самостоятельно, если прием препаратов рекомендовал врач? Ответы на эти вопросы мы и постараемся найти в данной статье.

Показания к назначению статинов

Пациенты после инфаркта миокарда зачастую принимают аторвастатин или даже розувстатин, такие препараты назначаются больным со стенокардией, нередко их используют и при нарушениях ритма. Как следствие, у пациентов складывается некий предрассудок, что такие препараты следует использовать только при действительно серьезной кардиальной патологии.

Многие попросту не понимают, зачем они принимают статины и дают самую разную интерпретацию объяснениям врача относительно действия этих препаратов. Некоторые считают, что они «чистят сосуды», другие уверенны, что разжижают кровь, помогают устранять бляшки в сосудах и так далее.

На самом деле статины уменьшают синтез так называемого «вредного» холестерина в печени благодаря чему способны замедлять прогрессирование атеросклероза и уменьшать риск кардиоваскулярных осложнений. Возможно, это слишком сложная формулировка для большинства пациентов, поэтому врачи фантазируют и пытаются предложить пациенту более простое объяснение. Но вся проблема заключается в том, что человеку зачастую не доносится главная суть применения лекарства – уменьшение вероятности развития осложнений, в первую очередь, инсульта и инфаркта.

Как следствие, основным показанием к назначению статинов является высокий кардиоваскулярный риск, причем вне зависимости от того, имеет ли место какая-то кардиальная патология, либо человеку не выставлен диагноз даже ишемической болезни сердца.

Дело в том, что при наличии заболеваний сердца риск осложнений, как правило, всегда оказывается высоким или очень высоким, поэтому сама по себе патология уже может быть показанием к назначению статинов. Однако зачастую препараты надо принимать даже молодым людям, у которых не выставлен диагноз ИБС, но имеет место лишний вес, повышенное давление, которые курят и наследственный анамнез которых по заболеваниям сердца и сосудов отягощен.

Сахарный диабет как показание к статинам

Сахарный диабет – одно из тех заболеваний, при которых обязательно не только соблюдение диеты с ограничением животных жиров, но и применение статинов с целью уменьшения гиперлипидемии и смещения равновесия в сторону «хорошего» холестерина – липопротеидов высокой плотности.

Сахарный диабет второго типа, который в преимущественном большинстве случаев развивается на фоне ожирения и гиперлипидемии отличается снижением чувствительности рецепторов к инсулину именно потому, что эти рецепторы оказываются заняты молекулами жиров. Применение статинов дает возможность улучшить течение даже сахарного диабета, не говоря о снижении риска кардиоваскулярных осложнений, вероятность которых при сахарном диабете возрастает ввиду быстро прогрессирующего атеросклероза.

Статины при гиперлипидемиях

В случае наличия врожденные гиперлипидемий, которые не связаны с особенностями питания, статины назначаются только в тех случаях, когда механизм их действия способен повлиять на течение болезни. Выбор препаратов осуществляется в зависимости от диагноза после досконального обследования.

Статины используют далеко не всегда, иногда их заменяют фибратами, никотиновой кислотой или другими препаратами, способными влиять на липидный обмен.

Но при высоком кардиоваскулярном риске и нарушениях липидного обмена алиментарного генеза всегда используют именно статины, поскольку эти препараты позволяют добиться максимального эффекта при минимальных побочных действиях на организм.

Считается, что статины – единственная на сегодняшний день группа препаратов, которая направлена непосредственно на продление жизни пациента, а не на лечение определенного заболевания. Вот почему отказываться от приема этих препаратов не следует, ведь каждый пациент не только хочет прожить больше, но и обеспечить достаточное качество жизни, и этот результат во многом обеспечивают именно препараты из группы статинов.

Источник: zen.yandex.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector