Стеноз ствола лка


39. Napolitano L.A., Schmidt D., Gotway M.D. et al. Growth hormone enhances thymic function in HIV-1 infected adults // J. Clin. Invest. — 2008. — Vol. 118, N 3. -P. 1085-1098.

40. Negredo E, Molto J., Munoz-Moreno J.A. et al. Safety and efficacy of once-daily didanosine, tenofovir and nevirapine as a simplification antiretroviral approach // Antivir. Ther. — 2004. — Vol. 9. — P. 335-342.

41. Notermans D.W., Pakker N.G., Hamann D. et al. Immune reconstitution after 2 years of successful potent ART in previously untreated HIV type 1-infected adults // J. Infect. Dis. — 1999. — Vol. 180. — P. 1050-1056.

42. Okwuraiwe A.P., Audu RA., Salu O.B. et al. Immunological and virological response to haart in HIV-1 patients co-infected with hepatitis B and C viruses // West Afr. J. Med. — 2012. — Vol. 31, N 2. — P. 124-128.

43. Piketty C., Weiss L., Thomas F. et al. Long-term clinical outcome of HIV-infected patients with discordant immunologic and virologic responses to a proteas inhibitor-containing regimen // J. Infect. Dis. — 2001. — Vol. 183. -P. 1328-1335.


44. Piroth L., Duong M., Quantin C. et al. Does hepatitis C virus co-infection accelerate clinical and immunological evolution of HIV-infected patients? // AIDS. — 1998. -Vol. 12. — P. 381-388.

45. Powderly W.G., SaagM.S., Chapman S. et al. Predictors of optimal virological response to potent ART // AIDS. -1999. — Vol. 13. — P. 1873-1880.

46. Pozniak A.L., Gallant J.E., DeJesus E. et al. Tenofovir disoproxil fumarate, emtricitabine, and efavirenz versus fixed-dose zidovudine/lamivudine and efavirenz in antiretroviral-nanve patients: virologic, immunologic, and morphologic changes a 96-week analysis // JAIDS. — 2006. — Vol. 43. -P. 535-540.

47. Rachas A, Warszawski J, Le Chenadec J. et al. Does pregnancy affect the early response to cART? // AIDS. -2013. — Vol. 27, N 3. — P. 357-367.

48. Robbins G.K., Spritzler J.G., Chan E.S. et al. Incomplete reconstitution of T-cell subsets on combination antiretroviral therapy in the AIDS Clinical Trials Group protocol 384 // Clin. Infect. Dis. — 2009. — Vol. 48. — P. 350-361.

49. Rockstroh I.K. Influence of hepatitis C virus infection on HIV-1 disease progression and response to highly active

antiretroviral therapy // J. Infect. Dis. — 2005. — Vol. 192, N 6. — P. 992-1002.


50. Sabbatini F., Bandera A., Ferrario G. et al. Qualitative immune modulation by interleukin-2 (IL-2) adjuvant therapy in immunological non responder HIV-infected patients // PLoS One. — 2010. — Vol. 5, N 11. — P. 14119.

51. Shmagel K., Smagel N., Saydakova E. et al. Investigation of mechanisms of immunological inefficiency of antiretroviral therapy in HIV-infected patients / ERA.Net RUS. — Yekaterinburg: Brokerage event, 2011. — P. 34.

52. Stepanyuk O., Chiang T.S., Dever L.L. et al. Impact of adding maraviroc to antiretroviral regimens in patients with full viral suppression but impaired CD4 recovery // AIDS. — 2009. — Vol. 23. — P. 1911-1913.

53. Taye S., Lakew M. Impact of hepatitis C virus co-infection on HIV patients before and after highly active antiretroviral therapy: animmunological and clinical chemistry observation, Addis Ababa, Ethiopia // BMC Immunol. — 2013. — Vol. 14. — P. 23.

54. Teixeira L, Valdez H., McCune J.M. et al. Poor Cd4 T-cell resroration after suppression of HIV-1 replicaition may reflect lower thymic function // AIDS. — 2001. -Vol. 15. — P. 1749-1756.

55. Torti C., d'Arminio-Monforte A., Pozniak A.L. et al. Long-term CD4+ T-cell count evolution after switching from regimens including HIV nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTI) plus protease inhibitors to regimens containing NRTI plus non-NRTI or only NRTI // BMC Infect. Dis. — 2011. — Vol. 11, N 23. — P. 1471-2334.


56. Tsiara C.G., Nikolopoulos G.K., Dimou N.L. et al. Effect of hepatitis C virus on immunological and virological responses in HIV-infected patients initiating highly active antiretroviral therapy: a meta-analysis // J. Viral. Hepat. -2013. — Vol. 20, N 10. — P. 715-724.

57. Viard J.P., Mocroft A., Chiesi A. et al. Influence of age on CD4 cell recovery in HIV-infected patients receiving highly active antiretroviral therapy: evidence from the EuroSIDA study // J. Infect. Dis. — 2001. — Vol. 183. — P. 1290-1294.

58. Wang H., Li Y., Zhang C. et al. Immunological and virological responses to cART in HIV/HBV co-infected patients from a multicenter cohort // AIDS. — 2012. -Vol. 26, N 14. — P. 1755-1763.

УДК 616.132.2:616-073.75-073.755.4:616.13.002.2-004.6:616.12-009.72:616-089.15-089.168 003

поражение ствола левой коронарной артерии (диагностика, основные подходы к лечению)

Гульназ Зиннуровна Халимова'*, Альберт Сарварович Галявич2

'Межрегиональный клинико-диагностический центр, г. Казань, 2Казанский государственный медицинский университет

Реферат

Обзор посвящён анализу методов диагностики, лечения, спорных вопросов терапии поражения ствола левой коронарной артерии. Значимое поражение ствола левой коронарной артерии встречается у 5-7% пациентов с ишемической болезнью сердца и является патологией высокого риска, поскольку через этот отдел осуществляется кровоснабжение примерно 75-100% миокарда левого желудочка сердца.


ражение ствола левой коронарной артерии оценивается как независимый предиктор повышения заболеваемости и смертности пациентов с ишеми-ческой болезнью сердца. Диагностическим методом, позволяющим выявить поражение ствола левой коронарной артерии, является коронарография. Выделяют два варианта поражения — «защищённый» и «незащищённый» ствол. У пациентов, получавших медикаментозную терапию, при наличии значимого поражения «незащищённого» ствола левой коронарной артерии смертность в течение 3 лет составляет 50%. В настоящее время для лечения ишемической болезни сердца при значимом поражении ствола левой коронарной артерии успешно применяется сочетание медикаментозной терапии и хирургического лечения. Наблюдается увеличение числа стентирований данной локализации стенозов. Однако «золотым стандартом» в лечении поражения незащищённого ствола левой

Адрес для переписки: [email protected] 588

коронарной артерии остаётся операция коронарного шунтирования, техника которой постоянно совершенствуется. Проведение операции коронарного шунтирования показано при стенозе ствола левой коронарной артерии, составляющем более 50%, и наличии стабильной стенокардии напряжения или безболевой ишемии миокарда. Проведение неотложной операции коронарного шунтирования является предпочтительным при сочетании острого коронарного синдрома и выраженного стенозирования ствола левой коронарной артерии. Наличие нестабильной стенокардии является независимым предиктором развития тяжёлых сопутствующих сердечных событий.


Ключевые слова: ствол левой коронарной артерии, ишемическая болезнь сердца, коронарное шунтирование, стенозирование, коронарография.

CORONARY ARTERY DISEASE INVOLVING LEFT MAIN CORONARY ARTERY (DIAGNOSIS, MAIN TREATMENT APPROACHES)

G.Z. Khalimova', A.S. Galyavich2

'Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan, Russia,

2Kazan State Medical University, Kazan, Russia

The review analyzes diagnostic and treatment methods and controversies in coronary artery disease involving left coronary artery trunk. Significant occlusion of left main coronary artery is seen in 5-7% of patients with coronary artery disease and is associated with high risk, because this artery gives blood supply for 75-100% of left ventricle myocardium. Involvement of left main coronary artery is considered as an independent predictor for higher prevalence of coronary artery disease and mortality associated with coronary artery disease. Coronary angiography is an appropriate test for diagnosing it. Two types of left main coronary artery involvement are identified — «protected» and «non-protected». In patients on treatment with significant involvement of left main coronary artery, 3-year mortality rate is 50%. Currently a combination of drug treatment and interventional approaches is successfully used to treat coronary heart disease with significant left main coronary artery involvement.


e rate of stent angioplasty for such stenosis is currently raising. However, bypass surgery remains to be the «gold standard» treatment in patients with «non-protected» left main coronary artery involvement, and the techniques are constantly improving. Bypass surgery is indicated in patients with left main coronary artery stenosis over 50% and signs of angina pectoris or silent myocardial ischemia. Urgent bypass surgery is preferred in cases of combination of acute coronary syndrome and marked stenosis of left main coronary artery. Presence of unstable angina is an independent predictor for severe concomitant cardiovascular events.

Keywords: left main coronary artery, coronary heart disease, coronary bypass surgery, stenosis, coronary angiography.

Ствол левой коронарной артерии (ЛКА) берёт своё начало с луковицы аорты, левого её синуса, располагается между началом лёгочного ствола и ушком левого предсердия, делится на две ветви: переднюю межжелудочковую артерию и огибающую артерию [2].

Ствол ЛКА обеспечивает кровоснабжение 75% массы левого желудочка у пациентов с «правым» или «сбалансированным» типом кровоснабжения и 100% в случае «левого» типа. В связи с этим тяжёлые поражения ствола ЛКА приводят к сокращению кровоснабжения большей части миокарда, подвергая тем самым пациента высокому риску угрожающих жизни событий, связанных с дисфункцией левого желудочка и аритмиями [9].

Результаты многочисленных исследований позволяют утверждать, что значимый стеноз ствола ЛКА является независимым предиктором повышения заболеваемости и смертности пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [14].


Поражение основного ствола ЛКА впервые было описано в 1912 г. J. Нетс [8] у мужчины 55 лет, умершего через 2 сут после инфаркта миокарда, осложнившегося развитием кардиогенно-го шока.

Диагностическим методом выявления поражения ствола ЛКА является коронароангиогра-фия (КАГ, коронарография) — инвазивное диагностическое исследование, которое проводится путём инфузии рентген контрастного препарата в устье коронарных артерий через катетер, установленный предварительно в периферическую артерию (бедренную, лучевую), и регистрации его прохождения с помощью рентгеновской аппаратуры [2].

Выделяют два варианта поражения ствола ЛКА — «защищённый» и «незащищённый» ствол. Под понятием «защищённый» ствол ЛКА подразумевается, что пациент ранее перенёс операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ), и у него имеется один или более функционирующих шунтов в систему ЛКА. Под «незащищённым» стволом ЛКА подразумевается, что операция АКШ ранее не выполнялась, или после операции АКШ отсутствуют функционирующие шунты в систему ЛКА [1, 11].

При проведении КАГ гемодинамически значимое поражение (сужение >50%) «незащищённого» ствола ЛКА встречается у 5-7% пациентов. У 70% пациентов данному поражению сопутствует клиника ИБС. Хроническая окклюзия ствола ЛКА наблюдается в 0,01-0,7% случаев [4]. Острая окклюзия ствола ЛКА в большинстве случаев приводит к летальному исходу [8].


Как правило, прогноз для пациентов, получающих консервативную терапию без хирургического лечения, плохой и сопряжён с высокой летальностью. Так, у пациентов, получающих медикаментозную терапию, при наличии поражения «незащищённого» ствола ЛКА смертность в течение 3 лет составляет 50% [9].

АКШ является «золотым стандартом» в лечении поражения незащищённого ствола ЛКА, техника операций АКШ является хорошо отработанной и зарекомендовавшей себя в лечении ИБС, начиная с 70-х годов ХХ века. В последнем обзоре D. Taggart и соавт., опубликованном в 2008 г., сообщается о 2-3% внутрибольничной смертности после АКШ по поводу поражения ствола ЛКА, смертность в течение 5 лет составила 5-6% [15].

Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association, АНА) и Американского кардиологического колледжа (American College of Cardiology, АСС), проведение операции АКШ показано при стенозе ствола ЛКА более 50% и наличии стабильной стенокардии напряжения или безболевой ишемии миокарда.

Согласно исследованию W. Rogers, 4-летняя выживаемость пациентов с выявленным гемоди-намически значимым поражением ствола ЛКА на медикаментозной терапии составляла 63%, а в случае выполнения АКШ — 88% [12]. По данным A. Dacosta, 30-месячная выживаемость пациентов с гемодинамически значимым поражением ствола ЛКА на медикаментозной терапии составила 64%, а при операции АКШ — 80% [4]. E. Caracciolo и соавт. приводят данные о 1484 обследованных больных с выявленным гемодинамически значимым стенозом ствола ЛКА. Одна группа пациентов получала только медикаментозную терапию, другой группе пациентов проведена операция АКШ, средняя выживаемость в первой группе составила 6,6 года, во второй — 13,3 года [3].


Ссылаясь на опыт проведения операции АКШ пациентам с поражением ствола ЛКА в Клинике Кливленда, Sabik и соавт. сообщают о 20-летнем наблюдении за всеми пациентами, прооперированными в период с 1971 по 1998 гг. Исследование показало, что у 3038 пациентов с ранее выявленными стенозами ствола ЛКА 30-дневная выживаемость составила 97,6%, в том числе в течение первого года — 93,6%, в течение первых 5 лет — 83%, а 10-летняя выживаемость составила 64%. Важно также отметить, что повторная КАГ не была показана в первые 30 дней в 99,7% случаев, в течение 1 года — 98,9%, в течение 5 лет — 89% соответственно. За 10 лет 76% выживших пациентов также не понадобилось проведение КАГ, за 20 лет этот показатель составил 61% [13].

Хотя кардиологи и кардиохирурги по всему миру в большинстве случаев склонны выполнять операцию АКШ пациентам со значимым стено-зированием ствола ЛКА в неотложном порядке, на сегодняшний день нет единого мнения в отношении времени ожидания между диагностической КАГ и проведением открытой реваску-ляризации миокарда. Проведение неотложной операции АКШ сопряжено с плохим прогнозом исхода операции. В связи с этим было принято решение определить, какая группа пациентов более подвержена риску сердечных событий в период ожидания оперативного лечения [14].


Salim S. Virani ретроспективно изучил 1731 случай проведённых операций АКШ, 97 из которых были сделаны пациентам со значимым стенозом ствола ЛКА. Были проанализированы различные варианты дооперационного течения, вероятность серьёзных кардиальных событий (смерть, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, дисфункция левого желудочка, а также угрожающие жизни желудочковые аритмии) в течение 590

периода ожидания от момента ангиографии до проведения операции АКШ [14]. 4 пациента (4,1%) в данный период перенесли серьёзные кардиальные события (1 — острый инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST, 3 — угрожающие жизни желудочковые аритмии); летальных исходов не было. Все события произошли в течение первых 3 дней после КАГ. В первые 24 ч после диагностической процедуры возникновения каких-либо осложнений не наблюдалось [14]. Изолированное наличие острого коронарного синдрома на момент госпитализации оказалось предиктором возникновения угрожающих сердечных событий в период ожидания операции АКШ [14].

Таким образом, частота серьёзных сердечно-сосудистых осложнений в период ожидания операции АКШ является низкой. В то же время сочетание острого коронарного синдрома и выраженного стенозирования ствола ЛКА выступает в качестве предиктора высокого риска сердечных событий. В таких случаях предпочтительно проведение неотложной операции АКШ [14].

В.С. Morton показал, что пациенты со стенозом ствола ЛКА относятся к группе высокого риска по числу сердечных событий непосредственно во время проведения КАГ, а также в течение первого часа после исследования [10]. Было показано, что пациентам со стенозированием ствола ЛКА 70% и более, хронической сердечной недостаточностью IV функционального класса согласно Нью-Йоркской ассоциации сердца (New York Heart Association, NYHA), перенесённым инфарктом миокарда в анамнезе предпочтительнее более раннее проведение оперативного лечения (до 10 дней после КАГ). Примечательно, что степень стеноза правой коронарной артерии не влияла на предоперационное течение у данной группы пациентов [14].

В последние годы по мере увеличения числа проведённых КАГ в связи с острым инфарктом миокарда стали чаще обнаруживаться значимые стенозы ствола ЛКА, ранее клинически не проявлявшиеся. Ведутся споры в отношении методов реваскуляризации у этих больных, в некоторых случаях обсуждается возможность применения консервативной терапии [5].

Исходя из этого, было выделено шесть пунктов, позволяющих усомниться в необходимости проведения операции АКШ пациентам с бессимптомным течением гемодинамически значимого стенозирования ствола ЛКА.

На сегодняшний день доказательная база в отношении операции АКШ при наличии ИБС с поражением ствола ЛКА устарела, учитывая значительно усовершенствованную медикаментозную терапию. Прежние рекомендации на основе данных мета-анализа небольших групп (4 малых, 3 средних) пациентов со стабильной стенокардией и тяжёлыми формами ИБС проводились ещё в 1970-х годах. В общей сложности оценены 2649 пациентов, методом лечения которых стало либо оперативное лечение, либо медикамен-

тозная терапия. Пациенты с поражением ЛКА составляли лишь 6,6% наблюдаемой популяции. Таким образом, оценены всего 150 пациентов в 7 исследованиях [5].

Хотя 5-летняя выживаемость пациентов после хирургического лечения выше по сравнению с медикаментозным ведением, число пациентов с поражением ствола ЛКА было невелико, и консервативная терапия по существующим стандартам проводилась не в полном объёме, 66,1% пациентов в группе медикаментозной терапии принимали Р-блокаторы, и только 18,8% — препараты ацетилсалициловой кислоты. Статины и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента не были назначены. [5].

Несовершенны подходы по ведению пациентов с бессимптомным поражением ствола ЛКА.

Единственной статьёй в рекомендациях Американской кардиологической ассоциации и Американского кардиологического колледжа (АСА/АНА), посвящённой бессимптомному поражению ствола ЛКА, является нерандомизированное наблюдение в рамках регистра Coronary Artery Surgery Study (CASS), где 53 пациента из 1477 оценивались как пациенты с бессимптомным течением поражения ствола ЛКА. В то же время этим пациентам проведена КАГ в связи с перенесённым инфарктом миокарда либо по причине положительного результата стресс-тестов, следовательно, данную группу больных сложно отнести к пациентам с истинно бессимптомным поражением ствола ЛКА (вероятно, у них наблюдалась безболевая ишемия миокарда) [5].

Пациенты со значимым, но не критическим (50-70%) поражением ствола ЛКА, относятся к подгруппе потенциально низкого риска.

Некоторые небольшие исследования указывают на неплохой прогноз при поражении ствола ЛКА в пределах 50-70%. Схожие результаты отмечены в ходе обширного наблюдения регистра CASS. Операция АКШ существенно не увеличила продолжительность жизни пациентов со сте-нозированием ствола ЛКА в пределах 50-59% независимо от наличия значимого стеноза правой коронарной артерии до тех пор, пока фракция выброса левого желудочка оставалась в пределах нормы [5].

Инвазивные методы диагностики могут провести стратификацию риска.

Оценка регионарного резерва кровотока (измеряется с помощью специального коронарного проводника с датчиком давления на конце на фоне максимальной гиперемии) коронарных артерий позволяет дифференцировать степень риска стенозов ЛКА.

Давно отмечено, что КАГ имеет ограничения в оценке тяжести стенозирования сосудов. Для более точного определения используется внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Jasti и соавт. установили минимальные диаметр сосуда (2,8 мм) и площадь поражения (5.9 мм2), позволяющие оценить значимость поражения коронарных артерий [5].

Риск разрыва атеросклеротической бляшки ствола ЛКА определяется как низкий.

Одним из аргументов против продолжения изолированной медикаментозной терапии является угроза разрыва атеросклеротической бляшки с развитием фатальных осложнений. Был проведён сравнительный анализ 7-летней выживаемости пациентов с незначительным стенозом ствола ЛКА (менее 50%) и пациентов без поражения ствола ЛКА. Смертность в обеих группах составила от 12 до 14%, что указывает на невысокий риск летальных исходов при незначимом поражении ствола ЛКА [5].

Имеется риск развития нежелательных пери-и послеоперационных явлений при проведении операции АКШ.

В случае несвоевременного проведения операции АКШ существуют две проблемы. Во-первых, наложенные шунты часто окклюзируются при наличии конкурирующего кровотока коронарной артерии без значимого стенозирования. Во-вторых, коронарные артерии окклюзируются при наложении обходных шунтов. Степень про-грессирования заболевания от 3 до 6 раз выше в прооперированных сосудах, чем в сосудах, не подвергшихся шунтированию. Следовательно, разумно предположить, что прооперированные по поводу некритических стенозов коронарных артерий пациенты имеют высокий риск окклюзии как шунтов, так и коронарных сосудов, подвергшихся шунтированию [5].

Учитывая вышеуказанные пункты, остаётся открытым вопрос о необходимости оперативного лечения (АКШ) всем пациентам со стенозирова-нием >50% ствола ЛКА. Имеющиеся наблюдения основаны на оценке исследований, в которых медикаментозная терапия группы сравнения не включала приём ацетилсалициловой кислоты, статинов, ингибиторов ангиотензин-превращаю-щего фермента. Большинство из пациентов имели клиническое проявление поражения ствола ЛКА и тем самым не являлись репрезентативными по отношению к группе с бессимптомным течением [5].

С другой стороны, операции АКШ также заметно усовершенствовались, всё шире при оперативном вмешательстве стали использовать внутреннюю грудную артерию, тогда как при проведении прежних наблюдений данная техника использовалась не так широко [5].

Безусловно, оперативное лечение, направленное на реваскуляризацию миокарда, улучшает выживаемость пациентов, а также повышает качество жизни, однако у некоторых пациентов причиной развития осложнений могут стать тяжёлые сопутствующие заболевания.

За последние 20 лет увеличилось число исследований по чрескожному вмешательству по поводу поражения ствола ЛКА, что можно объяснить совершенствованием технологий, а также навыков владения хирургическими методами в данной области [9].

Транслюминальная баллонная ангиопласти-

ка (ТЛБАП) у пациента с поражением ствола ЛКА впервые была выполнена A. Gruientzig в 1978 г. [6]. Несмотря на успешное выполнение вмешательства, ближайшие и отдалённые результаты оказались неудовлетворительными по причине высокой частоты повторных стенозов и связанных с этим осложнений, вследствие чего авторами был сделан вывод, что стеноз ствола ЛКА является противопоказанием к проведению ТЛБАП [7].

Последние исследования по сравнительной оценке эффективности и безопасности использования стентов с лекарственным покрытием при чрескожном вмешательстве и проведения АКШ показали сопоставимые результаты по безопасности и меньшую необходимость проведения АКШ в случае повторной реваскуляризации [9].

Таким образом, в настоящее время для лечения ИБС при значимом поражении ствола ЛКА успешно применяется сочетание медикаментозной терапии и хирургического лечения. Наблюдается увеличение числа стентирований данной локализации стенозов. Однако «золотым стандартом» в лечении поражения незащищённого ствола ЛКА остаётся операция АКШ, техника которой постоянно совершенствуется.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Коломбо А., Бузиашви-ли Ю.И. Интервенционные методы лечения ишеми-ческой болезни сердца: рук. для врачей. — М: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002. — С. 314-321. [Bokeriya L.A., Alekyan B.G., Kolombo A., Buziashvili Yu. I. Interventional treatment of ischemic heart disease: guidelines for doctors. Moscow: Publishing house of Scientific Centre of Cardiovascular Surgery named after A.N. Bakulev of Russian Academy of Medical Sciences. 2002: 314-321. (In Russ.)]

2. Джорджикия Р.К., Хазиахметов Д.Ф. Ишемичес-кая болезнь сердца. Современный подход к диагностике и хирургическому лечению. — Казань: Казан. гос. мед. ун-т., 2010. — 102 с. [Dzhordzhikiya R.K., Khaziakh-metov D.F. Ischemic heart disease. Contemporary approach to diagnosis and surgical treatment. Kazan, Kazan State Medical University. 2010: 102. (In Russ.)]

3. Caracciolo E, Davis K, Sopco G. et al. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main coronary artery disease. Long-term CASS experience // Circulation. — 1995. — Vol. 91. — P. 2325-2334.

4. Dacosta A., Tardy B, Favre J. et al. Left Main Coronary Artery Disease // Arch. Mal. Coeur. Vaiss. — 1994. — Vol. 87 (9). — P. 1225-1232.

5. Gabor T. Gyenes, William A. Ghali, MPH // Circulation. — 2008. — Vol. 118. — P. 422-425.

6. Gruentzig A. Transluminal dilatation of coronary artery stenosis (letter) // Lancet. — 1978. — Vol. 1. — P. 263.

7. Guidelines for PTCA. A report of the American College of Cardiology // J. Am. Coll. Cardiol. — 1988. — Vol. 12. — P. 529-545.

8. Hands M, Rutherford J., Muller J. et al. The in-hos-pital development of cardiogenic shock after myocardial infarction: incidence, predictors of occurrence, outcome and prognostic factors. The MILIS Study Group // J. Am. Coll. Cardiol. — 1989. — Vol. 14 (1). — P. 40-46.

9. Fajadet J., Chieffo A. Current management of left main coronary artery disease // Oxford Journals Medicine European Heart Journal. — 2011. — Vol. 33. — P. 36-50.

10. Morton B.C., Higginson L.A., Beanlands D.S. Death in a catheterization laboratory // CMAJ. — 1993. — Vol. 149. — P. 165-169.

11. O'Keefe J.Jr, Hartzler G, Rutherford B. et al. Left main coronary angioplasty: early and late results of 127 acute and elective procedures // Am. J. Cardiol. — 1989. — Vol. 64. — P. 144-147.

12. Rogers W., Chaitman B., Fisher L. et al. Comparison of the cumulative survival among patient groups with a left main coronary artery lesion after surgical and therapeutic treatment // J. Kardiologiia. — 1982. — Vol. 22 (2). — P. 53-57.

13. Sabik J.F., Blackstone E.H., Firstenberg M, Lyt-le B.W. A benchmark for evaluating innovative treatment of left main coronary disease // J. Circulation. — 2007. — Vol. 116 (1). — P. 232-239.

14. Salim S. Virani, Cesar E. Mendoza, Alexandre C. Ferreira, Eduardo de Marchena. Left Main Coronary Artery Stenosis: factors predicting cardiac events in patients awaiting coronary surgery // Tex. Heart Inst. J. — 2006. — Vol. 33 (1). — P. 23-26.

15. Taggart D, Kaul S., Boden W.E. et al. Revascularisation for unprotected left main stem coronary artery stenosis: stenting or surgery // J. Am. Coll. Cardiol. — 2008. — Vol. 51. — P. 885-892.

Источник: cyberleninka.ru

Классификация стенозов артерий

СЛКА поражает множество артерий. Поражения отличаются друг от друга симптоматикой и возможными последствиями. Стоит рассмотреть их поподробнее.

Стеноз артерий

Стеноз ствола правой коронарной артерии

Сосуды, которые расположены в сердце называют коронарными. Другое их название — венечные. Они отвечают за нормальное кровоснабжение и работу миокарда.

ПКА, в свою очередь, отвечает за обеспечение кислородом синусового узла. Поражение правой коронарной артерии может привести к нарушению ритма и скорости сокращений желудочков.

Последствия несвоевременного оказания медицинской помощи могут быть очень серьезными. Из-за стеноза ствола ПКА могут стремительно развиваться следующие недуги:

  • Ишемия.
  • Стенокардия.
  • Инфаркт миокарда.
  • Аритмия.
  • Стремительное повышение или понижения уровня артериального давления и т. д.

Но в медицинской практике данный недуг встречается довольно редко.

Аритмия

Стеноз ствола левой коронарной артерии

В отличие от предыдущего недуга, стеноз ствола левой коронарной артерии встречается намного чаще. Но он является и более опасным недугом.

Наибольший риск для здоровья заключается в том, что левый желудочек отвечает практически за всю кровеносную систему. При нарушениях в его работе страдают остальные внутренние органы.

Симптоматика стеноза левой коронарной артерии

При СТЛК человек чувствует упадок сил. Сперва ухудшается его общее состояние, наблюдаются неработоспособность, сонливость.

С развитием заболевания могут проявляться следующие симптомы:

  • Отдышка.
  • Частые головные боли и мигрени.
  • Дискомфорт в области груди.
  • Приступы стенокардии при физических нагрузках и эмоциональных перенапряжениях.
  • Тошнота и т. д.

Тошнота

Последствия СТЛКА

Значительное сужение левой коронарной артерии во многом вызывается образованием в ее толще бляшек. Их формирование обуславливается высоким процентом содержания в организме больного липопротеидов низкой плотности.

Подобные состояния сосудов, как и при стенозе правой коронарной артерии, могут привести к следующим последствиям:

  • Развитие ишемических заболеваний и их последствия.
  • Предынфарктные состояния.
  • Инфаркт миокарда и т. д.

Тандемный стеноз коронарных артерий

Такой вид стеноза встречается довольно редко. Он отличается поражением как левой, так и правой коронарных артерий. Диагноз очень негативный.

При поражении только одного желудочка в сердце основную работу по перекачке крови может взять на себя второй. В данном же случае заболевание развивается намного более стремительно.

При отсутствии своевременного медицинского вмешательства последствие при тандемном стенозе только одно — летальный исход. Чтобы избавиться от данного недуга, необходимо хирургическое вмешательство, направленное на замену или восстановление поврежденных коронарных артерий.

Стеноз позвоночных артерий

Позвоночные артерии являются не менее важными, чем коронарные. Нарушения ПА могут привести к серьезным изменениям в организме человека.

Стеноз ПА может быть вызван межпозвоночными грыжами, воспалительными процессами, опухолями, врожденными нарушениями позвонков и т. д. Сужение просвета ПА приводит к полному или частичному прекращению поступления в головной мозг крови и, соответственно, кислорода.

Симптоматика стеноза позвоночных артерий

Основными симптомами стеноза ПА являются:

  • Сильнейшие головные боли, которые часто переходят в мигрени.
  • Тошнота и рвота.
  • Сильные головокружения.

Головная боль

Болевые ощущения могут отдаваться в другие части тела. Характер боли может быть абсолютно разный. Она увеличивается при резких поворотах головы, тряской или быстрой езде и т. д.

Последствия стеноза позвоночных артерий

Самое распространенное последствие при запущенном стенозе ПА — инсульт. В головной мозг значительно преграждается поступление крови. Наблюдается ярко выраженная нехватка кислорода.

Отсутствие своевременной медицинской помощи при инсульте или запущенный стеноз позвоночной артерии могут закончиться летально.

Стеноз бедренной артерии

Следующая разновидность стеноза — стеноз бедренной артерии. В данном случае стеноз и окклюзия нижних конечностей — взаимосвязанные и взаимозаменяемые понятия. Значительно ухудшается поступление крови в ноги, наблюдается отечность. Отеки могут привести к точке невозврата, когда состояние артерий и их тканей ухудшится настолько, что исправить ситуацию будет уже невозможно.

Симптоматика стеноза бедренной артерии

К основным симптомам данного недуга относятся:

  • Хромота.
  • Сильные боли в нижних конечностях.
  • Спазмы.
  • Полное прекращение роста волос в определенных зонах на ногах.
  • Изменение цвета и оттенка кожных покровов нижних конечностей. Могут наблюдаться синюшность или, наоборот, краснота.
  • Изменение температуры нижних конечностей, что говорит о развитии воспалительных процессов.

Хромота

Последствия стеноза бедренной артерии

Как и все предыдущие виды стенозов, данный требует незамедлительного вмешательства. В противном случае, пациента ждут негативные для его здоровья последствия.

При отсутствии медицинского вмешательства воспалительные процессы будут стремительно развиваться и увеличиваться. Это приведет к образованию гангрены.

При запущенных воспалительных процессах, отечностях и опухолях требуется незамедлительная ампутация конечности. Это необходимо для предотвращения риска увеличения площади поражения.

Стеноз подвздошной артерии

Подвздошная артерия является второй самой крупной артерией в организме человека. Нарушения в работе подвздошной артерии могут привести к очень серьезным последствиям.

Симптоматика стеноза подвздошной артерии

Среди основных признаков недугов и поражений подвздошной артерии выделяют:

  • Повышенную утомляемость и неработоспособность.
  • Сонливость.
  • Хромоту.
  • Потерю чувствительности конечностей.
  • Синюшность или краснота кожных покровов.
  • Отечность нижних конечностей.
  • Синдром импотенции и т. д.

Последствия недуга

При стенозе подвздошной артерии значительно замедляется тканевый обмен. Ухудшается выведение ненужных веществ из организма.

Те начинают скапливаться в большом количестве в плазме. Это неизбежно ведет к увеличению ее густоты и вязкости. Подобные изменения в составе крови всегда заканчиваются образованием в стенках сосудов тромбов. Это препятствует нормальному кровообращению и снабжению кислородом внутренних органов человеческого организма.

Критический стеноз

Острой формой стеноза является критический. Он начинает развиваться, если толщина сосудов увеличивается более чем в 70 процентов.

Данная форма требует немедленного хирургического вмешательства. Это единственный метод лечения такой формы недуга.

Критический стеноз способствует увеличению риска полной остановки сердца или инфаркта миокарда у больного. Это может произойти в любое время, именно поэтому при ухудшении состояния стоит немедленно обратиться к специалисту.

Источник: CardioPlanet.ru

Ствол левой коронарной артерии (ЛКА) берёт своё начало с луковицы аорты, левого её синуса, располагается между началом лёгочного ствола и ушком левого предсердия, делится на две ветви: переднюю межжелудочковую артерию и огибающую артерию [2]. Ствол ЛКА обеспечивает кровоснабжение 75% массы левого желудочка у пациентов с «правым» или «сбалансированным» типом кровоснабжения и 100% в случае «левого» типа. В связи с этим тяжёлые поражения ствола ЛКА приводят к сокращению кровоснабжения большей части миокарда, подвергая тем самым пациента высокому риску угрожающих жизни событий, связанных с дисфункцией левого желудочка и аритмиями [9]. Результаты многочисленных исследований позволяют утверждать, что значимый стеноз ствола ЛКА является независимым предиктором повышения заболеваемости и смертности пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [14]. Поражение основного ствола ЛКА впервые было описано в 1912 г. J. Herric [8] у мужчины 55 лет, умершего через 2 сут после инфаркта миокарда, осложнившегося развитием кардиогенного шока. Диагностическим методом выявления поражения ствола ЛКА является коронароангиография (КАГ, коронарография) — инвазивное диагностическое исследование, которое проводится путём инфузии рентген контрастного препарата в устье коронарных артерий через катетер, установленный предварительно в периферическую артерию (бедренную, лучевую), и регистрации его прохождения с помощью рентгеновской аппаратуры [2]. Выделяют два варианта поражения ствола ЛКА — «защищённый» и «незащищённый» ствол. Под понятием «защищённый» ствол ЛКА подразумевается, что пациент ранее перенёс операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ), и у него имеется один или более функционирующих шунтов в систему ЛКА. Под «незащищённым» стволом ЛКА подразумевается, что операция АКШ ранее не выполнялась, или после операции АКШ отсутствуют функционирующие шунты в систему ЛКА [1, 11]. При проведении КАГ гемодинамически значимое поражение (сужение ≥50%) «незащищённого» ствола ЛКА встречается у 5-7% пациентов. У 70% пациентов данному поражению сопутствует клиника ИБС. Хроническая окклюзия ствола ЛКА наблюдается в 0,01-0,7% случаев [4]. Острая окклюзия ствола ЛКА в большинстве случаев приводит к летальному исходу [8]. Как правило, прогноз для пациентов, получающих консервативную терапию без хирургического лечения, плохой и сопряжён с высокой летальностью. Так, у пациентов, получающих медикаментозную терапию, при наличии поражения «незащищённого» ствола ЛКА смертность в течение 3 лет составляет 50% [9]. АКШ является «золотым стандартом» в лечении поражения незащищённого ствола ЛКА, техника операций АКШ является хорошо отработанной и зарекомендовавшей себя в лечении ИБС, начиная с 70-х годов ХХ века. В последнем обзоре D. Taggart и соавт., опубликованном в 2008 г., сообщается о 2-3% внутрибольничной смертности после АКШ по поводу поражения ствола ЛКА, смертность в течение 5 лет составила 5-6% [15]. Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association, АHА) и Американского кардиологического колледжа (American College of Cardiology, АСС), проведение операции АКШ показано при стенозе ствола ЛКА более 50% и наличии стабильной стенокардии напряжения или безболевой ишемии миокарда. Согласно исследованию W. Rogers, 4-летняя выживаемость пациентов с выявленным гемодинамически значимым поражением ствола ЛКА на медикаментозной терапии составляла 63%, а в случае выполнения АКШ — 88% [12]. По данным A. Dacosta, 30-месячная выживаемость пациентов с гемодинамически значимым поражением ствола ЛКА на медикаментозной терапии составила 64%, а при операции АКШ — 80% [4]. E. Caracciolo и соавт. приводят данные о 1484 обследованных больных с выявленным гемодинамически значимым стенозом ствола ЛКА. Одна группа пациентов получала только медикаментозную терапию, другой группе пациентов проведена операция АКШ, средняя выживаемость в первой группе составила 6,6 года, во второй — 13,3 года [3]. Ссылаясь на опыт проведения операции АКШ пациентам с поражением ствола ЛКА в Клинике Кливленда, Sabik и соавт. сообщают о 20-летнем наблюдении за всеми пациентами, прооперированными в период с 1971 по 1998 гг. Исследование показало, что у 3038 пациентов с ранее выявленными стенозами ствола ЛКА 30-дневная выживаемость составила 97,6%, в том числе в течение первого года — 93,6%, в течение первых 5 лет — 83%, а 10-летняя выживаемость составила 64%. Важно также отметить, что повторная КАГ не была показана в первые 30 дней в 99,7% случаев, в течение 1 года — 98,9%, в течение 5 лет — 89% соответственно. За 10 лет 76% выживших пациентов также не понадобилось проведение КАГ, за 20 лет этот показатель составил 61% [13]. Хотя кардиологи и кардиохирурги по всему миру в большинстве случаев склонны выполнять операцию АКШ пациентам со значимым стенозированием ствола ЛКА в неотложном порядке, на сегодняшний день нет единого мнения в отношении времени ожидания между диагностической КАГ и проведением открытой реваскуляризации миокарда. Проведение неотложной операции АКШ сопряжено с плохим прогнозом исхода операции. В связи с этим было принято решение определить, какая группа пациентов более подвержена риску сердечных событий в период ожидания оперативного лечения [14]. Salim S. Virani ретроспективно изучил 1731 случай проведённых операций АКШ, 97 из которых были сделаны пациентам со значимым стенозом ствола ЛКА. Были проанализированы различные варианты дооперационного течения, вероятность серьёзных кардиальных событий (смерть, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, дисфункция левого желудочка, а также угрожающие жизни желудочковые аритмии) в течение периода ожидания от момента ангиографии до проведения операции АКШ [14]. 4 пациента (4,1%) в данный период перенесли серьёзные кардиальные события (1 — острый инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST, 3 — угрожающие жизни желудочковые аритмии); летальных исходов не было. Все события произошли в течение первых 3 дней после КАГ. В первые 24 ч после диагностической процедуры возникновения каких-либо осложнений не наблюдалось [14]. Изолированное наличие острого коронарного синдрома на момент госпитализации оказалось предиктором возникновения угрожающих сердечных событий в период ожидания операции АКШ [14]. Таким образом, частота серьёзных сердечно-сосудистых осложнений в период ожидания операции АКШ является низкой. В то же время сочетание острого коронарного синдрома и выраженного стенозирования ствола ЛКА выступает в качестве предиктора высокого риска сердечных событий. В таких случаях предпочтительно проведение неотложной операции АКШ [14]. В.С. Morton показал, что пациенты со стенозом ствола ЛКА относятся к группе высокого риска по числу сердечных событий непосредственно во время проведения КАГ, а также в течение первого часа после исследования [10]. Было показано, что пациентам со стенозированием ствола ЛКА 70% и более, хронической сердечной недостаточностью IV функционального класса согласно Нью-Йоркской ассоциации сердца (New York Heart Association, NYHA), перенесённым инфарктом миокарда в анамнезе предпочтительнее более раннее проведение оперативного лечения (до 10 дней после КАГ). Примечательно, что степень стеноза правой коронарной артерии не влияла на предоперационное течение у данной группы пациентов [14]. В последние годы по мере увеличения числа проведённых КАГ в связи с острым инфарктом миокарда стали чаще обнаруживаться значимые стенозы ствола ЛКА, ранее клинически не проявлявшиеся. Ведутся споры в отношении методов реваскуляризации у этих больных, в некоторых случаях обсуждается возможность применения консервативной терапии [5]. Исходя из этого, было выделено шесть пунктов, позволяющих усомниться в необходимости проведения операции АКШ пациентам с бессимптомным течением гемодинамически значимого стенозирования ствола ЛКА. На сегодняшний день доказательная база в отношении операции АКШ при наличии ИБС с поражением ствола ЛКА устарела, учитывая значительно усовершенствованную медикаментозную терапию. Прежние рекомендации на основе данных мета-анализа небольших групп (4 малых, 3 средних) пациентов со стабильной стенокардией и тяжёлыми формами ИБС проводились ещё в 1970-х годах. В общей сложности оценены 2649 пациентов, методом лечения которых стало либо оперативное лечение, либо медикаментозная терапия. Пациенты с поражением ЛКА составляли лишь 6,6% наблюдаемой популяции. Таким образом, оценены всего 150 пациентов в 7 исследованиях [5]. Хотя 5-летняя выживаемость пациентов после хирургического лечения выше по сравнению с медикаментозным ведением, число пациентов с поражением ствола ЛКА было невелико, и консервативная терапия по существующим стандартам проводилась не в полном объёме, 66,1% пациентов в группе медикаментозной терапии принимали β-блокаторы, и только 18,8% — препараты ацетилсалициловой кислоты. Статины и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента не были назначены. [5]. Несовершенны подходы по ведению пациентов с бессимптомным поражением ствола ЛКА. Единственной статьёй в рекомендациях Американской кардиологической ассоциации и Американского кардиологического колледжа (АСА/АНА), посвящённой бессимптомному поражению ствола ЛКА, является нерандомизированное наблюдение в рамках регистра Coronary Artery Surgery Study (CASS), где 53 пациента из 1477 оценивались как пациенты с бессимптомным течением поражения ствола ЛКА. В то же время этим пациентам проведена КАГ в связи с перенесённым инфарктом миокарда либо по причине положительного результата стресс-тестов, следовательно, данную группу больных сложно отнести к пациентам с истинно бессимптомным поражением ствола ЛКА (вероятно, у них наблюдалась безболевая ишемия миокарда) [5]. Пациенты со значимым, но не критическим (50-70%) поражением ствола ЛКА, относятся к подгруппе потенциально низкого риска. Некоторые небольшие исследования указывают на неплохой прогноз при поражении ствола ЛКА в пределах 50-70%. Схожие результаты отмечены в ходе обширного наблюдения регистра CASS. Операция АКШ существенно не увеличила продолжительность жизни пациентов со стенозированием ствола ЛКА в пределах 50-59% независимо от наличия значимого стеноза правой коронарной артерии до тех пор, пока фракция выброса левого желудочка оставалась в пределах нормы [5]. Инвазивные методы диагностики могут провести стратификацию риска. Оценка регионарного резерва кровотока (измеряется с помощью специального коронарного проводника с датчиком давления на конце на фоне максимальной гиперемии) коронарных артерий позволяет дифференцировать степень риска стенозов ЛКА. Давно отмечено, что КАГ имеет ограничения в оценке тяжести стенозирования сосудов. Для более точного определения используется внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Jasti и соавт. установили минимальные диаметр сосуда (2,8 мм) и площадь поражения (5.9 мм2), позволяющие оценить значимость поражения коронарных артерий [5]. Риск разрыва атеросклеротической бляшки ствола ЛКА определяется как низкий. Одним из аргументов против продолжения изолированной медикаментозной терапии является угроза разрыва атеросклеротической бляшки с развитием фатальных осложнений. Был проведён сравнительный анализ 7-летней выживаемости пациентов с незначительным стенозом ствола ЛКА (менее 50%) и пациентов без поражения ствола ЛКА. Смертность в обеих группах составила от 12 до 14%, что указывает на невысокий риск летальных исходов при незначимом поражении ствола ЛКА [5]. Имеется риск развития нежелательных пери- и послеоперационных явлений при проведении операции АКШ. В случае несвоевременного проведения операции АКШ существуют две проблемы. Во-первых, наложенные шунты часто окклюзируются при наличии конкурирующего кровотока коронарной артерии без значимого стенозирования. Во-вторых, коронарные артерии окклюзируются при наложении обходных шунтов. Степень прогрессирования заболевания от 3 до 6 раз выше в прооперированных сосудах, чем в сосудах, не подвергшихся шунтированию. Следовательно, разумно предположить, что прооперированные по поводу некритических стенозов коронарных артерий пациенты имеют высокий риск окклюзии как шунтов, так и коронарных сосудов, подвергшихся шунтированию [5]. Учитывая вышеуказанные пункты, остаётся открытым вопрос о необходимости оперативного лечения (АКШ) всем пациентам со стенозированием ≥50% ствола ЛКА. Имеющиеся наблюдения основаны на оценке исследований, в которых медикаментозная терапия группы сравнения не включала приём ацетилсалициловой кислоты, статинов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. Большинство из пациентов имели клиническое проявление поражения ствола ЛКА и тем самым не являлись репрезентативными по отношению к группе с бессимптомным течением [5]. С другой стороны, операции АКШ также заметно усовершенствовались, всё шире при оперативном вмешательстве стали использовать внутреннюю грудную артерию, тогда как при проведении прежних наблюдений данная техника использовалась не так широко [5]. Безусловно, оперативное лечение, направленное на реваскуляризацию миокарда, улучшает выживаемость пациентов, а также повышает качество жизни, однако у некоторых пациентов причиной развития осложнений могут стать тяжёлые сопутствующие заболевания. За последние 20 лет увеличилось число исследований по чрескожному вмешательству по поводу поражения ствола ЛКА, что можно объяснить совершенствованием технологий, а также навыков владения хирургическими методами в данной области [9]. Транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) у пациента с поражением ствола ЛКА впервые была выполнена A. Gruientzig в 1978 г. [6]. Несмотря на успешное выполнение вмешательства, ближайшие и отдалённые результаты оказались неудовлетворительными по причине высокой частоты повторных стенозов и связанных с этим осложнений, вследствие чего авторами был сделан вывод, что стеноз ствола ЛКА является противопоказанием к проведению ТЛБАП [7]. Последние исследования по сравнительной оценке эффективности и безопасности использования стентов с лекарственным покрытием при чрескожном вмешательстве и проведения АКШ показали сопоставимые результаты по безопасности и меньшую необходимость проведения АКШ в случае повторной реваскуляризации [9]. Таким образом, в настоящее время для лечения ИБС при значимом поражении ствола ЛКА успешно применяется сочетание медикаментозной терапии и хирургического лечения. Наблюдается увеличение числа стентирований данной локализации стенозов. Однако «золотым стандартом» в лечении поражения незащищённого ствола ЛКА остаётся операция АКШ, техника которой постоянно совершенствуется.

Источник: journals.eco-vector.com


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.