Трикуспидальная регургитация у плода 12 недель


В программе ультразвукового скрининга 1 триместра беременности требуется (но далеко не всеми,  не всегда, и не всегда как положено выполняется) исследование кровотока на трехстворчатом клапане плода.

Факт обнаружения трехстворчатой регургитации у плода (т.е. обратного естественному кровотока,  и недостаточности трехстворчатого клапана) рекомендациями отечественных и зарубежных светил пренатальной и УЗИ — диагностики считается маркером риска аномалий развития плода и его хромосомных аберраций.

Действительно, при различных структурных аномалиях сердца, таких как  атриовентрикулярный септальный дефект (АВК), дисплазия трехстворчатого клапана, болезнь Эбштейна, а также при стенозе или атрезии легочного клапана, стенозе и преждевременном закрытии артериального протока, при синдроме гипоплазии левых отделов сердца, при аритмиях плода, мы встречаемся с недостаточностью трехстворчатого клапана – с трикуспидальной регургитацией.
И, конечно, она встречается при фетальных кардиомиопатиях и миокардитах, сердечной недостаточности плода, различных сосудистых мальформациях плода (классический пример – аневризма вены Галена).


Но, простите, все эти перечисленные заболевания очевидны, и имеют более важные, главные проявления, а трехстворчатая недостаточность при них – лишь один из многих других симптомов, а не самостоятельная находка!

В то же время мы (как кардиологи) знаем, что  практически у всех существует физиологическая трикуспидальная регургитация – и  у только родившегося ребенка, и у преклонных лет пациентов. От патологической недостаточности трехстворчатого клапана ее отличает низкая степень и относительно низкая скорость потока регургитации, и, конечно же, отсутствие другой серьезной врожденной или  приобретенной патологии сердца и кровообращения в целом.

Но законодатели пренатальной диагностики упрямо тиражируют совершенно настораживающие цифры:
только у 5% плодов с трехстворчатой регургитацией нет патологий, остальные 95% — носители хромосомной патологии, особенно высок риск трисомии 21 хромосомы, т.е. болезни Дауна!

Интернет — форумы кричат тысячами голосов: «Помогите, у моего будущего ребенка обнаружили трикуспидальную регургитацию! Что делать! Никто ничего не может объяснить!». Непрофессионал и не объяснит, он понятия не имеет, с чем едят эту регургитацию.

Хорошо, если изначально не перепутает потоки митральной и трикуспидальной регургитации, или (еще хуже), нормальный кровоток в магистральной артерии сердца с этой самой трикуспидальной регургитацией (а, поверьте мне, таких «находок» — завались – у половины кричащих в этих самых форумах, а сомневающихся в этом утверждении специалистов отсылаю к опубликованным УЗИ-картинкам в том же сетевом ресурсе).


Этому специалисту легче всего откреститься от вас, направив на адские круги дополнительных бесконечных исследований, дообследований  и консультаций.

Мы же в своей практике при обнаружении трикуспидальной регургитации у плода
проводим ряд дополнительных диагностических мероприятий, позволяющих уже гораздо подробнее оценить как саму степень и значимость трикуспидальной регургитации, так и сердца плода и его кровообращения в целом, и по возможности, исключить врожденные пороки развития сердца плода, сердечную недостаточность плода и т.д.

При обнаружении интактного сердца, а также при отсутствии других ультразвуковых маркеров риска фетопатий и хромосомных заболеваний плода  диагностическая значимость выявленной  трикуспидальной регургитации у плода ничтожна.

Думаю, что качественное повторное ультразвуковое исследование сердца плода при выявлении в первом УЗИ-скрининге беременности трикуспидальной регургитации не только не помешает, а действительно необходимо. Проводят его (ЭХОКГ плода) в 20-23 недели беременности, и именно в этом сроке  опытный специалист способен дотошно исследовать буквально каждый миллиметр сердца вашего будущего ребенка.

Дело за дисциплиной и исполнительностью пациенток, а она, увы, тоже далеко не всегда на высоте! Да и выбор специалиста-исследователя за вами, дорогие будущие мамы и папы! 
Выбор по принципу «рядом и побыстрее» не разумен даже при покупке буханки хлеба!


Трикуспидальная регургитация у плода 12 недель

Беременность 16 нед.  Эхокардиография плода.  PWD – допплерография.
Отмечается физиологической направленности транстрикуспидальный кровоток наполнения правого желудочка
со скоростью 0.60мс, и поток регургитации  с максимальной скоростью 1.30мс.

Беременность 11 нед. ТВИ. Эхокардиография плода. ЦДК – допплерография сердца.
Отчетливо визуализируется симметричный по спектру и скорости кровоток на митральном и трехстворчатом клапанах сердца (отображаются красным цветом потоки наполнения желудочков сердца).
Никакой регургитации не отмечается!
Обращаем ваше внимание на диагностические возможности оборудования: общий размер сердца менее 5 мм, желудочки сердца по 2 мм диаметром, магистральные артерии – 1 мм диаметром, но как информативно  исследование!

 

Беременность 31 нед.  Эхокардиография плода. ЦДК – допплерография  сердца.
Отчетливо визуализируется поток регургитации на трехстворчатом клапане (поток красного цвета).
Физиологический кровоток  наполнения правого желудочка через трехстворчатый клапан
в данном исследовании картируется синим цветом.

 

Источник: uzi-kmv.ru

  1. Гестоз и его классификация
  2. Группы риска по развитию гестоза
  3. Причины гестоза
  4. Лечение гестационной гипертензии
  5. Прогноз

С проблемой повышенного артериального давления при беременности и после родов врачи сталкиваются довольно часто. В некоторых случаях это разовые повышения, относительно безопасные для матери и плода. Но иногда высокое давление может быть грозным осложнением, опасным для жизни и здоровья женщины и ребенка.

Гестационная гипертензия

Именно поэтому акушеры внимательно относятся к любому повышению артериального давления у будущей или новоиспеченной мамы. Любые повышения артериального давления во время беременности и 14 дней после родов объединяются понятием «гестационная артериальная гипертензия».

Это могут быть:

  • Разовые «скачки» давления на фоне стресса или испуга. Артериальное давление сильно повышается в родах на пике потуги.
  • «Синдром белого халата», когда женщина боится врачей и любых медицинских манипуляций.
  • Существовавшая раньше гипертония, с которой женщина вошла в беременность. Беременные с гипертонической болезнью выделяются в отдельную группу риска, существуют специальные протоколы ведения таких больных. Эти пациентки чаще имеют осложнения в виде гестоза, эклампсии, нарушений функций плаценты, гипоксии плода и кровотечений.

  • Впервые возникшая во время беременности гипертензия. Если это состояние не связано с болезнью сердечно-сосудистой системы или почек, то эта гипертензия у беременных носит название «чистый гестоз».
  • Повышенное давление после родов может быть как последствием гестоза, так и усугублением течения артериальной гипертонии. Это состояние требует повышенного внимания и наблюдения.

Гестоз и его классификация

Чаще всего артериальное давление начинает повышаться после 20 недель беременности. Чем раньше впервые фиксируется повышенное давление, тем более злокачественное течение приобретает болезнь. Гестоз может протекать как с изолированной гипертензией, так и с присоединением протеиурии (белка в моче) и водянки (отека). По классификации гестоз бывает:

  • легкой степени;
  • средней степени;
  • тяжелой степени.

Тяжесть гестоза определяют в зависимости от уровней давления и цифр белка в моче. В нашей классификации гестоза отдельно выделяют два опаснейших состояния:

  • Преэклампсию — судорожную готовность с высокими цифрами давления и белка. Женщина жалуется на головную боль, сухость во рту, мелькание мушек или потемнение в глазах.
  • Эклампсию — потерю сознания, судороги и высокую степень летального исхода пациентки.

В американской классификации эти понятия входят в среднюю и тяжелую степени гестоза. В зависимости от тяжести гестоза и длительности его течения определяют тактику ведения беременности и способ родоразрешения.

Группы риска по развитию гестоза

  1. Женщины с экстрагенитальной (не связанной с органами половой сферы) патологией. Сюда относятся патология сердечно-сосудистой системы, уже имеющаяся гипертония, почечные болезни, ожирение, сахарный диабет. В этом случае гестоз называется сочетанным.
  2. Женщины, имевшие гестоз в предыдущие беременности.
  3. Беременные с патологическими прибавками массы тела (более 12 кг за беременность).
  4. Беременные младше 18 лет или старше 35 лет.

Причины гестоза

Откуда и почему возникает такое тяжелое осложнение беременности, никто точно не знает. Ученые всего мира пытаются выяснить причину гестоза и способы его лечения или профилактики. Из основных теорий можно назвать:

  1. Аутоиммунный ответ. Плод является наполовину чужеродным объектом для матери, как бы грустно это не звучало. Организм матери пытается избавиться от плода, запуская механизмы иммунной защиты, вырабатывает антитела к почкам, плаценте и другим органам плода. Частично эти антитела повреждают и материнский организм.
  2. Генетическая теория предполагает наличие у женщины особого гена, ответственного за развитие гестоза. Эта теория может объяснить, почему у матерей с гестозом рождаются дочери, у которых в свое время повторяется эта ситуация.

  3. Плацентарная теория является самой распространенной. При имплантации зародыша и развитии на этом месте плаценты происходит миграция особых клеток трофобластов в спиральные артерии матки и далее. При нарушениях этого процесса стенки сосудов не перестраиваются должным образом, внутренняя их оболочка повреждается в течение беременности. Это запускает процесс спазма сосудов и выделение активных веществ – тромбоксана, простациклина и прочих. Эти вазоактивные вещества еще больше спазмируют и повреждают сосуды. Порочный круг замыкается.

Лечение гестационной гипертензии

Высокое давление после родов

В большинстве случаев высокое давление самостоятельно уходит после прекращения беременности тем или иным способом (искусственными или спонтанными родами, кесаревым сечением или поздним выкидышем).

Несмотря на это, лечению во время беременности подлежит как существовавшая ранее гипертоническая болезнь, так и вновь появившийся гестоз.

Основные группы препаратов для лечения гестоза:

  1. Витамины антиоксидантного комплекса: А, Е, С, а также омега-три жирные кислоты.
  2. Препараты магния, как в форме профилактического приема, так и сульфат магния (магнезия), используемый для оказания экстренной помощи.

  3. Растительные седативные препараты: валериана, пустырник, мята, а также комбинированные препараты типа Седавита, Релаксила, Персена.
  4. Спазмолитики – но-шпа, папаверин, дротаверин.
  5. Центральные альфа-агонисты: препараты метилдопы – Допегит, Допанол. Являются препаратами выбора для снижения давления во время беременности.
  6. Бета- адреноблокаторы: метопролол, атенолол. Назначаются в случае неэффективности предыдущих групп.
  7. Антагонисты кальция: нифедипин, нимодипин назначают беременной в крайнем случае, при отсутствии эффекта от препаратов метилдопы или бета-блокаторов. Чаще используют в оказании экстренной помощи при высоких цифрах давления.

Вот, собственно, и все разрешенные к приему препараты от давления у беременных. Назначение других препаратов рискованно, так как не проводилось достаточных исследований о безопасности их для плода.

Медикаментозное лечение гестоза обязательно сочетается с диетой, разгрузочными днями, ограничением соли, режимом сна и отдыха.

Прогноз

Давление после родов может сохраняться в течение двух недель, что говорит о тяжелом течении гестоза. В связи с этим назначенное лечение нужно продолжать и после родов. К сожалению, молодая мама уезжает с новорожденным домой и забывает о своих проблемах. Врачи женской консультации, озабоченные оформлением послеродовых справок и прочей бумажной работой, также часто забывают о серьезности вопроса. Гестоз – коварная болезнь. Важно оценить состояние женщины после родов, проверить артериальное давление, состояние почек, сердца, глаз. Именно поэтому в протоколы обследования женщин, перенесших гестоз, входят:

  1. Консультация терапевта и кардиолога.
  2. Профиль АД.
  3. ЭКГ.
  4. Анализ крови и мочи.
  5. Биохимический анализ крови.
  6. Консультация окулиста и осмотр глазного дна.

По данным норвежских ученых, у пациенток, перенесших тяжелый гестоз с досрочным родоразрешением, в 8 раз увеличивается риск развития ишемической болезни сердца и гипертонии в ближайшие 15 лет!!! Внимательно относитесь к своему здоровью, исключайте факторы риска, прислушивайтесь к врачам и неукоснительно выполняйте их указания во время беременности, если обнаружено высокое давление или подозревается гестоз.

Источник: pro-gipertoniya.ru

Введение

Актуальность темы пренатальной диагностики врожденных пороков сердца (ВПС) понятна всем врачам, которые связаны с пренатальной диагностикой, неонатологией, педиатрией, кардиологией, генетикой. ВПС являются одной из ведущих причин перинатальной смертности и регистрируются с частотой 4-13 на 1000 живорожденных [1]. В связи с тем, что профилактические мероприятия по предупреждению ВПС не имеют должного успеха, представляется актуальной и необходимой их пренатальная ультразвуковая диагностика.

В многочисленных исследованиях зарубежных и отечественных коллег неоднократно формулировались и изучались различные группы риска по возникновению ВПС. Это делалось для того, чтобы потенциально сузить группу беременных женщин, которым показана эхокардиография в специализированном центре. Среди этих групп риска выделяли:


  1. Семьи, имеющие ребенка с ВПС.
  2. Семьи с ВПС у одного или обоих супругов.
  3. Женщин, страдающих сахарным диабетом, системными заболеваниями соединительной ткани, гипотиреозом.
  4. Беременных с тератогенной экспозицией в ранние сроки беременности (герпес ранее 6-7-й недели) [2].

Однако параллельно другими учеными эти группы риска отвергались, потому что большинство ВПС встречались у плодов и детей, матери которых не входили ни в одну из предложенных групп риска. Единственными разумными критериями так называемого селективного отбора были признаны беременные, попавшие в группу риска после проведения скрининга I триместра и беременные с подозрением на ВПС при ультразвуковом исследовании (УЗИ) плода [3].

Неоспоримо, что оптимальными сроками беременности для исследования сердца плода являются 20-22 недели, однако большинство летальных и клинически значимых пороков сердца могут быть диагностированы в конце I триместра беременности. Позволим себе процитировать слова главы Fetal Medicine Foundation Кипраса Николаидеса, высказанные им на страницах сайта FMF (www.fetalmedicine.com): «Специалист ультразвуковой диагностики с 12 недели беременности должен заверить большинство родителей, что у их ребенка нет крупных врожденных пороков сердца. В случае крупных врожденных пороков сердца их раннее выявление может привести к постановке правильного диагноза или хотя бы вызвать подозрение для осуществления ультразвукового мониторинга».

Главная цель пренатальной диагностики сформулирована специалистами пренатальной диагностики всего мира — это обеспечение женщины максимально возможной информацией о пороке как можно раньше. Мы должны дать право женщине и семье в целом решать вопрос о пролонгировании беременности с грубыми пороками развития у плода [4].

С каждым годом все большее количество публикаций посвящается диагностике ВПС в ранние сроки — в I триместре беременности [5-8]. Практически ни один из выпусков журнала ISUOG (Ultrasound In Obstetrics and Gynecology, или «белого» журнала, как его называют специалисты) не обходит своим вниманием тему ранней диагностики врожденных пороков развития.

На самом знаменитом сайте в мире пренатальной диагностики www.thefetus.net (Philippe Jeanty, USA) опубликовано уже более 30 случаев находок ВПС в I триместре беременности. Однако в отечественной периодике встречаются лишь единичные работы по этой теме. Все они пренадлежат «перу» специалистов пренатальной диагностики Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии, хотя для многих специалистов как раньше, так и сейчас осмотр сердца плода в сроки 11-14 недель заключается лишь в констатации числа сердечных сокращений.

Цель эхокардиографии в I триместре беременности состоит в выявлении летальных и клинически значимых ВПС. Это исследование не ставит целью выявление стенозов и гипоплазий выносящих трактов, диагностику мелких дефектов перегородок, патологий дуги аорты и артериального протока. Многие из этих пороков не только технически невозможно заподозрить в I триместре, манифестируют они после 30-й недели беременности, т.е. их диагностика является прерогативой исследования III триместра.

Точность пренатальной диагностики ВПС во все сроки беременности варьирует в широком диапазоне. Причинами этого могут быть разный опыт специалистов, ожирение беременной, частота использованных ультразвуковых трансдьюсеров и класс ультразвукового аппарата, перенесенные ранее абдоминальные операции, срок беременности, количество околоплодных вод и положение плода. Однако заметим, что многие из этих факторов теряют свою актуальность именно при проведении трансвагинальной эхокардиографии в I триместре беременности. Своевременная диагностика ВПС позволяет идентифицировать плоды высокого риска по генетическим синдромам, что имеет важное значение при проведении пренатального консультирования и оказывает существенное влияние на акушерскую тактику.

Результаты

С 2006 по 2011 г. пренатально в I триместре беременности были выявлены 125 ВПС. Из них 68 (55%) ВПС сочетались с различными хромосомными аномалиями (ХА) плода, 30 (24%) входили в состав различных множественных врожденных пороков развития (МВПР), 27 (21%) ВПС были изолированными.

При эхокардиографии изучались четырехкамерный срез сердца плода (рис. 1) и срез через три сосуда (рис. 2). УЗИ проводилось трансабдоминальным датчиком, лишь при необходимости (затрудненная визуализация) использовался внутриполостной датчик. Четырехкамерный срез сердца плода при ультразвуковом сканировании трансабдоминальным датчиком визуализировался в 85% случаев, срез через сосуды — в 73%, при использовании трансвагинального датчика эти цифры существенно возрастали до 100 и 91% соответственно. Оптимизация пренатальной диагностики ВПС может быть достигнута путем строгого соблюдения основных методических правил. При оценке четырехкамерного среза плода необходимо оценить нормальное расположение сердца плода, исключив его эктопию (рис. 3), положение оси сердца плода, что не представляет никаких трудностей, нормальные пропорции и размеры камер сердца, движение створок атриовентрикулярных клапанов должно быть свободным, септальная створка трикуспидального клапана должна располагаться ближе к верхушке сердца (рис. 4). При оценке среза через три сосуда необходимо оценить взаиморасположение сосудов и их диаметр.

Расширенная эхокардиография предполагает применение дополнительных режимов и срезов — среза через дугу аорты (рис. 5), среза через выносящий тракт левого желудочка (рис. 6), режима ЦДК (рис. 7), импульсной допплерометрии, технологии STIC (рис. 8-11). Это обследование проводится при обнаружении аномальных скрининговых проекций сердца плода, маркеров ХА [расширение толщины воротникового пространства — ТВП, гипоплазия/отсутствие носовой кости (рис. 12, 13), регургитации в венозном протоке (рис. 14), трикуспидальной регургитации (рис. 15)] и/или врожденных пороков развития плода.

Нозология выявленных нами ВПС была следующей:

  • синдром гипоплазии левых отделов сердца (СГЛОС) — 29 случаев (рис. 16);
  • атриовентрикулярная коммуникация (АВК) — 23 (рис. 17, 18);
  • дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) — 19 (рис. 19);
  • патология магистральных сосудов — 19 (из них транспозиция — 3, двойное отхождение сосудов из правого желудочка — 2, тетрада Фалло — 5, общий артериальный ствол — 9);
  • патология правых отделов сердца (патология трикуспидального клапана) — 3;
  • синдром гетеротаксии — 6;
  • единственный желудочек — 4;
  • эктопия сердца — 7;
  • сочетанные формы ВПС встретились в 15 случаях.

При кариотипировании плодов с пренатально установленным диагнозом ВПС в 11-14 недель было диагностировано 68 хромосомных аномалий:

  • трисомия 21 (синдром Дауна) выявлена в 23 (34%) случаях,
  • трисомия 18 (синдром Эдвардса) — в 19 (28%);
  • трисомия 13 (синдром Патау) — в 7 (10%);
  • моносомия Х (синдром Тернера) — в 6 (9%);
  • триплоидия — в 8 (12%);
  • другие хромосомные дисбалансы — в 5 (7%).

Особо следует отметить, что в 8 случаях обнаруженных ХА показанием к кариотипированию было выявление ВПС. У этих плодов было нормальное значение как ТВП, так и длины носовой кости.

При ХА выявленные ВПС по нозологии имели следующие особенности: у большинства плодов с синдромом Дауна диагностировались АВК и ДМЖП; с синдромом Патау — СГЛОС и ДМЖП; с синдромом Эдвардса — ДМЖП, тетрада Фалло и ОАС; при синдроме Тернера — СГЛОС и патология аорты — коарктация аорты в типичном месте (рис. 20).

Необходимо отдельно рассмотреть вопрос верификации ультразвукового диагноза. Все беременности с изолированными ВПС в I триместре пролонгировались до срока II триместра, когда возможна 100% морфологическая верификация диагноза. В современных условиях верификация диагнозов после прерывания беременности в I триместре представляет довольно значимую проблему. Однако при специализированном обучении специалистов-морфологов верификация ВПС возможна и при прерывании беременности в I триместре (рис. 21, 22). Это, несомненно, зависит от качества полученного материала, квалификации морфолога и специального оборудования, необходимого в некоторых случаях, а также от общих методологических подходов к анатомо-морфологической диагностике независимо от срока гестации.

Заключение

Из сказанного выше можно сделать следующие выводы.

Сердце плода необходимо оценивать у всех беременных при скрининговом осмотре в I триместре (11-14 нед). Так как современная концепция развития пренатальной диагностики в рамках «пилотного» проекта МЗ РФ подразумевает скрининговое обследование в I триместре врачом-экспертом, именно он и должен оценить сердце плода и заподозрить ВПС уже в конце I триместра беременности.

Для исключения летальной и клинически значимой сердечной патологии в I триместре обязательна оценка четырехкамерной проекции сердца плода и среза через три сосуда.

Расширенная эхокардиография должна проводиться при обнаружении аномальных скрининговых проекций сердца плода, маркеров ХА и/или ВПР плода.

При выявлении ВПС в I триместре показано кариотипирование плода.

Литература

  1. Office for National Statistics. Mortality Statistics. Childhood, Infancy and Perinatal. Series DH3. Stationary Office: London, 2007; 40.
  2. Новикова И.В., Прибушеня О.В., Румянцева Н.В. Формирование групп риска по дородовой диагностике врожденных пороков сердца. Инструкция по применению. Минск, 2004.
  3. Carvalho J.S., Moscoso G., Tekay A. et al. Clinical impact of first and early second trimester fetal echocardiography on high risk pregnancies. Heart. 2004; 90: 921-926.
  4. Becker R., Wegner R.-D. Detailed screening for fetal anomalies and cardiac defects at the 11-13 week scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27; 613-618.
  5. Allan L.D., Sharland G.K., Milburn A. et al. Prospective diagnosis of 1,006 consecutive cases of congenital heart disease in the fetus. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 1452-1458.
  6. Huggon I.C., Ghi T., Cook A.C. et al. Fetal cardiac abnor-malities identified prior to 14 weeks’ gestation. Ultrasound. Obstet. Gynecol. 2011; 20: 22-29.
  7. Persico N., Moratalla J., Lombardi C.M. et al. Fetal echocardiography at 11-13 weeks by transabdominal high-frequency ultrasound Ultrasound Obstet. Gynecol. 2011; 37: 296-301
  8. Allan L.D. Echocardiographic detection of congenitalheart disease in the fetus: present and future. Br. Heart. J. 1995; 74: 103-106.

Источник: www.medison.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.