Циркадный индекс чсс повышен


Как производится его расчет и каковы нормы?

Определить циркадный индекс можно после холтеровского мониторирования – непрерывной записи ЭКГ на протяжении 24 часов. Такое исследование назначается врачом-кардиологом (или терапевтом) для обнаружения патологий, которые просто невозможно выявить на разовом обследовании, т. к. их симптомы проявляются хаотично в течение дня (например, аритмия).

Циркадный индекс чсс повышен

Расчет производится по формуле:

ЦИ = Средняя ЧСС в дневное время (с 7.00 до 22.00)/Средняя ЧСС в ночное время (с 23.00 до 7.00)

У здоровых людей в работе системы кровообращения наблюдается определенная цикличность: днем сердце бьется чаще, чем ночью. Это связано и с большей физической активностью, и с множеством других процессов, протекающих в организме (например — перевариванием пищи, мыслительной деятельностью). Во время сна наш организм отдыхает, и нагрузка на систему кровообращения заметно снижается.

Норма циркадного индекса у взрослых мужчин и женщин должна находиться в пределах 1,24-1,44. Некоторые диагностические центры указывают значения нормы в процентах – 124-144%. На показатель не влияет ни возраст, ни пол исследуемого. Исключение – дети до 1 года: из-за особенностей физиологии у грудного ребенка ЦИ может быть немного меньше и в среднем составляет 115%.

Причины, симптомы и лечение повышения и понижения


В практической медицине наблюдаются отклонения данного индекса как в сторону увеличения, так и уменьшения.

Основные причины изменения этого показателя указаны в таблице:

Величина ЦИ Циркадный профиль Причины
> 1,5 (150%) Усиленный
  • физиологические изменения сердца у профессиональных спортсменов и тренированных людей (встречается в норме);
  • поражение парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, отвечающего за урежение сердцебиения в состоянии покоя;
  • врожденная симпатикотония;
  • экстрасистолия;
  • желудочковая/предсердная тахикардия;
  • длительный прием бета-адреноблокаторов.
< 1,2 (120%) Ригидный
  • ИБС, стенокардия напряжения;
  • сердечная недостаточность;
  • кардиомиопатии любой этиологии;
  • побочки от приема некоторых антиаритмиков (Кордарона, Амиодарона и др.).

Таким образом, нормальный циркадный профиль говорит о стабильной вегетативной организации суточного ритма.


Если же ЦИ повышен – это признак высокой чувствительности миокарда к симпатической стимуляции. В части случаев усиленный циркадный профиль – индивидуальная норма человека, привыкшего к интенсивным физическим нагрузкам.

Снижение ЦИ – неблагоприятный признак, свидетельствующий о вегетативной денервации сердца. Это означает, что симпатические и парасимпатические отделы ВНС регулируют сокращения миокарда неправильно.  При стойком отклонении показателя в меньшую сторону можно говорить о том, что сократительная способность миокарда снизилась, и у больного развились необратимые изменения в миокарде и ХСН.

Когда происходят изменения циркадного индекса, то у пациента могут наблюдаться различные клинические проявления.

Все они связаны с основным заболеванием:

  • приступы головокружения;
  • обмороки, не связанные с травмой головы;
  • субъективное ощущение перебоев в сердечном ритме – учащение или замедление ЧСС;
  • аритмичность пульса (разные интервалы между пульсовыми волнами);
  • сжимающие, давящие боли в области грудной клетки, иногда распространяющиеся на левую половину шеи, плечо, руку;
  • одышка и затруднение дыхания, усиливающиеся при физической активности;
  • снижение толерантности к нагрузкам.

При наличии подобных жалоб обязательно проконсультируйтесь с кардиологом и пройдите холтер (суточное мониторирование ЭКГ).

Если усиленный циркадный ритм обычно имеет благоприятный прогноз и с успехом лечится коррекцией образа жизни или приемом противоаритмических препаратов, то ЦИ меньше 120% обычно вызывает серьезные опасения у врачей.

В случаях, когда показатель снижен значительно, можно предполагать декомпенсацию сердечной недостаточности и даже риск летального исхода. Лечить такое состояние нужно обязательно.

Терапия основана на:


  • своевременном обнаружении ХСН;
  • индивидуальном подборе препаратов для коррекции сердечной недостаточности (сердечных гликозидов, диуретиков) и их дозировки;
  • профилактике острых нарушений кровоснабжения тканей (инфаркта миокарда, инсульта);
  • контроле артериального давления;
  • для пациентов с диабетом – поддержании стабильного уровня сахара в крови.

Поскольку изменения этого показателя чаще всего связаны с хроническими заболеваниями, то полностью избавиться от них, к сожалению, не удастся. Однако, правильно подобранный курс лечения и регулярные осмотры врача положительно влияют на качество жизни больного.

Дополнительно, каждый человек может самостоятельно придерживаться принципов ЗОЖ. Это хорошо способствует предотвращению необратимых патологических изменений в сердечной мышце.

Рекомендуются:

  1. Ежедневные пешие прогулки на свежем воздухе.
  2. Соблюдение режима труда и отдыха.
  3. Полноценный сон не менее 7-8 часов в сутки.

  4. Сбалансированный рацион, богатый витаминами, минералами и полезными жирными кислотами (омега-3, 6). Важно исключить из ежедневного меню продукты, насыщенные холестерином (жирное мясо, субпродукты, сливочное масло), консервы, соленья, маринады и пищевой «мусор» (фаст фуд, чипсы, и т. д.).
  5. После согласования с врачом – адекватные физические нагрузки. Это может быть: скандинавская ходьба, плавание, занятия на тренажерах ЛФК, легкая гимнастика в домашних условиях.
  6. Регулярное прохождение профилактических осмотров, а при наличии диагностированных патологий – диспансерное наблюдение у профильного специалиста.

Циркадный индекс чсс повышен

Показания к его измерению

Поскольку циркадный индекс определяется при холтеровском мониторировании, рассмотрим показания для этой диагностической процедуры:

  • учащенное сердцебиение;
  • приступы головокружения;
  • синкопальные состояния (обмороки);
  • выявленная с помощью ЭКГ аритмия;
  • необходимость оценки кровоснабжения миокарда;
  • перенесенный острый коронарный синдром (инфаркт миокарда в остром периоде и в ходе дальнейшего наблюдения за пациентом);
  • диагностированные кардиомиопатии (проводится регулярно, с целью определения стадии развития и риска появления осложнений);
  • хроническая сердечная недостаточность (назначается кардиологом для определения степени прогрессирования заболевания);
  • выявление начальных форм сердечной недостаточности при первичной легочной гипертензии, сахарном диабете I или II типа, врожденных или приобретенных пороках сердца.

Нужно помнить о том, что повышение или снижение ЦИ может происходить у людей, не имеющих ярких клинических признаков или, скорее, не чувствующих их. Это очень опасно.

К примеру, диабет часто осложняют микро и макроангиопатии, неблагоприятно отражающиеся на работе сердца. При них больной долгое время чувствует себя относительно удовлетворительно, и только регулярное определение циркадного ритма поможет своевременно обнаружить проблемы со стороны миокарда.

Похожая ситуация обстоит и с аритмиями. Часто пациенты не испытывают неприятных ощущений во время внеочередных сокращений желудочков или предсердий. Их наличие можно определить только при проведении суточного мониторирования ЭКГ с измерением величины циркадного индекса.

В таких случаях ранняя диагностика очень важна. Выявление признаков сердечной недостаточности, эффективная нормализация образа жизни и грамотная медикаментозная терапия значительно снижают риск развития осложнений и внезапной коронарной смерти.

Источник: infoserdce.com

Более 40 лет назад Норман Джеффри Холтером (Norman Jefferis Holter) с группой ассистентов разработал метод длительной регистрации электрокардиограммы в условиях свободной активности обследуемого — Холтеровское мониторирование (ХМ). В 1962 году оригинальная система Холтера была модифицирована в первую коммерческую систему, с внедрением которой, метод активно вошел в клиническую практику.


пользуется несколько синонимов названия метода – амбулаторное мониторирование (АМ), динамическая электрокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, мониторирование по Холтеру. Термин АМ чаще объединяет классическое ХМ, с записью ЭКГ на портативный носитель и последующей расшифровкой, транстелефонное мониторирование и мониторирование с активацией записи в момент появления симптомов (т.н. event recorder).

Главные технические компоненты методики – регистратор, на котором осуществляется длительная запись электрокардиограммы и дешифратор, проводящий анализ полученной записи. Минимальный вес наиболее современных регистраторов коммерческих систем, составляет 80 гр. Используются и кассетные и твердотельные регистраторы. Последними современными цифровыми системами являются дисковые регистраторы, имеющие объем памяти 80-200 Мбайт и “событийные “ регистраторы (event recorder), позволяющие записывать только определенные участки ЭКГ.

Всем больным при ХМ рекомендуется вести дневник активности с записью возникающей в процессе исследовании симптоматики, в котором необходимо отражение характера основной активности в период исследования (прогулки, вождение автомобиля, учебные занятия, стрессы и т.п.), время приема пищи и лекарственных препаратов, возникающей симптоматики. Стандартно рекомендуется проведение суточного, 24 часового исследования. При редко, но регулярно встречающихся симптомах (1-2 раза в неделю), возможно удлинение времени 24 часовой регистрации до 48 часов.При более редко возникающих симптомах применяются событийные, транстелефонные или имплантированные регистраторы.


Принципы построения клинических показаний к проведению Холтеровского и других видов амбулаторного мониторирования делятся на три класса. К I Классу относятся состояния при которых использование методики является очевидно необходимым для постановки правильного диагноза, назначения терапии и оценки ее эффективности. II Класс показаний подразумевает состояние когда использование методики может вызывать расхождение мнения специалистов в оправданности и эффективности ее применения. Данный Класс разделяется на два подкласса: IIa подразумевает большую предпочтительность в использовании методики, а IIb – менее явную необходимость ее применения. III Класс включает показания когда, согласно общему мнению специалистов, применение методики может достаточно мало добавить информации, влияющей на постановку диагноза, прогноз и тактику лечения больного и должно иметь специальное обоснование для проведения исследования в этой группе. Ниже приведены используемые в нашем центре показания к проведению ХМ у больных без ишемической болезни сердца, детей, подростков и лиц молодого возраста, сформированные на основании последних рекомендаций ведущих международных кардиологических организаций и длительного отечественного опыта в этой области.


ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ БЕЗ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.

I Класс

1. Обследование больных с высоким риском развития жизнеугрожающих сердечных аритмий и внезапной сердечной смерти: синдром удлиненного интервала QT; синдром Бругада; идиопатическая желудочковая тахикардия; брадикардия менее 50 уд/мин; первичная легочная гипертензия; АВ блокада 3 степени; аритмогенная дисплазия правого желудочка; частая желудочковая экстрасистолия; сибсы внезапно погибших на первом году жизни детей; дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия.

2. Синкопе, предсинкопе или головокружения у больных с выявленной сердечной патологией, ранее документированной аритмией, искусственным водителем ритма или на фоне физической нагрузки.

3. Возникновение синкопе или предсинкопе на фоне приема препаратов с проаритмогенным эффектом.

4. Синкопе или предсинкопе, причина которых не выявлена другими методами.

5. Сердцебиение у больных оперированных по поводу врожденного порока сердца или с выраженной недостаточностью кровообращения.

6. Оценка эффективности антиаритмической терапии.

IIА Класс

1. Синкопе, предсинкопе или жалобы на частое сердцебиение в отсутствии выявленных сердечных заболеваний


2. Оценка ритма сердца после назначения антиаритмических препаратов с высоким риском проаритмогенного эффекта.

3. Асимптоматическая АВ блокада 2 степени.

4. Транзиторная АВ блокада 1 степени после хирургической коррекции врожденного порока сердца или катетерной радиочастотной аблации.

5. Оценка вариабельности ритма сердца у больных с кардиальной патологией.

6. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.

IIВ Класс

1. Оценка асимптоматических больных оперированных по поводу врожденного порока сердца, прежде всего с высокой степенью недостаточности кровообращения или аритмиями.

2. Дети младше 3 лет с любыми аритмиями.

3. Больные с постоянной суправентрикулярной тахикардией.

4. Желудочковая экстрасистолия на ЭКГ покоя или стресс тесте.

5. Обследование детей из семей где регистрировались случаи внезапной смерти в молодом возрасте у родственников первой линии.

III Класс

1. Синкопе, предсинкопе явно некардиальной природы.

2. Боли в груди без выявленных заболеваний сердца.

3. Рутинное обследование спортсменов.

4. Короткие сердцебиения без выявленных заболеваний сердца.

5. Асипмтоматический феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта.


6. Оценка вариабельности ритма сердца.

Норма при ХМ

Вопросы нормы, являются одним из основных приоритетов исследований в области ХМ. В табл. 1 — 3 представлены нормативные параметры ЧСС по нашим данным и результатам исследований M.Brodsky (1977) и F.Stein (1997).

Таблица 1. Показатели динамики ЧСС по данным холтеровского мониторирования у детей первого года жизни.

Период суток Возраст
1 мес 2-3 мес 4-5 мес 6-12 мес
Бодрствование 156,7±7,3 150,5±0,7 147,4±5,7 146,7±6,4
Дневной сон 134,9±8,5 128,1±7,6 121,4±8,4 123,3±6
Ночной сон 137±12,8 124,3±8,4 121,2±5,6 118,2±8,8
Среднесуточная 143,8±5,2 135,4±8 130,9±5,2 130,2±6,1

Таблица 2.  Нормальные показатели половозрастной динамики ЧСС (уд/мин) при ХМ у здоровых детей от до 15 лет

Возраст (лет) Время (час) Девочки Мальчики
1 — 2 07-14:00 116,6±7,5 119,3±3,4
15-22:00 114,2±8,4 117,2±7,3
23-06:00 96,7±6,4 95,8±8,2
Сутки 109,4±4,1 110,7±8,5
3 — 5 07-14:00 115,3±6,4 107,8±9,3
15-22:00 104,2±9,7 106,3±9,6
23-06:00 84,5±7,8 78,4±8,1
Сутки 97,4±4,6 99,6±7,9
6 — 8 07-14:00 102,2±2,6 90,2±11,2
15-22:00 98,1±9,4 91,3±9,5
23-06:00 78,6±9,3 73,3±9,7
Сутки 86,6±6,5 76,5±8,7
9 — 11 07-14:00 104,9±9,5 92,4±9,4
15-22:00 92,4±9,3 85,8±9,6
23-06:00 85,8±7,2 65,2±7,6
Сутки 80,3±8,7 76,4±5,9
12 — 15 07-14:00 92,6±11,3 88,6±9,6
15-22:00 90,9±7,2 82,4±9,7
23-06:00 72,2±9,7 61,8±8,4

Сутки

79,1±7,5

70,3±5,8 

Таблица 3. Динамика ЧСС (уд/мин) по данным холтеровского мониторирования у здоровых лиц 20 — 72 лет.

Авторы n Возраст (лет) Пол Ср. Дневная ЧСС (уд/мин) Ср. ночная ЧСС (уд/мин)
Brodsky M. 50 22 ± 0,7 M 80 56
Stein Рh. 30 33 ± 4 Ж 86 64
Stein Ph. 30 33 ± 4 Ж 86 65
Stein Ph. 30 67 ± 3 М 79 62
Stein Ph. 30 67 ± 3 Ж 83 65

Кроме средних значений, при оценке результатов исследования, важное значение имеет знание пограничных параметров ЧСС, выход за которые можно считать признаками патологии. Критерии брадикардии при ХМ следующие: новорожденные < 70 уд/мин; 1 мес. – 1 год < 65 уд/мин; дети 2 — 6 лет < 60 уд/мин; дети 7 – 11 лет < 45 уд/мин; подростки 12 – 16 лет < 40 уд/мин; старше 18 лет < 35 уд/мин.

Для выявления ишемических изменений рекомендуется использовать конфигурацию отведений, повторяющую отведения в которых максимально выявлялись изменения сегмента ST во время стресс-теста. При этом проявлением ишемии при ХМ является подъем или смещение сегмента ST > 0,1 мв, регистрируемые продолжительностью не менее 1 мин. Максимальной чувствительностью (89%) в выявлении ишемических изменений в миокарде является отведение СМ5. Результаты последних исследований подтверждают высокий риск гипердиагностики ишемии миокарда по анализу только результатов ХМ. По результатам наших исследований, максимальный подъем сегмента ST до + 4 мм отмечался у 5-25% здоровых детей в различных возрастных группах.

Интервал QT является одним из наиболее клинически значимых параметров ЭКГ. Основным методом измерения QT является вычисление корригированного интервала QT (QTc) по формуле Bazett QTc = QT/ЦRR. При данном методе расчета, QTc не должен превышать 440 мс у взрослых и 460 мс у детей раннего возраста. При ХМ отмечено, что максимальное значение QT, независимо от ЧСС не выходит за определенные краевые параметры: в 0 – 1 г до 400 мс; в 2-3 года до 430 мс; в 4-7 лет до 460 мс; в 8-15 лет до 480 мс и старше 15 лет до 500 мс. У всех здоровых лиц при ХМ регистрируются короткие паузы ритма, не превышающая предшествующий RR более, чем в 2 раза.

Cуммируя данный раздел можно объединить основные показатели «нормальной» суточной ЭКГ, к которым относятся:

·

короткие паузы ритма от 1000 мс у новорожденных до 1750 мс у взрослых;

·

подъем сегмента ST до 1 мм у детей старше 10 лет и взрослых;

·

изменения амплитуды Т зубца в положительном диапазоне;

·

максимальная продолжительность интервала QT от 400 мс у новорожденных до 500 мс у взрослых, независимо от уровня ЧСС;

·

наличие коротких периодов изменения амплитуды Р зубца, выскальзывающих суправентрикулярных и узловых ритмов.

Выявление при ХМ единичных суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол, ночных периодов АВ блокады 1 степени, не требует у «практически» здоровых лиц дообследования и/или специфической антиаритмической терапии, однако является ранним проявлением риска развития функциональных кардиопатий и неспецифических вегетативных дисфункций. Выявление более сложных нарушений ритма сердца требует дообследования, для исключения органического поражения сердца и более сложных видов аритмии.

Методы анализа ХМ

Существует и ряд специфических только для ХМ методов анализа, прежде всего, отражающих особенности количественной и циркадной (суточной) динамики рассматриваемых показателей. Так при оценке ЧСС при ХМ рассматривается не только среднесуточное значение, но и отношение средней дневной к средней ночной ЧСС (циркадный индекс — ЦИ). ЦИ является устойчивым показателем организации циркадного ритма сердца, среднее значение которого составляет 1,33 + 0,05. Снижение циркадного индекса менее 1,2 отмечается при заболеваниях связанных с вегетативной «денервацией» сердца и сопряжены с плохим прогнозом и высоким риском внезапной смерти у больных группы риска – синдроме удлиненного интервала QT, прогрессирующей сердечной недостаточности, диабетической вегетопатии и др. Усиление циркадного профиля ритма сердца (увеличение циркадного индекса выше 1,5) связано с повышенной чувствительностью сердечного ритма к симпатической стимуляции и отмечается у больных с идиопатической суправентрикулярной и желудочковой тахикардией, первичной легочной гипертензии и ряде других заболеваний.В практическом применении, для расчета циркадного индекса важно точно выделить время наступления сна и пробуждения, не только по дневнику больного, но и более объективно по тренду ЧСС, т.к. при некорректном учете данных периодов, можно получить неинтерпретабельные, с клинической точки зрения, значения ЦИ.

На основании большей (> 70%) представленности в различные периоды суток при ХМ выделяется дневной, ночной и смешанный циркадные типы аритмий. Согласно нашим данным, у больных с идиопатической экстрасистолией в 57,6 % случаев выявляется дневной тип аритмии, у 28,9% смешанный и у 13,5% — ночной циркадные типы. Смешанный циркадный тип характерен для всех больных с парасистолией. Больные со смешанным типом и частой (более 1000/24 часа) экстрасистолией имеют наиболее высокий риск развития аритмогенной дилатации полостей сердца, по сравнению с другими циркадными типами аритмии. У больных с суправентрикулярными тахиаритмиями наиболее толерантными к лечению являются смешанные и ночные циркадные типы аритмии. Выделение циркадного типа тахиаритмии при ХМ позволяет точнее определить прогноз заболевания и спланировать хронотерапевтическую схему приема антиаритмических препаратов с расчетом максимума эффекта препарата в период наибольшей частоты и/или тяжести аритмии.

ХМ является наиболее оптимальным методом ЭКГ обследования больных с искусственными водителями ритма (ИВР). В зависимости от точки приложения искусственного импульса, морфология QRS комплекса на ЭКГ очень вариабельна, но выделяется 4 основных типа QRS комплексов: спонтанный – А (intrinsic beat), вызванный собственным естественным сокращением камер сердца; навязанный комплекс – Б (paced beat), отражающий возникновение эффективного сокращения предсердия или желудочка (в зависимости от места локализации электрода), вызванного стимулом ИКС; сливной — В(fusion beat) комплекс, образующийся за счет двойного возбуждения: часть миокарда желудочков активируется импульсом ИКС, часть спонтанно. Форма QRS комплекса в этом случае имеет смешанную конфигурацию между спонтанным и навязанным. И последний тип комплексов при кардиостимуляции псевдосливной — Г (psеudofusion beat), который представляет собой спонтанный комплекс, деформированный неэффективным стимулом ИКС. Появление псевдосливных комплексов не является проявлением нарушения работы ИКС, так как гемодинамическую эффективность обеспечивает собственный ритм сердца. Наиболее современные системы ХМ по отдельному каналу проводят изолированную регистрацию артефакта стимула, что позволяет точнее определить эффективность кардиостимуляции. Основными проявлениями нарушенной функции ИКС на ЭКГ являются: пейсмекерные паузы, пейсмекерная тахикардия, пейсмекерная экстрасистолия, миопотенциальное ингибирование импульса. Термином пейсмекерный синдром, определяются симптомы или другие проявления, которые могут быть вызваны неадекватной оценкой временных интервалов предсердных и желудочковых сокращений.

Современные системы ХМ позволяют кроме ЭКГ анализировать вариабельность ритма сердца (ВРС), проводить выявление поздних желудочковых потенциалов. Среди методов оценки ВРС наиболее информативными при ХМ являются методы геометрического и временного (time domain) анализа. К первым относится оценка интервальных и дифференциальных гистограмм RR интервалов и пульсограмм (тренда ЧСС) суточного ритма сердца. Оценка параметров ВРС позволяет определить характер вегетативной регуляции ритма сердца. Снижение ВРС, как правило, свидетельствует о более неблагоприятном прогнозе заболевания.

При ХМ, особенно у больных с основным несинусовым ритмом, часто отмечается неадекватность классической интерпретации ВРС у больных с аритмиями и другой кардиоваскулярной патологией. Это связано с тем, что на формирование картины ВРС в этой группе влияние оказывают состояние проводящей системы сердца, миокарда и другие интракардиальные факторы. При ХМ предложен метод интегральной оценки ВРС. Суть метода заключается в невегетозависимой интерпретации основных функций ВРС — разброса (SDNN, TINN) и концентрации (rMSSD, АМо, триангулярный индекс), которые характеризуют тяжесть течения и прогноз в этой группе больных. Так — снижение функции концентрации ритма сердца (rMSSD <350 мс) у больных с мерцательной аритмией и синдромом слабости синусового узла является одним из показаний к кардиостимуляции.

Неинвазивным маркером наличия аритмогенного субстрата опасных аритмий является выявление низкоамплитудных (менее 20 мкВ), высокочастотных (свыше 20-50 Гц) сигналов в конце комплекса QRS – поздних потенциалов желудочков (ППЖ). Анализируют следующие количественные показатели: 1) продолжительность фильтрованного комплекса QRS (Tot QRSF или QRSD или late potential duration — LPD); 2) продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS (LAS40); 3) среднеквадратичную амплитуду последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS (RMS40). С 1989 года анализ поздних желудочковых потенциалов был предложен для использования по результатам ХМ. Клиническое использование анализа ППЖ находится, по сути, в стадии разработки. Как и при анализе ВРС, технические возможности аппаратуры обгоняют востребованность методики у клиницистов. В ряде исследований получены довольно убедительные результаты, свидетельствующие о перспективности внедрения анализа поздних потенциалов в клиническую практику.

На основании собственного опыта использования методики анализа ППЖ при ХМ и стандартной ЭКГ, а также результатов опубликованных исследований мы применяем следующие параметры для диагностики ППЖ при ХМ при использовании частотного фильтра 40–250 Гц: tot QRS > 90 мс; LAS40 > 32 мс. rMS40 < 31 мкв. Допустимый уровень шума: до 0,8 мкВ

Последним принципиальным рубежом ЭКГ мониторирования является использование имплантируемых регистраторов ритма с петлеобразной системой записи, позволяющих проводить непрерывную регистрации ЭКГ до 14 месяцев. Суть методики заключается в подкожной имплантации в субпекторальную область портативного устройства, регистрирующего ЭКГ по петлевому типу (запись, затем стирание, если через определенное время не активирована функция запоминания записи). Размеры регистрирующего устройства 61 х 19 х 8 мм, вес – 17 г. При возникновении синкопе или других симптомов больной с помощью специального прибора активируют запись ЭКГ за определенное время до и после активации (в последних моделях, функция записи активируется автоматически).

В настоящее время клинический опыт применения данной методики мониторирования в России невелик. Но полученные результаты свидетельствуют о высокой перспективности ее использования при обследовании больных с редкими синкопальными состояниями, причина которых не выявляется другим способом. В 1999 г. в нашей клинике была произведена первая в России имплантация данных регистраторов. Показаниями к проведению исследования были редкие (1 раз в 4-6 месяцев) синкопе, у детей без выявленной причины обмороков по результатам неврологического, эндокринологического и стандартного кардиологического обследования. Через 13 мес. после имплантации регистратора у одной больной во время единственного синкопе выявлена асистолия 3,88 с, сопровождающаяся синкопе. До этого она в течение 4 лет лечилась от эпилепсии. Применение данной методики оправдано при формировании показаний к имплантации постоянных антиаритмических устройств (кардиостимуляторов и дефибрилляторов) у больных с невыявленными другими способами причинами потенциально жизнеугрожающей симптоматики или синкопе.

Заключение по результатам ХМ

Значительной практической проблемой является формирование финального заключения по результатам ХМ. Формального универсального протокола в настоящее время не существует. Основные позиции предполагаемого оптимальный протокола по результатам ХМ, подробно отражены в нашем руководстве 2000 г. Основными его позициями являются:

•  Отражение основной динамики ЧСС в сравнении с возрастной нормой

(среднесуточная, средняя дневная, средняя ночная ЧСС, циркадный индекс)

•  ЭКГ динамика

: аритмии и основные ЭКГ феномены, время их возникновения и симптомы, оценка изменений сегмента ST и других параметров ЭКГ во время жалоб, циркадный тип аритмии

•  Результаты дополнительных методов

:

— ВРС, которая включает кроме традиционных методов временного или частотного анализа (в зависимости от опций в конкретной коммерческой системе), оценку структуры ночного сна по анализу тренда ЧСС, ЦИ (оценку функций концентрации и разброса) у больных с несинусовым ритмом;

— поздние потенциалы желудочков;

— динамика интервала QT (на минимальной ЧСС, среднесуточный корригированный и другие параметры);

Оценка работы ИВР (обязательное указание типа ИВР и режима его программирования – VVI, DDD и т.д.).

В каждом дополнительном разделе данные интерпретируются в соответствие с техническими возможностями используемой коммерческой системы ХМ. Пример типового финального заключения по результатам ХМ, используемого в нашем центре приведен ниже.

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ

Тип аппарата: OXFORD MEDILOG

N исследования — 112/2001 Дата исследования: 18/10/2001

Имя

Дима Л. Возраст 15 лет

Продолжительность исследования: 11:00 – 10:00 (23 часа)

Диагноз

: Желудочковая тахикардия. Аритмогенная дисплазия правого желудочка? Синкопе.

Класс показаний к ХМ

: 1

Лечение

: нет

Динамика ЧСС

Максимальная ЧСС (син. ритм) 130 уд/мин в 11:15, минимальная ЧСС 45 уд/мин в 04:36, циркадный индекс = 1,6 (норма 1,24-1,44).

Время Больной Норма
07-14:00 90 88,6±9,6
15-22:00 80 82,4±9,7
23:00 — 06:00 (сон) 53 61,8 ± 8,4
Среднесуточная ЧСС 69 70,3±5,8

Частая правожелудочковая экстрасистолия, всего 2350 за 23 часа, максимально в период 12-15 часов (200-300/час), минимально с 03 до 06 часов (0-23/час). Единичные суправентрикулярные экстрасистолы (всего 22), максимально 5 в 09-10 часов. Парные желудочковые экстрасистолы, всего 12 (максимально в 13-14:00), залпы мономорфной правожелудочковой тахикардии с частотой 140-160 уд/мин от 3 до 34 комплексов, всего 524, максимально в периоды 12-13 (80) и 14-15 (72) часов, минимально 22-23/час (1).

При оценке ритма в режиме суперимпозиции в отведении СМ1 (V1) транзиторные нарушения внутрижелудочкового проведения по типу эпсилон волны, более выраженные в ночное время.

Частые паузы ритма 1500-1700 мс, максимальная пауза ритма за счет синусовой аритмии 1763 мс (норма до 1500 мс).

Автоматический анализ QT-интервала.

QT (ms) QTp (ms) QTc (ms)
Больной Норма Больной Норма Больной Норма
418 334,2±28,2 346 284,3±30,1 438 < 440

Альтернации Т зубца нет. Интервал QT на минимальной ЧСС при измерении «вручную» (45 уд/мин) 484 мс (норма до 480 мс). Удлинения интервала QT нет.

Вариабельность ритма сердца

Параметры ВРС Больной Норма
MEAN (mc) 870 823,5±54,5
SDNN (mc) 250 227,3±56,6
SDNNi (mc) 123 105,9±9,3
SDANNi (mc) 220 193,5±26,6
r MSSD (mc) 82 82,5±12,3
PNN50 (%) 33 42,7±6,8

Тип суточной интервальной гистограммы: мономодальная. Ширина основания дифференциальной гистограммы: — 400+600мс.

Заключение по анализу ВРС.

Снижен основной уровень функционирования синусового узла. Функция разброса (SDNN) умеренно повышена, функция концентрации (rMSSD) ритма — в норме. Умеренно снижен уровень парасимпатических влияний на ритм сердца (PNN50).

Ночной сон.

Продолжительность 8 часов. Структура сна на тренде ЧСС выражена, 3 периода повышенной дисперсии (ППД) занимают более 60% продолжительности сна (норма 4-5 ППДБ < 50% времени сна). Пробуждение с постепенным приростом ЧСС.

Циркадный профиль ритма.

ЦИ 1,6 – повышение чувствительности ритма к симпатическим влияниям

Анализ поздних потенциалов желудочков.

Параметры ППЖ: 00:48 – tot QRS 121 mc (норма < 90); Las 40 – 45 ms (норма < 32); RMS 40 12,7 (норма > 31). Заключение: регистрируются признаки ППЖ, максимально выраженные (по 3 признакам) в 04-05 часов.

Заключение по исследованию:

мономорфная правожелудочковая тахикардия (4 градация по Lown), дневной циркадный тип. Брадикардия. Признаки электрической нестабильности миокарда, пароксизмальной готовности ритма сердца и усиления чувствительности к симпатическим влияниям.

ЛИТЕРАТУРА

1. Holter N.J. New method for heart studies: continuous electrocardiography of active subects over long periods is now practical. Science 1961;134: p.1214-1220.

2. Malik M., Camm A (eds.) Heart Rate Variability. Armonk, NY, Futura Publ.Co 1995.

3. A.Moss., S.Stern (ed) Noninvasive Electrocardiology. Clinical aspects of Holter monitoring. 1997 Saunders Cо, University Press, Cambridge, UK 529p.

4. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторированияе ЭКГ. М.:Медпрактика, 1998.-208с.

5. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца. М.: «Стар’Ко», 1998.-200с.

6. Сrowford MH, Bernstein SJ, Deedwania PC et al. ACC/AHA guidelines for ambulatory electrocardiograhy: a report of the American College of Cardiology|American Heart Assotiation Task Force on Practice Guidelines (Committe to Revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography). J Am Coll Cardiol 1999;34:912-48.

7. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. М. Медпрактика 2000; 217с.

8. Шубик Ю.В. Суточное мониторирование ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости сердца. С-Пб.-Инкарт.- 2001, 216 с.

9. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. М. Медпрактика – М. 2002; 282 с.

Источник: www.incart.ru

Расчет циркадного индекса

При оценке циркадного профиля ЧСС по результатам холтеровского мониторирования наиболее информативным зарекомендовал себя циркадный индекс (ЦИ), показатель, рассчитываемый как отношение средней дневной к средней ночной ЧСС (Макаров Л. М., 1999). ЦИ относится к области методов временного анализа ВРС.

Определение ЦИ широко применяется при оценке результатов холтеровского мониторирования при использовании любых коммерческих систем холтеровского мониторирования, в ряде коммерческих приборов он уже входит в опцию автоматического анализа, что позволяет получить диагностически значимую новую информацию в каждом клиническом исследовании. Определена клиническая интерпретация изменения ЦИ в различных группах.

Циркадный индекс: норма

У здоровых лиц, а также у больных с компенсированной кардиальной патологией ЦИ находится в диапазоне от 1,24 до 1,44; в среднем 1,32 ± 0,08.

Снижение циркадного индекса

Ригидность циркадного ритма сердца и, соответственно, снижение ЦИ менее 1,2 отмечаются при заболеваниях, в патогенезе которых задействованы прогрессирующее поражение интракардиального нервного аппарата сердца, снижение вагосимпатической регуляции (вегетативная «денервация» сердца), при длительном использовании антиаритмических препаратов с симпатолитическим эффектом. Клинически это ассоциировано с высоким риском развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти (синдром удлиненного интервала QT, кардиомиопатии, ишемическая болезнь сердца).

Повышение циркадного индекса

Противоположный ригидности циркадного ритма феномен — усиление циркадного профиля ритма сердца — формируется при увеличении ЦИ выше 1,5, прежде всего за счет выраженной брадикардии в ночное время. Это характерно для формирования циркадного ритма тренированных спортсменов, больных с хроническим поражением nucleus tractus solitarius, заболевании, при котором развивается блокада афферентной парасимпатической импульсации, но сохраняется высокая чувствительность к эфферентной симпатической стимуляции, у больных с экстрасистолией, резко учащающейся при нагрузке.

Увеличение ЦИ выше 1,5 (усиленный циркадный профиль ритма) характерно для больных с исходным высоким уровнем ваготонии и ассоциируется с повышением чувствительности ритма сердца к симпатическим влияниям.

Среди кардиологических больных данный феномен характерен для пациентов с идиопатической желудочковой тахикардией, первичной легочной гипертензией, суправентрикулярной тахикардией в отсутствие органического поражения миокарда.

Источник: terra-medica.ru

Показания для исследования

Исследование суточного мониторирования сердечной деятельности показаны пациентам, предъявляющим жалобы на внезапно возникающее ощущение сердцебиения и нарушения работы сердца, а также для диагностики аритмий и патологий проводимости электрических импульсов. Обмороки неизвестной этиологии, все формы ишемической болезни сердца также являются показаниями для этого диагностического метода.

Холтеровское исследование назначают при недавно перенесенном инфаркте миокарда, для диагностики адекватности назначенного антиаритмического лечения и оценки коронарного кровотока.

При повышении внутричерепного давления пациент может не предъявлять никаких жалоб на ухудшение самочувствия, но циркадный индекс все равно будет снижен.

Иллюстрация 3

При появлении первых симптомов заболеваний сердечно-сосудистой системы (головокружение, ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца, боли за грудиной) необходимо как можно раньше обратиться к участковому врачу.

Своевременная диагностика – залог долгой и счастливой жизни без болезней.

Холтер регистрирует сердечную деятельность на протяжении всего периода исследования. В норме во время активной физической деятельности сердце сокращается чаще — возникает физиологическая (нормальная тахикардия). Во время отдыха частота сердечных сокращений урежается, постепенно приходя в норму. При каких-либо патологических состояниях наблюдаются изменения, отклоняющиеся от нормы: сердечный ритм становится нерегулярным, тахикардия возникает в покое или напротив — ритм становится замедленным до 50-30 ударов в минуту. При этом может страдать миокард, ведь он не получает должного питания или воспринимает неадекватно высокую нагрузку.

Наиболее часто встречающиеся причины изменений можно увидеть в таблице:

Значение индекса Почему индекс бывает изменен
> 1,5 Первичная легочная гипертензия.

Поражение парасимпатических нервных волокон, отвечающих за иннервацию внутренних органов (брадикардия в покое).

Аритмия по типу экстрасистолии без органического повреждения миокарда.

Врожденная ваготония (преимущественная активность парасимпатической нервной системы)

< 1,2 Органические патологии, в патогенезе которых лежит повреждение нервных волокон миокарда:

  • ишемическая болезнь сердца;
  • кардиомиопатии любого генеза.

Лекарственные побочные эффекты

Источник: vashflebolog.com

Причины изменений циркадного индекса

Мониторинг работы сердца отражает реакцию мышцы на любые изменения в течение дня. Нормальная реакция на физическую нагрузку – учащение сердечных сокращений, а в период отдыха сердечный ритм приходит в норму. При нарушении нервной связи сердца с нервной системой организма учащения ритма не происходит, любая нагрузка ведет к дефициту кровоснабжения тканей – страдает и сердечная мышца, усугубляя патологию.

У здоровых людей и пациентов с компенсированной сердечной патологией циркадный индекс в среднем составляет 1,32±0,06–0,08. Основные причины выхода показателя за пределы нормы приведены в таблице:

Значение индекса Причины
> 1,5 Норма для профессиональных спортсменов

Поражение волокон парасимпатической нервной системы (отвечает почти за все естественные функции: выделение секреторных веществ желудочно-кишечного тракта, урежение ритма сердца в покое, сужение зрачков и пр. – максимальная активность в период покоя)

У пациентов с нарушением ритма по типу экстрасистолии (дополнительные сокращения сердца на фоне нормального ритма) или желудочковой и предсердной тахикардией (ускорение ритма сокращений сердца) без органического поражения сердечной мышцы

Первичное повышение давления в легочной артерии

Врожденная ваготония (преимущественная активность парасимпатической нервной системы)

< 1,2 Заболевания с поражением нервных волокон сердечной мышцы (хроническая и острая ишемическая болезнь сердечной мышцы, кардиомиопатии (поражения мышечной ткани) любой природы)

Побочный эффект ряда препаратов от нарушений сердечного ритма

Симптомы изменений

Для каждого заболевания характерны свои проявления, а определение циркадного индекса требует консультации медицинского работника. Симптомы, которые настораживают и требуют записи к терапевту или кардиологу для проведения суточного мониторинга:

  • головокружения, нарушения сознания без травм области головы;
  • частое или редкое сердцебиение постоянного или временного характера;
  • неритмичный пульс (разные промежутки времени между ударами сердца);
  • боли в грудной клетке слева, особенно возникшие на фоне нагрузки и отдающие в руку;
  • любые из перечисленных симптомов, если они появились на фоне начала приема препаратов для коррекции сердечного ритма;
  • затрудненное дыхание, кашель, боль в груди, усиливающиеся при нагрузке.

Перечисленные симптомы не всегда сопровождаются изменением цикличности работы сердца, но любой из них, а тем более их сочетание – повод незамедлительно обратиться к врачу.

Заболевания и оценка циркадного индекса

Ряд заболеваний характеризуется негативным влиянием на нервные волокна сердечной мышцы. При прогрессировании патологии меняется и циркадный индекс, что требует регулярного холтеровского мониторирования для оценки показателя в динамике и, исходя из нее, коррекции лечения и прогноза по заболеванию.

Циркадный индекс чсс повышен
Монитор Холтера позволяет отслеживать пульс и ЭКГ круглые сутки

Патологии, в стандарты наблюдения и обследования которых входит определение циркадного индекса:

Если циркадный индекс снижен, это повод для незамедлительного начала лечения, так как речь идет о переходе компенсированной стадии сердечной недостаточности в декомпенсированную. Отсутствие терапии может привести к внезапной смерти. Повышение показателя не столь фатально, достаточно хорошо корректируется.

Лечение

Учитывая, что любое изменение циркадного индекса – это проявление заболевания или функционального состояния, для коррекции показано лечение по основному заболеванию.

Общие принципы терапии складываются из:

Прогноз

Все заболевания, которые заставляют снижаться или повышаться показатель цикличности работы сердца, – хронического течения, полного излечения от них нет, но вовремя и правильно подобранная линия терапии значительно повышает качество жизни, снижает риск смерти. Лечение патологических процессов должно быть постоянным, отмена препаратов ведет к ухудшению состояния.

Плохим прогнозом характеризуется стойкое снижение показателя на фоне проводимого лечения. Состояние, когда циркадный индекс ниже 1,1, называют «вегетативной деинервацией» – это признак необратимых нарушений, ведущих к внезапной остановке сердца.

Источник: xn—-8sbarpmqd5ah2ag.xn--p1ai


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.