Венозный проток у плода



Большинство женщин не знают о таком исследовании, как допплер до наступления третьего триместра, и с этого момента допплерометрия для беременных становиться вполне привычной процедурой.

Допплерометрия – это один из методов ультразвуковой диагностики, позволяющий оценить интенсивность кровотока в различных сосудах, например, в сосудах матки и пуповины. Наиболее информативна она после 30 недели, но при отклонениях в течении беременности (например, при отставании плода в развитии) допплер УЗИ может назначаться и раньше – начиная с 20 недели.

Допплер УЗИ

Показания к проведению допплера

Адекватный плацентарный кровоток обеспечивает нормальное протекание беременности. Нарушение кровотока может привести к задержке внутриутробного развития плода (ЗВРП), поэтому основной причиной назначения допплерометрии во время беременности является именно несоответствие размеров тельца и/или органов малыша нормам.


Необязательно при нарушенном кровотоке ребёнок будет отставать в развитии, просто риск неблагоприятного течения беременности значительно возрастает. Ну и наоборот, если есть подозрение на отставание плода в развитии, но кровоток при этом не нарушен, то в большинстве случаев это говорит о вынашивании женщиной маловесного, но здорового ребёнка.

Также допплерометрия назначается при:

  • преждевременном созреванием плаценты;
  • выраженном маловодии или многоводии;
  • аномалии пуповины;
  • резус-конфликте;
  • гестозе (позднем токсикозе, осложненном рвотой, сильной отёчностью и повышением давления у беременной);
  • наличии у будущей мамы заболеваний почек, гипертонии, сахарного диабета;
  • подозрении на хромосомную патологию;
  • неиммунной водянке плода;
  • неравномерном развитие малышей при многоплодной беременности (когда наблюдается различие их масс тела более чем на 10%).

При наличии у плода проблем с сердцем, проводят допплер совместно с КТГ, так называемую допплерэхокардиографию.

При фетоплацентарной недостаточности допплерометрию проводят систематически каждые 2-3 недели.

Также при развитии осложнений во время предыдущего вынашивания плода, может назначаться допплер УЗИ и при последующей беременности.

Подготовка к исследованию и как оно проводится


Допплерометрия у беременных проводиться по показаниям, и обязательным обследованием при нормальном течении беременности – не является. Но всё чаще и чаще в женских консультациях всем женщинам без исключения на 30-34 неделе проводят допплер УЗИ в качестве оценки состояния плода.

Эта процедура безболезненна и безвредна как для матери, так и для плода. Принцип проведения допплерометрии такой же, как и обычного УЗИ при беременности: по животу водят специальным допплеровским датчиком, которым оснащён каждый современный аппарат ультразвуковой диагностики. Поэтому особой подготовки этот вид исследования не требует.

Допплерометрия – это визуальная оценка кровотока (когда узистом с экрана монитора наблюдается цветовое и графическое изображение кривых скоростей кровотока).

Допплерография – это та же допплерометрия, только дополнительно ещё ведётся запись показаний на ленте, чтобы проследить за изменением (улучшением/ухудшением) кровотока после проведённого лечения.

Расшифровка показателей допплерометрии

Маточные артерии (a. uterina dextra – права и a. uterina sinistra – левая маточные артерии, соответственно). Узист должен определить характер кровотока как в левой, так и в правой маточной артерии, ведь при гестозах он может быть нарушен лишь в одной артерии. Таким образом, оценив кровоток только в одной артерии, можно дать ложное заключение, что негативно скажется на состоянии здоровья малыша и будущей матери.


Существует такая научная теория, что при нарушении кровотока только в одной (преимущественно в правой) маточной артерии, женщина имеет высокий риск появления позднего токсикоза (гестоза) со всеми негативными вытекающими.

При гестозе сперва нарушается кровоток в маточной артерии, а при усугублении ситуации происходит ухудшение кровотока и в артериях пуповины. Поэтому при нарушении кровотока в маточных артериях необходимо периодически проводить повторно допплер для контроля за ситуацией.

Для оценки кровотока в маточных артериях осуществляется расчёт индекса резистентности (ИР или RI).

ИР маточных артерий

Часто гипертензия, вызванная беременностью, развивается из-за нарушения маточного кровотока. Организм будущей матери самостоятельно повышает артериальное давление для усиления притока крови в межворсинчатое пространство. Так мамочка, не осознавая того, помогает малышу. Таким образом, необходимо улучшить кровоток и гипертензия самостоятельно исчезнет.

Нарушение кровотока в маточных артериях – это когда значение ИР, ПИ или СДО больше нормы.


Пульсационный индекс (ПИ) маточный артерий должен быть в следующих пределах.

ПИ маточных артерий

Показатели в правой и левой маточной артерии могут незначительно отличаться друг от друга. Если оба показателя находятся в пределах нормы, то такая картина не считается негативным явлением.

Отклонение показателей кровотока от норм сразу в двух маточных артериях свидетельствует о нарушении маточно-плацентарного кровообращения. Такая ситуация требует специфического лечения – больше двигаться (регулярно ходить на плаванье или на гимнастику для беременных).

Нарушение кровотока только в одной маточной артерии свидетельствует об асимметрии маточно-плацентарного кровотока. Если беременность протекает нормально, и малыш развивается в соответствии со сроком, значит, плацента выполняет свои функции.

Следует знать, что на 18-21 неделе может наблюдаться временное нарушение кровотока в маточных артериях. Это явление объясняется тем, что адаптационный физиологический процесс инвазии цитотрофобласта окончательно ещё не завершен. Поэтому при обнаружении нарушений в маточных артериях следует провести повторное допплер УЗИ через 2-3 недели, т.е. пронаблюдать за кровотоком в динамике.


Систоло-диастолическое отношение (СДО) в маточных артериях должно быть:

СДО маточных артерий

Артерии пуповины (a. umbilicalis). Для получения истинных результатов, исследование должно проводиться только в то время, когда малыш находится в состоянии покоя, и только когда его ЧСС находится в пределах 120-160 ударов в минуту. Ведь физиологически так заложено, что при повышении ЧСС происходит снижение ИР в артерии пуповины, и наоборот, при снижении ЧСС происходит увеличение ИР.

Измерение кровотока в артериях пуповины следует проводить, когда беременная лежит на спине! Оценка степени тяжести нарушения пуповинного кровотока не может быть объективной при расположении будущей мамочки «на левом боку».

Пуповина должно иметь две артерии и одну вену. Если имеется аномалия (единственная артерия пуповины), то плод может страдать от нехватки кислорода и питательных веществ, из-за чего наблюдается отставание его в массе и росте. Но бывает, что плод приспосабливается к такому существованию и не испытывает дефицита необходимых веществ. Такие детки рождаются с малым весом, но абсолютно жизнеспособными. Поэтому если имеется одна артерия пуповины и кровоток в ней не нарушен, то повода для беспокойства нет. А вот, если кровоток в единственной артерии нарушен – следует провести стационарное лечение по улучшению кровотока и при необходимости досрочное родоразрешение (если плод будет сильно отставать в развитии).

Наибольшее распространение при оценке характера кровотока в артериях пуповины получил индекс резистентности. Показатели в обеих артериях пуповины должны быть практически одинаковы.


ИР артерий пуповины

Нарушение кровотока в пуповине – это когда значение ИР, ПИ или СДО в артериях пуповины выше нормы.

Пульсационный индекс (ПИ или PI) артерий пуповины должен соответствовать следующим нормам:

ПИ артерий пуповины

Патологической является регистрация нулевых и реверсных значений диастолического кровотока. Это значит, что плод находится в критическом состоянии.

От момента появления постоянных реверсных значений до гибели плода остаётся всего 2-3 дня, поэтому в кротчайшие сроки необходимо провести кесарево сечение, дабы спасти жизнь малышу. Это возможно лишь начиная с 28 недели, когда кроха является жизнеспособным.

Систоло-диастолическое отношение (СДО) в артериях пуповины:


СДО артерий пуповины

Если же кровоток в пуповине нарушен, то как правило, наблюдается и задержка развития плода. Если сейчас задержки в развитии нет, а кровоток в пуповине нарушен, то потом без лечения может наблюдаться отставание плода в развитии.

Средняя мозговая артерия плода (a. cerebri media). При страдании плода наблюдается повышение значений ПИ, СДО и скорости в СМА.

ИР мозговой артерии

Максимальная скорость (она же V max) в среднемозговой артерии плода:

ПИ мозговой артерии

Систоло-диастолическое отношение (СДО) для средней мозговой артерии:

СДО мозговой артерии

Аорта плода. Выходит она из левого желудочка сердца, идёт вдоль позвоночника и заканчивается в нижней области живота, где аорта делится на две подвздошные артерии, которые обеспечивают кровоснабжение ног человека.

Отклонения в кровотоке аорты можно выявить только после 22-24 недели беременности.


Нарушение кровотока – это повышение значений ИР, ПИ и СДО. Критическим (говорящим о гибели плода) считается регистрация предельно низких значений вплоть до их полного исчезновения.

ПИ аорты плода

Изменения в аорте характеризуют степень тяжести внутриутробной гипоксии плода.

ИР аорты плода

Vc аорты плода

Систоло-диастолическое отношение (СДО) для аорты плода:

СДО аорты плода

Венозный проток (ВП). Изучается при расширенной допплеровской оценке кровотока.

Во время исследования необходимо не принимать во внимание эпизоды икотоподобных дыхательных движений ребёнка и активного шевеления.

Для оценки венозного протока не используют индексы.


Диагностическим критерием патологического состояния плода считается наличие отрицательных или нулевых значений кровотока в фазу сокращения предсердий. Нулевые или реверсивные значения регистрируются при гипотрофии плода, врождённых пороках правых отделов сердца, неиммунной водянке плода.

Даже при критическом кровотоке в артериях пуповины, но при сохранённом кровотоке в венозном протоке в фазу сокращения предсердий, возможно продление вынашивания до оптимальных сроков для родов.

Источник: zaletela.net

Транскрипт

1 1 Влияние исследования КСК венозного протока на диагностику пороков сердца плода и хромосомные аномалии. Венозная система дает важную информацию о функции сердца и возможных пороках развития сердца, влияющих на кровообращение. В 1 триместре КСК венозного протока является одним из маркеров хромосомных аномалий и/или возможных пороков сердца. Рис. Схемы. Кровообращение плода. Центр венозной системы плода это место соединения главных вен, чуть ниже уровня диафрагмы, включает печеночные вены, венозный проток и нижнюю полую вену. Рис. Схема центра венозной системы плода. Ниже диафрагмы в надпеченочном отделе нижней полой вены место соединения главных вен плода. Оксигенированная кровь поступает из плаценты, через пупочную вену и венозный проток приносит эту кровь к сердцу плода. Оксигенированная кровь необходима в первую очередь для питания жизненно важных органов — сердца, мозга и печени.


2 2 Особенности анатомии и функции венозного протока. Венозный проток это веточка пупочной вены, располагающаяся в проксимальном отделе пупочной вены. Проходит через печень и впадает в устье одной из печеночных вен, которая сразу же впадает в надпеченочный сегмент нижней полой вены. 23 оксигенированной крови поступает в печень через воротную вену, которая отходит от пупочной вены. В венозном протоке проходит 13 объема крови от пупочной вены. Регуляцию подачи объема оксигенированной крови к сердцу осуществляет нервная и гуморальная система плода, путем сокращения или дилатации стенок венозного протока. В надпеченочном сегменте НПВ образуются три не смешивающих потока из-за различной скорости крови в этом сегменте. В передне-среднем сегменте кровь поступает из венозного протока со скоростью 60смс с 20 нед. (в 1 триместре 30-40смс) и насыщена кислородом 80%. В переднем сегменте кровь поступает из печеночных сосудов с меньшей скоростью, насыщение кислородом 57-70%. Кровь из нижней части тела течет в заднеебоковом сегменте НПВ со скоростью 15смс, насыщение кислородом 35%. Рис. Поточность потоков в надпеченочной части нижней полой вены. Природа позаботилась так, чтобы кровь, насыщенная кислородом поступала к жизненно важным органам (к сердцу и к мозгу) по кротчайшему и прямому пути — сердце располагается по отношению к НПВ так, что овальное окно расположено напротив выходного отверстия НПВ. К сердечной мышце поток крови осуществляет только один поворот.

3 3 Рис. Схема. Оксигенированная кровь поступает в сердце по прямому, кротчайшему пути. Несмотря на то, что до мозговых структур расстояние большое, Оксигенированная кровь поступает в достаточном количестве по плечеголовным стволам, за счет использования центробежной силы в дуге аорты. При аномалии или атрезии венозного протока миокард, печень и головной мозг не получают оксигенированную кровь и у плода могут развиться отклонения от нормального развития ЗВУР, водянка из-за сердечной недостаточности.

4 4 Особенности исследования КСК венозного протока. КСК главных венозных сосудов, которые находятся ниже диафрагмы, ближе к сердцу, демонстрируют «пульсацию», отражая сердечную активность. При работе сердца выделяют несколько моментов: это систола и диастола желудочков. В систолу желудочков поток крови усиливается в венозном протоке, образуя на КСК наибольший пик (S).. При диастоле выделяют раннюю и позднюю фазу. В ранней фазе диастолы происходит открытие АВ клапанов за счет пассивного расслабления миокарда, при котором кровь поступает из предсердия в желудочки, образуя пик на КСК венозного протока (Д). В поздней фазе диастолы происходит сокращение предсердий в венозном протоке замедляется поступательное движение потока крови. На кривой образуется выемка (А). Рис. Схема изменений КСК в венозном протоке за счет работы сердца. В норме волна венозного протока имеет однонаправленный поток в течение всего сердечного цикла. КСК венозного протока отражает три момента сердечного цикла: 1пик появляется во время систолы желудочков. 2-ой пик появляется вовремя диастолы. 3-й отдел выемка — отражает сокращение предсердий. В печеночных венах КСК также трехфазная, но 3-й отдел кривой выемка, отражает самый медленный период кровотока, а часто и обратный кровоток во время сокращения предсердий. В пупочной вене при нормальных условиях поток крови однонаправленный и колебания КСК незначительны. Рис. Схема КСК в различных венах плода. В венозном протоке поток однонаправленный трехфазный. В печеночных сосудах трехфазный поток, но возможны реверсные значения в норме. В пупочной вене — поток однонаправленный с незначительными колебаниями.

5 5 Рис. КСК венозного протока в сроке нед: А. норма; Б. патология. Рис. КСК венозного протока в 12 нед трехфазный, однонаправленный. Рис. КСК венозного протока в 12 нед. патология реверсные значения.

6 6 Рис. КСК венозного протока в сроке 20 нед. При увеличении срока беременности в КСК венозного протока «выемка» — волна «А» изменяется (сглаживается) за счет увеличения объема крови, увеличения скорости потока и уменьшения сокращения предсердий. Особенности визуализации КСК венозного протока в 1 триместре. 1. Исследование венозного протока проводить в строго сагиттальном сечении плода при сроке беремен. более 12 нед. у беременных с группой риска по ХА и ВПС. 2. В 2Д венозный проток располагается между желудком и сердцем плода и проходит от соединения сердца и НПВ к пупку. 3. УЗ луч при ЦДК должен проходить под углом к венозному протоку. Визуализируется небольшой участок ВП, который окрашивается в более яркие тона, нежели другие сосуды. 4. КСК в импульсном режиме должна исследоваться на большом увеличении не более 5 циклов должно помещаться на экране. 5. Реверсные значения или «0» значения кривой должны быть отмечены в протоколе и фиксированы на эхограммах. 6. Для уверенности в измерениях необходимо несколько раз повторять исследование венозного протока и только затем делать выводы. 7. Необходимо дифференцировать КСК венозного протока и КСК печеночных сосудов, т.к. реверсные значения КСК печеночных вен это норма. 8. Доложить родителям, что, несмотря на то, что реверсные значения являются мягким маркером ХА и могут отражать возможные ВПС и необходимо углубленное исследование сердца плода во 2 триместре и консультация генетика, в большинстве случаев пороков сердца и ХА не выявляются. Дети могут родиться здоровыми. При сочетании увеличения ТВП, аплазии КН и реверс в ВП риск ХА увеличивается и является показанием к кариотипированию. 9. Во 2 триместре необходимо провести расширенное исследование сердца и сосудов плода, необходимо также исключить аномалию венозного протока и исследовать КСК венозного протока. В 2-3 триместрах КСК венозного потока изменяется и даже те реверсные значения, которые присутствовали в 1 триместре исчезают. КСК в венозном протоке «сглаживается» — поток однонаправленный трехфазный.. Литература: — М.В.Медведев «Пренатальная эхография. Дифференциальный диагноз и прогноз», Москва, 2012г. П.Ромеро, Ф.Джентти, Р.Пилу. «Пренатальная диагностика врожденных пороков сердца», DVD, часть г. Доклады французских кардиологов на Украинско- Французских семинарах в гг. Журналы «Пренатальная диагностика» под ред.м.в.медведева, Москва, Николаев Николай.

Источник: docplayer.ru

Внутриутробное развитие умбиликально-портальной венозной системы: двух- и трехмерное ультразвуковое исследование | блог rh

Агенезия венозного протока у плода что это

14.03.2017 “Статьи”

АВТОРЫ: Kivilevitch, L. Gindes, H. Deutsch, R. Achiron

Введение

Оценка умбиликально-портальной венозной системы (УПВС) стала важной частью дородового обследования плода.

Аномалии УПВС, связанные с хромосомными и структурными аномалиями, допплеровская оценка кровотока в венозном протоке стала инструментом скрининга синдрома Дауна в первом триместре беременности.

Кроме того, недавние исследования показали необходимость оценки кровотока в печени плода с внутриутробной задержкой роста.

У плода венозный кровоток в печени является уникальным, так как обеспечивается двумя эмбрионально и функционально разными системами: умбиликальной и портальной/желточной системами.

От 5 до 10 недель беременности в печени образуется сеть анастомозов между пупочной и желточной системой, а также увеличивается объем плацентарного кровотока, который потом поступает к сердцу по этой печеночной системе. Интра- и экстрапортальная венозная система развивается с правой желточной вены.

В умбиликальной системе правая пупочная вена регрессирует, а с левой пупочной вены развивается непосредственно портальная система. Венозный проток, который выходит из умбиликально-портальной системы, обеспечивает насыщенную кислородом кровь прямо к сердцу плода.

Методы

Проспективное исследование анатомически нормальных плодов проводилось в рамках рутинного дородового исследования среди населения с низким уровнем риска патологии. В большинстве случаев исследования были проведены во время эхографии плода в 14-16 недель и 19-24 недель или в третьем триместре беременности, как часть оценки роста плода.

Мы исключили плоды с любыми аномальными сонографическими выводами, в том числе с наличием “мягких маркеров” для анеуплоидии, в которых нормальный кариотип не установлен.

​​Также исключили беременности, осложненные материнскими заболеваниями, которые могут повлиять на развитие плода.

Исключены были и случаи с патологическим объемом амниотической жидкости, связанным или не связанным с аномальным внутриутробным ростом плода.

Ультразвуковые исследования были выполнены на Voluson 730 или Voluson E8, оснащенных трансабдоминальным 4-8 МГц или трансвагинальным 5-9 МГц датчиками с фильтром высоких частот 70 Гц.

Только в случае получения сонограмм с оптимальной визуализацией УПВС включались в исследование. Все обследования были сделаны в стандартном поперечном срезе верхней части живота (срез, который обычно используется для измерения окружности живота).

На срезе мы визуализируем желудок и L-образный портальный синус (это впадение сосудов, которые берут начало с конца пупочной вены; он также был определен Mavrides и соавт., как сосудистое пространство, простирающееся от точки зарождения нижней ветви левой воротной вены до правой воротной вены (рис.1)).

С этой точки зрения мы проводили исследования, визуализируя желудок в дистальной точке от датчика, чтобы определить стык портального синуса и главной портальной вены, которая проходит с левой стороны между желудком и нисходящей аортой. Связь между портальной веной и портальным синусом была сначала идентифицирована с помощью двухмерного (2D) ультразвука.

После этого использовали цветной допплер с потоком высокой четкости (HDFlow) для достижения наилучшего режима визуализации, а также для проверки направления кровотока (Рис.2 а и b). 3D методика была применена только в тех случаях, когда портальный синус и портальная вена не могли быть обнаружены в одной плоскости в других режимах визуализации.

Для 3D HDFlow мы использовали угол объема образца 30-35° (рис. 3). Для того чтобы оценить внутрипеченочные ветви портальной системы, мы приняли систему сегментации печени Couinaud. Использовали также продольный срез для определения нормального хода пупочной вены и венозного протока.

Рис.1. Ультразвуковые изображения нормальной внутрипеченочной пупочной вены, которая соединяется с левой и правой воротной венами. На срезе измерения окружности живота у плода на 23 неделе гестации. (а) Поперечный срез, используемый для измерения окружности живота плода. (b) Сонограмма поперечного среза в сагиттальной плоскости, обозначенной пунктирной линией.

Рис.2.

На сонограмме наблюдаем место соединения основной воротной вены и бифуркацию правой и левой портальных ветвей с портального синуса у плода на 23 неделе гестации, представлены без (а) и с (b, c) потоком высокой четкости HDFlow. Изображения (а) и (b) показывают поперечный срез живота плода. Стрелка указывает на печеночную артерию. Изображение (с) соответствует сагитальному срезу главной воротной вены, указанной пунктирной линией.

Рис.3. Изображение воротной вены плода на 24 неделе гестации: нормальная внутрипеченочная анатомия сосудов показана в поперечном срезе (а). 3D HDFlow позволила визуализировать основную воротную вену и ее ветви одновременно, в то время как это было невозможно на 2D (b-d).

Результаты

В ходе исследования мы изучили 208 плодов. Средний гестационный возраст на момент обследования составил 25,1 недель. В продольном срезе мы заметили, что ход пупочной вены в направлении вверх попадает в печень, где она соединяется с портальной системой.

В левой интрасегментарной борозде печени она соединяется с левой портальной веной, которая затем идет резко вправо, создавая L-образный сегмент, известный как портальный сегмент. портальная вена огибает главную борозду слева.

Место слияния главной портальной вены с портальным синусом является анатомической точкой разделения между правой и левой ветвями, и расположена вниз (рис. 2 с) и вправо по основанию венозного протока.

Правая портальная вена разветвляется на две основные ветви: на переднюю и заднюю ветви на некотором расстоянии от перехода главной портальной вены и портального синуса. Три ветви выходят с левой портальной вены: две слева (нижняя и верхняя ветвь) и одна справа (медиальная ветвь) (рис.3).

За период исследования только в одном (0,4%) случае мы были неспособны обнаружить L-образный сегмент левой портальной вены, что указывает на отсутствие горизонтальной части левой портальной вены. В этом случае венозный проток исходит с правой портальной вены, а не из портального синуса (Рис.4).

Рис.4. Случай развития умбиликально-портальной системы у плода на 23 неделе гестации (а b). Типичная L-форма левой воротной вены не может быть идентифицирована (а) и венозный проток имеет другой ход (b, стрелка), по сравнению с обычным развитием (с, стрелка).

В месте слияния главной воротной вены и портального синуса (рис 2) мы заметили, что их угол слияния непрерывно варьирует от перпендикулярного к почти полностью параллельному направлению линий. Соответственно, классифицировали три основных типа связи между главной портальной системой и портальным синусом. Наиболее распространенный тип наблюдался у 140 (67,3%) плодов.

Он представляет собой Т-форму соединения, с анастомозом “конец в бок” между главной портальной веной и портальным синусом (рис. 5). Этот тип соединения показал большой диапазон угла соединения и разное расстояние от места разветвления задней ветви правой портальной вены.

Соединение колебалось от вертикальной Т-образной вставки в портальный синус, далеко от места разветвления правой ветви правой портальной вены (рис.5 а), до более острого угла соединения и более короткого расстояния от этого разветвления (рис.

5 b и 5 с), образуя крестообразную структуру, состоящую из четырех сосудов: главная портальная вена, левая портальная вена и две ветви (передняя и задняя правой портальной вены) (рис. 5 d). У 26 плодов (12,5%) наблюдали Х-образное соединение между главной портальной веной и портальным синусом (рис.

6), характеризующееся образованием анастомоза “бок в бок”, который проходит почти параллельно. В некоторых случаях наблюдается разрыв между главной портальной веной и левой портальной веной, представляющий собой промежуточную форму между вторым и третьим типом соединения (классифицируется как Н-образная форма) и наблюдается у 30 (14,4%) плодов.

В этом типе соединения между главной портальной веной и задней правой портальной веной были отделены от правой портальной вены малыми сосудами (Рис.7). Также мы наблюдали разное расстояние между сосудами. В самом крайнем случае связь между сосудами не могла быть визуализирована вместе в одной плоскости в серошкальном режиме.

Только в 3D с использованием HDFlow техники можно было продемонстрировать тонкий сосуд, который их соединял (Рис.7с). В нашей серии классификация типа соединения между главной портальной веной и портальным синусом не была возможной в 12 (5,6%) случаях, что объясняется, главным образом, промежуточной морфологией. Восемь из них были между типами T и X, а четыре были между типами X и H.

Рис. 5. Варианты анастомоза главной воротной вены и портального синуса конец в сторону у плода на 24 неделе гестации. (а) Т-образный анастомоз.

(b) было отмечено разное расстояние от места разветвления задней ветви правой портальной вены; в некоторых случаях левая воротная вена и правая воротная вена разветвлялась непосредственно от главной портальной вены в виде трезубца (с).

(d) Более острый угол соединения является промежуточной формой между типами анастомозов “конец в бок” и “бок в бок”.

Рис.6. Варианты анастомоза главной воротной вены и портального синуса “бок в бок” у плода на 24 неделе гестации: X-образный анастомоз.

На сонограмме (а) и (b) представлено соединение с разным расстоянием между комплексом “главная портальная вена/задняя ветвь” правой портальной вены и комплексом “левая воротная вена/передняя ветвь” правой воротной вены.

Показан почти полный разрыв между собой, что представляет промежуточную форму между формами X и Н. (с) Трехмерная визуализация с высоким качеством реконструкции потока изображения 3D HDFlow.

Рис. 7. Случай Н-образного анастомоза главной воротной вены и портального синуса у плода на 24 неделе гестации.

портальная вена и задняя ветвь правой воротной вены отделены от левой воротной вены и передней ветви правой портальной вены небольшими сосудами, соединяющими их между собой (а и b).

(с) изображение представляет собой случай, в котором комплексы “главная портальная вена/передняя ветвь” правой портальной вены и “главная портальная вена/задняя ветвь” правой воротной вены были столь отдалены друг от друга, что они могли быть визуализированы только с помощью режима 3D HDFlow.

Вывод

В данном исследовании мы изучали связь между главной портальной веной и портальным синусом. Умбиликально-портальная венозная система представляет собой комплекс сосудов, питающих печень, а также сердце плода.

Мы решили принять анатомическую номенклатуру, предложенную Mavrides и др., использовать термин “портальный синус” для L-образной пупочной части левой портальной вены.

Основной причиной этого была наша способность, используя 2D и 3D HDF, визуализировать с легкостью нижнюю ветвь левой портальной вены в качестве ориентира начала портального синуса.

Кроме того, эта методика позволила нам визуализировать одновременно главную портальную вену и ее ветви, что не удалось в режиме 2D (рис. 3 b-d).

Важной особенностью нашего исследования является тот факт, что мы были в состоянии точно описать различные анатомические связи между главной портальной веной и портальным синусом у большого количества плодов во время беременности. Знание этих анатомических вариантов имеет важное значение в диагностике аномалий портальной венозной системы, таких как полная и частичная агенезия воротной вены.

Источник: https://rh.org.ru/statti/vnutriutrobnoe-razvitie-umbilikalno-portalnoj-venoznoj-sistemy-dvux-i-trexmernoe-ultrazvukovoe-issledovanie/

Венозный проток. Выявление патологии венозного протока в ранние сроки беременности

Агенезия венозного протока у плода что это

Венозный проток (ВП) представляет собой узкую трубкообразную вену с истмическим входом, являющуюся прямой коммуникацией между пупочной веной и центральной венозной системой, через которую в обход печеночной циркуляции формируется поток хорошо оксигенированной крови.

Диаметр ВП в 3 раза меньше диаметра внутрибрюшнои части пупочной вены, а его длина составляет всего 2-3 мм в 11 -14 нед беременности.

Благодаря наличию гладкомышечного сфинктера, иннервируемого волокнами солнечного сплетения, диафрагмального нерва и блуждающего нерва, ВП выполняет активную роль в регуляции объема протекающей через него артериальной крови.

При нормально развивающейся беременности на протяжении всех фаз сердечного цикла плода кровоток в ВП остается однонаправленным, представляя собой трехфазную кривую. В одном сердечном цикле выделяют желудочковую систолу, раннюю диастолу, отражающую пассивное наполнение желудочков, и позднюю диастолу – активное сокращение предсердий.

Несмотря на столь малые размеры венозного протока, оценка КСК в этом сосуде удается у большинства плодов в 11-14 нед беременности. Столь высокие результаты были получены в первую очередь экспертами, так как при получении спектра кровотока в ВП нередко возникает его «загрязнение» от соседних сосудов.

Кроме того, «загрязнение» сигналами от средней печеночной вены может вызвать ложные реверсные значения кровотока в ВП в фазу сокращения предсердий. Движение брюшной стенки матери, поведенческие реакции самого плода вызывают смещение ВП во время записи КСК.

Поэтому оптимальная регистрация и интерпретация КСК в ВП, полученных в I триместре беременности, по силам лишь очень опытному и добросовестному специалисту, работающему на высококлассном ультразвуковом оборудовании.

Правда, следует отметить, что в руках эксперта исследование кровотока в венозном протоке в конце I триместра беременности возможно и на приборах среднего класса даже без режима ЦДК.

Учитывая недостаточно высокую воспроизводимость оценки индексов кровотока в ВП, большинство специалистов используют в качестве диагностических критериев патологических КСК нулевые и реверсные значения кровотока в фазу сокращения предсердий. По мнению большинства исследователей, оценку кровотока в ВП в ранние сроки беременности следует проводить пациенткам группы высокого риска по рождению ребенка сХА и врожденными пороками.

Впервые эти изменения КСК в венознои протоке плода при хромосомном дефекте описали Т. Huisman и С. Bilardo в 1997 г. Реверсный кровоток в ВП в фазу сокращения предсердий и расширенное воротниковое пространство до 8 мм были обнаружены у одного плода с трисомией 18 из двойни в 13 нед беременности.

В нашей стране впервые о реверсных значениях кровотока в фазу сокращения предсердий у плодов с ХА сообщили М.В. Медведев и соавт. и И.Ю. Коган и соавт. в 1999 г. В наблюдении И.Ю. Коган и соавт.

, реверсныезначения кровотока в ВП в фазу сокращения предсердий были обнаружены в 12 нед беременности у плода с трисомией 21. В описанном нами случае аналогичные изменения кровотока в ВП были выявлены у плода с трисомией 18 в 12-13 нед беременности.

В таблице представлены суммарные данные литературы о частоте встречаемости нулевых и реверсных значений кровотока в ВП в фазу сокращения предсердий при ХА у плода.

Приведенные данные свидетельствуют о достаточно большом разбросе частоты патологических КСК в венозном протоке при ХА – от 58 до 100%. Эти результаты, по-видимому, можно объяснить следующими причинами.

Во-первых, нулевые и реверсные значения кровотока в ВП в фазу сокращения предсердий являются маркером ХАу плода лишь в определенные сроки беременности. Так, поданным Е. Antolin и соавт.

, патологический спектр кровотока в ВП при ХА достоверно чаще встречается в гестационном возрасте 10-13 нед (76,9%) по сравнению с 14-16 нед беременности, когда аномальные кривые скоростей кровотока были зарегистрированы лишь в 42,2% всех хромосомныхдефектов.

На преходящий характер патологических КСК в венозном протоке при аномальном кариотипе плода в ранние сроки беременности такжеуказываютА.А. Морозова и Е.А. Шевченко. Учитывая, что исследования проводились в разные сроки, возможно, этот факт оказал влияние на различную частоту обнаружения патологических КСК в ВП у плодов с ХА.

Во-вторых, известно, что ХА часто сопровождаются врожденными пороками сердца (ВПС), которые в ранние сроки беременности могут приводить к изменению кровотока в ВП. Суммарные данные разных исследовательских групп о частоте встречаемости патологического кровотока в ВП при ВПС в ранние сроки отражены в таблице.

В-третьих, нулевые и реверсные значения кровотока в ВП в фазу сокращения предсердий могут регистрироваться и у плодов с нормальным кариотипом.

Следует подчеркнуть, что во многих исследованиях частота ложноположительных результатов не превышала уровня 5%, который принят за «золотой стандарт» в пренатальной диагностике.

Однако при расширении воротникового пространства у плода как при ХА, так при нормальном кариотипе частота патологических КСК в ВП значительно возрастает. При этом изменения кровотока в ВП часто носят преходящий характер.

В заключение этой главы следует подчеркнуть, что в настоящее время основным эхографическим маркером ХА в ранние сроки беременности является расширение воротникового пространства плода. В случаях обнаружения этого маркера прена-тальное кариотипирование является необходимым компонентом пренатального обследования в ранние сроки беременности.

В то же время допплеровские технологии и оценку костей носа плода следует рассматривать важными дополнительными признаками, позволяющими повысить эффективность ранней пренатальной диагностики ХА, особенно в случаях пограничных или «спорных» расширений воротникового пространства.

Также следует помнить, что в некоторых случаях оценка костей носа плода и обнаружение патологических КСК в ВП позволяет диагностировать ХА при нормальных значениях воротникового пространства.

Да и в случаях, когда воротниковое пространство расширено, дополнительное обнаружение патологических КСК в ВП и отсутствие/гипоплазия костей носа плода позволяет более аргументированно объяснять пациенткам необходимость проведения пренатального кариотипирования.

– Читать далее “Пороки развития головного мозга и позвоночника плода. Классификация пороков нервной системы плода.”

Оглавление темы “Трансвагинальное УЗИ плода.”:
1. Практика применения трансвагинальной эхокардиография. Диагностика пороков сердца в ранние сроки беременности.
2. История трансвагинальной эхокардиографии. Показатели трансвагинального УЗИ сердца плода.
3. Исследование маточно-плацентарного кровотока. Исследование маточных артерий.
4. Критерии нарушения кровотока в маточных артериях. Признаки нарушения кровотока в маточных артериях.
5. Угрожающий аборт. Диагностика угрожающего аборта по УЗИ.
6. Гестоз, задержка внутриутробного развития. Диагностика гестоза и задержки внутриутробного развития.
7. Артерии пуповины. Визуализация пуповины при трансвагинальном ультразвуковом исследовании.
8. Патология артерий пуповины. Выявление патологии артерий пуповины при УЗИ.
9. Венозный проток. Выявление патологии венозного протока в ранние сроки беременности.
10. Пороки развития головного мозга и позвоночника плода. Классификация пороков нервной системы плода.

Источник: https://medicalplanet.su/akusherstvo/89.html

Важность оценки венозного протока на УЗИ в первом триместре беременности, Колесниченко Ю.Ю., врач У… :

Агенезия венозного протока у плода что это

    По данным публикации в Журнале Перинатальной медицины (Journal of Perinatal Medicine) за январь 2019 – Ductus venosus agenesis and fetal malformations: what can we expect? – a systematic review of the literature / Агенез венозного протока и пороки развития плода: что мы можем ожидать? – Систематический обзор литературы – https://www.degruyter.com/view/j/jpme.2019.47.issu…

    Клиницисты должны знать о различных показателях при обследовании плода в соответствии с различными этапами его развития, которые могут указывать, хотя и не специфично, в том числе на агенез венозного протока(АВП). Т.к. АВП, когда он связан с пороками развития сердца и другими, может привести к ухудшению перинатального исхода.

    Кровообращение плода зависит от трех физиологических шунтов: артериального протока, овального отверстия и венозного протока (ВП). Эти три шунта являются важными распределительными механизмами, делающими кровообращение плода гибкой и адаптивной системой на протяжении всей внутриутробной жизни.

Хотя первые два имеют большое значение и были тщательно изучены, меньшее клиническое значение было приписано ВП до разработки ультразвуковых методов диагностики.

Современные диагностические технологии, особенно ультразвуковое исследование, связанное с доплером, открыли новую эру клинической оценки плода, в том числе в первом триместре.

    АВП является редкой аномалией, впервые был описан в 1826 году Менде(Mende). Благодаря широкому использованию ультразвуковых методов и их совершенствованию на протяжении многих лет, более тщательное обследование кровообращения плода, в особенности пупочных и портальных венозных мальформаций, теперь проводится внутриутробно.

Систематическая оценка ВП в конце первого триместра УЗИ стала частью повседневной клинической практики, что привело к увеличению количества выявленных случаев АВП, опубликованных в литературе.

Однако, несмотря на новые и более совершенные технологии, это все еще редкое заболевание с низкой распространенностью, по разным источникам, от одного на 2532 до одного на 556 плодов.

    АВП – это отсутствие «критического анастомоза» между портально-пупочной венозной системой и печеночно-системной венозной системой. Когда ВП отсутствует, пуповинная кровь течет из пупочной вены через аберрантный сосуд, который может быть вне- или внутрипеченочным.

    При внепеченочном шунте, существуют различные варианты связи между пупочной веной и венозной системой:

    (1) пупочная вена имеет прямую связь с правым предсердием, левым предсердием или через расширенный коронарный синус. Связь с правым предсердием была впервые диагностирована пренатально в 1992 году(Greiss et al.) и считается наиболее распространенной, как описано Moaddab et al.(2016г.), которые сообщили о распространенности 68: 153 (44%);

    (2) пупочная вена впадает прямо в нижнюю полую вену, это второй по частоте вариант;

    (3) пупочная вена впадает прямо в верхнюю полую вену;

    (4) пупочная вена впадает в левую, правую или внутреннюю подвздошную вену. Связь с подвздошной веной была впервые описана в 1996 году (Moore et al.);

    (5) пупочная вена впадает прямо в почечную вену;

    (6) пупочная вена впадает прямо в правый желудочек.

    Внутрипеченочный пупочный венозный шунт является другим возможным вариантом. В этом случае пупочная вена соединяется с портальным синусом без ВП.

    Актуальность диагностики АВП стала еще более актуальной сейчас, когда оценка кровотока в ВП систематически проводится в первом триместре по программе скрининга на анеуплоидии и стала частью повседневной клинической практики. Раньше АВП было легче не замечать.

    Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы проанализировать опубликованную литературу, касающуюся постнатального исхода у плодов с АВП в тех случаях, когда он связан с пороками развития плода, чтобы обсудить лучшие варианты лечения для пар, столкнувшихся с этой аномалией. Авторы данной публикации провели систематический обзор литературы за последние 25 лет.

    Настоящее исследование включало в общей сложности 410 случаев АВП: 70 из них были изолированными аномалиями, 269 были связаны с другими пороками развития плода, в то время как 71 случай был связан с аномальными ультразвуковыми маркерами анеуплоидий и / или пороками развития плода.

Вполне возможно, что количество опубликованных случаев с изолированным АВП может быть занижено по сравнению со случаями, связанными с пороками развития плода. С одной стороны, потому что они могут быть пропущены, т.к.

систематическая оценка ВП не всегда выполняется, а с другой стороны, потому что такие случаи, без связи с пороками развития или другими заболеваниями, с меньшей вероятностью будут опубликованы.

    Что касается времени постановки диагноза, было обнаружено, что самый низкий процент случаев был диагностирован в первом триместре (11,2%), в то время как большинство случаев было диагностировано во втором триместре (33,5%). Илиеску и соавт.(Iliescu et al. 2014г.) доказали способность раннего УЗ-сканирования в течение первого триместра точно определять АВП.

Основным выводом их исследования было то, что все случаи АВП, кроме одного, были обнаружены во время УЗИ в первом триместре и подтверждены в последующем.

Это свидетельствует о необходимости тщательной и эффективной оценки ВП на ранних сроках беременности, поскольку выявление АВП возможно и может оказать влияние на последующее наблюдение и уход, необходимые во время беременности.

    Gembruch et al. (1998г.) впервые описали два случая внутрипеченочного шунта, которые были диагностированы пренатально. В другом исследовании было зарегистрировано 19 плодов с АВП и внутрипеченочным шунтом и только четыре с внепеченочным.

Авторы объяснили высокую долю внутрипеченочного шунта различными сонографическими методами, необходимыми для диагностики.

Внепеченочный шунт может быть диагностирован по аномальному ходу внутрибрюшной пупочной вены при сонографии в серой шкале, в то время как внутрипеченочный требует картирования цветового потока портальной циркуляции плода в различных плоскостях сканирования.

    Кроме того, Берг и соавт.(Berg et al. 2006) отмечают, что, хотя внепеченочный шунт встречается гораздо реже, его диагностика легче, в то время как внутрипеченочный шунт может встречаться чаще, но данный диагноз часто пропускается. В данном исследовании: внепеченочный шунт встречался в 60,8% случаев в отличие от внутрипеченочного шунта, который составлял 39,2% случаев.

    Оценка кровотока в ВП в настоящее время является неотъемлемой частью скрининга в первом триместре, поскольку аномальный кровоток в этом сосуде связан с повышенным риском хромосомных аномалий, пороков сердца и неблагоприятных перинатальных исходов как при одиночной, так и при двойной беременности. АВП также связан с врожденными аномалиями сердца, мочеполовой системы и / или желудочно-кишечного тракта с хромосомными нарушениями или без них. Wiechec et al.(2016г.) проанализировали как аномальный поток в ВП, так и АВП и его связь с маркерами анеуплоидий и аномалий плода в популяции 5810 одиночных беременностей. В данном исследовании описана более высокая распространенность сердечных и экстракардиальных аномалий в случаях аномального потока в ВП и АВП по сравнению с нормальным потоком в ВП.

    Хотя пороки развития, обнаруженные в данном исследовании, имели связь с АВП, они не являются специфичными для АВП.

Желудочно-кишечные пороки развития включали, среди прочего, трахеопищеводный свищ, атрезию трахеи, атрезию пищевода, атрезию двенадцатиперстной кишки, атрезию анального канала, неперфорированный анус и мальротацию кишечника.

Сердечно-сосудистые мальформации включали простые дефекты межпредсердной перегородки, дефекты межжелудочковой перегородки, гипертрофическую кардиомиопатию, аномалию Эбштейна или более сложные пороки развития сердца, такие как двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка, синдром гипоплазии левых отделов сердца и транспозиция магистральных артерий. Наиболее часто ассоциированные аномалии мочеполового тракта включали пиелоэктазию, гидронефроз и почечный агенез, а также микропенис, крипторхизм, отсутствие мочевого пузыря и неоднозначные гениталии. Пороки костно-мышечной системы включали аномалии лица, аномалии конечностей, деформации позвоночника и гемивертебру. Пороки нервной системы, включали 16 случаев с пороками развития головного мозга, такими как агенезия червя мозжечка, агенезия мозолистого тела, мальформация Денди-Уокера и микроцефалия.

    АВП также ассоциируется с синдромальными заболеваниями, такими как синдромы Тернера или Нунан.

    Если АВП связан с другими аномалиями или если венозный шунт является внепеченочным, вероятность более плохого исхода намного выше, в отличие от тех случаев, когда он изолирован или представлен внутрипеченочным вариантом.

В данном исследовании авторам удалось увидеть тенденцию к ухудшению исхода, когда пороки развития включали как пороки развития сердца, так и внесердечные пороки, с большей долей не выживших (70,6%) по сравнению с выжившими (29,4%).

    Плод с АВП может иметь уязвимость, при возникновении гипоксии, в том числе АВП может быть основной причиной гипоксии плода, так как обструкция венозного возврата плаценты может привести к её отеку и нарушению газообмена.

Этот отек снижает перенос белков через плаценту, что, в свою очередь, может способствовать снижению уровня белка в плазме плода, что является одной из причин развития водянки плода.

Важно подчеркнуть, что роль ВП актуальна именно на ранних сроках беременности, так как в экспериментальном исследовании на животных у эмбрионов ягнят было продемонстрировано, что обструкция ВП на поздних сроках беременности не влияет на доставку кислорода эмбриону.

    Венозный отток из пуповины с обходом печени часто ассоциируется с сердечной недостаточностью плода, что обычно не встречается при внутрипеченочном варианте.

Тем не менее, данный триггер еще не полностью изучен.

Предполагается, что вероятным механизмом, вызывающим сердечную недостаточность, может быть повышенная преднагрузка на сердце, усиление работы сердца и прогрессирующая декомпенсация сердечной деятельности.

    Прямое шунтирование пуповинной крови в сердце может привести к высокому центральному венозному давлению. Это повышение центрального венозного давления, скорее всего, связано с перегрузкой сердца объемом вследствие потери механизма регуляции – ВП.

Эта хроническая перегрузка объемом может привести к усилению нагрузки на миокард плода с высоким риском сердечной недостаточности, водянки плода. Водянка плода была одним из наиболее распространенных пренатальных результатов в данном исследовании.

Также был обнаружен высокий процент случаев отека, ограниченного только одним отделом тела, таким как плевральная и перикардиальная полости или подкожная клетчатка.

    В данном исследовании самой распространенной пренатальной находкой была кардиомегалия.

Кардиомегалия и полигидрамнион(*многоводие) могут появляться уже в середине беременности и обычно становятся более тяжелыми к началу третьего триместра.

Кардиомегалия может быть одним из первых результатов ультразвуковой оценки плода, пораженного АВП, и, таким образом, быть важным маркером, который может вызвать подозрение на АВП.

    *Также в публикации присутствуют эхограммы с АВП.

    *комментарии редактора

Источник: https://www.uzgraph.ru/daydzhest/4/622/02-02-2019-vazhnost-ocenki-venoznogo-protoka-na-uzi-v-pervom-tri.htm

Источник: wikimedsite.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.