Неотложная помощь при фибрилляции предсердий


Фибрилляция предсердий (ФП) – это наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся некоординированной электрической активацией предсердий с частотой 350-700 в 1 минуту с последующим ухудшением его механической функции. Фибрилляция предсердий – одно из наиболее часто встречающихся нарушений ритма, на его долю приходится около 80% всех пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий. В общей популяции населения ФП встречается в 1-2% случаев и имеет четкую тенденцию к увеличению с возрастом (от 0,5% у лиц в возрасте 40-50 лет до 5-15% – в возрасте до 80 лет и старше). Ожидают, что в последующие 50 лет заболеваемость ФП может удвоиться, что напрямую связано с постарением населения, увеличением распространенности хронической сердечной недостаточности, а также лучшей диагностикой этого нарушения ритма.

Наиболее частой причиной возникновения ФП являются заболевания сердца, приводящие к изменениям предсердий: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии, миокардиты, перикардиты, врожденные и приобретенные по­роки сердца.


К наиболее частым внесердечным причинам можно отнести: гипертиреоз, ожирение, хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, токсическое воздействие на миокард алкоголя и некоторых лекарственных препаратов, хроническую болезнь почек, стрессовое состояние. В 20-30% случаев пароксизмальной ФП у пациентов не могут выявить причину нарушения ритма (идиопатическая или изолированная ФП). Такие случаи могут быть обусловлены генетическими факторами. Наличие ФП у ближайших родственников повышает риск этого нарушения ритма в три раза.

Основными осложнениями ФП являются сердечная недостаточность и системная тромбоэмболия, вследствие их развития риск смерти увеличивается в 2 раза.

Главная опасность при пароксизмах ФП состоит в высокой частоте желудочковых сокращений (ЧЖС), в результате чего может возникнуть острая сердечная недостаточность, острая ишемия миокарда, гипотензия, вплоть до развития аритмического шока. В случае хронического течения аритмии некорригированная ЧЖС приводит к дилатации камер сердца, дальнейшей дисфункции миокарда и развитию застойной сердечной недостаточности (формирование тахикардитической кардиомиопатии). Скорость развития этого процесса зависит от частоты, длительности аритмии, а также от основного заболевания, приведшего к аритмии. В прогрессировании сердечной недостаточности играют также немаловажную роль отсутствие предсердной систолы и нерегулярность желудочкового ритма.


Не менее опасными считают и возможные тромбоэмболические осложнения, в 75% случаев проявляющиеся церебральными катастрофами. Частота тромбоэмболий существенно не отличается при пароксизмальной, персистирующей и постоянной формах патологии.

Характерное для ФП нарушение внутрисердечного кровотока ведет к повышенному риску тромбообразования в ушке левого предсердия, что, в свою очередь, значительно увеличивает вероятность развития мозговых инсультов – одного из наиболее грозных осложнений ФП. Частота формирования тромбов значительно возрастает при длительности ФП более 48 часов. Фибрилляция предсердий в 5 раз увеличивает риск развития инсульта; каждый пятый случай ишемического инсульта обусловлен этим нарушением ритма. Ишемические инсульты на фоне ФП характеризуются тяжелым течением, значительной инвалидизацией пациента, склонностью к повторным нарушениям мозгового кровообращения и высоким риском смерти (до 50% в течение года).

С клинической точки зрения различают 5 форм ФП в зависимости от характера протекания и длительности аритмии.

1. Впервые диагностированная ФП – каждый случай впервые наблюдаемой у пациента ФП, независимо от продолжительности или от характера течения и тяжести симптомов аритмии.


2. Пароксизмальная ФП – характеризуется возможностью самостоятельного восстановления синусового ритма (обычно в течение 24-48 часов, реже – до 7 дней). Период до 48 часов является клинически значимым, поскольку по его окончании вероятность спонтанной кардиоверсии снижается, что диктует необходимость рассмотрения вопроса о назначении антикоагулянтной терапии.

3. Персистирующая ФП – эпизоды ФП длятся более 7 дней и требуют внешнего вмешательства для их прекращения (с помощью лекарственных средств или метода кардиоверсии постоянным током).

4. Длительно персистирующая ФП – та, которая длится в течение 1 года и более на момент принятия решения об использовании стратегии контроля ритма.

5. Постоянная форма ФП, при которой восстановление синусового ритма не показано или невозможно.

Состояние пациентов во многом зависит от частоты сокращений сердца (ЧСС). Поэтому принято также выделять:

  • тахисистолическую форму – ЧСС больше 90 в минуту;
  • нормосистолическую форму – ЧСС в пределах 60-90 в минуту;
  • брадисистолическую форму – ЧСС реже 60 в минуту.

Клинические проявления ФП зависят от формы (пароксизмальная, постоянная), частоты нарушения ритма (бради- или тахисистолический вариант), длительности нарушения ритма, а также обусловлены индивидуальными особенностями – общим состоянием организма и состоянием сердечно-клапанного аппарата.


К наиболее частым проявлениям ФП относятся: сердцебиение, перебои, отдышка, дискомфорт и боль в области сердца, общая слабость, возбуждение, возможно – частое мочеиспускание, реже – головокружение и обморок. При аускультации – выраженная нерегулярность сердечного ритма, неодинаковая звучность тонов сердца; пульс – нерегулярный, неравномерного наполнения; наличие дефицита пульса (несоответствие количества сердечных сокращений и пульсовых волн).

Оценка клинических симптомов проводится по шкале EHRA (таблица).

Электрокардиография в 12 отведениях является основным и высокоинформативным методом распознавания ФП. Диагностические признаки включают:

  • отсутствие зубца Р; вместо зубца Р – нерегулярные волны фибрилляции f с частотой больше 350 в 1 минуту, имеют разную амплитуду, длительность и направленность;
  • неправильный ритм сокращения желудочков. Интервалы R-R разные, без каких-либо закономерностей их колебаний;
  • комплексы QRS неизмененные, ширина их не превышает 0,10-0,11 с (однако могут быть уширены при блокаде ножек пучка Гиса, WPW-синдроме, аберрантных комплексах);
  • электрическая альтернация, т.е. незначительные изменения амплитуды комплекса QRS.

Электрокардиография (ЭКГ) позволяет также выявить признаки гипертрофии, ишемии миокарда, перенесенного инфаркта миокарда, блокады ножек пучка Гиса, уширение комплекса QRS (возможно, связанное с абберацией или WPW-синдромом), другие предсердные и желудочковые нарушения ритма. Важны также длительность интервалов P-R, QRS и QT в динамике для оценки побочных действий антиаритмических препаратов.

У пациентов с ФП помимо ЭКГ-диагностики значительное внимание должно быть уделено оценке гемодинамической стабильности (что, как правило, обусловлено ЧЖС и фоновым заболеванием), клиническим проявлениям (оценка по шкале EHRA) и тщательному сбору анамнеза. Такой подход позволит выбрать правильную лечебную тактику и избежать возможных осложнений проводимой терапии.

Сбор анамнеза предполагает выяснение причины срыва ритма, характера основного заболевания и сопутствующей патологии, степени структурного изменения миокарда. Важно уточнить: эпизод ФП возник впервые или это рецидив нарушения ритма, или же ФП имеет хроническое течение (постоянная форма). В случае впервые возникшего пароксизма необходима обязательная госпитализация пациента для выяснения причины срыва ритма.
менее важным является уточнение частоты срывов ритма и длительности настоящего нарушения (пароксизм длительностью более 48 часов требует госпитализации пациента и проведения адекватной антикоагулянтной терапии варфарином до восстановления ритма в условиях стационара). Обязательно следует расспросить: какие антиаритмические препараты пациент принимает и какие из них ранее были эффективны для восстановления ритма, наблюдались ли побочные эффекты и их непереносимость. Полученные данные анамнеза и анализ клинических проявлений позволит решить следующие вопросы.

1. Требуется немедленное восстановление ритма методом электроимпульсной терапии (ЭИТ) или оно может быть отсрочено?

2. Необходимо восстановление ритма или контроль частоты?

3. Если принято решение о восстановлении ритма, то каким методом (ЭИТ или медикаментозно)?

4. Какой антиаритмический препарат будет использован?

5. Показания к госпитализации.

Алгоритм оказания помощи при ФП на догоспитальном этапе

Шаг 1. Диагностика (ЕКГ-диагностика).
Шаг 2. Анамнез (форма, фон).
Шаг 3. Есть или нет нарушений гемодинамики? Оценка клинических симптомов (шкала EHRA).

Электроимпульсную терапию проводят после предварительного введения пациента в наркоз (кратковременный и неглубокий) чаще с помощью седации диазепамом 0,5% — 2-4 мл в сочетании с фентанилом 0,005% — 2 мл.

Показания к электрической кардиоверсии (100-200 Дж):


  • тахисистолическая ФП, которая сопровождается ишемией миокарда, артериальной гипотензией, стенокардией или острой сердечной недостаточностью;
  • ФП и синдромом преждевременного возбуждения желудочков при наличии выраженной тахикардии и нестабильной гемодинамики.
Шаг 4. Коррекция частоты желудочковых сокращений.

Уменьшение ЧЖС (до 80-100 в минуту) необходимо для улучшения самочувствия пациента, снижения угрозы осложнений (нарастания коронарной симптоматики, острой сердечной недостаточности, аритмогенного шока), подготовки пациента к возможному дальнейшему использованию антиаритмических препаратов и профилактики их проаритмогенного действия. У 40-50% пациентов (при пароксизмальной форме ФП) синусовый ритм может восстанавливаться самостоятельно уже на этом этапе.

В качестве препаратов, замедляющих атриовентрикулярное проведение, используются: β-блокаторы, верапамил, дигоксин, в редких случаях – амиодарон. При отсутствии сердечной недостаточности приоритет отдают β-блокаторам:

  • метопролол – 25-50 мг сублингвально или 2,5-5 мг болюсно в течение 2 минут;
  • пропранолол – 20-40 мг сублингвально или 0,15 мг/кг внутривенно (в/в) в течение 1 минуты;
  • эсмолол – 0,5-1,0 мг/кг в течение 1 минуты с последующей инфузией со скоростью 50 мкг/кг в минуту.

При наличии противопоказаний к назначению β-блокаторов используют:

  • верапамил – 0,0375-0,15 мг/кг в/в в течение 2 минут (не используют у беременных и у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью, а также в комбинации с β-блокаторами);
  • дигоксин – 0,25-0,5 мг (0,025% раствор 1-2 мл) в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в медленно (показан пациентам старшего возраста с сердечной недостаточностью и артериальной гипотензией, он же является препаратом выбора при синдроме тахи-брадикардии);
  • амиодарон (препарат резерва) – 5 мг/кг в/в в течение 1 часа (назначается для замедления ритма при наличии противопоказаний к применению предыдущих препаратов или в случае их неэффективности).

При ФП с расширенным комплексом QRS, если нельзя исключить наличия синдрома WPW, применение верапамила, β-блокаторов и дигоксина противопоказано!

Шаг 5. Оценка риска тромбоэмболий (антикоагулянтная терапия).
  • Пациентам с продолжительностью пароксизма ФП < 48 часов до проведения кардиоверсии назначают гепарин 5000 ед. в/в.
  • Пациентам с продолжительностью пароксизма ФП > 48 часов показаны госпитализация, 3 недели полноценной антикоагулянтной терапии с помощью варфарина (контроль МНО) до кардиоверсии и 4 недели – после кардиоверсии.

Шаг 6. Решение вопроса о восстановлении ритма.

Противопоказания к восстановлению синусового ритма:

  • пароксизм более 48 часов;
  • тромбоэмболические осложнения в анамнезе;
  • активный воспалительный процесс (миокардит, перикардит, эндокардит), гипертиреоз;
  • синдром тахи-брадикардии;
  • непереносимость антиаритмических средств;
  • фоновое применение антиаритмических средств в сочетании с частыми пароксизмами;
  • кардиомегалия.

Больным этой категории после замедления ритма показана госпитализация в кардиологическое отделение для дальнейшего обследования и решения вопроса о необходимости восстановления синусового ритма и проведения медикаментозной или электрической кардиоверсии на фоне антикоагулянтной терапии.

омощи амиодарона 5 мг/кг в/в в течение 10 минут или в/в капельно в течение 1 часа.

Введение амиодарона в большинстве случаев не позволяет восстановить ритм на догоспитальном этапе, требуется дальнейшее внутривенное или пероральное его применение в стационаре до суммарной дозы 1200-1800 мг в течение суток.

При стабильной гемодинамике у больных без выраженных структурных изменений сердца с целью восстановления синусового ритма может быть использован пропафенон 2 мг/кг в/в в течение 10 минут.

Сегодня возможна альтернативная тактика восстановления синусового ритма с помощью назначения таблетированной формы антиаритмического препарата в нагрузочной дозе. Безопасность такого лечения должна быть предварительно доказана в стационаре, а затем его можно использовать как в стационаре, так и на догоспитальном этапе («таблетка в кармане») (схема). Эффективен однократный прием пропафенона внутрь в нагрузочной дозе 450-600 мг.

Абсолютные противопоказания к использованию стратегии «таблетка в кармане»:

  • дисфункция синоатриального или атриовентрикулярного узла;
  • блокада ножек пучка Гиса;
  • удлиненный QT-интервал;
  • синдром Бругада;
  • острый коронарный синдром;
  • декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность.

Относительные противопоказания: хронические обструктивные заболевания легких.

В течение многих лет с целью купирования пароксизма ФП использовался прокаинамид (новокаинамид) как наиболее эффективный препарат на догоспитальном этапе, но согласно последним международным рекомендациям его не следует использовать (класс рекомендаций ІІ b), учитывая ряд побочных эффектов (артериальная гипотензия, снижение сократительной способности левого желудочка, проаритмогенный эффект, нарушение проводимости).

Применение прокаинамида допускается у больных без структурных изменений миокарда и с опытом его эффективности при предыдущих пароксизмах ФП. Прокаинамид 10% – 10 мл (1000 мг) разводят изотоническим раствором натрия хлорида и вводят со скоростью 20-30 мг/мин (не больше 50 мг/мин), т.е. не меньше 20-30 минут. При введении препарата нужно придерживаться следующих правил:

  • непрерывная запись ЭКГ;
  • при расширении QRS-комплекса и удлинении QТ больше 25% – прекратить введение;
  • при расширении QRS-комплекса больше 0,12 ввести 4% раствор гидрокарбоната натрия 50-100 мл внутривенно;
  • прекратить введенние препарата в момент восстановления синусового ритма;
  • при первично сниженном артериальном давлении в один шприц с прокаинамидом набирают 0,2-0,3 мл мезатона (фенилэфрина);
  • перед использованием прокаинамида для предотвращения ваголитического его эффекта желательно замедлить атриовентрикулярную проводимость (с помощью дигоксина или верапамила, или ß-блокаторов).
Шаг 7. Показания к госпитализации:
  • впервые выявленная ФП;
  • эпизод ФП, который не удалось купировать;
  • пароксизм ФП, который сопровождается гемодинамическими или ишемическими нарушениями, которые удалось купировать;
  • возникновение осложнений антиаритмической терапии;
  • часто рецидивирующие эпизоды ФП (с целью подбора антиаритмической терапии или кардио­версии);
  • постоянная форма ФП с большой ЧСС и нарастанием признаков сердечной недостаточности.

Выводы

В данной статье представлена основополагающая информация о современных подходах к оказанию ургентной помощи в зависимости от особенностей течения ФП с учетом наличия сопутствующей кардиальной патологии. На основе вышеперечисленных данных, адаптированных с Рекомендациями рабочей группы по наруше­ниям ритма сердца Ассоциации кардиологов Украины, нами был разработан оптимизированный алгоритм оказания неотложной медицинской помощи пациентам с ФП, который заключается прежде всего в устранении или уменьшении выраженности симптомов, выборе оптимального антиаритмического препарата, а также профилактике тромбоэмболических осложнений. Такая стратегия позволяет значительно улучшить качество оказания медицинской помощи, уменьшить число осложнений этого заболевания, а также снизить летальность среди пациентов с данной патологией.

Список литературы

1. Антиаритмічна терапія при фібриляції передсердь. Рекомендації робочої групи з порушень ритму серця Асоціації кардіологів України. – К., 2015. – 59 с.

2. Антитромботична терапія хворих з фібриляцією передсердь. Практичні рекомендації щодо використання нових оральних антикоагулянтів. – К., 2014. – 55 с.

3. Влияние фибрилляции предсердий на состояние левого желудочка и активность системного воспаления / К.В. Страхова и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2012. – № 4. – С. 79-83.

4. Діагностика та лікування фібриляції передсердь. Рекомендації робочої групи з порушень ритму серця Асоціації кардіологів України. – К., 2014. – 167 с.

5. Жарінов О.Й., Куць В.О., Вєрєжнікова Г.П., Сєрова О.Д. Практикум з електрокардіографії. – Львів-Київ, 2014. – 268 с.

6. Тащук В.К., Турубарова-Леунова Н.А., Ілащук Т.О. Електро­кардіографія. Основи діагностики. – Чернівці: Буковин. держ. мед. університет, 2007. – 278 с. – Бібліограф.: С. 278

1. Comprehensive risk reduction in patients with atrial fibrillation: Emerging diagnostic and therapeutic options. Executive summary of the report from the 3rd AFNET/EHRA consensus conference / P. Kirchhof et al. // Europace. – 2012. – №14. – P. 8-27.

2. Lip, G.Y. Atrial fibrillation / G.Y. Lip, H.F Tse, D.A Lane // Lancet. – 2012. – №379. – P. 648-661.

3. Long-term clinical implication of the occurrence of dissociated pulmonary vein activities after circumferential left atrial ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation / C. Hongwu et al. // Circulation J. – 2011. – № 75. – P. 73-79.

Источник: urgent.com.ua

 

Алгоритм мерцательная аритмия

 

Мерцательная аритмия — это одна из форм нарушений ритма, обусловленная возникновением патологического очага циркуляции импульса в синусовом узле или в ткани предсердий, характеризующаяся возникновением неритмичного, учащенного и хаотичного сокращения миокарда предсердий, и проявляющаяся ощущением частого и неритмичного сердцебиения.

 

В общем понятии мерцательной аритмии выделяют фибрилляцию (мерцание) и трепетание предсердий.

 

При первом типе предсердные сокращения «мелковолновые», с пульсом около 500 в минуту, обеспечивающие учащенное сокращение желудочков.

 

При втором типе сокращения предсердий около 300-400 в минуту, «крупноволновые», но также заставляющие желудочки сокращаться чаще.

 

И при первом, и при втором типе сокращения желудочков могут достигать более 200 в минуту, но при трепетании предсердий ритм может быть регулярным — это так называемая правильная форма трепетания предсердий.

 

Кроме этого, фибрилляция и трепетание предсердий могут встречаться одновременно у одного больного на протяжении определенного периода времени, например, при пароксизме мерцания-трепетания предсердий. Часто во время трепетания предсердий частота желудочковых сокращений желудочков может оставаться в пределах нормы, и тогда для правильной постановки диагноза требуется более точный анализ кардиограммы.

 

Формы мерцательной аритмии

 

  • Пароксизмальная, характеризующаяся возникновением перебоев в работе сердца и зарегистрированная по ЭКГ в течение первых 24-48 часов (до семи суток), которые могут купироваться самостоятельно или при помощи медикаментозных препаратов,
  • Персистирующая, характеризующаяся нарушениями ритма по типу мерцания или трепетания предсердий на протяжении более семи дней, но способная к самопроизвольному или медикаментозному восстановлению ритма,
  • Длительно персистирующая, существующая на протяжении более одного года, но способная к восстановлению ритма с помощью введения медикаментозных препаратов или электрокардиоверсии (восстановление синусового ритма с помощью дефибриллятора),
  • Постоянная — форма, для которой характерно отсутствие возможности восстановления синусового ритма, существующая годами.

 

В зависимости от частоты желудочковых сокращений, выделяют бради-, нормо- и тахисистолическую варианты мерцательной аритмии. Соответственно, в первом случае частота желудочковых сокращений составляет менее 55-60 в минуту, во втором — 60-90 в минуту и в третьем — 90 и более в минуту.

 

Противопоказания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе:

  • — впервые выявленный пароксизм мерцательной аритмии;
  • — длительность пароксизма мерцания предсердий более 2 суток;
  • — доказанная дилатация левого предсердия (передне-задний размер 4,5 см по данным эхокардиографии);
  • — наличие тромбов в предсердиях и тромбоэмболические осложнения в анамнезе;
  • — развитие пароксизма на фоне выраженных электролитных нарушений;
  • — декомпенсация тиреотоксикоза.

 

Источник: www.ambu03.ru

Нарушения ритма и проводимости сердца могут существенно отягощать течение многих заболеваний, а также зачастую представляют непосредственную угрозу для жизни больного. Пароксизмы аритмии, возникнув однажды, в большинстве случаев повторяются, что приводит к значительному снижению трудоспособности и нередко к инвалидизации. Своевременная диагностика и эффективное лечение пароксизмальных тахиаритмий позволяет значительно облегчить состояние больных, предупредить тяжелые осложнения.

Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии. Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии объединяют группу нарушений ритма, при которых эктопический водитель ритма локализуется над общим стволом пучка Гиса. Различают синусно-предсердную, иредсердную и предсердно-желудочковую узловую суправентрикулярные тахикардии. В большинстве случаев они имеют сходную электрокардиографическую картину и их точная диагностика без специального исследования затруднена. При постановке диагноза в таких случаях ограничиваются общей формулировкой: наджелудочковая пароксизмальная тахикардия.

Последовательность мероприятий по купированию пароксизма наджелудочковой тахикардии.

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии проводят электрическую дефибрилляцию или частую стимуляцию предсердий.

Мерцательная аритмия

Среди пароксизмальных нарушений ритма мерцательная аритмия является наиболее распространенной. Эта форма аритмии характеризуется наличием очень частых (более 350 в 1 мин) и нерегулярных предсердных импульсов, дезорганизующих деятельность предсердий и приводящих к аритмичным сокращениям желудочков.

К ЭКГ-признакам мерцательной аритмии относят:

Для купирования приступа мерцательной аритмии вводят следующие препараты:

Эффективность антиаритмических препаратов возрастает после введения панангина или поляризующей смеси. Если мерцательную аритмию не удается купировать с помощью лекарственных препаратов или пароксизм быстро приводит к тяжелым нарушениям гемодинамики (аритмический коллапс, отек легких), то проводят электроимпульсную терапию.

Нецелесообразно купировать аритмию у следующих категорий больных:

В этих случаях показано лечение сердечными гликозидами (дигоксин), обеспечивающими урежение ритма желудочков и за счет этого нормализацию гемодинамики.

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий — это пароксизмальная тахикардия, характеризующаяся правильным ритмом сокращения предсердий с частотой около 250 — 300 в 1 мин и наличием у большинства больных предсердно-желудочковой блокады, что обеспечивает более редкий ритм желудочков.

К ЭКГ-признакам трепетания предсердий относят:

Купирование пароксизма трепетания предсердий включает следующее:

Если трепетание предсердий не удается ликвидировать с помощью лекарственных препаратов или пароксизм быстро приводит к снижению артериального давления и развитию сердечной недостаточности, то проводят электроимпульсную терапию.

Трепетание предсердий труднее поддается медикаментозному купированию, чем другие формы поджелудочных тахикардии. В связи с этим в лечении этого нарушения ритма широко

применяется частая чреспищеводная электростимуляция предсердий, эффективность которой достигает 70 — 80%.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Желудочковой тахикардией называют 3 и более импульса подряд желудочкового происхождения с частотой ритма более 100 в 1 мин. Приступы желудочковой тахикардии значительно чаще, чем приступы над-желудочковой тахикардии, осложняются сердечной недостаточностью (отеком легких) и кардиогенным шоком, а также нередко переходят в фибрилляцию желудочков. Поэтому установление правильного диагноза и выбор эффективной терапии приобретают особо важное значение при этом нарушении ритма сердца.

К ЭКГ-признакам желудочковой тахикардии относят:

Купирование приступа желудочковой тахикардии. При первом пароксизме тахикардии, а также при инфаркте миокарда лечение желудочковой тахикардии следует начинать с назначения лидокаина. Препарат вводят внутривенно струйно в дозе 100 — 150 мг в течение 3 — 4 мин в 20 мл изотонического раствора. При отсутствии эффекта от применения лидокаина назначают следующие препараты:

Для лечения желудочковой тахикардии можно применять мекситил, аймалин, анаприлин, орнид, ритмонорм. Если пароксизм тахикардии осложняется острой сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком, то наиболее эффективной и безопасной является электроимпульсная терапия.

Фибрилляция желудочков

Фибрилляция желудочков — это аритмичные, некоординированные, очень частые (более 300 в 1 мин) неэффективные сокращения отдельных групп волокон миокарда. Наиболее частой причиной фибрилляции желудочков является острая коронарная недостаточность — инфаркт миокарда. Подавляющее большинство случаев внезапной смерти при ИБС обусловлено развитием этой фатальной формы аритмии. Выброс крови в аорту и легочную артерию при фибрилляции желудочков из-за неэффективности их сокращений практически прекращается. Артериальное давление снижается, кровоток прерывается, и если он не возобновляется в течение 4 — 5 мин, то наступает биологическая смерть. В первые 10 с после остановки сердца нарушается сознание, а затем появляется редкое агональное дыхание, исчезает пульс на крупных артериях, зрачки расширяются и не реагируют на свет.

К ЭКГ-признакам фибрилляции желудочков относят:

Своевременно начатые реанимационные мероприятия (в первые 4 — 5 мин) могут обеспечить восстановление жизненно важных функций организма. Независимо от механизма остановки кровообращения первые лечебные мероприятия одинаковы и включают проведение наружного массажа сердца и ИВЛ. Затем после регистрации ЭКГ проводят дефибрилляцию. Если после проведения дефибрилляции ритм сердца не восстанавливается и на электрокардиограмме сохраняется мелковолновая фибрилляция желудочков, то в крупные вены (подключичную, яремную) вводят 0,5-1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида и 1 мл 0,1 % атропина сульфата в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Предполагается, что под действием адреналина гидрохлорида мелкие волны фибрилляции превращаются в крупные, которые более легко купируются следующими разрядами дефибриллятора максимальной мощности. В связи с тем, что при остановке кровообращения очень быстро развивается метаболический ацидоз, немедленно начинают внутривенную инфузию натрия гидрокарбоната в дозе 0,5 мг/кг (7,5% раствор) через каждые 8-10 мин реанимации до восстановления сердечной деятельности.

Если правильно проведенные реанимационные мероприятия в течение 60 мин не приводят к восстановлению работы сердца, фактически нет надежды на оживление. Их проведение, как правило, прекращают.

Источник: www.eurolab.ua

Краткая характеристика

Мерцательная болезнь выражается электрической активностью предсердий с увеличением частоты импульсов от 200 до 700 в минуту. Это понятие включает в себя нарушение сердечной деятельности двумя механизмами:

  1. Трепетание предсердий.
  2. Фибрилляция предсердий.

Их объединяют из-за сходных признаков клинического типа, проявляющихся у больного одновременно. При трепетании значительно учащаются сокращения предсердий, но при этом отсутствует нарушение сокращений желудочков. Отличительной особенностью фибрилляции является нарушение координации сокращений предсердий, что вызывает неправильный ритм сокращений желудочков.

Чаще всего под мерцательной болезнью подразумевается именно фибрилляция предсердий. Это нарушение работы сердечной мышцы может протекать в следующих формах:

  1. Пароксизмальная (переходящая).
  2. Персистирующая.
  3. Постоянная (хроническая).

Причины, симптомы и последствия

Повышенная потливость при мерцательной аритмииПервыми симптомами проявляется пароксизмальная форма. Приступ продолжается не более семи суток, часто в пределах 24 часов. Он заканчивается внезапно, как и начинается. В дальнейшем это может перейти в постоянную форму. У некоторых больных установление хронической формы возможно после нескольких приступов мерцания, а у других на протяжении всей жизни наблюдаются лишь кратковременные проявления. От состояния сердечной мышцы и особенностей организма в целом зависит время перехода болезни из одной формы в другую.

Признаком возникновения пароксизмальной аритмии является ощутимый толчок в области сердца, который переходит в учащенное сердцебиение. Этому сопутствуют слабость, одышка, отток крови от кожных покровов, внутренняя дрожь и избыточная потливость. Если параллельно у больного происходит нарушение кровообращение мозга, то возможна кратковременная утрата сознания. Помимо этого, могут возникнуть тошнота, потливость, метеоризм. Впервые произошедшая аритмия не нуждается в медикаментозной коррекции, она кратковременная. Симптомы могут возникнуть в состоянии покоя, но чаще всего вызваны провоцирующими факторами, такими как курение, стресс, избыточная физическая активность.

Помимо факторов, дающих толчок к началу приступа, существуют заболевания, способствующие ухудшению состояния сердечной мышцы и увеличивающие вероятность возникновения аритмии:

Схема мерцательной аритмии

  1. Заболевания сердца.
  2. Изменение количества калия, магния, кальция в крови.
  3. Расстройство нервной системы.
  4. Нарушение функциональности щитовидной железы.
  5. Действие токсинов (алкоголь, никотин, лекарственные препараты).

Не всегда врач с точностью может определить, какие причины стали поводом для развития болезни.

Пароксизм сам по себе не опасен, но способен вызывать серьезные последствия. Прежде всего, это могут быть тромбоэмболические осложнения. При фибрилляции происходит застой крови в предсердиях из-за их неэффективного сокращения. Это провоцирует образование тромбов, которые могут оторваться и с кровотоком проследовать в артерии. Закупорка артерии может вызвать инфаркт органа, который она питает. Наиболее часто тромбы перемещаются к сосудам головного мозга, перекрывают кровоток и вызывают ишемические инсульты. Для больных с фибрилляцией предсердий крайне важным является прием препаратов, препятствующих образованию тромбов.

Помимо тромбоэмболии может возникнуть хроническая сердечная недостаточность. Это происходит из-за перегрузки сердца по причине его неэффективной работы. Камеры сердца растягиваются, снижается кровяное давление, что вызывает нарушение кровообращения.

Зачем обращаться к врачу

Алгоритм действий при мерцательной аритмииКупировать симптомы фибрилляции предсердий, описанных выше, необходимо как можно быстрее, максимум в течение двух суток. Помощь оказывается врачом путем введения внутривенно наиболее эффективных препаратов новокаинамида или кордарона, поэтому лучше вызвать врача домой. Могут использоваться и другие препараты на усмотрение доктора, дающие менее выраженный эффект. Если первая доза препарата не оказала нужного эффекта, то медики могут использовать электрическую кардиоверсию. Сердечный ритм восстанавливается путем нанесения импульсного электрического разряда в области сердца. Также показаниями к применению такой процедуры могут быть:

  1. Возникновение острого коронарного синдрома.
  2. Непереносимость антиаритмических препаратов или противопоказания к их применению.
  3. Проявление аритмии на фоне ярко выраженной артериальной гипотензии и прогрессирующей сердечной недостаточности.
  4. Эффективное применение кардиоверсии ранее.

Перед процедурой пациента подготавливают в течение нескольких дней, отменяя диуретики и сердечные гликозиды, дополнительно назначают внутривенные инъекции калия, инсулина и глюкозы в смесях.

На фоне проведения мероприятий по восстановлению сердечного ритма может возникнуть необходимость применения антикоагулянтов для контроля свертываемости крови, ведь самым опасным последствием приступа является последующее тромбообразование.

Обращение к врачу при мерцательной аритмииПосле того как устранена тахиаритмия назначаются препараты, предупреждающие возникновение подобных случаев в будущем. При хронических формах необходим постоянный прием блокаторов адреналина, дигоксина, кальция, варфарина. Препараты назначаются для поддержания нормального сердечного ритма, регуляции артериального давления, уменьшения частоты сокращений сердца, препятствования образования тромбов и питания мышцы. Обязательно необходимо максимально точно выявить причину развития болезни и устранить ее.

Хирургическое вмешательство в работу сердца при фибрилляции предсердий проводится редко, обычно бывает достаточно лекарственных препаратов и малоинвазивных методов (электрическая кардиоверсия, различные виды деструкций). Но все же такое вмешательство имеет место быть в следующих формах:

  1. Операция на открытом сердце (производится перерез или удаление патологических участков проводящей системы, за счет чего происходит купирование тахиаритмии).
  2. Установка электрокардиостимулятора (искусственный водитель ритма).
  3. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Профилактика и народная медицина

Главным в профилактике мерцательной болезни предсердий является соблюдение здорового образа жизни и избежание стрессов.

Физическая активность при мерцательной аритмииОтсутствие никотина и алкоголя будет залогом к успеху. Необходимо помнить о двигательной активности, ходить пешком, делать зарядку. Очень важно избегать переедания, это раздражает блуждающий нерв. Что, в свою очередь, угнетает функции синусового узла, где возникают сердечные импульсы.

Соблюдение диеты поможет насытить сердечную мышцу только необходимыми веществами. Исключите из рациона животные жиры, насытьте питание морепродуктами, рыбой, фруктами, овощами, орехами и растительными жирами. Получая все необходимые компоненты, сердце будет верно служить всю жизнь, и вы сэкономите на лечении немало денежных средств.

Можно пользоваться методами нетрадиционной медицины, начиная со стимуляции точек на теле, отвечающих за работу сердца и заканчивая травяными сборами, которые можно найти в любой аптеке. Их лучше чередовать каждые 1,5-2 месяца для избегания привыкания. К травам, помогающим нормализовать артериальное давление и сердечный ритм, относятся мята, боярышник, пустырник, валериана, мелисса. Проводить фитотерапию необходимо только после согласования с лечащим врачом, чтобы избежать аллергических реакций и ухудшения состояния.

Лучше всего поддерживают здоровье натуральные соки из моркови, свеклы и редьки, печеный картофель и сухофрукты, в особенности курага и инжир. Включение в рацион этих продуктов избавит от приема дополнительных витаминов.

Своевременно оказанная помощь при приступах аритимии и грамотное лечение помогут больному избавиться от такого сложного заболевания.

Источник: proserdce.ru

Пароксизм мерцательной аритмии: клиника, диагностика, неотложные мероприятия в амбулаторных условиях и лечение в стационаре.

Прочитайте:

МА (мерцание предсердий, фибрилляция предсердий) – нарушение сердечного ритма, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в мин) хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, при этом отсутствует их координированное цельное сокращение и устанавливается неправильный ритм желудочков.

Этиология пароксизма МА:

а) кардиальные факторы. ИМ в остром периоде, острый миокардит, острый перикардит, кардиомиопатии, пролапс митрального клапана, гипертонический криз, наличие дополнительных путей проведения (чаще при синдроме WPW), кардиохирургические операции (особенно АКШ и протезирование клапанов сердца)

б) экстракардиальные факторы. прием больших доз алкоголя, ТЭЛА, синдром тиреотоксикоза, острый психоэмоциональный и физический стресс, электротравма, гипокалиемия

Клиника и диагностика пароксизма МА:

— жалобы на сердцебиения, головокружение, одышку (особенно у больных митральным стенозом и ГКМП), общую слабость, утомляемость, иногда боли за грудиной, обмороки

— могут нарастать признаки ХСН (вплоть до развития сердечной астмы), характерны эпизоды тромбоэмболий (особенно в момент восстановления ритма)

— при исследовании пульса характерно: беспорядочное появление пульсовых волн (аритмия пульса), постоянно меняющаяся амплитуда пульсовых волн (все пульсовые волны разного наполнения), дефицит пульса (ЧСС больше количества пульсовых волн на лучевой артерии в связи со значительным снижением УО при сокращениях левого желудочка после короткой диастолы), меняющаяся ЧСС даже в состоянии полного покоя

— характерно непрерывное колебание величин АД

— перкуторно – расширение левой границы относительной тупости сердца (при митральном стенозе – и верхней)

— аускультативно: абсолютно беспорядочная, аритмичная деятельность сердца (delirium cordis), постоянно меняющаяся громкость I тона (из-за меняющейся продолжительности диастолы и разного наполнения желудочков, после короткой диастолы громкость I тона усиливается)

— ЭКГ: зубец Р отсутствует во всех отведениях; имеются волны частые волны фибрилляции предсердий f в отведениях II, III, aVF, V1, V2 (до 350-700/мин); интервалы R-R разные по продолжительности (разница более 0,16 сек); в зависимости от частоты сокращения желудочков может быть тахи-, нормо- и брадиаритмическая форма МА

Патогенетические варианты пароксизма МА:

а) гиперадренергический вариант – в основе – высокий тонус симпатического отдела ВНС

б) вагусный вариант – в основе – высокий тонус блуждающего нерва

в) гипокалиемический вариант – в основе – гипокалиемия, чаще всего после форсированного диуреза или приема алкоголя

г) кардиодистрофический алкогольный вариант – в основе – повреждающее действие алкоголя и его метаболита ацетальдегида на миокард предсердий, возбуждение СНС, усиление синтеза и выброса КА, выход из кардиомиоцитов калия, магния, фосфора и их перегрузка кальцием и др.

д) застойный вариант – в основе – образование множества локальных нарушений возбудимости и проводимости в связи с ремоделированием стенок ЛП при застойной сердечной недостаточности

е) тиреотоксический варинат – в основе – повышение активности СНС, увеличение плотности и чувствительности бета-адренорецепторов миокарда к КА, увеличение потребности миокарда в кислороде, снижение концентрации калия в миокардиоцитах и их перегрузка калием и др. патогенетические механизмы, лежащие в основе тиреотоксикоза.

Неотложные мероприятия при ПТ в амбулаторных условиях.

Показания к восстановлению ритма на догоспитальном этапе:

1. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии длительностью менее 48 ч вне зависимости от наличия нарушений гемодинамики

2. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии длительностью более 48, сопровождающаяся выраженной тахисистолией желудочков (ЧСС 150/мин и >) и серьёзными нарушениями гемодинамики (гипотензия < 90 мм рт.ст. альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина ОКС как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, потеря сознания)

При всех других формах МА (включая пароксизм неизвестной давности), требующих проведения неотложной терапии, не следует стремиться восстанавливать синусовый ритм на догоспитальном

этапе.

Способы восстановления ритма на догоспитальном этапе. медикаментозная и электрическая кардиоверсия:

— при наличии тяжёлых расстройств гемодинамики нужно проводить экстренную электрическую кардиоверсию (начальный разряд 200 Дж)

— для быстрого медикаментозного устранения МА можно использовать

а) прокаинамид (новокаинамид) в/в медленно по 100 мг каждые 5 мин до суммарной дозы 1000 мг под контролем ЧСС, АД и ЭКГ (10 мл 10% р-ра разводят 0,9% р-ром натрия хлорида до 20 мл, концентрация ЛС 50 мг/мл); в момент восстановления ритма введение препарата прекращают; противопоказания: артериальная гипотензия, кардиогенный шок, тяжёлая сердечная недостаточность, удлинение интервала QT; т.к. новокаинамид может вызвать трансформацию МА в трепетание предсердий с высоким коэффициентом проведения на желудоки и развитием аритмогенного коллапса, рекомендуется перед началом купирования МА ввести верапамил / изоптин в/в 2,5-5,0 мг

б) амиодорон: в/в инфузия 150 мг (3 мл) в 40 мл 5% р-ра глюкозы в течение 10-20 мин с последующей поддерживающей инфузией в стационаре (у 50% однократная инфузия не дает результата)

Во избежание тромбоэмболических осложнений, перед началом восстановления ритма показано однократное в/в введение гепарина натрия 5000 МЕ (при отсутствии противопоказаний).

Лечение МА в стационаре:

Купирование приступа:

1. При трепетании предсердий с нарушением гемодинамики – ЭИТ (электрическая кардиоверсия)

2. При отсутствий нарушения гемодинамики решить вопрос о необходимости восстановления ритма, оно не проводится в случаях: 1) выраженного органического поражения сердца, 2) частых пароксизмах МА (более 3 в год или восстановленный ритм держится менее 4-6 мес), длительности МА более 3-5 лет, 3) сопутствующей патологии, определяющей неблагоприятный прогноз для жизни, 4) возрасте больного больше 70 лет, 5) брадисистолической формы МА или синдрома Фредерика (сочетание МА и полной АВ блокады)

3. Для восстановления ритма возможно применение следующих ЛС (но не более 2-х сразу):

1) верапамил 0,25% — 4 мл в/в (осторожно при WPW)

2) прокаинамид 10% — 5-10 мл в/в (осторожно – вызывает значительную гипотензию)

3) хинидина сульфат внутрь по 200 мг через каждые 2-3 ч до суммарной дозы 1000 мг или до купирования пароксизма (только при стойкой МА минимум в течение 3 дней)

4) амиодарон 1200 мг/сут, из них 600 мг в/в в течение нескольких часов, остальную дозу в/в со скоростью 0,5 мг/мин в оставшееся время суток

Если пароксизм длился более 48-72 ч, не менее, чем за 6 ч до восстановления ритма проводят антикоагулянтную терапию.

4. Профилактика пароксизмов:

а) если есть ХСН – сердечные гликозиды (дигоксин внутрь или в/в 0,25-0,5 мг однократно, затем по 0,25 мг каждые 6 ч до общей дозы 1,0-1,5 мг, затем поддерживающая доза внутрь 0,125-0,375 мг 1 раз/сут длительно с периодическим ЭКГ-контролем)

б) если нет ХСН – бета-блокаторы (пропранолол 30-120 мг/сут) или амиодарон (100-600 мг/сут, 1 раз в год – рентгенография органов грудной клетки и контроль щитовидной железы)

в) если один препарат не эффективен: бета-блокатор + сердечный гликозид или бета-блокатор + амиодарон

г) для профилактики тромбоэмболических осложнений постоянно ацетилсалициловая кислота 150 мг/сут внутрь

154. Крапивница и ангионевротический отек: неотложная помощь, врачебная тактика – см. вопрос 165.

Основные формы тахикардии, особенности ЭКГ-диагностики, скорой медицинской помощи, тактические решения

1. Пароксизмы фибрилляции (мерцания) и трепетания предсердий обобщают термином «мерцательная аритмия». Клинические проявления мерцательной аритмии связаны с изменениями желудочковых комплексов, на ЭКГ регистрируется патология предсердных зубцов и комплексов QRS. При пароксизме трепетания предсердий вместо зубцов Р регистрируются пилообразные F-волны фибрилляции с частотой до 200 в 1 мин и более, причем интервалы F-F равны между собой. При этом обычно наблюдаются следующие варианты изменений желудочкового комплекса:

— сохранен правильный желудочковый ритм, каждому QRS предшествует одинаковое количество волн F. Комплекс QRS равномерно сужен, но не деформирован. Интервалы R-R сокращены, но равны между собой, частота R-R 120 в 1 мин и более;

— комплекс QRS деформирован. Интервалы R-R неравномерны за счет деформации комплекса QRS частота R-R несколько меньше 120 в 1 мин, но может достичь 300, если на 2 или на 1 волну фибрилляции F приходится 1 комплекс QRS. Высокая частота сердечных сокращений гемодинамически не продуктивна и приводит к расстройствам коронарного кровотока с исходом в фибрилляцию желудочков.

При пароксизме фибрилляции предсердий волны P, F и интервалы F-F не определяются, а нерегулярные фибрилляции предсердий обычно наблюдаются как неровная линия. При этом обычно выявляются следующие варианты изменений желудочкового комплекса:

— интервалы R-R различные по протяженности, т. е. отсутствует правильный желудочковый ритм, хотя комплекс QRS не изменен;

— интервалы R-R одинаковы, т. е. ритм желудочковых сокращений правильный (за счет желудочкового автоматизма при полной блокаде АВ-проводимости).

Таким образом, мерцательная аритмия клинически характеризуется изменением частоты и ритма периферического пульса.

Диагноз ставится на основании клинических, анамнестических и ЭКГ-данных в примерной формулировке «Мерцательная аритмия, приступ». При распознавании основного заболевания, осложнившегося мерцательной аритмией, его диагноз предваряет формулировку диагностического заключения (например: «Кардиосклероз, хронигеская сердечная недостаточность, мерцательная аритмия» или «Острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия»). Диагноз дополняется характеристикой формы мерцательной аритмии -в виде приступа, впервые возникшего, повторного приступа или постоянной формы.

Скорая медицинская помощь (до передачи пациента врачебной, кардиологической бригаде или бригаде интенсивной терапии скорой медицинской помощи):

— при внезапной остановке сердца — сердечно-легочная реанимация;

— при кардиогенном шоке и кардиогенном отеке легких — экстренная терапия этих неотложных состояний(см статьи Кардиогенный шок, Кардиогенный отек легких);

— при пароксизме мерцательной аритмии, отсутствии показаний к кардиореанимации, отсутствии признаков кардиогенного шока и отека легких и при наличии клинически значимых нарушений состояния (тахикардия, ангинозная боль, нарастание сердечной и неврологической симптоматики), а также при достоверном знании известного способа подавления пароксизма, фельдшерская бригада до прибытия врачебной бригады проводит по показаниям перечисленные ниже экстренные медицинские мероприятия:

а) при отсутствии артериальной гипертензии:

— калия хлорид 4 % 20 мл в смеси с сульфатом магния 25 % 5 мл в 100 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно канельно со скоростью 40 — 60 капель в минуту или шприцами внутривенно медленно;

— новокаинамид 10 % раствор 10 мл в смеси с мезатоном 1 % 0,2 (0,5) мл внутривенно со скоростью введения 0,5-1 мл в 1 мин;

б) при артериальной гипотензии:

— дигоксин 0,05 (0,025) % раствор или строфантин, или коргликои 0,06 % раствор — 1 мл на 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или воды для инъекций;

— верапамил (финоптин) 0,025 % раствор — 2 мл внутривенно медленно. Верапамил можно применить внутрь в дозе 40-80 мг.

Следует помнить, что применение сердечных гликозидов, верапамила и других блокаторов кальциевых канальцев противопоказано при синдроме WPW. ЭКГ-признак синдрома WPW — расширенный комплекс QRS с наличием дельта-волны. В этом случае следует ограничиться введением новокаинамида (прокаинамида) 10 % -10 мл внутривенно медленно со скоростью введения 0,5-1 мл в минуту под обязательным контролем ЭКГ и уровня АД. Следует помнить, что новокаинамид (прокаинамид) противопоказан при постоянной форме мерцательной аритмии и при впервые возникшем пароксизме мерцательной аритмии. При возникновении осложнения терапии новокаинамидом (острой артериальной гипотензии) используют:

— натрия хлорид 0,9 % раствор внутривенно капельно под контролем АД до его стабилизации на транспортном уровне (100-110 мм рт. ст.), а при отсутствии эффекта добавить в инфузи-онный раствор:

— норадреналин 0,2 % раствор — 1 мл или мезатон 1 % раствор — 1 мл и проводить инфузию под контролем АД.

При трепетании предсердий в ожидании врачебной бригады и возможной электроимпульсной терапии:

— строфантин (коргликон) 0,06 % раствор — 1 мл на 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида (воды для инъекций);

— или новокаинамид (прокаинамид) 10 % раствор внутривенно медленно 0,5-1 мл в 1 минуту под контролем ЭКГ и уровня АД. Препарат противопоказан при синдроме WPW, а также при нарастании тахикардии.

Тактические мероприятия.

1. Вызов в помощь врачебной бригады с непременной очной передачей пациента для обеспечения непрерывности и преемственности медицинских мероприятий. Допустимо начало транспортировки в стационар силами фельдшерской бригады с передачей пациента под врачебное наблюдение в пути следования, причем врачебная бригада переходит в салон санитарного автомобиля фельдшерской бригады. Транспортировка на носилках, лежа. Доставка в отделение кардиореанимации, минуя приемное отделение, обязательна очная передача пациента дежурному врачу стационара.

2. Показания к экстренной доставке в стационар:

— приступ мерцательной аритмии, возникшей впервые;

— приступ, осложнивший острую коронарную недостаточность или осложненный ею;

— осложнения антиаритмической терапии, даже купированные;

— повторные пароксизмы мерцательной аритмии:

— некупирующийся приступ мерцательной аритмии, даже без клинических проявлений недостаточности кровообращения.

Решением врача врачебной бригады скорой медицинской помощи, вызванной в помощь, пациент может быть оставлен для лечения на дому, если удалось устранить пароксизм мерцательной аритмии с ЭКГ-контролем и при отсутствии клинических проявлений острой коронарной недостаточности, а также недостаточности периферического кровообращения. В этом случае передается вызов на активное посещение терапевтом или семейным врачом поликлиники в день обращения пациента на «03». В нерабочее для поликлиники время производится активное выполнение повторного вызова врачебной бригадой СМП в тот же день.

2. Наджелудочковая тахикардия. Причиной возникновения наджелудочковой тахикардии обычно служит алкогольная, наркотическая, барбитуровая и иная лекарственная интоксикация, а также дизуретическая гипокалиемия в результате бесконтрольного применения и передозировки калиийнесберегающих диуретиков (например, фуросемида или гипотиазида с целью снижения веса или снижения уровня АД). Частота пульса при этом достигает 160 уд./мин, при большей частоте пульс становится неосязаемым. На ЭКГ определяется регулярный, строго правильный ритм с равномерными интервалами R-R.

Диагноз ставится на основании клинических, анамнестических и ЭКГ-данных в примерной формулировке «Приступ наджелудочковой тахикардии» с указанием (по возможности) нозологической формы заболевания, осложнившегося этим приступом (алкогольная интоксикация, диуретическая гипокалиемия и пр.), или осложнившего приступ (например, острая коронарная недостаточность, артериальная гипотония и пр.).

Скорая медицинская помощь. Односторонний (!) массаж синокаротидной зоны. Надавливание на глазные яблоки может привести к тяжелым осложнениям и поэтому не рекомендуется для практики фельдшера скорой помощи.

При отсутствии эффекта и при нормальном АД:

— верапамил 0,25 % раствор — 2 мл (5 мг) внутривенно в разведении 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или воды для инъекций, вводить медленно. Верапамил противопоказан при артериальной гипотензии и синдроме WPW. При отсутствии эффекта от первоначального введения верапамила его повторяют в той же дозе еще двухкратно с интервалом 5 мин с общим количеством введенного препарата 15 мг, или 6 мл, или 3 ампулы по 2 мл 0,25 % раствора. Гипотензия и (или) брадикардия, осложнившая применение верапамила, купируется внутривенным введением кальция хлорида 10 % раствором — 10 мл.

При неэффективности верапамила:

— новокаинамид 10 % раствор 10 мл в смеси с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно медленно (скорость введения 0,5-1 мл в 1 мин), только в горизонтальном положении больного под контролем непрерывного ЭКГ-мониторинга. В момент восстановления ритма инфузию немедленно прекратить! При осложнении инфузии коллапсом — мезатон 1 % раствор 0,3-0,5 мл в смеси с 2-5 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно.

При гипотензии и отсутствии эффекта от введения верапамила, а также при выявлении на ЭКГ отсутствия зубца Р и наличия широкого деформированного желудочкового комплекса:

— новокаинамид по схеме:

— АТФ 1 % раствор 1 — 2 мл (10 — 20 мг) внутривенно, быстро в течение 3 — 5 с в разведении 5-10 мл изотонического раствора натрия хлорида (воды для инъекций). АТФ (аденозинтрифосфат натрия, трифосаденин), метаболик, обладает антиаритмическим эффектом. В перечень лекарственных средств Приложения № 13 Приказа Минздрава РФ 1999 г. не включен, но может его дополнять. Зарегистрирован в РФ № 71/2. АТФ рекомендован М. С. Кушаковским (2001). А. Л. Верткиным (2001) и др. АТФ противопоказан при остром инфаркте миокарда, АВ-блокадах, артериальной гипотонии, воспалительных заболеваниях легких, бронхиальной астме.

Тактические мероприятия:

1. Вызов в помощь врачебной бригады (специализированной, кардиологической или интенсивной терапии) с непременной очной передачей больного для обеспечения непрерывности медицинских мероприятий. Возможна передача пациента врачебной бригаде в пути следования. Но без переноса больного из машины в машину. На носилках, лежа, и передача пациента в стационаре дежурному врачу отделения кардиореанимации, минуя приемное отделение.

2. Показания для экстренной доставки в стационар:

— неустраненная желудочковая аритмия;

— осложнения антиаритмической терапии, включая купированные;

— впервые возникший пароксизм желудочковой аритмии.

Решение оставить пациента на дому, т. е. отказ от доставки в стационар, может принять только врач скорой помощи, вызванный «в помощь». На месте могут быть оставлены пациенты после устранения признаков пароксизмальной наджелудочковой тахикардии при ЭКГ-подтверждении, при отсутствии клинической декомпенсации сердечной деятельности, а также показаний к экстренной доставке в стационар, связанных с причиной желудочковой тахикардии. Больных передают под наблюдение участкового терапевта или семейного врача для посещения в тот же день. В нерабочее для поликлиники время — обязательно посещение больного в тот же день врачебной бригадой СМП.

3.Желудочковые тахикардии. Фибрилляция и трепетание желудочков.

Левожелудочковая тахикардия возникает в подавляющем большинстве случаев в острой фазе инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии, у больных с постинфарктным кардиосклерозом, особенно при постинфарктной аневризме левого желудочка и гипертонической болезни (последние заболевания устанавливаются анамнестически с использованием медицинских справок). Кроме того, левожелудочковую тахикардию могут вызвать передозировки антиаритмических препаратов, сердечных гликозидов, а также отравления бытовыми ФОС-инсектицидами и поражения бытовым и атмосферным электричеством. Классическим ЭКГ-признаком левожелудочковой тахикардии служит наличие уширенных (более 0,12 с) комплексов QRS, а также предсердно-желудочковая диссоциация, т. е. взаимонезависимый ритм волн Р и комплексов QRS, с тахикардией, выявляемой клинически и на ЭКГ. Левожелудочковая ишемическая тахикардия особенно неблагоприятна ввиду опасности перехода в фибрилляцию желудочков с остановкой сердца.

Правожелулочковая тахикардия является проявлением гипертрофии и перегрузки правого сердца при хронической дыхательной недостаточности, осложнившей туберкулез, пневмосклероз, бронхоэктатическую болезнь и другие хронические заболевания легких. Правожелудочковая тахикардия может возникнуть и при острой дыхательной недостаточности, осложнившей тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), астматический статус или затянувшийся приступ бронхиальной астмы, спонтанный пневмоторакс, экссудативный плеврит с массивным выпадом, сливную пневмонию, послеоперационный период при оперативных вмешательствах на органах грудной клетки (по выписке больного из стационара). ЭКГ-признаками правожелудочковой тахикардии, помимо учащения сердечных сокращений, служат расщепление желудочкового комплекса в III, V1, V2, V3 отведениях, а в отведении aVF — признаки блокады правой ножки пучка Гиса.

Диагноз ставится на основании клинических данных, анамнеза и результатов ЭКГ-исследований с обязательным определением основного заболевания, вызвавшего приступ желудочковой тахикардии, фибрилляции и трепетания желудочков и отражением этих патологических синдромов в формуле диагноза.

Скорая медицинская помощь проводится в соответствии с основным заболеванием, которое осложнилось левожелудочковой тахикардией, трепетанием и фибрилляцией желудочков. При остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, ухудшении течения гипертонической болезни с желудочковой тахикардией, но при стабильной гемодинамике в начале применяют:

— лидокаин 2 % раствор — 2-2,5 мл (80-100 мг) или 1-2 мг на 1 кг массы тела, т. е. по 0,5 мл на изотоническом растворе натрия хлорида 5-10 мл внутривенно медленно в течение 3-5 мин на инъекцию до появления клинического эффекта или до общей дозы 3 мг на 1 кг массы тела (всего 120 мг или 3 мл 2 % раствора лидокаина). При отсутствии эффекта:

— новокаинамид по выше приведенной схеме:

— ЭИТ (врачебное мероприятие):

— при острой остановке сердца — сердечно-легочная реанимация.

Правожелудочковая тахикардия обычно быстро купируется при

правильной скорой медицинской помощи больному бронхиальной астмой или спонтанным пневмотораксом.

Тактические мероприятия:

1. Вызов в помощь врачебной или специализированной кардиологической, кардиореанимационной бригады.

2. Экстренная доставка в специализированное отделение многопрофильного стационара или в отделение кардиореанимации, на носилках, лежа или в функционально выгодном полусидячем положении при острой дыхательной недостаточности. Возможна передача больного врачебной бригаде в пути следования без его переноса в другую машину. Контроль функций жизнеобеспечения в пути транспортировки. Готовность к экстренной кардиореанимации в салоне санитарного автомобиля.

3. Передача пациента в стационаре дежурному врачу-реаниматологу, минуя приемное отделение.

Источник: heal-cardio.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.