Неотложная помощь при хобл


хобл карта вызова скорой медицинской помощи

При обострении ХОБЛ карта вызова оформляется врачом или фельдшером бригады СМП, прибывшей по адресу. Это острое состояние проявляется усугублением респираторной симптоматики и ее выходом за рамки обычных ежедневных колебаний. Вследствие этого необходимо изменить режим привычного лечения.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Обострения ХОБЛ

Характерной чертой течения хронической обструктивной болезни легких являются ее обострения. Это одна из наиболее частых причин обращения пациента за скорой медицинской помощью.

Частые обострения приводят к стойкому и стремительному ухудшению показателей дыхательной функции и газообмена, быстрому прогрессированию заболевания и снижению качества жизни больного.

Это приводит к возрастанию расходов на лечение. Кроме того, обострения ХОБЛ провоцируют декомпенсацию имеющихся у человека хронических патологий, что может стать причиной его гибели.

В первые 5 суток с начала обострения риск развития острого инфаркта повышается в 2 раза.


Терапия включает фармакологические и нефармакологические подходы. Фармакологические методы лечения включают бронходилататоры, комбинации ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДДБД), ингибиторы фосфодиэстеразы-4, теофиллин, а также вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции.

Клинические рекомендации по лечению ХОБЛ смотрите в Системе Консилиум.

Обострения ХОБЛ чаще всего возникают в холодное время года. Их причиной являются бактериальные и вирусные респираторные инфекции и атмосферные поллютанты, однако в 20-30% случаев причина заболевания остается невыясненной.

Среди микроорганизмов основная роль в обострении принадлежит:

  1. Haemophilus influenzae.
  2. Streptococcus pneumoniae.
  3. Moraxella catarrhalis.
  4. грамотрицательным энтеробактериям.
  5. Pseudomonas aeruginosa.

☆ Наиболее вероятные возбудители обострений с учетом тяжести течения ХОБЛ, таблица в Системе Консилиум

Напоминают обострения обструктивной болезни легких или усугубляют ее протекание следующие патологические состояния:

  • пневмония;
  • ТЭЛА;
  • застойная сердечная недостаточность;
  • нарушения ритма сердца;
  • пневмоторакс;
  • наличие выпота в плевральной полости.

Эти патологии следует отличать от обострения обструктивной болезни и при необходимости проводить адекватную терапию.

Материалы по диагностике и лечению ХОБЛ, описание карты вызова скорой помощи – все это представлено в статье ниже.   

Основные клинические симптомы

Обострение тяжелой и крайне тяжелой степени проявляется:

  • резким снижением переносимости физических нагрузок;
  • возникновением дистанционных хрипов;
  • нарастанием интенсивности кашля, изменение количества, цвета и вязкости отделяемой мокроты.  

При обострении тяжелой степени наблюдаются симптомы острой дыхательной недостаточности.

Крайне тяжёлая степень обострения характеризуется:

  • нарастанием симптомов острой дыхательной недостаточности (в том числе и тяжелой);
  • симптоматикой правожелудочковой недостаточности.

Карта вызова скорой медицинской помощи при ХОБЛ должна содержать подробное описание симптомов и жалоб пациента.

Классификация заболевания, таблица в Системе Консилиум

хроническая обструктивная болезнь легких лечениеСкачать документ сейчас

Диагностика

При ХОБЛ карта вызова скорой должна отражать все проводимые диагностические мероприятия.

К ним относятся:

  1. Сбор анамнеза.
  2. Осмотр врачом или фельдшером бригады скорой медицинской помощи.
  3. Пульсоксиметрия.
  4. Пикфлуометрия (при наличии оборудования).
  5. Измерение температуры тела.
  6. Снятие ЭКГ, ее расшифровка, описание и интерпретация.
  7. Мониторирование электрокардиографических данных.
  8. Контроль выделения мочи.
  9. При наличии — контроль центрального венозного доступа (для врачей-реаниматологов).

Обратите внимание

Росздравнадзор стал чаще привлекать медорганизации к ответственности за нарушения при оказании скорой и неотложной помощи. Эксперт ведомства объяснил, как снизить риски и подготовиться к внештатным ситуациям. В журнале «Заместитель главного врача» — готовые укладки и инструкции для персонала.

Лечебные мероприятия

При ХОБЛ карта вызова скорой помощи должна содержать и проведенные терапевтические мероприятия, к которым относятся:

  • лечебно-охранительный режим;
  • положение больного – сидя или лежа с возвышенным положением верхней части тела;
  • проведение ингаляций увлажненного кислорода на постоянном потоке через маску или носовой катетер;
  • беродуал ингаляционно при помощи небулайзера;
  • будесонид (пульмокорт) – ингаляционно при помощи небулайзера (при доказанной эффективности или если ранее не использовался);
  • катетеризация кубитальной или других периферических вен, установка внутрикостного доступа, катетеризация подключичной или других центральных вен (для врачей-реаниматологов, по показаниям);
  • физиологический раствор 0,9% внутрикостно капельно под аускультативным контролем легких на месте и во время транспортировки больного в стационар;

  • преднизолон или дексаметазон внутрикостно болюсно;
  • при отсутствии артериальной гипотензии и других противопоказаний – эуфиллин внутрикостно болюсно;
  • при наличии артериальной гипотензии:
  • катетеризация второй периферической вены или установка внутрикостного доступа, а также катетеризация подключичной или других центральных вен (для врачей-реаниматологов);
  • адреналин внутрикостно капельно или при помощи инфузомата на месте или во время транспортировки больного в лечебное учреждение;
  • дофамин внутрикостно капельно или при помощи инфузомата на месте или во время   транспортировки больного в лечебное учреждение.

При уровне сатурации кислорода менее 90% на фоне оксигенации 100% в сочетании с уровнем сознания менее 9 баллов по шкале Глазго или при сохраняющейся артериальной гипотензии показаны:

  • перевод на искусственную вентиляцию легких;
  • ИВЛ в режиме нормовентиляции;
  • установка желудочного зонда;
  • медицинская эвакуация в лечебное учреждение.

Алгоритм действий при ХОБЛ для всех бригад СМП, кроме реанимационных:

  • вызвать скорую реанимационную бригаду;
  • проводить лечение до прибытия реаниматологов.

Реанимационная бригада проводит терапию и транспортирует больного в профильное отделение стационара.

В карту вызова скорой помощи при ХОБЛ заносятся все проведенные лечебные мероприятия.

Источник: www.provrach.ru

Первая помощь при обострении ХОБЛ, приступе удушья, бронхобструктивном синдроме

ХОБЛ или хроническая обструктивная болезнь легких –воспалительное прогрессирующее заболевание, которое характеризуется реакцией повышенной чувствительности тканями легких на внешние раздражители. Развитие болезни сопровождается повышением и изменением, выделяемого слизистой легких и бронхов,  секрета. Возможно дальнейшее присоединение вторичной инфекции.

Заболевание сопровождается кашлем, одышкой и повышенным выделением мокроты.

Внешние и внутренние факторы, влияющие на развитие ХОБЛ

  • Курение, курильщики составляют основную группу риска. По статистике 90% пациентов страдающих ХОБЛ имеют табачную зависимость. К данной категории также относится пассивное курение у детей
  • Профессиональные факторы. Отрасли в зоне риска: металлургия, машиностроение, горнодобывающая отрасль, пищевая и сельхоз промышленность, химпром, железнодорожная отрасль, производство стройматериалов, работники пожарной охраны
  • Дефицит альфа-1-антитрипсина
  • Наследственность
  • Повышенная раздражительность слизистой оболочки бронхов
  • Повышенный уровень IgE и пр.

Течение обструктивной болезни легких может переходить в острую фазу или острый бронхообстуктивный синдром (БОС). Характерные признаки и/или их совокупность: увеличение кол-ва и «гнойности» секрета, усиление одышки и кашля, цианоз, застойные явления в легких, учащение частоты сердечных сокращений. При тяжелом течении может развиться приступ удушья.

Первая неотложная помощь в случае приступа удушья при ХОБЛ

  1. Препаратами выбора являются ДАИ – дозированные аэрозольные ингаляторы. 2-4 дозы Сальбутамола или Беродуала. В зависимости от тяжести состояния ингаляции повторяют через каждые 20-30 мин или переходят на поддерживающую терапию по 1-2 ингалации 2-3 раза в сутки.
  2. Применение глюкокортикоидов. Преднизолон 20мг — перорально или дексаметазон 4-20мг (1-5мл) в/в медленно или в/м.
  3. Эуфилин 2% 5-10мл + 10-20мл изотонический р-р медленно внутривенно или капельно.
  4. Килородотерапия и неинвазивная вентиляция легких
  5. При бактериальной этиологии болезни назначается антибиотикотерапия

Источник: pervaya-pomoshh.net

Обострения БА

В опубликованном совместном заявлении рабочей группы Американского торакального общества (American Thoracic Society – ATS)/Европейского респираторного общества (European Respiratory Society – ERS) [2] сказано, что в клинической практике обострения БА определяются как явления, характеризующиеся изменением предшествующего состояния пациента.
Тяжелые обострения БА характеризуются как события, требующие неотложных действий от больного и врача для предотвращения серьезного исхода, например госпитализации или смерти от БА.
Среднетяжелые обострения БА – события, причиняющие беспокойство пациенту и требующие изменения терапии, но не являющиеся серьезными. Клинически данные явления определяются как выходящие за рамки ежедневных изменений течения БА. Так называемые легкие обострения БА в практической работе врачу невозможно отличить от преходящей утраты контроля БА. В связи с этим определение «легкое»
обострение БА утрачивает свое значение.

Усиление базисной терапии

Согласно Глобальной инициативе по БА для определения необходимости своевременного усиления базисной терапии БА рекомендуется оценивать потребность в повторных ингаляциях b2-агонистов быстрого действия в течение более 1–2 дней. На всех ступенях лечения астмы должен быть препарат для купирования приступов [1].


пех терапии обострения БА зависит от его тяжести, опыта медицинского персонала, от выбора терапии, доступности лекарств и от оборудования для оказания неотложной помощи. Основой лечения обострения БА является многократное назначение ингаляционных короткодействующих бронходилататоров, раннее назначение глюкокортикостероидов (ГКС) и обязательное кислородное сопровождение. Одной из частых ошибок при оказании неотложной помощи больным с обострением БА является недостаточно частое применение короткодействующих бронходилататоров (каждые 20 мин в течение 1-го часа). Еще более грубой врачебной ошибкой является то, что в качестве рабочего газа для небулайзерной терапии у больных с тяжелым астматическим приступом используется воздух вместо необходимого кислорода. Крайне важным для лечения тяжелого обострения БА является мониторинг клинических симптомов БА, показателей газового состава крови или насыщения гемоглобина кислородом в артериальной крови (SpO2) и величины пиковой скорости выдоха (ПСвыд). Показатели SpO2 и уровень ПСвыд должны быть обязательными для определения в условиях скорой медицинской помощи (СМП) у больных с астматическим приступом. Тяжелое обострение БА является угрожающим для жизни неотложным состоянием и характеризуется ПСвыд менее 50% от должной величины или менее 250 л/мин после применения b2-агонистов короткого действия, парциальным давлением кислорода в артериальной крови (РаО2)≤60 мм рт. ст. или парциальным давлением углекислого газа (РаСО2)≥45 мм рт. ст., SрO2≤90,0%. Неотложная помощь должна быть оказана немедленно на станциях СМП или в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Обострения ХОБЛ

Что же касается ХОБЛ, то развитие обострений болезни, к сожалению, является характерной чертой течения ХОБЛ и одной из частых причин обращения пациентов за медицинской помощью и госпитализации. При обострении ХОБЛ в изменившейся клинической ситуации необходимо как можно более раннее увеличение доз бронхолитических препаратов. Во всех случаях обострения ХОБЛ независимо от тяжести обострения и причин, его вызвавших, назначаются, если не применялись ранее, ингаляционные бронхолитические лекарственные средства или увеличивается их доза и/или кратность приема [3, 4]. Необходимость назначения бронхолитических препаратов больным с обострением ХОБЛ и увеличения их разовой и суточной дозы связана со способностью бронходилататоров улучшать бронхиальную проходимость дыхательных путей. Даже небольшое улучшение бронхиальной проходимости дыхательных путей у больных с обострением ХОБЛ приводит к снижению сопротивления дыхательных путей, уменьшению работы дыхания и в итоге – улучшению клинических симптомов. Кроме улучшения бронхиальной проходимости b2-агонисты стимулируют мукоцилиарный транспорт за счет увеличения частоты биения ресничек клеток эпителия и снижают сосудистое сопротивление в большом и малом кругах кровообращения.

Причины обострения

Причиной и обострения БА, и обострения ХОБЛ, как правило, является вирусная инфекция. Вирус гриппа или аденовирус посредством выделяющегося фермента нейраминидазы выводит из строя сбалансированный М-холинергический механизм. Цель медикаментозного воздействия заключается в блокаде М1- и М3-рецепторов аэрозолем антихолинергического препарата (АХП) ипратропия бромид (ИБ). ИБ нейтрализует эффект поствирусной и бактериальной гиперреактивности вследствие торможения накопления гистамина в клетке. Одновременно ИБ блокирует влияние ацетилхолина на высвобождение лейкотриенов B4, способствует снижению активности нейтрофилов и оказывает противовоспалительное действие.

Бронхолитические препараты

Препараты этой группы являются универсальными средствами при проведении неотложной («скоропомощной») терапии при наиболее часто встречающихся в практике интерниста заболеваниях: БА и ХОБЛ [1]. В этой связи врачу или самостоятельно пациенту для принятия решения о назначении быстродействующих бронхолитических препаратов необходимо понимать ситуации, при которых требуется «скоропомощная» терапия. По своему бронхолитическому эффекту
b2-агонисты и АХП существенно не различаются между собой. Преимущество b2-агонистов по отношению к АХП заключается в более быстром начале бронхолитического действия. Механизм действия b2-агонистов опосредуется через повышение внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата, что ведет к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов и повышению бронхиальной проходимости. АХП (ИБ и тиотропия бромид) отличает высокая безопасность и хорошая переносимость.

Беродуал®   

Наибольшей популярностью среди медицинских работников и больных для оказания неотложной помощи при БОС пользуются разные ингаляционные формы фиксированной комбинации короткодействующих бронхолитических препаратов (b2-агонист +
М-холинолитик). В течение многих лет в сотнях клиниках Российской Федерации, на станциях СМП, на дому и в здравпунктах при оказании неотложной помощи больным с БОС врачи применяют фиксированную комбинацию короткодействующего b2-агониста фенотерола и M-холинолитика – ИБ (Беродуал®). Этот лекарственный препарат выпускается в виде дозированного безфреонового аэрозоля (дозированный аэрозольный ингалятор – ДАИ – Беродуал Н®) или раствора для небулайзерной терапии во флаконах
(Беродуал®).

Ошибки в ведении пациента

К сожалению, в практике врача терапевта, на станциях СМП в качестве средств неотложной терапии при остро развившемся БОС до сих пор отмечаются случаи парентерального применения раствора эуфиллина и системных глюкокортикостероидов (СКС). Еще печальнее, когда в качестве СКС используется раствор дексаметазона, относящегося к длительно действующим СКС. Напомним, что начало противовоспалительного действия СКС наступает только через 1–2 ч после их внутривенного введения или приема внутрь в отличие от небулизированного будесонида, который начинает оказывать противовоспалительное действие через несколько десятков минут [5].

Комбинированная терапия

В метаанализе, проведенном на основании 10 рандомизированных контролируемых исследований, показано, что комбинированная терапия по сравнению с монотерапией симпатомиметиками привела к большему приросту объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), ПСвыд и снижению риска госпитализации на 27% [6]. Наибольший эффект комбинированная терапия небулизированными растворами бронхолитических средств (фенотерол + ИБ) в сочетании с суспензией будесонида может иметь у больных с тяжелым обострением БА и ХОБЛ и очень выраженной бронхиальной обструкцией (ОФВ1<1,0 л или ПСвыд <140 л/мин) [7]. Доказательная база преимущества фиксированной комбинации ингаляционных короткодействующих фенотерола и ИБ в сочетании с суспензией будесонида для купирования остро развившегося астматического приступа по сравнению с парентеральной бронхолитической и кортикостероидной терапией начала формироваться в 1997 г.

Программа по оказанию неотложной помощи

В это время в г. Екатеринбурге нами была разработана первая в России программа (территориальный стандарт) по оказанию неотложной помощи больным с астматическим приступом, которая получила одобрение на коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации [8]. Согласно данной программе препаратом выбора в качестве бронхолитического средства являлся небулизированный раствор фенотерола + ИБ, а в качестве ГКС суспензия будесонида – единственный оригинальный ГКС, зарегистрированный в России, который можно ингалировать через небулайзер с 6-месячного возраста, беременным и кормящим матерям.

Результаты

Результаты внедрения территориального стандарта по оказанию неотложной помощи больным с астматическим приступом неоднократно докладывались на национальных конгрессах по болезням органов дыхания и публиковались на страницах медицинских журналов [9–12]. В наших исследованиях принимали участие 510 больных со среднетяжелым (281 пациент – 61,4%) и тяжелым (229 пациентов – 38,6%) приступом БА. Доказано, что ингаляционная терапия небулизированным раствором фиксированной комбинации короткодействующего b2-агониста фенотерола и М-холинолитика ИБ (Беродуал®) в сочетании с суспензией будесонида (Пульмикорт® суспензия) обладает неоспоримым преимуществом по сравнению с парентеральным введением раствора эуфиллина и СКС [12].
В качестве рабочего газа при небулайзерной терапии у больных с тяжелым астматическим приступом применялся кислород. Сравнительная оценка парентерального применения раствора эуфиллина и ингаляций небулизированного раствора препарата Беродуал® в сочетании с суспензией будесонида у больных со среднетяжелым и тяжелым приступом БА у больных на станциях СМП г. Екатеринбурга представлена в табл. 1.
Осложнений и нежелательных явлений при оказании неотложной помощи больным с разным по тяжести астматическим приступом на станциях СМП не наблюдалось.
Стоимость парентеральной неотложной терапии на 1 больного с астматическим приступом средней тяжести превысила материальные расходы на неотложную небулайзерную терапию за счет стоимости расходных материалов и транспортных расходов. Несомненно, оказание неотложной помощи больному с тяжелым приступом БА требует большего объема терапии и больших материальных затрат по сравнению с финансовыми средствами, необходимыми для оказания неотложной помощи при менее тяжелом приступе БА. Материальные затраты неотложной небулайзерной терапии тяжелых неотложных состояний у больных БА ненамного превысили стоимость парентеральной терапии. В то же время заслуживает внимания большая эффективность небулайзерной терапии по сравнению с парентеральной терапией независимо от тяжести астматического приступа, что привело к сокращению числа госпитализируемых больных в стационар (рис. 1).
За прошедшие 13 лет со времени внедрения неотложной небулайзерной терапии в программу оказания неотложной помощи на СМП в г. Екатеринбурге больным с астматическим приступом число госпитализаций сократилось почти в 2 раза. Своевременное оказание высокоэффективной неотложной помощи в условиях СМП больным с астматическим приступом привело к уменьшению частоты развития астматического статуса за 13 лет почти в 6 раз (рис. 2).

Клинический и фармакоэкономический анализ

Анализ результатов лечения небулизированными ра-створом препарата Беродуал® и суспензией Пульмикорт®, применяемыми в качестве неотложной помощи на станциях СМП у больных со среднетяжелым и тяжелым приступом БА, в сравнении с парентеральным введением раствора эуфиллина и СКС показал несомненные преимущества небулайзерной терапии и позволил сократить финансовые расходы, связанные с вызовами СМП к больным по поводу среднетяжелого астматического приступа на 28,8%, при оказании неотложной помощи при тяжелом астматическом приступе – на 35,8% [11].
В табл. 2 приведен алгоритм оказания неотложной помощи при остром БОС в условиях СМП, общей врачебной практики, в поликлинике, приемном покое, который поможет врачу оказывать экстренную помощь больным с БА и ХОБЛ.
Таким образом, наши данные и данные литературы позволяют рекомендовать фиксированную комбинацию фенотерола и ИБ в сочетании в качестве основного бронхолитического средства для оказания неотложной помощи больным с острым БОС. Предпочтение при оказании неотложной помощи больным с острым БОС отдается комбинированной небулайзерной терапии, включающей короткодействующие бронходилататоры и будесонид.

Индекс лекарственных препаратов:
Фенотерола гидробромид + ипратропия бромида
моногидрат: Беродуал® Н (Берингер Ингельхайм)

Источник: con-med.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.