Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов


Самыми распространёнными среди населения земного шара являются сердечно-сосудистые заболевания, поэтому достаточно большой процент людей принимает «сердечные» препараты, причём это, как правило, не одно лекарство, а несколько. В этом случае встаёт вопрос о безопасном их сочетании. В этой статье мы расскажем об опасных комбинациях «сердечных» препаратов.

Термин «сердечные препараты» достаточно обобщённый и неконкретный. Под это описание подходят лекарства для лечения артериальной гипертензии, стенокардии, инфаркта миокарда, кардиомиопатий, нарушений ритма сердца и проводимости и многие другие. Чтобы внести некоторую ясность, надо оговориться, что в статье пойдёт речь о наиболее широко используемых лекарственных препаратах, влияющих на работу сердца, и об их возможных сочетаниях между собой.

Будут рассмотрены следующие группы препаратов:

Прим.: все препараты написаны по международному непатентованному названию (МНН).

I. Бета-адреноблокаторы:


1. неселективные: пропранолол, карведилол, окспренолол, пиндолол, надолол.
2. селективные: атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол, талинолол.

II. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция):

1. недигидропиридиновые: верапамил, дилтиазем;
2. дигидропиридиновые: нифедипин, амлодипин, S-амлодипин, лерканидипин.

III. Ингибиторы АПФ: каптоприл, периндоприл, эналаприл, рамиприл, зофенаприл, фозиноприл, лизиноприл.

IV. Блокаторы рецепторов ангиотензина-II: лозартан, валсартан, кандесартан, ибресартан, телмисартан.

V. Диуретики:

1. тиазидные: гидрохлортиазид, хлорталидон.
2. тиазидоподобные: индапамид.
3. петлевые диуретики: фуросемид, торасемид.
4. калий-сберегающие диуретики: спиронолактон, эплеренон.

Прим.: в классификации приведены самые известные представители лекарственных препаратов. Если вы не нашли здесь свой препарат, то узнать, к какой группе он принадлежит можно, заглянув в инструкцию к нему (найти строку «фармакотерапевтическая группа»), либо в справочниках по лекарственным препаратам (Видаль, РЛС, справочник М.Д. Машковского).

Рекомендации по лечению артериальной гипертонии от 2013 г., разработанные Европейским Обществом Гипертонии и Европейским Обществом Кардиологов, установили следующие нерациональные (т.е. опасные) комбинации «сердечных» препаратов:


1. бета-адреноблокаторы + недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем). Эта комбинация является ГРУБОЙ ОШИБКОЙ со стороны врача, так как препараты обеих групп вызывают уменьшение ЧСС. При совместном назначении их суммарный эффект на показатель ЧСС настолько выражен, что могут возникнуть жизнеугрожающие состояния (вплоть до нарушения ритма сердца). Если по стечению обстоятельств пациенту возможно назначение только комбинации бета-адреноблокаторов с блокаторами кальциевых каналов, то из группы последних предпочтение отдают дигидропиридиновым препаратам (нифедипин, амлодипин, лерканидипин).

Прим.: комбинация бета-адреноблокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция иногда применяется для контроля желудочкового ритма при постоянной форме фибрилляции предсердий. НО! Только в этом случае!

2. Ингибитор АПФ + калий-сберегающий диуретик. К калий-сберегающим диуретикам относятся спиронолактон и эплеренон. Как и все диуретики, группа калий-сберегающих препаратов выводит из организма лишнюю жидкость, сохраняя при этом калий в крови. Ингибиторы АПФ тоже способствуют накоплению калия в организме. При сочетании препаратов обеих групп может возникнуть опасное для сердца состояние – гиперкалиемия – способное вызвать остановку сердца в диастоле. Если врач назначил вам препарат любой из этих групп, вам нужно периодически проверять уровень калия (во время подбора дозы раз в неделю, когда подобрана оптимальная доза лекарства – раз в месяц). Норма калия плазмы крови для взрослых составляет 3,5-5,1 ммоль/л.


3. Бета-адреноблокатор и лекарственные препараты центрального действия. К последней группе относятся метилдопа, клонидин, моксонидин, рилменидин. У этих групп сходные механизмы действия, клинические эффекты, и – что самое важное – побочные явления. Из-за взаимного усиления нежелательных эффектов эти две группы не применяют совместно.

4. Ингибитор АПФ и блокатор рецепторов ангиотензина-II. Ранее это сочетание лекарственных препаратов было возможным, но с 2013 г. установлено, что комбинация этих двух групп отрицательно влияет на почки, вызывая в сравнительно короткие сроки почечную недостаточность.

В тех же Рекомендациях сказано о возможных, но о менее изученных сочетаниях лекарственных препаратов. Не исключено, что когда-нибудь эти комбинации перейдут в группу рациональных или опасных. К таким сочетаниям относятся следующие:

1. Ингибитор АПФ + бета-адреноблокатор;
2. Блокатор рецепторов ангиотензина-II + бета-адреноблокатор;
3. Дигидропиридиновые антагонисты кальция + бета-адреноблокаторы.

Рациональными и максимально безопасными являются следующие комбиниции препаратов:

1. Диуретик (тиазидный) + блокатор рецепторов ангиотензина-II;
2. Диуретик (тиазидный) + антагонист кальция;
3. Диуретик (тиазидный) + ингибитор АПФ;
4. Блокатор рецепторов ангиотензина-II + антагонист кальция;
5. Ингибитор АПФ + антагонист кальция.


Это, пожалуй, все особенности наиболее частых комбинаций «сердечных» препаратов. Конечно, в каждом отдельном случае в отношении конкретного препарата имеются свойственные только ему характеристики. Но базисными правилами в назначении нескольких «сердечных» лекарственных препаратов являются вышеизложенные.

Автор: терапевт А.В. Косова

Источник: azbyka.ru

Труды І Национального конгресса «Кардионеврология», Москва, 2008.

Совместное назначение лекарственных средств (ЛС) нескольких клинико-фармакологических групп встречается в практике врачей-интернистов ежедневно. Полипрагмазия (назначение более четырех препаратов одновременно) делает непредсказуемым результат фармакодинамического и фармакокинетического лекарственного взаимодействия [2]. Полипрагмазия встречается у 56% пациентов моложе 65 лет и у 73% – старше 65. Прием двух препаратов приводит к лекарственным взаимодействиям у 6% пациентов, применение пяти – увеличивает их частоту до 50%. При приеме десяти средств риск лекарственных взаимодействий достигает 100%. Стратегией индивидуализации назначения ЛС при полиморбидной патологии является минимизация количества препаратов, подбор оптимальных комбинаций с потенцирующим положительным эффектом на орган и/или параметр-мишень для коррекции каждой из нозологий, профилактика взаимоусиления побочных эффектов.


Полипрагмазия наиболее часто встречается у пациентов с сердечно-сосудистой и неврологической патологией. Так, только для лечения артериальной гипертензии (АГ) более 60% пациентов должны получать два антигипертензивных препарата с различным механизмом действия и более для достижения целевого уровня артериального давления (АД), что убедительно продемонстрировано во многоцентровых рандомизированных контролируемых плацебо исследованиях. В отечественных и зарубежных рекомендациях по ведению АГ выделены наиболее рациональные и нерациональные сочетания ЛС [10, 13 ].

Приоритетом использования на сегодняшний день обладают следующие комбинации:
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) + диуретики;
• блокаторы рецепторов ангиотензина-ІІ (БРА) + диуретики;
• иАПФ + антагонисты кальция (АК);
• дигидропиридиновые АК + бета-адреноблокаторы (БАБ);
• АК + диуретики;
• БАБ + диуретики;
• БАБ + α-адреноблокаторы.

Нерациональными признаны такие комбинации:
• БАБ + недигидропиридиновые АК;
• иАПФ + калийсберегающий диуретик;
• БАБ + препараты центрального действия;
• сочетание разных ЛС, относящихся к одному классу антигипертензивных препаратов.

С учетом фармакодинамики антигипертензивных средств при сочетании АГ и тахикардических форм нарушения ритма предпочтительней начинать терапию с ЛС, обладающих отрицательным хронотропным эффектом: БАБ или АК недигидропиридинового ряда.


и недостижении целевого уровня АД в дальнейшем следует добавлять те группы ЛС, которые не имеют в перечне побочных эффектов, а именно учащение сердечного ритма (иАПФ, БРА, диуретики, агонисты имидазолиновых рецепторов). Альфа-адреноблокаторы и дигидропиридиновые АК способны оказывать симпатические влияния на пейсмекерные клетки и приводить у ряда пациентов к учащению ритма.

При сочетании АГ и вазоспастической стенокардии коррекцию АД целесообразно начинать с АК, обеспечивающих коронародилатирующий эффект, и избегать БАБ, особенно неселективных, из-за их вазоспастического действия. Сочетание АГ со стенокардией напряжения и постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) определяет необходимость начала терапии с БАБ или АК недигидропиридинового ряда, так как их отрицательный хронотропный эффект обеспечит урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС) до целевых значений 55-60 уд./мин [12] . Следовательно, это приведет к уменьшению потребности миокарда в кислороде, особенно при физических нагрузках. В случае недостаточности антигипертензивного и/или антиангинального эффектов БАБ целесообразно комбинировать с дигидропиридиновыми АК, коронародилатирующий эффект которых обеспечит доставку кислорода клеткам миокарда. БАБ и недигидропиридиновые АК оказывают синергетическое отрицательное хронотропное, дромотропное, инотропное и батмотропное действие, что делает такую комбинацию крайне нежелательной.


При верификации сочетания АГ, ишемической болезни сердца (ИБС), тахикардических форм нарушения ритма с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) приоритетно назначение БАБ и требует исключения недигидропиридиновых АК, так как они противопоказаны при ХСН. Отрицательное инотропное действие отсутствует у дигидропиридиновых АК, поэтому их назначение допустимо при сочетании вышеуказанных нозологий и ХСН.

Таким образом, при сочетанной кардиальной патологии представляется целесообразным приоритетное использование ЛС, перечень показаний которых максимально совпадает с верифицированными у пациента патологическими процессами. Такой подход позволяет снизить риски полипрагмазии, а также улучшить фармакоэкономические аспекты проводимой терапии. В таблице 1 суммированы дополнительные кардиальные показания для каждой клинико-фармакологической подгруппы антигипертензивных препаратов.

При анализе показаний к назначению антигипертензивных ЛС обращает на себя внимание отсутствие дополнительных показаний для агонистов имидазолиновых рецепторов и a-адреноблокаторов. Именно эти ЛС исключены в отечественных и зарубежных рекомендациях из состава основных групп для лечения АГ [10, 13] и позиционируются как возможные дополнительные. Нередким побочным эффектом при назначении α-адреноблокаторов является ортостатическая гипотензия. У пациентов пожилого возраста ввиду снижения барорефлекторных реакций чрезмерную гипотонию и/или гипотензию в ортостазе могут вызвать любые антигипертензивные средства.


Особенно опасно чрезмерное снижение АД у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями [7] , что требует при сочетании кардиальной и неврологической патологии особенно тщательного подбора нейротропных ЛС: они не должны иметь гемодинамических эффектов и не должны вступать во взаимодействие с кардиотропной терапией. Взаимосвязь между кардиальной и церебральной патологией, возникающей вследствие различных сердечно-сосудистых заболеваний, не вызывает сомнений [9]. Неврологи, терапевты и кардиологи нередко прибегают к назначению антидепрессантов, церебропротекторов, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), дестабилизирующих гемодинамику. В таблице 2 представлено влияние ряда антидепрессантов на основные гемодинамические показатели. С целью профилактики гипоперфузионных церебральных осложнений желательно избегать назначения антидепрессантов, дестабилизирующих АД. Наличие хронотропных побочных эффектов некоторых антидепрессантов затрудняет диагностику и лечение кардиальной патологии.

Сочетание сердечно-сосудистой патологии и депрессии встречается в среднем у 30% пациентов. У постинсультных больных большая депрессия встречается с частотой до 25%, а малая депрессия – с частотой 10-30%. В лечении депрессий основное место занимают антидепрессанты, восстанавливающие уровень моноаминов в синаптической щели и нормализующие состояние постсинаптических рецепторов.


последнее время получены данные о положительном влиянии антидепрессантов на процессы нейрональной пластичности через снижение стресс-индуцированной гиперреактивности гипоталамо-
гипофизарно-надпочечниковой оси, повышение уровня мозгового нейротрофического фактора. Эти препараты действуют и как антагонисты NMDA-рецепторов, способствуя снижению токсического влияния глютамата на нейроны и восстанавливая баланс между глютаматергическими и моноаминергическими системами [1, 3, 4]. Большинство антидепрессантов способны вызвать гемодинамическую нестабильность, ортостатическую гипотензию, что ограничивает комбинационные лекарственные возможности с кардиотропными ЛС. В выборе препарата при сочетании сердечно-сосудистой и неврологической патологии приоритетна хорошая переносимость. Поэтому, несмотря на актуальность и широту использования в психиатрии, применение антидепрессантов в неврологической и соматической практике должно быть ограничено [6]. Это связано с тем, что трициклические антидепрессанты (ТЦА) блокируют α-адренергические, холинергические (мускариновые) рецепторы, с чем и связаны, в основном, их многочисленные выраженные побочные явления (ортостатическая гипотензия, головокружение, тахикардия, нарушение памяти и снижение других интеллектуально-мнестических функций, усиление аппетита, увеличение массы тела), крайне нежелательные для пациентов с кардиальной и неврологической патологией [1, 8, 5]. ТЦА обладают кардиотоксичностью и выраженными лекарственными взаимодействиями. В связи с этим желательно выбирать современные антидепрессанты, обладающие наименьшими побочными эффектами: селективные серотонинергические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Именно эти препараты наилучшим образом зарекомендовали себя в кардиологической и неврологической практике.


Основные представители селективных серотонинергических антидепрессантов – флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин и циталопрам. По антидепрессивной активности в лечении легких, умеренных, соматизированных депрессий и дистимии эти препараты не уступают ТЦА. При этом у них отсутствуют побочные эффекты, свойственные ТЦА, а собственные – редки и обычно не требуют отмены препарата. В связи с этим они широко используются в амбулаторной практике. Для избежания грозных осложнений, за исключением конкретных психиатрических показаний, не следует сочетать два антидепрессанта из-за опасности потенцирования побочных эффектов [6].

НПВС – наиболее востребованная клинико-фармакологическая группа ЛС как в практике неврологов, так и в самостоятельном использовании пациентами. В связи с тем, что НПВС способны вызывать повышение АД и прогрессирование сердечно-сосудистой патологии, их нежелательно использовать у пациентов с кардиальной патологией. В Российских национальных рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов и Общества специалистов по сердечной недостаточности по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) подчеркивается необходимость минимизации применения НПВС, особенно больными, находящимися на лечении иАПФ, диуретиками [11]. Эксперты Американской кардиологической ассоциации для купирования хронического болевого синдрома у кардиологических больных рекомендуют начинать лечение с немедикаментозных вмешательств (физиотерапия, физические упражнения, снижение веса для уменьшения нагрузки на суставы и т. д.). Лишь при неэффективности этих мер возможно осторожное назначение противовоспалительных медикаментозных средств с постепенным увеличением доз. Препаратами первого ряда теперь считаются ацетаминофен, аспирин, короткодействующие наркотические анальгетики и препараты второго ряда – ингибиторы ЦОГ-2 с минимальной селективностью. Замыкают список высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2, которые назначаются только в случае крайней необходимости. У пациентов с кардиальной патологией в нивелировании болевого синдрома максимально целесообразным представляется использование антиконвульсантов, имеющих такие показания, как нейропатическая боль, трамадола или фиксированной комбинации трамадола с парацетамолом (залдиар). Возможно применение антидепрессантов с акцентом на ЛС местного действия, а не НПВС, например, версатис – местный анестетик лидокаин в форме трансдермальной системы. При ХСН не рекомендуется использовать ТЦА, антиаритмические средства I класса, недигидропиридиновые АК, дигидропиридины короткого действия, глюкокортикоиды. Эти группы ЛС негативно взаимодействуют с рядом кардиотропных препаратов и способны вызывать прогрессирование ХСН.

Церебропротекторные средства активно рекомендуются терапевтами, неврологами и кардиологами, нередко пациенты используют эти ЛС для самолечения. Положительное влияние церебропротекторов на кровоток, метаболизм, интегративные функции головного мозга стали основанием для назначения их при дисциркуляторной энцефалопатии [5] . Некоторые препараты из этой клинико-фармакологической группы способны вызвать изменение системной гемодинамики, что затрудняет диагностику кардиальной патологии и подбор кардиотропной терапии (табл. 3). Из представленных средств не имеют гемодинамических побочных эффектов и противопоказаний, а также оптимально комбинируются с кардиотропными ЛС, актовегин, церебролизин, пикамилон, фезам, кортексин и пиритинол. Фезам усиливает эффекты гипотензивных ЛС, а вазодилатирующие препараты усиливают его действие. Вазобрал усиливает эффекты гипотензивных ЛС. Галидор нежелателен при одновременном назначении с ЛС, вызывающими гипокалиемию (тиазидные, петлевые диуретики), при этом его доза не должна превышать 0,15-0,2 г/сут. Циннаризин усиливает действие гипотензивных ЛС. Следует проявлять осторожность при одновременном назначении ксантинола никотината с гипотензивными ЛС (БАБ, алкалоиды спорыньи, α-адреноблокаторы, симпатолитики, ганглиоблокаторы), а также строфантином (возможно резкое усиление их действия).

При лечении пациентов с сочетанием сердечно-сосудистой и неврологической патологий необходимо учитывать все варианты взаимодействия нейротропных и кардиотропных ЛС. Основой большинства взаимодействий является изменение фармакодинамики и фармакокинетики препаратов. О фармакодинамическом взаимодействии говорят в тех случаях, когда изменение эффекта препарата не связано с изменением концентрации лекарственного вещества на рецепторах-мишенях. Фармакокинетическое взаимодействие подразумевает изменение концентрации одного средства под действием другого. Ниже представлены лекарственные взаимодействия основных классов кардиологических препаратов с ЛС, применяющимися для лечения неврологической патологии.

ИАПФ и БРА

• Анксиолитики и снотворные средства: усиление гипотензивного эффекта.
• Анальгетики: повышение риска нефротоксичности НПВС; антагонизм с гипотензивным действием; индометацин, кеторолак и, вероятно, другие НПВС повышают риск гиперкалиемии.
• Диуретики: риск выраженной гипотензии при назначении иАПФ после длительной терапии диуретиками.
• Калийсберегающие диуретики: риск гиперкалиемии.
• Антиаритмические средства: прокаинамид увеличивает риск токсичности в сочетании с каптоприлом, особенно при почечной недостаточности.
• Антидепрессанты: возможно усиление гипотензивного эффекта.
• Клонидин: предшествующее лечение снижает эффект иАПФ.
• Антипсихотические средства: выраженная ортостатическая гипотензия при сочетании с хлоропромазином и, вероятно, другими фенотиазинами.
• Сердечные гликозиды: плазменная концентрация дигоксина, по-видимому, повышается каптоприлом.
• Леводопа: усиление гипотензивного эффекта.
• Литий: иАПФ уменьшают экскрецию и повышают плазменную концентрацию лития.
• Миорелаксанты: баклофен и тизанидин увеличивают гипотензивный эффект.

БАБ

• Анальгетики: НПВС ослабляют гипотензивный эффект.
• Антиаритмические средства: возрастает риск кардиодепрессивного действия, брадикардии; пропафенон повышает плазменную концентрацию метопролола и пропранолола. Соталол: риск желудочковых аритмий повышается на фоне амиодарона, дизопирамида, прокаинамида, хинидина, ТЦА, антигистаминных препаратов астемизола и терфенадина, фенотиазина. Верапамил, дилтиазем: повышается риск брадикардии и атриовентрикулярной (АВ) блокады.
• Антидепрессанты: флувоксамин повышает концентрацию в плазме пропранолола.
• Клонидин: повышение АД при резкой отмене.
• Хлопромазин: пропранолол повышает плазменную концентрацию.
• Анксиолитики и снотворные: усиливается гипотензивный эффект.
• Сердечные гликозиды: повышается риск брадикардии и АВ-блокады.
• Миорелаксанты: усиливается эффект при назначении с пропранололом.

Диуретики

• Анальгетики: диуретики повышают риск нефротоксичности НПВС; индометацин, кеторолак проявляют антагонизм с диуретическим эффектом; индометацин и, вероятно, другие НПВС повышают риск гиперкалиемии в сочетании с калийсберегающими диуретиками; отмечено снижение почечной функции после длительного применения триамтерена с индометацином.
• Аспирин: антагонизм с диуретическим эффектом спиронолактона, а также снижение экскреции ацетазоламида (риск токсичности).
• Антиаритмические средства: токсическое действие на сердце амиодарона, дизопирамида, хинидина усиливается, если возникает гипокалиемия; ацетазоламид снижает экскрецию хинидина.
• Антидепрессанты: возрастает риск ортостатической гипотензии с ТЦА.
• Противоэпилептические средства: повышается риск гипонатриемии в сочетании с карбамазепином.
• БАБ: гипокалиемия повышает риск желудочковой аритмии на фоне соталола.
• Сердечные гликозиды: повышается токсичность при возникновении гипокалиемии в сочетании с ацетазоламидом, петлевыми и тиазидными диуретиками; эффект усиливается спиронолактоном.
• Литий: экскреция лития снижается в сочетании с калийсберегающими, петлевыми и тиазидными диуретиками, повышаются плазменные концентрации лития и риск токсичности. Петлевые диуретики безопаснее тиазидных. Экскреция лития повышается ацетазоламидом.
• Миорелаксанты: усиливается гипотензивный эффект в сочетании с тизанидином.

Блокаторы кальциевых каналов

• Антиаритмические средства: верапамил и дилтиазем повышают риск кардиодепрессивного действия, брадикардии. Хинидин: плазменные концентрации снижаются нифедипином. Дизопирамид: повышается риск кардиодепрессивного действия и асистолии.
• Антидепрессанты: дилтиазем, верапамил повышают плазменные концентрации имипрамина и, вероятно, других ТЦА.
• Противоэпилептические средства: эффект карбамазепина усиливается дилтиаземом и верапамилом. Дилтиазем и нифедипин повышают плазменную концентрацию фенитоина. Эффект фелодипина, исрадипина и, вероятно, других дигидропиридинов снижается карбамазепином, фенобарбиталом, фенитоином и примидоном; эффект верапамила и дилтиазема – фенобарбиталом и фенитоином.
• Антипсихотические средства: усиливается гипотензивный эффект.
• Анксиолитики и снотворные: дилтиазем, верапамил угнетают метаболизм мидазолама (усиливается седативный эффект).
• БАБ: повышается риск брадикардии и АВ-блокады при сочетании с дилтиаземом и верапамилом; могут наблюдаться выраженная гипотензия и сердечная недостаточность при сочетании с нифедипином и верапамилом.
• Другие блокаторы кальциевых каналов: выведение нифедипина снижается дилтиаземом.

Агонисты имидазолиновых рецепторов

• Анксиолитики, снотворные средства: эффекты на центральную нервную систему усиливаются.
• ТЦА: антигипертензивный эффект рилменидина ослабляется.
• Ингибиторы моноаминоксидазы: возможны гипертензивные реакции при совместном применении с рилменидином.

Альфа-адреноблокаторы

• Миорелаксанты: баклофен и тизанидин усиливают гипотензивный эффект.
• Антидепрессанты: гипотензивный эффект усиливается.
• Антипсихотические средства: гипотензивный эффект усиливается.
• Анксиолитики и снотворные средства: гипотензивный и седативный эффекты усиливаются.
• Дофаминергические средства: леводопа усиливает гипотензивный эффект.
• Анальгетики: НПВС ослабляют гипотензивный эффект.
Таким образом, почти все ЛС, применяемые в кардионеврологии, могут вызывать гемодинамические эффекты, вступать во взаимодействие с рядом ЛС других групп и, в результате подобного взаимодействия, оказывать нежелательные эффекты при приеме в обычных дозах. Представляется целесообразным при сочетанной кардиальной и/или неврологической патологии приоритетное использование ЛС, перечень показаний которых максимально совпадает с верифицированными у пациента патологическими процессами. Подход «один препарат для нескольких заболеваний» позволяет снизить риски полипрагмазии, а также оптимизировать фармакоэкономические аспекты лечения. Знание рациональных, нерациональных и опасных комбинаций повышает эффективность терапии, содействует нивелированию побочных эффектов ЛС. Для проведения оптимальной индивидуализированной фармакотерапии необходимо понимание фармакодинамических и фармакокинетических процессов, лежащих в основе межлекарственных взаимодействий, что требует дополнительных усилий клинических фармакологов при информировании врачей всех специальностей о позитивных и негативных аспектах применения ЛС различных клинико-фармакологических групп при полиморбидной патологии.

Литература

1. Арана Дж., Розенбаум Дж. Фармакотерапия психических расстройств / Перевод с англ. С.Н. Мосолова. – М.: Бином, 2004. – 416 с.
2. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии. – М.: Изд-во «Бионика», 2002.
3. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике МИА. – М., 2002. – 155 с.
4. Дробижев М.Ю., Изнак А.Ф. Нейрональная пластичность – новая мишень в терапии депрессий. – М., 2003. – 24 с.
5. Погосова Г.В. Современные подходы к диагностике и лечению расстройств депрессивного спектра в общемедицинской практике // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение). – 2007. – № 1.
6. Скоромец А.А., Дьяконов М.М. Нейропротекция при острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения. – СПб.: Наука, 2007. – 200 с.
7. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях МИА. – М., 2003. – 424 с.
8. Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В. Артериальная гипертония, сосудистая патология мозга и антигипертензивное лечение. – М.: Медиаграфикс. – 200 с.
9. Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Кузнецов А.Н., Ерофеев А.А. Кардиогенный и ангиогенный эмболический инсульт (физиологические механизмы и клинические проявления). – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 271 с.
10. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (третий пересмотр) // Комитет экспертов ВНОК, Российское медицинское общество по артериальной гипертонии. – 2008.
11. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) // Комитет экспертов ВНОК и ОССН. – 2006.
12. Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии (второй пересмотр). – 2008.
13. Клинические рекомендации Европейского общества кардиологов (2007). – М.: МЕДИ-Экспо, 2007. – 186 с.

Источник: angiology.com.ua

ГЛАВА 4. КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Общие сведения о комбинированной антигипертензивной терапии

Достижение целевых уровней АД с помощью одного антигипертензивного препарата возможно лишь у 30-50% больных с 1 и 2-й степенями повышения АД. У пациентов с 3-й степенью тяжести АГ, при наличии поражения органов-мишеней, СД, признаков ССО монотерапия эффективна лишь в редких случаях. В большинстве крупных клинических исследований добиться целевого снижения АД у больных АГ удавалось лишь при применении у части больных комбинации двух препаратов и более.

Согласно рекомендациям экспертов ВНОК выбор моно- или комбинированной терапии зависит от уровня АД, наличия поражения органов-мишеней, факторов риска ССО.

Показания к комбинированной терапии:

  • неэффективность монотерапии,

  • вторая и третья степень повышения АД,

  • АГ в сочетании с СД, протеинурией, ХПН.

Виды комбинаций антигипертензивных препаратов:

  • рациональные,

  • возможные,

  • нерациональные.

Преимущества рациональной комбинированной терапии:

1. Потенциирование гипотензивного эффекта лекарственных средств, входящих в комбинацию. Это обусловлено тем, что различные классы антигипертензивных препаратов действуют на разные звенья патогенеза АГ, тем самым, дополняя действие друг друга.

2. Уменьшение выраженности компенсаторных контррегуляторных механизмов начального этапа лечения.

3. Нивелирование нежелательных лекарственных реакций и улучшение переносимости лечения. Причины снижения частоты появления НЛР при комбинированной терапии следующие: во-первых, зачастую совместное назначение требует небольших доз препаратов, а частота развития побочных эффектов увеличивается с повышением дозы. Во-вторых, при грамотном подборе препараты нейтрализуют побочные эффекты друг друга.

4. Потенцирование органопротективного эффекта, что приводит к уменьшению числа сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ.

Комбинации антигипертензивных препаратов могут быть произвольными (свободными) и фиксированными.

Преимущества фиксированных комбинаций:

  • простота назначения и процесса титрования дозы, повышающая приверженность пациентов к лечению;

  • уменьшение стоимости лечения;

  • исключение возможности использования нерациональных комбинаций.

Недостатки фиксированных комбинаций:

  • ограничение маневрирования дозами препаратов;

  • трудности в идентификации нежелательных явлений.

Рациональные комбинации

1. Диуретики и β-адреноблокаторы.

БАБ вызывают задержку натрия и повышение тонуса периферических сосудов. Назначение диуретиков приводит к выделению жидкости с потерей натрия и активации РААС, что позволяет усилить действие БАБ и уменьшить ими вызываемые нежелательные лекарственные реакции. БАБ в свою очередь подавляют активность САС и РААС. Имеются сообщения, что БАБ препятствуют развитию гипокалиемии, возникающей при применении мочегонных. Недостатки: нагативное влияние на липидный и углеводный обмен, снижение потенции. Фиксированные комбинации:

  • тенорик (атенолол 50/100 + хлорталидон 25);

  • лопрессор (HGT метопролол 50/100 + ГХТ 25/50);

  • лодоз (бисопролол 2,5/5/10 + ГХТ 6,25);

  • индерид (пропранолол 40/80 + ГХТ 25);

  • корзоид (надолол 40/80 + бендрофлюметазид 5);

  • вискальдикс (пиндолол 10 + клопамид 5).

2. Диуретики и иАПФ.

Антигипертензивные эффекты диуретиков во многом лимитированы реактивной гиперренинемией, связанной с активацией РААС, выраженность которой снижается при одновременном назначении иАПФ. ИАПФ предотвращают развитие гипокалиемии, возникающей за счет стимуляции выработки альдостерона при действии диуретиков. Применение диуретиков способствует повышению уровня мочевой кислоты и глюкозы в крови, которое значительно ограничивается при совместном применении с иАПФ, ослабляющими неблагоприятное влияние на липидный, углеводный и пуриновый обмен.

Применение комбинации иАПФ + диуретик позволяет достигать целевого уровня АД более чем у 80% больных АГ. Эта комбинация доказала разноплановый органопротективный эффект в виде уменьшения гипертрофии ЛЖ, нефропротекции (особенно у больных сахарным диабетом), способности восстанавливать нарушенную эндотелиальную функцию. Данная комбинация обязательна к применению у пациентов с ХСН, наличием ГЛЖ, при диабетической нефропатии. Она также эффективна у пациентов с тяжелой АГ и пожилых.

Фиксированные комбинации:

  • капозид (каптоприл 25/50 + ГХТ12,5/25);

  • ко-ренитек (эналапил 20 + ГХТ 12,5);

  • моэкс плюс (моэксиприл 15 + ГХТ 25);

  • энап Н (эналаприл 10 + ГХТ 25);

  • энап НL (эналаприл 10+ГХТ 12,5);

  • энап НL20 (эналаприл 20 + ГХТ 12,5);

  • нолипрел (периндоприл 2 + индапамид 0,625);

  • нолипрел форте (периндоприл 4 + индапамид 1,25);

  • энзикс (эналаприл 10 + индапамид 2,5);

  • фозид (фозиноприл 10+ ГХТ 12,5).

3. Диуретики и БРА.

По механизмам совместного антигипертензивного действия эта комбинация близка к предыдущей. Считается, что блокада рецепторов к АТ2 более выражено обеспечивает органопротективные свойства. ТД не только усиливают, но и удлиняют антигипертензивное действие БРА.

Фиксированные комбинации:

  • гизаар (лозартан 50 + ГХТ 12,5);

  • лозап плюс (лозартан 50 + ГХТ 12,5);

  • ко-апровель (ирбесартан 150/300 + ГХТ 12,5);

  • ко-диован (валсартан 80 + ГХТ12,5);

  • микардис плюс (телмисартан 80 + ГХТ 12,5);

  • теветен плюс (эпросартан 600 + ГХТ 12,5)

  • атаканд плюс (кандесартан 8 + ГХТ 12,5).

4. Антагонисты кальция и иАПФ.

Как иАПФ, так и антагонисты кальция снижают АД за счет эффекта вазодилатации; оба класса обладают и натриуретическим действием. Однако пути, с помощью которых осуществляется антигипертензивное действие иАПФ и АК, кардинально различаются. Совместное применение позволяет нейтрализовать активацию контррегуляторных механизмов, снижающую эффективность препаратов. ИАПФ подавляют активность РААС и САС, активация которых снижает действенность АК, уменьшают образование периферических отеков. В свою очередь АК вызывают активацию РААС, САС и отрицательный баланс натрия, что усиливает активность иАПФ.

Комбинация иАПФ и АК оказывает выраженное органопротективное действие (ренопротективное). ИАПФ действуют преимущественно на эфферентные артериолы клюбочков, АК – на афферентные, недигидроперидиновые и на эфферентные. В результате снижается внутриклубочковое АД и экскреция альбумина. Комбинация метаболически нейтральна.

Фиксированные комбинации:

  • тарка (трандолаприл ½/4 + верапамил SR 180/240);

  • лотрел (беназеприл 10/20 + амлодипин 2,5/5);

  • текзем (эналаприл 5 + дилтиазем 180);

  • лекссель (эналаприл 5 + фелодипин 5).

5. Антагонисты кальция и БРА.

Преимущества, что и предыдущей комбинации. Фиксированных комбинации не существует.

6. β-адреноблокаторы и антагонисты кальция (дигидропиридиновые).

БАБ противодействуют развитию тахикардии и активации САС, которые могут возникать на начальном этапе терапии антагонистов кальция. С другой стороны антагонисты кальция уменьшаю выраженность периферического спазма сосудов. Такая комбинация показана в первую очередь больным с ИБС. Фиксированная комбинация:

  • логимакс (метапролола сукцинат 50 + фелодипин 5).

7. Антагонисты кальция и диуретики.

Это сочетание появилось в списке эффективных комбинаций только в рекомендациях ВНОК 2004 года. Совместное применение позволяет усиливать антигипертензивный эффект друг друга, но не дает возможности нивелировать НЛР. Диуретики не могут устранять отеки лодыжек при применении антагонистов кальция дигидропиридинового ряда, так как отеки развиваются не вследствие задержки натрия и жидкости, а связаны с вазодилатацией. Исследований немного, результаты противоречивы. Фиксированных комбинаций нет.

Современные препараты центрального действия (агонисты имидазолиновых рецепторов) хорошо комбинируются со всеми другими классами АГП.

Возможные комбинации

1. Антагонисты кальция дигидропиридиновые и недигидропиридиновые.

Крупных исследований, в которых бы оценивалась эффективность данной комбинации не проводилось. Можно предположить, что усиление антигипертензивного эффекта связано с фармакокинетическим взаимодействием препаратов.

2. β-адреноблокаторы и иАПФ.

Оба препарата действуют однонаправлено – снижают активность РААС и САС. Однако, БАБ способны снизить гиперренинемию, возникающую вследствие ингибирования АПФ. ИАПФ уменьшают вазоконстрикцию, вызываемую БАБ. У пациентов с ХСН эта комбинация не вызывает сомнения, у больных же АГ она не может считаться оптимальной.

3. ИАПФ и БРА.

Эта комбинация используется крайне редко. Назначение только иАПФ не может обеспечить полной блокады РААС, в то время как присоединение БРА позволяет более значимо снизить ее активность. БРА помогают нивелировать побочные эффекты иАПФ (кашель) и более выражено обеспечивают органопротекцию за счет перераспределения действия ангиотензина на АТ2 типа. Эта комбинация полезна для лечения высокорениновых форм АГ, обеспечения нефропротекции, лечения ХСН.

Нерациональные комбинации

Нерациональные комбинации – это комбинации, при которых не происходит потенциирования гипотензивного эффекта и/или усиливаются побочные эффекты. К ним относятся:

  • БАБ + агонисты имидазолиновых рецепторов;

  • БАБ + АК недигидропиридиновые;

  • Альфа-блокаторы + все группы, кроме БАБ.

Таким образом, для адекватного лечения АГ нужно использовать рациональную комбинированную терапию. Это позволит повысить как эффективность терапии, так и ее безопасность. Назначение фиксированных комбинаций повысит приверженность больных к лечению и более выгодно экономически.

ГЛАВА 5. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

Определение

Согласно рекомендациям ВНОК 2001 г., сегодня понятие о гипертонических кризах и их классификации приведено в соответствие с мировыми представлениями (рекомендации JNC). К данным состояниям относят все случаи, когда резкое и значимое повышение АД привело к той или иной ситуации, представляющей непосредственную опасность для больного. Поскольку основу для врачебной тактики в данном случае составляет не столько уровень АД или патогенетический механизм, приведший к его повышению, а возникшее осложнение и, соответственно, срочность врачебных мероприятий, то все состояния, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы (табл. 26).

Таблица 26. Клинические состояния, возникновение которых характерно при угрожающих и неугрожающих жизни гипертонических кризах

Emergency

Urgency

  • Острая гипертоническая энцефалопатия

  • Геморрагический инсульт

  • Субарахноидальное кровоизлияние

  • Отек мозга

  • Острая ЛЖ-недостаточность

  • Отек легких

  • Нестабильная стенокардия

  • Острый инфаркт миокарда

  • Быстро прогрессирующая ПН

  • Острое расслоение аневризмы аорты

  • Эклампсия

  • Острая почечная недостаточность

  • Индуцированная стрессом гипертония

  • Индуцированная болью гипертония

  • Тяжелая прогрессирующая гипертония

  • Прогрессирующее поражение органов-мишеней

      1. Осложненный гипертонический криз (hypertensive emergency) – состояние, требующее неотложной терапии – снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов. Лечение подобных состояний осуществляется, как правило, в стационаре в блоке интенсивной терапии.

      2. Неосложненный гипертонический криз (hypertensive urgency) – состояние, при котором требуется снижение АД в течение нескольких часов. Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием. Лечение неосложненного гипертонического криза возможно без госпитализации.

Общие принципы лечения больного с кризом

Важнейшим аспектом в проблеме ведения больных с гипертоническим кризом (ГК) является тактика лечения. Каких-либо многоцентровых исследований по оценке эффективности АГП при ГК нигде не проводилось. В связи с этим нет единого мнения о средствах лечения ГК. Ситуация выбора препарата у больного с кризом осложняется скудностью имеющихся данных обследования, необходимостью быстрого принятия решения и наличием осложнений, которые могут определять этот выбор.

Осложненный ГК является прямым показанием для госпитализации и быстрого начала антигипертензивной терапии, для чего применяют внутривенное введение АГП.

Скорость снижения АД при осложненных ГК:

  • в течение 30-120 мин  снижение АД на 15-25%

  • в течение 2-6 ч  достижение уровня АД 160/100 мм рт.ст.

Далее переходят к приему АГП внутрь.

Резкое снижение АД до нормальных уровней противопоказано, так как может привести к гипоперфузии, ишемии вплоть до некроза органов-мишеней. При ОНМК скорость снижения АД должна быть умеренной, а наличие расслоения аневризмы аорты требует быстрого снижения АД на 25% в течение 5-10 минут. Целевое АД при расслаивающей аневризме аорты – 100-110 мм рт. ст.

В таблице 27 приведен перечень препаратов, рекомендуемый при лечении осложненных ГК.

Таблица 27. Рекомендации JNC VII (2003 г.) по применению вводимых парентерально ЛС при лечении осложненных ГК

Препарат

Дозировка

Начало действия

Продолж-ть

действия

Специальные указания

Нитропруссид натрия

0,25-10 мкг/кг/мин

Мгновенно

1-2 мин

Осторожно при высоком в/мозг АД

Никардипин

5-15 мг/ч

5-15 мин

15-30 мин

Кроме ОСН

Фенолдопам

0,1-0,3 мкг/кг/мин

< 5 мин

30 мин

Осторожно при глаукоме

Нитроглицерин

5-100 мкг/мин

2-5 мин

5-10 мин

ОКС

Эналаприлат

1,25-5 мг

15-30 мин

6-12 ч

ОЛЖН

Гидралазин

10-20 мг

10-20 мин

1-4 ч

Эклампсия

Лабеталол

20-80 мг

5-10 мин

3-6 ч

Кроме ОЛЖН

Эсмолол

250-500 мкг/кг/мин

1-2 мин

10-30 мин

Расслаивающая аневризма аотры

Фентоламин

5-15 мг

1-2 мин

10-30 мин

ФХЦ

Из всех рекомендуемых ЛС в нашей стране имеются только нитроглицерин, эналаприлат и эсмолол. В таблице 28 приведены лекарственные препараты, которые сегодня имеются в арсенале российского врача, и основные клинические ситуации, при которых их применение предпочтительно.

Таблица 28. Выбор препарата при осложненном ГК

Состояние

Препараты выбора

Нерекомендуемые препараты

Расслаивающая аневризма аорты

Эсмолол

Гидралазин Нитропруссид натрия

ОКС

Нитроглицерин

Эсмолол

Нифедипин

ОНМК

Эсмолол

Метилдопа

Клонидин

Отек легких

Нитроглицерин
Эналаприлат
Фуросемид

β-блокаторы

Гидралазин

Нифедипин

Эклампсия

Гидралазин,

Сульфат магния (судорожный синдром)

Ингибиторы АПФ,

БРА,

Диуретики,
Нитропруссид натрия

Катехоламиновый криз

Фентоламин

Дуретики

Почечная недостаточность

Гидралазин

β-блокаторы

При лечении неосложненных ГК рекомендуется использовать принимаемые внутрь АГП, которые обеспечивают постепенное снижение АД в течение до 24 часов (табл. 29).

Таблица 29. Лекарственные средства для купирования неосложненного ГК

Препарат

Дозировка

Начало действия

Длительность

Клонидин

0,075-0,15 мг

30-60 мин

6-12 ч

Каптоприл

25-50 мг

5-10 мин

2-6 ч

Карведилол

12,5-25 мг

30-60 мин

6-12 ч

Фуросемид

40-80 мг

30-60 мин

4-8 ч

Источник: refdb.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.