Алгоритм оказания неотложной помощи при онмк


Р О С С И Й С К А Я  Ф Е Д Е Р А Ц И Я

Министерство  здравоохранения Забайкальского края

Государственное учреждение здравоохранения

КРАЕВАЯ  КЛИНИЧЕСКАЯ  БОЛЬНИЦА

Коханского ул., д. 7, г. Чита, 672038  ,

  Е-mail: *****@***ru

№_231-о_  «_18_»_мая_2015 г.

  Утверждаю

  Главный врач ККБ______________________

 

Информационное  письмо

Рекомендации ССМП  по диагностике и оказанию медицинской помощи больному с инсультом на догоспитальном этапе

(Согласно клиническому протоколу: Острый инсульт. Догоспитальный этап (40 минут), утвержденному  Экспертным Советом МЗ РФ от 01.01.2001 №8.)

, заведующая отделением ОНМК ГУЗ ККБ.

Инсульт представляет собой острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), которое характеризуется внезапным (в течение минут, реже — часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.


Инсульт называют также «острым нарушением мозгового кровообращения», «апоплексией», «ударом».

1. Диагностика инсульта на догоспитальном этапе.

Основной задачей врача, фельдшера на догоспитальном этапе является правильная и быстрая диагностика инсульта, что возможно на основании уточнения жалоб, анамнеза и проведения соматического и неврологического осмотра. Точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) не требуется, оно возможно только в стационаре после КТ или МРТ исследований головного мозга.

Для принятия верного тактического решения по адресной госпитализации больного в региональный сосудистый центр или профильный стационар, желательно определить уже на догоспитальном этапе — инсульт ли это?  В частности, это необходимо при ишемическом инсульте, который по своим характеристикам соответствует протоколу тромболитической терапии  и требует неотложного  проведения внутривенного системного тромболизиса в условиях стационара (РСЦ, ПСО).

Следовательно, в целях обеспечения выполнения порядка оказания медицинской помощи больным с ОНМК необходимо организовать медицинскую помощь на догоспитальном уровне с соблюдением терапевтического окна для проведения тромболитической терапии.


Критерии первого (амбулаторного) этапа отбора пациентов для тромболитической терапии ишемического инсульта:

1) больные в возрасте от 18 до 80 лет;

2) они должны понимать обращенную речь, допустимо угнетение сознания пациентов до уровня оглушения;

3) имеются «характерные» признаки инсульта: параличи конечностей или мимической мускулатуры, расстройства чувствительности, нарушения речи, походки или зрения;

4) отсутствует значительное клиническое улучшение;

5) симптомы инсульта развились не более 2-х часов назад.

!!!Транспортировку больных с инсультом любой степени тяжести необходимо проводить только в положении лежа, с приподнятым до угла в 30 ° головным концом, независимо от тяжести состояния больного.

Противопоказания к госпитализации:

1. Относительные:

1) критические нарушения дыхания и кровообращения до их стабилизации;

2) психомоторное возбуждение и эпилептический статус до их купирования;

3) терминальная кома, деменция в анамнезе с выраженной инвалидизацией до развития инсульта;

4) терминальная стадия онкологических заболеваний;

2. Абсолютные:

1) письменно подтвержденный отказ пациента или его родственников от госпитализации.

Предположительная диагностика ишемического или геморрагического характера инсульта возможна по совокупности определенных признаков.


иническая картина развития ОНМК характеризуется, как правило, внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением очаговой (или общемозговой, а в случае субарахноидального кровоизлияния – менингеальной) симптоматики. Для правильной и своевременной диагностики инсульта врачу необходимо знать и уметь выявить при неврологическом осмотре основные клинико-неврологические синдромы (очаговые, общемозговые, менингеальный), характерные для данного заболевания.

Существует простой алгоритм для диагностики инсульта, который может применяться любым человеком вне зависимости от образования. Это так называемый УЗП-метод. Нужно попросить заболевшего:

    улыбнуться (если улыбка несимметрична, один угол рта остается опущенным, если высунутый язык «перетягивает» в какую-либо сторону, это может быть признаком инсульта); заговорить (если речь дается потерпевшему с трудом, нарушена, бессмысленна («словесная окрошка»), это может быть признаком инсульта); поднять обе руки (если одна из рук поднимается с трудом, если при закрытых глазах одна из рук «уходит» в сторону и вниз, это может быть признаком инсульта).

  Основной алгоритм диагностики ОНМК на догоспитальном этапе.

       

       I. При опросе и сборе анамнестических данных:

1. В первую очередь установить точное время начала заболевания.

2. Когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания?


3. Имеются ли ФР (артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, ИБС, уже перенесенные в прошлом ОНМК или черепно-мозговой травмы).

       II. При объективном обследовании обязательны:

1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровня угнетения сознания по шкале ком Глазго,(приложение №1) проходимости дыхательных путей и дыхания, кровообращения.

2. Визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (выявления возможной черепно-мозговой травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо — и гематорреи). 3. Измерение частоты пульса, ЧСС, АД (на двух руках), частоты дыхания, аускультация сердца и легких, термометрия.

4. Электрокардиография.

5. Исследование глюкозы в крови.

6. Офтальмоскопия(уровень доказательности D);

7. При исследовании неврологического статуса необходимо: качественная оценка очаговой, общемозговой и менингеальной симптоматики с фиксацией в медицинской документации. Проявлениями нарушений могут быть изменения сознания, речи, двигательных функции (слабость в конечностях), асимметрии лица, нарушения чувствительности (онемение), судорожные синдромы и прочие симптомы.

2.Важной задачей на догоспитальном этапе является проведение первой дифференциальной диагностики инсульта с другими патологическими состояниями, имеющими клиническое сходство с ОНМК. К их числу относятся: гипогликемия, судорожные состояния (эпилепсия, эпилептические синдромы), черепно-мозговая травма, нейроинфекции (энцефалит, абсцесс мозга), мигрень, объёмные образования (опухоли) головного мозга, ряд психических расстройств, коматозные состояния, экзогенные и эндогенные интоксикации (метаболическая или токсическая энцефалопатия), рассеянный склероз, острая гипертоническая энцефалопатия и др.


Алгоритм оказания неотложной помощи при онмк

Приложение

Шкала Глазго для определения уровня сознания

(Teasdale G., Jennett B., 1974)


Клинический  признак

Характер реакции

Оценка в баллах

Открывание глаз

Спонтанное открывание 

4

В ответ на словесную инструкцию

3

В ответ на болевое раздражение 

2

Отсутствует

1

Двигательная  активность

Целенаправленная в ответ на словесную инструкцию

6

Целенаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание конечности»)

5

Нецеленаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание» со сгибанием конечности)

4

Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение

3

Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение

2

Отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение

1

Словесные ответы

Сохранность ориентировки: быстрые правильные ответы

5

Спутанная речь

4

Отдельные непонятные слова; неадекватная речевая продукция

3

Нечленораздельные звуки

2

Отсутствие речи

1

Суммарная оценка по шкале Глазго в баллах:

    15 – ясное сознание; 13-14 – оглушение; 9-12 – сопор; 4-8 – кома; 3 — смерть мозга.

  Приложение

Алгоритм проведения диагностики инсульта на догоспитальном этапе.

Анамнез:

Возраст старше 45 лет Нет эпилепсии или судорог Не прикован к постели или к креслу-каталке Уровень глюкозы от 2,8 до 22,2 ммоль/л

Осмотр:

Паралич мышц лица Смещение руки(проба Барре) Пожатие руки Речь

Критерии подозренияы на ОНМК:

Все ответы на вопросы по анамнезу утвердительные. Хотя бы один симптом за ОНМК при осмотре.

  ПРИМЕЧАНИЕ К АЛГОРИТМУ РАСПОЗНАВАНИЯ ИНСУЛЬТА

ТЕСТ «ЛИЦО, РУКА, РЕЧЬ, ВРЕМЯ»


Симптом

Задание

Не ОНМК

ОНМК

Лицо

Улыбнуться или  показать зубы

Обе половины лица

двигаются одинаково

Одна половина движется хуже

Рука

С закрытыми глазами удерживать вытянутые перед собой руки

в течение 10 секунд

В обеих руках  движения в полном объёме или обе руки не двигаются

движения в одной руке нарушены или одна рука при выполнении пробы опускается по сравнению с другой

Речь

Повторить  предложение 

Речь нормальная 

Речь невнятная/  неправильная или  отсутствует

Время

Расспросить  звонящего 

Симптомы появились 

постепенно, 

не помнит когда  начались 

Симптомы появились 

внезапно, в течение  нескольких секунд  или минут 


Приложение

  ДРУГИЕ СТОЙКИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ С ВНЕЗАПНЫМ НАЧАЛОМ

  Симптом  Задание  Не ОНМК  ОНМК 

+—————-+—————-+——————+———————+

¦Двоение в глазах¦Попросить  ¦Синхронное  ¦Одно глазное яблоко ¦

¦  ¦посмотреть  ¦движение глазных  ¦отстает, предмет  ¦

¦  ¦в разные стороны¦яблок, контур  ¦раздваивается  ¦

¦  ¦за предметом  ¦предмета четкий  ¦  ¦

¦  ¦(пальцем)  ¦во всех отведениях¦  ¦

¦  ¦  ¦взора  ¦  ¦

+—————-+—————-+——————+———————+

¦Ограничение  ¦Попросить  ¦Синхронное  ¦Смотрит только  ¦

¦взора  ¦посмотреть  ¦движение  ¦одну сторону,  ¦

¦  ¦в разные стороны¦глазных яблок  ¦движение глазных  ¦

¦  ¦за предметом  ¦без ограничений  ¦яблок ограничено  ¦

¦  ¦(пальцем)  ¦  ¦(чаще в сторону  ¦


¦  ¦  ¦  ¦от пораженных  ¦

¦  ¦  ¦  ¦конечностей)  ¦

+—————-+—————-+——————+———————+

¦Нарушение полей ¦Между руками  ¦Указывает центр  ¦Ошибочно указывает  ¦

¦зрения  ¦испытующего  ¦верно  ¦центр, ближе  ¦

¦  ¦натянуть веревку¦  ¦к одному из концов  ¦

¦  (шнурок) и  ¦  ¦веревки (чаще  ¦

¦  ¦попросить  ¦  ¦в сторону  ¦

¦  ¦больного указать¦  ¦от пораженных  ¦

¦  ¦центр  ¦  ¦конечностей)  ¦

+—————-+—————-+——————+———————+

¦Нарушение  ¦Поколоть иголкой¦В обеих руках  ¦Снижение  ¦

¦чувствительности¦лицо и  ¦чувствительность  ¦чувствительности  ¦

¦  ¦конечности  ¦сохранена или обе ¦на одной из сторон  ¦

¦  ¦с обеих сторон  ¦руки не чувствуют ¦(чаще на пораженных ¦

¦  ¦  ¦  ¦конечностях)  ¦

+—————-+—————-+——————+———————+


¦Игнорирование  ¦  ¦  ¦Опирается постоянно ¦

¦одной из сторон ¦  ¦  ¦только на одну  ¦

¦  ¦  ¦  ¦сторону, не признает¦

¦  ¦  ¦  ¦мышечную слабость  ¦

¦  ¦  ¦  ¦на одной пораженной ¦

¦  ¦  ¦  ¦стороне  ¦

+—————-+—————-+——————+———————+

¦Нарушение  ¦С закрытыми  ¦В обеих руках  ¦На одной из сторон  ¦

¦координации  ¦глазами  ¦движения плавные, ¦движения неловкие,  ¦

¦  ¦удерживать  ¦равномерные или  ¦неуклюжие,  ¦

¦  ¦вытянутые  ¦с двух сторон  ¦несоразмерные  ¦

¦  ¦перед собой руки¦  ¦по сравнению  ¦

¦  ¦в течение  ¦  ¦со здоровой стороной¦

¦  ¦10 секунд  ¦  ¦  ¦

+—————-+—————-+——————+———————+

¦Нарушение  ¦Поддерживать  ¦Устойчив,  ¦Не устойчив, делает ¦

¦равновесия  ¦позу Ромберга  ¦допустимо  ¦шаг, чтобы сохранить¦

¦  ¦в течение  ¦покачивание  ¦равновесие  ¦

¦  ¦30 секунд (стоя,¦  ¦  ¦

¦  ¦глаза закрыты,  ¦  ¦  ¦

¦  ¦пятки и  ¦  ¦  ¦

¦  ¦носки ступней  ¦  ¦  ¦

¦  ¦вместе)  ¦  ¦  ¦

——————+—————-+——————+———————

Согласно «Клиническому  протоколу  ведения больных с острыми  нарушениями мозгового кровообращения»  МЗ ЗК

(от 2013г. приложение №8):

Внезапное нарушение чувствительности или слабость, особенно, на одной стороне тела. Внезапное нарушение речи или затруднение понимания обращенных слов. Внезапное нарушение зрения в одном или двух глазах, ощущение двоения в глазах. Внезапное нарушение походки или потеря равновесия. Внезапное выраженное головокружение. Внезапная сильная головная боль без какой-либо причины.

Дата и время вызова СМП

Дата и время прибытия СМП к пациенту

Дата и время доставки пациента в ЛПУ

Диагностические процедуры, проведенные бригадой СМП

ЭКГ

Уровень глюкозы крови (ммоль/л)

Температура тела

Медикаментозная терапия, проведенная бригадой СМП

Нейропротекторы (глицин, семакс, другие-указать)

Гипотензивные (диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы Са каналов, другие-указать)

Врач СЃРєРѕСЂРѕР№ медицинской помощи ___________________  (_______________)

  ФИО

Алгоритм оказания неотложной помощи при онмк

Приложение

Схема  доклада врача (фельдшера) скорой медицинской помощи о больном с подозрением на инсульт  врачу приёмного отделения (неврологу)  РСЦ или ПСО.

Место случая, включая название населенного пункта. ФИО больного Возраст Время от начала заболевания(если время неизвестно, то время когда больной был здоров или его видели здоровым). Жалобы и симптомы, на основании которых заподозрено ОНМК. Известные сопутствующие заболевания. Показатели витальных функций. Ориентировочное время доезда до приемного отделения стационара.

Источник: pandia.ru

Основные факторы риска ОНМК

Некоррегируемые факторы риска

Коррегируемые факторы риска

Возраст

Гипертензия

Инсульт или ПНМК в анамнезе

Сахарный диабет

Инсульт или инфаркт миокарда

у кровных родственников

Мерцательная аритмия

Мигрень

Курение

Пол (мужчины больше женщины)

Гиперхолестеринемия

Этническая принадлежность

Факторы тромбообразования

Сужение сонных или позвоночных

 Артерий

Чрезмерное потребление алкоголя

Психоэмоциональные перегрузки.

Чрезмерное потребление соли

 

Распределение «факторов риска» развития недостаточности мозгового кровообращения

(G.J.Hankey, J.M.Wardlaw, 2002)

Наиболее важные «Факторы риска»

Частота встречаемости фактора у пациентов с признаками НМК

Склонность к повышению АД

50 – 75%

Заболевания сердца

35 – 40%

Нарушения липидного обмена

40 – 45%

Злоупотребление алкоголем, курением

10 – 20%

Повышенное потребление соли

25 – 30%

Избыточная масса тела

<15%

Неблагоприятная наследственность

5-10 %

Частые стрессорные воздействия

5%

Гиподинамия

8%

 

Инсульт подразделяется на геморрагический и ишемический (инфаркт мозга). Ишемический инсульт составляет около 80%, хотя недавно опубликованные данные в журнале Stroke (Shiber JR, Fontane E, Adewale A. Stroke registry: hemorrhagic vs ischemic strokes. Am J Emerg Med. Mar 2010;28(3):331-333), основанные на ретроспективном обзоре данных полученных из инсультных центров увеличили долю геморрагического инсульта до 40,9%. Данное увеличение авторы связывают с улучшением диагностики благодаря использованию СКТ и возрастанием использования дезагрегантов и варфарина.

 

Классификация ОНМК

 

По характеру течения выделяют также малый инсульт, при котором нарушенные функции полностью восстанавливаются в течение первых 3 недель заболевания. Однако такие относительно легкие случаи отмечаются лишь у 10-15% больных инсультом.

 

Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сосудистым заболеванием (артериальная гипертония, ИБС, ревматизм и др.) и продолжаются несколько минут, реже – часов, но не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций. Преходящие неврологические нарушения с очаговой симптоматикой, развившиеся вследствие кратковременной локальной ишемии мозга, обозначаются также как транзиторные ишемические атаки (ТИА).


Особой формой ПНМК является острая гипертоническая энцефалопатия (ОГЭ). Чаще острая гипертоническая энцефалопатия развивается у больных злокачественной артериальной гипертонией и клинически проявляется резкой головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением сознания, судорожным синдромом, в ряде случаев сопровождается очаговой неврологической симптоматикой.

 

Появления ТИА или малого инсульта указывает на высокий риск повторных и, как правило, более тяжелых ОНМК (поскольку патогенетические механизмы этих состояний во многом сходны) и требует проведения их профилактики. Недавние популяционные и госпитальные эпидемиологические исследования продемонстрировали высокий риск развития инсульта сразу же после ТИА. Исследования показали, что экстренная оценка больных с ТИА в клинике и немедленное начало лечения снижают риск инсульта после ТИА. Это подчеркивает необходимость экстренной госпитализации больных с ТИА для обследования и немедленного лечения.

 

Этапы медицинской помощи при ОНМК

Основным принципом ведения больных с ОНМК является этапность организации медицинской помощи.

 

Выделяют следующие этапы: 

I. Диагностика инсульта и неотложные мероприятия на догоспитальном этапе. 

II. Максимально ранняя госпитализация всех больных с ОНМК.

III. Диагностика характера инсульта. 

IV. Уточнение патогенетического подтипа ОНМК. 

V. Выбор оптимальной лечебной тактики. 

VI. Реабилитация и мероприятия по вторичной профилактике инсульта.

 

Этапы медицинской помощи при ОНМК и цели её оказания:

 

1. Догоспитальный (врач, семейный или участковый врач, фельдшер скорой помощи или ФАПа)

  • Диагностика ОНМК
  • Проведение неотложных лечебных мероприятий
  • Госпитализация

 

Диагностика: Анамнез (наличие цереброваскулярной патологии, высокие цифры АД и другие факторы риска). Острое развитие неврологической симптоматики (слабость в конечностях, нарушение речи, дыхания, сознания, асимметрия лица и др.).

 

Основной задачей на догоспитальном этапе является правильная и быстрая диагностика ОНМК как такового. Точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) не требуется, оно возможно только в стационаре после КТ или МРТ исследований головного мозга. Клиническая картина развития ОНМК характеризуется, как правило, внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением очаговой (или общемозговой, а в случае субарахноидального кровоизлияния (САК) – менингиальной симптоматики.

 

Для правильной и своевременной диагностики инсульта необходимо знать характерные для данного заболевания очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы.

 

Очаговые симптомы

1. Односторонние (справа или слева) двигательные нарушения в конечностях в виде парезов (снижения мышечной силы) или параличей (полное отсутствие движений в конечности) — самые частые симптомы инсульта. Тест. Выявить парезы можно следующим образом: попросите больного подержать вытянутые вперед руки в течение нескольких секунд, быстрее опустится пораженная рука. В случае полной парализации больной вообще не сможет удерживать руку перед собой.

 

2. Речевые нарушения (дизартрия, афазия). В случае афазии могут нарушаться как понимание обращенной речи (больной не будет выполнять просьбы и команды), так и собственная речевая продукция — больной не может строить собственную речь. Дизартрия проявляется нечеткостью, «смазаностью» речи, возникает ощущение «каши во рту», восприятие больным обращенной речи не страдает. Тест. Чтобы выявить наличие речевых расстройств, попросите назвать больного свое имя или произнести какую-либо простую фразу.

 

3. Асимметрия лица (сглаженность носогубной складки). Тест. Необходимо попросить больного улыбнуться или показать зубы, десны.

 

4. Односторонние (в руке и/или ноге) нарушения чувствительности (гипестезия) – возникает ощущение, будто больной «отлежал» свою конечность, он может не ощущать прикосновений к ней. Тест. Для выявления чувствительных нарушений необходимо наносить уколы на симметричные участки конечностей справа и слева. При наличии чувствительных расстройств больной не будет чувствовать уколов с одной стороны или ощущать их значительно ослабленными.

 

5. Глазодвигательные нарушения. Может возникать парез взора в сторону (ограничение движений глазных яблок), вплоть до насильственного тонического поворота глазных яблок. Грозным симптомом является анизокория (разная величина зрачков), возникающая, как правило, при дислокации головного мозга (в данном случае при верхнем – височно-тенториальном – вклинении). Тест. Для проверки пареза взора необходимо попросить больного следить за движущимся по горизонтали предметом, осветить фонариком зрачки для сравнения их размеров и фотореакции.

 

6. При инсульте могут быть другие очаговые симптомы — гемианопсия (выпадение половин полей зрения), дисфагия (расстройства глотания) и другие.

 

Общемозговые симптомы

К данной группе симптомов относятся: нарушения уровня сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, судороги. Общемозговые симптомы – характерные признаки повышения внутричерепного давления при субарахноидальном или внутримозговом кровоизлиянии, обширном инфаркте мозга.

 

Критерии ясного сознания: больной бодрствует, правильно оценивает окружающую обстановку, ориентирован во времени, месте, ситуации и собственной личности.

Выделяют количественные (непродуктивные) и качественные (продуктивные) формы нарушения уровня сознания.

 

К количественным («угнетение сознания») формам относят: оглушение (поверхностное и глубокое), сопор, кому (первой, второй и третьей степени). В настоящее время общепринято использовать оценки степени угнетения сознания – шкалу Глазго.

 

Оглушение (умеренное, глубокое) — характеризуется нарушением внимания, утратой связанности мыслей или действий. При оглушении больной находится в состоянии бодрствования, однако он вял, сонлив, быстро истощается и засыпает.

 

Сопор – больной открывает глаза только после воздействия сильного раздражителя (громкий звук, боль, резкий запах и пр.) Реакция на словесные инструкции слабая или отсутствует, речевой продукции нет. При этом целенаправленные и локальные защитные реакции остаются сохранными.

 

Кома — полная утрата сознания, больной не разбудим. Кома поверхностная (первой степени) — разбудить больного невозможно, на болевые раздражения реагирует простейшими, беспорядочными движениями, отсутствует открывание глаз при любом раздражении. Витальные функции не угнетены.

 

Кома глубокая (второй степени) — пациент не отвечает двигательными реакциями на болевые раздражения. Угнетение большинство рефлексов, а дыхания и гемодинамики ещё нет.

Кома атоническая (третьей степени) — полное отсутствие реакции больного даже на очень сильное болевое раздражение. Мышечная атония, арефлексия, нарушено или отсутствует дыхание, может наблюдаться угнетение сердечной деятельности.

 

Качественные изменения сознания заключаются в том, что пациент бодрствует, однако продуктивный контакт с ним затруднен или невозможен из-за выраженных психотических расстройств. Примерами таких состояний являются деменция, делирий, сумеречное состояние сознания и ряд других. Нередко при этом наблюдается и психомоторное возбуждение.

 

Головная боль наиболее характерна для геморрагических форм инсульта. Например, при субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает по типу «удара» по голове, может возникать ощущение жара, пульсации, горячей волны внутри головы.

 

Судорожные припадки (тонические, тонико-клонические, клонико-тонические, генерализованные или локальные) часто наблюдаются в начале инсульта (в первую очередь – геморрагического).

 

Головокружение, тошнота, рвота – не специфичные для ОНМК симптомы, но часто являются ведущим поводом обращения за медицинской помощью в службы «03» или поликлинику. Кроме того, как и другие общемозговые симптомы, указывают на необходимость проведения неотложной симптоматической терапии.

 

Менингеальные симптомы

Менингеальный синдром является проявлением раздражения мозговых – менингеальных оболочек, его развитие характерно для геморрагического инсульта или субарахноидального кровоизлияния.

 

Выделяют следующие менингеальные симптомы:

Ригидность мышц затылка — невозможность приведения подбородка к грудной клетке, при этом возникает болевая реакция с иррадиацией боли в затылок или по позвоночнику. При выявлении этого симптома необходимо быть уверенным в отсутствии травматического повреждения шейного отдела позвоночника. Симптом Кернига — невозможность разогнуть ногу в коленном суставе при согнутой ноге в тазобедренном суставе.

 

Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от июля 2009 г. № 389н, оказание медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе осуществляется бригадами скорой медицинской помощи (врачебной или фельдшерской) (далее – СМП). Помощь включает коррекцию жизненно важных функций, проведение, при необходимости, реанимационных мероприятий и обеспечение транспортировки больного в экстренном порядке в ЛПУ, имеющее в структуре неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

 

Рекомендации ES2008г. для проведения экстренных мероприятий для диагностики инсульта звучат следующим образом:

– Рекомендуется немедленный контакт со скорой медицинской помощью приоритетный выезд СМП.

– Рекомендуется первоочередная транспортировка с предварительным

информированием принимающего стационара.

– Пациент с подозрением на инсульт должен быть без промедления доставлен в ближайший стационар с отделением острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта), где оказывается экстренная помощь.

– Диспетчеры и выездной персонал скорой медицинской помощи должны быть обучены методикам диагностики инсульта с использованием простых приемов, таких как Тест «Лицо-рука-речь» (FAST).

– Рекомендованы немедленная госпитализация в блок интенсивной терапии, клиническое обследование, лабораторные тесты и нейровизуализация, доступность использования необходимых медикаментов в принимающем стационаре.

– В отдаленных районах и сельской местности рекомендуется использование вертолетов для транспортировки, с целью увеличения доступности лечения в стационаре.

– В отдаленных районах и сельской местности необходимо использовать возможности телемедицины для увеличения доступности лечения в стационаре.

– Пациенты с подозрением на ТИА должны быть госпитализированы без промедления в клинику для ТИА или в стационар с отделением острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта), которое может обеспечить диагностику и экстренную помощь.

 

Проведение комплекса неотложных лечебных мероприятий

 

Лечение больных с инсультами включает два основных направления — базисную и специфическую терапию.

 

Неотложные лечебные мероприятия определяются необходимостью обеспечения достаточной вентиляции легких и оксигенации, поддержания стабильности системной гемодинамики, купирования судорожного синдрома.

 

Адекватность оксигенации. Оценка: число и ритмичность дыхательных движений, состояние видимых слизистых и ногтевых лож, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набухание шейных вен.

 

Мероприятия: при необходимости – очищение верхних дыхательных путей, постановка воздуховода, а при показаниях (угнетение сознания менее 9 балов по шкале ком Глазго, тахипноэ 35-40 в 1 мин., нарастающий цианоз) – перевод больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

 

Поддержание оптимального уровня системного артериального давления. От экстренного парентерального введения антигипертензивных препаратов следует воздержаться, если систолическое АД не превышает 200 мм рт.ст., диастолическое АД не превышает 120 мм рт. ст., а рассчитанное среднее АД не превышает 130 мм рт.ст. (среднее АД=(систолическое АД – диастолическое АД) : 3 + диастолическое АД). Снижать АД не следует более чем на 15-20% от исходных величин. Предпочтительно использовать препараты, не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов – альфа-бета-адреноблокаторы, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). При артериальной гипотензии рекомендуется применение препаратов, оказывающих вазопрессорное действие (альфа-адреномиметики), объемозамещающих средств (крахмалы, солевые растворы).

 

Купирование судорожного синдрома проводится согласно алгоритму и включает в себя:

Оценка проходимости дыхательных путей, состояния дыхания и кровообращения.

Гипоксемия корригируется назначением кислорода (FIO2 0,6 – 1,0). Может потребоваться интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.

 

Следует установить инфузионную систему, начать вводить 0,9 % раствор NaCl. Ввести внутривенно 10 – 20 мг диазепама (медленно, со скоростью 2,0 мг/мин) или 2 – 5 мг (0,1 мг/кг) лоразепама со скоростью 2 мг/мин. Максимальная суточная доза диазепама у взрослых 100 мг.

Ввести внутривенно 50 мл 5% раствора глюкозы и 100 мг тиамина.

 

Если судороги не прекращаются, назначают фенитоин в дозе 1000 – 1500 мг (15-20 мг/кг) в виде внутривенной медленной инфузии (скорость 30-50 мг/мин). При введении фенитоина показан мониторный контроль АД, ЭКГ и, если возможно, ЭЭГ. Фенитоин не вызывает остановки дыхания, но при быстром введении может привести к артериальной гипотонии. Препарат нельзя вводить с водным раствором 5% глюкозы из-за возможной преципитации. Если ЭС не купируется, повторно вводят фенитоин в дозе 20 мг/кг.

 

Если судороги продолжаются, пациента следует интубировать, затем начать внутривенное инфузионное введение фенобарбитала в дозе 20 мг/кг со скоростью 100 мг/мин.

Если припадки не удается купировать в течение 60-90 мин, пациенту показано проведение наркоза с помощью тиопентала (1 – 3 мг/кг внутривенно с последующими более низкими поддерживающими дозами) или пропофола (0,5 – 2 мг/кг внутривенно с последующим режимом введения 1-3 мг/кг/час) на фоне искусственной вентиляции легких.

 

ТЕРАПИЯ ТИА и ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА в ОСТРОМ ПЕРИОДЕ на догоспитальном этапе:

  • Применение антиагрегантов (аспирин 1мг/кг веса или кардиомагнил), курантил 25-50 мг х 2раза в день, их сочетание
  • Плавикс 75 мг (длительно)
  • Вессел Дуэ Ф – 600 ед (1амп) х 2р/д (10 дн.), затем по 1кап. х 2р/д – 15-20 дней
  • Глицин по 5-10 таб. под язык в течение суток; 
  • Танакан по 40 мг х 3 раза в день – 2 мес.

 

Неотложные лечебные меры:

  • Восстановление проходимости дыхательных путей и предупреждение аспирации;
  • Поддержание адекватного уровня АД;
  • Купирование судорог;
  • Экстренная госпитализация

 

Восстановление проходимости дыхательных путей: Обеспечение адекватности самостоятельного дыхания (расстегнуть тугой воротник и пояс, обеспечить доступ свежего воздуха; исключить аспирацию инородными телами, удалить зубные протезы, остатки пищи, исключить западение языка); при необходимости – постановка воздуховода.

 

Поддержание адекватного уровня АД:

  • От экстренного парентерального введения антигипертензивных препаратов следует воздержаться в случае, если верхние цифры
  • АД не превышают 180-200 мм рт.ст., а нижние – не превышают 100-120 мм рт. ст.
  • Снижать АД следует осторожно, не следует снижать АД более чем на 15-20% от исходных величин в течение первых 3 дней инсульта.
  • Предпочтительно использовать препараты: энап, эналаприл 5-10мг, капотен 25-50 мг (1-2 таб.) под язык или коринфар, кордафлекс по 10 – 20 мг внутрь или под язык, введение раствора сернокислой магнезии в/в медленно – под контролем АД.

 

На догоспитальном этапе можно использовать для улучшения функций мозга:

  •  5-10 табл. глицина под язык,
  • аспирин 100-300 мг (1/2 табл.) или курантил 75 мг
  • актовегин, мексидол, кавинтон или церебролизин по 1-2 ампуле в/в струйно
  • Милдронат 5 мл р-ра в/в
  • Кортексин 1-2 мл в/м
  • эуфиллин 5-10 мл в/в или магнезию

 

Купирование судорог:

  • Введение 2 мл раствора реланиума (седуксена) в/в, в/м.
  • При неэффективности его повторное введение ч/з 10-15 мин.
  • При икоте и рвоте применение церукала, реланиума (в/м или таб.)

 

ПОКАЗАНИЯ для ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

  • Все больные с ОНМК, кроме агонирующих
  • Помощь на дому может оказываться только при условии, что она соответствует качеству помощи в стационаре, либо если возможности стационара не подходящие или неадекватные

 

ВРЕМЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

так быстро как это только возможно, оптимальные сроки – первые 3 часа после начала инсульта!

 

МЕСТО ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

многопрофильный стационар, имеющий:

  • КТ и/ или МР – томографы
  • ангиографию
  • отделение ангионеврологии с ПИТ
  • ОРИТ (лучше – нейрореанимацию)
  • отделение нейрохирургии

 

ГОСПИТАЛЬНЫЙ (стационарный) ЭТАП
 ЦЕЛИ:

  • Уточнение типа ОНМК (по возможности)
  • Выбор оптимальной тактики лечения
  • Предупреждение осложнений
  • Ранняя реабилитация (в том числе в условиях санаториев по бесплатным для пациентов путёвкам)

 

ГОСПТАЛИЗАЦИЯ

  • Первые 2-6 часов – в ОРИТ;
  • Первые 12-24-48 часов – в ОРИТ при перспективности терапии;
  • Более 48 часов – в специализированное нейрососудистое отделение;
  • Лечение согласно стандартам 21-30 дней в нейрососудистом отделении;
  • Перевод в отделение нейрореабилитации

 

Главные причины летальных исходов в первые 1-2 суток

  • Массивность гематомы или инфаркта мозга
  •  Прорыв крови в желудочки мозга и их тампонада
  •  Выключение функции ствола мозга и дезорганизация функций гипоталамических структур (дислокация, отёк, вторичные диапедезные геморрагии)

 

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

при поступлении:

  • оценить адекватность оксигенации
  • определить уровень АД
  • купировать судороги, если они есть

 

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОКСИГЕНАЦИИ

  • очищение верхних дыхательных путей
  • постановка воздуховода
  • интубация и перевод на ИВЛ

 

КРИТЕРИИ для ИНТУБАЦИИ и ИВЛ

  • Кома (счет по ШКГ < 9 баллов)
  • Отсутствие глоточного и/или кашлевого рефлексов
  • РаО2 < 60 мм.рт.ст., ЖЕЛ < 12 мл/кг массы тела, цианоз видимых слизистых и ногтевых лож
  • Тахипноэ
  • Участие в акте дыхания вспомогательных мышц

 

ПОДДЕРЖАНИЕ АДЕКВАТНОГО АД 

  • Не следует снижать АД, если оно не превышает 190 мм.рт.ст. для систолического и 100-110 мм.рт.ст для диастолического давления
  • При необходимости гипотензивной терапии предпочтительны малые дозы бета-блокаторов или блокаторы АПФ

 

КУПИРОВАНИЕ СУДОРОГ:

  • Реланиум
  • в тяжелых случаях – тиопентал натрия
  • После купирования приступа – профилактический прием длительно действующих антиконвульсантов

 

ДАЛЬНЕЙШИЕ ДЕЙСТВИЯ (проводятся в приемном покое или в отделе рентгенологии неврологом, нейрохирургом, реаниматологом)

  • Краткий неврологический осмотр больного
  • Неотложные исследования до КТ (МР)
  • КТ (МР) головного мозга
  • Решение вопроса о тактике ведения больного
  • Решение вопроса о месте его пребывания

 

Неотложные исследования до КТ (МР):

  • ЭКГ и R-графия грудной клетки
  • глюкоза, электролиты плазмы, сахар и газы крови
  • осмолярность, гематокрит, фибриноген, АЧТВ, МНО.
  • мочевина, креатинин
  • общий анализ крови с тромбоцитами

 

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО по результатам томографии

Кровоизлияние:

  • оперировать или нет?
  • если оперировать, то как?

Инфаркт:

  • ангиография – закупорка
  • тромболитическая терапия?

 

Почти в 80% случаев в течение первых суток после начала заболевания КТ мозга обнаруживает зону сниженной плотности, клинически соответствующую инфаркту мозга.

 

Следует отметить, что в первые несколько часов очаг может и не визуализироваться при КТ-исследовании. Однако использование этого метода нейровизуализации позволяет исключить наличие кровоизлияния, что имеет решающее значение для определения тактики дальнейшего лечения, включая оперативное.

 

В течение 3 часов с момента поступления всем больным с ОНМК в обязательном порядке проводится: оценка неврологического и соматического статуса; дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов; дуплексное транскраниальное сканирование; ЭХО-кардиография.

 

На основании комплекса проведенных исследований необходимо попытаться определить подтип ишемического инсульта (атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, гемодинамический, связанный с гемореологическими нарушениями крови), так как от этого зависит выбор терапии (тромболизис, антикоагулянты, регуляция общей гемодинамики, лечение фибрилляции предсердий и др.). Это важно также и для определения стратегии вторичной профилактики.

 

ПОКАЗАНИЯ для ПРЕБЫВАНИЯ в ОРИТ:

  • Необходимость в ИВЛ, коррекция нарушенных витальных функций
  • Измененный уровень бодрствования (ШКГменее 9 баллов, ИВЛ)
  • Тяжелые нарушения гомеостаза
  • Судорожные плохо купируемые пароксизмы
  • Декомпенсированная соматическая патология: кардиальная, почечная, эндокринная, легочная и др.

 

ПОКАЗАНИЯ для ПРЕБЫВАНИЯ в ПИТ:  

  • Измененный уровень бодрствования (ШКГ– 9-10, без ИВЛ)
  • Тяжелая артериальная гипертония
  • Кровоизлияние/инфаркт мозжечка
  • Умеренные нарушения гомеостаза
  • Вторичный стволовый синдром
  • Тромболитическая терапия

 

Читайте также другие работы автора:

Книга «Усмирение боли»

 

Источник: www.sibmedport.ru

27. ПРОТОКОЛ: ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ОНМК)

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ (ГИ) СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ (САК) ОСТРАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ.

Для этих форм ОНМК — характерно острое начало: головная боль, тошнота, рвота, внезапное (или быстрое) угнетение сознания, подъем АД, судорожный синдром.

Чаще развиваются на фоне физической или эмоциональной нагрузки, во время бодрствования.

Для ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (кровоизлияние в вещество мозга) характерно быстрое появление очаговой неврологической симптоматики: парезы конечностей, поражение черепных нервов, речевые и/или бульбарные растроиства.

При САК – преобладает общемозговая симптоматика и признаки внутричерепной гипертензии: упорная головная боль, рвота, судороги, двигательное возбуждение, тахикардия, повышение АД, потливость. Менингиальные симптомы появляются через несколько часов.

При ОСТРОЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ, как форме ПНМК, в клинике преобладает синдром внутричерепной гипертензии: резкая распирающая головная боль, тошнота, рвота, иногда угнетение сознания, судорожные синдромы и умеренно выраженная очаговая симптоматика.

Рекомендован срочный осмотр невролога или нейрохирурга. Консультативную помощь может оказать врач ДКПН.

Геморрагические формы ОНМК могут протекать с быстрым угнетением витальных функций (дыхания, сердцебиения) и требуют интенсивной терапии и вызова в помощь реанимационных бригад скорой помощи.

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ (ИИ), ПРЕХОДЯЩЕЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ПНМК)

Ишемические формы ОНМК развиваются на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, гипертонической болезни или их сочетания, К ИИ могут приводить заболевания крови, сопровождающиеся нарушениями коагуляции, анемия. Клинические проявления

– постепенное (на протяжении часов или минут) нарастание неврологических симптомов (парезы конечностей, поражение черепных нервов, выпадения различных видов чувствительности, расстройства речи или памяти, нарушения зрения, глотания, координации и пр.), соответствующих пораженному сосудистому бассейну. Выраженность очаговой симптоматики не редко преобладает над общемозговой.

ИШЕМИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТЫ могут развиваться на фоне нормального и даже пониженного АД, часто выявляются после сна.

При тромбэмболиях – начало более внезапное.

В случае ПРЕХОДЯЩИХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ПНМК, ТИА), очаговая неврологическая симптоматика, вследствие быстротечности локальной ишемии мозга, подвергается полному регрессу за период менее 24 часа.

Дифференциальный диагноз проводят с ЧМТ, опухолями и воспалительными заболеваниями головного мозга, эпилепсией, эндогенными и экзогенными интоксикациями, патологией глаз или ЛОР-органови др.

Рекомендована срочная консультация невролога. При необходимости вызов неврологической бригады СП.

62

Источник: StudFiles.net

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРЫ

 

САМОПОМОЩИ И ВЗАИМОПОМОЩИ ПРИ РАЗВИТИИ ОСТРЫХ

ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (СОСТОЯНИЙ)

 

 

 

 

Памятка для пациента

 

 

В нашей стране до 80% смертей происходит вне медицинских организаций — дома, на работе, на даче, в общественных и других местах. Большая часть их происходит скоропостижно или по механизму внезапной смерти. Однако при владении несложными приемами оказания первой доврачебной помощи со стороны людей, окружающих человека, оказавшегося в таком критическом состоянии, а также знание каждого о мерах первой самопомощи может в большинстве случаев спасти жизнь больного. Помимо этого статистика показывает, что многие больные сами (или их родственники) поздно вызывают врача скорой медицинской помощи, что отдаляет и снижает вероятность спасения.

Настоящая памятка адресована практически всем людям, но особенно больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с высоким и очень высоким риском их развития и осложнений и их родственникам и близким, так как известно, что нередко жизнеугрожающее осложнение, опасное фатальным исходом, может быть первым симптомом этих заболеваний.

Памятка направлена на предупреждение и снижение вероятности фатальных исходов при жизнеугрожающих состояниях, в ней описываются клинические симптомы, в отношении которых следует проявлять особую настороженность, приводятся рациональные приемы доврачебной помощи в период ожидания приезда врача скорой медицинской помощи.

 

 

I. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СЕРДЕЧНОМ ПРИСТУПЕ

 

 

характерные признаки (симптомы) сердечного приступа (инфаркта миокарда)

— внезапно (приступообразно) возникающие давящие, сжимающие, жгущие, ломящие боли в грудной клетке (за грудиной) продолжающиеся более 5 минут;

— аналогичные боли часто наблюдаются в области левого плеча (предплечья), левой лопатки, левой половины шеи и нижней челюсти, обоих плеч, обеих рук, нижней части грудины вместе с верхней частью живота;

— нехватка воздуха, одышка, резкая слабость, холодный пот, тошнота часто возникают вместе иногда следуют за или предшествуют дискомфорту/болям в грудной клетке;

— не редко указанные проявления болезни развиваются на фоне физической или психоэмоциональной нагрузки, но чаще с некоторым интервалом после них.

 

нехарактерные признаки, которые часто путают с сердечным приступом:

— колющие, режущие, пульсирующие, сверлящие, постоянные ноющие в течение многих часов и не меняющие своей интенсивности боли в области сердца или в конкретной четко очерченной области грудной клетки

 

 

Алгоритм неотложных действий:

 

Если у Вас или кого-либо внезапно появились вышеуказанные характерные признаки сердечного приступа даже при слабой или умеренной их интенсивности, которые держатся более 5 мин. — не задумывайтесь, сразу вызывайте бригаду скорой медицинской помощи. Не выжидайте более 10 минут — в такой ситуации это опасно для жизни.

Если у Вас появились симптомы сердечного приступа и нет возможности вызвать скорую помощь, то попросите кого-нибудь довезти Вас до больницы — это единственное правильное решение. Никогда не садитесь за руль сами, за исключением полного отсутствия другого выбора.

В наиболее оптимальном варианте при возникновении сердечного приступа необходимо следовать инструкции, полученной от лечащего врача, если такой инструкции нет, то необходимо действовать согласно следующему алгоритму:

— Вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

— Сесть (лучше в кресло с подлокотниками) или лечь в постель с приподнятым изголовьем, принять 0,25 г ацетилсалициловой кислоты (аспирина) (таблетку разжевать, проглотить) и 0,5 мг нитроглицерина (таблетку/капсулу положить под язык, капсулу предварительно раскусить, не глотать); освободить шею и обеспечить поступление свежего воздуха (открыть форточки или окно).

— Если через 5-7 мин. после приема ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и нитроглицерина боли сохраняются, необходимо второй раз принять нитроглицерин.

— Если через 10 мин. после приема второй дозы нитроглицерина боли сохраняются, необходимо в третий раз принять нитроглицерин.

— Если после первого или последующих приемов нитроглицерина появилась резкая слабость, потливость, одышка, необходимо лечь, поднять ноги (на валик и т.п.), выпить 1 стакан воды и далее, как и при сильной головной боли, нитроглицерин не принимать.

— Если больной ранее принимал лекарственные препараты, снижающие уровень холестерина в крови, из группы статинов (симвастатин, ловастатин флувастатин, правастатин, аторвастатин, розувоастатин) дайте больному его обычную дневную дозу и возьмите препарат с собой в больницу.

Внимание! Больному с сердечным приступом категорически запрещается вставать, ходить, курить и принимать пищу до особого разрешения врача;

нельзя принимать аспирин (ацетилсалициловую кислоту) при непереносимости его (аллергические реакции), а также при явном и обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

нельзя принимать нитроглицерин при резкой слабости, потливости, а также при выраженной головной боли, головокружении, остром нарушении зрения, речи или координации движений.

 

 

II. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ НАРУШЕНИИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ОНМК)

 

 

Основные признаки (симптомы) острого нарушения мозгового кровообращения:

— онемение, слабость «непослушность» или паралич (обездвиживание) руки, ноги, половины тела, перекашивание лица и/или слюнотечение на одной стороне;

— речевые нарушения (затруднения в подборе нужных слов, понимания речи и чтения, невнятная и нечеткая речь, до полной потери речи);

— нарушения или потеря зрения, «двоение» в глазах, затруднена фокусировка зрения;

— нарушение равновесия и координации движений (ощущения «покачивания, проваливания, вращения тела, головокружения», неустойчивая походка вплоть до падения);

— необычная сильная головная боль (нередко после стресса или физического напряжения);

— спутанность сознания или его утрата, неконтролируемые мочеиспускание или дефекация.

При внезапном появлении любого из этих признаков срочно вызывайте бригаду скорой медицинской помощи, даже если эти проявления болезни наблюдались всего несколько минут

 

 

Алгоритм неотложных действий

 

1. Срочно вызывайте бригаду скорой медицинской помощи, даже если эти проявления болезни наблюдались всего несколько минут

2. До прибытия бригады скорой медицинской помощи:

— Если больной без сознания, положите его на бок, удалите из полости рта съемные протезы (остатки пищи, рвотные массы), убедитесь, что больной дышит.

— Если пострадавший в сознании, помогите ему принять удобное сидячее или полусидячее положение в кресле или на кровати, подложив под спину подушки. Обеспечьте приток свежего воздуха. Расстегните воротник рубашки, ремень, пояс, снимите стесняющую одежду.

— Измерьте артериальное давление, если его верхний уровень превышает 220 мм рт. ст., дайте больному препарат, снижающий артериальное давление, который он принимал раньше.

— Измерьте температуру тела. Если t 38° или более, дайте больному 1 г парацетамола (2 таблетки по 0,5 г разжевать, проглотить) (при отсутствии парацетамола других жаропонижающих препаратов не давать!).

— Положите на лоб и голову лед, можно взять продукты из морозильника, уложенные в непромокаемые пакеты и обернутые полотенцем.

— Если больной ранее принимал лекарственные препараты, снижающие уровень холестерина в крови, из группы статинов (симвастатин, ловастатин флувастатин, правастатин, аторвастатин, розувастатин), дайте больному обычную дневную дозу.

— Если пострадавшему трудно глотать и у него капает слюна изо рта, наклоните его голову к более слабой стороне тела, промокайте стекающую слюну чистыми салфетками.

— Если пострадавший не может говорить или его речь невнятная, успокойте его и ободрите, заверив, что это состояние временное. Держите его за руку на непарализованной стороне, пресекайте попытки разговаривать и не задавайте вопросов, требующих ответа. Помните, что, хотя пострадавший и не может говорить, он осознает происходящее и слышит все, что говорят вокруг.

 

 

Помните!

 

— Что только вызванная в первые 10 мин. от начала сердечного приступа или ОНМК скорая медицинская помощь позволяет в полном объеме использовать современные высоко эффективные методы стационарного лечения и во много раз снизить смертность от этих заболеваний.

— Что ацетилсалициловая кислота (аспирин) и нитроглицерин, принятые в первые минуты, могут предотвратить развитие инфаркта миокарда и значительно уменьшают риск смерти от него.

— Что состояние алкогольного опьянения не является разумным основанием для задержки вызова бригады скорой помощи при развитии сердечного приступа и острого нарушения мозгового кровообращения — около 30% лиц, внезапно умерших на дому, находились в состоянии алкогольного опьянения.

— Что закрытый массаж сердца, проведенный в первые 60-120 секунд после внезапной остановки сердца позволяет вернуть к жизни до 50% больных.

 

 

III. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ

 

 

Гипертонический криз (Гк) — это состояние, проявляющееся высоким артериальным давлением (систолическое «верхнее» АД, как правило, более 180 мм рт. ст.; диастолическое «нижнее» АД — более 120 мм рт. ст.) и следующими симптомами:

— головной болью, чаще в затылочной области, или тяжестью и шумом в голове;

— мельканием «мушек», пеленой или сеткой перед глазами;

— тошнотой, чувством разбитости, переутомления, внутреннего напряжения;

— одышкой, слабостью, постоянными монотонными ноющими болями/дискомфортом в области сердца;

— появлением или нарастанием пастозности/отечности кожи лица, рук, ног.

 

 

Мероприятия первой помощи

 

При появлении симптомов гипертонического криза необходимо:

— убрать яркий свет, обеспечить покой, доступ свежего воздуха (расстегнуть ворот рубашки, проветрить помещение и т.п.);

— измерить артериальное давление (методику измерения АД смотрите в конце данного раздела) и, если его «верхний» уровень выше или равен 160 мм рт. ст., необходимо принять гипотензивный препарат, ранее рекомендованный врачом. При отсутствии рекомендованного врачом гипотензивного препарата или при регистрации уровня АД выше 200 мм рт. ст. необходимо срочно вызвать скорую помощь.

— До прибытия скорой медицинской помощи необходимо, по возможности, сесть в кресло с подлокотниками и принять горячую ножную ванну (опустить ноги в емкость с горячей водой).

Внимание! Больному с гипертоническим кризом запрещаются любые резкие движения (резко вставать, садится, ложиться, наклоняться, тужиться) и любые физические нагрузки.

— Через 40-60 мин. после приема лекарства, рекомендованного врачом, необходимо повторно измерить АД и если его уровень не снизился на 20-30 мм рт. ст. от исходного и/или состояние не улучшилось — срочно вызывайте скорую помощь.

— При улучшении самочувствия и снижении АД необходимо отдохнуть (лечь в постель с приподнятым изголовьем) и после этого обратиться к участковому (семейному) врачу.

При беседе с врачом необходимо уточнить, какие препараты Вам необходимо принимать при развитии гипертонического криза, четко записать их наименования, дозировку и временную последовательность (алгоритм) их приема, а также уточнить у врача, при каких проявлениях болезни Вам необходимо срочно вызывать скорую медицинскую помощь.

Всем больным с гипертонической болезнью необходимо сформировать индивидуальную миниаптечку первой помощи при гипертоническом кризе и постоянно носить ее с собой, так как гипертонический криз может развиться в любое время и в любом месте.

 

 

Измерение артериального давления

 

Для диагностики гипертонического криза необходимо измерение артериального давления, которое производится ручным методом, с использованием стетоскопа (стетофонендоскопа) и специальной надувной манжетки, оснащенной насосом-грушей и сфигмаманометром (Рис. 1), а также автоматическим (полуавтоматическим) методом с использованием различных моделей тонометров, специально разработанных для этих целей (Рис. 2)

 

 Картинка не выбрана, нажмите чтобы выбрать картинкуКартинка не выбрана, нажмите чтобы выбрать картинку

 

┌───────────────────────────────────┬──────────────────────────────────

 Рис. 1. Стетофонендоскоп (слева)                                Рис. 2. Тонометр          

  и надувная манжетка, оснащенная                             для автоматического измерения    

 насосом-грушей и сфигмоманометром                            артериального давления       

                                                                                            (не приводится)            

 

Точность измерения АД и, соответственно, гарантия правильной диагностики и степени выраженности гипертонического криза зависят от соблюдения правил по его измерению.

Измерение нужно проводить сидя (опираясь на спинку стула, с расслабленными и не скрещенными ногами, рука лежит на столе, на уровне сердца), в спокойной обстановке, после 5-минутного отдыха. Во время измерения не следует активно двигаться и разговаривать. Измерение АД в особых случаях можно проводить лежа или стоя.

Манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер); необходимо иметь в наличии большую и маленькую манжеты для полных и худых рук, соответственно.

Столбик ртути или стрелка сфигмоманометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке и перед глазами исследователя. (Рис. 3)

 

Картинка не выбрана, нажмите чтобы выбрать картинку

Рис. 3. Иллюстрация правил измерения артериального давления

Техника измерения АД:

— установить головку фонендоскопа в локтевую ямку над проходящей по ней плечевой артерии (Рис. 3);

— быстро накачать воздух в манжету до величины давления, на 20-30 мм рт. ст. превышающего обычный для данного человека уровень «верхнего» систолического АД (если измерение производится впервые, то уровень давления в манжете обычно поднимают до 160 мм рт. ст.). Если при этом уровне давления пульсация сосуда в локтевой ямке сохраняется, то давление в манжете продолжают повышать до уровня, на 20 мм рт. ст. превышающего уровень давления, при котором исчезла пульсация артерии в локтевой ямке);

  — открыть кран сброса воздуха из манжеты, расположенный рядом с грушей-насосом и проводить снижение давления в манжете со скоростью примерно 2-3 мм рт. ст. в секунду;

— в процессе выпуска воздуха из манжеты одновременно контролируют два параметра:

1) уровень давления по шкале манометра и

2) появление звуков пульсации (называемых тонами Короткова) артерии в локтевой ямке. Уровень давления в момент появления тонов пульсации соответствует уровню

«верхнего» систолическою АД, а уровень давления в момент полного исчезновения тонов пульсации артерии — соответствует

«нижнему» диастолическому АД (у детей, подростков и молодых людей сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых тоны пульсации артерии не исчезают, тогда следует определять «нижнее» диастолическое АД по моменту значительного ослабления тонов).

— если тоны пульсации артерии в локтевой ямке очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа;

— при измерении АД самому себе, головку фонендоскопа фиксируют над локтевой ямкой с помощью манжеты.

  Для достоверной оценки величины АД необходимо выполнить не менее двух измерений АД на каждой руке с интервалом не менее минуты (в паузах между измерениями необходимо полностью ослабить манжету); при выявлении разницы уровня давлений более 5 мм рт. ст. производят одно дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений.

 

IV. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

 

Острая сердечная недостаточность (ОСН) — это тяжелое патологическое состояние, которое развивается у больных с различными заболеваниями сердца и гипертонической болезнью. Это одна из наиболее частых причин вызова скорой помощи и госпитализации больных, а также смертности населения нашей страны и всего мира.

Основными проявлениями (симптомами) острой сердечной недостаточности являются:

— тяжелое, частое (более 24 в мин.) шумное дыхание — одышка, иногда достигающая степени удушья, с преимущественным затруднением вдоха и явным усилением одышки и кашля в горизонтальном положении. Сидячее положение или лежачее положение с высоко поднятым изголовьем облегчает состояние больного;

— часто при дыхании становятся слышны влажные хлюпающие хрипы/звуки, прерываемые кашлем, в терминальной стадии дыхание приобретает характер клокочущего с появлением пены у рта больного;

— характерная сидячая поза больного, упирающегося прямыми руками в колени.

Острая сердечная недостаточность может развивается очень быстро и в течение 30-60 мин привести к смерти больного. В большинстве случаев от первых клинических признаков до тяжелых проявлений ОСН проходит 6-12 и более часов, однако без медицинской помощи абсолютное большинство больных с ОСН погибает.

 

 

Мероприятия первой помощи

 

При появлении у больных гипертонической болезнью, или болезнью сердца (но не легких или бронхов), вышеуказанных симптомов ОСН необходимо:

— вызвать скорую медицинскую помощь

— придать больному сидячее положение, лучше в кресле с подлокотниками, на которые он может опираться и включать межреберные мышцы в акт дыхания

— обеспечить физический и психоэмоциональный покой и свежий воздух, путем проветривания помещения

— ноги опустить в большую емкость (таз, бак, ведро и др.) с горячей водой

— в крайне тяжелых случаях на ноги в области паха накладываются жгуты, передавливающие поверхностные вены, но не глубокие артерии, что уменьшает приток крови к сердцу и тем самым облегчает его работу

— При наличии опыта у больного или у лица, оказывающего первую помощь по применению нитроглицерина его назначают в дозе 0,4 (0,5) мг (ингаляцию в полость рта производят под корень языка, таблетку/капсулу кладут под язык, капсулу необходимо предварительно раскусить, не глотать). При улучшении самочувствия больного после применения нитроглицерина, его применяют повторно, через каждые 5-10 мин. до прибытия бригады скорой медицинской помощи. При отсутствии улучшения самочувствия больного после применения нитроглицерина, его больше не применяют.

Внимание! Больному с ОСН категорически запрещается вставать, ходить, курить, пить воду и принимать жидкую пищу до особого разрешения врача; нельзя принимать нитроглицерин при артериальном давлении менее 100 мм рт. ст. при выраженной головной боли, головокружении, остром нарушении зрения, речи или координации движений.

Всем больным гипертонической болезнью или болезнью сердца с наличием одышки и отеков на ногах необходимо обсудить с лечащим врачом, какие препараты необходимо принимать при развитии ОСН, четко записать их наименования, дозировку и временную последовательность (алгоритм) их приема, а также уточнить у врача, при каких проявлениях болезни необходимо срочно вызывать скорую медицинскую помощь. Каждому такому больному необходимо сформировать индивидуальную аптечку первой помощи при ОСН и постоянно иметь ее при себе.

 

 

V. ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ

 

 

Чаще всего внезапная смерть происходит вследствие внезапного прекращения сердечной деятельности.

 

Основные признаки (симптомы) внезапной смерти:

— Внезапная потеря сознания, часто сопровождающаяся агональными движениями (стоящий или сидящий человек падает, нередко наблюдаются судорожное напряжение мышц, непроизвольное мочеиспускание и дефекация; лежащий человек иногда предпринимает судорожную попытку сесть или повернуться на бок)

— Внезапное полное прекращение дыхания, часто после короткого периода (5-10 секунд) агонального псевдодыхания: больной издает хрипящие и/или булькающие звуки, иногда похожие на судорожную попытку что-то сказать.

 

Последовательность неотложных действий.

— Если человек внезапно потерял сознание — сразу же вызывайте бригаду скорой медицинской помощи (при наличии рядом других людей — они вызывают скорую помощь). Далее встряхните пациента за плечо и громко спросите «Что с Вами?». При отсутствии ответа проводится активное похлопывание по щекам больного, при отсутствии какой-либо реакции сразу же приступайте к закрытому массажу сердца.

— Больного укладывают на жесткую ровную поверхность (пол, земля, ровная твердая площадка и тому подобные места, но не на диван, кровать, матрац и прочие мягкие поверхности), освобождают от одежды переднюю часть грудной клетки. Определяют местоположение рук на грудной клетке больного, как указано на рисунке. Одна ладонь устанавливается в указанное на рисунке место, а ладонь второй руки располагается сверху на первой в точном соответствии с изображением рук на рисунке.

— Прямыми руками (не согнутыми в локтях) производится энергичное ритмичное сдавливание грудной клетки пострадавшего на глубину 5 см с частотой 100 надавливаний на грудную клетку в минуту (методика закрытого массажа сердца схематично представлена на рисунке 5).

— При появлении признаков жизни (любые реакции, мимика, движения или звуки, издаваемые больным), массаж сердца необходимо прекратить. При исчезновении указанных признаков жизни массаж сердца необходимо возобновить. Остановки массажа сердца должны быть минимальными — не более 5-10 секунд. При возобновлении признаков жизни массаж сердца прекращается, больному обеспечивается тепло и покой. При отсутствии признаков жизни массаж сердца продолжается до прибытия бригады скорой медицинской помощи.

Если человек, оказывающий первую помощь, имеет специальную подготовку и опыт по проведению сердечно-легочной реанимации, он может параллельно с закрытым массажем сердца проводить и искусственную вентиляцию легких. При отсутствии специальной подготовки проводить больному искусственную вентиляцию легких и определение пульса на сонной артерии не следует, так как специальные научные исследования показали, что такие процедуры в неопытных руках ведут к недопустимой потере времени и резко уменьшают частоту оживления больных с внезапной остановкой сердца.

 

 

 Картинка не выбрана, нажмите чтобы выбрать картинку

 

 

Рис. 5. Иллюстрация методики проведения закрытого массажа сердца

Источник: gberkomi.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.