4 камерный срез сердца у плода


Зачем назначают УЗИ сердца плода при беременности?

Сердце – это жизненно важный орган. Его патология может сказываться уже во внутриутробном периоде, но после рождения все пороки проявятся в полной мере.

На каком сроке делают УЗИ сердца плода? Планово УЗИ сердца у плода проводят во время скрининговых исследований. При наличии показаний, о которых будет сказано ниже, процедуру проводят дополнительно.

Во время первого скрининга в 11-12 недель еще не все структуры сердца различимы. В это время врачу достаточно сведений о том, что оно четырехкамерное и сокращается в нормальном ритме. Вместе с тем, на 11 неделе беременности на УЗИ уже определяются такие пороки сердца плода как:

  • дефекты левого предсердия или желудочка;
  • атрезия трикуспидального клапана;
  • гипоплазия клапана или левого ствола легочной артерии;

Большая часть выявляемых ранних пороков неоперабельны и не совместимы с жизнью. В этом случае женщине предлагают прервать беременность.


Во втором триместре УЗИ наиболее информативно с 18 по 28 недели, как раз когда проводится второй скрининг, но оптимально в 24. К этому времени можно максимально полно рассмотреть структуры, заметить нарушение ритма. Сердце на мониторе крупного размера и занимает третью часть грудной клетки.

В более позднем сроке УЗИ сердца становится малоинформативно. Большой размер органа не всегда позволяет рассмотреть его полностью.

Почему так важно знать о состоянии сердца малыша еще до его рождения? Наличие порока сердца у плода определяет тактику родоразрешения. В большинстве случаев, чтобы избежать осложнений, проводят кесарево сечение. Бригада врачей заранее готовят аппаратуру, которая поможет ребенку в первое время после появления на свет.

женщина в ожидании малыша

Показания к дополнительной диагностике сердца плода

Дополнительное исследование проводят при наличии показаний со стороны матери или ребенка. В первом случае они следующие:

  • врожденные пороки сердца у одного из родителей;
  • предыдущий ребенок был рожден с аномалиями;
  • беременная больна диабетом, фенилкетонурией или имеет патологию щитовидной железы;
  • будущая мама принимала в начале беременности противоэпилептические препараты, антидепрессанты, НПВС;
  • злоупотребление алкоголем, курение;
  • аутоиммунные болезни матери;
  • выявленная во время беременности краснуха, токсоплазма, цитомегаловирусная инфекция;
  • беременность с помощью ЭКО.

Показания со стороны ребенка:

  • нарушения ритма сердца;
  • изменение толщины воротниковой зоны;
  • установленные наследственные хромосомные заболевания – синдром Дауна, Эдварда, Патау, Шерешевского-Тернера;
  • аномалии кровотока в венозном протоке;
  • синдром фето-фетальной трансфузии у близнецов;
  • единственная артерия пуповины.

Как делают УЗИ сердца плода: подробно о манипуляции

УЗИ органов плода — это безопасная процедура, которая не влечет никаких осложнений.

Специальной подготовки манипуляция  не требует, но лучше прийти на процедуру заранее и отдышаться, чтобы нормализовать сердечный ритм.

Ультразвуковое исследование плода проводится как обычное УЗИ: женщину укладывают на спину, наносят на живот специальный гель на водной основе и оценивают состояние органов специальным датчиком.

Исследование выполняют на различных режимах работы аппарата:

  • М-режим — отражает одновременно ритм сокращений предсердий и желудочков, проведение импульса;
  • импульсно-волновая допплерография — оценивает одновременно кровоток в артерии и вене;
  • цветное доплеровское сканирование — показывает ток крови по предсердиям и желудочкам, сосудам.

диагностика состояния плода

Получение изображения сразу 4 камер сердца называют четырехкамерным срезом. Он очень информативен, но недостаточен при некоторых пороках:

  • тетрада Фалло;
  • транспозиция магистральных артерий;
  • аномалии дуги аорты;
  • общий артериальный проток.

Для их выявления используют особые направления датчика.

Что показывает УЗИ сердца плода: расшифровка данных

Для УЗИ сердца плода характерны свои нормы. Определяют следующие показатели:

  • расположение органа;
  • состояние камер;
  • расположение оси сердца;
  • размеры желудочков и предсердий;
  • есть ли дефекты в межжелудочковой перегородке;
  • изменения в тканях сердца – энрокард, перикард, миокард.

Также имеет значение частота сердечных сокращений и их ритмичность.  В норме ЧСС плода после 11 недель составляет 140-160 ударов в минуту.

Эхо-диагностика определяет различные типы пороков.

Частая находка – рабдомиома сердца плода. УЗИ может установить место ее локализации, распространенность и размер. Рабдомиома — это единичная или множественная доброкачественная опухоль, которая развивается внутриутробно и после родов. Локализуется новообразование в межпредсердной перегородке. Причиной рабдомиомы считают нарушение эмбриогенеза тканей. Опухоль небольших размеров никак себя не проявляет. Повышенное внимание проявляют к ней после рождения ребенка.


Иногда выявляется гиперэхогенное включение в сердце плода на УЗИ. Это не порок — просто на изображении появляются более четкие очаги. Они могут быть обусловлены, например, повышенным содержанием кальция. В большинстве случаев это явление проходит самостоятельно и не требует специального назначения.

Как мы уже сказали, гиперэхогенное включение может быть и у абсолютно здорового ребенка. Тем не менее, гиперэхогенный фокус иногда является признаком хромосомной аномалии – синдрома Дауна. Вот почему обязательно нужна полная диагностика.

Обычно к 33-34 неделям такое явление проходит самостоятельно, если не сочетается с другими патологическими изменениями. Иногда оно остается, но в дальнейшем не влияет на сократимость сердца, ведение беременности и родов.

УЗИ является высокоинформативным методом диагностики, который выявляет патологии в 60-80% случаев.

Юлия Шевченко, акушер-гинеколог, специально для Mirmam.pro

Источник: mirmam.pro

Введение

За последние 20 лет прогресс новых медицинских технологий привел к появлению и бурному развитию такой области медицины, как ультразвуковая пренатальная диагностика. Разработаны и постоянно совершенствуются алгоритмы осмотра различных органов и систем плода, определены оптимальные сроки беременности для проведения скрининговых ультразвуковых осмотров. Достигнуты значительные успехи в диагностике некоторых врожденных заболеваний (например, болезни Дауна), а эффективность пренатального выявления отдельных пороков развития (например, анэнцефалии, кистозной гигромы шеи) достигает 100%. Тем не менее эффективность выявления такой важной группы заболеваний, как врожденные пороки сердца, все еще оставляет желать лучшего.


Пороки сердца являются наиболее распространенным врожденным заболеванием плода и занимают более 50% в структуре детской смертности, связанной с врожденной и наследственной патологией [1]. Несмотря на высокую разрешающую способность современной ультразвуковой аппаратуры, наличие цветового допплеровского картирования во всех современных аппаратах, частота выявления пороков сердца плода не превышает 40-45% [2]. В определенной степени такие скромные показатели связаны с небольшими размерами и сложной анатомией исследуемого объекта, а также с наличием динамических изменений, характерных для определенных пороков сердца плода, в связи с чем клиническая картина становится очевидной уже после 24 нед беременности. Однако в гораздо большем проценте случаев «пропуск» пороков сердца связан с нарушением методологии рутинного осмотра этого органа. Данная статья посвящена описанию наиболее распространенных ошибок, возникающих при рутинном осмотре сердца плода, и представляет методы оптимизации ультразвукового изображения при оценке основных сечений сердца.

Сечения, применяемые для рутинного осмотра сердца плода

Основным сечением, рекомендованным для проведения рутинного осмотра сердца плода, является четырехкамерный срез.


лучение данного сечения не представляет сложностей и возможно при любом положении плода в более чем 95% случаев при проведении исследования после 19 нед беременности [3]. Однако существует ряд пороков, при которых четырехкамерный срез сердца остается неизменным, что делает недостаточным использование только этого среза для оценки сердца в ходе рутинного скринингового исследования плода. К порокам, при которых четырехкамерный срез сердца остается неизменным, относятся: тетрада Фалло, транспозиция магистральных артерий, общий артериальный ствол, двойной выход из правого желудочка, умеренный стеноз полулунных клапанов, аномалия дуги аорты, мелкие дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП). В связи с низкой информативностью использования только четырехкамерного среза в настоящее время рекомендуется оценивать также срез через три сосуда и трахею, срез через выходные отделы левого желудочка («пятикамерный срез») и срез через выходные отделы правого желудочка. Критерии, которые используются для оценки основных срезов сердца, хорошо известны и описаны в отечественных справочных руководствах [4].

Оптимизация изображения сердца плода

При оценке любого из перечисленных сечений необходимо установить оптимальные настройки ультразвукового аппарата, чтобы добиться наилучшей визуализации исследуемого объекта. К сожалению, в большинстве клинических руководств по пренатальной ультразвуковой диагностике теме физических принципов получения ультразвукового изображения отводится крайне незначительное внимание. Это и приводит к недостаточной осведомленности врачей о физике ультразвукового исследования и неумению и даже боязни самостоятельно настроить ультразвуковой аппарат.


Наиболее распространенной и грубой ошибкой является оценка сердца плода в общем акушерском режиме. Почему так важно производить осмотр сердца плода в специальном режиме и какие принципиальные отличия данного режима от общего акушерского? Необходимо помнить, что сердце плода — это орган, который находится в постоянном движении, причем систола, диастола, движения клапанов происходят в 2 раза быстрее, чем в сердце взрослого человека. Чтобы получить более четкое ультразвуковое изображение движущегося органа, необходима высокая частота смены кадров. Частота смены кадров зависит от частоты датчика, которым производится осмотр, а также от угла развертки ультразвукового изображения. При использовании общего акушерского режима угол развертки изображения по умолчанию установлен на 60-65°, достигаемая при этом частота смены кадров является вполне достаточной для получения четкого изображения при осмотре большинства органов плода. Грудная клетка и сердце плода во II триместре беременности имеют небольшие размеры, для их визуализации вполне достаточно проводить сканирование при угле развертки изображения, равном 30°. При этом частота смены кадров увеличивается более чем в 2 раза. Примеры изображения сердца плода при использовании акушерского и сердечного режимов с различными углами развертки представлены на рис. 1.


Второй наиболее распространенной ошибкой, которая имеет место при проведении ультразвукового исследования, является несоответствие расположения исследуемого органа и зоны фокусировки ультразвукового изображения. Данная ошибка характерна и для осмотра других органов и систем плода, но особенно значимо она сказывается при проведении осмотра сердца. Примеры изображения сердца одного и того же плода при различной глубине зоны фокусировки представлены на рис. 2.

Описанные выше ошибки в настройке аппарата являются легко устранимыми и не требуют от оператора серьезных технических навыков, при этом четкость полученного изображения существенно возрастает. Возникновение следующей ошибки связано с выбором оптимального положения сердца плода для проведения осмотра. Достаточно часто врачи проводят осмотр сердца при субоптимальном его расположении, при этом часть исследуемого объекта не визуализируется в связи с наличием акустической тени от позвоночника, ребер или конечностей плода. Если осмотр сердца производится при наличии акустических теней от позвоночника, ребер или конечностей, то адекватная оценка предсердно-желудочкового соединения, межжелудочковой перегородки и кровотока в камерах сердца и магистральных сосудах значительно затруднена, что может приводить к «пропуску» порока сердца. Рекомендовано осуществлять осмотр сердца плода в таком его положении, чтобы верхушка сердца была направлена к датчику (на 11 и 13 ч).


и исследовании сердца в положении верхушкой вниз осмотр области межжелудочковой перегородки, особенно ее мышечной части, затруднен, что увеличивает вероятность «пропуска» ее дефекта. Однако не обязательно дожидаться, чтобы плод сам принял положение «лицом к пупку матери»; смещение датчика по животу пациентки без изменения плоскости сканирования приведет к получению искомого изображения. При этом движения не должны носить хаотический характер, а осуществляться строго в ту сторону, куда направлена верхушка сердца плода (т.е. если верхушка сердца плода направлена к правому боку пациентки, то датчик смещается туда же и наоборот). Примеры изображения сердца одного и того же плода при смещении датчика показаны на рис. 3, 4.

После получения изображения сердца плода верхушкой к датчику необходимо увеличить изображение таким образом, чтобы поперечное сечение грудной клетки плода занимало большую часть экрана. Строгое следование этому требованию связано с тем, что размеры сердца плода во II триместре составляют около 2 см и исследование такого маленького объекта требует максимального увеличения. Недопустимо проводить осмотр сердца без увеличения, так как при этом невозможно четко оценить межжелудочковую перегородку и область предсердно-желудочкового соединения. Многие современные ультразвуковые аппараты имеют возможность увеличения изображения уже после нажатия кнопки «freeze» (функция «post-freeze zoom»).


пользование этой функции при проведении осмотра сердца недопустимо, так как в основе получения такого изображения лежит использование эффекта цифрового увеличения, т.е. изображение создается путем анализа информации от соседних пикселей (точек) и генерации новых пикселей, несущих усредненную информацию. Таким образом, полученное изображение сердца, несмотря на достаточные размеры, не будет нести никакой дополнительной диагностической информации; более того, контуры сердца будут более размытыми и нечеткими по сравнению с тем же изображением сердца без его увеличения.

В связи с этим единственным правильным способом увеличения изображения сердца является использование функции аппаратного увеличения («high definition zoom»). Выбор зоны для увеличения производится в режиме реального времени, все дальнейшее исследование происходит в реальном времени. На экране монитора ультразвукового аппарата появляется увеличенное изображение исследуемого органа, а в нижней части экрана возникает дополнительное изображение всей области сканирования с выделением той ее части, которая подверглась увеличению (рис. 5, а). Примеры изображения сердца одного и того же плода без увеличения и при использовании функции цифрового и аппаратного увеличения представлены на рис. 2, б и 5 а, б.

Еще одной распространенной ошибкой при осмотре сердца плода является анализ изображения в реальном времени без использования кинопетли. Как уже было сказано выше, сердце плода — это орган, совершающий движения с частотой около 140-150 ударов в минуту. Таким образом, открытие и закрытие створок клапанов, сокращение и расслабление камер сердца происходят в интервал времени менее 1 с. Зрительный анализатор человека не способен адекватно оценить информацию, которая поступает к нему с такой быстротой. Именно поэтому оценка основных диагностических срезов должна проводиться не в одиночном изображении, а в нескольких сердечных циклах, полученных в одной кинопетле. При этом каждый кадр полученной кинопетли рассматривается с применением всех критериев оценки данного диагностического среза.

Согласно существующим отечественным рекомендациям, рутинное скрининговое исследование сердца плода во II триместре беременности выполняется с использованием только В-режима. Однако следует отметить, что использование режима цветового допплеровского картирования существенно увеличивает информативность исследования сердца плода, во многих странах Западной Европы и США в настоящее время рекомендуется использовать цветовой допплер при каждом осмотре сердца плода. Нежелание отечественных специалистов использовать цветовое допплеровское картирование во многом связано с неумением менять настройки этого режима; в полученном изображении цветовые сигналы «заливают» изображение камер сердца и перегородок, проводить анализ такого изображения невозможно. Для преодоления этих ошибок необходимо помнить несколько простых правил, которые приведены ниже.

Во-первых, осмотр сердца плода с использованием режима цветового допплера должен проводиться при определенных показателях скоростной шкалы, причем для осмотра различных отделов сердца эти показатели должны меняться. Регулировать показатели скоростной шкалы можно путем изменения частоты повторения импульсов (функция «pulse repetition frequensy» — PRF). Так, оценка камер сердца, атриовентрикулярных клапанов, полулунных клапанов, магистральных артерий производится при высоких значениях скоростной шкалы (более 35 см/с) (рис. 6). Использование более низких значений скоростной шкалы приведет к появлению «алайзинг-эффекта» и создает ложное впечатление о наличии турбулентного кровотока в камерах сердца.

Кровоток в полых и легочных венах, напротив, характеризуется низкой скоростью, поэтому их оценка должна проводиться при низких значениях скоростной шкалы (10-20 см/с). Если проводить осмотр полых или легочных вен при том же значении скоростной шкалы, что использовалось для оценки камер сердца и магистральных артерий, то цветовой сигнал от них может отсутствовать.

Исходя из этого же принципа, необходимо менять значения цветового фильтра, который позволяет исключить сигналы от движения стенок и другие низкоскоростные сигналы. При оценке отделов сердца, в которых кровоток имеет высокую скорость, необходимо устанавливать высокие значения цветового фильтра, тогда как при исследовании полых и легочных вен необходимо пользоваться низкими значениями фильтра.

Во-вторых, при осмотре сердца в режиме ЦДК необходимо правильно выбрать размер цветового окна, так как при больших его размерах частота смены кадров существенно снижается, что приводит к получению менее четкого изображения. В связи с этим необходимо ограничивать размеры цветового окна границами сердца и крупных сосудов. Недопустимо, чтобы размер цветового окна занимал всю область сканирования, так как полученное при этом изображение будет очень размытым. Частота смены кадров не будет достаточной для регистрации всех изменений на протяжении одного сердечного цикла, и при исследовании в режиме реального времени это будет приводить к возникновению изображения с высокой степенью кадрированности, т.е. не плавного перехода систолы в диастолу, а прерывистой регистрации отдельных фаз сердечного цикла.

В-третьих, при оценке сердца в режиме ЦДК достаточно часто возникает необходимость изменить усиление (gain) цветового сигнала, как правило, в сторону его уменьшения. Осмотр сердца плода при высоких значениях усиления цветового сигнала является самой распространенной ошибкой, приводящей к появлению артефактов в виде наложения цветового сигнала на границы исследуемых структур, например, на межжелудочковую перегородку, приводя исследователя к ложному впечатлению о наличии ее дефекта (рис. 7). Необходимо начинать осмотр сердца при низких значениях усиления цветового сигнала, постепенно увеличивая их до достижения оптимальной картины.

Последнее, но немаловажное правило при использовании режима ЦДК — правильный выбор угла инсонации. С помощью допплеровского исследования можно оценить скорость и направление движения крови в камерах сердца и сосудах. Цветовой сигнал является отображением вектора скорости кровотока; характеристики цветового сигнала будут меняться в зависимости от положения сердца плода по отношению к ультразвуковому датчику. Если верхушка сердца плода направлена на 9 или 15 ч по отношению к датчику, то цветовой сигнал от камер сердца может отсутствовать, так как направление тока крови в них будет перпендикулярно движению ультразвуковой волны. При положении верхушки сердца на 11-13 ч направление тока крови в камерах сердца будет соответствовать направлению движения ультразвуковой волны и цветовой сигнал от камер сердца будет достигать максимальной интенсивности и иметь красное окрашивание. При положении верхушки сердца на 17-19 ч вектор тока крови также соответствует вектору движе ния ультразвуковой волны, но цветовой сигнал будет иметь синее окрашивание. Такой же принцип необходимо применять при оценке кровотока в магистральных сосудах — цветовой сигнал в них будет меняться в зависимости от положения сердца.

Заключение

Описанные в настоящей статье правила настройки аппарата, без сомнения, не являются гарантом успеха при диагностике пороков сердца плода. Для успешного осмотра сердца необходимо глубокое знание нормальной и патологической анатомии сердца плода и тех динамических изменений, которые имеют местопри беременности. Тем не менее строгое следование всем правилам настройки аппарата при каждом осмотре сердца плода существенно улучшает условия визуализации и способствует выявлению даже небольших отклонений от нормальной ультразвуковой картины этого органа.

Литература

  1. Hoffman J.I.E., Christianson R. Congenital heart disease in a cohort of 19502 births with long-term follow-up // Am. J. Cardiol. 1978. V. 42. P. 641.
  2. Tegnander E., Williams W., Johanses O.J. et at. Prenatal detection of heart defect in a non-selected population of 30, 149 fetuses — detection rates and outcome // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006. V. 27. P. 252-265.
  3. Shultz S.M., Pretorius D.H., Budorick N.E. Fourchamber view of the fetal heart: demonstration related to menstrual age // J. Ultrasound Med. 1994. V. 13. P. 285-289.
  4. Основные плоскости сканирования и дифференциально-диагностические критерии // Врожденные пороки сердца и главных артерий // Пренатальная эхография / Под ред. Медведева М.В. М.: Реал Тайм, 2009. С. 137-150.

Источник: www.medison.ru

Добрый день, Галя! Я считаю, что Ваша паника является преждевременной. УЗИ при беременности конечно хороший метод диагностики, но он не единственный! И лишь по результату однократно проведенного исследования (результат которого во многом зависит и от аппарата и от опыта доктора, который его проводит) не стоит лишать жизни нерожденного человека. Тем более что другой специалист (профессор) не стал кричать — мигом на аборт, — а назначил то, что и полагается – дополнительное обследование! Хочу обратить Ваше внимание на то, что к 13 неделям плод уже почти (!) полностью сформирован, но размеры тела малыша, также как и размеры его внутренних органов, очень маленькие, поэтому хорошо разглядеть анатомию плода невозможно. В этом сроке можно определить некоторые дефекты плода, как правило, не совместимые с жизнью, однако, возможности УЗИ при беременности в 13 и в 20-24 недели существенно отличаются. Даже если у малыша заподозрили хромосомную аномалию, УЗИ не является истиной в последней инстанции! Одновременно с УЗИ в срок до 14 недель необходимо провести анализ крови на определенные маркеры (ПАПП и свободная бета-субъединица ХГЧ). Затем, специальная программа подсчитает риск наличия у плода хромосомных аномалий. Этот риск может быть низким или высоким, но даже высокий риск не означает, что у плода имеется хромосомная аномалия, в то время как низкий риск ее на 100% тоже не исключает. Таким образом, не только УЗИ, но и УЗИ совместно с анализами не дает точного ответа на вопрос есть ли у малыша хромосомная аномалия. Только специальное генетическое исследование хромосомного набора плода может показать есть у плода хромосомные аномалии или нет. Поэтому, если по данным УЗИ и анализа крови женщина относится к групп высокого риска – ей предлагается проведение биопсии ворсин хориона или генетического амниоцентеза. То есть УЗИ при беременности сроком 10-13 недель позволяет лишь заподозрить некоторые хромосомные патологии. А вот второе УЗИ на сроке 18-24 недель является лучшим сроком для выявления пороков развития сердца плода. Наиболее информативно УЗИ исследование на сроке 20-26 недель , когда сердце плода хорошо визуализируется на экране. И если возникает настороженность в плане развития органов сердечно-сосудистой системы плода, нужно провести ЭХО-кардиографию (УЗИ сердца) плода в специализированных учреждениях (!). Только после этого можно будет точно сказать – есть ли у плода порок сердца, можно ли его скорректировать (как до, так и после рождения) или порок не совместим с жизнью и требует проведения аборта, по медицинским показаниям. В любом случае, решать Вам. Ведь только Вы знаете, хотите Вы этого ребенка (даже если придется потратить немного времени на послеродовую коррекцию) или хотите сразу однозначно здорового ребенка. Если все же оставите малыша, не забывайте о том, что нужно оградить его от всех неблагоприятных влияний на время беременности: избавиться от вредных привычек, нормализовать режим дня, отрегулировать питание, применять специальные мультивитаминные препараты для беременных, больше гулять на свежем воздухе и вести, по возможности, здоровый образ жизни. Будьте здоровы!

Источник: www.health-ua.org

Четырехкамерный срез сердца. Методика четырехкамерного среза сердца.

Для получения изображения четырехкамерного среза сердца датчик устанавливают перпендикулярно позвоночнику плода при поперечном сканировании его грудной клетки на уровне атриовентрикулярных клапанов. При правильном получении четырехкамерного среза достаточно четко визуализируются правый и левый желудочки, правое и левое предсердия, межжелудочковая и межпредсердная перегородки, створки митрального и трикуспидального клапана, а также клапан овального отверстия.

Для соблюдения основных методических подходов к оценке четырехкамерного среза сердца плода при каждом ультразвуковом исследовании целесообразно отвечать на следующие вопросы.

1. Занимает ли сердце плода нормальное расположение?
2. Нормальные ли размеры сердца?
3. Как располагается ось сердца?
4. Одинаковые ли размеры предсердий и желудочков?
5. Нет ли дефектов межжелудочковой перегородки?
6. Занимают ли атриовентрикулярные клапаны нормальное положение?
7. Нет ли изменений эндокарда, миокарда и перикарда?

узи исследование сердца плода

1. Занимает ли сердце плода нормальное расположение? Оценку расположения сердца плода производят по отношению к квадрантам. Для этого мысленно проводятдвелинии при поперечном сканировании грудной клетки плода: одну в сагиттальном направлении, другую — в поперечном. В норме сердце у плода преимущественно располагается в переднем левом квадранте. При этом основным критерием расположения сердца является положение его верхушки. При декстрокардии сердце располагается большей частью справа от средней линии тела, а верхушка сердца находится справа от грудины. Мезокардия — положение сердца, при котором его продольная ось лежит в сагиттальной плоскости, и верхушка располагается напротив грудины.
2. Нормальные ли размеры сердца? Общие размеры сердца плода оценивают по их отношению к размерам грудной клетки. В норме сердце занимает не более 1/3 поперечного среза грудной клетки. Если сердце плода занимает более 1/3 поперечного сечения грудной клетки, то это свидетельствует о кардиомегалии. Следует помнить, что некоторые ВПС (аномалия Уля, кардиомиопатия, аномалия Эбштейна) практически всегда сопровождаются кардиомегалией.
3. Как располагается ось сердца? Оценку расположения оси сердца проводят по отношению к сагиттальному направлению. В норме угол между осью сердца плода, проходящей через межжелудочковую и межпредсердную перегородки, и сагиттальным направлением во второй половине беременности в среднем составляет 45°. При этом индивидуальные колебания составляют от 30 до 60°. Согласно проведенным исследованиям, оценка расположения оси сердца позволяет диагностировать ВПС у плода с чувствительностью 79,3% и специфичностью-97,5%. В исследованиях T. Shipp и соавт. было установлено аномальное расположение оси сердцау 44% плодов с ВПС. В этих случаях чаще всего обнаруживались общий артериальный ствол, стеноз легочной артерии, коарктация аорты и тетрада Фалло.
Таким образом, изучение расположения оси сердца позволяет заподозрить врожденные пороки главных артерий, при которых четырехкамерный срез сердца нередко выглядит нормальным.
4. Одинаковые ли размеры предсердий и желудочков? Предсердия и желудочки сердца плода в норме выглядят приблизительно равными. При этом предсердия визуализируются в виде сферических образований, а желудочки имеют больше коническую форму. Правый желудочек, как правило, располагается ближе к грудине, а левый желудочек располагается ближе к поперечному срезу позвоночника. Дополнительно для идентификации предсердий можно использовать визуализацию клапана овального отверстия, движения которого определяются в полости левого предсердия. Правый желудочек можно легко отличить от левого не только по его расположению, но и по характерному эхографическому изображению, создаваемому сосочковыми мышцами и фиброзными связками.

Обнаружение диспропорции размеров камер сердца является важным диагностическим критерием многих ВПС. Так, увеличение размеров правого предсердия отмечается при стенозе/атрезии легочной артерии, выраженной трикуспидальной регургитации, аномалии Эбштейна и аномальном впадении легочных вен. Уменьшение размеров левого желудочка часто отмечается при гипоплазии левых отделов сердца, атрезии аорты и атрезии митрального клапана, а уменьшение размеров правого желудочка — при его гипоплазии, атрезии/гипоплазии легочной артерии и атрезии трикуспидального клапана. Нормативные показатели конечного диастолического размера левого и правого желудочков представлены на рисунке.

5. Нет ли дефектов межжелудочковой перегородки? Для исключения дефектов межжелудочковой перегородки (ДМЖП), которые являются наиболее частой формой ВПС, необходимо осуществлять ее тщательную визуализацию на всем протяжении. Трудности в диагностике ДМЖП чаще всего связаны с их малыми размерами и с особенностями положения плода во время исследования. Эхокардиографи-ческая диагностика обширных ДМЖП основывается на выявлении в их структуре эхонегативной зоны, свидетельствующей об отсутствии целостности перегородки. Обычно ДМЖП правильно диагностируется, когда его размер превышает 4 мм, однако в редких случаях возможна диагностика и более мелких дефектов. Во избежание диагностических ошибок необходимо обнаружить дефект минимум в двух плоскостях, одна из которых должна проходить под прямым углом к перегородке. Наибольшие трудности вызывает диагностика трабекулярныхДМЖП, локализующихся преимущественно в мышечной части перегородки и инфундибулярном отделе правого желудочка. Только тщательное изучение четырехкамерного среза сердца плода позволяет идентифицировать эти дефекты.

Другим диагностическим критерием ДМЖП является неравномерное движение различных отделов перегородки даже в случаях, когда дефект не виден в В-режиме. Окончательный диагноз в этих случаях устанавливается в режиме ЦДК.

Источник: medicalplanet.su

Пороки центральной нервной системы

Страница:  1

  • Аномалии развития ЦНС являются наиболее часто выявляемыми ВПР.

  • Частота колеблется от 1:1000 живорожденных (гидроцефалия), до 1:25000-35000 живорожденных (синдром Денди-Уокера).

  • К основным врожденным порокам ЦНС относятся: анэнцефалия, цефалоцеле, гидроцефалия и вентрикуломегалия, микроцефалия, агенезия мозолистого тела, кисты сосудистого сплетения, голопрозэнцефалия, spina bifida.

Анэнцефалию и акранию можно выявить уже в I триместре. Анэнцефалия устанавливается по отсутствию костей мозгового черепа и ткани головного мозга. Акрания – когда мозг плода не окружен костным сводом. Анэнцефалия и акрания являются пороками развития, несовместимыми с жизнью. 

Цефалоцеле встречается с частотой 1:2000 живорожденных и представляет собой выход мозговых оболочек наружу через дефект костей черепа. Термин энцефалоцеле означает, что в состав грыжевого мешка входит мозговая ткань. При УЗИ цефалоцеле определяется как грыжевое образование, предлежащее к костям черепа. Прогноз для жизни и здоровья ребёнка неблагоприятный, рекомендуется прерывание беременности. 

Spina bifida – это аномалия развития позвоночного столба, возникающая в результате нарушения процесса закрытия нервной трубки. Выход через дефект оболочек спинного мозга называется менингоцеле. Если грыжевой мешок содержит нервную ткань, образование носит название менингомиелоцеле. Чаще дефект расположен в поясничном и крестцовом отделах позвоночника. Частота зависит от географического региона: в Великобритании 4:1000, в США 0,5:1000 новорожденных. УЗ-диагностика возможна с конца I триместра. При наличии spina bifida остистые отростки позвонков при поперечном сканировании не смыкаются, а образуют U- или Y-образную конфигурацию. При наличии менингоцеле или  менингомиелоцеле в области дефекта определяется тонкостенный грыжевой мешок. Может быть изолированной аномалией, но часто сочетается с синдромом Арнольда-Киари, а также более чем с 40 синдромами множественных пороков развития. Отмечается возрастание этой патологии при монозиготных двойнях. Тактика. В случае обнаружения менингомиелоцеле до периода жизнеспособности плода, рекомендуется прерывание беременности. При изолированной spina bifida возможно хирургическое вмешательство после родов (закрытие дефекта или шунтирование). Любой открытый дефект нервной трубки должен быть закрыт в течение 24 часов жизни (риск инфекции). Прогноз для жизни и здоровья зависит от уровня расположения, величины и характера сочетанных аномалий.

Дефекты нервной трубки – термин, объединяющий все вышеперечисленные аномалии развития ЦНС. Частота составляет от 1-2:1000 до 6:1000 новорожденных, и зависит от места проживания, времени года на момент зачатия и факта приёма противосудорожных препаратов, как матерью, так и отцом ребёнка. Большинство пороков встречается у женщин, не имеющих факторов риска.

Вероятность повторения данного вида ВПР у потомства составляет:

  • 4-5% при рождении одного ребёнка с ВПР

  • 10% при рождении двух детей с ВПР

  • 3-5% при наличии ВПР у одного родственника первой линии

  • 5-7% при наличии ВПР у двух родственников первой линии

  • 10% при наличии двух последовательных анализов альфа-фетопротеина в сыворотке матери со значениями выше 2,5 МоМ (превышение значения средней) 

Гидроцефалия – увеличение размеров желудочков мозга, в большинстве случаев сопровождается увеличением размеров головы. Вентрикуломегалия – изолированное расширение желудочков мозга, которое не сопровождается увеличением размеров головы. В большинстве случаев развивается в результате нарушения оттока спиномозговой жидкости. Хромосомные дефекты обнаружены в 25% случаев гидроцефалии, выявленных  до родов. Сочетанные аномалии диагностируются в 70-80% наблюдений, при этом половина из них являются экстракраниальными и не всегда могут быть выявлены пренатально:

  • менингоэнцефалоцеле с формированием синдрома Арнольда-Киари, который встречается у 1/3 плодов с гидроцефалией;

  • синдром Денди-Уокера (частичная или полная агенезия мозжечка, кистозное расширение IV желудочка и увеличение задней черепной ямки);

  • голопрозэнцефалия (нарушение деления мозга на полушария);

  • агенезия мозолистого тела;

  • арахноидальные кисты;

  • аневризма вены Галена.

Тактика: при выявлении гидроцефалии до периода жизнеспособности плода целесообразно с родителями обсудить вопрос о прерывании беременности. Если беременность не была прервана, в дальнейшем, при нарастании вентрикуломегалии, возможно проведение шунтирования. Эффективность шунтирования и исход операции зависят от наличия сочетанной патологии.

 Микроцефалия встречается с частотой 1,6:1000 живорожденных и может быть первичной, а также входить в состав различных синдромов: энцефалоцеле и spina bifida. Микроцефалия описана более чем при 125 ХА, 400 моногенных заболеваниях. К факторам способствующим формированию микроцефалии, относятся также инфекции (цитомегаловирус, токсоплазмоз, краснуха), алкоголь, ретиновая кислота, кокаин и фенилкетонурия у матери.

Диагноз, основанный только на значениях бипариетального размера, недостоверен, необходима оценка уменьшения размеров головы по отношению к длине бедренной кости и/или сроку беременности на 3 недели и более без каких либо отклонений от нормального развития отдельных структур мозга. Прогноз для жизни и здоровья зависит от причины аномалии. 

Кисты сосудистого сплетения боковых желудочков во втором триместре встречаются  у 1-2% беременных, чаще в сроки от 14 до 24 недель. Диаметр кист, как правило, не превышает 10 мм. При наличии кист необходимо тщательно изучить анатомию плода. При наличии аномалий показано пренатальное кариотипирование. При единичных изолированных кистах тактика ведения беременности особенностей не имеет. У большинства плодов кисты сосудистого сплетения спонтанно исчезают к 28-30 неделям беременности.

Важно помнить:

  • риск патологического кариотипа плода при изолированных кистах достигает 2,4% (трисомия 18);

  • риск анеуплоидии плода выше при двусторонних кистах;

  • вероятность патологического кариотипа достигает 10,5% при сочетании кист с дополнительными факторами риска: возраст матери, ВПР, выявленные при УЗИ,  отягощённый акушерский и семейный анамнез. Рекомендуется амниоцентез и кариотипирование плода.

Агенезия мозолистого тела, полная или частичная, встречается от 0,4 до 0,7% всех беременностей. Частота анеуплоидии плода — 10%. Агенезия мозолистого тела возможна при более, чем 40 хромосомных аберрациях, 120 моногенных заболеваниях и синдромах, сопровождающихся пороками развития. С агенезией наиболее часто сочетаются голопрозэнцефалия, синдромы Денди-Уокера и Арнольда-Киари. Диагностика до 20 недель беременности практически невозможна.

Обратите внимание:

  1. При УЗИ рекомендуется использовать не только поперечное сканирование головного мозга, но и изучение анатомии мозга в коронарных и сагитальных плоскостях, лучше трансвагинальным датчиком.

  2. При изучении анатомии головного мозга, размеров и формы головки плода, важно уделять внимание визуализации лица плода:

  • оценка профиля позволяет диагностировать ряд пороков (двухсторонняя или большая срединная расщелина лица) и выявить эхографические маркеры ХА (сглаженный профиль, уменьшение длины костей носа, микрогения);   

  • Изучение носогубного треугольника позволяет диагностировать или заподозрить наличие расщелин губы и неба, которые визуализируются как гипо- или анэхогенные дефекты;

  • Четкая визуализация глазниц необходима для исключения анофтальмии, микрофтальмии, циклопии, новообразований.

<12>

Источник: StudFiles.net


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.