Электрофизиология сердца



Основы электрофизиологии

Ритмические сокращения сердца обеспечиваются последователь­ным прохождением электрического импульса по проводящей системе сердца. В норме электрический импульс, вызывающий сердечное сокра­щение, вырабатывается в синоатриальном узле, распространяется в мышце предсердия через межклеточные контактные мостики — вставоч­ные диски, которые обеспечивают непрерывность распространения им­пульса между клетками и достигают А — В узла.
Рефрактерные периоды (РП) кардиомиоцита
Рефрактерные периоды (РП) кардиомиоцита

В связи с тем, что предсердно-желудочковые клапаны окружает фиброзная ткань, распространение электрических импульсов от предсер­дий к желудочкам возможно только через А — В узел. Как только электри­ческий импульс достигает А — В узла, происходит задержка его дальней­шего проведения на 0,1 секунды. Эта задержка объясняется проведением импульса через А — В узел по медленным каналам.

Пауза в проведении импульса полезна

  • т.к. она дает предсердиям время для их сокращения до начала возбужде­ния и сокращения желудочков;
  • задержка позволяет А — В узлу выполнить функцию привратника, препят­ствуя проведению слишком частых импульсов от предсердий к желудочкам при предсердных тахикардиях.

Выйдя из А — В узла, сердечный потенциал действия распространяется по системе Гиса — Пуркинье к основной массе клеток миокарда, что обеспе­чивает координированное сокращение кардиомиоцитов.
В основе проведения электрических импульсов по проводящей системе сердца, сокращения миокарда лежат процессы электрической стимуляции клеток с формированием потенциала возбуждения, который образуется за счет ионных токов через специальные каналы сарколеммы; то есть деполяризации и реполяризации клеток.
В состоянии покоя внутри клетки концентрация катионов калия в 30 — 35 раз выше, чем в межклеточной жидкости, а концентрация натрия в 10 — 20 раз меньше. В состоянии покоя открыты лишь калиевые каналы, по которым К+ выходит из клетки, а поскольку внутри клетки они связаны с белковыми комплексами, имеющими отрицательный заряд, то, при вы­ходе калия из клетки, внутренняя мембрана приобретает отрицательный заряд, а наружные — положительный заряд. Равновесие противоположных зарядов внешней и внутренней сторон мембраны клетки называется ста­тической поляризацией.


зность потенциалов между внутренней и внешней мембраной клетки составляет — 90 МВ и называется потенциа­лом покоя. Любое воздействие, которое делает заряд мембраны еще ме­нее отрицательным (например, образовавшийся спонтанно импульс С — А узла) приводит к открытию натриевых каналов и входу Na+ внутрь клетки. При этом внутренняя поверхность мембраны становится положи­тельно заряженной, а внешняя отрицательно — происходит деполяризация клеточной мембраны. Электрический потенциал, возникающий в момент возбуждения клетки, называют потенциал действия. После фазы деполя­ризации клеточной мембраны следует реполяризация

При реполяризации К+ выходит из клетки, Са входит в клетку, и внутренняя сторона клеточной мембраны вновь приобретает отрицатель­ный заряд, а внешняя положительный. Фаза реполяризации переходит в фазу покоя — включаются АТФ — зависимые (энергопотребляемые) Na+/К+ и кальциевые насосы, восстанавливающие нормальные трансмембранные градиенты ионов внутри и вне клетки.
Некоторые сердечные клетки не нуждаются во внешних стиму­лах, а сами способны инициировать деполяризацию (возбуждение) — это пейсмекерные клетки. Они обладают автоматизмом — способностью к спонтанной деполяризации. Наиболее широко они представлены в С — А узле, далее А — В узле и системе Гиса — Пуркинье — соответственно водители ритма I — ого, II — ого и III — го порядка.

Схема потенциала действия (ПД) миоцита и ионные токи для Na+, Ca++, и К+
Схема потенциала действия (ПД) миоцита и ионные токи для Na+, Ca++, и К+


Рассмотрите данный рисунок. Потенци­ал покоя представлен фазой 4 потен­циала действия. После деполяризации проникновение Na+ внутрь клетки приводит к быстрому наступле­нию фазы 0; выход тока калия наружу обусловли­вает частичную реполяризацию во время фазы 1; медленное проникновение Са++ внутрь (и отно­сительно медленный выход К+ из клетки) приводит к временному выравниванию напряжения (плато на ри­сунке) — фаза 2; завершающая быстрая реполяризация обусловлена в ос­новном выходом К+ во время фазы 3

При входе кальция внутрь кардиомиоцита во время возбуждения становится возможным взаимодействие актина и миозина — сократитель­ных белков, что приводит к сокращению клеток и миокарда в целом. Для полноценного расслабления миокарда Са закачивается в саркоплазмати­ческий ретикулум с помощью «Са+/насоса» и удаляется из клетки.

Во время абсолютного рефрактер­ного периода (АРП) клетка не­чувствительна к стимуляции. Эффективный рефрактерный период по­мимо АРП включает короткий период, в течение которого стимуляция вызывает локальную деполяризацию, которая не способна распростра­няться. Во время относительно­го рефрактерного периода стимуляция вызывает слабый потенциал действия (ПД), который распространяется дальше, но более медленно, чем обычный.

В периоде сверхнормальной возбудимости более слабые стимулы, чем в норме, могут вызывать ПД.


Рефрактерный период — период, во время которого клетки не вос­приимчивы к повторным стимулам. Выделяют абсолютно рефрактерный период, когда клетки полностью нечувствительны к новым стимулам и относительно рефрактерный период, когда возникновение потенциала действия (возбуждение, ответ) клетки возможно под воздействием более сильного раздражителя.

После относительно — рефрактерного периода выделяют период сверх нормальной возбудимости, в которой раздражители даже меньшей силы способны вызвать ответ. Это так называемый уязвимый период, ко­гда могут возникать ранние экстрасистолы и другие жизнеопасные нару­шения сердечного ритма.

Рефрактерный период клеток предсердия ко­роче, чем клеток миокарда желудочков, поэтому ритм предсердий может значительно превышать частоты сокращений желудочков
Источник: Лешаков С.Ю. Неотложные состояния в кардиологии (2005)

Источник: kbmk.info

Виды ЭФИ и понятие о ЧПЭФИ

Существует два вида электрофизиологического исследования сердца: инвазивное (эндокардиальное, эпикардиальное, комбинированное) и неинвазивное. Первое предполагает проникновение через естественные оболочки организма хирургическим путем, второе – нет.

Эндокардиальное ЭФИ сердца выполняется без общего наркоза, только под местной анестезией. Производится пункция сосудов, чтобы провести электроды в нужные камеры сердца. Осуществляется через бедренную вену. Процедуру можно считать, скорее, малоинвазивной. У эндокарда отсутствуют болевые рецепторы, поэтому болезненные ощущения не возникают.

Эпикардиальное ЭФИ выполняется в ходе оперативного вмешательства на открытом сердце с рассечением передней грудной стенки.


Инвазивная процедура может быть как самостоятельным исследованием, так и этапом операции при лечении аритмий, например, посредством абляции. ЧПЭФИ является неинвазивной процедурой. Суть метода заключается в следующем. Если не выходит зафиксировать нарушения сердечного ритма при выполнении электрокардиограммы или в ходе суточного мониторирования, сердце стимулируется таким образом, чтобы спровоцировать его на определенный вид нарушения ритма сердца и уже зафиксировать это отклонение. Стимулируется сердце посредством воздействия электроимпульсов.

ЧПЭФИ проводится чаще, так как не требует высокой технической оснащенности, а также имеет наименьшее число осложнений и побочных эффектов, если сравнивать с инвазивными методами.

Плюсы и минусы ЧПЭФИ

Плюсы ЧПЭФИ – исследуется электрофизиология сердца, что позволяет выявить причину беспокоящих аритмий, их патофизиологию. Процедура достаточно доступная, не требует мощного технического оснащения, может выполняться в амбулаторно-поликлинических условиях.

Из недостатков – возможно возникновение дискомфорта в ходе выполнения процедуры. Местная анестезия не выполняется, могут быть неприятные ощущения в полости носа.

В исследовании есть ограничения – обследуется только левая часть в силу анатомических особенностей.

Показания к ЧПЭФИ

Направляются на исследование ЭФИ сердца больные с рефрактерностью тахикардий к ААП, с обморочными состояниями неясного генеза, с пароксизмальной тахикардией. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца осуществляется по следующим показаниям:


  • дисфункция синусового узла, процедура позволяет провести его оценку;
  • синдром WPW;
  • блокады ножек пучка Гиса;
  • периодические потери сознания при отсутствии неврологических причин, либо причин, не найденных при неинвазивных кардиологических исследованиях;
  • АВ-блокады;
  • фибрилляции предсердий;
  • устойчивые пароксизмальные желудочковые и наджелудочковые тахикардии.

Как проводится

Перед тем, как разобраться, как проводится ЧПЭФИ сердца, следует рассмотреть подготовку к процедуре и предварительные обследования.

Подготовка

Предварительно всю информацию о подготовке следует выяснить у лечащего врача. На обследование пациенты направляются кардиологом, кардиохирургом или аритмологом. До того, как делается ЭФИ сердца, пациент голодает не менее 8-10 часов. За несколько дней до прохождения обследования следует отказаться от кофеина, сигарет и, тем более, от алкоголя. Также необходимо проконсультироваться с доктором о целесообразности временной отмены уже принимаемых препаратов.

Перед осуществлением процедуры ЭФИ сердца пациенты проходят предварительное обследование.

Нужно пройти:

  • ЭКГ;
  • нагрузочные пробы;
  • холтеровское мониторирование;
  • УЗ-диагностика сердца;

В некоторых случаях могут быть необходимы результаты электроэнцефалограммы, а также МРТ головного мозга. Все это необходимо для исключения синкопальных состояний, связанных с неврологическими отклонениями. Также может потребоваться консультация эндокринолога и других узких специалистов.

Ход процедуры

Чреспищеводное ЭФИ выполняется в отделении функциональной диагностики. Процедура проходит с утра. Ее алгоритм следующий:

  • Измерение артериального давления.
  • Запись ЭКГ.
  • Полнее разъяснению, какие манипуляции будут осуществляться, что пациент при этом будет чувствовать, как ему себя вести.
  • Вводится зонд, на конце которого имеется электрод. Вводится трубка либо через нос, либо через рот (редко). Электрод способствует стимуляции предсердия за счет импульсов заданной силы. Он же позволяет записывать электрограмму. Сам зонд присоединен к аппаратуре, инициирующей стимуляцию и анализирующей полученную информацию.
  • Записывается электрограмма, позволяющая выявить нарушения ритма.
  • Зонд аккуратно извлекается вместе с электродом также через нос. В случае застревания из-за отека слизистой – через рот.
  • Анализируется полученная информация, составляется заключение по каждому виду аритмий, если таковые имеются. Далее результаты отправляются к лечащему врачу.
  • Процедура занимает от получаса до часа.
  • Искусственно вызванная тахиаритмия проходит через несколько минут, но можно принять соответствующие препараты.
  • Если обследование выполняет опытный специалист, то дискомфорт будет минимальным. Жжение в груди – нормальное явление в данной ситуации.

Расшифровка результатов

В норме указывается, что в ходе исследования не выявлено аритмий под воздействием стимуляций. Если были выявлены нарушения ритма и проводимости, описывается каждый вид в отдельности. Так, чтобы выявить возможное наличие ишемии миокарда, вызванной тахикардией, анализируется сегмент ST.

После того, как будет пройдено электрофизиологическое исследование, результаты интерпретируются доктором, чтобы определить дальнейшие направления и коррекцию лечения.

Противопоказания и возможные последствия

Существует ряд патологий, при наличии которых проведение ЧПЭФИ сердца противопоказано. Среди них:

  • острый инфаркт миокарда;
  • инфекционные заболевания в острой фазе;
  • аневризма сердца;

  • острые мио-, пери-, эндокардиты;
  • заболевания пищевода (полипы, эзофагит и прочее);
  • ФЖ при инфаркте миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения (инсульт), клиническая смерть – менее полугода до планируемого ЧПЭФИ;
  • внутрисердечный тромбоз;
  • тромбоэмболия легочной артерии – менее 90 дней до планируемой процедуры;
  • недостаточность клапанов, стеноз;
  • нестабильная стенокардия.

Также не имеет смысла проведение исследования у пациентов с такими изменениями ЭКГ, при которых не представляется реальной интерпретация конечной части желудочкового комплекса. К таким изменениям относят подъем или депрессию сегмента ST более чем на миллиметр, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (манифестация), двупучковую блокаду обоих ветвей левой ножки пучка Гиса, гипертрофию миокарда левого желудочка.

Хотя процедура является малоинвазивной, есть риск возникновения осложнений и побочных эффектов, которые представлены в таблице ниже.


Осложнение Детально Что делать?
Зонд вводится не в пищевод, а в трахею Чаще всего связано со слишком быстрым введением электрода.
У обследуемого начинается удушье, наблюдается гиперемия лица, сильный кашель.
При возникновении описанных симптомов зонд немедленно извлекается. Последующее введение осуществляется не ранее, чем через 5 минут после прекращения проявлений удушья.
Зонд следует вводить медленно, точно в тот момент, когда проглатывается слюна, чтобы надгортанник поднялся, а трахея закрылась.
Чтобы избежать подобных ситуаций, специалист обращает внимание на низкую амплитуду зубца ‘P’, а также на возникновение удушья.
Жжение в груди, в пищеводе, за грудиной Такие проявления должны возникать. Если этого не происходит, вероятно, есть проблемы с аппаратурой. Следует понимать, что жжение и небольшой дискомфорт – нормальное явление в данном случае. Если же ощущения достаточно выраженные, и обследуемый не может терпеть, процедура прекращается.
Дискомфорт и боль в спине Связано это явление с сокращением позвоночных мышц. Если боль невозможно терпеть, обследование завершают.
Икота, одышка Возникает вследствие стимуляции диафрагмы, которую осуществляет стимулятор. После отключения стимулятора икота и одышка исчезают.
Такие явления возникают у гиперстеников, имеющих избыточную массу тела.
Исследование сразу прекращается.
Электрод застревает к носу Застревание происходит в момент извлечения зонда по причине травмирования слизистой во время введения электрода. Слизистая оболочка отекает, поэтому извлечь его проблематично. Если после использования сосудосуживающих препаратов для носа извлечь не удается, удаленную часть трубки держат через рот, отрезают ее около носа, а затем удаляют оставшийся конец через рот.
Такие осложнения возникают только у недостаточно опытных специалистов.

Не стоит страшиться процедуры. Если она проводится опытным специалистом крупного кардиологического центра, переживать не о чем, и перечисленные осложнения не коснутся пациента.

При ЧП ЭФИ сердца опасные последствия не встречаются. Более того, ЭФИ считается самым безопасным методом функциональной диагностики, в отличие, например, от методов, в основе которых лежат физические нагрузки или применение лекарств.

Из этого ролика вы узнаете о современных методах лечения аритмии:

Источник: serdcedoc.com

Мониторирование сердечных событий

У большинства пациентов с сердечными аритмиями присутствуют нерегулярные или эпизодические симптомы. Эти симптомы могут быть представлены болями в грудной клетке, сердцебиением, синкопальными и пресинкопальными состояниями. Мониторы, передающие электрокардиографические данные по телефону (transtelephonic electrocardiographic event monitors — TTMs), могут получать документальную информацию по аритмии, поскольку являются портативными и активируются самим пациентом.

 

Имплантируемые сердечные регистраторы

Имплантируемый регистратор циклической записи, установленный подкожно, позволяет проводить длительное мониторирование ритма сердца, сохраняя данные либо при мануальной активации пациентом/родителем, либо автоматически при достижении высоких или низких частот. Данные устройства представляют ценность для выявления корреляции аритмий с симптомами их проявлений, когда неинвазивные методы не позволяют поставить диагноз. Как правило, такое устройство имплантируется под общей анестезией в амбулаторных условиях с минимальными болевыми ощущениями.

Электрофизиология сердца

 

Радиочастотная абляция дополнительных путей проведения

Радиочастотная абляция является нехирургическим подходом, предназначенным для устранения предсердных или желудочковых возвратных тахиаритмий. Эта методика требует картирования и точной абляции аберрантных путей с использованием радиочастотных абляционных катетеров. Катетерная абляция предлагается пациентам с рефрактерными аритмиями, которые их сильно беспокоят, а сам очаг или путь доступен для абляции. В педиатрии электрофизиологические катетеры вводятся через бедренную вену и их кончики позиционируются в ушке правого предсердия, в области пучка Гиса, у верхушки правого желудочка или в коронарном синусе. Иногда для установки катетера в коронарный синус пользуются доступом через правую внутреннюю яремную вену. При проведении картирования требуется частая предсердная стимуляция и иногда инфузия изопротеренола. Абляционный катетер используется для отображения субстрата, и затем дополнительный путь подвергается абляции. В ходе абляции неожиданные движения пациента могут привести к смещению катетера и повреждению нормальной проводящей ткани; поэтому для детей, как правило, требуется общая анестезия. Анестетики и методики должны выбираться таким образом, чтобы поддержать уровень циркулирующих катехоламинов и избежать подавления аритмогенеза при идентификации аберрантных путей. Современным предпочтением является постоянная внутривенная анестезия пропофолом, хотя низкие дозы ингаляционных анестетиков в равной степени являются удовлетворительными.

Имеется описание тяжелой кардиомиопатии после процедуры, однако это встречается крайне редко. Подразумеваемая кардиомиопатия из-за частых эпизодов суправентрикулярной тахикардии и кислородного дисбаланса миокарда, которые вызваны длительными периодами частой предсердной стимуляции и инфузией изопротеренола, являются предположительными причинными факторами. При таких длительных процедурах наличие артериальной линии является полезным для постоянного мониторинга артериального давления и газов крови. Осложнения процедуры включают:

  • облучение;

  • тампонаду;

  • перикардит;

  • гематому паховой области;

  • артериальный тромбоз;

  • атриовентрикулярный блок;

  • системную эмболию;

  • диссекцию коронарной артерии;

  • травму митрального и трикуспидального клапана;

  • эндокардит.

 

Внутрипредсердная возвратная тахикардия

Внутрипредсердная возвратная тахикардия (Intra-atrial reentrant tachycardia – IART) ассоциируется со значительной заболеваемостью и летальностью для многих пациентов с оперированными врожденными пороками сердца, в особенности после объемных вмешательств на предсердиях, таких как операция Фонтена и операция предсердного переключения. Возможности лечения IART включают использование:

  • антиаритмических препаратов;

  • катетерную абляцию;

  • оперативное вмешательство;

  • электрокардиостимуляцию.

Аритмия появляется параллельно с продолжительной дисфункцией миокарда и резидуальными поражениями. У пациентов с этой патологией важным фактором является тщательный подбор анестетика, мониторинг и раннее распознавание низкого сердечного выброса, особенно у пациентов с физиологией единственного желудочка. Длительные периоды провоцирования аритмии в ходе картирования могут привести к развитию низкого сердечного выброса, требующего инотропной поддержки. Такие пациенты могут потребовать наблюдения в отделении интенсивной терапии. Несмотря на сообщения о высоких показателях непосредственных благоприятных исходов катетерной абляции, рецидив аритмии остается проблемой в данной популяции. У 93% пациентов отмечен непосредственный благоприятный исход, определяемый как не индуцируемая, длительная IART. Рецидивы наблюдаются у 34% пациентов, 88% из которых – в течение первого года. Пациенты с физиологией Фонтена имеют наивысший риск рецидива аритмии. Ведущими причинами рецидивов являются неадекватный объем и глубина воздействия традиционной катетерной радиочастотной абляции. Интраоперационная криоабляция с применением дооперационного и интраоперационного картирования с успехом может быть использована в пределах правого предсердия у пациентов с внутрипредсердной возвратной тахикардией и/или левого предсердия при фибрилляции предсердий. Для лечения IART используется новое поколение антитахикардических стимуляторов (AT500). Таким устройством смогли успешно прервать 54% тахикардий, поддающихся лечению посредством стимуляции, без инцидентов желудочковой проаритмии. У пациентов, которые являются неподходящими кандидатами для катетерной абляции или у которых абляция не увенчалась успехом, хирургическая абляция может быть успешно совмещена с коррекцией врожденного порока сердца. Это особенно показано пациентам со сложной физиологией (например, ревизия после операции Фонтена с процедурой «лабиринта»).

Электрофизиология сердца3

 

Аритмии и внезапная смерть при патологии сердца

Некоторые кардиомиопатии и канальцевые кардиопатии ассоциируются с повышенным риском внезапной смерти вследствие фатальной аритмии. Как правило, имеется анамнез синкопальных и парасинкопальных состояний, а также предотвращенного эпизода внезапной смерти. Такие пациенты подходят для имплантации автоматических внутренних кардиовертеров-дефибрилляторов (automated internal cardioverter-defibrillators — AICDs) для первичной либо вторичной профилактики.

 

Имплантация кардиостимуляторов и дефибрилляторов

Имплантация кардиостимулятора показана при полной блокаде сердца или дисфункции синусового узла с симптомной брадикардией и гемодинамической декомпенсацией. Детям обычно требуется общая анестезия с эндотрахеальной интубацией. Необходимо отметить, что анестезия может быть сопряжена с усугублением брадикардии. До индукции в анестезию наклеиваются трансторакальные электроды для наружной стимуляции, а для хронотропного эффекта может потребоваться инфузия изопротеренола (изупрела). Пока не установлен постоянный электрокардиостимулятор, может потребоваться наружная трансторакальная, пищеводная или неотложная трансвенозная стимуляция. У маленьких детей кардиостимулятор, как правило, помещается в верхнем отделе живота, а у детей старшего возраста и подростков – в подключичной области. В связи с недостаточными размерами вен у маленьких детей, а также при невозможности трансвенозного доступа к сердцу у более старших детей (например, после операции Фонтена), используются эпикардиальные электроды. Установка кардиостимулятора с эпикардиальными электродами обычно выполняется кардиохирургом при участии электрофизиолога для программирования устройства. Адекватный периферический венозный доступ и доступность крови являются обязательными условиями на случай значимого кровотечения.

Также необходим метод контроля механического захвата электрически навязанной активности, который может включать инвазивный мониторинг артериального давления или пульсовую плетизмографию. Трансвенозная стимуляция может успешно выполняться в условиях операционной с хирургической подстраховкой или в катетеризационной лаборатории кардиологами. В последнем случае при планировании вмешательства важно обратить внимание на необходимость хирургической подстраховки.

Электрофизиология сердца4

 

Автоматические внутренние кардиовертеры-дефибрилляторы (AICDs) имплантируются при жизнеугрожающих аритмиях, включая синдром удлиненного QT (LQTS), гипертрофическую кардиомиопатию и аритмогенную дисплазию правого желудочка. После установки устройство тестируется с индукцией фибрилляции желудочков. Абсолютно необходимым является наличие доступных наружных методов дефибрилляции на случай отказа устройства, так же как и антиаритмиков, таких как амиодарон, магний и лидокаин. Такие устройства имплантируются под общей анестезией с эндотрахеальной интубацией и контролируемой вентиляцией. Как правило, используется инвазивный мониторинг артериального давления. Адекватная аналгезия может быть достигнута путем локальной инфильтрации местных анестетиков и внутривенным введением опиоидов короткого действия. В течение ночи пациенты наблюдаются телеметрически. В течение 24 ч предусматривается соответствующая антибактериальная терапия.

 

Достижения в ресинхронизирующей терапии

Блокада ножки или задержка внутрижелудочкового проведения часто сопровождают сердечную недостаточность, так же как и некоторые врожденные пороки сердца на дооперационном или на послеоперационном этапе, и могут приводить к желудочковой дисфункции, вызванной асинхронным сокращением миокарда. Бивентрикулярная стимуляция является попыткой ресинхронизировать желудочковую сократимость посредством одновременной стимуляции обоих желудочков, тем самым улучшая общую функцию желудочков. У пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса сердечная ресинхронизирующая терапия препятствует лежащей в основе электрической и механической диссинхронии, приводя к улучшенной сократимости, улучшению функции, переносимости физических нагрузок и лучшему качеству жизни. Многозонная стимуляция используется у педиатрических пациентов. Два предсердных и три желудочковых эпикардиальных электрода устанавливались во время операции, с расположением желудочковых электродов настолько далеко друг от друга, насколько это возможно. Желудочковая стимуляция, синхронизированная с предсердиями, устанавливалась в послеоперационном периоде, АВ интервал настраивался для достижения наиболее узкого комплекса QRS, одновременно осуществляя желудочковую стимуляцию в двух точках. Многозонная стимуляция приводит к значительному сужению комплекса QRS, улучшению сердечного индекса и повышению систолического артериального давления. Многозонная стимуляция после хирургической коррекции врожденных пороков сердца у детей может способствовать отлучению от инотропных препаратов, уменьшая такие побочные эффекты, как повышенное потребление кислорода миокардом. Появились сообщения о бивентрикулярной стимуляции с улучшенными результатами у детей грудного возраста с дилатационной кардиомиопатией и полным АВ блоком. Отдаленные результаты улучшения нуждаются в дальнейшем изучении. Блокада правой ножки пучка Гиса является частым явлением после хирургической коррекции врожденных пороков сердца. Также возможно состояние с нагрузкой правого желудочка давлением и/или объемом, с сопутствующим расширением и дискинезом правого желудочка. У всех пациентов в ходе двухкамерной стимуляции уменьшилась длительность комплекса QRS. При двухкамерной стимуляции с ресинхронизацией также увеличился сердечный индекс. Место стимуляции, которое обеспечивало самую короткую продолжительность интервала QRS, также больше всего улучшало сердечный индекс.

Источник: doctoroff.ru

Что такое ЭФИ?

Многие заболевания сердца, сопровождающиеся нарушением ритма, выявить достаточно сложно. Зафиксировать такие отклонения с помощью обычного электрокардиографа удается редко, поэтому назначенное лечение может быть не всегда адекватным.

Методы электрофизиологического исследования начали внедряться в медицину постепенно. При проведении стандартной кардиограммы и даже при мониторировании в течение суток единичные сбои сердечного ритма удается зафиксировать не всегда. Поэтому пациентам следует знать об ЭФИ сердца: что это такое, как и для чего проводится?Электрофизиологическое исследование сердца

Электрофизиологическая стимуляция сердца помогает спровоцировать аритмию, чтобы можно было зафиксировать ее на ЭКГ. Это достигается при помощи импульсного воздействия, вызывающего физиологическое учащение сердцебиения, что в большинстве случаев и становится причиной сбоев в сердечной деятельности.

ЭФИ может быть как инвазивным, так и неинвазивным. Последнее заключается в воздействии на сердце через пищеводную трубку с помощью специального оборудования. Инвазивные методики применяются при полостных операциях либо при внедрении электрода в сердечные камеры через вену в бедре.

Виды

Чрезпищеводное электрофизиологическое исследование сердца (ЧПЭФИ) выполняется гораздо чаще, поскольку при подобных вмешательствах вероятность неприятных последствий намного ниже. Однако, диагностическая ценность инвазивных исследований значительно выше, поскольку при помощи ЧПЭФИ можно простимулировать только предсердие с левой стороны, а вот при помещении электрода непосредственно в сердечные камеры, возможно выявление и желудочковых аритмий.

Чрезпищеводное электрофизиологическое исследование сердца
Проведение ЧПЭФИ

Выделяют два различных вида инвазивных методик: эндокардиальный, эпикардиальный. В первом случае при ЭФИ используется тонкий электрод, который впоследствии вводится через бедренную артерию в желудочек либо предсердие. Эпикардиальная стимуляция делается при кардиохирургических операциях на открытом сердце.

Показания к электрофизиологическому исследованию

Выбор метода исследования остается за врачом. ЭФИ сердца делается строго по показаниям, среди которых можно выделить:

  1. Сбои ритма. Нарушения, носящие приступообразный характер. Обычно такие состояния длятся недолго, зафиксировать их другими методами не получается.
  2. Боли за грудиной. Острые болевые ощущения часто сопровождаются одышкой, хрипами и могут возникать даже в состоянии покоя. Кожа бледнеет, отмечается цианоз вокруг губ и носа, показатели давления отклоняются.Боль за грудиной
  3. Предобморочные состояния. Иногда, переходящие в обморок, без видимых на то причин и при отсутствии заболеваний нервной системы.
  4. Для определения причины остановки сердечной деятельности.

Чрезпищеводное электрофизиологическое исследование назначают при следующих патологиях и заболеваниях:

  • брадиаритмия, развившаяся на фоне отклонений в работе синусового узла;
  • наджелудочковые тахиаритмии различной этиологии;
  • тахикардические и брадикардические синдромы, возникшие в результате слабости синусового узла;
  • проверка эффективности лекарственного антиаритмического курса;
  • диагностика патологий, требующих установки кардиостимулятора;
  • выявление аритмий, спровоцированных медикаментозными средствами.

Инвазивное ЭФИ требуется в ситуациях, когда у пациента диагностированы тяжелые патологии в сердечной деятельности, которые сопровождаются выраженными клиническими симптомами и способны привести к летальному исходу:

  • урежение пульса, сопровождающееся потерей сознания;Урежение пульса
  • тахикардии наджелудочковые: мерцательные аритмии, синдром ВПВ (Вольфа-Паркинсона-Уайта);
  • пароксизмальные тахикардии, провоцирующие фибрилляцию желудочков;
  • блокады ножек пучка Гиса, атриовентрикулярные блокады разных степеней тяжести;
  • для выявления показаний к установке кардиоимпланта, проведению радиочастотной абляции, применению кардиовертера.

Противопоказания

Инвазивное электрофизиологическое исследование сердечной мыщцы не назначают, если у пациента диагностированы следующие заболевания и состояния:

  • инфаркт миокарда (острая фаза);
  • коронарный синдром;
  • стенокардия (выявленная впервые либо прогрессирующая);
  • хроническая сердечная недостаточность;Хроническая сердечная недостаточность
  • пороки развития сердца;
  • геморрагический либо ишемический инсульт;
  • кардиомиопатии, сопровождающиеся проблемами с кровообращением;
  • тромбоэмболии и прочие сосудистые нарушения;
  • аневризмы;
  • лихорадка.

Проведение чрезпищеводного ЭФИ, помимо перечисленных патологий, невозможно при различных заболеваниях пищевода. Новообразования, сужения, сращения, дивертикулы считаются прямыми противопоказаниями к проведению манипуляции. Также ЧПЭФИ не осуществляют при острых воспалительных патологиях, развившихся в стенках пищеводной трубки.

Предварительные процедуры

Необходимость применения ЭФИ при диагностике различных сердечных нарушений зависит не только от их разновидности, но и от возможных последствий. При многих аритмиях необходимо срочное обращение в кардиохирургический стационар, поскольку консервативное лечение в данных случаях неэффективно и даже опасно.

Перед инвазивными диагностическими методиками обследования требуется проведение различных неинвазивных тестов, позволяющих получить более или менее точную картину. ЭФИ возможно только после выполнения следующего диагностического плана:

Диагностическая процедура

Цель исследования

Анамнез, физикальный осмотр Выявление сердечной патологии и ее дифференциация от неврологических отклонений. Определение факторов, способствующих возникновению аритмий
Исследование нервной системы
ЭЭГ Исключение аномальных явлений в ЦНС
КТ/МРТ Обнаружение новообразований и других отклонений в структуре
ЭКГ 12 отведений Определение рубцовых образований в миокарде, нарушений проводимости внутри желудочков, синдромов гипервозбуждения
Каротидная допплерография Обнаружение цереброваскулярной недостаточности
Ортостатическая проба Диагностика обморочных состояний
Суточное мониторирование (Холтер) Определение отклонений, которые невозможно зафиксировать при помощи стандартного электрокардиографического исследования
Стрессовый тест Выявление ишемии
ЭхоКГ Обнаружение внутрисердечных патологий, размеров органа и его сократительной способности

Проведение электрофизиологического исследования сердца

Проведение ЭФИ требует специальной подготовки пациента. За несколько дней/недель до исследования необходимо отменить прием антиаритмических средств. За два дня нужно прекратить прием нитратов, оставляют только нитроглицерин для устранения стенокардических приступов. Все отмены должны проводиться только после консультации с лечащим врачом.

Исследование выполняют строго натощак. При себе необходимо иметь амбулаторную карту со всеми предыдущими исследованиями. В день, когда будет проходить процедура, запрещено кофе, крепкий чай, нельзя и курить. Вредные привычки довольно часто становятся причиной неправильных результатов.Проведение процедуры натощак

Средняя продолжительность ЧПЭФ-исследования составляет около получаса, инвазивное вмешательство может занять больший срок. Анализ полученных результатов выполняется по окончании процедуры, после чего выдается заключение.

ЧПЭФИ

Пациентам, готовящимся к процедуре необходимо знать, как проводится ЧПЭФИ сердца. Больного перед манипуляцией укладывают на кушетку. В большинстве случаев при такой разновидности электрофизиологического исследования анестезия не проводится из-за риска появления аллергии на используемые препараты. Иногда выполняют местную анестезию задней стенки горла и корня языка.

Процедуру выполняют следующим образом: через носовые ходы либо рот (редко) в пищевод опускают простерилизованный электрод. При этом пациента просят совершать горлом движения как будто сглатывать. Используемый зонд достаточно тонкий, что не вызывает трудностей при его введении. Опустить электрод необходимо на глубину примерно 40 см, к тому месту, где пищевод ближе всего располагается к сердцу. После этого на грудь крепят датчики для регистрации кардиограммы.Проведение чрезпищеводного ЭФИ

Далее, к электроду начинают постепенно подавать токовые импульсы, что способствует увеличению сердечных сокращений. Иногда во время процедуры пациенты отмечают небольшой дискомфорт: покалывание в области груди, жжение. Такие явления считаются нормальными и не требуют приостановки исследования.

За состоянием сердца доктор наблюдает при помощи кардиограммы. Считывая графики, врач делает выводы о наличии аритмий либо других отклонений. При чрезмерном учащении сердцебиения силу и количество подаваемых импульсов уменьшают, давая сердцу восстановить свою нормальную работу. Вся процедура проводится под строгим врачебным контролем. При необходимости исследование назначают даже ребенку.

Инвазивные методики

Такие методы исследования проводятся строго в специальных рентгенохирургических кабинетах. Данные помещения также должны быть оснащены полным комплектом оборудования и медикаментов для выполнения реанимационных процедур.

Пациента располагают на операционном столе. За несколько минут до начала процедуры ему вводят уменьшающие болевой синдром и успокоительные препараты. Антиаритмические средства не применяются. Далее, врач проводит электрокардиографическое исследование, проверяет давление. После чего приступают к инвазивному вмешательству.

Внутрисердечное ЭФИ

В крупный сосуд вводят катетер, по которому аппаратура сможет достичь нужного отдела сердца. Место введения выбирает врач. Это может быть паховая зона, область шеи либо рука. Перед тем как совершить прокол, требуемое место подготавливают: сбривают волосы, кожу обрабатывают антисептическими растворами, делают местную анестезию.

Дискомфорт обычно наблюдается только при введении катетера. Продвижение аппаратуры по сосуду может сопровождаться ощущениями давления изнутри. О любых болевых ощущениях следует обязательно сообщать врачу.

Когда электрод достигает необходимой области, по нему подают дозированные токовые импульсы, при этом выполняя кардиограмму. Преимуществом данной процедуры является то, что основываясь на своих ощущениях, пациент может помочь врачу в установке точного диагноза. Благодаря данной методике можно устранить излишние проводные каналы, если таковые имеются. Такая процедура носит название РЧА (радиочастотная катетерная абляция) сердца.

Расшифровка результатов

Нормальным результатом инвазивных и неинвазивных исследований считается отсутствие нарушений ритма при подаче импульсов через электрод. Иногда при отрицательном результате при ЧПЭФИ требуется его повторное выполнение через 1-2 недели либо пациента готовят к введению электрода в сердце через сосудистую систему.

Если нарушения ритма выявлены, то определяют его свойства:

  • разновидность аритмии;Разновидности аритмии
  • длительность приступа;
  • время появления;
  • характеристика электрических сигналов.

На основании полученных данных определяется тактика ведения пациента, назначается дальнейшее лечение.

Осложнения

Обычно ЭФИ сердца не сопровождается серьезными осложнениями. Однако, иногда могут развиваться негативные последствия, которые выражаются острыми проблемами с сердечной деятельностью. Чаще всего отклонения возникают на фоне искусственно вызванной тахикардии. Встречаются:

  • инфаркт миокарда;
  • тромбоэмболия (при отрыве невыявленного тромба);
  • острая приступообразная стенокардия.Острая приступообразная стенокардия

Осложнения могут возникнуть при слишком быстром введении зонда. Помимо этого, при проведении ЧПЭФИ возможно ошибочное опущение электрода в трахею вместо пищевода. Но причиной подобных явлений чаще всего становится неопытный специалист.

При инвазивной ЭФИ вероятность возникновения осложнений также существует. Слишком длительная электрокардиостимуляция одной зоны может спровоцировать перфорацию миокарда либо эндокарда. В зависимости от количества проведенных пункций и установленных катетеров увеличивается риск кровотечения.

Стоимость и отзывы

Процедура считается безопасной, пациенты оставляют о ней положительные отзывы. ЭФИ сердца может выполняться только в специализированных медицинских центрах, оснащенных современным оборудованием. На проведение процедуры выделяются квоты Минздрава, но очереди достаточно большие и ждать придется долго.

В частных клиниках цены на ЧПЭФИ могут варьироваться в пределах 1000-4000 рублей. Стоимость ЭндоЭФИ составляет свыше 20000 рублей.

Источник: davlenienorm.com

Первые исследования клеточных электрофизиологических проявлений интоксикации сердечными гликозидами были проведены Woodbury и соавт. [5, 6] в начале 50-х годов. Они обнаружили, что под влиянием гликозидов процесс реполяризации сначала замедляется, а затем ускоряется и амплитуда потенциала действия снижается без изменения потенциала покоя (рис. 6.2). В течение следующего десятилетия проводились многочисленные исследования, посвященные действию сердечных гликозидов на различные участки проводящей системы сердца. При воздействии токсических концентраций сердечных гликозидов было отмечено снижение диастолического трансмембранного потенциала в клетках АВ-узла, волокнах Пуркинье, а также в миокардиальных клетках предсердий и желудочков. Это сопровождалось уменьшением амплитуды потенциала действия и скорости его нарастания (Vmax), а также ускорением процесса реполяризации во всех исследованных типах клеток. Однако, по-видимому, наиболее существенным эффектом токсических доз сердечных гликозидов является развитие или ускорение спонтанной деполяризации в фазу 4 потенциала действия (рис. 6.3). Этот эффект легко возникает в клетках АВ-узла и волокон Пуркинье, но не в клетках рабочего миокарда. Последнее указывает на «иерархическое» действие сердечных гликозидов, так как проводящая система более чувствительна к этим соединениям, чем рабочий миокард. Наконец, при продолжительном действии токсических доз сердечных гликозидов развивается полная электрическая невозбудимость миокарда [7—10].

Электрофизиология сердца

Рис. 6.3. Сравнение автоматической активности и задержанной постдеполяризации в волокнах Пуркинье у собаки.

А — автоматически активное волокно с деполяризацией в фазу 4 (слева) и активность в волокне, подвергнутом действию токсической концентрации препарата наперстянки (справа). После остановки стимуляции (первая стрелка) наблюдаются колебания мембранного потенциала. После возобновления стимуляции (вторая стрелка) потребовалось несколько возбуждений для восстановления полной амплитуды задержанных постдеполяризаций. Б — влияние стимуляции с высокой частотой на автоматический ритм. Слева: отмечено начало (первая стрелка) и окончание (вторая стрелка) высокочастотной стимуляции; при высокой частоте стимуляции возникает гиперполяризация; затем, после продолжительной паузы наблюдается автоматическая активность. Справа: остановка стимуляции после нанесения трех стимулов; затем два потенциала действия возникают вследствие того, что задержанная постдеполяризация достигает порогового уровня потенциала. Впоследствии наблюдалась подпороговая постдеполяризация, которая через некоторое время также прекратилась.

Считается, что внутриклеточные механизмы действия токсических доз сердечных гликозидов связаны с аккумуляцией калия во внеклеточном пространстве при одновременном повышении внутриклеточной концентрации ионов натрия [11] вследствие ингибирования Na—K АТФазы (см. выше). Более того, уменьшение внутриклеточной концентрации калия и повышение его внеклеточной концентрации имеют непосредственное отношение к потере трансмембранной разности потенциалов, которая еще больше усиливается из-за частичного угнетения тока электрогенного Na—К-насоса, вносящего определенный вклад в мембранный потенциал. При повышении внеклеточной концентрации калия увеличивается калиевая проницаемость мембраны, что вызывает ускорение реполяризации и угнетение фазы плато потенциала действия (фаза 2). Уменьшение скорости нарастания и амплитуды потенциала действия, а также потеря мембранного потенциала покоя могут непосредственно вы зывать замедление и блокаду проведения. Поскольку сердечные гликозиды, кроме того, обладают способностью усиливать высвобождение ацетилхолина (см. ниже), они сильнее угнетают проведение в тканях, более чувствительных к парасимпатическому влиянию (например, синусовый узел, АВ-узел и миокард предсердий). Тахиаритмия, вызванная избытком сердечных гликозидов, в большинстве случаев связана с увеличением наклона деполяризации в фазу 4 (см. рис. 6.3 и табл. 6.1) [8—10]. Подобное усиление деполяризации в фазу 4 до некоторой степени может быть обусловлено возрастанием симпатического влияния на сердце вследствие действия гликозидов на центральную нервную систему (см. ниже).

Таблица 6.1. Сравнительные характеристики ритмической желудочковой активности, вызванной сердечными гликозидами у интактных животных, и задержанной постдеполяризации в препаратах миокарда

Ритмическая желудочковая активность Задержанная постдеполяризация
Запускается преждевременным возбуждением в момент появления зубца Т (после уязвимого периода) или в начале диастолы Легче всего запускается стимуляцией с высокой частотой или преждевременным стимулом с коротким интервалом сцепления
При повышении интоксикации уменьшается сила тока, необходимого для индукции ритмической активности желудочков При повышении интоксикации уменьшается сила тока, необходимого для достижения задержанной постдеполяризацией порогового потенциала
При повышении интоксикации увеличивается вероятность появления более длинных цепочек ритмической активности желудочков При повышении интоксикации цепочки триггерной активности, вызванной задержанной постдеполяризацией, становятся длиннее

За последние десять лет накоплено большое количество данных о том, что сердечные гликозиды влияют не только на деполяризацию в фазу 4, они способны также вызывать осцилляторную активность, т. е. задержанную постдеполяризацию или осцилляторные следовые потенциалы (рис. 6.4; см. также рис. 6.3 и табл 6.1) [10, 12, 13]. Такая задержанная постдеполяризация, по-видимому, является следствием цепочки событий, которая начинается с ингибирования системы Na—К АТФазы. В результате происходит повышение внутриклеточной концентрации кальция по механизму Na—Са-обмена, которое, скорее всего, и запускает транзиторный входящий ток, переносимый преимущественно ионами натрия по каналам, не чувствительным к тетродотоксину (т. е. эти "каналы отличаются от быстрых натриевых каналов) [14]. Этот транзиторный ток, вероятно, является основным фактором, приводящим к развитию задержанной постдеполяризации. У человека такая задержанная постдеполяризация может играть особую роль и в развитии нарушений ритма, не связанных с интоксикацией сердечными гликозидами. Однако результаты детальных электрофизиологических исследований на миокардиальных препаратах свидетельствуют, что задержанная постдеполяризация является наиболее вероятным механизмом возникновения тахиаритмий при интоксикации сердечными гликозидами (см. табл. 6.1).

Электрофизиология сердца

Рис. 6.4. Влияние частоты сердечных сокращений на амплитуду задержанной постдеполяризации и триггерный автоматизм волокон Пуркинье у собаки при действии токсической концентрации сердечных гликозидов (А-Г).

В нижней части, каждого фрагмента — серия из 6 стимулов. Обратите внимание; при уменьшении длительности цикла (ДЦ) подпороговая постдеполяризация количественно возрастает, в результате чего увеличивается число триггерных потенциалов действия [31].

Изменение внеклеточной концентрации калия, несомненно, влияет на электрофизиологические проявления интоксикации сердечными гликозидами. При низком внеклеточном уровне калия повышается вероятность связывания гликозидов с рецепторами. Кроме того, снижение внеклеточной концентрации калия как таковое (безотносительно к действию сердечных гликозидов) ускоряет развитие спонтанной деполяризации в фазу и усиливает автоматизм. И наоборот, при повышении внеклеточной концентрации калия связывание сердечных гликозидов с Na—K АТФазой уменьшается. Однако при уровнях, превышающих верхнюю границу нормы, увеличение внеклеточного содержания калия ускоряет реполяризацию и уменьшает трансмембранную разность потенциалов в покое, а также амплитуду и скорость нарастания потенциала действия. В конце концов это может послужить причиной значительного замедления проведения [10]. Любое отклонение внеклеточной концентрации калия, выходящее за пределы нормального диапазона, в сочетании с избытком сердечных гликозидов может вызвать и усилить нарушения проведения и ускорить развитие эктопической активности в предсердиях и желудочках.

Другим ионом, изменяющим реакцию миокарда на сердечные гликозиды, является кальций. Повышение внеклеточного уровня кальция приводит к смещению порогового потенциала в сторону более положительных потенциалов и, что более важно, способно увеличить транзиторный входящий ток, вызывающий задержанную постдеполяризацию. И наоборот, уменьшение внеклеточного содержания кальция приближает пороговый потенциал к уровню потенциала покоя, повышая тем самым возбудимость миокарда [10].

Таким образом, повышение внеклеточных концентраций ионов калия и кальция может иметь неблагоприятные последствия в условиях интоксикации сердечными гликозидами; поэтому при интоксикации следует предпринять необходимые условия для поддержания нормального уровня как этих ионов, так и ионов магния.

Возраст, по-видимому, тоже влияет на электрофизиологические эффекты сердечных гликозидов. Экспериментально было показано, что в сердце новорожденных необходимы более высокие концентрации сердечных гликозидов для проявления эффектов, типичных для интоксикации. И наоборот, в миокардиальных препаратах, полученных у более старых животных, токсические эффекты сердечных гликозидов вызываются намного легче [15]. И наконец, наибольшей чувствительностью к сердечным гликозидам обладают пораженные ткани сердца, где интоксикация развивается особенно быстро [16].

Источник: sci-book.com


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.