Кровоснабжение и иннервация сердца

Иннервация сердца – это снабжение его нервами, обеспечивающее связь данного органа с ЦНС. Звучит просто, но ведь всем известно, насколько удивителен человеческий организм. Снабжение сердца нервами – это самый настоящий отдельный биомир. А ещё сложная, но интересная анатомическая тема. И сейчас её рассмотрению хотелось бы уделить немного внимания.

Парасимпатическая иннервация

О ней стоит рассказать в первую очередь, поскольку сердце получает не одну, а несколько иннерваций – парасимпатическую, симпатическую и чувствительную. С первой из перечисленных следует начать.

Итак, преганглионарные нервные волокна (для которых характерно медленное проведение импульсов) относятся к блуждающим нервам. Они заканчиваются в интрамуральных ганглиях сердца – узлах, которые представляют собой совокупность особых клеток, состоящих из аксонов, дендритов и тел.

В ганглиях находятся вторые нейроны с отростками, идущими к проводящей системе, коронарным сосудам и миокарду – среднему слою сердца, составляющему основную часть его. Также там расположены Н-холинорецепторы. Это быстродействующие ионотропные рецепторы – мембранные каналы, по которым происходит движение ионов.


На эффекторных клетках (тех, которые разрушают антитела), в свою очередь, располагаются М-холинорецепторы, передающие сигнал через гетеротримерные G-белки.

Важно отметить, что при возбуждении ЦНС в синаптическую щель (промежуток между мембраной аксона и тела/дендрита) поступают различные биологически активные вещества, пептиды (цепи аминокислот) в том числе. Это важно учитывать, поскольку им свойственна модулирующая функция, позволяющая изменять величину и направленность реакции сердца на главный медиатор (вещество, передающее импульсы от одной клетки к другой).

Также надо упомянуть, что волокна от правого блуждающего нерва снабжают синусно-предсердный узел (синоатриальный), а также миокард правого предсердия. А от левого – атриовентрикулярный.

Происходящие процессы

Продолжая тему парасимпатической иннервации сердца, следует поговорить о некоторых немаловажных процессах. Важно знать, что правый блуждающий нерв оказывает влияние на ЧСС, а левый – на АВ-проводимость. Иннервация желудочков, к слову, выражена очень слабо, поэтому и влияние она оказывает косвенное – лишь осуществляя торможение симпатических эффектов.

Впервые всё это было изучено в середине XIX века братьями Вебер. Именно они выявили, что раздражение блуждающих нервов (которых и касается всё сказанное выше) тормозит работу главного органа – вплоть до полной остановки.


Впрочем, стоит вернуться к М-холинорецепторам. На них оказывает воздействие ацетилхолин, являющийся медиатором, отвечающим за нервно-мышечную передачу. В данном случае он активирует каналы К+. Они представляют собой заполненные водой поры и выполняют роль катализатора транспортировки ионов К+.

В результате этого сложного процесса, говоря простым языком, может произойти следующее:

  • Выход К+ из клетки. Последствия: замедление ритма и проведения в АВ-узле, снижение возбудимости и силы сокращений, уменьшение периода рефрактерности.
  • Снижение активности протеинкиназы А, которая отвечает за активацию и инактивацию ферментов в организме. Как следствие – уменьшение её проводимости.

Кстати, ещё стоит отметить вниманием такое понятие, как «ускользание сердца». Это – явление, при котором его сокращения прекращаются из-за того, что блуждающий нерв слишком долго находится в возбуждённом состоянии, но потом сразу же восстанавливаются. Уникальный феномен… По сути, так организм избегает смертельной опасности — остановки сердца.

Симпатическая иннервация

Её также важно затронуть вниманием. Исходя из вышеизложенного, можно понять, что кратко иннервацию сердца описать сложно, тем более простым языком. Но всё же с симпатической разобраться проще. Как минимум потому, что её нервы, в отличие от блуждающих, равномерно распределены по всем отделам сердца.


Итак, есть первые нейроны – псевдоуниполярные клетки. Они располагаются в боковых рогах 5-ти верхних сегментов грудного отдела спинного мозга. Их отростки заканчиваются в верхних и в шейных узлах, где начинаются вторые нейроны, отходящие непосредственно к сердцу (об этом говорилось выше).

То, как симпатические нервы влияют на сердце, было изучено в XIX веке братьями Цион, а затем и Иваном Петровичем Павловым. Они выяснили, что вследствие этого наблюдается положительный хронотропный эффект. То есть, увеличение частоты сокращений.

Чувствительная иннервация

Она может быть как сознательной, так и рефлекторной. Чувствительная иннервация сердца первого типа осуществляется:

  • Нейронами спинномозговых узлов (первыми). Их рецепторные окончания образуются дендритами в слоях стенки сердца.
  • Вторыми нейронами симпатической нервной системы. Они находятся в собственных ядрах задних рогов спинного мозга.
  • Третьими нейронами. Расположены в вентролатеральных ядрах. Их дендриты отходят к клеткам четвёртого и второго слоёв постцентральной извилины.

Что относительно рефлекторной иннервации? Её обеспечивают нейроны нижнего и верхнего узлов блуждающего нерва, о котором столько всего было рассказано выше.

Есть ещё один нюанс, который необходимо отметить вниманием.


вствительную иннервацию сердца (на схеме это обычно не показывается) осуществляют афферентные клетки второго типа Догеля, что находятся в узлах сердечных сплетений. Именно благодаря их дендритам в стенке сердца формируются рецепторы, с которыми замыкающиеся на эффекторных нейронах аксоны образуют внецентральную рефлекторную дугу. Она является очередной сложной системой, обеспечивающей мгновенную регуляцию кровоснабжения всех локальных отделов человеческого сердца.

Миокард

Это – средний мышечный слой сердца. Он составляет основную часть его массы, о чём уже упоминалось выше. И раз речь идёт про деятельность сердца, то миокард обойти вниманием нельзя.

Его особенность – создание ритмических движений мышцы (чередование сокращений с расслаблением). Но вообще, у миокарда четыре свойства – возбудимость, автоматизм, проводимость, а также сократимость. О каждом из них вкратце стоит рассказать.

  1. Возбудимость. По сути, это «ответ» сердца на раздражитель (химический, механический, электрический). Интересно, что реагирует мышца только на сильные воздействия. Раздражитель допороговой силы ею не воспринимается. Это всё из-за особого строения миокарда – возбуждение по нему проносится быстро. Поэтому, чтобы мышца отреагировала, оно должно быть ярко выраженным.
  2. Автоматизм и проводимость. Так называется способность пейсмейкерных клеток (водителей ритма) к инициации спонтанного возбуждения, при котором не требуется участие нейрогуморального контроля. Оно возникает в проводящей системе, после чего распространяется по всем частям миокарда.

  3. Сократимость. Это свойство, понять которое легче всего. И тут есть кое-какие особенности. Мало кто знает, что сила сокращений зависит от длины мышечных волокон. Чем больше крови притекает к сердцу – тем сильнее они растягиваются. И тем мощнее становятся сокращения. Это важно, так как от силы зависит полное опорожнение сердечных полостей, что, в свою очередь, поддерживает равновесие количество притекающей и утекающей крови.

Строение мышцы и кровоток

Выше было немало сказано про чувствительную, симпатическую и парасимпатическую иннервацию сердца. Теперь можно перейти к теме, касающейся его кровоснабжения. Которая тоже весьма подробна, интересна и сложна.

Сердечная мышца – это центр процесса кровообращения. Именно её работа обеспечивает движение важнейшей биологической жидкости по сосудам.

Все приблизительно знают, как устроено сердце. Это – мышечный орган, находящийся посередине груди. Он делится на левое и правое отделения, у каждого из которых есть желудочек и предсердие. Оттуда всё и начинается. Кровь, которая поступает к органу, сначала попадает в предсердие, затем в желудочек, а потом – в крупные артерии. То, в каком направлении движется биожидкость, задают клапаны.

Интересно, что кровь с низким содержанием кислорода отправляется от сердца в лёгкие. Там происходит её очищение от CO2 с последующим насыщением кислородом. Потом кровь попадает в венулы, а затем и в более крупные вены. После чего отправляется обратно к сердцу. Попав в полые вены, кровь попадает в правое предсердие.


Вот так простым языком и можно описать большой круг кровообращения. Обратив внимание на показанную ниже схему, можно примерно представить, как всё выглядит. И, естественно, кровоснабжение сердца тоже происходит по описанному принципу.

Кровяное давление

Немного стоит поговорить и о нём. Ведь давление имеет непосредственное отношение к кровоснабжению сердца. Оно создаётся каждый раз, когда очередная «порция» выбрасывается в аорту и в лёгочную артерию. А происходит это постоянно.

Давление становится выше, когда сердца, выполняя более сильные и частые сокращения, выбрасывает кровь в аорту. А ещё при сужении артериол. Падает давление тогда, когда артерии расширяются. Впрочем, на его величину влияет ещё и количество циркулирующей крови, а также то, насколько она вязкая.

Стоит отметить интересный нюанс. По мере удаления от мышцы давление крови постепенно уменьшается. Минимальные показатели наблюдаются в венах. И разница между высоким давлением (аорта) и низким (лёгочные, полые вены) является фактором, обеспечивающим непрерывный ток крови.

Что касательно показателей? Нормальное давление – это 120 на 70 (допустимо 80) мм рт. ст. Оно стабильно примерно до 40 лет. Затем чем старше становится человек – тем выше его давление. Для людей в возрасте от 50 до 60 нормой является 144/85 мм рт. ст. А для тех, кто старше 80-ти, – 150/80 мм рт. ст.


У отклонений от нормы есть свои названия, и большинству они знакомы. Гипертония – это стойкое повышение давления, наблюдаемое у человека, находящегося в состоянии покоя. А гипотонией называется понижение. Чем бы из двух ни страдал человек, у него всё равно будет в некоторой мере нарушено кровоснабжение органов.

Частота сердечных сокращений

Про иннервацию сердца, внутрисердечные и внесердечные нервные сплетения было сказано достаточно – теперь стоит поговорить и про ЧСС. Многие полагают, что частота сердечных сокращений – это просто синоним слова «пульс». Что ж, ошибочно.

Это – количество сокращений, выполняемое сердечной мышцей за определённую временную единицу. Как правило, за минуту. А пульс – количество расширений артерии, происходящее в момент выброса сердцем крови. Его величина может совпадать с показателями ЧСС, но только у полностью здоровых людей.

Если, например, ритмы сердца нарушены, то и мышца сокращается беспорядочно. Бывает, что два раза подряд – тогда левый желудочек просто не успевает наполняться кровью. В таком случае второе сокращение происходит, когда он пустой. А значит из него не выбрасывается кровь в аорту. Соответственно, и пульс в артериях не прослушивается. Но сокращение произошло, а значит «счёт» ЧСС идёт.

В то же время есть такое понятие, как дефицит пульса. Наблюдается при мерцательной аритмии. Характеризуется несоответствием ЧСС частоте пульса. Частоту сокращений в таких случаях не удастся выявить, измерив пульс. Для этого надо выслушивать удары сердца. При помощи фонендоскопа, например.

Нормы ЧСС


Их стоит знать каждому человеку, которому небезразличен его организм. Что ж, вот общепринятая таблица по возрастам нормы ЧСС у здоровых людей.


Возраст человека

Частота сокращений

(минимум и максимум)

Среднее значение

До 1 месяца

110-170

140

От 1 месяца до 1 года

102-162

132

От 1 года до 2 лет

94-155

124

От 4-х до 6-ти

86-126

106

От 6-ти до 8-ми

78-118

98

От 8-ми до 10-ти

68-108

88

От 10-ти до 12-ти

60-100

80

От 12-ти до 15-ти

55-95

75

Взрослые до 50-ти

60-80

70

От 50 до 60

65-85

75

От 60 до 80

70-80

80

Следует отметить, что если у человека наблюдается повышенная частота сокращений, то это – тахикардия. Нужно беспокоиться, когда их количество превышает 80 в минуту. Если частота сокращений меньше 60, то тоже ничего хорошего в этом нет, так как данный феномен является нарушением – брадикардией.


По таблице норм ЧСС по возрастам можно сверить свои показатели. Но ещё стоит помнить, что частота зависит от тренированности человека, его пола и размеров тела. У пациентов с хорошей физической подготовкой ЧСС всегда ниже нормы – около 50 в минуту. У женщин, как правило, выше на 5-6 за единицу времени, чем у мужчин.

Кстати, ЧСС также зависит от суточных биоритмов, это стоит учитывать. Наиболее высоки показатели с 15:00 до 20:00.

Незначительные колебания пульса и ЧСС – это нормальное явление, но если они наблюдаются слишком часто, то есть повод для беспокойства. Нередко это является симптомом вегето-сосудистой дистонии, эндокринных расстройств и прочих заболеваний.

Объём сердца

Ещё одна тема, которую следует отметить вниманием. Существуют такие понятия – систолический и минутный объем сердца. К иннервации сердца и его кровоснабжению они имеют непосредственное отношение. И об этом – чуть подробней.

Количество крови, которое желудочек выбрасывает за определённую единицу времени (общепринято – минута), называется минутным объёмом сердца. У здорового взрослого человека он равен примерно 4.5-5 литрам. Кстати, объём одинаков как для левого, так и для правого желудочка.

Если разделить минутный объём на количество сокращений мышцы, то получится пресловутый систолический. Расчет крайне прост. Сердце здорового человека в минуту выполняет примерно 70-75 сокращений. Значит, систолический объём равен 65-70 миллилитрам крови.

Хотя, конечно, это обобщённые показатели. Отойдя от темы физиологии и иннервации сердца, стоит отметить вниманием так называемый метод интегральной реографии. Это способ, посредством которого можно предельно точно определить пресловутые объёмы у конкретного человека. Естественно, он не прост – проводится регистрация электрического сопротивления тканей, сопротивление крови и многие другие данные. Также есть формулы для проведения более сложных расчётов. Но это уже сложная анатомия, и иннервации сердца данная тема касается не напрямую.

Заключение

Итак, выше была довольно-таки подробно, пусть и вкратце, рассмотрена вегетативная иннервация сердца, строение мышцы, тема кровоснабжения, давления и ЧСС. Исходя из всего изложенного, можно сделать вывод, который и так является очевидным: в нашем организме всё взаимосвязано. Одно не способно существовать без другого. Особенно если речь идёт о сердце. Ведь его работа – это основной источник механической энергии движения крови в сосудах, обеспечивающей непрерывность обмена веществ и поддержание энергии в организме.

Данная мышца функциональна, и она имеет отлично развитую многоступенчатую систему регуляции, благодаря которой происходит приспособление её деятельности к динамично меняющимся условиям функционирования системы кровообращения, а также к потребностям организма.

Для закрепления знаний, касающихся обсуждаемой темы, стоит обратить внимание на схемы, представленные выше.

Источник: www.syl.ru

Приток артериальной крови к сердцу осуществляется по правой и левой венечным артериям, которые отходят от восходящей части аорты и разветвляются на более мелкие сосуды на поверхности органа. Отток венозной крови, происходит, главным образом по системе вен, впадающих в венечный синус и далее в правое предсердие.

Иннервация сердца. Несмотря на то, что деятельность сердца носит ритмический характер, частота его сокращений регулируется блуждающими и симпатическими нервами, ветви которых направляются к синусно-предсердному узлу. Стимуляция нервной симпатической системы ведет к увеличению частоты сердечных сокращений. Блуждающий нерв, который принадлежит нервной парасимпатической системе, напротив, уменьшает частоту его сокращений.

В норме сердце постоянно находится под тормозным воздействием блуждающих нервов. При физической нагрузке или эмоциональном возбуждении это влияние или так называемый “тормоз”, устраняется. В результате частота сердечных сокращений возрастает. Во время отдыха и в состоянии эмоционального покоя сокращение сердца замедляется.

Сердечный цикл.

Сердце работает наподобие насоса по замкнутому циклу, который называется сердечным и состоит из чередования двух фаз: сокращения сердечной мышцы (систолы) и ее расслабления (диастолы).

Каждый цикл начинается с возникновения возбуждения в синоатриальном узле (первичный водитель ритма, расположенный в устье полых вен, откуда возбуждение распространяется по стенке правого предсердия к атриовентрикулярному узлу, который является вторичным водителем ритма), в результате чего сокращаются предсердия (систола предсердий – продолжительность 0,04 – 0,07 с), а затем электрический импульс по пучку Гиса достигает желудочков, вызывая их систолу. Продолжительность сокращений желудочков больше, чем предсердий и составляет около 0,3 с. В расслабленном состоянии желудочки пребывают примерно 0,5 с. За 0,1 с до окончания диастолы желудочков начинается систола предсердий. Следовательно, диастола предсердий продолжается 0,7 с, а совместная диастола предсердий и желудочков (пауза) продолжается 0,4 с.

Во время сокращения сердечная мышца не отвечает на раздражение, возбудимость ее резко понижается. Это – фаза абсолютной рефрактерности сердца. В начальном периоде расслабления возбудимость сердечной мышцы восстанавливается. но не достигает исходной величины (относительная рефрактерность). В этот момент сердце может ответить внеочередным сокрашением (экстрасистолой) на дополнительное раздражение. Относительная рефрактерность сменяется фазой повышенной возбудимости (экзальтация).

Левый желудочек выбрасывает кровь в сосуды большого круга кровообращения, поддерживая при этом артериальное давление на постоянном уровне. Поэтому сила его сокращений больше по сравнению с правым желудочком, который хоть и перекачивает такой же объем крови, но посылает его в малый круг кровообращения под мышечным давлением.

Тоны сердца. Звуки, возникающие при смыкании створок клапанов, называются тонами сердца.

Первый тон формируется вследствие смыкания створок предсердно-желудочковых клапанов при сокращении желудочков.

Второй тон обусловлен закрытием клапанов аортыи легочного ствола во время диастолы.

Первый тон более низкий и длинный, второй – короткий и более высокий. Воспроизвести первый тон, можно произнося слово “лабб”, а второй “дапп”. При ускорении тока крови, деформации клапанов или расширения камер сердца могут возникать дополнительные звуки, обычно именуемые шумами.

Сердечный или верхушечный толчок обусловлен сокращением левого желудочка, прилегающего к передней стенке грудной полости. Он определяется на ощупь, и часто виден глазом в пятом левом межреберье.

Источник: studopedia.ru

Сердце кровоснабжается правой и левой венечными (коронарными) артериями. Венозная кровь из сердца выносится также большой средней и малой сердечными венами. Правая и левая венечные артерии — аа. coronaria dextra et sinistra выходят из аорты в области ее полулунных клапанов. Правая венечная артерия направляется в правый продольный субсинуозный межжелудочковый желоб как нисходящая субсинуозная межжелудочковая ветвь. Левая венечная артерия отдает в левую продольную борозду или паракональный межжелудочковый желоб паракональную межжелудочковую ветвь, которая анастомозирует с правой венечной артерией.
Большая сердечная вена — v. cordis magna соответствует левой венечной артерии, а из субсинуозного желоба в нее впадает средняя сердечная вена — v. cordis media.
Малые сердечные вены — vv. cordis minimae (в количестве 4-5) выносят кровь из стенок правого желудочка.
У лошадей и свиней обе венечные артерии развиты в одинаковой степени. У крупного рогатого скота более развита левая венечная артерия, она отдает на заднюю поверхность сердца нисходящие ветви: правую, левую и добавочную. У собак в большей степени развита правая венечная артерия. У пушных зверей (соболя, норки, лисицы, песца) сердце имеет левовенечный тип васкуляризации, так как левая венечная артерия обеспечивает кровью наибольшую часть сердца.
Сердце получает двойную афферентную иннервацию: симпатическую и парасимпатическую. Симпатические нервы идут от боковых рогов грудопоясничного отдела спинного мозга через звездчатый ганглий, из которого выходят сердечные ветви — rami cordiaci. Парасимпатическая иннервация осуществляется от продолговатого мозга по блуждающему нерву, который посылает ветви в интрамуральное сплетение, проводящее возбуждение в сердечную мышцу.
Топография сердца. Сердце у домашних животных размещено в грудной полости, в средостении, впереди диафрагмы, в собственной серозной полости. Основание его лежит на высоте середины первого ребра, верхушка — в области 5-6 межреберного пространства вблизи грудной кости, в связи с этим верхушка сердца наиболее доступна для клинического исследования. Передний контур сердца достигает плоскости третьего ребра, а задний — шестого ребра; 3/5 сердца находится слева от срединной плоскости. Положение сердца косовертикальное, а у пушных зверей — горизонтальное.
Видовые особенности сердца.У лошадей сердце округло-конусовидной формы. Его верхушка находится против стернального конца шестого левого ребра. В стенку правого предсердия впадает правая непарная вена — v. azygos dextra. Левая непарная вена отсутствует.
У крупного рогатого скота по внешней форме сердце более удлиненное, чем у лошадей, с ярко выраженной заостренной верхушкой. На каудальной поверхности сердца ясно выступает третья продольная добавочная борозда — sulcus longitudinalis accessorius. В заднюю стенку правого предсердия открывается левая непарная вена — v. azygos sinistra. Фиброзный скелет сердца заключает в себе две сердечные косточки, расположенные в области аортального отверстия.
У свиньи сердце по форме занимает промежуточное положение между сердцем лошадей и крупного рогатого скота. В правое предсердие, как и у крупного рогатого скота, вблизи каудальной полой вены впадает левая непарная вена. Легочных вен только две. Трехстворчатый клапан имеет незначительную четвертую створку.
У собак сердце более округлое, чем у других животных. Верхушка притуплена, на ней ясно выступает образованный мышечными волокнами завиток. В синус краниальной палой вены, как и у лошадей, впадает правая непарная вена. Двухстворчатый клапан имеет слабую третью, трехстворчатый — слабую четвертую створки.
Величина сердца зависит от вида, возраста животного, его пола, упитанности и интенсивности мышечной работы. У плода относительная масса сердца к массе тела больше, чем у новорожденного. Это связано с большой функциональной нагрузкой органа в связи с прохождением крови через капилляры (тела и плаценты) дважды. Масса сердца у самцов превалирует над таковой у самок. При усиленной физической нагрузке масса сердца возрастает. Так, у активно двигающихся бычков относительная масса сердца на 15% превосходит таковую у животных, находящихся в условия гипокинезии.

    • Сердце животных (часть 4)
    • Сердце животных (часть 3)
    • Сердце животных (часть 2)
    • Сердце животных (часть 1)
    • Закономерности распределения сосудов в организме животных (часть 2)
    • Закономерности распределения сосудов в организме животных (часть 1)
    • Характеристика кровеносных сосудов животных (часть 4)
    • Характеристика кровеносных сосудов животных (часть 3)
    • Характеристика кровеносных сосудов животных (часть 2)
    • Характеристика кровеносных сосудов животных (часть 1)

Источник: handcent.ru

Ведущие специалисты в области кардиологии

Терентьев Владимир ПетровичПрофессор Терентьев Владимир Петрович,Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Заведующий кафедрой внутренних болезней №1 РостГМУ, Член Международного общества по кардиологической реабилитации, Член Правления Всероссийского научного общества кардиологов

Прочитать о докторе подробнее…

 

 

 

 


Багмет Александр ДаниловичПрофессор Багмет Александр Данилович, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой поликлинической терапии РостГМУ

Прочитать о докторе подробнее…

 

 

 

 

 

 


Кастанаян Александр АлександровичПрофессор Кастанаян Александр Александрович, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой внутренних болезней РостГМУ, Заведующий ревматологическим отделением РостГМУ

Прочитать о докторе подробнее…

 

 

 

 

 


Собин Сергей ВикторовичСобин Сергей Викторович — Врач высшей квалификационной категории, Врач-кардиолог

Прочитать о докторе подробнее…

 

 

 

 

 

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О КРОВОСНАБЖЕНИИ И ИННЕРВАЦИИ СЕРДЦА

Сердце — сложно устроенный орган. Своеобразна его иннервация специфичны многие анатомические детали.

В настоящей книге подробно не излагается вся анатомия сердца, а приводятся лишь некоторые краткие анатомические данные, необходимые хирургам.

Артерии сердца. Основным источником кровоснабжения мио­карда, перегородки сердца и папиллярных мышц является ве­нечная артериальная система. Имеются две венечные артерии — правая и левая (a. coronaria dextra et a. cbronaria sinistra).

Устья обеих артерий находятся в самом начальном отрезке аорты, в ее пазухах. Правая венечная артерия берет начало в правой пазухе, левая — в левой.

Краткие сведенияПравая венечная артерия, выйдя из аорты на уровне правой пазухи аорты, проходит между артериальным конусом правого желудочка и правым ушком сердца и далее продолжается по венечной борозде. Как видно из рис. 2, а, б, правая венечная артерия отдает на своем пути ветви, посте­пенно истончаясь.

Правая венечная артерия отдает ветви к артериальному конусу (conus arteriosus), стенке аорты, к правому ушку, пра­вому (острому) краю сердца. Довольно хорошо выраженная ветвь, идущая к острому краю сердца, так и называется — ветвь острого края. Участок правой венечной артерии, лежа­щий на диафрагмальной поверхности сердца, отдает ветви к правому предсердию, правому желудочку и межжелудочко­вой перегородке.

Краткие сведения. В итоге правая венечная артерия обеспечивает кровоснаб­жение правого предсердия, задней стенки правого желудочка и частично его передней стенки, частично задней стенки левого желудочка, межпредсердной перегородки, задней части межже­лудочковой перегородки, сосочковых мышц правого желудочка и задней сосочковой мышцы левого желудочка.

Многочисленные ветви правой венечной артерии, внедряясь в миокард, обеспечивают его питание, а в патологических усло­виях участвуют в развитии коллатералей.

Левая венечная артерия отходит от аорты на уровне левой пазухи, располагается позади корня легочного ствола и затем лежит между легочным стволом и ушком левого предсер­дия. Левая венечная артерия короткая (ее длина не более 4 см, часто 1,5—2 см и менее). Около наружного края легочного ствола она делится на свои главные ветви — переднюю межже- лудочковую (ramus interventricularis anterior) и огибающую (ramis circumflexus).

Передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии проходит по передней межжелудочковой борозде и спускается к верхушке сердца. Около верхушки сердца она вступает в миокард и анастомозирует с задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. Вблизи своего начала от пе­редней межжелудочковой ветви левой венечной артерии нередко отходит диагональная артерия.

Краткие сведения. Иногда же она отходит от оги­бающей ветви левой венечной артерии. Кроме того, передняя межжелудочковая ветвь дает ветвь к перегородке сердца (так называемую септальную ветвь, имеющую важное физиологиче­ское значение), а также ветви к артериальному конусу, к стен­кам правого и левого желудочков.

Передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии обеспечивает питание значительной части левого желудочка, частично правого желудочка, передней части перегородки сердца.

Разветвления передней межжелудочковой ветви левой ве­нечной артерии, вступив в миокард, участвуют в коллатераль­ном кровоснабжении бассейна правой венечной артерии, если наступает ее постепенное атеросклеротическое сужение или раз­вивается атеросклеротическая окклюзия.

Следует заметить, что артериальная венечная система ва­риабельна, особенно в своих относительно некрупных ветвях. Например, задняя межжелудочковая ветвь обычно отходит от правой венечной артерии, а иногда от огибающей, в зависи­мости от типа кровоснабжения сердца, т. е. от преобладания правой или левой венечной артерий.

Краткие сведения.Склонно к вариабельности кровоснабжение перегородки сердца. Ветви, питающие синусный и атрио-вентрикулярный узлы, могут исходить из разных источников. Например, артерии синусного узла могут входить в бассейн как правой венечной артерии, так и огибающей ветви левой венечной артерии.

Внутренний диаметр правой венечной артерии у ее устья равен приблизительно 4 мм, внутренний диаметр основного ствола левой венечной артерии — около 5 мм, а устьев ее ветвей (передней межжелудочковой и огибающей) — около 2—3 мм. В результате деления эти ветви истончаются; например, внут­ренний диаметр передней межжелудочковой ветви в средней ее трети становится равным 1—1,5 мм.

Краткие сведения. Артерии сердца (правая венечная, межжелудочковая и оги- ‘бающая ветви левой венечной) окружены жировой клетчаткой. По соседству с артериями проходят соответствующие вены, окруженные, как и артерии, рыхлой соединительной и жировой тканью. Под сосудами (артериями и венами) и под жировой тканью находится миокард.

Следует подчеркнуть, что устье правой венечной артерии отклоняется от медиальной плоскости на 35° (±10). Устье ле­вой венечной артерии находится приблизительно на 110-ом гра­дусе левой полуокружности аорты.

Пространственные отношения устьев венечных артерий необ­ходимо знать при выполнении селективной коронарографии; хорошее знакомство с анатомией облегчает введение катетера в устья венечных артерий.

Клинический опыт доказывает, что у здорового человека не­посредственных анастомозов между основными стволами венеч­ных артерий практически не существует. Иначе говоря, один магистральный артериальный ствол не связан с другим непо­средственно. На коронарограммах не удается обнаружить вет­вей, которые прямо соединяли бы одну артерию с другой.

Краткие сведения. Таким образом, каждая венечная артерия имеет свой бассейн кровоснабжения. У здоровых людей даже эти бассейны слабо анастомозируют между собою. Анастомозирование происходит за счет очень мелких и мельчайших разветвлений венечных артерий в толще миокарда. Чаще всего эти мышечные ветви одной артерии соединяются с такими же ветвями другой ар­терии.

Анастомозы в пределах одной и той же артерии называются интракоронарными, а анастомозы между разными артериями — интеркоронарными; анастомозы, приносящие к миокарду неко­торое количество крови из артерий большого круга кровообра­щения (внутренних грудных, бронхиальных, vasa vasorum aortae и пр.), называются экстракоронарными.

Клинический опыт показывает, что все виды анастомозов (интракоронарные, интеркоронарные и экстракоронарные) не могут предотвратить у здорового человека развитие инфаркта миокарда или фибрил­ляции желудочков сердца, если происходит внезапная непрохо­димость одной из венечных артерий или одной из главных ее ветвей.

Анатомические исследования, а также результаты коронаро­графии свидетельствуют, что левая и правая венечные артерии иногда неодинаково развиты. Вследствие этого в одних случаях первая из этих артерий приносит к сердечной мышце больше крови, чем вторая, в других же случаях, напротив, правая венеч­ная артерия более выражена, чем левая.

Краткие сведения. В результате изучения этого вопроса многими исследова­телями создалось представление о типах кровоснабжения серд­ца— левом, правом и среднем. Левый тип кровоснабжения характеризуется преобладанием левой венечной артерии, пра­вый—преобладанием правой венечной артерии, средний — при­близительно одинаковым участием в кровоснабжении сердечной мышцы обеих артерий.

По нашему мнению, понятие о типах кровоснабжения мио­карда должно относиться к здоровым венечным артериям. Стремление переносить его в область коронарного атеро­склероза несостоятельно и обычно вносит только путаницу в по­нимание коронарограмм.

Как уже указано, от места деления левой венечной артерии на свои главные ветви (переднюю межжелудочковую и огибаю­щую) нередко (до 60%) отходит так называемая диагональная артерия, которая находится на передне-боковой стенке сердца в треугольнике, образуемом передней межжелудочковой и оги­бающей ветвями левой венечной артерии.

Таким образом, при достаточной выраженности диагональ­ной артерии можно считать, что левая венечная артерия де­лится не на две ветви, как обычно, а на три — переднюю межжелудочковую, диагональную и огибающую. В редких слу­чаях М. С. Лисицин (1927) находил даже 4 основные ветви левой венечной артерии, считая этот тип деления артерии рас­сыпным.

Краткие сведения. Основной ствол правой венечной артерии относительно по­стоянен. Что же касается мелких ее разветвлений, то они вариабельны, так же как и любые артерии третьего и четвер­того порядка венечной артериальной системы сердца.

Вены сердца. Сердце имеет богатую систему вен. Самые мелкие вены лежат между мышечными волокнами. Отсюда на­чинается венозная сеть. Мельчайшие вены собираются в более крупные. Затем кровь из различных отделов миокарда посте­пенно собирается в крупные венозные коллекторы (см. рис. 2).

Большая вена сердца (v. cordis magna) начинается на передней поверхности сердца около верхушки и прости­рается вверх по передней продольной борозде, находясь рядом с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии.

Затем большая вена сердца проходит в венечной борозде, оги­бает левый край сердца и далее располагается на его диаф­рагмальной поверхности в венечной борозде (рядом с огибаю­щей ветвью левой венечной артерии) и впадает в венозную пазуху (sinus coronarius). Венозная пазуха открывается в пра­вое предсердие.

Краткие сведения. Задняя вена левого желудочка (v. posterior ventri- culi sinistri) располагается на задней поверхности левого желу­дочка, обеспечивая отток от него крови; впадает в большую вену сердца, иногда в венечную пазуху.

Средняя вен а сер дца (v. cordis media) лежит в задней продольной борозде, сопровождает межжелудочковую ветвь правой венечной артерии, впадает в венечную пазуху, обеспе­чивает отток венозной крови от заднедиафрагмальных отделов левого желудочка сердца.

Из глубоких слоев миокарда венозная кровь оттекает также по сосудам Вьессена — Тебезия.

Таким образом, в сердце имеются три важнейших пути от­тока венозной крови — венечный синус, передние вены сердца, сосуды Вьессена — Тебезия.

Расположение и калибр вен сердца могут варьировать, но основным путем оттока венозной крови от миокарда являются вены, впадающие в венечный синус (sinus coronarius). Счита­ется, что 64—68% венозной крови собирается от сердца в венеч­ный синус; остальная кровь оттекает по передним венам сердца и тебезиевым сосудам.

Краткие сведения. Сосуды Вьессена—Тебезия известны давно, но роль и зна­чение их для кровоснабжения миокарда до сих пор недостаточно изучены. В 1706 г. Вьессен (Viessan) обратил внимание на от­верстия на эндокарде левого желудочка сердца. Вскоре Тебезий (Thebesius, 1708) тоже обнаружил отверстия на внутренней по­верхности левого желудочка, которые сообщаются с венами. С тех пор каналы, открывающиеся в камеры сердца, стали называть по имени этих двух ученых.

Методика исследования. Производили инъекцию сосудов по способу М. Г. Привеса свинцовой оранжевой краской, приготовленной фабрич­ным способом и разведенной скипидаром (в отношении 1 :3). Краску вводили во внутренние грудные артерии на неповрежденном (не подвергавшемся вскры­тию) трупе. Предварительно перевязывали все крупные артерии шеи, аорту у ее начала, внутренние грудные артерии во втором межреберье и подключич­ные артерии в местах отхождения от них внутренних грудных, чтобы исклю­чить попадание рентгеиоконтрастной массы в венечные артерии из полости сердца.

Во внутренние грудные артерии вводили канюли. Через сутки, когда введенная реитгеноконтрастная масса проходила в мелкие сосуды до капилля­ров (в последние она не проникает), производили повторную инъекцию более грубой массой для заполнения крупных артерий.

Краткие сведения. После инъекции извлекали из трупа комплекс органов грудной полости, включая сердце с перикардом, крупными сосудами и грудиной. Проводили тщательное препарирование всех ветвей внутренних грудных артерий, артерий перикарда, медиастинальной плевры, переходной складки перикарда, аорты, легочных вен, венечных сосу­дов с последующей рентгенографией препаратов.

Н. С. Степанова (1969) изучала трупы людей в возрасте от 49 до 88 лет. Во всех исследованных случаях причина смерти ие была связана с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

У 17 трупов из 26, помимо указанных сосудов, оказались инъецированными артерии -переходной складки перикарда. Часть из этих сосудов продолжалась на восходящую аорту, со­ставляя ее vasa vasorum, а другие следовали в жировую клет­чатку сердца под эпикард.» На рентгенограммах были видны венечные артерии сердца и их разветвления в миокарде и со­суды эпикардиальной жировой клетчатки (в 10 случаях—зна­чительное количество контрастного вещества, в 7 — следы).

Краткие сведения. На 9 препаратах контрастное вещество не поступило в ве­нечные артерии сердца и эпикардиального жирового слоя; в 2 случаях из 9 его не было и в vasa vasorum аорты. Следова­тельно, в большинстве случаев контрастное вещество, введенное в изолированные внутренние грудные артерии, поступает в ар­терии перикарда и переходной его складки, заполняет vasa vaso­rum аорты, мелкие сосуды вилочковой железы, клетчатки сре­достения и далее попадает в венечные артерии сердца.

Из исследований Н. С. Степановой можно сделать такой вывод: при изолированной инъекции внутренних грудных арте­рий с применением контрастной массы, которая проходит через мельчайшие сосуды, удается доказать существование анасто­мозов между внутренней грудной артерией и венечными арте­риями сердца. Локализуются эти анастомозы главным образом в области переходной складки перикарда, в жировой ткани под эпикардом и в восходящей части аорты, сообщаясь с ее vasa vasorum.

То обстоятельство, что контрастное вещество иногда не по­ступает в венечные артерии и в vasa vasorum аорты (на мате­риале Н. С. Степановой — в 9 случаях из 26), еще не доказы­вает отсутствия анастомозов вообще, так как при данной методике инъекции сосудов мелкие анастомозы могли быть не выявлены.

Таким образом, существование экстракоронарных анастомо­зов даже в здоровом сердце является прочно установленным фактом, чтб имеет клиническое значение.

Краткие сведения. Лимфатическая система сердца клинически мало изучена, и ее значение при заболеваниях венечных артерий неясно.

Отток лимфы от правого желудочка и предсердия происхо­дит в правый лимфатический коллектор, образующийся у на­чала задней межжелудочковой борозды; далее лимфа оттекает по нему в лимфатические узлы, расположенные около дуги аорты.

Отток лимфы от левого предсердия и левого желудочка про­исходит в левый лимфатический коллектор, образующийся около левого края легочного ствола (в венечной борозде); от­сюда ток лимфы идет в трахеобронхиальные, трахеальные лим­фатические узлы и узлы корня левого легкого.

Иннервация сердца. Несмотря на способность сердца к са­мостоятельным ритмическим сокращениям, нервная регуляция его деятельности имеет важное значение.

По эфферентным путям среднего и нижнего шейных и груд­ных сердечных симпатических нервов проводятся болевые раз­дражения, а по эфферентным путям блуждающего нерва — остальные эфферентные импульсы.

Сложная иннервация сердца (см. рис. 1) объясняет малую перспективность операций так называемой денервации, которые не раз предлагались для перерыва путей проведения болевой чувствительности и хирургического лечения стенокардии.

АНОМАЛИИ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ СЕРДЦА

Аномалии венечных артерий длительное время не имели клинического значения. Это была казуистика, которую изучали только анатомы. В ту пору, когда не было кардиохи­рургии и коронарографии, не имелось условий для прижизнен­ного изучения аномалий венечных артерий, а о хирургических вмешательствах, направленных на восстановление или улучше­ние венечного кровообращение не велось и речи.

В настоящее время патологические состояния, вызванные аномалией венечных артерий сердца, несомненно имеют клини­ческий интерес. Основные аномалии венечных артерий необхо­димо знать врачам, занимающимся коронарографией, а также хирургам, выполняющим операции на венечных артериях сер­дца. Вопрос этот мало освещен в специальной литературе.

Краткие сведения. Отклонения от нормального строения венечных артерий вы­зываются неправильным эмбриональным развитием сердца; поэтому необычное строение венечных артерий может соче­таться с другими врожденными изъянами сердечных структур. Вместе с тем встречаются и изолированные дефекты строения венечной системы, когда миокард, перегородка и клапанные структуры сердца вполне нормальны.

Ненормальное строение венечной артериальной системы, когда нет других пороков развития сердца, можно разделить на пять основных форм: 1) необычное расположение артери­альных устьев и вариации в их числе; 2) уменьшение или уве­личение числа основных венечных артерий; 3) необычное от- хождение венечных артерий; 4) необычное деление венечных артерий; 5) гипоплазия некоторых из главных венечных арте­риальных ветвей.

Некоторые из аномалий венечных артерий не вызывают за­метных клинических проявлений, другие дают клинические симптомы, но не сопровождаются существенными функцио­нальными расстройствами; имеются аномалии, приводящие к выраженной сердечной недостаточности, иногда они бывают причиной ранней смерти больных.

Краткие сведения. В числе многочисленных дефектов развития особое место занимает сочетание тяжелых врожденных пороков сердца и аномалий венечных артерий либо аномальное состояние маги­стральных сосудов и венечных артерий. В таких случаях ано­мальные венечные артерии сердца могут играть компенсирую­щую роль в поддержании кровообращения.

Например, при резком врожденном сужении аорты отхождение венечных арте­рий от левого желудочка сердца создает путь оттока из него крови. В редких случаях венечные артерии могут отходить от правого желудочка сердца, а легочный ствол резко сужен. При таком уродстве венечные артерии являются почти единствен­ным путем оттока крови из правого желудочка (Blake с соавт 1964).

Аномалии венечных артерий, играющие компенсирующую роль в сочетанных пороках развития сердца, не подлежат хи­рургической коррекции. Носители этих уродств либо вовсе не­жизнеспособны, или умирают вскоре после рождения.

Что же касается упомянутых выше пяти видов самостоя­тельных аномалий венечных артерий, то они протекают более благоприятно и некоторые из них подлежат хирургическому ле­чению.

НЕОБЫЧНОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНЫХ УСТЬЕВ И ВАРИАЦИИ В ИХ ЧИСЛЕ

При высоком расположении устья венечных артерий могут не прикрываться открывающимся аортальным клапаном. При низком же расположении происходит прикрытие устьев створками клапана в фазе его открытия (М. А. Тихомиров, 1900). Эти особенности надо учитывать при коронарографии.

Возможно сближение устьев венечных артерий. В норме устье левой венечной артерии находится в левой пазухе аорты, а правое — в правой. При аномальном же размещении входы в артерии могут находиться поблизости друг от друга в одной из пазух аорты — правой или левой.

УМЕНЬШЕНИЕ ИЛИ УВЕЛИЧЕНИЕ ЧИСЛА ОСНОВНЫХ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ

Единственный венечный артериальный ствол. В литературе приводятся данные об отхождении од­ного общего венечного ствола. Суть дела здесь в том, что в лу­ковице аорты имеется только одно венечное отверстие вместо двух, как это бывает в норме. От него отходит короткий арте­риальный ствол, кровоснабжающий ткани всего сердца. Устье общего ствола может не совпадать с расположением нормаль­ных венечных устьев; общий ствол может отходить от любого участка луковицы аорты.

Единственная венечная артерия (правая или левая) отходит обычно (правая из правого синуса аорты, а левая — из левого); другая артерия отсутствует.

Краткие сведения. Таким образом, разделение аномалий на «общий артериаль­ный ствол» и «единственную венечную артерию» условно. Кли­ническое их течение одинаковое.

В монографии М. А. Тихомирова (1900) приведены данные о случаях единственной венечной артерии. Sanes (1937) ука­зывает, что в XIX столетии были приведены описания 11 по­добных случаев.

Halperin и соавт. (1967) привели историю болезни женщины, которая до 24-летнего возраста считала себя вполне здоровой. Затем в течение 3 лет страдала постепенно нарастающей сердечной недостаточностью. В возрасте 27 лет наступила смерть. При вскрытии обнаружено отсутствие правой венеч­ной артерии; единственная левая венечная артерия отходила широким корот­ким стволом и разделялась на переднюю нисходящую и огибающую ветви. От главного ствола отходил сосуд вправо.

При микроскопическом изучении миокарда обнаружена дистрофия.

Краткие сведения. Причиной смерти больной была признана постепенно нараставшая хрони­ческая коронарная недостаточность.

Отхождение только одной венечной артерии (правой или ле­вой) и отхождение венечных артерий одним стволом описано и в советской литературе. Об этом упоминают П. И. Тофило (1961), А. В. Смольянников, Т. А. Наддачина (1963), Н. А. Джавахишвили и М. Э. Комахидзе (1967) и др.

Изучение случаев отхождения общего артериального ство­ла, который сразу же делится на его главные ветви, показы­вает, что правая венечная артерия обычно занимает свое нор­мальное положение, а другие ветви, аналогичные левой венеч­ной, могут находиться либо позади аорты и легочного ствола, либо впереди него.

В доступной нам литературе удалось найти описания 50 на­блюдений единственной венечной артерии либо общего арте­риального ствола. В большинстве случаев больные дожили до зрелого, а иногда и до старческого возраста. Часть же больных погибла сравнительно рано от инфаркта миокарда или сердеч­ной недостаточности.

Краткие сведения. То же самое можно сказать о единственной венечной арте­рии (правой или левой). Хорошо развитая единственная венеч­ная артерия может удовлетворительно кровоснабжать все тка­ни сердца, обеспечивая его нормальную функцию. Слабо раз­витая единственная венечная артерия не обеспечивает доста­точного питания тканей. На этой почве появляется хроническая коронарная недостаточность и постепенно развиваются дегене­ративные изменения в миокарде.

В клинической практике иногда трудно установить, имеется ли единственная венечная артерия или же наступила приобре­тенная облитерация устья одной из венечных артерий. Поводом для дифференциации этих состояний бывает слабо выражен­ная клиническая картина ишемии миокарда.

Мозаичная электрокарднотопограмма показала блокаду левой ножки пучка Гиса. Имеются рубцовые изменения в бассейне межжелудочковой ветви левой венечной артерии.

Селективная коронарография: правая венечная артерия расширена, без признаков атеросклероза (рис. 4). Настойчивые попытки найти устье левой венечной артерии закончились неудачей. При введении рентгеноконтрастного вещества в левый желудочек сердца оно поступило в аорту, заполнило правую венечную артерию и не поступило в левую (рис. 5).

Кровоснабжение сердца поддерживается только правой венечной арте- за больной в течение года показало стабильность клиники заболевания. В этом наблюдении по совокупности данных можно предполагать единственную венечную артерию.

НЕОБЫЧНОЕ ОТХОЖДЕНИЕ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ

Отхождение одной или обеих венечных артерий от легочного ствола. В результате непра­вильного эмбрионального развития может наступить отхожде­ние одной или обеих венечных артерий от легочного ствола, вследствие этого в ткани сердца поступает венозная кровь, что существенно сказывается на состоянии сердечной деятельности. Люди с отхождением от легочного ствола обеих венечных арте­рий обычно умирают в детском возрасте.

Краткие сведения. Достигают зрелого возраста лишь больные с отхождением от легочного ствола одной венечной артерии, когда другая артерия отходит нор­мально от аорты. В таких случаях нормальная венечная арте­рия преимущественно и осуществляет питание тканей сердца, но такое питание, как правило, бывает недостаточным.

Иногда отхождение от легочного ствола одной венечной ар­терии вызывает тяжелые дегенеративные изменения в миокар­де и отложение в нем извести.

Н. В. Путов и Д. И. Посевин (1970) сообщили о больной 40 лет, которая до 33-летнего возраста считала себя здоровой. Затем у нее появилась и посте­пенно нарастала сердечная недостаточность.

Изменение границ сердца и сердечные шумы были ошибочно расценены как проявления митрального стеноза. Во время попытки ревизии митрального клапана наступила остановка сердца, и больная умерла.

Краткие сведения. На вскрытии обнаружено отхождение левой венечной артерии сердца от легочного ствола. Правая венечная артерия была нормальной и отходила от правой пазухи аорты. На почве ненормального кровоснабжения мышцы левого желудочка в ней наступило обширное обызвествление.

Имеет важное клиническое значение своевременное распоз­навание аномального кровоснабжения миокарда, а также уме­ние ориентироваться в этих патологических состояниях во вре­мя хирургических операций.

НЕОБЫЧНОЕ ДЕЛЕНИЕ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ

Встречаются люди, у которых кровоснабжение миокар­да достаточное, правая и левая венечные артерии отходят, как обычно, от пазух аорты, но характер деления артерий атипич­ный. Анатомы давно знакомы с такого рода аномалиями. М. А. Тихомиров (1900) называет такие аномалии «замещени­ем ветвей».

 Сущность дела здесь в том, что какая-то главная ветвь одной из артерий отсутствует и ее заменяет ветвь другой сильно развитой венечной артерии.

Различные формы деления артериальных ветвей II и III по­рядка встречаются часто, и их едва ли можно предусмотреть. Особенности же дальнейшего ветвления венечных артерий не имеют большого значения для практической хирургии.

ГИПОПЛАЗИЯ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ

Клинический опыт убедил нас, что иногда встречается гипоплазия венечных артерий. Этот вопрос тесно связан с пре­обладанием в кровоснабжении правой или левой артерии. Гипоплазию одной из венечных артерий, по нашему мнению, можно рассматривать как следствие крайней степени преоблада­ния другой артерии. Например, левая венечная артерия гипо- плазирована, а правая чрезмерно мощна.

Скрытая коронарная недостаточность может быть выявлена применением эргометрии.

Неясная клиническая картина заболевания и скудность кли­нических признаков гипоплазии венечных артерий приводят к ошибочной диагностике. Обычно ставят трудно доказуемые диагнозы: невроз сердца, функциональное расстройство нерв­ной системы, солярит и пр.

Краткие сведения. В некоторых случаях гипоплазия венечных артерий начинает проявлять себя сравнительно поздно — в ранний период развития атеросклероза. Незначительное сужение венечных ар­терий приводит к ранней декомпенсации врожденного неполно­ценного венечного кровоснабжения миокарда.

Венечно-левопредсердные свищи. Сущность этого порока развития состоит в том, что одна из венечных артерий впадает в левое предсердие либо сообщается с ним свищевым отверстием. В результате кровь из аорты, пройдя по порочной венечной артерии, изливается в левое предсердие, а затем через левый желудочек снова возвращается в аорту.

Получается по­рочный круг: кровь из аорты поступает в укороченную и обычно расширенную венечную артерию, достигает левого желудочка и опять возвращается в аорту. В пределах этого порочного круга кровь движется без всякой пользы для организма, пере­гружая лишь левую половину сердца.

Поступление крови из венечной артерии приводит к повыше­нию давления в левом предсердии, которое подвергается гипер­трофии. При аускультации определяется над грудиной непре­рывный шум с усилением в фазе систолы.

Краткие сведения. Диагноз возможен при использовании аортографии и осо­бенно селективной коронарографии.

Венечно-левожелудочковые свищи. В литературе приведены описания только трех случаев венечно-левожелудоч­кового свища (Tanabe с соавт., 1967; McNamara, Gross, 1969; Eguchi с соавт., 1970).

В одном случае нам удалось поставить диагноз коронарно­левожелудочкового свища на основании данных коронарогра­фии и вентрикулографии.

Больная С., 34 лет, работница, поступила в факультетскую хирургическую клинику 6/Ш 1974 г. с неясным диагнозом. Врачи одной из городских больниц предполагали комбинированный митральный порок. Считалось, что больная страдает митральным пороком с детского возраста и что порок ревматической природы. Основанием для такого диагноза служили умеренный систолический шум в области сердца и слабые ноющие боли.

Общее состояние больной удовлетворительное. Больная среднего роста, астенического телосложения.

Краткие сведения. Пульс 72—74 в минуту, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 150/95 мм рт. ст.

Сердце не увеличено в размерах. При выслушивании определяется нежный систолический шум над грудиной и в четвертом межреберье слева.

При зондировании полостей сердца с целью выявления предполагаемых изменений митрального клапана были обнаружены неожиданные находки: рентгеноконтрастное вещество, введенное в левый желудочек сердца, попало в венечную артериальную систему (рис. 9). Митрального порока сердца не было установлено.

Сопоставление всех этих данных дало основание заключить, что некоторые из ветвей правой венечной артерии впадают в левый желудочек сердца.

Диагностика врожденных свищей венечных артерий. Клиническое распознавание врожденных артерио- венозных и артерио-артериальных свищей представляет труд­ную задачу. Специфических клинических признаков при этих уродствах почти не бывает.

Краткие сведения. Отсутствие жалоб и удовлетвори­тельное состояние больных длительно не вызывает тревог за их судьбу. Подлежит тщательному анализу шум в области сердца и изучение фонокардиограмм, которые заставляют думать о врожденном заболевании, так как шум выявляется в раннем возрасте и в последующие годы не имеет тенденции к ослабле­нию и исчезновению.

Учитывая то обстоятельство, что у большинства больных с врожденными свищами венечных артерий имеется грубый постоянный шум с усилением во время систолы, предполагают весьма часто открытый артериальный проток, а также дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородок. Когда шум слишком грубый, то возникает подозрение на разрыв аор­тального синуса и возникновение сброса крови в одну из поло­стей сердца (Gasul с соавт., 1960).

Ошибки в распознавании врожденных свищей венечных ар­терий в значительной степени объясняются тем, что кардиохи­рурги редко встречаются с этим патологическим состоянием. В настоящее время диагностической ошибки можно избежать, если пользоваться зондированием полостей сердца, аортогра- фией и коронарографией.

Краткие сведения. Артерио-венозные свищи вызывают повышенную оксигена- цию крови в той полости сердца или в том сосуде, куда откры­вается свищ. В этих же полостях и сосудах имеется повышение давления.

Селективная коронарография дает документальные доказа­тельства расширения, извилистости, ненормального положения порочной венечной артерии и связи ее с одной из полостей сердца или с одним из крупных сосудов (легочным стволом, полой веной, венечным синусом).

При всех обстоятельствах имеет весьма важное значение об­следование венечных сосудов во время самой операции. Отме­чают расположение порочной венечной артерии, степень ее рас­ширения, извилистость, дрожание сосудистой стенки. Прижи­мают артерию в области свища, после чего исчезает сосудистое дрожание.

Общие принципы лечения врожденных свищей венечных артерий. Больных с любыми видами свищей ве­нечных артерий следует оперировать по следующим соображе­ниям: 1) длительное существование свища, изменяя гемодина­мику, приводит в конечном счете к декомпенсации сердца; 2) свищи предрасполагают к развитию эндокардита; 3) не ис­ключается возможность разрыва аневризматических расшире­ний, которые иногда бывают одновременно со свищами.

 


Источник: cardio-ro.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector