Лечение приобретенных пороков сердца


  • Причины приобретенного порока сердца
  • Диагностика приобретенных пороков сердца
  • Лечение приобретенных пороков сердца
  • Симптомы приобретенных пороков сердца

Здоровое сердце взрослого человека на протяжении 12 месяцев делает 42 млн ударов. В норме так должно быть всю жизнь, однако количество сердечно-сосудистых заболеваний растет с каждым годом. Примерно пятую часть всех недугов составляют приобретенные пороки сердца. Они серьезно поражают клапаны, причем чаще всего митральный и клапан аорты.

Причины приобретенного порока сердца

Нарушение структуры клапанов происходит как у взрослых, так и у детей. Под воздействием патологического процесса начинаются серьезные изменения в клапанах. Если створки сращиваются, становятся жесткими, то начинается стеноз. Часть крови в итоге возвращается назад, поэтому желудочку приходится увеличивать амплитуду и работать еще больше. Постепенно это приводит к гипертрофии. Со временем развивается сердечная недостаточность, этим и опасен приобретенный порок сердца. Причины его могут быть следующими:


  • ревматизм (ревматическая лихорадка);
  • ангина, скарлатина или хронический тонзиллит;
  • эндокардит (болезнетворные микробы вызывают сепсис и остаются на поверхности клапанов);
  • аутоиммунные заболевания (реже бывают причиной пороков);
  • атеросклероз;
  • инфаркт миокарда;
  • ишемическая болезнь сердца.

Клапаны располагаются между определенными камерами сердца. Это часть слизистой оболочки, которая выполняет множество важных функций. Клапаны разделяют на:

  • митральный;
  • трикуспидальный;
  • аортальный;
  • легочный.

Если хотя бы один из них оказывается поврежден, проблемы неизбежны. Функция сердца будет нарушена в любом случае.

Специалистами иногда назначается компьютерная томография легких

Симптомы приобретенных пороков сердца

Симптомы приобретенных пороков сердца фото

Признаки возникновения недуга можно разделить в зависимости от стадий развития болезни. Например, на этапе компенсации (начало развития порока) организм еще может своими силами разобраться с повышенной нагрузкой. Для двух других стадий характерны следующие симптомы приобретенных пороков сердца:


  • На этапе субкомпенсации: боли в грудной клетке, одышка. Часто возникает сильная тахикардия. Нередко диагностируются цианоз носа, пальцев, губ. Могут быть головокружения и даже потери сознания. На этой стадии изменения гемодинамики сердце не может нивелировать во время физических нагрузок.
  • На этапе декомпенсации: все симптомы субкомпенсации возникают во время расслабления и спокойного состояния больного. Появляются кашель и тахикардия, отекает живот и даже все тело. Причиной становится истощение возможностей сердца, оно не может больше справляться с деформацией. Нередко декомпенсация заканчивается смертью.

При обнаружении первых симптомов необходимо обратиться к врачу. Если вы откладываете визит к кардиологу, то стадия субкомпенсации может быстро перейти в декомпенсацию.

Диагностика приобретенных пороков сердца

Во время клинического приема кардиолог на основании жалоб пациента, анамнеза и данных осмотра может предложить лечение приобретенного порока сердца. Назначается диагностика:

Диагностика приобретенных пороков сердца фото

  • общий анализ крови;
  • анализ крови на различные биохимические показатели;
  • общий анализ мочи;
  • ЭКГ для определения нарушений ритма сердца, изменений в предсердиях и обоих желудочках;
  • рентгенографию для диагностики застоя крови в легких;
  • УЗИ сердца;
  • ангиографию с контрастным веществом.

Каждый врач при подозрении на приобретенные пороки сердца должен:

  • Расспросить больного о том, как переносятся различные физические нагрузки, что происходит в состоянии покоя.
  • Выполнить осмотр и пальпацию.
  • Попытаться обнаружить хрип в районе легких, а также шумы.
  • Выдать направление на ЭКГ или суточное мониторирование.
  • Порекомендовать рентгенограмму сердца. Желательно, если она будет выполнена в четырех проекциях.
  • Выдать направление на общие анализы. Пожилым людям обязательно определить количество сахара и холестерина в крови.
  • Сделать УЗИ сердца. Оно определит размеры клапанов, их общее состояние. Это один из самых действенных методов для диагностики стеноза аорты, повреждений митрального или трикуспидального клапанов.

Лечение приобретенных пороков сердца

Хирургическое вмешательство можно назвать радикальным способом. Однако именно оно дает хороший результат. После проведения всех манипуляций человек возвращается к нормальному образу жизни, не опасаясь за свое здоровье. Однако важно понимать, что лечение приобретенных пороков сердца таким способом должно выполняться вовремя. Нередко возможность бывает упущена из-за:

  • позднего диагностирования недуга;
  • наличия серьезных противопоказаний;
  • самостоятельного отказа больного.

Консервативное лечение не избавит полностью от проблемы, но поможет стабилизировать гемодинамику.

Существуют определенные принципы лечения, которые характерны для больных с приобретенными пороками. Они включают следующие методы:

Лечение приобретенных пороков сердца фото

  • При наличии показаний — хирургическая коррекция.
  • Медикаментозная профилактика ревматизма, а также опасного для таких больных эндокардита, вызванного инфекцией.
  • Сохранение синусового ритма вместе с лечением проводимости.
  • Прием диуретиков, адреноблокаторов, периферических вазодилататоров для лечения сердечной недостаточности.
  • Своевременная профилактика тромбозов.
Приобретенный порок сердца: операция

Кардиохирургические методы дают прекрасный эффект, но они показаны не всем. Например, если у больного серьезные заболевания печени или сердечная декомпенсация, то ему будет отказано в таком способе коррекции. Если противопоказаний нет, то во время операции приобретенного порока сердца:

  • Расширяются области стеноза. Для этого врач использует чрезвычайно маленький зонд, попадающий к месту поражения по сосудам.
  • Рассекаются рубцовые спайки. Это делается только на створках, чтобы эффект получился должным.
  • Подшиваются несмыкающиеся створки.
  • Протезируются клапаны искусственными аналогами.

Однако и от пациента зависит успех операции. Поэтому после восстановления в стационаре он должен:

  • Правильно питаться. Важно соблюдать диету, потреблять минимальное количество соли, а также жирных сортов мяса, яиц, жареных и острых блюд.
  • Чаще гулять на свежем воздухе. Лучше всего, если местом отдыха будут парки, леса, территории возле водоемов.
  • Отказаться от любых физических нагрузок сверх нормы.
  • Постараться меньше нервничать.
  • Хорошо высыпаться.

Все обследования можно пройти в МХЦ сети «Открытая клиника». Здесь же вам будет назначено своевременное и правильное лечение. При необходимости вы сможете пройти его в стационаре клиники. Все манипуляции выполняются опытными медиками, для проведения различных процедур применяется инновационное оборудование последнего поколения.

Другие заболевания, которые мы лечим:

Источник: moskvia.com

Приобретенные пороки сердца

Приобретенные пороки сердца — это группа заболеваний, сопровождающихся нарушением строения и функций клапанного аппарата сердца и ведущих к изменениям внутрисердечного кровообращения.

Причины

Диагностика

Лечение приобретенного порока сердца

Что повреждается при пороках сердца? Краткая анатомическая справка

Человеческое сердце является четырехкамерным (по два предсердия и желудочка, левые и правые). Из левого желудочка берет начало аорта – самая крупная кровеносная магистраль организма, из правого желудочка выходит легочная артерия.


Между различными камерами сердца, а также у начальных отделов отходящих от него сосудов, располагаются клапаны – производные слизистой оболочки. Между левыми камерами сердца расположен митральный (двустворчатый) клапан, между правыми – трикуспидальный (трехстворчатый). На выходе в аорту находится аортальный клапан, у начала легочной артерии – клапан легочной артерии.

Клапаны повышают эффективность работы сердца – препятствуют обратному поступлению крови в момент диастолы (расслабления сердца после его сокращения). При поражении клапанов патологическим процессом нормальная функция сердца нарушается в той или иной степени.

Пороки сердца представляют собой недостаточность клапанов (неполное смыкание их створок, что вызывает обратный ток крови), стеноз (сужение) или сочетание этих двух состояний. Возможно изолированное повреждение одного клапана или комбинация различных пороков.

Лечение приобретенных пороков сердца

Многокамерное строение сердца и его клапанов

Классификация клапанных проблем

Существует несколько критериев классификации сердечных пороков. Далее приведены некоторые из них.

По причинам возникновения (этиологическому фактору) различают пороки:


  • ревматические (у больных ревматоидным артритом и другими болезнями этой группы, данные патологии вызывают практически все приобретенные пороки сердца у детей и большинство из них у взрослых);
  • атеросклеротические (деформация клапанов вследствие атеросклеротического процесса у взрослых);
  • сифилитические;
  • после перенесенного эндокардита (воспаления внутренней сердечной оболочки, производными которой являются клапаны).

По степени нарушения гемодинамики (функции кровообращения) внутри сердца:

  • с незначительным нарушением гемодинамики;
  • с умеренными нарушениями;
  • с выраженными нарушениями.

По нарушению общей гемодинамики (в масштабах всего организма):

  • компенсированные;
  • субкомпенсированные;
  • декомпенсированные.

По локализации клапанного поражения:

  • моноклапанные – с изолированным повреждением митрального, трикуспидального или аортального клапана;
  • комбинированные – сочетание поражения нескольких клапанов (двух и более), возможны митрально-трикуспидальный, аортально-митральный, митрально-аортальный, аортально-трикуспидальный пороки;
  • трехклапанные – с вовлечением сразу трех структур – митрально-аортально-трикуспидальный и аортально-митрально-трикуспидальный.

По форме функционального нарушения:

  • простые – стеноз либо недостаточность;
  • комбинированные – стеноз и недостаточность сразу на нескольких клапанах;
  • сочетанные – недостаточность и стеноз на одном клапане.

Лечение приобретенных пороков сердца

Схема строения и работы аортального клапана

Механизм возникновения пороков сердца

Под действием патологического процесса (вызванного ревматизмом, атеросклерозом, сифилитическим поражением или травмой) происходит нарушение структуры клапанов.

Если при этом возникает сращение створок или их патологическая жесткость (ригидность), развивается стеноз.

Рубцовая деформация створок клапанов, сморщивание или полное разрушение вызывает их недостаточность.

При развитии стеноза возрастает сопротивление кровотоку из-за механического препятствия. В случае недостаточности клапана часть вытолкнутой крови возвращается назад, заставляя соответствующую камеру (желудочек или предсердие) выполнять дополнительную работу. Это ведет к компенсаторной гипертрофии (увеличению объема и утолщению мышечной стенки) камеры сердца.

Постепенно в гипертрофированном отделе сердца развиваются дистрофические процессы, нарушение обмена веществ, ведущие к снижению работоспособности и, в конечном счете, к сердечной недостаточности.

Наиболее частые пороки сердца

Митральный стеноз

Сужение сообщения между левыми камерами сердца (атриовентрикулярного отверстия) обычно является следствием ревматического процесса или инфекционного эндокардита, вызывающего сращение и уплотнение клапанных створок.


Порок может долгое время никак себя не проявлять (оставаться в стадии компенсации) за счет разрастания мышечной массы (гипертрофии) левого предсердия. Когда развивается декомпенсация, происходит застой крови в малом кругу кровообращения – легких, кровь из которых испытывает препятствие при поступлении в левое предсердие.

Симптомы

При возникновении заболевания в детском возрасте возможно отставание ребенка в физическом и психическом развитии. Характерным для данного порока является румянец в виде «бабочки» с синюшным оттенком. Увеличенное левое предсердие сдавливает левую подключичную артерию, поэтому появляется пульсовая разница на правой и левой руке (слева меньшего наполнения).

Лечение приобретенных пороков сердца

Гипертрофия левого желудочка при митральном стенозе (рентгенография)

Митральная недостаточность

При недостаточности митрального клапана он не способен полностью перекрывать сообщение левого желудочка с предсердием во время сокращения сердца (систолы). Некоторая часть крови при этом возвращается обратно в левое предсердие.

Учитывая большие компенсаторные возможности левого желудочка, внешние признаки недостаточности начинают появляться только при развитии декомпенсации. Постепенно начинают нарастать застойные явления в сосудистой системе.

Пациента беспокоят приступы сердцебиения, одышка, снижение переносимости нагрузок, слабость. Затем присоединяется отечность мягких тканей конечностей, увеличение печени и селезенки вследствие застоя крови, кожные покровы начинают приобретать синюшный оттенок, шейные вены набухают.


Трикуспидальная недостаточность

Также прочитать:

Недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана очень редко встречается в изолированном виде и обычно входит в состав комбинированных пороков сердца.

Поскольку в правые сердечные камеры впадают полые вены, собирающие кровь из всех отделов организма, при трикуспидальной недостаточности развивается венозный застой. Увеличиваются печень и селезенка из-за переполнения венозной кровью, собирается жидкость в брюшной полости (возникает асцит), повышается венозное давление.

Может нарушаться функция многих внутренних органов. Постоянный венозный застой в печени ведет к разрастанию в ней соединительной ткани – венозному фиброзу и снижению активности органа.

Трикуспидальный стеноз

Сужение отверстия между правым предсердием и желудочком также практически всегда является компонентом комбинированных пороков сердца, и только в очень редких случаях может быть самостоятельной патологией.

На протяжении длительного времени жалобы отсутствуют, далее быстро развивается мерцательная аритмия и застойная сердечная недостаточность. Могут возникать тромботические осложнения. Внешне определяется акроцианоз (синюшность губ, ногтей) и желтушный оттенок кожи.

Аортальный стеноз

Аортальный стеноз (или стеноз устья аорты) служит препятствием для крови, поступающей из левого желудочка. Происходит уменьшение выброса крови в артериальную систему, от которой, прежде всего, страдает само сердце, поскольку питающие его венечные артерии отходят от начального отдела аорты.

Ухудшение кровоснабжение сердечной мышцы вызывает приступы болей за грудиной (стенокардию). Уменьшение мозгового кровоснабжения ведет к неврологической симптоматике – головным болям, головокружению, периодической потере сознания.

Снижение сердечного выброса проявляется низким артериальным давлением и слабым пульсом.

Лечение приобретенных пороков сердца

Схематическое изображение аортального стеноза

Аортальная недостаточность

При недостаточности аортального клапана. который в норме должен перекрывать выход из аорты, часть крови возвращается обратно в левый желудочек во время его расслабления.

Как и при некоторых других пороках, за счет компенсаторной гипертрофии левого желудочка длительное время функция сердца остается на достаточном уровне, поэтому жалобы отсутствуют.

Постепенно из-за резкого увеличения мышечной массы возникает относительное несоответствие кровоснабжения, которое остается на «старом» уровне и не в состоянии обеспечить питанием и кислородом разросшийся левый желудочек. Появляются приступы стенокардитических болей.

В гипертрофированном желудочке нарастают дистрофические процессы и вызывают ослабление его сократительной функции. Возникает застой крови в легких, что ведет к одышке. Недостаточный сердечный выброс вызывает головные боли, головокружение, потерю сознания при принятии вертикального положения, бледность кожи с синюшным оттенком.

Лечение приобретенных пороков сердца

Аортальная недостаточность (схема)

Для данного порока характерно резкое изменение давления в разные фазы работы сердца, что ведет к появлению феномена «пульсирующего человека»: сужению и расширению зрачков в такт пульсации, ритмичному покачиванию головы и изменению окраски ногтей при надавливании на них и др.

Комбинированные и сочетанные приобретенные пороки

Наиболее частый комбинированный порок – сочетание митрального стеноза с митральной недостаточностью (обычно один из пороков преобладает). Состояние характеризуется ранней одышкой и цианозом (синюшным оттенком кожных покровов).

Комбинированный аортальный порок (когда сосуществуют сужение и недостаточность аортального клапана) сочетает признаки обоих состояний в невыраженном, нерезком виде.

Диагностика

Проводится комплексное обследование пациента:

  • При опросе пациента выясняются перенесенные заболевания (ревматизм, сепсис), приступы болей за грудиной, плохая переносимость физических нагрузок.
  • Осмотр выявляет одышку, бледность кожи с синюшным оттенком, отеки, пульсацию видимых вен.
  • На ЭКГ выявляются признаки нарушения ритма и проводимости, фонокардиография выявляет разнообразные шумы при работе сердца.
  • Рентгенографически определяется гипертрофия того или иного отдела сердца.
  • Лабораторные методы имеют вспомогательное значение. Могут быть положительными ревматоидные пробы, повышен уровень холестерина и липидных фракций.

Методы лечения приобретенных сердечных пороков

Добиться ликвидации патологических изменений клапанов сердца, вызванных пороком, можно только оперативным путем. Консервативное лечение служит в качестве дополнительного средства для уменьшения проявлений болезни.

Приобретенные пороки сердца должны быть прооперированы своевременно, до развития сердечной недостаточности. Сроки и объем оперативного вмешательства определяет кардиохирург.

Основные виды операций при пороках сердца:

  • При митральном стенозе производится разделение спаянных створок клапана с одновременным расширением его отверстия (митральная комиссуротомия).
  • При митральной недостаточности несостоятельный клапан заменяют искусственным (митральное протезирование).
  • При аортальных пороках проводятся аналогичные операции.
  • При сочетанных и комбинированных пороках обычно выполняется протезирование разрушенных клапанов.

Лечение приобретенных пороков сердца

Прогноз при своевременно выполненной операции благоприятный. Если имеется развернутая картина сердечной недостаточности, эффективность хирургической коррекции в плане улучшения состояния и продления жизни резко снижается, поэтому очень важным является своевременное лечение приобретенных пороков сердца.

Профилактика

Профилактикой клапанных проблем, по сути, является предотвращение заболеваемости ревматизмом, сепсисом, сифилисом. Необходимо своевременно устранять возможные причины развития сердечных пороков – санировать инфекционные очаги, повышать сопротивляемость организма, рационально питаться, работать и отдыхать.

Приобретенные пороки сердца

Лечение приобретенных пороков сердцаПричины

В норме сердце человека состоит из двух предсердий и двух желудочков, разделенных между собой клапанами, которые пропускают кровь из предсердий в желудочки. Клапан, располагающийся между правыми предсердием и желудочком, носит название трикуспидального и состоит из трех створок, а между левыми предсердием и желудочком называется митральным и состоит из двух створок. Эти клапаны поддерживаются со стороны желудочков сухожильными хордами – нитями, обеспечивающими движение створок и полное закрытие клапана в момент изгнания крови из предсердий. Это важно для того, чтобы кровь двигалась только в одном направлении и не забрасывалась обратно, так как это может нарушать работу сердца и вызывать изнашивание сердечной мышцы (миокарда). Также существуют аортальный клапан, разделяющий левый желудочек и аорту (крупный кровеносный сосуд, обеспечивающий кровью весь организм) и клапан легочной артерии, разделяющий правый желудочек и легочной ствол (крупный кровеносный сосуд, несущий венозную кровь в легкие для последующего насыщения ее кислородом). Эти два клапана также препятствуют обратному кровотоку, но уже в желудочки.

Если наблюдаются грубые деформации внутренних структур сердца, это приводит к нарушению его функций, отчего страдает работа всего организма. Такие состояния называются пороками сердца, которые бывают врожденными и приобретенными. Данная статья посвящена основным аспектам приобретенных пороков сердца.

Приобретенные пороки — это группа заболеваний сердца, которые обусловлены изменением анатомии клапанного аппарата вследствие органического поражения, что вызывает значительное нарушение гемодинамики (движения крови внутри сердца и циркуляции крови по организму в целом).

Распространенность этих заболеваний составляет по данным разных авторов, от 20 до 25% от числа всех заболеваний сердца.

Причины развития пороков сердца

В 90% случаев у взрослых и детей приобретенные пороки являются следствием перенесенной острой ревматической лихорадки (ревматизма). Это тяжелое хроническое заболевание, развивающееся в ответ на внедрение в организм гемолитического стрептококка группы А (в результате ангины. скарлатины. хронического тонзиллита), и проявляющее себя поражением сердца, суставов, кожи и нервной системы. Также причиной пороков может служить бактериальный эндокардит (поражение внутренней оболочки сердца вследствие попадания болезнетворных микроорганизмов в кровь – сепсиса. и их оседания на клапанах).

В остальных случаях редкими причинами у взрослых являются аутоимунные заболевания (ревматоидный артрит, системная склеродермия и др), атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, особенно с формированием обширного постинфарктного рубца.

Симптомы приобретенных пороков сердца

Клиническая картина пороков сердца зависит от стадии компенсации нарушений гемодинамики.

1 стадия: компенсации. Подразумевает под собой отсутствие клинических симптомов в связи с тем, что сердце вырабатывает компенсаторные (приспособительные) механизмы для коррекции функциональных нарушений в его работе, а организм пока еще может к этим нарушениям адаптироваться.

2 стадия: субкомпенсации. Характеризуется появлением симптомов при физических нагрузках, когда защитных механизмов уже не хватает, чтобы нивелировать изменения гемодинамики. На этой стадии пациента беспокоят одышка, тахикардия (учащенное сердцебиение), боли в грудной клетке слева, цианоз (синее или фиолетовое окрашивание кожи пальцев, носа, губ, ушей, всего лица), головокружения, предообморочные состояния или потеря сознания, отеки нижних конечностей. Эти симптомы появляются, как правило, при необычных для пациента нагрузках, например, при быстрой ходьбе на большие расстояния.

3 стадия: декомпенсации. Означает истощение компенсаторных механизмов сердца и всего организма, что приводит к появлению вышеописанных симптомов при обычной бытовой активности или в покое. При выраженной декомпенсации из-за неспособности сердца перекачивать кровь происходит застой крови во всех органах, это клинически проявляется выраженной одышкой в покое, особенно в положении лежа (поэтому пациент может находиться только в положении полусидя), кашлем, тахикардией, повышенным или чаще пониженным давлением, отеками нижних конечностей, живота, иногда всего тела (анасарка). На этой же стадии нарушается кровоснабжение всех органов и тканей с дистрофическими изменениями в них, организм не в состоянии справляться с такими тяжелыми патологическими изменениями, и наступает терминальная стадия (смерть) .

Также приобретенные пороки разнообразно проявляются в зависимости от их вида и локализации. По характеру порока выделяют недостаточность (неполное смыкание створок клапана) и стеноз (сужение) отверстия клапанного кольца. По локализации различают поражения митрального, трикуспидального, аортального клапанов и клапана легочного ствола. Наблюдаются как их комбинации (поражения двух и более клапанов), так и сочетания (стеноз и недостаточность одного клапана). Такие пороки называются комбинированными или сочетанными соответственно. Наиболее часто встречаются пороки митрального и аортального клапанов.

Митральный стеноз (сужение атриовентрикулярного отверстия слева) . Характерными для него являются жалобы пациента на боли в груди и между лопаток слева, ощущение сердцебиения и одышку, сначала при нагрузке, а затем и в покое. Одышка может являться симптомом отека легких (вследствие застоя крови в легких), который представляет собой угрозу для жизни больного.

Недостаточность митрального клапана. Клинически может никак себя не проявлять в течение десятков лет от начала формирования порока, при отсутствии активного ревмокардита (ревматического «воспаления» сердца) и поражения других клапанов. Основными жалобами при развитии субкомпенсации являются жалобы на одышку (также же, как и при стенозе, могущую быть проявлением отека легких), перебои в сердце, боли в правом подреберье (вследствие перенаполнения кровью печени), отеки нижних конечностей.

Стеноз аортального клапана. Если у пациента возникло небольшое сужение клапанного кольца, в течение десятилетий он может чувствовать себя удовлетворительно даже при больших физических нагрузках. При выраженном стенозе появляются жалобы на общую слабость, обмороки, бледность кожи, зябкость конечностей (вследствие снижения выброса крови в аорту). Далее присоединяются боли в сердце, одышка, эпизоды отека легких.

Недостаточность аортального клапана. Клинически длительное время может себя проявлять только ощущением неритмичных сокращений сердца при выраженных физических нагрузках. Позднее присоединяются склонность к обморокам, давящие боли в грудной клетке, напоминающие стенокардию, и одышка, которая может быть грозным симптомом при стремительном развитии отека легких.

Изолированные стеноз правого атриовентрикулярного отверстия и недостаточность трикуспидального клапана являются очень редкими пороками, и чаще встречаются на фоне митральных и/или аортальных пороков. Самые ранние признаки – перебои в работе сердца и учащенное сердцебиение при нагрузке, затем, при нарастании правожелудочковой недостаточности появляются отеки нижних конечностей, тяжесть и боли в правом подреберье (вследствие застоя крови в печени), увеличение живота (асцит – скопление жидкости в полости живота), выраженная одышка в покое.

Изолированные стеноз и недостаточность клапана легочного ствола также являются довольно редкими заболеваниями, чаще всего пороки этого клапана сочетаются с пороками трикуспидального клапана. Клинически проявляются частыми затяжными бронхитами, перебоями в сердце при нагрузке, отеками нижних конечностей, увеличением печени.

Диагностика приобретенных пороков сердца

Диагноз порока сердца можно предположить в процессе клинического осмотра пациента с обязательной аускультацией органов грудной клетки, при выслушивании которых выявляются патологические тоны и шумы, вызванные неправильной работой сердечных клапанов; также врач может услышать хрипы в легких вследствие застоя крови в сосудах легких. Обращается внимание на бледность кожи, наличие отеков, определяемое пальпаторно (при прощупывании живота) увеличение печени.

Из лабораторно-инструментальных методов исследования назначаются общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови для выявления нарушений в работе почек и печени, ЭКГ выявляет нарушения ритма, гипертрофию (разрастание) предсердий или желудочков, рентгенография органов грудной клетки выявляет признаки застоя крови в легких, расширение поперечных размеров сердца, ангиография — введение контрастного вещества через сосуды в полости сердца с последующей рентгенографией, эхокардиография (УЗИ сердца) .

Лечение приобретенных пороков сердца

Так, например, выглядит сердце с гипертрофией предсердий и желудочков при пороках сердца на рентгенограмме.

Из перечисленных методов исследования достоверно подтвердить или опровергнуть диагноз помогает эхокардиография, так как позволяет визуализировать сердце и его внутренние структуры.

При митральном стенозе по УЗИ сердца определяется степень выраженности стеноза по площади атриовентрикулярного отверстия, уплотнение створок клапана, гипертрофия (увеличение массы) левого предсердия, турбулентный (не однонаправленный) поток крови через атриовентрикулярное отверстие, увеличение давления в левом предсердии. Недостаточность митрального клапана по УЗИ характеризуется обрывом эхосигнала от створок в момент закрытия клапана, также определяется степень выраженности регургитации (обратного заброса крови в левое предсердие) и степень гипертрофии левого предсердия.

При стенозе устья аорты по УЗИ определяется степень выраженности стеноза, гипертрофия миокарда левого желудочка, снижение фракции выброса и ударного объема крови (показатели, характеризующие поступление крови в аорту за одно сердечное сокращение). Аортальная недостаточность проявляется деформацией створок клапана аорты, их неполным смыканием, регургитацией крови в полость левого желудочка, гипертрофией левого желудочка.

При пороках трикуспидального клапана и клапана легочного ствола выявляются и оцениваются аналогичные показатели, только для правых отделов сердца.

Лечение приобретенных пороков сердца

Лечение приобретенных пороков продолжает оставаться сложной и актуальной темой в современной кардиологии и кардиохирургии, так как для каждого конкретного пациента очень важно определить тонкую грань, когда операция уже необходима, но еще не противопоказана. Другими словами, кардиологи должны тщательно следить за такими пациентами, чтобы вовремя выявить ситуации, когда медикаментозная терапия уже не позволяет удерживать порок в компенсированном виде, но выраженная декомпенсация не успела развиться и организм пока еще в состоянии перенести операцию на открытом сердце.

Существуют медикаментозные и хирургические методы лечения пороков сердца. Медикаментозная терапия применяется в активной стадии ревматизма, в стадии субкомпенсации (если удается добиться коррекции нарушений гемодинамики с помощью препаратов или если операция противопоказана в силу сопутствующих заболеваний – острые инфекционные болезни. острый инфаркт миокарда. повторная ревматическая атака и т. д.), в стадии выраженной декомпенсации. Из медикаментозных препаратов назначаются следующие группы:

— антибиотики и противовоспалительные препараты для купирования активного ревматического процесса в сердце, в основном применяется группа пенициллинов (бициллин в инъекциях, ампициллин, амоксициллин, амоксиклав и др), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) – диклофенак, нимесулид, ибупрофен, аспирин, индометацин;

— сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин) назначаются в определенных случаях для улучшения сократительной активности миокарда (сердечной мышцы);

— препараты, улучшающие трофику (питание) миокарда – панангин, магнерот, магне В 6 и др.;

— мочегонные препараты (фуросемид, индапамид и др) показаны для уменьшения объемной перегрузки сердца и сосудов;

— ингибиторы АПФ (каптоприл, лизиноприл, рамиприл и др) обладают кардиопротекторными свойствами, способствуют нормализации артериального давления;

— В-адрено-блокаторы (бисопролол, карведилол и др) применяются с целью снижения давления и урежения ритма, если у пациента развиваются нарушения ритма сердца с повышением частоты сердечных сокращений;

— антиагреганты (аспирин и его модификации – кардиомагнил, аспирин Кардио, тромбо Асс и др) и антикоагулянты (гепарин, фраксипарин) назначаются для предупреждения повышенной свертываемости крови с образованием тромбов в сосудах или сердце;

— нитраты (нитроглицерин и его аналоги – нитроминт, нитроспрей, нитросорбид, моночинкве) назначаются, если у больного с пороком сердца развивается стенокардия (вследствие недостаточного кровоснабжения гипертрофированной сердечной мышцы).

Кардиохирургические методы лечения являются радикальным способом коррекции порока. Из них применяются комиссуротомия при стенозе (рессечение рубцовых спаек на створках клапана), подшивание несмыкающихся створок, расширение небольшого по площади стеноза с помощью зонда, подведенного к сердцу через сосуды, протезирование клапанов (иссечение своего клапана и замена его искусственным).

Кроме перечисленных методов лечения, пациенту необходимо вести определенный образ жизни, например:

— рационально питаться, соблюдать диету с ограничением поваренной соли, объема выпиваемой жидкости, продуктов с повышенным содержанием холестерина (жирные сорта мяса, рыбы, птицы и сыра, маргарин, яйца), с исключением жареных, острых, соленых блюд, копченостей.

— чаще гулять на свежем воздухе;

— исключить занятия спортом;

— ограничить физические и психоэмоциональные нагрузки (меньше испытывать стрессы и нервничать);

— организовать режим дня с рациональным распределением труда и отдыха, и с достаточным по продолжительности сном;

— беременной женщине с приобретенным пороком сердца регулярно посещать женскую консультацию, кардиолога или кардиохирурга для принятия решения о возможности сохранения беременности с выбором метода оптимального родоразрешения (как правило, путем кесарева сечения).

Профилактика приобретенных пороков сердца

Так как основной причиной развития данных заболеваний является ревматизм, профилактика направлена на своевременное излечение заболеваний, вызываемых стрептококком (ангина, хронический тонзиллит, скарлатина) с помощью антибиотиков, санацию хронических очагов инфекции в организме (хронический фарингит, кариозные зубы и др). Это первичная профилактика. Вторичная профилактика применяется у пациентов с уже имеющимся ревматическим процессом и осуществляется посредством ежегодных курсов инъекций антибиотика бициллина и приемом противовоспалительных препаратов.

Прогноз

Несмотря на то, что стадия компенсации (без клинических проявлений) некоторых пороков сердца исчисляется десятилетиями, общая продолжительность жизни может сокращаться, так как сердце неминуемо «изнашивается», развивается сердечная недостаточность с нарушением кровоснабжения и питания всех органов и тканей, что и приводит к летальному исходу. То есть прогноз для жизни неблагоприятный.

Также прогноз определяется возможностью развития жизнеугрожающих состояний (отек легких, острая сердечная недостаточность) и присоединения осложнений (тромбоэмболические осложнения, нарушения ритма сердца, затяжные бронхиты и пневмонии ). При хирургической коррекции порока прогноз для жизни благоприятный при условии приема медикаментозных препаратов по назначению врача и профилактики развития осложнений.

Врач терапевт Сазыкина О.Ю.

Источник: heal-cardio.com

Классификация

Приобретённые пороки сердца классифицируются по различным характеристикам, но чаще всего разделяют:

  • по степени выраженности клиники ППС (без существенных проявлений, умеренная клиника и ярко выраженная);
  • по этиологии (атеросклеротические, ревматические, бактериальные, сифилитические и пр.)
  • по степени нарушения системы кровообращения (компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные).

По расположению пораженного клапана выделяют следующие пороки:

  • моноклапанные (определяется порок митрального, трикуспидального либо аортального клапана);
  • комбинированные, которые могут быть двухклапанными и трехклапанніми.

Существует 8 типов пороков, которые связаны с четырьмя клапанами:

  • Аортальный клапан — может быть стеноз аортального клапана и недостаточность аортального клапана.
  • Митральный клапан — бывает стеноз митрального клапана и недостаточность митрального клапана.
  • Трикуспидальный клапан — может быть стеноз трикуспидального клапана и недостаточность трикуспидального клапана.
  • Клапан легочного ствола — выделяют стеноз и недостаточность клапана легочного ствола.

Причины

В большинстве случаев приобретённые пороки сердца развиваются на фоне инфекционных процессов, при этом 50% больных на ППС становятся таковыми из-за ревматизма. Это заболевание почти в 90% случаев приводит к формированию стеноза или недостаточности митрального клапана, также могут пострадать аортальный и трикуспидальный клапаны.

К другим причинам ППС инфекционного генеза относится сифилис и бактериальный эндокардит, при которых поражается аортальный клапан, реже — трикуспидальный.

Клиническая картина атеросклероза и ишемической болезни сердца также нередко дополняется приобретёнными пороками сердца. На фоне атеросклероза в основном поражается аортальный клапан, а при ИБС нередко образуется митральная недостаточность.

В редких случаях ППС формируются по причине опухолевого процесса, травмы сердца или из-за скопления паразитов.

Образование приобретённых пороков происходит несколькими путями:

  • Формирование стеноза вследствие рубцевания пораженных створок клапана. Также образовывается рубцовая ригидность створок вместе с подклапанными структурами.
  • Недостаточность клапана возникает в результате образования на нем рубцов, деформаций, также может происходить его разрушение или повреждение.

Стеноз клапана приводит к образованию анатомических препятствий току крови в сердечных полостях, а недостаточность — к динамическим препятствиям, которые способствуют возвращению части крови через поврежденный клапан. Поэтому пороки сердца опасны развитием различных серьезных осложнений.

Виды / фото

Приобретённые пороки сердца классифицируются на 8 типов, которые связаны с четырьмя клапанами сердца:

  • стеноз и недостаточность аортального клапана;
  • стеноз и недостаточность митрального клапана;
  • стеноз и недостаточность трикуспидального клапана;
  • стеноз и недостаточность клапана легочного ствола;

Самые распространенные из перечисленных ППС будут детально рассмотрены.

Недостаточность митрального клапана

Порок характеризуется возвращением некоторой части крови из левого желудочка в левое предсердие через плохо закрываемые створки митрального клапана. Расстройство может быть относительным, тогда сами створки не повреждены, но предсердно-желудочковое отверстие по ряду причин расширено, из-за чего развивается подобная патология.

Органический порок по типу недостаточности митрального клапана в основном связан с ревматоидным эндокардитом. При этом нарушении створки клапана деформируются, на них могут образовываться различные язвочки и полипы. Часто этот порок сочетается со стенозом митрального отверстия.

image-39

Митральный стеноз

Нарушение еще известно под термином “стеноз левого венозного отверстия”. В основном формируется на фоне ревматизма и представляет собой сужение митрального отверстия. Из-за этого току крови трудно пройти из одного отдела сердца в другой. Длительное развитие порока приводит к дилатации полости правого желудочка и, как следствие, увеличению кровяного давления. В тяжелых случаях формируется правожелудочковая недостаточность.

Видео Митральный стеноз. Гемодинамика при пороках сердца. — «Просто о сложном»

Недостаточность аортального клапана

Образование представленного порока основывается на неполном смыкании створок аортального клапана. Часть крови, выбрасываемой в аорту левым желудочком, возвращается назад, из-за чего патология способна привести к недостаточности левого желудочка. Формирование недостаточности аортального клапана может происходить на фоне сифилиса, септического эндокардита, артрита и ревматизма.

regurgitaciya-aortalnogo

Стеноз устья аорты

По различным причинам аортальное отверстие сужается, в результате чего левому желудочку становиться трудно выбросить кровь в аорту. Со временем порок приводит к увеличению левого желудочка, которое в тяжелых случаях осложняется левожелудочковой недостаточностью и остановкой сердца. Пороку свойственно ревматическое происхождение.

stenoz_ysty_simptomu

Недостаточность трикуспидального клапана

При нарушении развития трехстворчатого клапана часть крови из правого желудочка возвращается в правое предсердие, поскольку этот клапан находиться между правыми отделами сердца. Отверстие между предсердием и желудочком может не полностью закрываться из-за склерозирования створок клапана. При расширении полости правого желудочка также нередко растягивается предсердно-желудочковое отверстие, что способствует развитию относительной недостаточности трикуспидального клапана. Подобный порок нередко сочетается с изменениями аортального и митрального клапанов.

prolaps

Митрально-аортальный порок

При этом патологическом изменении одновременно поражаются два клапана — митральный и аортальный. Чаще всего определяется сужение митрального отверстия, совмещаемое с нарушением функционирования аортального клапана. Также может формироваться сочетанный порок в виде стенозов аортального и митрального клапанов.

Диагностика

Сегодня используются различные способы определения локализации, разновидности и тяжести порока сердца. В первую очередь проводится опрос больного, потом его объективный осмотр, который в некоторых случаях может натолкнуть на мысль о типе порока. Также важное значение имеет пальпация, перкуссия и аускультация, когда, например, при митральном стенозе может быть услышан “ритм перепела”, известный еще как трехчленный ритм.

Клиника

Многое зависит от тяжести порока, часто выражаемой степенью гемодинамических нарушений. Легче протекают компенсированные формы ППС, сложнее и тяжелее — декомпенсированные пороки, когда наблюдаются органические изменения различных отделов сердца.

Клиническая картина пролапса митрального клапана

Жалобы чаще всего проявляются в фазу декомпенсации порока. Во время выполнения физической работы возникает одышка, которая при тяжелом состоянии начинает проявляться в состоянии покоя. Нередко больных беспокоит сердцебиение, сухой надсадный кашель, при гипертрофии правого желудочка ощущается боль в области сердца.

При объективном осмотре у больного может быть заметно посинение носогубного треугольника, набухание вен на шее. У детей при увеличении и расширении правого желудочка образовывается “сердечный горб”. При прослушивании сердечной деятельности нередко отмечается шум во время систолы и акцент второго тона над легочной артерией.

Клиническая картина митрального стеноза

Больных может беспокоить одышка, которая поначалу появляется только при упражнениях или физической работе, а при прогрессировании болезни развивается в покое. Также нередко отмечается охриплость голоса, сухой кашель, который может доходить до кровохарканья. Дополнительно больные могут жаловаться на боли в сердце и слабость.

При объективном осмотре определяется бледная кожа, на щеках может быть румянец, в то время как губы и кончик носа имеют синеватый оттенок. В области сердца могут ощущаться сильные толчки. Для этого порока характерен трехчленный ритм и шум на верхушке сердца. При определении пульсации на левой руке она будет слабее чем на правой, при этом артериальное давление нередко снижается из-за недостатка сердечного выброса.

Клиническая картина стеноза аорты

На протяжении длительного времени практически никак не проявляется, разве что произошло сужение аортального отверстия на ⅔ от нормального состояния. В таких случаях больные предъявляют жалобы на загрудинные боли, особенно при физической работе. Также может ощущаться головокружение, в тяжелых случаях возникают обморочные состояния.

Прогрессирование левожелудочковой недостаточности проявляется выраженной одышкой, сильной слабостью и утомляемостью. В стадии декомпенсации порока отмечаются отеки нижних конечностей и тяжесть в области печени.

При объективном осмотре заметна бледность кожи, отеки, акроцианоз, вены на шее набухают. При прощупывании в области сердца ощущается сильный толчок, пульсация на руках нередко ослаблена, систолическое давление также может быть снижено.

Клиническая картина недостаточности аортального клапана

Компенсированная форма порока практически не проявляется. Изредка больные отмечают увеличенную частоту сердечных сокращений, сочетаемую с пульсацией за грудиной. В период декомпенсации появляется боль в сердце, схваткообразная, по типу стенокардической, при этом она слабо купируется нитратами. Состояние усугубляется присутствием отеков, одышки, слабости и головокружения.

При объективном осмотре кожа у больного бледная, периферические артерии пульсируют, из-за чего возникает симптом “пляски каротид”. Изменены границы сердца в сторону увеличения, толчок на верхушке часто усилен и смещен. При аускультативном прослушивании тоны ослаблены, определяются органические и функицональные шумы. Также выслушивается патологический тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье. Дополнительно наблюдается повышение пульсового и систолического давления, при этом диастолическое зачастую снижено.

Инструментальные методы обследования

Всем больным с подозрением на порок сердца рекомендуется прохождение эхокардиоскопии, которая обязательно дополняется доплерографией. В результате получается определить степень выраженности расстройства и декомпенсации.

Дополнительные методы обследования:

  • электрокардиограмма;
  • рентгенография сердца, которая выполняется в трех позициях (боковой, косой и прямой);
  • фонокардиограмма;
  • компьютерная томография;
  • лабораторные анализы.

Лечение

Существует несколько путей решения вопроса с приобретёнными пороками сердца. Менее эффективным считается медикаментозное лечение, тогда как полное излечение возможно при успешном проведении оперативного вмешательства.

Медикаментозная терапия

Подходит тем больным, у которых определяется компенсированный порок. Также нередко проводится перед операцией. Основные группы препаратов, используемые во время медикаментозной терапии при приобретённых сердечных пороках следующие:

  • бета-адреноблокаторы;
  • антикоагулянты;
  • кардиопротекторы;
  • противовоспалительные препараты;
  • сердечные гликозиды;
  • ингибиторы АПФ.

Если больному противопоказано хирургическое лечение, тогда также составляется схема медикаментозного лечения.

Хирургическое лечение

Проводится в тех случаях, когда у больного имеется субкомпенсированный или декомпенсированный порок сердца. В зависимости от показаний выбирается подходящая методика из следующих возможных:

  • пластическая операция;
  • клапаносохраняющая;
  • ангиопластическая.

В тяжелых случаях может потребоваться замена клапана, что предполагает установку механического или биологического протеза. При необходимости может выполняться реконструкция корня аорты, атриопластика или восстановление нормального ритма.

Все больные, которые подверглись оперативному вмешательству, обязательно проходят курс реабилитации. Он может состоять из лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики, приема медикаментов. В период реабилитации проводятся анализы и исследования с целью контроля самочувствия пациента. Особенно это необходимо при использовании в послеоперационном периоде непрямых коагулянтов.

Видео Приобретенный порок сердца: хирургическое лечение

Осложнения

Нарушение работы клапанного аппарата приводит к изменению тока крови в отделах сердца, из-за чего проявляется расстройство системы кровообращения. Длительное развитие болезни провоцирует застойные явления в малом и большом круге кровообращения.

Осложнения, связанные с ППС:

  • увеличение правого желудочка;
  • увеличение правого предсердия;
  • увеличение левого желудочка.

Отдаленные последствия развития приобретенных пороков сердца:

  • недостаточность сердечной деятельности, сначала в компенсированной форме, а потом в декомпенсированной;
  • остановка сердца.

Прогноз и профилактика

Благоприятное прогностическое заключение относится к бессимптомным приобретенным порокам сердца, а также своевременно скорректированным консервативным или хирургическим лечением.

Неблагоприятный прогноз ставится в случае наличия серьезных гемодинамических изменений, которые заметно влияют на работу сердца и организма в целом. В стадии декомпенсации также может значительно нарушаться физическая активность, из-за чего больной признается временно или постоянно нетрудоспособным.

Профилактика ППС заключается в следующем:

  • Инфекционные и воспалительные заболевания следует своевременно устранять соответствующей терапией.
  • Иммунитет нужно укреплять подходящими препаратами, назначенными врачом.
  • Важно прекратить курить и употреблять кофеиносодержащие, алкогольные напитки в повышенном количестве.
  • Вес тела должен находится в пределах нормы.
  • Физическую активность следует поддерживать на допустимом уровне.

Приобретенные пороки сердца во время беременности

Среди беременных встречаемость ППС нередко достигает 6%, при этом на долю митрального стеноза приходится 3%. В зависимости от степени нагрузки на отдельные клапаны происходит их поражение в большей или меньшей мере. Чаще всего расстройство функции наблюдается со стороны митрального клапана, затем по частоте поражения следует аортальный клапан, трехстворчатый и самый последний — клапан легочного ствола.

В 1991 году Ванина Л.В. предложила оценивать риск беременности и родов у беременных с сердечными пороками по следующей схеме (при этом другие патологии должны отсутствовать):

  • Первая степень риска — прохождение беременности благоприятное, поскольку ревматический процесс находится в стадии ремиссии, а выраженные симптомы сердечной недостаточности отсутствуют.
  • Вторая степень риска — ревматизм находится в активной фазе развития, дополнительно определяются начальные признаки сердечной недостаточности.
  • Третья степень риска — сердечный порок находится в стадии декомпенсации, с активно протекающим ревматизмом, есть признаки правожелудочковой недостаточности и других расстройств по типу трепетания предсердий или гипертензии в легочной артерии.
  • Четвертая стадия риска — порок сердца декомпенсирован, сердечная недостаточность тотальная либо отмечается выраженная левожелудочковая недостаточность. Ревматический процесс активен, дополнительно может отмечаться легочная гипертензия, тромбоэмболия или мерцательная аритмия.

Беременность допускается при первой и второй степени риска и не рекомендуется при третьей и четвертой.

Протекание беременности на фоне ППС может осложняться по следующим причинам:

  • В первые три месяца нередко усиливается активность ревматического процесса, в частности ревмокардита.
  • Во второй триместр беременности отмечается увеличение объема циркулирующей крови, также повышается минутный объем сердца, может заметно снизиться гемоглобин.
  • После 32 недель идет активный набор веса, дно матки высоко расположено, поэтому может затрудняться кровообращение в легочной артерии. Возможности диафрагмы также снижаются.

Родовой процесс приводит к увеличению артериального давления, минутного и систолического объема сердца. После родов отмечается резкое изменения давления внутри матки и брюшной полости, что способно привести к коллапсам.

Перечисленные выше факторы, а также многие другие причины, способны заметно осложнить течение беременности на фоне приобретенных пороков сердца. Из-за этого стоит крайне внимательно относиться к своему здоровью и состоянию малыша. Важно не медлить с постановкой на учет, выполнением всех медицинских рекомендаций.

Беременная с ППС может предъявлять следующие жалобы:

  • слабость в мышцах и во всем теле;
  • быстрая утомляемость;
  • сонливость и слабость;
  • одышка с учащенным сердцебиением;
  • тяжесть в ногах.

Подобные симптомы могут появляться только при физической нагрузке, но при прогрессировании порока нередко наблюдаются в спокойном состоянии.

Обследование беременных с ППС проводится такое же, как и в обычном состоянии. В зависимости от показаний могут назначаться консультации смежных специалистов (кардиолога, кардиохирурга). При ухудшении состояния больной, появлении признаков гестоза, ФПН или преждевременных родов проводится неотложная госпитализация.

Лечение беременных с приобретёнными пороками сердца

Лечение беременных с ППС зависит от степени выраженности порока и наличия сопутствующих заболеваний. При благоприятном течении проводится немедикаментозная терапия, основанная на диете, соблюдении режима работы и отдыха. В случае расстройства венозного возврата рекомендуется ношение эластических чулок.

Медикаментозное лечение проводится с обязательным участием кардиолога. В зависимости от индивидуальных показаний используются диуретики, сердечные гликозиды, тромболитики. При неактивной форме ревмокардита проводится профилактика обострения, для чего используется гентамицин или ампициллин. Дополнительно используются профилактические меры снижения систолической функции левого желудочка, для чего может приниматься нифедипин.

Хирургическое лечение используется в тех случаях, когда состояние беременной с ППС сильно ухудшилось. Решение по выбору радикального метода принимает кардиохирург. Единственное, следует понимать, что установка искусственного клапана не дает полного предостережения от развития сердечной недостаточности.

Плановые госпитализации беременных с ППС:

  • До 12 недель — для проведения оценки общего состояния беременной, для чего проводятся соответствующие анализы и исследования.
  • В период 28-32 недели — в это время организм женщины испытывает большую нагрузку, и особенно сердечно-сосудистая система, поэтому для укрепления женщины проводится поддерживающая терапия.
  • За 2-3 недели до ПДР — осуществляется противоревматическая и кардиальная терапия с целью подготовки женщины к родам.

Естественное родоразрешение возможно только при благоприятном течении основного заболевания, и то во время потуг могут прибегать к рассечению промежности или наложению акушерских щипцов. В других случаях, когда имеются неблагоприятные признаки развития патологического процесса, родоразрешение проводят оперативным путем.

Видео Порок сердца не приговор. Моя беременность

Источник: arrhythmia.center


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.