Операция на сердце окклюдером

Уже более трех десятилетий многие пороки сердца лечат хирургическим путем, ушивая врожденные дефекты хирургической нитью и специальными заплатами. При операциях на открытом сердце хирург, чтобы получить доступ к проблемному месту, должен раскрыть грудную клетку пациента и само сердце. Кровь по организму во время операции на открытом сердце качает аппарат искусственного кровообращения (АИК).


В 1977 году впервые была предпринята попытка исправить дефекты структур сердца другим способом: с помощью специального устройства – окклюдера, который также является «заплаткой», но проводится к дефекту через сосуд в свернутом виде и, расправляясь в нужном месте, полностью и навсегда закрывает дефект. Эксперименты на животных закончились успешно и дали хорошие результаты. Благодаря этому, ученые под руководством американского профессора Кюрта Амплатца и детского кардиолога из Чехословакии Йозефа Машуры создали транскатетерную систему – окклюдер из никель-титанового сплава, названный в честь одного из исследователей «Amplatzer».

 

Какие врожденные пороки сердца лечат с помощью системы «Amplatzer»? Дефекты перегородок (межжелудочковой и межпредсердной), открытое овальное окно, открытый артериальный проток. Подробное описание этих пороков Вы сможете найти в первой части статьи «Врожденные пороки сердца».

 


Окклюдер

Что представляет собой система «Amplatzer»?

«Amplatzer», самораскрывающееся проволочное устройство, внешне напоминает зонтик. Оно состоит из двух дисков, соединенных между собой перешейком. Это и есть окклюдер, то есть та самая заплатка, которой будет закрыт дефект тканей.

 

Диаметр дисков больше диаметра перешейка, что способствует крепкой фиксации системы на тканях с дефектом. Окклюдер «Amplatzer» изготовлен из никель-титанового сплава (нитинола), который не вступает в реакцию с кровью и не отторгается организмом. Изнутри устройство заполнено полиэстеровым волокном, дополнительно закрепляющим «заплатку» в нужном месте и прочно закрывающем дефекты структур сердца, чтобы не было «протечки». Окклюдеры имеют различную форму и размеры, соответственно виду порока и величине дефекта, который они должны закрыть.

 


Окклюдеры

Окклюдер «Amplatzer» проводят к сердцу в сложенном виде – через катетер, введенный в кровеносный сосуд. Механические свойства его проволочной основы таковы, что он легко вытягивается «в нитку» и упаковывается в специальное доставляющее устройство диаметром 2,5 мм. А так как материал нитинол, из которого изготовлен окклюдер, обладает свойством запоминать первоначально заданную форму, то доставленный к месту назначения «сложенный зонтик» быстро раскрывается и заполняет собой врожденный дефект.

 

Окклюдер

Противопоказания

Врач не сможет предложить вам лечение порока с помощью системы «Amplatzer» в случаях, когда такая процедура противопоказана:

  • При наличии тромба в полостях сердца
  • Если Вам противопоказан аспирин или бывают кровотечения
  • При очень маленьком сердце и очень тонких сосудах
  • Если в сердце имеются другие врожденные дефекты, исправлять которые необходимо только с помощью операции на открытом сердце
  • Если размер ДМПП или ДМЖП более 40 мм
  • Во время инфекционного заболевания (операцию перенесут как минимум на месяц после исчезновения симптомов заболевания)
  • При легочной гипертензии (высоком давлении в легочной артерии)

 

Какие преимущества перед операцией на открытом сердце?

Катетеризация сердца по сравнению с операцией на открытом сердце имеет ряд преимуществ:

  • Это малотравматичная (без большого разреза) операция. Не требуется раскрытия грудной клетки, остановки сердца и подключения аппарата искусственного кровообращения.
  • Пациент проводит в стационаре гораздо меньше времени. После операции выписка возможна уже на второй-третий день.
  • Не будет послеоперационного рубца на грудной клетке.

 

Как проходит операция на сердце?

Катетеризация, операция на сердце проводится под контролем рентгена в специальной рентген-операционной. Пациента укладывают на операционный стол и в течение всей процедуры вокруг его грудной клетки двигается рентген-установка, с помощью которой хирург видит изображение полостей сердца и ход операции. Ведется запись электрокардиограммы с помощью прикрепленных электродов.

 

Перед катетеризацией выполняется обезболивание. Будет ли это общий наркоз либо местная анестезия в зоне введения катетера, зависит от решения анестезиолога. Маленьким детям, как правило, рекомендуют общий наркоз.


 

Для дополнительной визуализации в ходе операции в некоторых случаях одновременно проводится эхокардиография. Доктор вводит катетер в бедренный сосуд (вену либо артерию) и проводит катетер непосредственно в полость сердца. Проводится ангиограмма с точным замером патологического отверстия. Также проводится измерение давления в полостях сердца.

 

Подходящий по размеру окклюдер будет помещен в специальное доставляющее устройство и введен в полости сердца. Хирург контролирует правильность установки окклюдера и отсоединяет его от доставляющего устройства.

Все инструменты удаляют, операция закончена. В среднем она может продлиться около часа.

 

Операция на сердце окклюдером

Как следует вести себя после операции?

После операции, перед выпиской пациенту обязательно выполнят контрольное ультразвуковое эхокардиографическое исследование. Лечащий доктор даст рекомендации по физической активности и медикаментозному лечению. После операции необходимо строго следовать данным рекомендациям! Как правило, ограничение физической активности рекомендуется на срок до полугода. Назначаются препараты, препятствующие образованию тромбов в сердечно-сосудистой системе (такие, как аспирин). Для профилактики эндокардита после вмешательства рекомендуют прием антибиотиков в случае развития инфекционного заболевания (например, простудного), хирургических вмешательств, лечения у стоматолога и т.д. Контрольный осмотр и ЭхоКГ проводятся через месяц после выписки.


 

Если вашему ребенку поставлен диагноз ВПС (врожденный порок сердца), возможность операции с использованием системы «Amplatzer» определяется во время эхокардиографии. Для отбора и постановки на очередь в г.Красноярске и крае вы можете обращаться к врачу Тимошенко Кириллу Викторовичу, тел. 241-67-43.

 

Информация о системе «Amplatzer» предоставлена «ЕГА-мед».

Источник: www.sibmedport.ru

Видеореконструкция процедуры, выполненной эндоваскулярным методом (стентирование артерий)

Подготовка к процедуре

Накануне процедуры ребенка искупают, очистят кишечник (это может быть клизма или свечка), дадут необходимые лекарства (возможно, уколют антибиотик). За 6 часов до процедуры ребенку запретят есть и пить.

После процедуры

После эндоваскулярных процедур (ангиографии, окклюзии и т.д.) чаще всего пациентов переводят в палату отделения. На период процедуры мама (тот, кто ухаживает за ребенком) остается в палате и ожидает завершения процедуры и возвращения ребенка в палату. В редких случаях ребенка переводят в отделение реанимации, обычно мама об этом знает заранее.


Когда ребенок возвращается в палату после процедуры, он спит. В локтевом сгибе или на тыльной поверхности ладони будет установлен катетер. Первое время к ребенку будет подключена капельница, через которую будут поступать необходимые лекарства. Это может вызывать некоторые бытовые неудобства, но при правильной психологической установке, три дня пройдут спокойно.

После того, как ребенок проснется после наркоза, через 30 мин можно попробовать дать попить, и в дальнейшем начать легкое кормление (сок, кисломолочные продукты, сухое печенье, банан). Весь процесс должен быть проконтролирован врачом. И все последующие дни ребенок должен питаться очень спокойно без нагрузок на пищеварение (исключен фаст-фуд, тяжелая пища и т.п.).

Памятка родителям после эндоваскулярных процедур

  • Что делать с участком кожи в месте введения катетера?
    Обрабатывать еще в течение недели любым антисептическим раствором (зеленкой, йодом, раствором перманганата калия) один-два раза в день.
  • Какие лекарства надо будет принимать после процедуры?
    Если ребенку проведена операция по закрытию ДМПП или ДМЖП, ему назначат препарат, препятствующий образованию тромбов в сердечно-сосудистой системе и возникновению тромбоэмболических осложнений. Например, Аспирин кардио, который назначают на 4-6 месяцев, если диаметр окклюдера до 17 мм, если диаметр окклюдера больше, то на 6 мес.

  • Можно ли посещать детский сад (школа)?
    В первый месяц после процедуры посещать детский сад не рекомендуется. Школу в течение первой недели.  В дальнейшем посещать детский сад и школу можно, но учитывать риск заболеваемости.
  • Какая физическая нагрузка возможна?
    Ребенка освобождают от уроков физкультуры в школе на 4 месяца. От занятий в спортивных секциях (даже плавания) на 6 мес. Через 6 месяцев, если не появилось никаких осложнений, то можно вернуться к занятиям в спортивной секции. Нормальную спонтанную активность ребенка ограничивать нет необходимости, однако, в  первые 4 месяца нужно избегать подвижных и коллективных игр (бега, прыжков, игр с мячом, кувырков и других гимнастических упражнений) во избежание дислокации (смещения) окклюдера.
  • Чего нужно избегать в дальнейшем? 
    Очень важно не допускать инфекционных заболеваний с резким повышением температуры. При ОРВИ и ОРЗ необходима адекватная антибактериальная терапия, назначаемая врачом.Регулярный профилактический осмотр стоматолога позволит избежать возможных осложнений. При лечении зубов (открытии каналов) возникает необходимость приема антибиотиков. Людям с установленными окклюдерами при необходимости проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ), необходимо информировать специалистов, проводящих исследование о перенесенной операции.

  • Когда можно делать профилактические прививки?
    Профилактические прививки можно начинать делать ребенку через 6 месяцев после перенесенной операции.
  • Когда приходить на плановый контроль?
    Вам необходимо приехать на консультацию кардиохирурга в наш Консультативно-Диагностический Центр через 1 месяц после выписки, через 3 месяца, через б месяцев, 1 год. Далее по рекомендации кардиолога.
  • Когда стоит внепланово обратиться в кардиохирургическое отделение?
    1.    Если повышение температуры тела, несмотря на проводимое лечение, сохраняется в течение 10 дней.
    2.    Если после перенесенного инфекционного заболевания появилась одышка, повышенная утомляемость.
    3.    Появились нарушения ритма сердца.

Часто задаваемые вопросы

  • Не обнаружил ли имплантированный окклюдер металлоискатель в аэропорту?
    Окклюдер не создает магнитного поля. И поэтому металлоискатель его не обнаружит.
  • Ощущается ли присутствие окклюдера в сердце?
    Нет, окклюдер никак не ощущается.
  • Что происходит с установленным в сердце окклюдером со временем?
    Через 6 месяцев он полностью или почти полностью покрывается эндотелием и становится в итоге частью сердечной перегородки.

Источник: childheart.ru

| 1 | 2 |


Дефект межпредсердной перегородки (продолжение)

 

Какие способы лечения ДМПП у детей и у взрослых используются в настоящее время?

Как показали статистические исследование приблизительно у 20% детей, имеющих дефект межпредсердной перегородки, к возрасту 2 лет дефект закрывается самостоятельно без проведения лечения. В случаях если самостоятельного закрытия ДМПП не происходит обычно предпринимают оперативное лечение, поскольку дальнейшее сохранение дефекта чревато формированием утолщения стенок легочной артерии и легочной гипертензии. Если своевременно не прибегнуть к лечению ДМПП возможно развитие необратимого состояния, которое также называется хронической обструктивной болезнью легочных артерий, риск неблагоприятного исхода увеличивается на 25%. Первый этап лечения ДМПП у детей обычно проводится детским кардиологом, имеющим большой опыт диагностики и лечения врожденных пороков сердца.


Он предполагает проведение поддерживающей терапии и позволяет справиться с возникшими нарушениями кровообращения и сердечной недостаточности, а также подготовить ребенка к операции. Операция по поводу этого порока обычно проводится опытным детским
сердечно-сосудистым хирургом, имеющим большой опыт проведения операций по закрытию и пластике ДМПП. Различного рода эндоваскулярные вмешательства при лечении дефекта межпредсердной перегородки выполняются интервенционным кардиологом или детским эндоваскулярным кардиохирургом.

 

        катетер с окклюдером введен в дефектфиксация окклюдера Amplatzer к перегородке между предсердиями

окончательный вид имплантированного окклюдера    Пластика ДМПП с помощью заплаты

 

Рис.2 Варианты операций при дефекте межпредсердной перегородки: слева — закрытие ДМПП окклюдером; справа — пластика ДМПП синтетической заплатой.

 

 

 

Какие виды операций используются при лечении ДМПП?

Открытая операция ДМПП

Существует 2 основных варианта закрытия ДМПП во время операции: первый используется при небольшом размере ДМПП и предполагает наложение одного шва для сближения и сопоставления краев этого дефекта; во время второго варианта проводится пластика ДМПП с помощью заплаты и суть ее состоит в замещении области дефекта синтетическим материалом (обычно это заплата из дакрона) или собственными тканями (чаще для этого используется заплата из перикарда или специально обработанного перикарда, называемого ксеноперикардом).

Во время традиционного хирургического вмешательства по закрытию ДМПП доступ к сердце выполняется либо средней линии грудины с ее последующим разведением (доступ носит название стернотомии), либо в одном из межреберных промежутков (доступ носит название торакотомии). После специальном подготовки сердце подключают аппарату искусственного кровообращения (аппарат сердце-легкие), охлаждают и останавливают сердце, и далее выполняют пластику ДМПП уже в условиях неподвижного и «сухого» бескровного сердца, что необходимо для выполнения высокоточной хирургической работы. Сроки выздоровления после такого варианта лечения дефекта межпредсердной перегородки обычно составляет 5-7 дней, а сроки реабилитации в домашних условиях после выписки из больницы 4-6 недель. В настоящее время, для сокращения сроков выздоровления и реабилитации, уменьшения размеров рубцов используются минимально инвазивная техника операций с использованием небольших доступом до 7-10 см в длину. Доступ обычно выбирается в зависимости от размера ДМПП и его месторасположения. Выполнение операции при бессимптомном течении заболевания обычно рекомендуют за 1-2 года до школы. При наличии симптомов и замедлении физического развития ребенка, рекомендуется провести лечение дефекта межпредсердной перегородки как можно раньше, до появления вторичных изменений в сердце и легких.

Эндоваскулярное закрытие ДМПП окклюдером

У операции эндоваскулярного закрытия ДМПП есть несколько преимуществ перед традиционной открытой операцией, что делает ее все более востребованной и используемой в качестве альтернативы. Прежде всего эндоваскулярное лечение дефекта межпредсердной перегородки у детей не требует выполнения широкого травматичного доступа и использования во время операции аппарата искусственного кровообращения. Как результат это приводит к снижению сроков пребывания в больнице, отсутствию больших рубцов после операции, сокращает сроки выздоровления и реабилитации. После эндоваскулярного закрытия ДМПП ребенок остается в стационаре на одни, максимум двое суток, и в течение 1-2 недель происходит его полное восстановление и возвращение к обычному режиму активности.

В основе процедуры эндоваскулярного лечения лежит своеобразное закупоривание патологического сообщения между предсердиями специальным устройством, которое носит название окклюдера. Однако установка окклюдера при ДМПП не всегда выполнима. Существует ряд клинических ситуаций, при которых этот вариант лечения дефекта межпредсердной перегородки не совсем подходит, а именно в случаях, когда сообщение между предсердиями слишком больших размеров или расположено не в центре межпредсердной перегородки или же ткани перегородки недостаточно для прочной фиксации окклюдера. Существует еще ряд противопоказаний к закрытию ДМПП с помощью окклюдера: резкое сужение сосудов и неспособность доставки окклюдера к месту имплантации; патология клапанов сердца, когда необходима коррекция этой патологии; патологический венозный дренаж из легких; наличие инфекции клапанов; наличие тромбов в просвете камер сердца или нарушения гемостаза (системы свертывания и противосвертывания крови) или непереносимость аспирина или аспириноподобных препаратов.

Поддержать видео:

 

 

Принцип эндоваскулярного закрытия ДМПП у детей (видео)

 

Именно поэтому перед планированием лечения дефекта межпредсердной перегородки проводят точную диагностику с определением точного размера и местоположения дефекта. Накануне процедуры закрытия ДМПП окклюдером назначают курс антикоагулянтной и дезагрегантной терапии, повышающих текучесть крови и снижающих возможность образования тромба. Окклюдер перед установкой размещен фирмой производителей специальном катетере, который после пункции бедренной вены перемещается к месту расположения ДМПП. После чего проводится имплантация устройства в дефект и он остается там постоянно, предотвращает смешивание разных потоков крови между двумя предсердиями. С целью определения правильного расположения и позиции окклюдера выполняют контрольную ангиографию. В течении 24 часов выполняются контрольные ЭКГ и ЭхоКГ исследования, а также рентген грудной клетки, также подтверждающие правильное расположение окклюдера. В последующем, в отдаленном периоде после операции закрытия ДМПП, происходит прорастание собственной ткани миокарда в устройство и оно становится частью перегородки сердца. Несмотря на то, что окклюдер имеет четкие размеры и не увеличивается со временем, при росте ребенка происходит также рост ткани покрывающей устройство.

 

 

 

Какие препараты могут использоваться при лечении дефекта межпредсердной перегородки?

 

Для пациентов после операции обычно назначают дезагреганты и антикоагулянты, например аспирин или варфарина (Coumadin) в течение трех — шести месяцев после выполнения процедуры. Поскольку окклюдер является инородным предметом, это лечение необходимо для профилактики формирования тромбов вокруг устройства.

Мочегонные средства (диуретики) назначают при выявлении симптомов сердечной недостаточности и задержке в организме жидкости и отеках. Диуретики способствуют выделению избыточной жидкости и солей. Поскольку при терапии диуретиками возможны потери калия, в комбинации с диуретиками назначают калийсодержащие препараты (Аспаркам). Для увеличения сократительной активности сердца назначают дигоксин, который также способен снижать частоту сердцебиений, удалять избыток жидкости из тканей и обладает гипотензивным эффектом при высоком артериальном давлении.

  

 

 

 

Как необходимо восполнять дефицит питания у детей с ДМПП?

 

Новорожденные и дети с ДМПП всегда очень медленно набирают в весе, и наиболее распространенной причиной такого плохого роста является избыточное выделение тепловой энергии или ее недостаточное поступление с питанием. Среди других факторов, которые часто являются причиной нарушения физического развития и избыточного расходования энергии детей с ДМПП, можно выделить следующие:

·     учащенное сердцебиение и увеличение частоты дыхания

·     плохой аппетит

·     частые респираторные инфекции

·     сниженное поглощение питательных веществ пищеварительным трактом

·     снижение насыщения крови кислородом

Одной из особенностей питания новорожденных является то, что ребенок с ДМПП быстро переутомляется во время кормления. Педиатры рекомендуют в первые два месяца после рождения кормить ребенка каждые два часа малыми порциями и кормление необходимо производить только по требованию. У некоторых новорожденных нарушение питания может быть связано с особенностями строения бутылочки для кормления, поэтому родители должны подобрать наиболее подходящий для ребенка вариант. Если ребенку прописаны лекарственные препараты, лучше принимать их перед питанием и важно чтобы не происходило смешивания препарата и грудного молока или питательной смеси. Педиатр также должен будет сообщить родителям о сроках перевода на твердую пищу, ориентировочно это происходит на 6 месяц после рождения. Желательно в течение 2-х лет избегать приема пищи, содержащей жиры. Оптимальным для быстрого роста считается использование сбалансированных высококалорийных питательных смесей. При формировании диеты у детей старше 2-х лет, рекомендуются придерживаться следующих принципов питания:

 

·     потребление жиров должно составлять менее 30% от общего количества калорий потребляемых в течение дня

·     количество калорий, приходящихся на насыщенные жиры, должно составлять не более 8-10% от общего количества калорий потребляемых в сутки

·     объем потребления холестерина должен быть не выше 300 мг/дл в день

 

Последовательный переход к использованию так называемой средиземноморской диеты позволит в дальнейшем предотвратить ранее развитие ишемической болезни сердца во взрослой жизни. Пищевые продукты должны преимущественно состоять из зерновых, овощей, фруктов, постного мяса и других продуктов с низким содержанием жиров и высоким содержанием сложных углеводов и белков. Желательно при приготовлении блюд исключить соль, а также избегать употребления соленых продуктов. Для этого необходимо исключить из рациона продукты быстрого питания (фаст фуд), консервированные продукты и замороженную пищу, в которой соль используется для увеличения сроков пригодности.

 

Как протекает послеоперационный период после операции закрытия дефекта межпредсердной перегородки?

Дети, перенесшие открытую операцию по поводу ДМПП или эндоваскулярное закрытие, обычно нуждаются в пожизненном наблюдении и контроле со стороны детского, а затем и взрослого кардиолога. Наряду со стандартными осмотрами, эти пациенты нуждаются в постоянных исследованиях состояния их сердца. Обычно регулярная диагностика состояния сердца проводится перед и после операции, а в дальнейшем при положительных результатах родители забывают о необходимости постоянного контроля, что не совсем правильно. Важно постоянно проходить профилактические осмотры, делать контрольные исследования и поддерживать тесный контакт с лечащим врачом, хирургом и кардиологом. Кроме того, для профилактики присоединения различных инфекций, связанных с ослаблением иммунитета организма после операции, можно рекомендовать проведение иммунизации, например иммунизации вакциной против гриппа.

 

Каков прогноз после операции по поводу дефекта межпредсердной перегородки?

Перспективы и прогнозы относительно получения хороших результатов лечения ДМПП за последние два десятилетия существенно улучшились. В настоящий момент пациенты с маленьким размером дефекта могут жить обычной жизнью с минимальными рекомендациями, однако как было сказано ранее пациенты с большими ДМПП требуют оперативного лечения. Выполнение эндоваскулярного закрытия сопровождается очень хорошими результатами, при проведении реконструктивных открытый операций результаты несколько похуже, однако в большей степени они обусловлены лечением уже запущенных форм заболевания и наличием сложных реконструкций. В настоящее время менее 1% пациентов с ДМПП, перенесших сложные реконструктивные вмешательства, не доживают до 45-летия. Также статистически подсчитано, что приблизительно 5-10% пациентов, оперированных в возрасте старше 40 лет погибают от осложнений хирургии, эти цифры еще раз подчеркивают необходимость раннего выявления и лечения дефекта межпредсердной перегородки. Несмотря на озвученные цифры, следует еще раз напомнить, что без хирургического лечения погибает практически четверть (25%) пациентов с ДМПП. Как показывает практика, при выполнении лечения ДМПП в возрасте до 20 лет практически гарантирует возвращение ребенку полноценной и нормальной жизни.

 

Возможна ли профилактика развития ДМПП и что родителям необходимо сделать при выявлении диагноза у ребенка?

К сожалению, развитие дефекта межпредсердной перегородки сложно спрогнозировать и предотвратить.  Тем не менее пациентов с ДМПП без операции и уже оперированных можно защитить от возможного присоединения инфекции клапанных структур (инфекционного эндокардита). Для этого Американская Ассоциация Сердца рекомендует регулярное использование зубных щеток и нити, а также регулярные профилактические и санационные осмотры полости рта у стоматолога. Кроме того, при планировании различных инвазивных процедур пациентам с ДМПП показано профилактическое назначение антибиотиков. Проведенное в 2003 году в США исследование подтвердило низкую осведомленность пациентов с врожденными пороками сердца о необходимости профилактического использования антибиотики и рост у неинформированной группы частоты развития бактериального эндокардита.

В случае если ребенок нуждается в операции или эндоваскулярном закрытии ДМПП, родители должны максимально полно сообщить информацию о состоянии его здоровья. Если у ребенка есть лихорадка или повышение температуры тела, жалуется на кашель или озноб, то родители должны обязательно сообщить об этом лечащему врачу и операция должна быть своевременно отсрочена. Лечащий врач или детский кардиолог подскажут родителям ребенка, как его нужно подготовить к операции, почему используется тот или иной метод лечения, особенности планируемого лечения. Как правило, в большинстве случаев после закрытия ДМПП удается добиться прекрасных результатов лечения. Лишь в единичных случаях возможно сохранение остаточного дефекта, тактика лечения зависит от его размера.

Большинство детей, имеющих дефект межпредсердной перегородки, может сохранять обычный режим активности, более того таким детям обычно рекомендуют выполнять специально подобранные физические упражнения с целью тренировки. Американская Ассоциация Сердца рекомендует родителям детей с врожденными пороками сердца обязательно консультироваться с педиатрами или детскими кардиологами для подбора оптимальной программы таких тренировок. Это связано с тем, неподготовленные дети имеют высокий риск развития внезапной сердечной смерти при физической нагрузке без предварительной тренировки. Также детям с ДМПП рекомендуется избегать участия в различных спортивных мероприятиях, а степень физической активности обычно определяется в зависимости от типа врожденного порока сердца и состояния маленького пациента.

Нужно также отметить, что пациент с дефектом межпредсердной перегородки имеет высокий риск рождения ребенка с подобным пороком развития сердца. Например, если в общей популяции людей частота рождения ребенка с врожденным пороком сердца составляет значительно меньше 1%, то у пациентов с ДМПП или другим ВПС эта цифра увеличивается уже до 2-20%, в зависимости от типа имеющегося порока. При планировании беременности таким людям обычно рекомендуют получить консультацию генетика или анализ набора хромосом, или же провести амниоцентез во время беременности.

Родители детей с ДМПП должны знать, что лечение врожденных пороков сердца в зарубежных клиниках является достаточно дорогостоящим и в некоторых странах не покрывается стандартными страховками. Часто бывает так, что основная часть расходов на госпитализацию, лечение, операцию и приобретение расходных материалов возлагается на плечи родителей. Ряд стран решило эту проблему организацией специальных медицинских фондов. В нашей стране лечение детей с врожденными пороками является одним из приоритетных направлений развития медицины и пока эти операции выполняются за счет государства и специальных квот Министерства Здравоохранения и Социального Развития. Тем не менее, выбор клиники, врача, варианта операции всегда остается за родителями ребенка и вопрос о дальнейшем лечении обычно решается после консультации компетентного в этом вопросе врача.

Поддержать видео:

 

 

Смотреть о ДМЖП в формате видео-презентации

 

 

 

Рекомендовать статью друзьям:

 

 

 

По вопросам записи на консультацию детского кардиохирурга и эндоваскулярного хирурга, обследование и госпитализации для операции в Москве Вы можете связаться с нами по телефону: 8-(917)-563-75-25 (с 17-00 до 21-00).

 

Вы также можете получить бесплатную онлайн консультацию по скайп или отправить нам сообщение с кратким описанием проблемы и наш консультант обязательно свяжется с Вами.

  Мой статус

| 1 | 2 |

 

Источник: www.medglobus.ru

Дефект межпредсердной перегородки

Что такое дефект межпредсердной перегородки?

В нормальном сердце правые и левые отделы разделены между собой тонкой стенкой, так называемой перегородкой. Дефект межпредсердной перегородки это отверстие между камерами сердца – левым и правым предсердиями (Рис 1). Давление в левых отделах сердца в норме выше, чем правых. Кровь из левого предсердия попадает в правое передсердие, затем в правый желудочек и легочную артерию, вызывая растяжение и перегрузку этих отделов сердца. Это в свою очередь приводит к ряду неприятных проблем.

Естественное течение порока. Или к чему приведет дефект межпредсердной перегородки?

Перегруженные кровью правый желудочек и правое предсердие увеличиваются в размерах, что приводит к нарушению работы сердца, развитию сердечной недостаточности и различных аритмий. Порок проявляется отдышкой, постоянным чувством усталости, а в запущенных случаях – отеками и ощущением перебоев в работе сердца. Перегрузка кровью легочной артерии приводит к развитию частых бронхо-легочных заболеваний, а в запущенных случаях – к необратимым изменениям со стороны сосудов легких, их склерозу. В таких случаях закрытие дефекта межпредсердной перегородки противопоказано.

Что такое открытое овальное окно?

У некоторых здоровых людей есть небольшая щель между предсердиями, которая называется открытым овальным окном. Такая щель есть у плода в утробе матери и, как правило, закрывается она самостоятельно в первые несколько месяцев жизни. Открытое овальное окно не является пороком развития и не приводит к развитию тех симптомов, которые проявляются при дефекте межпредсердной перегородки. Довольно редко у взрослых людей открытое овальное окно может привести к развитию внезапной тромбоэмболии сосудов головного мозга (инсульту у лиц молодого возраста). Только в этом случае открытое овальное окно требует эндоваскулярного закрытия.

Лечение дефекта межпредсердной перегородки.

Показанием для выполнения операции является перегрузка и увеличение правых отделов сердца. Оптимальный возраст для операции при неосложненном течении — дошкольный. В случае большого дефекта межпредсердной перегородки, значительного сброса крови, при появлении и нарастании симптомов сердечной недостаточности операция должна быть выполнена вне зависимости от возраста пациента. На сегодняшний день существует два способа закрытия дефектов: эндоваскулярный способ и операция в условиях искусственного кровообращения (ушивание ДМПП или закрытие его заплатой).

Источник: occluder.com.ua

 

 

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) – врождённый порок сердца, характеризующийся наличием сообщения в перегородке между предсердиями, через которое происходит сброс крови.

Распространенность: показатель встречаемости этого порока на 10 000 новорождённых составляет 2,35. Однако, поскольку после рождения погибают многие больные со сложными, комбинированными пороками сердца, встречаемость ДМПП возрастает до 8-20%. Критические состояния, требующие экстренной помощи, у новорождённых с ДМПП возникают в 6,6% случаев.

Анатомическая классификация. Возникновение различных видов ДМПП происходит в первые месяцы эмбриогенеза. Различают дефекты первичной перегородки (на хирургическом жаргоне называемые «первичными») и дефекты вторичной перегородки («вторичные» ДМПП). Хотя термины «первичный» и «вторичный» ДМПП не имеют отношения к срокам образования дефектов, они употребляются в силу устойчивой привычки хирургов. Первичным дефектом называют отсутствие части перегородки медиальнее коронарного синуса вплоть до фиброзного кольца трикуспидального клапана. Он встречается в 10% случаев.

 

Первичные ДМПП часто распространяются на перегородочную створку митрального клапана. Такой порок называется неполной формой атрио-вентрикулярной коммуникации. Вторичные ДМПП подразделяют на центральные, располагающиеся в области овальной ямки, иногда продолжающиеся вниз до устья нижней полой вены (80% случаев) и дефекты венозного синуса, расположенные в области устья верхней полой вены (10% случаев). Нередко дефекты венозного синуса сочетаются с аномальным впадением правой верхней лёгочной вены в верхнюю полую вену или правое предсердие. Дефекты могут быть множественными и сочетаться со стенозом лёгочной артерии, дополнительной верхней полой веной, дефек­том межжелудочковой перегородки. В редких случаях межпредсердная перегородка может отсутствовать (общее предсердие).

Операция на сердце окклюдером Нарушение гемодинамики (рис. 11). Основным механизмом нарушения гемодинамики при ДМПП является сброс крови из левого предсердия в правое вследствие разности давления. (Давление в левом предсердии на 5-7 мм рт. ст. выше, чем в правом.) Величина сброса достигает 10-25% от минутного объёма. Таким образом, артериальная кровь совершает повторный путь через малый круг кровообращения. Каждый миллилитр такой смешанной крови при прохождении через капилляры лёгких может выделить меньше углекислоты и поглотить меньше кислорода, чем миллилитр венозной крови. Для поддержания необходимого уровня обмена газов правому сердцу в единицу времени приходится проталкивать через лёгкие больше крови, чем в норме, а возвращаясь в левое предсердие, часть крови вновь уходит через дефект, не принимая участия в газообмене организма. Низ­кая сопротивляемость системы лёгочной артерии позволяет проходить такому увеличенному количеству крови. Перерастяжение крупных сосудов лёгочной артерии приводит к спазму лёгочных капилляров. Стойкий длительный спазм постепенно приводит к склерозу капиллярного звена лёг­ких, и с этого момента давление в системе лёгочной артерии начинает нарастать. Правый желудочек, испытывая значительное сопротивление, гипертрофируется. Нарастающее давление в лёгочной артерии приводит к тому, что и в правом предсердии давление увеличивается. Лево – правый сброс уменьшается, давление выравнивается, шумовая картина исчезает. На следующем этапе наступает обратный сброс крови справа налево. Венозная кровь, попадая в большой круг кровообращения, определяет развитие цианоза. Одновременно с этим, как правило, развивается правожелудочковая недостаточность.



Рис. 11. Схема нарушений гемодинамики при ДМПП.

Жалобы больного зависят от степени нарушения гемодинамики и меняются с возрастом. Многие больные с ДМПП вторичного типа в детстве не предъявляют жалоб. Характерны частые простудные заболевания, пневмонии, часто присоединяется бактериальный эндокардит. С возрастом появляются жалобы на

 

одышку и сердцебиение при физической нагрузке, быструю утомляемость. У больных старше 30 лет развиваются нарушения ритма, экстрасистолия, появляются признаки лёгочной гипертензии, недостаточность кровообращения, цианоз.

Осмотр. Дети ведут себя активно, хотя заметно отставание в физическом развитии. В подростковом и юношеском возрасте физическая активность значительно снижена, Кожные покровы бледные, в поздних стадиях – цианоз.

Перкуссия. Расширение границ сердца вправо вследствие гипертрофии и дилатации правого желудочка и предсердия.

Аускультация. Во втором-третьем межреберье слева от грудины выслушивается систолический шум умеренной интенсивности, появляется акцент II тона над лёгочной артерией или же его расщепление.

ЭКГ. Отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца, гипертрофия правого предсердия и правого желудочка (отклонение электрической оси вправо вплоть до правограммы). В правых грудных отведениях появляется высокоамплитудный зубец Р и частичная блокада правой ножки пучка Гиса; возникают экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия.

Рентгенография сердца в трёх проекциях. В прямой проекции определяется усиление лёгочного рисунка, сглаженность талии сердца или выбухание «второй дуги» (признаки лёгочной гиперволемии), расширение тени сердца. В первой косой проекции тень сердца расширена в сторону позвоночника без смещения контрастированного пищевода (признак увеличения правого предсердия). Во второй косой проекции может уменьшиться расстояние между грудиной и тенью сердца (признак увеличения правого желудочка).

Эхокардиография – основной метод диагностики ДМПП.

Операция на сердце окклюдером

Рис. 12. Выявление ДМПП с лево-правым сбросом методом непрерывно-волнового доплеровского исследования (четырёхкамерная позиция).

Определяется увеличение размеров правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, увеличение амплитуды движения задней стенки левого предсердия. При цветном допплеровском картировании сердца по короткой оси и из эпигастральной позиции на уровне межпредсердной

 

перегородки определяется патологический поток из левого предсердия в правое. В режиме непрерывно-волнового допплеровского исследования на уровне дефекта определяется шунтовый поток слева-направо (рис. 12).

Катетеризация полостей сердца. В последнее время катетеризация полостей сердца перестала быть методом диагностики порока. Однако на её основе разработано эндоваскулярное вмешательство: имплантация окклюдера ДМПП.

Классификация клинического течения учитывает объём сброса крови, степень лёгочной гипертензии и состояние сократительной функции миокарда.

I группа – бессимптомная стадия. Определённой клинической картины нет. При осмотре выявляется систолический шум, но размеры сердца остаются в пределах нормы. На ЭКГ – нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса.

II группа – стадия начальных субъективных проявлений. Появляются характерные жалобы; увеличены правые отделы сердца, расширен ствол лёгочной артерии; на ЭКГ правограмма; давление в лёгочной артерии и правом желудочке не превышает 30 мм рт. ст.

III группа – аритмическая стадия. Вследствие склероза сосудов малого круга кровообращения появляются симптомы лёгочной гипертензии; резко расширяются границы сердца. У этой группы больных наблюдаются нарушения ритма сердца (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, бигемения), нарушение внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости. Однако сброс крови происходит ещё слева направо, цианоза нет.

IV группа – стадия нарушений кровообращения. Это крайне тяжёлые больные со значительным расширением границ сердца, выраженным склерозом сосудов лёгких и явлениями недостаточности кровообращения по малому кругу. Больные с трудом переносят даже лёгкую физическую нагрузку.

V группа – терминальная стадия. Больные этой группы страдают резко выраженной лёгочной гипертензией с обратным сбросом крови. Появляется цианоз.

Показания к оперативному лечению

По современным представлениям больные с врождёнными пороками сердца должны быть прооперированы в возрасте до трёх лет. Абсолютно показаны к раннему оперативному лечению «первичные» ДМПП и обширные «вторичные» дефекты межпредсердной перегородки.

Вместе с тем, встречаются взрослые, не оперированные ранее в связи с недоступностью кардиохирургической службы в прежние годы. Операции у взрослых протекают тяжелее, чем у детей, в связи со значительной перегрузкой правой половины сердца, лёгочной гипертензией и присоединением бактериального эндокардита.

Операции могут быть «открытыми» (ушивание дефекта или пластика заплатой в условиях искусственного кровообращения) и эндоваскулярными (имплантация окклюдера в ДМПП). Эндоваскулярные вмешательства стали

 

популярными в последнее время, однако их применение ограничивается анатомическими особенностями некоторых дефектов.

Эндоваскулярное закрытие ДМПП окклюдером

Возможности метода. Окклюдером можно закрывать дефекты вторичной межпредсердной перегородки, причём только в том случае, если у больного нет сопутствующих пороков сердца.

Окклюдерами Amplatzer можно закрывать даже большие ДМПП, диаметром более 20 мм, поэтому их устанавливают не только детям, но и взрослым. Описаны случаи закрытия ДМПП шириной 38-40 см (установленной при зондировании полостей сердца баллоном, максимально растягивающим края дефекта). Однако установка окклюдера в такие большие дефекты (в том числе и при аневризматическом изменении межпредсердной перегородки) сложна с технической точки зрения и требует большого опыта.

Окклюдером нельзя закрывать дефекты вторичной перегородки без хорошо выраженных краёв (особенно т.н. «высокие дефекты» – без хорошо выраженного верхнего края в зоне, прилегающей к аорте), дефекты первичной межпредсердной перегородки и дефекты венозного синуса, в том числе в сочетании с частичным аномальным дренажем лёгочных вен. Операция абсолютно противопоказана при лёгочном сосудистом сопротивлении более семи единиц Вуда или сбросе крови справа налево на уровне ДМПП (при насыщении периферической крови кислородом менее 94%.) [Единицы Вуда вычисляются путем деления давления в лёгочной артерии на объём минутного кровотока в малом круге. Семь единиц Вуда = 8 мм рт. ст./л/мин.] Другие противопоказания: эндокардит, недавно перенесенные системные инфекции, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушения свертывания крови и другие противопоказания к терапии аспирином, аллергия на никель, недавно перенесенный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, фракция выброса левого желудочка менее 30%.

Операция на сердце окклюдером Устройство окклюдера (рис. 13). В настоящее время для катетеризационного закрытия ДМПП чаще всего применяется система Amplatzer. Этот окклюдер состоит из двух дисков, соединённых шейкой, закрывающей ДМПП и центрирующей относительно краёв дефекта удерживающие её диски. Левопредсердный диск окклюдера для закрытия ДМПП немного больше, чем правопредсердный. Устройство изготавливается из эластичной проволочной сетки (сплава никеля и титана), внутри которой находятся полиэфирные волокна. На этих волокнах образуются тромбы, заполняющие собой

Рис. 13. Окклюдер для закрытия ДМПП.

 

пространство окклюдера. Вначале после установки окклюдера может сохраняться небольшой сброс крови через ДМПП; окончательная облитерация дефекта происходит позднее. Через 3-6 месяцев после установки поверхность окклюдера покрывается эндотелием.

Описание процедуры. Перед установкой окклюдера производится зондирование полостей сердца, во время которого, помимо измерения давления в полостях сердца, измеряется наибольший диаметр ДМПП. Измерения диаметра производят специальным баллонным катетером, устанавливаемым в ДМПП и заполняемым рентгеноконтрастным препаратом. Сравнивая тень «раздутого» баллона с эталонными метками на зонде, рентгенохирурги определяют размер дефекта. Без этой процедуры невозможно выбрать необходимый размер устройства.

Окклюдер вводят в сердце сложенным внутри доставляющего катетера. Последний методом пункции устанавливают в бедренную вену, а затем последовательно продвигают через правое предсердие и ДМПП в левое предсердие. Частично «выталкивая» окклюдер из доставляющего катетера, раскрывают его левопредсердный диск. После этого катетер немного оттягивают назад и уже в правом предсердии освобождают его правопредсердный диск. Далее производится контроль правильности установки окклюдера с помощью рентгенографии и чреспищеводной эхокардиографии. Если окклюдер установлен правильно, тогда от него отсоединяют доставляющую систему.

Назначения после операции. В течение 6 месяцев проводится профилактика эндокардита. Такое же время больные получают антитромбоцитарную терапию (например, аспирин).

Осложнения при катетеризационном закрытии ДМПП возникают менее чем в 10% случаев, причём частота серьёзных осложнений равна 0,3-1%. Летальные исходы крайне редки. К осложнениям катетеризационного закрытия ДМПП относятся:

— аритмии, чаще всего суправентрикулярная тахикардия или мерцательная аритмия. Эти нарушения ритма сердца могут возникнуть как во время вмешательства, так и в течение первых 3 месяцев после него. Как правило, аритмии носят временный характер,

— гидроперикард,

— образование тромба на левопредсердном диске с возможной эмболией артерий большого круга кровообращения,

— неправильное расположение окклюдера, требующее хирургического вмешательства,

— пролежни окклюдерав аорту,

— перфорациястенок предсердий, лёгочных вен и полых вен при катетеризации сердца,

— повышение давления в левом предсердии и острая левожелудочковая недостаточностьвстречалась у больных старше 60 лет с малым размером левого желудочка,

 

— воздушная эмболия —при неправильной технике введения окклюдера,

— гематомы в паху и случайные ранения бедренной артерии при чрескожной пункции бедренной вены.

 

 

Источник: studopedia.su


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector