Открытое овальное окно в сердце у взрослого


Известие об открытом овальном окне в сердце настораживает и беспокоит многих родителей детей разных возрастов. Как правило, об этом диагнозе они узнают совершенно случайно: во время профилактического осмотра или проведения ЭКГ. В некоторых случаях такая аномалия развития сердца совершенно никак не проявляет себя, и люди живут долгие годы, не испытывая никаких неудобств вплоть до появления серьезных сердечно-сосудистых патологий.

В последние годы такая особенность в строении сердца стала выявляться намного чаще, и в нашей статье мы расскажем вам об открытом овальном окне в сердце и тех опасностях, которые может нести этот диагноз в будущем.

Что такое открытое овальное окно в сердце?

Открытое овальное окно в сердце у взрослого
Во время первого крика новорожденного овальное окно в сердце закрывается.

Овальное окно представляет собой открытую щель в стенке между правым и левым предсердием, которая в норме функционирует в эмбриональном периоде и полностью зарастает через 12 месяцев жизни. Со стороны левого предсердия отверстие прикрыто небольшим клапаном, который полностью созревает к моменту родов.


Во время первого крика новорожденного и момент раскрытия легких происходит значительное нарастание давления в левом предсердии и под его воздействием клапан полностью закрывает овальное окно. Впоследствии клапан плотно прирастает к стенке межпредсердной перегородки и щель между правым и левым предсердием закрывается.

В большинстве случаев, у 40-50 % детей, такое «прирастание» клапана происходит на первом году жизни, реже – к пяти годам. При недостаточном размере клапана щель не может закрываться полностью и правое и левое предсердие не изолируются друг от друга. В таких случаях ребенку может быть поставлен диагноз – открытое овальное окно в сердце (или МАРС-синдром). Такое состояние классифицируется кардиологами как малая аномалия развития сердца, и, при отсутствии тяжелых симптомов, влияющих на качество жизни, может восприниматься как индивидуальная особенность строения сердца.

Отрытое овальное окно в сердце – это сквозное отверстие между предсердиями, через которое кровь во время сокращения сердечной мышцы из одного предсердия может забрасываться в другое.

У взрослых пациентов данная аномалия выявляется примерно в 30% случаев. Она представляет собой канал, или шунт между предсердиями и может вызывать сбой в функционировании сердечно-сосудистой системы или легких из-за перепадов кровяного давления.


Причины


Наиболее частой причиной незаращения щели между предсердиями становится генетическая предрасположенность. В большинстве случаев эта аномалия предается по материнской линии, но может вызываться и рядом других причин:

  • недоношенность ребенка;
  • соединительнотканная дисплазия;
  • врожденные пороки сердца;
  • наркомания или алкоголизм матери;
  • курение во время беременности;
  • токсические отравления некоторыми лекарственными препаратами во время беременности;
  • стрессы;
  • недостаточное питание беременной;
  • неблагоприятная экология.

Открытое овальное окно часто выявляется при других пороках развития сердца: при открытом аортальном протоке и врожденных пороках трикуспидального и митрального клапанов.

Открытию овального окна могут способствовать различные факторы риска:

  • чрезмерные физические нагрузки (тяжелая атлетика и гимнастика, силовые виды спорта, занятия дайвингом);
  • эпизоды тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с тромбофлебитом малого таза или нижних конечностей.

Симптомы

Чаще открытое овальное окно в сердце никак не проявляется, или дает о себе знать только скудной и неспецифической симптоматикой.

У маленьких детей с такой аномалией могут наблюдаться:

  • посинение или резкая бледность окологубной области или носогубного треугольника во время натуживания, крика, плача, кашля или купания;
  • склонность к простудным и бронхолегочным заболеваниям;
  • медленная прибавка веса.

У более взрослых детей может наблюдаться плохая переносимость физических нагрузок, которая проявляет себя учащением пульса и одышкой.

В периоде полового созревания или во время беременности, когда в организме происходит тотальная гормональная перестройка, провоцирующая возрастание нагрузки на сердечно-сосудистую систему, открытое овальное окно может проявлять себя частыми эпизодами головокружений и головных болей, быстрой утомляемости и ощущениями перебоев в работе сердца. Особенно ярко эти проявления выражаются после интенсивной физической нагрузки. В некоторых случаях такая аномалия развития сердца может приводить к внезапным и ничем не мотивированным обморокам.

Незаращение овального окна до пятилетнего возраста указывает на то, что, вероятнее всего, данная аномалия будет сопровождать человека на протяжении всей его жизни. В молодом возрасте и при отсутствии сердечно-сосудистых поражений она практически никак не повлияет на его самочувствие и трудовую деятельность, но после 40-50 лет и развития заболеваний сердца или сосудов овальное окно способно отягощать течение этих недугов и усложнять их лечение.

Диагностика

При аускультации сердечных тонов врач может заподозрить незаращение овального окна, т. к. данная аномалия сопровождается систолическими шумами различной интенсивности. Для подтверждения данного диагноза пациенту рекомендуются более точные инструментальные методики обследования:

  • ЭКГ;
  • Эхо-КГ (обычная и допплер, чреспищеводная, контрастная);
  • рентгенография.

К инвазивной и более агрессивной диагностике открытого овального окна прибегают при необходимости проведения хирургической операции. В таких случаях пациентам назначается зондирование полостей сердца.

Лечение

Открытое овальное окно в сердце у взрослого
Если признаков снижения функции сердца нет, за ребенком с открытым овальным окном ухаживают как за здоровым, без применения медикаментов.

Объем лечения определяется выраженностью симптоматики открытого овального окна. При отсутствии выраженных нарушений в работе сердца пациенту даются рекомендации по правильной организации режима дня, ограничению физических нагрузок и соблюдению правил рационального и сбалансированного питания. Прием медикаментозных средств при бессимптомном течении такой аномалии строения сердца не назначается, и пациенту рекомендуются общеукрепляющие процедуры (ЛФК, закаливание и санаторно-курортное лечение).


При выявлении у больного незначительных жалоб на работу сердечно-сосудистой системы, может быть рекомендован прием витаминных препаратов и средств, которые обеспечивают дополнительное общеукрепляющее воздействие на сердечную мышцу (Панангин, Магне В6, Элькар, Убихинон и др.). В таких случаях пациенту необходимо придерживаться больших ограничений в физических нагрузках и уделять внимание общеукрепляющим процедурам.

При более выраженном проявлении симптомов, высоком риске тромбообразования и существенном сбросе крови из одного из предсердий в другое пациенту рекомендуется наблюдение у кардиолога и кардиохирурга и могут назначаться следующие мероприятия:

  • прием дезагрегантов и антикоагулянтов (для исключения образований тромбов);
  • эндоваскулярное лечение (через катетер, который вводится в бедренную артерию и продвигается в правое предсердие, на овальное окно накладывается пластырь, он стимулирует заращение отверстия соединительной тканью и через месяц самостоятельно рассасывается).

В послеоперационном периоде для профилактики инфекционного эндокардита пациенту назначается прием антибиотиков. Эндоваскулярное лечение такой аномалии развития сердечной стенки позволяет больным возвращаться к абсолютно полноценной жизни без каких-либо ограничений.


Возможные осложнения

Осложнения незаращения овального окна развиваются достаточно редко. Такое аномальное строение сердечной стенки приводить к таким заболеваниям:

  • инфаркт миокарда;
  • инсульт;
  • инфаркт почки;
  • транзиторное нарушение мозгового кровообращения.

Причиной их развития становится парадоксальная эмболия. Несмотря на то, что это осложнение встречается достаточно редко, пациент всегда должен ставить в известность своего лечащего врача о наличии у него открытого овального окна.

Прогнозы

В подавляющем большинстве случаев прогнозы для пациентов с открытым овальным окном благоприятны и редко заканчиваются осложнениями.

Лицам с открытым овальным окном рекомендуется:

  • постоянное наблюдение у кардиолога и Эхо-КГ контроль;
  • отказ от экстремальных и сопровождающихся значительными физическими нагрузками видов спорта;
  • ограничения в выборе профессий, связанных со значительными дыхательными и кардиологическими нагрузками (водолазы, пожарные, космонавты, летчики и т. п.).

Хирургическое лечение при такой аномалии развития сердца назначается только при выраженных нарушениях в функционировании сердечно-сосудистой системы и легких.


К какому врачу обратиться

Подозрение на открытое овальное окно обычно возникает у педиатра при аускультации сердца ребенка. В этом случае маленького пациента направляют к кардиологу. Обязательным методом диагностики является эхокардиография, и здесь очень важна квалификация врача функциональной или лучевой диагностики, проводящего исследование. Если открытое овальное окно сохраняется на всю жизнь, впоследствии такого пациента консультирует кардиохирург. При беременности женщина с такой аномалией развития сердца должна регулярно посещать акушера-гинеколога и кардиолога.


Видео, рассказывающее о данной патологии:

Источник: myfamilydoctor.ru

Лечение

При открытом овальном окне в сердце обычно не требуется лечение. Согласно статистике, состояние с незакрытым отверстием имеется у 10-15% людей во всем мире. Однако они не испытывают никаких затруднений в обыденной жизни. Некоторые врачи настаивают на том, что аномалия развития сердца с открытым овальным окном является не заболеванием, а нормальным состоянием человеческого организма.

Если диагноз был поставлен при плановой проверке и до этого не возникало никаких симптомов, то лечение не производится. Это обусловлено тем, что ни медикаментозная терапия, ни хирургические меры не могут снизить риск развития осложнений. Любое вмешательство в функционирование сердца чревато более серьезными опасностями, чем наличие открытого овального окна.

Лечение назначается, если человека беспокоят симптомы, которые развились на фоне осложнений. В этом случае пациенту проводят терапию разжижающими кровь препаратами для предотвращения развития новых тромбов в сердце или в кровеносных сосудах. Для этих целей прописывают аспирин или Варфарин. Они обладают высокой эффективностью, но разным действием. При приеме Варфарина необходимо периодически сдавать анализы на свертываемость крови.


Изображение 2

Для того чтобы закрыть отверстие в межпредсердной перегородке, используют хирургические методы лечения. Для этого применяют чрескожное купирование или открытую операцию на сердце. Особенность первого состоит в том, что для его проведения не нужно выполнять крупные разрезы. Закрытие отверстия осуществляется во время катетеризации сердца.

Хирургическое исправление необходимо, когда имеются:

  • осложнения, вызванные тромбозом;
  • противопоказания для медикаментозной терапии;
  • повторные осложнения, несмотря на лечение разжижающими кровь препаратами;
  • особенности профессиональной деятельности человека (дайвер, летчик, космонавт и прочие).

Рекомендация к хирургическому закрытию отверстия возможна только в том случае, если открытое овальное окно имеет размер более 25 мм или необычную форму, а также когда чрескожный метод не был результативным. После операции ООО закрывается навсегда. Это позволяет избавиться от необходимости в употреблении лекарственных средств на протяжении всей жизни. Но в проведении хирургического вмешательства на открытом сердце есть определенный риск.

Источник: vashflebolog.com

Причины открытого овального окна


Все дети рождаются с открытым овальным окном сердца. После первого самостоятельного вдоха у новорожденного включается и начинает полноценно функционировать легочный круг кровообращения, и необходимость в открытом овальном окне отпадает. Повышение давления крови в левом предсердии по сравнению с правым приводит к прикрытию клапана овального окна. В большинстве случаев клапан закрывается плотно и полностью зарастает соединительной тканью — открытое овальное окно исчезает. Иногда отверстие закрывается частично или не зарастает вообще и при определенных условиях (при надсадном кашле, плаче, крике, напряжении передней брюшной стенки) происходит сброс крови из правой предсердной камеры в левую (функционирующее овальное окно).

Причины неполного закрытия овального окна не всегда бывают ясны. Считается, что к открытому овальному окну могут привести наследственная предрасположенность, недоношенность ребенка, врожденные пороки сердца, соединительнотканная дисплазия, воздействие неблагоприятных факторов внешней среды, курение и употребление алкоголя женщиной во время беременности. В силу генетических особенностей диаметр клапана может быть меньше диаметра овального отверстия, что будет препятствовать его полному закрытию.

Открытое овальное окно может сопутствовать врожденным порокам митрального или трикуспидального клапанов, открытому артериальному протоку.


Факторами риска открытия клапана овального окна могут быть значительные физические нагрузки у спортсменов, занимающихся тяжелой атлетикой, борьбой, атлети­ческой гимнастикой. Особенно актуальна проблема открытого овального окна у водолазов и дайверов, погружающихся на значительную глубину и имеющих в 5 раз более высокий риск развития кессонной болезни. У пациентов с тромбофлебитом нижних конечностей или малого таза с эпизодами ТЭЛА в анамнезе сокращение сосудистого русла легких может вызывать повышение давления в правых отделах сердца и возникновение функционирующего открытого овального окна.

Особенности гемодинамики при открытом овальном окне

Открытое овальное окно располагается на дне овальной ямки на внутренней левой стенке правого предсердия, часто имеет небольшой размер (с булавочную головку) и щелевидную форму. Размер открытого овального окна составляет в среднем 4,5 мм, но может достигать 19 мм. Открытое овальное окно, в отличие от дефекта межпредсердной перегородки, имеет клапанное строение, обеспечивающее непостоянство межпредсердного сообщения, возможность сброса крови только в одном направлении (из малого круга кровообращения в большой).

Клиническое значение открытого овального окна неоднозначно. Открытое овальное окно может не вызывать гемодинамических нарушений и не оказывать негативного воздействия на здоровье пациента за счет небольшого размера и наличия клапана, препятствующего шунту крови слева направо. Большинство людей с открытым овальным окном не подозревают об этой аномалии и ведут обычный образ жизни.

Наличие открытого овального окна у больных первичной легочной гипертензией считается прогностически благоприятным в плане продолжительности жизни. Однако превышение давления в правом предсердии по сравнению с левым при открытом овальном окне приводит к периодическому возникновению право-левого шунта, пропускающего определенный объем крови и приводящего к гипоксемии, преходящим нарушениям мозгового кровообращения (ТИА), развитию угрожающих жизни осложнений: парадоксальной эмболии, ишемического инсульта, инфаркта миокарда, инфаркта почки.

Симптомы открытого овального окна

Открытое овальное окно не имеет специфических внешних проявлений, в большинстве случаев протекает латентно, иногда может сопровождаться скудной симптоматикой. Косвенными признаками открытого овального окна могут являться: резкая бледность или цианоз кожи в области губ и носогубного треугольника при физическом напряжении (плаче, крике, кашле, натуживании, купании ребенка); склонность к частым простудным и воспалительным бронхолегочным заболеваниям; замедление физического развития ребенка (плохой аппетит, недостаточная прибавка в весе), низкая выносливость при физических нагрузках, сочетающаяся с симптомами дыхательной недостаточности (одышкой и тахикардией); внезапные обмороки и симптомы нарушения мозгового кровообращения (особенно у пациентов молодого возраста, при варикозной болезни вен, тромбофлебите нижних конечностей и малого таза).

Пациентов с открытым овальным окном могут беспокоить частые головные боли, мигрень, синдром постуральной гипоксемии — развитие одышки и снижение насыщения артериальной крови кислородом в положении стоя с улучшением состояния при переходе в горизонтальное положение. Осложнения открытого овального окна возникают редко. Для парадоксальной эмболии мозговых сосудов, отягощающей данную аномалию, характерно внезапное развитие неврологической симптоматики и достаточно молодой возраст больного.

Диагностика открытого овального окна

Изучение анамнеза и физикальный осмотр пациента часто не позволяют сразу определить наличие открытого овального окна, а могут лишь допустить возможность данной аномалии межпредсердной перегородки (цианоз кожи, обмороки, частые ОРВИ, отставание развития ребенка). Аускультация помогает выявить присутствие сердечных шумов как результат патологического шунта крови из камеры с более высоким давлением в камеру с низким давлением.

Для установления точного диагноза открытого овального окна используются инструментальные исследования и методы визуализации: ЭКГ (в покое и после физической нагрузки), обычная и доплер- ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки, зондирование полостей сердца.

При открытом овальном окне на электрокардиограмме появляются изменения, свидетельствующие о повышении нагрузки на правые отделы сердца, особенно на правое предсердие. У лиц старшего возраста с открытым овальным окном могут выявляться рентгенологические признаки увеличения правых камер сердца и повышение объема крови в сосудистом русле легких.

У новорожденных и у детей раннего возраста применяют трансторакальную двухмерную эхокардиографию, позволяющую визуально определить наличие открытого овального окна и его диаметр, получить графическое изображение движений створок клапана во времени, исключить дефект межпредсердной перегородки. Доплер-ЭхоКГ в графическом и цветовом режиме помогает уточнить наличие и размер открытого овального окна, выявить турбулентный поток крови в области овального отверстия, его скорость и примерный объем шунта.

У детей старшего возраста, подростков и взрослых для диагностики открытого овального окна используют более информативную чреспищеводную ЭхоКГ, дополненную пробой с пузырьковым контрастированием и пробой с натуживанием (пробой Вальсальвы). Пузырьковое контрастирование улучшает визуализацию открытого овального окна, позволяет определить его точные размеры, дать оценку патологического шунта крови.

Наиболее информативным, но более агрессивным методом диагностики открытого овального окна является зондирование сердца, которое проводят непосредственно перед оперативным лечением в специализированном кардиохирургическом стационаре.

Обследование на наличие открытого овального окна необходимо пройти пациентам с варикозной болезнью, тромбофлебитом, нарушением мозгового кровообращения, хроническими заболеваниями легких, входящим в группу риска развития парадоксальной эмболии.

Лечение открытого овального окна

При бессимптомном течении открытое овальное окно может считаться вариантом нормы. Пациентам с открытым овальным окном при наличии эпизода транзиторной ишемической атаки или инсульта в анамнезе для профилактики тромбоэмболических осложнений назначается системная терапия антикоагулянтами и дезагрегантами (варфарином, ацетилсалициловой к-той). Методом контроля антикоагулянтной терапии является международное нормализованное отношение (МНО), которое при открытом овальном окне должно находиться в диапазоне 2-3.

Необходимость устранения открытого овального окна определяется объемом шунтированной крови и его влиянием на работу сердечно-сосудистой системы. При небольшом сбросе крови, отсутствии сопутствующей патологии и осложнений операция не требуется.

При выраженном патологическом сбросе крови из правого предсердия в левое выполняют малотравматичную рентгенэндоваскулярную окклюзию открытого овального окна. Операцию проводят под рентгенологическим и эхокардиоскопическим контролем с помощью специального окклюдера, который, раскрываясь, полностью закупоривает отверстие.

Источник: www.krasotaimedicina.ru

Описание

Сердце человека имеет четыре камеры – два предсердия и два желудочка. Они связаны общей коммуникацией и сообщаются посредством особых отверстий. От одного предсердия к другому тянется плотная перегородка, препятствующая перемещению крови между ними. В определенных ситуациях подобный барьер может быть видоизменен и формирует щель, называемую «открытое окно». В большинстве случаев подобное может произойти в связи с неполным заращением перегородки в младенчестве.

У 30% людей во взрослом возрасте такой изъян способен проявиться в качестве шунта либо канала. Он вызывает сердечно-сосудистые заболевания, патологические процессы в легких ввиду разницы во внутрисердечном кровяном давлении. Поскольку такая аномалия чаще диагностируется сразу после родов, часть специалистов относят ее к сердечным порокам.

Взрослому человеку в возрасте до 40 лет, у которого отсутствуют болезни сердца и сосудов, такая аномалия не создаст помех для ведения привычного образа жизни. Открытое овальное окно у взрослого после 40 при формировании недугов сердца способно усложнить терапию.

Клиническая роль такого явления характеризуется неоднозначной оценкой. Открытое окно в сердце способно не вызвать гемодинамические сбои и не оказывать неблагоприятное влияние на состояние больного из-за незначительных размеров и наличия клапана, который создает препятствие шунту крови. Большая часть пациентов с таким патологическим процессом не догадывается о симптомах недуга и ведет привычный жизненный уклад.

Отрытое овальное окно в сердце у взрослого представляет собой сквозное отверстие от одного предсердия к другому, сквозь которое кровь, в процессе сокращения миокарда, забрасывается в одно из предсердий. Данная аномалия характерна для детского возраста, но в последнее время наметилась тенденция к увеличению случаев заболевания взрослыми. В связи с перепадами артериального давления может произойти нарушение работы легких, сердца или сосудов. Если не обратить внимание на патологию и своевременно не провести диагностику, повышается риск преобразования явления.

Сама аномалия не несет смертельной опасности ввиду того, что сбоев в циркуляции крови она не провоцирует.

Сложности появляются, если:

  • Сердце по прошествии времени растет, а клапан не развивается дальше. В сложившейся ситуации овальное окно недостаточно плотно прикрыто. Кровь способна проникнуть из одного предсердия в другое, увеличив напряжениена них.
  • Возникновение болезней, повышающих давление в правом предсердии. Они ведут к приоткрытию клапана к левому предсердию. К ним можно отнести постоянные легочные недуги, заболевания вен ног, сочетанная сердечная патология, беременность и родовой период.

В таких ситуациях нужно регулярное наблюдение специалиста, чтобы не упустить время перехода из компенсированного состояния в декомпенсированное. Оно может проявиться в качестве одышки, постоянного кашля, вялости, обморочных состояний и прочих симптомов.

Окно в сердцеПрогноз для жизни, в основном, положительный, но больным с заболеванием запрещены усиленные физические напряжения, специальности, которые связаны с высокими нагрузками на кровеносную и дыхательную системы. Также следует акцентировать внимание на том, что сейчас специалисты больше относят открытое окно к особенностям строения сердца, чем к опасным порокам развития, поскольку во многих ситуациях нагрузка на главный орган останется в допустимых границах. Но ввиду нахождения данного патологического процесса, снижать его значение не следует. Тактика ведения больного определяется врачом-кардиологом в индивидуальном порядке при очном осмотре.

Причины

У всех детей после родов присутствует открытое овальное окно в сердце. Когда младенец делает первый вдох – у него в полной мере начинает работать легочный круг кровообращения, и надобность в открытом овальном окне отпадет.

Увеличение кровяного давления в левом предсердии, сравнительно с правым, ведет к прикрытию клапана овального окна.

В определенных ситуациях он способен закрыться плотно и полностью может зарасти соединительной тканью – данная аномалия исчезнет. В части случаев отверстие закроется не до конца, либо не зарастет вовсе, и при конкретных условиях произойдет сброс крови из одной предсердной камеры в другую.

Причинами неполного закрытия открытого окна способны стать различные обстоятельства. Принято считать, что данную аномалию могут спровоцировать:Вредные привычки

  • Генетический фактор, который зачастую наблюдают по первой линии родства.
  • Пагубные привычки матери в период беременности (злоупотребление алкогольными напитками и курение).
  • Плохой экологический фактор при беременности.
  • Нездоровое питание будущей матери.
  • Нахождение беременной женщины в регулярных психоэмоциональных и депрессивных состояниях.
  • Токсические отравления, включая медикаментозные средства.
  • Преждевременное родоразрешение. Недоношенные дети более подвержены подобному патологическому процессу.

Ввиду наследственной предрасположенности, диаметр клапана бывает меньше диаметра открытого отверстия. Подобное создает препятствие для его полного закрытия.

Открытое овальное окно в сердце у взрослого идет в комплексе с врожденными пороками митрального либо трикуспидального клапанов, открытым артериальным протоком. К факторам риска относятся существенные физические напряжения у спортсменов, которые занимаются силовыми видами спорта. Часто такая проблема бывает у водолазов и дайверов, которые погружаются на большие глубины, у которых существует повышенная вероятность формирования кессонной болезни.

Симптомы

Особых проявлений во взрослом возрасте фактически не наблюдают. У специалиста может появиться только подозрение о такой аномалии у больного. Человек предъявляет жалобы на резкие головные боли, но они появляются не у всех. Зачастую болезнь обнаруживается внезапно, при повторной диагностике либо при возникновении неблагоприятных последствий. Но есть косвенная симптоматика данного явления, по которой устанавливается первичный диагноз. Открытое овальное окно в сердце у взрослого не обладает характерными внешними признаками, в большей части ситуаций течет скрытно, иногда сопровождается незначительными симптомами.

Косвенные признаки подобной аномалии:Овальное окно в сердце

  • Внезапное побледнение верхних слоев кожи либо цианоз губ и носогубного треугольника во время физической нагрузки (кашель, натуживание).
  • Предрасположенность к регулярным простудам и болезням воспалительного характера бронхов и легких.
  • Замедленное физическое развитие (слабый аппетит, недостаток прибавления в массе), слабая выносливость во время физической нагрузки, которая сочетается с симптоматикой недостаточности дыхания (одышка и учащенное сердцебиение).
  • Неожиданные обморочные состояния и симптоматика сбоев циркуляции крови в мозге (в частности, у больных от 20 до 35 лет во время варикозного расширения вен, тромбофлебита ног и малого таза).

Больных с подобной болезнью тревожат:

  • Регулярные головные боли, мигрень.
  • Синдром постуральной гипоксемии – появление одышки и понижение насыщенности крови артерий кислородом в стоячей позе с улучшением самочувствия во время смены положения на лежачее.

Неблагоприятные последствия подобной аномалии формируются нечасто, тем не менее, необходимо проходить обследование при подозрении на симптомы недуга.

Лечение

Употребление лекарственных препаратов, когда отсутствуют симптомы, не назначают, больному рекомендуют процедуры общеукрепляющего характера (ЛФК, закалка и лечение в санаторных условиях).

Когда у человека нет признаков ярко выраженной сердечной дисфункции, то терапия открытого овального окна ограничивается терапевтической методикой и применением медикаментозных средств.

Когда патологический процесс выражается ярко, иногда требуется эндоваскулярная терапия.

Следующие рекомендации актуальны для всех пациентов с данной патологией, даже для тех, кто прошел хирургическое вмешательство:

  • Ограничить физические нагрузки.
  • Сбалансировать питание, кушать по несколько порций в сутки. Акцент нужно сделать на овощах и зелени.
  • Соблюдать режим труда и отдыха, не переутомляться.
  • Также большое значение имеет грамотный режим сна.

Больному могут назначить лекарства, когда появятся симптомы слабости и недомогания:

  • Антикоагулянты, к примеру, «Варфарин». Рекомендуют в целях профилактики образования тромбов и тромбоэмболии.
  • Дезагреганты либо антитромбоцитарные препараты («Аспирин») в целях предотвращения венозной недостаточности, образования тромбов либо инсульта.Аспирин
  • Иногда назначают лекарства с другим эффектом, зависимо от сопровождающих открытое овальное окно болезней.

На сегодняшний день хирургическое вмешательство не осуществляется, так как ее в полной мере заменяет эндоваскулярная процедура.

При данной манипуляции внутрь артерии вводится катетер. На его конце устанавливается окклюдер, закупоривающий овальное окно в процессе прохождения по кровяному руслу.

Профилактика

Каких-то особых профилактических мер открытого окна не существует. В целях недопущения данной аномалии, требуется:

  • Не переутомляться физически и психологически.
  • Своевременно проводить лечение болезней, предотвращать их осложнения.

Благодаря современному развитию вспомогательных способов диагностики, обнаружение открытого овального окна существенно повысилось. Во многих ситуациях такую патологию можно выявить как неожиданную находку в период исследования. В дальнейшем больные в обязательном порядке информируют врача о наличии данного заболевания, также они должны помнить о необходимости ограничений в физическом труде, при выборе профессии. Акцент нужно сделать на выявленном окне овального отверстия большого размера, являющегося, по факту, аналогией дефекта межпредсердной перегородки. В таком случае больным рекомендуют хирургическое вмешательство.

Осложнения подобной аномалии образуются довольно редко, но все же следует проходить диагностику при наличии подозрений на недуг. Терапию подбирает квалифицированный специалист в индивидуальном порядке.

Источник: cardiograf.com

Овальное открытое окно в сердце: норма или приговор?

Овальное открытое окно – это кардиологическая патология, которая нечасто дает о себе знать. Она является абсолютной нормой для эмбриона, легкие которого еще не расправились и не начали полноценно функционировать. Однако у некоторых пациентов окно остается в течение всей жизни, и расценивается как дефект, принадлежащий к врожденным порокам развития мышцы.

Многие люди, имеющие такую анатомическую особенность строения сердца, продолжают жить, рожать детей и вести полноценную профессиональную деятельность, даже не подозревая у себя каких-либо отклонений.

Особенности дефекта

Открытое овальное окно у взрослого

Человеческое сердце состоит из четырех камер – двух предсердий и двух желудочков. Они имеют общую коммуникацию и сообщаются при помощи специальных отверстий. Между предсердиями существует плотная перегородка, которая не позволяет перемещаться крови из левого в правое.

В некоторых случаях этот барьер видоизменяется и образует щель, которая и называется овальным открытым окном в сердце.

В 70% случаев это происходит из-за неполного заращения перегородки в младенческом возрасте. У 30% взрослого населения этот дефект проявляется в виде шунта или канала. Он провоцирует болезни сердца и сосудистой системы, а также патологии легких из-за различий внутрисердечного кровяного давления. Поскольку данная аномалия закладывается сразу после рождения, некоторые медики относят ее к порокам сердца.

Наличие функционального овального окна в сердце – абсолютная норма для развивающегося эмбриона. После рождения, в организме ребенка происходят некоторые изменения. В частности, они касаются заращения перегородки между камерами. Когда легкие расправляются, кровоток стабильно возрастает, вместе с ним увеличивается уровень давления в левом предсердии. Это и способствует заращению овального окна.

Тем не менее этого может и не произойти, особенно если плод перенес соединительнотканную дисплазию, алкогольную эмбриопатию, или просто родился недоношенным. Некоторые клинические исследования доказали, что развитию данной патологии способствует употребление беременной женщиной алкоголя и спиртосодержащих лекарств, курение, плохая экология, схематический прием агрессивных медикаментозных препаратов, наследственный фактор.

Открытое овальное окно у взрослого

Однако это нельзя расценивать как единственно верное утверждение, поскольку данная аномалия развития вполне может встречаться у здоровых людей, матери которых и вовсе не прикасаются к спиртному и проживают в экологически благоприятных регионах. Поэтому конкретные причины расстройства доподлинно неизвестны.

При пороке сердца овальное открытое окно расценивается как норма, поскольку оно формируется ввиду перерастяжения камер предсердий.

У здоровых и доношенных детей отверстие зарастает на 40-50% в течение первого года жизни. Разумеется, если у вашего новорожденного крохи обнаружили такую аномалию, вы посещаете неквалифицированного врача, поскольку грамотный специалист знает, что заращение отверстия может произойти и к 2 годам жизни.

Совсем другое дело, если у младенца не происходит совершенно никакой динамики. В случае сохранения дефекта после наступления 1-2 лет у ребенка, ставится вопрос о малых аномалия развития сердца у него (МАРС-синдром).

Открытое овальное окно у взрослого

В случае если незакрытое отверстие остается таковым по достижении 2 лет, ставится вопрос об углубленном кардиологическом исследовании. Его цель – распознать и установить имеющийся порок сердца. Среди взрослого населения патология встречается в 25-30% всех случаев.

Ввиду того, что наше поколение не было должным образом исследовано в младенческом возрасте, многие люди, как мы уже подчеркивали, по сей день не знают о наличии у себя незакрытого овального окна в сердце.

Симптоматика и диагностика

У взрослого человека патология протекает практически бессимптомно.

Однако, в зависимости от конкретных размеров овального окна в сердце, могут отмечаться следующие проявления:

  • Цианоз кожи назолабиального треугольника (перманентное посинение губ и кожных покровов вокруг рта);
  • Замедление физического развития, общая слабость, смежные двигательные синдромы;
  • Одышка и тахикардия, особенно после физической нагрузки;
  • Внезапные и необъяснимые синкопальные (обморочные) состояния;
  • Постоянные головные боли неясного генеза;
  • Мигренозные состояния;
  • Часто рецидивирующие ОРВИ и бронхолегочные инфекции;
  • Тромбофлебиты;
  • Нарушения мозгового кровообращения;
  • Периодическое онемение и покалывание в конечностях;
  • Повышение объема крови в легочной ткани.

Патология традиционно диагностируется при помощи стандартных процедур:

Открытое овальное окно у взрослого

  1. Электрокардиограмма (в состоянии покоя и после физической нагрузки);
  2. Зондирование полостей сердца;
  3. Эхокардиография;
  4. Допплеровское исследование;
  5. Рентгенография;
  6. Ультразвуковая диагностика.

УЗИ сердца при открытом овальном окне наиболее хорошо зарекомендовало себя в идентификации патологии. Дело в том, что данная процедура весьма надежна, и одновременно доступна. При помощи ультразвука можно исследовать даже самые глубинные ткани. При этом аппарат не выделяет ионовой радиации (как рентген), и никак не вредит текущему состоянию здоровья.

Зачастую именно результаты УЗ-диагностики становятся решающими в постановке корректного диагноза и подборе адекватной терапии. После УЗИ врач пишет заключения, учитывая размеры отверстия, дает пациенту персональные рекомендации относительно коррекции образа жизни и режима, а также назначает соответствующее лечение.

Степень опасности и последствия

Опасен ли дефект? Обычно овальное открытое окно никак не сказывается на жизнедеятельности взрослого человека, если его не беспокоят характерные, интенсивно выраженные симптомы. Но оно весьма опасно для беременных женщин, а также пациентов с тяжелыми патологиями сердца и сосудов – тромбофлебитом, ишемией, варикозной болезнью, хроническими легочными заболеваниями.

При данной патологии возникает определенный риск формирования тромбов, а также вероятность развития некоторых осложнений:

  • Инсульт (при нем отмирают части мозговой ткани);
  • Инфаркт миокарда (при нем отмирает часть мышечной ткани сердца);
  • Инфаркт почки (при нем отмирает фрагмент почечной ткани, проводя к острой или хронической ее недостаточности);
  • Нарушения мозгового кровоснабжения (при них происходит комплексное негативное влияние на кору головного мозга. У человека нарушаются двигательные и речевые функции, периодически немеют и холодеют конечности, отмечаются дисфункции памяти. Как правило, все эти симптомы являются преходящими, и вскоре самостоятельно ликвидируются, ввиду чего больной не обращает на них должного внимания).

К сожалению, терапия патологии не отменяет вышеперечисленных « побочных эффектов ».

Как лечится?

Открытое овальное окно у взрослого

Лечения овального окна в сердце не требуется в подавляющем большинстве случаев. По статистике, 10-15% всех пациентов с данным диагнозом живут обычной жизнью и не жалуются ни на какие проявления. При отсутствии симптоматики и клинической картины, терапевтические методы не применяются.

Если же признаки проявляются, после установления точного диагноза больному назначают антикоагулянты, которые помогают защититься от формирования тромбов и нормализуют естественную реологию крови в сердце.

В случае если размеры отверстия оказываются внушительными, больному предлагается хирургическое лечение, которое включает в себя наложение своеобразных «заплаток» – графтов. Но они нередко провоцируют воспалительные процессы и реакции отторжения. Поэтому современные медики начали использовать саморассасывающиеся « пластыри », которые биодеградируются спустя месяц, стимулируя восстановление тканей.

Пусть все прочитанное будет известно вам лишь в теории, и будьте здоровы!

Открытое овальное окно: у детей, взрослых, размер, норма, необходимость лечения

С тех пор как методы диагностики в виде ультразвукового исследования стали доступны для общего пользования, в медицине появились интересные находки. А именно: различные малые аномалии, которые раньше не диагностировались, и о них даже не подозревали. Одной из таких находок является открытое овальное окно.

Когда открытое овальное окно физиологическая норма?

Овальное окно является отверстием между правым и левым предсердием. Открыто оно только во время внутриутробной жизни ребенка. Кислород к плоду поступает через пуповину, легкие не функционируют и много питающей крови не требуют. Поэтому, пока малый круг кровообращения закрыт, часть крови сбрасывается из правого предсердия в левое через овальное окно. Окно прикрыто клапаном, который функционирует как дверь на пружине: открывается только в сторону левого предсердия.

Но все меняется с рождением ребенка. После первого вдоха легкие у новорожденного очищаются от внутриутробной жидкости, наполняются воздухом, и в них поступает кровь по малому кругу кровообращения. С этой минуты работа овального окна закончена. В левом предсердии увеличивается давление, которое плотно прижимает клапан овального окна к межпредсердной перегородке. Это не дает дверце клапана лишний раз открываться и создает условия для ее зарастания.

Размеры и нормы

Открытое овальное окно у взрослого Закрытие овального окна в норме происходит в сроки от 3 месяцев до 2 лет. Но и в 5 лет такая находка считается нормальной.

Согласно статистике 50% здоровых детей в 5 лет и 10–25% взрослых имеют такую особенность. Отдельно стоит отметить, что пороком она не является. Врачи называют ее МАРС – малая аномалия развития сердца. Она отличает строение сердца от анатомической нормы, но непосредственной угрозы здоровью не несет.

В 1930 году T. Thompson и W. Evans исследовали 1100 сердец, результаты были следующими: у 35% обследованных было открыто овальное окно, у 6% из них — 7 мм диаметр (половина из них дети до 6 месяцев). У взрослых ООО большого диаметра встречалось в 3% случаев.

Размеры окна могут быть разными: от 3 мм до 19 мм (чаще до 4,5 мм). В первую очередь они зависят от возраста пациента и величины его сердца. Показание к оперативному лечению зависит не от размеров окна, а от того, насколько оно прикрыто клапаном и степени компенсации.

Когда открытое овальное окно становится патологией?

Само по себе наличие овального окна не является проблемой. Ведь нарушений кровообращения оно не вызывает, а функционирует только при сильном кашле, тяжелой физической нагрузке.

Проблемы возникают в следующих случаях:

  • когда сердце ребенка с возрастом увеличивается, а клапан не растет. Тогда овальное окно не прикрывается так плотно, как должно. В результате кровь может проникать из предсердия в предсердие, увеличивая на них нагрузку.
  • появление заболеваний или состояний, которые увеличивают давление в правом предсердии. следовательно, приводят к приоткрытию дверцы клапана в сторону левого предсердия. Это хронические болезни легких, заболевания вен нижних конечностей, сочетанная патология сердца, а также беременность и роды.

В этих случаях необходим постоянный контроль и наблюдение врача, чтобы не пропустить момент перехода из компенсированного состояния в декомпенсированное.

Интересно, что иногда такая особенность способна облегчить состояние человека и даже продлить ему жизнь. Речь идет о первичной легочной гипертензии, когда кровь в легочных сосудах находится под давлением. Это проявляется одышкой, хроническим кашлем, слабостью, обмороками. Благодаря открытому овальному окну часть крови из малого круга кровообращения сбрасывается в левое предсердие, разгружая сосуды легких и уменьшая симптомы.

Причины незакрытия овального окна сердца

На этот счет существует не одна теория и предположение. Но достоверных пока нет. В том случае, если клапан не срастается с окружностью овального окна, говорят об особенности организма. Это подтверждает количество случайных находок во время эхокардиографии.

Бывает, что клапан изначально маленький и не способен полностью закрыть окно. Причиной такого недоразвития может стать любой фактор, влияющий на формирование органов плода:

  • курение и принятие алкоголя матерью
  • работа с вредными и токсическими веществами
  • экология, стрессы.

Поэтому открытое овальное окно у детей часто сочетается с недоношенностью, незрелостью и другими патологиями внутриутробного развития.

Как уже было сказано, клиника при данной патологии отсутствует, а сама аномалия выявляется случайным образом. Осложнений и последствий обычно не бывает.

Сочетание открытого овального окна с прочими заболеваниями. Симптоматика появляется при нарушениях гемодинамики (правильного потока крови по камерам сердца). Это случается, когда имеются сочетанные пороки сердца, к примеру:

  • открытый артериальный проток;
  • пороки митрального или трехстворчатого клапанов.

Камеры сердца перегружаются, межпредсердная перегородка растягивается, и клапан не может выполнять свои функции. Появляется право-левое шунтирование.

Симптомы у детей

  • Это может проявляться частыми заболеваниями легких и бронхов.
  • В период нагрузки (плач, кашель, физические нагрузки, приступы бронхиальной астмы) область носогубного треугольника становится цианотичной, синеют губы.
  • Ребенок несколько отстает в физическом развитии, росте. Занятия физкультурой вызывают усталость и неадекватную нагрузкам одышку.
  • Появляются спонтанные, ничем необъяснимые обмороки. Особенно это касается молодых людей с заболеваниями вен нижних конечностей.

Симптомы у взрослых

  • С возрастом при исследовании обнаруживаются признаки гипертензии легких, перегрузка правых отделов сердца.
  • Это, в свою очередь, приводит к изменениям на ЭКГ: нарушению проводимости по правой ножке пучка Гиса, признакам увеличения правых отделов сердца.
  • Открытое овальное окно у взрослого, согласно статистике, увеличивает частоту встречаемости мигрени.
  • Данные о возможном развитии инсульта или инфаркта появились давно. Случай, когда тромб, кусочек опухоли или инородное тело проникают из венозной системы в артериальную и закупоривают там сосуд, называют парадоксальной эмболией. Попадая в сосуды сердца, она вызывает инфаркт миокарда. В сосуды почки – инфаркт почки. В сосуды мозга – ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку.
  • Также у взрослых может появиться такой парадоксальный синдром, как platypnea-orthodeoxia. У человека появляется одышка при подъеме с кровати, и пропадает, при повторном принятии положения лежа.

Как определить открытое овальное окно?

Обычно внешний осмотр пациента не несет никаких данных за врожденную аномалию. Овальное открытое окно в сердце у ребенка иногда можно заподозрить в роддоме, когда появляется диффузный цианоз всего кожного покрова. Но этот признак нужно дифференцировать с другими патологиями.

Чаще всего открытое окно между предсердиями находят при проведении УЗИ сердца. Лучше эхокардиографию проводить с допплером. Но при малых размерах окна эти методики не смогут определить аномалию.

Поэтому «золотым стандартом» обнаружения ООО является чрезпищеводная эхокардиография. Она позволяет увидеть само окно, закрывающую его створку, оценить объем шунтирующейся крови, а также провести дифференциальную диагностику с дефектом межпредсердной перегородки – настоящим пороком сердца.

Как инвазивный метод также весьма информативна ангиокардиография. Последние два метода используются только в специализированных кардиологических клиниках.

Водолазы и открытое овальное окно

При наличии подобной аномалии сердца заниматься некоторыми видами работы становится опасно для жизни. В частности, профессия водолаза, дайвера опасна тем, что при быстром опускании на глубину газы, растворенные в крови, превращаются в пузырьки. Они способны проникнуть через право-левый шунт овального окна в артерии и вызвать эмболию, что может привести к смерти.

По аналогичной причине лица с открытым овальным окном не допускаются к профессиональной деятельности, связанной с перегрузками. Это пилоты, космонавты, машинисты, диспетчеры, водители, операторы, аквалангисты, экипаж подводных лодок, кессонные рабочие. Также опасно заниматься любительским дайвингом.

Армия и овальное окно

Наличие открытого овального окна ограничивает призыв в армию. Как уже было сказано, нагрузки усиливают право-левый шунт, а вместе с ним и вероятность несчастного случая вследствие эмболии.

Во время службы солдату предстоит совершать марш-броски, стрельбу, строевую подготовку. Воинская медицинская экспертиза считает таких призывников «группой риска» и считает целесообразным проводить углубленный осмотр таких молодых людей. После подтверждения диагноза, призывник определяется к категории «В» с ограничением годности к военной службе.

В настоящее время тактика лечения основывается на наличии или отсутствии симптоматики.

Лечение ООО при отсутствии симптомов

Терапия не требуется. Достаточно наблюдения педиатром, терапевтом и кардиологом с оценкой динамики состояния овального окна по УЗИ.

Лицам без выраженной симптоматики, но с риском развития ишемической атаки, инсульта, инфаркта, с заболеванием вен нижних конечностей, рекомендуется принимать курсами препараты, разжижающие кровь (аспирин, варфарин, клопидогрель).

Лечение ООО при наличии симптомов

Лечение оперативное, направлено на закрытие дефекта окклюдирующим устройством. Применяется при выраженном сбросе крови справа-налево, при высоком риске парадоксальной эмболии, а также в качестве профилактики при открытом овальном окне у водолазов.

Окклюдирующее устройство крепится на катетер и через бедренную вену его вводят в полость сердца. Операция проходит под визуальным рентгенконтролем. После того, как катетер вводит окклюдер в овальное окно, оно раскрывается как зонтик и плотно закрывает отверстие. Метод позволяет улучшить качество жизни таких больных.

В качестве альтернативы окклюдерам ученые королевской больницы Бронтона из Лондона предложили использовать специальный рассасывающийся пластырь. Его крепят на овальное окно, а пластырь стимулирует естественное заживление дефицита тканей в течение месяца. Затем пластырь рассасывается. Этот метод позволяет избежать такого побочного эффекта, как воспаление тканей вокруг окклюдера.

Открытое овальное окно в сердце

Открытое овальное окно чаще всего является анатомической особенностью. Тысячи людей живут, работают, рожают детей, несмотря на такой диагноз. А некоторые, до определенного момента, даже не подозревают, что у них есть такой дефект. Наше четырехкамерное сердце состоит из двух предсердий и двух желудочков. Они сообщаются через специальные отверстия. Между предсердиями сплошная перегородка, не позволяющая поступать крови из левого в правое. Но иногда перегородка не полностью заращивается и образуется щель – открытое овальное окно (ООО). У 30% взрослого населения наблюдается этот дефект в виде канала или шунта, вызывая нарушение в сердечно-сосудистой системе, легких из-за разности кровяного давления.

Почему появляется?

При рождении ребенка происходит расправленние легких, увеличивается легочный кровоток, возрастает давление в левом предсердии и содействует закрытию овального окна. Физиологическое закрытие не происходит при недоношенности, алкогольной эмбриопатии, соединительнотканой дисплазии.

По некоторым предположениям, причинами для аномального развития может являться употребление женщиной в период беременности алкоголя, а также курение, экология, употребление препаратов, наследственность, пороки развития плода.

ООО может возникнуть при врожденном пороке сердца, когда происходит растяжение камер предсердий.

Диагностируют открытое овальное окно в сердце у взрослых и детей по результатам ЭКГ, рентгена, контрастной эхокардиографии, или при прослушивании ритмов фонендоскопом.

Признаки и симптомы

Открытое овальное окно у взрослого

Специфических проявлений у взрослых практически не наблюдается. У врача может лишь возникнуть подозрение о наличии у пациента этого недуга. Взрослый человек может жаловаться на сильные головные боли, но они бывают не у каждого. Чаще всего заболевание выявляется случайно при других обследованиях или при появлении осложнений.

Но существуют симптомы открытого овального окна, по которым устанавливают предварительный диагноз:

  • Посинение при кашле, физических нагрузках носогубного треугольника или губ (цианоз);
  • Предрасположенность к ОРЗ и заболеваниям органов дыхания (частые бронхиты, воспаления легких, астма);
  • Необъяснимые обмороки, тромбофлебит, варикоз, нарушение мозгового кровообращения;
  • Непереносимость физ. нагрузок, дыхательная недостаточность, дискомфорт;
  • Учащенное сердцебиение, отдышка, головные боли (мигрени);
  • Нарушается подвижность частей тела, периодическое онемение конечностей;
  • На ЭКГ заметны изменения в правом предсердии;
  • Повышенный объем крови в легких.

Чем опасно?

Обычно открытое овальное окно в сердце у взрослых не влияет ни на их деятельность, ни на продолжительность жизни. Но оно опасно при беременности, а также для людей с варикозом, легочными заболеваниями, тромбофлебитом.

Открытое овальное окно у взрослогоИз-за ООО повышается риск образования тромбов в сердце и возрастает вероятность некоторых осложнений:

  • Инсульт. При этом тяжелом заболевании погибают участки мозга;
  • Инфаркт миокарда. При таком нарушении работы сердца отмирает участок мышечной ткани;
  • Инфаркт почки. Из-за нарушения кровоснабжения отмирает участок почки;
  • Нарушение кровоснабжения отделов головного мозга. У человека нарушается речь, память, немеют руки, ноги, нарушается подвижность и прочие симптомы, которые длятся не больше суток, потом бесследно исчезают.

Любое лечение открытого овального окна не снизит риск перечисленных осложнений.

Как лечить?

В большинстве случаев лечение открытого овального окна не требуется. По статистике 10-15% людей живут с ООО и не испытывают никаких неудобств. Когда симптомы открытого овального окна не проявляются, то никакое лечение не назначается.

Если же появились осложнения заболевания, то назначают лекарства, препятствующие тромбообразованию в сердце или сосудах.

В случае достижения значительных размеров отверстия возможно хирургическое вмешательство. Обычно для его закрытия вставляют графты – постоянные «заплатки». Но они могут вызывать воспаление тканей. Сравнительно недавно начали использовать рассасывающий пластырь. Он хоть и временная «заплатка», которая рассасывается за месяц, но при этом эффективно стимулирует восстановление тканей. Таким образом, отверстие полностью заращивается.

Источники: http://mjusli.ru/zhenskoe_zdorove/other/ovalnoe-otkrytoe-okno-v-serdce, http://zdravotvet.ru/otkrytoe-ovalnoe-okno-u-detej-vzroslyx-razmer-norma-neobxodimost-lecheniya/, http://teamhelp.ru/kardiologiya/otkrytoe-ovalnoe-okno-v-serdtse-u-vzroslykh-simptomy-i-lechenie

Источник: kardiologmed.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.