Пмжа сердца что это


Маммарокоронарное шунтирование – это кардиохирургическая операция. Ее суть состоит в том, что к пораженным атеросклерозом артериям сердца (коронарным) подшивают грудные (маммарные). Этим достигается восстановление питание миокарда. Несмотря на технические сложности, такое соединение долговечно, не всегда требует рассечения грудины.

Применяется при стенокардии, инфаркте и невозможности взять вену для аортокоронарного шунтирования, а также для повторного восстановления кровотока. Не рекомендуется при распространенном атеросклерозе, слабости сокращений сердца, тяжелых сопутствующих болезнях. После операции нужна реабилитация, соблюдение диеты, ежедневная физическая активность, прием медикаментов для профилактики рецидива.

Что означает маммарокоронарное шунтирование

Маммарокоронарное шунтирование (МКШ) – это создание соединения (анастомоза) между коронарными артериями сердца и грудными. При этом правая грудная (маммарная) сшивается с правой венечной или передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ), левые точно также скрепляют на одной стороне. Главное преимущество – это долговечность и надежность шунта, а недостаток – технически сложно, не всегда достигается нужный результат.

Преимущества и недостатки

Метод восстановления питания сердечной мышцы при помощи операции МКШ имеет достоинства и недостатки по сравнению с более распространенным аортокоронарным шунтированием (АКШ).


Плюсы Минусы
Грудная артерия не подвержена отложению холестерина Есть вероятность спазма грудной артерии
Артериальная стенка артерии прочнее венозной, выделяет оксид азота для расширения и вещества для препятствия тромбоза Сложно выделить артерии для соединения
Диаметры артерий почти соответствуют, а вены шире При анатомических особенностях артерий бывает существенная разница в просвете соединяемых сосудов
Артерия может расширяться и сужаться, а вена нет При перенесенном передне перегородочном инфаркте МКШ недостаточно эффективно
У вен есть клапаны, бывает варикоз Возникают проблемы при множественном поражении, так как доступны всего 2 маммарные артерии
Шунт долговечнее, чем при АКШ, реже бывают повторные приступы стенокардии
Хорошие результаты при изолированном поражении атеросклерозом передней нисходящей артерии

Где расположена маммарная артерия

Маммарная артерия находится внутри реберного каркаса груди, отходит от подключичной.

Ее еще называют внутренней грудной. Спускается к диафрагме, а ответвления по пути питают:

  • околосердечную сумку,
  • межреберные промежутки,
  • диафрагму,
  • мышцы живота,
  • молочные железы,
  • бронхи,
  • грудину,
  • вилочковую железу.

грудная внутренняя артерия

При этом она соединяется с ветвями аорты на всем протяжении. Поэтому при ее подсоединении к коронарным нет ухудшения питания тканей, так как на себя основные функции берут аортальные ответвления.

Показания к проведению в кардиологии

Операция показана пациентам при таких состояниях:

  • частые и сильные приступы стенокардии при неэффективности медикаментов;
  • плохая переносимость физической активности из-за боли в сердце, низкое качество жизни;

  • сужение крупных ветвей коронарных артерий от 75% просвета и более, но с хорошей проходимостью мелких;
  • сохраненная функция сердечной мышцы (выброс крови из левого желудочка не менее 40%);
  • поражение венозной сети (тромбы, варикоз), что затрудняет проведение аортокоронарного шунтирования;
  • удаление вен по поводу варикозного расширения, тромбофлебита;
  • несостоятельность ранее установленных шунтов (низкий кровоток по ним) или закупорка.

Маммарокоронарное шунтирование (МКШ)


Противопоказания

У каждого больного до назначения операции оценивается соотношение между рисками и ожидаемым эффектом, поэтому противопоказаниями считают низкие шансы на успех при:

  • поражении множества коронарных артерий, подключичной;
  • низком кровотоке в мелких сосудах (приток крови не даст улучшения питания);
  • перенесенном обширном инфаркте;
  • падении объема выброса крови из левого желудочка из-за рубцовой ткани;
  • аневризме сердца (выпячивание стенки);
  • расширении полостей (дилатационная кардиомиопатия);
  • сердечной недостаточности – тяжелая одышка, тахикардия, отеки, увеличенная печень;
  • сахарном диабете с декомпенсированным течением (препараты не дают устойчивого снижения сахара в крови);
  • хронических болезнях легких с дыхательной недостаточностью, эмфиземой;
  • сниженной функции почек;
  • опухолевом процессе;
  • пожилом и старческом возрасте;
  • заболеваниях печени с обширным разрушением ее ткани;
  • остром воспалительном процессе (обычно откладывают до нормализации состояния).

дилатационная кардиомиопатия

Особенности МКШ операции на сердце


Операция МКШ на сосудах сердца проводится после подготовки: коронарография или мультиспиральная томография, анализы крови, мочи, УЗИ, рентген, ЭКГ. Технически сложная, доступ через грудину или межреберный промежуток на работающем сердце. После операции необходима реабилитация под контролем кардиолога.

Подготовка пациента

Установлено, что чем полнее была предоперационная подготовка пациента, тем ниже риск осложнений. Полное обследование помогает точнее определить показания и противопоказания, нормализовать общее состояние пациента и функции сердца. Она состоит из диагностических исследований и медикаментозной терапии.

Диагностика до операции

Главным методом обследования является коронарография. Она нужна, чтобы оценить распространенность поражения коронарных артерий, наличие обходных путей, анатомические особенности строения кровеносной системы сердца. В кардиологии также используется и мультиспиральная компьютерная томография. Ее достоинство – возможность детально изучить такие показатели:


  • тип кровоснабжения (какая артерия преимущественно питает миокард);
  • разновидности ветвления коронарных сосудов;
  • аномалии развития сосудов;
  • наличие и вид холестериновых бляшек – с солями кальция, мягкие, смешанные;
  • состояние ранее установленных стентов или шунтов (при повторной операции);
  • емкость и размеры камер сердца, толщину стенки;
  • сократимость сердечной мышцы;
  • функционирование клапанного аппарата.
узи сердца при кардиомегалии
УЗИ сердца

К обязательным методам диагностики относятся:

  • анализы крови – общий, биохимический (почечные, печеночные пробы, холестерин и липидограмма, сахар), коагулограмма, на ВИЧ и сифилис;
  • общий анализ мочи;
  • ЭКГ и ЭхоКГ;
  • рентгенография легких;
  • УЗИ органов брюшной полости.

Медикаментозная подготовка

Примерно за 7-10 дней даются рекомендации по отмене препаратов, которые действуют на свертывание крови (например, Плавикс, Аспирин). Медикаменты для снижения холестерина необходимо применять минимум месяц до операции, прекращение терапии не требуется. Чаще всего используют Роксера, Ливазо или другие статины 4 поколения.

При гипертонии или сахарном диабете добиваются максимально возможной нормализации показателей давления и уровня глюкозы в крови.

плавикс и аспирин

Методика проведения

Операция может быть проведена двумя способами – открытым с рассечением грудины и эндоскопическим с доступом через межреберные промежутки. Второй вариант гораздо менее травматичен, он не требует остановки сердца, пережимания аорты, что важно при сопутствующих поражениях сосудов головного мозга. Восстановительный период протекает гораздо быстрее, так как не требуется срастания грудины. Это имеет особое значение при замедленном заживлении ран (например, при сахарном диабете).


Остальные этапы операции почти не отличаются. После выделения внутренней грудной артерии ее перевязывают немного ниже ответвления. Для предупреждения спазма вводят в просвет раствор Папаверина. Место соединения сосудов изолируют от соседних тканей. Коронарная артерия надрезается на 5-7 мм и соединяется с маммарной. При необходимости может быть проведено бимаммарное шунтирование – с правой и левой стороны.Коронарное шунтирование. Маммарокоронарное шунтирование


-content/uploads/2019/06/Коронарное-шунтирование.-Маммарокоронарное-шунтирование.jpg 734w" sizes="(max-width: 600px) 100vw, 600px" />

Восстановление после маммарокоронарного шунтирования

Восстановительный период можно разделить на стационарный и домашний. Для предотвращения рецидива необходима коррекция образа жизни: правильное питание, отказ от вредных привычек, физическая активность.

В стационаре

Больного переводят из операционной в реанимационное отделение для постоянного контроля за работой сердца и дыханием, составом крови. По мере их нормализации он поступает в обычную палату.

В этот период рекомендуется:

  • дыхательная гимнастика – надувание шарика, упражнения на изменения длины вдоха и выдоха;
  • вибрационный массаж спины – простукивание для предупреждения застоя мокроты;
  • повороты в постели, потом переход в положение сидя;
  • хождение по палате, коридору.

надувание шарика упражнение
Дыхательная гимнастика при помощи шарика

В обязательном порядке постепенно расширяется двигательный режим. Ко времени выписки прооперированные уже могут подниматься по лестничным пролетам и гулять на улице.

В домашних условиях

После операции необходимо обратиться к кардиологу по месту жительства и находиться под его наблюдением до полного восстановления физической активности. Через 1-3 месяца обычно назначается контрольный осмотр кардиохирурга, который проводил маммарокоронарное шунтирование.

Важно внимательно относится к своему состоянию и вызвать или посетить врача при появлении опасных симптомов:

  • резкая слабость;боль в сердце
  • возобновление приступов сердечной боли;
  • падение давления;
  • покраснение шва, болезненность, гнойное отделяемое, лихорадка;
  • нарастание одышки, сильная боль в грудной клетке;
  • отеки;
  • приступы учащенного сердцебиения;
  • перебои ритма сердца.

Образ жизни после операции

Полноценная реабилитация включает:

  • отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
  • питание с ограничением продуктов с холестерином (жирное мясо, полуфабрикаты, колбасные изделия, мясные консервы), сладостей, промышленно переработанной пищи, соли;
  • включение в рацион свежих и отварных овощей, зелени, орехов, нежирного мяса, рыбы, творога и кисломолочных напитков, каш из цельного зерна, фруктов и ягод;
  • режим приема пищи – в одно время, дробными порциями, не реже 5-6 раз в день;
  • нормализацию веса тела;
  • физические упражнения – ходьба, прогулки на природе, несложные комплексы лечебной гимнастики с постепенным повышением нагрузок;
  • применение медикаментов для улучшения текучести крови (Клопидогрель, Аспирин), снижения холестерина (Розарт), поддержания нормального давления (Престариум), улучшения питания сердца (Милдронат, Предуктал).

Очень хорошие результаты реабилитации получают в санатории кардиологического профиля. Важно учитывать, что операция может помочь восстановить питание части сердечной мышцы. Она не избавляет от атеросклероза и повторной закупорки в любом другом месте кровеносного русла.

По завершении восстановительного периода пациент возвращается к прежней деятельности. При работе, требующей физических усилий, командировок или связанной с профессиональной вредностью, нередко требуется переход на более легкий труд, экспертиза трудоспособности медкомиссией.

Стоимость операции

Маммарокоронарное шунтирование проводится в специализированных клиниках, его стоимость зависит от:

  • метода операции (открытый, эндоскопический);
  • необходимости подготовки и последующей реабилитации;
  • категории лечебного учреждения.

Порядок цен – 120-350 тысяч рублей.

Маммарокоронарное шунтирование – это операция по восстановлению кровотока в миокарде путем соединения коронарной и маммарной артерии. Считается сложной, но надежной и эффективной по отдаленным результатам.

Источник: CardioBook.ru

Коронарные артерии

С анатомической точки зрения, система коронарных артерий делится на две части – правую и левую. С позиций хирургии, коронарное русло делится на четыре части: левая основная коронарная артерия (ствол), левая передняя нисходящая артерия или передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) и ее ветви, левая огибающая коронарная артерия (ОВ) и ее ветви, правая коронарная артерия (ПКА) и ее ветви.

Крупные коронарные артерии формируют артериальное кольцо и петлю вокруг сердца. В формировании артериального кольца участвуют левая огибающая и правая коронарные артерии, проходя по атриовентрикулярной борозде. В формировании артериальной петли сердца участвуют передняя нисходящая артерия из системы левой коронарной артерии и задняя нисходящая, из системы правой коронарной артерии, либо из системы левой коронарной артерии – из левой огибающей артерии при левом доминантном типе кровоснабжения. Артериальное кольцо и петля являются функциональным приспособлением для развития коллатерального кровообращения сердца.

Правая коронарная артерия

Правая коронарная артерия (right coronary artery) отходит от правого синуса Вальсальвы и проходит в венечной (предсердно-желудочковой) борозде. В 50 % случаев сразу же у места отхождения она отдает первую ветвь – ветвь артериального конуса (conus artery,conus branch, CB), которая питает infundibulum правого желудочка. Второй ее ветвью является артерия синусно-предсердного узла (S-A node artery, SNA)  , уходящая от правой венечной артерии назад под прямым углом в промежуток между аортой и стенкой правого предсердия, а затем по его стенке –  к синусно-предсердному узлу. Как ветвь правой коронарной артерии данная артерия  встречается в 59% случаев. В 38% случаев артерия сино-атриального узла является ветвью левой огибающей артерии. И в 3% случаев имеется кровоснабжение сино-атриального узла из двух артерий (как от правой, так и от огибающей). В передней части венечной борозды, в области острого края сердца, от правой коронарной артерии отходит правая краевая ветвь (ветвь острого края, acute marginal artery, acute marginal branch, AMB), чаще от одной до трех, которая в большинстве случаев достигает верхушки сердца. Затем артерия поворачивает назад, ложится в заднюю часть венечной борозды и доходит до «креста» сердца (место пересечения задней межжелудочковой и атриовентрикулярной борозд сердца).

При так называемом правом типе кровоснабжения сердца, наблюдающимся у 90% людей, правая коронарная артерия отдает заднюю нисходящую артерию (PDA), которая проходит по задней межжелудочковой борозде на различное расстояние, отдавая ветви к перегородке (анастомозирующие с аналогичными ветвями из передней нисходящей артерии, последние как правило длиннее первых), правому желудочку и ветви к левому желудочку. После отхождения задней нисходящей артерии (PDA), ПКА продолжается за крест сердца как правая задняя атрио-вентрикулярная ветвь (right posterior atrioventricular branch) вдоль дистальной части левой атриовентрикулярной борозды, оканчиваясь одной или несколькими заднелатеральными ветвями (posterolateral branches), питающими диафрагмальную поверхность левого желудочка. На задней поверхности сердца, тотчас ниже бифуркации, в месте перехода правой коронарной артерии в заднюю межжелудочковую борозду, от нее берет начало артериальная веточка, которая, прободая межжелудочковую перегородку, направляется к атриовентрикулярному узлу – артерия атриовентрикулярног узла (atrioventricular node artery, AVN).
          
Ветви правой коронарной артерии васкуляризируют: правое предсердие, часть передней, всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Левая коронарная артерия

Левая коронарная артерия (left coronary artery) начинается от левой задней поверхности луковицы аорты и выходит  на левую сторону венечной борозды. Главный ствол ее (left main coronary artery, LMCA) обычно короткий (0-10 мм,  диаметр варьирует от 3 до 6 мм) и делится на переднюю межжелудочковую (left anterior descending artery, LAD) и огибающую (left circumflex artery, LCx) ветви. В 30-37 % случаев здесь отходит третья  ветвь – промежуточная артерия (ramus intermedius, RI), пересекающая косо стенку левого желудочка. ПМЖВ и ОВ образуют между собой угол, который варьирует от   30 до 180°.

Передняя межжелудочковая ветвь

Передняя межжелудочковая ветвь располагается в передней межжелудочковой борозде и идет к верхушке, отдавая по ходу передние желудочковые ветви (диагональные, diagonal artery, D) и передние перегородочные (septal branch)) ветви. В 90% случаев определяется от одной до трех диагональных ветвей. Септальные ветви отходят от передней межжелудочковой артерии под углом примерно 90 градусов, прободают межжелудочковую перегородку, питая ее. Передняя межжелудочковая ветвь иногда входит в толщу миокарда и вновь ложится в борозду и по ней нередко достигает верхушки сердца, где примерно у 78% людей поворачивает кзади на диафрагмальную поверхность сердца и на коротком расстоянии (10-15 мм) поднимается кверху по задней межжелудочковой борозде. В таких случаях она образует заднюю восходящую ветвь. Здесь она часто анастомозирует с конечными ветвями задней межжелудочковой артерии – ветвью правой коронарной артерии.

Огибающая артерия

Огибающая ветвь левой коронарной артерии располагается в левой части венечной борозды и в 38% случаев дает первой ветвью артерию синусно-предсердного узла, а далее артерию тупого края (obtuse marginal artery, obtuse marginal branch, OMB), обычно от одной до трех. Эти принципиально важные артерии питают свободную стенку левого желудочка. В случае, когда имеется правый тип кровоснабжения, огибающая ветвь постепенно истончается, отдавая ветви к левому желудочку. При относительно редком левом типе (10% случаев) она достигает уровня задней межжелудочковой борозды и образует заднюю межжелудочковую ветвь. При еще более редком, так называемом смешанном типе имеются две задних желудочковых ветви правой венечной и от огибающей артерий. Левая огибающая артерия образует важные предсердные ветви, к которым относятся левая предсердная огибающая артерия (left atrial circumflex artery, LAC)  и большая анастомозирующая артерия ушка.

Ветви левой венечной артерии васкуляризируют левое предсердие, всю переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочковую мышцу левого желудочка. 

Типы кровоснабжения сердца

Под типом кровоснабжения сердца понимают преобладающее распространение правой и левой коронарных артерий на задней поверхности сердца.

Анатомическим критерием оценки преимущественного типа распространения коронарных артерий служит бессосудистая зона на задней поверхности сердца, образованная пересечением венечной и межжелудочковой борозд, — crux. В зависимости от того, какая из артерий – правая или левая – достигает это зоны, выделяют преимущественный правый или левый тип кровоснабжения сердца. Артерия, достигающая этой зоны, всегда отдает заднюю межжелудочковую ветвь, которая проходит по задней межжелудочковой борозде по направлению к верхушке сердца и снабжает кровью заднюю часть межжелудочковой перегородки. Описан еще один анатомический признак для определения преимущественного типа кровоснабжения. Замечено, что ветвь к атриовентрикулярному узлу всегда отходит от преобладающей артерии, т.е. от артерии, имеющей наибольшее значение в питании кровью задней поверхности сердца.

Таким образом, при преимущественном правом типе кровоснабжения сердца правая коронарная артерия обеспечивает питание правого предсердия, правого желудочка, задней части межжелудочковой перегородки и задней поверхности левого желудочка. Правая коронарная артерия при этом представлена крупным стволом, а левая огибающая артерия выражено слабо.

При преимущественном левом типе кровоснабжения сердца правая коронарная артерия бывает узкой и оканчивается короткими ветвями на диафрагмальной поверхности правого желудочка, а задняя поверхность левого желудочка, задняя часть межжелудочковой перегородки, атриовентрикулярный узел и большая часть задней поверхности желудочка получают кровь из хорошо выраженной крупной левой огибающей артерии.

Кроме того выделяют также сбалансированный тип кровоснабжения, при котором правая и левая коронарные артерии вносят примерно равный вклад в кровоснабжение задней поверхности сердца.

Понятие «преимущественный тип кровоснабжения сердца» хотя и условно, однако основано на анатомическом строении и распределении коронарных артерий в сердце. Поскольку масса левого желудочка значительно больше правого, а левая коронарная артерия всегда снабжает кровью большую часть левого желудочка, 2/3 межжелудочковой перегородки и стенку правого желудочка, ясно, что левая коронарная артерия является преобладающей во всех нормальных сердцах. Таким образом, при любом из типов коронарного кровоснабжения  преобладающей в физиологическом смысле является левая коронарная артерия.

Тем не менее понятие «преимущественный тип кровоснабжения сердца» является правомочным, применяется для оценки анатомических находок при коронарографии и имеет большое практическое значение при определении показаний к реваскуляризации миокарда.

Для топического указания  мест поражения предложено делить коронарное русло на сегменты

 Коронарное русло

Пунктирными линиями на данной схеме выделены сегменты коронарных артерий.

Таким образом в левой коронарной артерии в передней межжелудочковой ветви ее выделяют три сегмента:

В огибающей артерии принято также выделять три сегмента:

Правая коронарная артерия поделена на следующие  основные сегменты:

Коронарография

Коронарография (коронарная ангиография) – это рентгеновская визуализация коронарных сосудов после введения рентгенконтрастного вещества. Рентгеновское изображение одномоментно записывается на 35 –мм пленку или цифровые носители для последующего анализа.

На данный момент коронарная ангиография является «золотым стандартом» для определения наличия или отсутствия стенозов при коронарной болезни.

Целью проведения коронарной ангиографии является определение коронарной анатомии и степени сужения просвета коронарных артерий. Информация, получаемая при проведении процедуры, включает определение локализации, протяженности, диаметра и контуров коронарных артерий, наличие и степень коронарной обструкции, характеристика природы обструкции (включая наличие атеросклеротической бляшки, тромба, диссекции, спазма или миокардиального мостика).

Полученные данные определяют дальнейшую тактику лечения больного:  коронарное шунтирование, интервенция, медикаментозная терапия.

Для проведения качественной ангиографии необходима селективная катетеризация правой и левой коронарных артерий, для чего создано большое множество диагностических катетеров различных модификаций.

Исследование проводится под местным обезболиванием и НЛА через артериальный доступ. Общепризнанными являются следующие артериальные доступы: бедренные артерии, плечевые артерии, лучевые артерии. Трансрадиальный  доступ в последнее время завоевал твердые позиции и стал широко применятся в связи с его малой травматичностью и удобством.

После пункции артерии через интрадьюсер вводятся диагностические катетеры с последующей селективной катетеризацией коронарных сосудов. Контрастное вещество вводится дозированно с использованием автоматического инъектора. Выполняются съемки в стандартных проекциях, катетеры и интрадъюсер извлекаются, накладывается компрессионная повязка.

Основные ангиографические проекции

При проведении процедуры ставится цель получить максимально полную информацию об анатомии коронарных артерии, их морфологической характеристике, наличии  изменений в сосудах с точным определением локализации и характера поражений.

Для достижения поставленной цели выполняется коронарография правой и левой коронарных артерий в стандартных проекциях. (Их описание приводится ниже). При необходимости проведения более детального исследования выполняются съемки в специальных проекциях. Та или иная проекция  является оптимальной для анализа определенного участка коронарного русла и позволяет с наибольшей точностью выявлять особенности морфологии и наличие патологии данного сегмента.
Ниже приводятся основные ангиографические проекции с указанием артерий, для визуализации которых эти проекции являются оптимальными.

Для левой коронарной артерии существуют следующие стандартные проекции.

1. Правая передняя косая с каудальной ангуляцией.
RAO 30, caudal 25.
ОВ, ВТК,  
Левая коронарная артерия

2. Правая передняя косая проекция с краниальной ангуляцией.
RAO 30, cranial 20
ПМЖВ, ее септальные и диагональные ветви
Левая коронарная артерия

3. Левая передняя косая с краниальной ангуляцией.
LAO 60, cranial 20.
Устье и дистальный участок ствола ЛКА, средний и дистальный сегмент ПМЖВ, септальные и диагональные ветви, проксимальный сегмент ОВ, ВТК.
Левая коронарная артерия

4. Левая передняя косая с каудальной ангуляцией (spider – паук).
LAO 60, caudal 25.
Ствол ЛКА и проксимальные сегменты ПМЖВ и ОВ.
 Левая коронарная артерия

5. Для определения анатомических взаимоотношений выполняется левая боковая проекция.
 

Для правой коронарной артерии выполняются съемки в следующих стандартных проекциях.

1. Левая косая  проекция без ангуляции.
LAO 60, stright.
Проксимальный и средний сегмент ПКА, ВОК.
Правая коронарная артерия

2. Левая косая с краниальной ангуляцией.
LAO 60, cranial 25 .
Средний сегмент ПКА и задняя нисходящая артерия.
Правая коронарная артерия

3. Правая косая без ангуляции.
RAO 30, stright.
Средний сегмент ПКА, ветвь артериального конуса, задняя нисходящая артерия.
Правая коронарная артерия
 


Профессор, доктор мед. наук Ю.П. Островский

Источник: cardiolog.org

Аномалии коронарных артерий

В приведенном ниже списке рассмотрена ​​классификация основных изолированных аномалий коронарных артерий. Как видно, аномалии коронарной артерии могут включать аномалии числа, происхождения и / или течения, терминации или структуры эпикардиальных коронарных артерий.

К нормальные вариантам анатомии относятся следующие варианты:

Ненормальные варианты в отношении количества включают в себя следующее:

Аномальное отхождение включает в себя следующее:

Аномальное отхождение может заключаться в следующем:

Аномальные окончания артерий могут включать следующее:

Аномальные коронарные структуры охватывают следующее:

Далее более подробно рассматриваются данные аномалии.

Ненормальное количество артерий

У некоторых людей определенные участки левого желудочка могут иметь более чем одной коронарной артерией. Обнаружены случаи дублирования ПМЖВ коронарной артерии, ОВ коронарной артерии и ПКА.

Двойная передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии

Двойная ПМЖВ коронарная артерия состоит из одной короткой и другой длинной артерии. Эту аномалию можно классифицировать на несколько различных типов.

В наиболее частой форме (тип I) короткие и длинные коронарные артерии ПМЖВ отходят от нормальной коронарной артерии ПМЖВ. Затем более короткая артерия проходит в передней межжелудочковой борозде и резко обрывается до того, как достигает вершины.

Однако более длинная артерия проходит по передней эпикардиальной поверхности левого желудочка и возвращается к передней межжелудочковой борозде в ее дистальной трети, а после чего продолжается до вершины. Все диагональные ветви происходят от более длинной артерии.

При II типе длинные коронарные артерии ПМЖВ проходят по передней поверхности не левого, а правого желудочка.

В коронарной артерии с двойной ПМЖВ типа III длинная артерия имеет, по меньшей мере, частичное, внутримиокардиальное (мостовое) течение. Отличие от типов I и IIсостоит в том, что перфораторы перегородки возникают из длинной ПМЖВ, а диагонали возникают из короткой ПМЖВ коронарной артерии.

При IV типе короткая коронарная артерия ПМЖВ возникает из коронарной артерии ЛМ, а длинная артерия аномально начинается из ПКА и проходит к левой стороне впереди от правого желудочкового тракта.

В последние годы, с более частым использованием коронарной компьютерной томографической ангиографии (КТ-А), были обнаружены дополнительные варианты двойной ПМЖВ. В одном случае был подробно описан вариант типа IV, в котором аномальная длинная ПМЖВ начиналась независимо от правого коронарного синуса и достигла дистальной передней межжелудочковой борозды, проходя через участок crista supraventricularis сетчатки (тип V).

Дубликаты правой коронарной артерии

Дублирование ПКА было зафиксировано как с единичным, так и с двойным устьем в правом коронарном синусе. Дублирующие сосуды могут проходить вместе в правом предсердно-желудочковом желобке или иметь отдельные ходы с одним движением по эпикардиальной поверхности правого желудочка. Оба кровеносных сосуда дают начало правожелудочковым ветвям, и, как правило, в одном из них начинается задняя нисходящая коронарная артерия.

Источник: cardio-bolezni.ru

НЕКОТОРЫЕ ПОЯСНЕНИЯ К СЕКЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА.

 

1. Сосудистый компонент.

 

Сердце питают две венечные (коронарные) артерии : правая и левая.

 

Левая венечная артерия (ЛКА) в 2 см от устья делится на две ветви: переднюю межжелудочковую артерию (ПМЖА) и огибающую артерию (ОА). ПМЖА спускаясь по передней межжелудочковой борозде, огибает верхушку сердца и поднимается немного вверх по задней межжелудочковой борозде. Ветви ПМЖА (диагональные артерии 1 и 2 порядка) снабжают кровью передние отделы левого и правого желудочков сердца и передние 2/3 межжелудочковой перегородки. Правые ветви ПМЖА образуют анастомозы с правой коронарной артерией (ПКА). В некоторых случаях ветви артерии, обеспечивающие межжелудочковую перегородку, отходят непосредственно от главного ствола ЛКА.

 

ОА расширяется у основания левого желудочка, переходит на заднюю поверхность сердца, завершается на задней поверхности левого желудочка. Она кровоснабжает часть передней и задней стенки левого желудочка, левое предсердие и в 40% случаев синусовый узел.

 

Правая венечная артерия (ПКА) проходит под ушком правого предсердия. Она снабжает кровью задние отделы обеих желудочков и межжелудочковой перегородки. От ПКА отходит артерия острого края (АОК), артерия синусового узла (в 60% случаев). В 98 % случаев ветвь ПКА обеспечивает предсердно-желудочковый узел и проксимальные отделы обеих ножек пучка Гиса.

 

Сеть венечных артерий генетически обусловлена. Различают 3 типа кровоснабжения сердца:

  1. Равномерный (симметричный) тип встречается, по данным разных авторов, в 28-50% случаев. При этом типе кровоснабжения ЛКА и ПКА равномерно участвуют в кровоснабжении сердца.
  2. Левосторонний тип встречается у 13-25%. При этом типе ЛКА дает заднюю межжелудочковую артерию и обеспечивает полностью заднюю поверхность сердца и межжелудочковую перегородку.
  3. Правосторонний тип встречается в 50-63% случаев.

В 0,25% случаев встречаются врожденные аномалии коронарных артерий. Наиболее часто выявляется гипоплазии и агенезии ветвей обеих коронарных артерий. Отмечалась и одна общая коронарная артерия, и отхождение ЛКА из легочной артерии, а правой – из аорты (аномалия Абрикосова).

 

 

Находкой является глубокое и проникновение ЛКА в миокард, с образованием над нею «миокардиальных мостиков». Тут отмечаются тяжелые локальные атеросклеротические поражения в месте систолической компрессии стенки артерии. (Каnjuh еt al., 1983г)

 

Среди исследователей существуют разногласия относительно частоты и локализации патологических изменений в коронарных артериях.

 

Одни считают, что чаще поражается ПКА между отхождением ОАК и задней нисходящей, затем проксимальная часть ПМЖА.

 

Другие отмечают следующую частоту встречаемости атеросклеротических поражений:

  1. ПМЖА и ОА в 2 см от бифуркации основного ствола ЛКА.
  2. Дистальная треть ПКА
  3. Основной ствол ЛКА.

Изолированный проксимальный стеноз ПМЖА — более серьезное повреждение, чем изолированный стеноз ПКА или ОА. Некоторые авторы называют ПМЖА «артерией внезапной смерти». Число внезапной смерти в течение 5 лет после обнаружения такого стеноза составило 29 %, а смертность от инфаркта миокарда при таком стенозе составила 66%.

 

 

Стенозы до 70-75% просвета артерий не вызывают клиники стенокардии высоких функциональных классов.

Критическими поражениями считается атеросклеротическое сужение просвета коронарной артерии на 75% и более.

 

Десятилетняя выживаемость больных со стенозом основного ствола ЛКА или с высоким проксимальным стенозом ПМЖА составляет менее 30%. После выполнения операции наложения таким больным мамаро-коронарного анастамоза, выживаемость составляет более 90%.

 

Систолическое сужение коронарной артерии – явление редкое. Оно получило название

«феномена сдавливания мышечным мостиком». Само по себе такое явление многие авторы считают разновидностью нормы, но не отрицается опасность развития тромба или критического стеноза в месте постоянной систолической компрессии стенки коронарной артерии.

 

2. Состояние миокардиального компонента и причина смерти.

 

Термин «СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ» подразумевает под собою острую дисфункцию миокарда проявляющейся в снижении насосной функции сердца.

 

Дисфункция миокарда у коронарных больных не всегда обуславливается его некрозом (ОИМ) или рубцовыми изменениями. Хроническая недостаточность коронарного кровотока одновременно приводит и к мозаичной ГИБЕРНАЦИИ миокарда. Это состояние миокарда характеризуется тем, что при сохраненной нормальной морфологической структуры миокарда он является функционально пассивным, не участвует в сокращениях и не принимает участие в насосной функции сердца. При восстановлении же коронарного кровотока гибернирующий миокард восстанавливает свою функциональность.

 

В клинике у живых лиц состояние миокарда диагностируется УЗИ сердца. При этом используются как размерные характеристики полостей сердца, так и функциональные. Среди последних, прямым интегральным показателем состояния насосной функции сердца является ФРАКЦИЯ ВЫБРОСА (ФВ). В норме этот показатель составляет 50-80%. Т.е. при каждой систоле 50-80% объема крови находящейся в полости левого желудочка выбрасывается в аорту. При сердечной недостаточности этот показатель прогрессивно уменьшается. Все больше растягивается желудочек, все больший объем крови остается не выброшенным из его полости. Этот остаточный объем крови постоянно растягивает полости сердца, увеличивая их размерные показатели. Снижение ФВ ниже 30% считается критическим.

 

На трупе, на состояние насосной функции сердца косвенно указывают размерные характеристики сердца и его полостей. Секционным доказательством снижения насосной функции сердца (читай СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ) является их увеличение. Документируется это состояние показателями т.н. МОРФОМЕТРИИ СЕРДЦА (см. в кн. Бедрин Л.М., Загрядская А.П., Кедров В.С., Уткина Т.М. «СМ диагностика скоропостижной смерти от ИБС, Горький, 1975г». А также параллельным застойным полнокровием легких, печени, хроническими отеками, асцитом.

 

Острая сердечная недостаточность документируется отеком легких.

 

Некоронарные повреждения миокарда описаны здесь (Сайт умер)

 

ОСТРАЯ КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ подразумевает развитие острой ишемии миокарда.

Это состояние может иметь два исхода: острый инфаркт миокарда (ОИМ) и фибрилляцию желудочков (ФЖ).

Секционная диагностика ОИМ достаточно хорошо известна.

 

ФЖ всеми исследователями определенно связывается с острой критической недостаточностью коронарного кровообращения. Больной через 10-15 секунд после начала ФЖ теряет сознание, через 1-2 минуты наступает остановка сердца.

 

Гистопатология миокарда при ФЖ общеизвестна.

Пояснения_к_ИБС.doc

Edited by myt

Источник: forens.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.