При остановке сердца вводят внутрисердечно


При остановке сердца нельзя использовать 5% раствор глюкозы из-за опасности отека мозга и его увеличения. Глюкоза может применяться только на изотоническом растворе хлорида натрия.

Адреналин. Обладает выраженным кардиостимулирующим действием, эффективен при резком снижении возбудимости миокарда, в том числе при остановке сердца. Все попытки заменить его другими средствами (альфа-2-агонистами) не дали положительного результата. Исследования показали более высокую частоту восстановления спонтанного кровообращения при использовании его высоких доз (0,07-0,02 мг/кг), однако эти данные статистически не подтверждены.

Выраженный адренергический эффект препарата имеет положительные и отрицательные стороны. Стимуляция альфа-адренорецепторов увеличивает сопротивление периферических сосудов (без сужения мозговых и коронарных артерий), способствует улучшению мозгового и коронарного кровотока и повышению коронарного перфузионного давления. Бета-адренергическое действие адреналина подтверждается положительным инотропным и хронотропным эффектом.


Однако активация бета-адренорецепторов сопровождается накоплением кальция в миокарде, повышением его потребности в О2 и снижением субэндокардиальной перфузии.

Адреналин показан при всех формах остановки сердца, особенно при асистолии и электромеханической диссоциации. При ФЖ он может быть использован в сочетании с лидокаином.

Рекомендуемые дозы: начальная доза адреналина гидрохлорида 1 мг (10 мл раствора в разведении 1: 10 000) — внутривенно в течение 3-5 минут, при отсутствии эффекта — повторная доза — 20 мл этого же раствора вводится струйно в систему для внутривенных вливаний и центральную вену.

В тех случаях, когда условий для внутривенного вливания нет, а произведена интубация, следует использовать эндотрахеальный путь введения адреналина, но доза последнего по сравнению с его внутривенным введением должна быть увеличена в 2-2,5 раза. Внутрисердечные инъекции адреналина не рекомендуются, поскольку могут привести к серьезным осложнениям: повреждению коронарных сосудов, тампонаде сердца, пневмотораксу.

При внутрисердечном введении прерывается СЛР. Внутрисердечный путь введения адреналина может быть использован при открытой грудной клетке, например во время внутригрудных операций.

Норадреналин. Оказывает мощное альфа — и бета-стимулирующее действие. Вазоконстрикция в отличие от таковой при введении адреналина более выражена и распространяется на мезентериальные и почечные сосуды. Увеличение или снижение СВ зависит от чувствительности к нему.


Изменяя сосудистое сопротивление, норадреналин влияет на функциональное состояние левого желудочка — повышает рефлекторную чувствительность каротидных барорецепторов.

Норадреналин показан при лечении тяжелых форм артериальной гипотензии, сочетающейся с низким периферическим сопротивлением. Вызывая отчетливый вазоконстрикторный эффект, он способствует повышению систолического и диастолического АД и усилению силы сердечных сокращений.

При назначении норадреналина следует иметь в виду, что экстравазаты, содержащие норадреналин, могут вести к некрозу тканей. Поэтому требуется их обкалывание фентоламином (в 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида разводят 10 мл фентоламина). Не следует назначать норадреналин при гиповолемии, некорригируемой инфузионной терапией.

Норадреналин назначают в дозе 4 мг на 250 мл 5% раствора декстрозы или глюкозы. Полученная концентрация норадреналина составляет 16 мкг/мл. Первоначальная скорость вливания 0,5-1 мкг/мин методом титрования до получения эффекта. Для больных с рефракторным шоком скорость инфузии увеличивается до 8-30 мкг/мин.

Атропина сульфат применяется при брадикардии, асистолии и слабой электрической активности сердца. Разовая доза 0,5-1 мг. Вводят внутривенно. Если пульса нет, то введение повторяют каждые 3-5 минут в этой же дозе. При брадикардии доза 0,5-1 мг. Введение атропина при отсутствии эффекта продолжают через каждые 3-5 минут, но общая доза не должна быть более 3 мг.


Атропин увеличивает ЧСС и повышает потребность миокарда в Ог, что может способствовать распространению зоны ишемии при остром инфаркте миокарда. При полной атриовентрикулярной блокаде атропин неэффективен (необходимы изадрин или чрескожная электрическая стимуляция сердца).

Лидокаин. Оказывает антиаритмическое действие. Во время СЛР применяется главным образом при ФЖ и ЖТ, до и после дефибрилляции и назначения адреналина. При введении лидокаина постоянно контролируют АД, пульс, регистрируют ЭКГ.

При ФЖ начальная доза лидокаина, которая может вызвать быстрый терапевтический эффект, составляет 0,5-1,5 мг/кг. Дополнительно одномоментно вводят от 0,5 до 1,5 мг/кг каждые 10 мин до максимальной дозы 3 мг/кг. Если дефибрилляция запаздывает, то сразу вводят до 1,5 мг/кг препарата. В дальнейшем проводят непрерывную инфузию лидокаина со скоростью 2-4 мг/мин. Следует помнить, что лидокаин применяется одновременно с дефибрилляцией сердца и адреналином, но не может заменить дефибрилляцию.

По показаниям лидокаин назначают превентивно для предупреждения ФЖ при выраженной ЖТ. Период полувыведения колеблется от 24 до 48 часов и зависит от длительности инфузии, состояния сердечно-сосудистой системы. При сердечной недостаточности скорость инактивации лидокаина замедлена и возможны его токсические проявления.

Прокаинамида гидрохлорид используется главным образом при неэффективности лидокаина или преждевременных желудочковых сокращениях и повторных эпизодах ЖТ. Вводится путем постоянной инфузии со скоростью 20 мг/мин до нормализации ритма или развития гипотензии, уширения комплекса, а также при достижении общей дозы 17 мг/кг. В экстренных случаях его можно вводить со скоростью 30 мг/мин, но общая доза не должна превышать 17 мг/кг.


Бретилиум применяется при ЖТ и ФЖ, неэффективности попыток дефибрилляции в сочетании с лидокаином и адреналином. Оказывает антиаритмическое действие и вызывает постганглионарную и адренергическую блокаду, что сопровождается артериальной гипотензией. Показан особенно в тех случаях ФЖ, когда неэффективны лидокаин и прокаинамид, при повторной ФЖ, не снимаемой введением адреналина и лидокаина.

Глюконат и хлорид кальция. Введение в центральную вену или полость сердца 1 г глюконата кальция может способствовать восстановлению механической функции сердца.10% раствор кальция хлорида может быть введен внутривенно в дозе 5-7 мг/кг. Показанием к назначению глюконата или хлорида кальция является электромеханическая диссоциация.

Литература

1. "Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д. м. н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина. — 2000. — 464 с.: ил. — Учеб. лит.д.ля слушателей системы последипломного образования. — ISBN 5-225-04560-Х

Источник: MirZnanii.com

Влияние адреналина на сердце


Адреналин относится к одному из самых мощных кардиостимулирующих средств. Его эффекты связаны со взаимодействием с бета1 рецепторами. Под влиянием этого препарата происходят такие изменения сердечной деятельности:

  • повышается частота пульса;
  • растет сила сокращения и объем крови, выбрасываемый из желудочков;
  • возрастает усвоение кислорода миокардом;
  • увеличивается возбудимость сердечной мышцы и проведение сигнала;
  • длительность систолы понижается, а время диастолы остается неизменным;
  • может измениться водитель ритма;
  • при воздействии высоких доз, а также при комбинации с анестетиками могут появиться желудочковые экстрасистолы;
  • уменьшает проявления блокады проводящих путей.
ЭКГ до и после адреналина
ЭКГ до и после введения адреналина в сердце

При внутривенном или внутрисердечном введении может происходить гибель клеток миокарда, а также возрастает риск фибрилляции желудочков. Поэтому использование Адреналина должно быть только под контролем ритма сердца. При наличии гипоксии нарушения ритма отмечаются чаще. В связи с этим нельзя вводить препарат без предварительной дыхательной реанимации.

Когда делают внутрисердечный укол


Введение медикаментов интракардиально может производиться для повышения эффективности реанимационных мероприятий при клинической смерти. Такой способ обычно используют, если после 3 — 5 минут от остановки сердца наружный массаж не привел к запуску сердечной деятельности. Противопоказаниями для внутрисердечных инъекций является травма или ранения сердца.

Какие инъекции вводят в сердце

Чаще всего используется раствор Адреналина при полной асистолии для восстановления сократительной способности миокарда и повышения давления. Максимальная разовая доза составляет 1 мл, а суточная – не более 5 мл. Кроме этого врач может провести такие инъекции:

  • Раствор Атропина 0,1% 0,5 мл для понижения тонуса парасимпатический системы, улучшения проводимости и повышения частоты пульса.
  • Хлорид кальция 5 мл 10% для повышения возбудимости миокарда и ускорения проведения импульсов, продления времени систолического сокращения.

Атропин

Вместо Адреналина возможно вводить Норадреналин, а также смесь: по 1 мл Адреналина и Атропина, по 10 мл Кальция хлорида и изотонического раствора. Вначале используют половину смеси, а через 10 минут укол можно повторить.

При желудочковой фибрилляции показана инъекция Адреналина в сочетании с Новокаином.

Как делают прямой укол


Ввести препараты можно в правый желудочек. При этом выбирают такие места:

  • четвертый межреберный промежуток для молодых и пятый – для пожилых пациентов;
  • отступ от края грудины – 0,5 см при узкой и 1 см при широкой грудной клетке.

Игла должна быть длинной (10 — 12см) и тонкой, она двигается перпендикулярно грудине по верхнему краю ребра. После 3 — 5 см имеется ощущение провала, а в шприц поступает кровь. Это значит, что укол проведен правильно.

Левый желудочек прокалывается в 4 или 5 межреберье между линией посередине ключицы и подмышечной.

Почему метод больше не применяют

Если ранее Адреналин для укола в полость сердца рекомендовался как наиболее эффективный метод, то при более глубоком изучении от него стали повсеместно отказываться. Это связано с недостаточной эффективностью и большой опасностью такой техники. Возможные осложнения:

  • Попадание медикаментов в полости – плевральную, сердечную сумку, средостение или в миокард. Хлорид кальция может вызвать омертвение тканей.

  • Если игла попала в синусовый узел, то восстановить сокращения невозможно из-за разрушения клеток водителя ритма.
  • При недостаточном введении иглы в сокращающееся сердце миокард получает травму.
  • При повторных инъекциях через отверстия может начаться кровотечение во время интенсивного массажа сердца.
  • Прокол легкого с возникновением пневмоторакса.
  • Повреждение сосудов между ребрами, грудной или легочной артерии, аорты, коронарных ветвей.

Как реанимируют при остановке сердца

Врачи реанимационной бригады проводят такие мероприятия для запуска сердца:

  • Обеспечение проходимости дыхательных путей – откинуть голову больного назад, выдвинуть вперед нижнюю челюсть и раскрыть рот.
  • Подача кислорода при помощи дыхательного мешка.
  • Непрямой массаж в практически непрерывном режиме. Установлено, что движений грудной клетки достаточно для подачи воздуха, а пауза ухудшает кровоснабжение мозга. Поэтому перерыв на дыхание делается не чаще, чем после 30 давлений на грудину, его длительность не превышает 10 секунд.
  • Затем оценивается неврологический статус и вводятся медикаменты для восстановления сознания.

Смотрите на видео об оказании первой помощи при остановке сердца:


При отсутствии признаков сокращения в случае фибрилляции желудочков используется дефибрилляция. Она предусматривает подачу электрического разряда для кратковременной остановки сердца. Этим осуществляется его перезапуск, после чего восстанавливается физиологический ритм. При асистолии метод неэффективен.

Инъекция проводится в любую доступную периферическую вену, которая ближе всего к сердцу – яремную, локтевую. Если пациенту поставлена интубационная трубка, то препарат вливают через нее после аспирации слизи.

Укол в сердце может быть использован для реанимации, если нет возможности ввести медикамент другим путем, а непрямой массаж сердца и дыхательная реанимация не дали эффекта на протяжении 7 минут. Для внутрисердечного введения используют Адреналин, Норадреналин, Атропин, Кальция хлорид. Этот метод приводит к осложнениям из-за повреждения сосудов и миокарда. Поэтому врачи отдают предпочтение внутривенному или эндотрахеальному способу подачи препаратов.

Источник: CardioBook.ru

Остановка сердца является одним из наиболее опасных осложнений. Она может возникнуть при любых оперативных вмешательствах, в том числе и при операциях в челюстно-лицевой области. В литературе приводятся сообщения о внезапной остановке сердца даже при экстракции зубов.
Остановка сердца проявляется либо в виде асистолии (полного прекращения сокращений желудочков), либо в виде фибрилляции желудочков (некоординированного сокращения отдельных мышечных групп миокарда желудочков).


инято различать внезапную (рефлекторную) остановку и паралич сердца, который является следствием постепенно нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности, вызванной большой кровопотерей, гипоксией, гиперкапнией, нарушением электролитного равновесия и другими причинами, проявляющимися в ходе наркоза и операции.
Рефлекторная остановка сердца наиболее часто обусловлена рефлексами, возникающими в результате раздражения рефлексогенных зон (слизистой оболочки носоглотки, гортани, трахеи, бронхов и др.), чувствительные пути которых тесно связаны с центрами блуждающего нерва. Рефлексы с дыхательных путей, реализуемые через блуждающий нерв, сами по себе чрезвычайно редко вызывают остановку сердца. Последняя легко возникает, если к рефлекторным влияниям присоединяется гипоксия миокарда.
Диагностика остановки сердца. Клиническая картина остановки сердца достаточно хорошо известна. Отсутствие сердечных тонов, пульсации и давления в периферических артериях, полная атония скелетных мышц, максимальное паралитическое расширение зрачков, выраженная бледность или пепельно-серый цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, отсутствие кровотечения из операционной раны — вот основные признаки прекращения сердечной деятельности.
В такой трагической ситуации нельзя терять время на детальное обследование для подтверждения диагноза. Следует помнить, что прекращение кровообращения свыше 4 мин приводит к необратимым изменениям в клетках головного мозга. Этот срок значительно сокращается (до 2 мин) у больных, ранее имевших в течение длительного времени низкое артериальное давление. В таких случаях, если даже и удается восстановить сердечную деятельность, больные вскоре погибают при явлениях отека мозга.
Поэтому не рекомендуется выслушивать сердечные тоны и измерять артериальное давление, так как волнующийся врач вряд ли сможет объективно определить их в такой ситуации, а драгоценное время будет потеряно. Достаточно достоверным диагностическим признаком остановки сердца служит отсутствие пульсации периферических артерий и кровотечения из операционной раны. Естественно, что определить, остановилось ли кровообращение в результате асистолии или фибрилляции, без ЭКГ-исследова- ния довольно трудно. Правда, в литературе имеются указания, что наличие перед остановкой сердца резко выраженной тахикардии, особенно с появлением экстрасистолии, более характерно для фибрилляции желудочков. На ЭКГ при этом появляются нерегулярные и непрерывные осцилляции неравномерной амплитуды с частотой 400—600 колебаний в минуту.
Развитию рефлекторной асистолии обычно предшествует брадикардия, а сама асистолия проявляется быстрым падением артериального давления до нуля и исчезновением пульсации артерий. На ЭКГ желудочковые комплексы отсутствуют, хотя тонус миокарда сохраняется 2—3 мин.
В отличие от внезапной остановки при прогрессирующем падении сердечной деятельности наблюдаются тахикардия, аритмия, прогрессирующие снижение артериального и подъем венозного давления, угнетение сердечной проводимости, понижение тонуса миокарда, а затем полная атония. Но на ЭКГ в первые минуты еще регистрируются атипичные желудочковые комплексы. Однако независимо от того, по какому типу (фибрилляция или асистолия) произошла остановка сердца, основной задачей является немедленное восстановление кровообращения.
Реанимационные мероприятия при остановке сердца. Реанимационные мероприятия, направленные на возобновление сердечной деятельности, должны начаться тотчас же после установления диагноза. Они заключаются в обеспечении проходимости дыхательных путей, проведении искусственной вентиляции легких через интубационную трубку при помощи мешка наркозного аппарата, если остановка сердца произошла во время наркоза и операции, или методом изо рта в рот и изо рта в нос, если она произошла в палате
При остановке сердца вводят внутрисердечно
Рис. 15. Непрямой массаж сердца, а — вид сбоку; б — вид сверху.

или другом месте, где нет соответствующей аппаратуры, в непрямом массаже сердца, а также внутривенном введении медикаментозных средств.
Непрямой массаж сердца. Больной должен лежать на спине на твердой поверхности. Если он лежит на кровати, то под нее во избежание прогибания необходимо подставить табурет в то место, где находится грудь.
Один из реаниматоров обеспечивает дыхание, предварительно устранив препятствия, мешающие свободному прохождению воздуха в дыхательные пути. Второй, располагаясь с левой или правой стороны от больного, проводит массаж сердца ритмичным нажатием (60—70 раз в минуту) на нижнюю треть грудины (максимальная компрессия должна приходиться на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка). Надавливание производится проксимальной частью кисти, которая должна быть максимально разогнута в лучезапястном суставе. Для усиления давления вторая кисть накладывается на тыльную поверхность первой (рис. 15). Для массажа должна использоваться не только сила рук, но и тяжесть всего тела (в паузах руки от грудины не отнимают, пальцы остаются приподнятыми). При этом грудина должна смещаться по направлению к позвоночнику на 3—5 см. Следует избегать давления на боковую часть грудной клетки, так как это приводит к перелому ребер. При каждом надавливании происходит сжатие сердца между грудиной и позвоночником, и кровь из его полостей проталкивается в аорту и легочные артерии. Когда надавливание прекращается, грудина отходит в первоначальное положение, сердце расправляется, и его полости вновь заполняются кровью. Чередовать массаж сердца и искусственную вентиляцию легких рекомендуется так, чтобы на один вдох приходилось 5—6 надавливаний на грудину.
Одновременно с непрямым массажем необходимо ввести в вену адреналин (1 мл 0,1% раствора) и хлорид кальция (10 мл 10% раствора). Внутрисердечно вводить указанные препараты не рекомендуется, так как это часто приводит к пневмотораксу, повреждениям коронарных сосудов, массивным кровоизлияниям в миокард; внутрисердечное введение допустимо лишь в тех случаях, когда внутривенное по каким-либо причинам не удается. В дальнейшем (если нет вены, необходимо срочно сделать венесекцию) введение 0,1% раствора адреналина (1 мл) и 10% раствора хлорида кальция повторяют через каждые 2—5 мин (при асистолии это средство помогает сердечной деятельности, при фибрилляции — облегчает дефибрилляцию). После введения адреналина и хлорида кальция внутривенно струйно вливают гидрокарбонат натрия (200 мл 5% раствора). В дальнейшем такие вливания повторяют каждые 10—15 мин до момента восстановления кровообращения.
О его эффективности судят по уровню артериального давления (не ниже 60—70 мм рт. ст.), наличию пульсации периферических артерий, реакции зрачков на свет. По восстановлении эффективного кровообращения массаж сердца прекращают, но продолжают искусственную вентиляцию легких до появления спонтанного дыхания.
Сердечная деятельность при непрямом массаже не восстанавливается в тех случаях, когда остановка произошла по типу фибрилляции или связана с атонией миокарда. Поэтому вслед за медикаментозной стимуляцией приступают к электрической дефибрилляции сердца. Она осуществляется с помощью дефибриллятора. У больных с патологическими изменениями челюстнолицевой области (у которых грудная клетка не вскрывается) производят наружную дефибрилляцию. Методика ее следующая. Электроды обертывают марлей, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия, и один из них, имеющий диаметр 15 см, подкладывают под левую лопатку больного, второй, диаметром 7,5 см, с помощью изолирующей рукоятки прижимают к передней поверхности грудной клетки в области проекции сердца. Дефибрилляцию производят серией последовательных разрядов конденсатора, начиная с напряжения 3500 В, а затем каждый раз повышая его на 500 В, доводя до 6000 В. Если серия последовательных разрядов не восстанавливает сердечную деятельность, внутривенно вводят растворы новокаина или новокаинамида (1—3 мг/кг), гидрокарбоната натрия. Затем применяют новую серию разрядов, которая продолжается либо до восстановления сердечной деятельности, либо до появления симптомов гибели мозга. Дефибрилляцию следует проводить очень осторожно, чтобы не поразить током окружающих лиц (в момент разряда никто не должен прикасаться к больному).
Сразу же после восстановления сердечной деятельности и дыхания приступают к интенсивному лечению оживленного, которое заключается в охлаждении головного мозга, организма в целом. При отсутствии специальных аппаратов гипотермия достигается применением пузырей со льдом на область головы, на проекцию крупных сосудов, обертыванием мокрой простыней с обдуванием тела вентиляторами. Температура в прямой кишке должна поддерживаться на уровне 30 °С от нескольких часов до 2—3 сут. Одновременно проводят искусственную вентиляцию легких. Для устранения дрожи, борьбы с гипоксией применяют оксибутират натрия и ингаляцию кислорода. Для синхронизации дыхания с ритмом работы респиратора применяют антидеполяризующие миорелаксанты. Артериальное давление поддерживают внутривенным введением плазмы, плазмозамещающих растворов, крови, гидрокарбоната натрия. В этом периоде показаны изопро- теренол (новодрин), норадреналин, антиаритмические средства. Обязателен контроль за артериальным давлением, центральным венозным давлением, температурой в прямой кишке, газовым составом и кислотно-основным состоянием артериальной крови. Гипотермию следует прекратить после восстановления признаков сознания и продолжать необходимые мероприятия до нормализации выявленных нарушений гомеостаза.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Вайсбрат С. Н. Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах.— Киев, 1962. Дубов М. Д. Местное обезболивание в стоматологической практике.— М., 1969.
Муковозов И. Н. Общая анестезия в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.— М., 1965. Муковозов И. Н. Наркоз и реанимация в челюстно-лицевой хирургии.— М , 1972. Реаниматология /Под ред. Г. Н. Цыбуляка — М., 1976.
Руководство по анестезиологии/Под ред. Т. М. Дарбиняна.— М., 1978.
Шанин Ю. Н. Условия достижения эффективной и минимально опасной анестезии.— Вестн. хир., 1982, № 1, с. 112—117.

Источник: www.med24info.com

Для первой попытки рекомендуется энергия разряда 200 Дж. При повторной попытке энергию увеличивают до 300 Дж. При неудачной второй попытке, для третьей попытки, которую производят сразу после второй, энергия разряда должна быть увеличена до 360 Дж. При восстановлении нормального ритма, а затем для повторной фибрилляции желудочков, необходимо произвести дефибрилляцию с величиной энергии, которую использовали при последней успешной попытке. Если 3 попытки оказались неэффективными, необходимо продолжать проводить сердечно-легочную реанимацию (массаж сердца, ИВЛ, лекарственную терапию).

Эффективность разряда, проходящего через сердце, зависит не только от величины энергии, но и от сопротивления прохождения тока, которое в частности зависит от диаметра электродов, от контакта их с кожей, наличия пасты или марли с изотоническим раствором натрия хлорида, положения электродов. Кроме того, следует систематически проверять исправность дефибрилляторов. При низкой энергии разряда и высоком сопротивлении дефибрилляция будет неэффективной. При высокой энергии разряда и низком сопротивлении возможно повреждение миокарда.

Лекарственная терапия при остановке кровообращения

По значимости лекарственная терапия занимает 2-е место после базового поддержания жизнедеятельности и дефибрилляции. Ее надо проводить на фоне адекватной ИВЛ.

Пути введения. Если до остановки кровообращения не была катетеризована центральная вена, необходимо пунктировать периферическую вену. Только после этого можно катетеризировать центральную вену. Часто это можно делать через периферическую вену. Эта методика не мешает проводить другие мероприятия сердечно-легочной реанимации и только при невозможности применения этого метода катетеризации и трудности инфузии в периферическую вену следует катетеризировать центральную вену по Сильдингеру. Пик действия препарата, введенного в периферическую вену, даже при эффективном массаже сердца наступает позднее, чем при введении в центральную (примерно через 1-2 мин после введения). Для ускорения эффекта необходимо приподнять конечность, в которую вводится препарат. В периферическую вену его следует вводить в 20 мл жидкости. Для катетеризации центральной вены лучше использовать во время сердечно-легочной реанимации надключичный доступ или доступ через внутреннюю яремную вену, так как они не требуют прекращения наружного массажа сердца. При катетеризации бедренной вены катетер проводят в нижнюю полую вену выше диафрагмы. Интубированному больному некоторые препараты (адреналина гидрохлорид, атропина сульфат, лидокаин) можно вводить в нижние дыхательные пути. Можно использовать этот метод при чрескожной пункции трахеи. Дозу препарата следует увеличить в 2 — 2,5 раза по сравнению с внутривенной. Его вводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или дистиллированой воды. Последняя быстрее абсорбируется из дыхательных путей, хотя при этом в большей степени снижается РаО2 При интубации препарат следует вводить через катетер, установленный ниже интубационной трубки.

Эффективным является также внутрикостный доступ, хотя дозу, в частности адреналина, следует увеличить. Внутрисердечное введение может использоваться только при вскрытой грудной клетке, так как иначе высок риск повреждения коронарных артерий, тампонады сердца и развития пневмоторакса. Кроме того, данный метод требует перерыва в проведении непрямого массажа сердца.

При остановке кровообращения применяют следующие лекарственные препараты:

Адреналина гидрохлорид. Из всех препаратов адреналин является наиболее эффективным при остановке кровообращения. Объясняется это, по-видимому, его выраженным а- и ß-адренергическим эффектом. При этом нельзя недооценивать именно а-адренергическое действие, которое способствует увеличению тонуса сосудов, коронарного и церебрального кровотока во время сердечно-легочной реанимации.

Несмотря на то что этот препарат уже длительно используют при сердечно-легочной реанимации, оптимальная его доза еще не определена. Общепринятая доза 1 мг была определена как достаточная при внутрисердечном введении хирургом при остановке кровообращения во время операции. Затем следует исходить из того, что такая же доза адреналина, введенная внутривенно, обладает таким же эффектом, как при внутрисердечном введении. Специалисты Американской ассоциации кардиологов, проанализировав эффективность введения адреналина гидрохлорида при сердечно-легочной реанимации у 2400 взрослых пациентов, пришли к заключению, что оптимальная доза этого препарата у взрослых составляет 0,07 — 0,20 мкг/кг. Однако достоверных сведений о снижении летальности при введении этой дозы по сравнению со стандартной нет. По-видимому, необходимо учитывать как вид остановки сердечной деятельности, так и возраст пациента.

Так, по данным тех же специалистов, при электромеханической диссоциации и асистолии наибольший эффект отмечен при внутривенном введении адреналина гидрохлорида в дозе 5 мг, вместе с тем у пациентов старше 65 лет наилучший эффект давала доза 1 мг. Американская ассоциация кардиологов дает следующие рекомендации:

Адреналина гидрохлорид может быть использован как кардио-тонический агент и у пациентов без остановки кровообращения. Но он не является препаратом, который применяют в первую очередь. При неэффективности дофамина, добутамина и наличии показаний адреналин рекомендуют вводить в дозе 1 мкг/мин. Ее можно увеличить до 2-10 мкг/мин. При остановке кровообращения адреналин можно также вводить внутривенно капельно по 1мг через каждые 3 — 5 мин. 30 мг адреналина разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида. Скорость введения — 100 мл/ч. Адреналин нельзя применять в щелочном растворе. Возможен такой вариант введения адреналина: если первоначальная его доза (1 мг) эффекта не дала, можно болюсно ввести 2-4 мг на фоне капельной инфузии адреналина в рекомендованной выше дозе.

Норадреналина гидротартрат. Оказывает выраженный а-адренергический эффект, ß-адренергический эффект менее выражен. Рекомендуется пациентам с низким сосудистым сопротивлением, у которых объемная внутривенная нагрузка и другие кардиотоники (дофамин) не дали эффекта. Вызывает спазм сосудов конечностей и мезентериальных сосудов, усиливая ишемию почек и кишечника.

Начальная доза норадреналина гидротартрата — 0,5-1,0 мкг/мин, ее вводят до достижения эффекта внутривенно капельно. Максимальная доза норадреналина может составить 8-30 мкг/мин. Обычно 4 мг норадреналина гидротартрата разводят в 250 мг 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно. При попадании в околососудистую клетчатку возникает некроз. В этом случае в это место необходимо ввести 5-10 мг фентоламина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Рекомендации по поводу введения норадреналина Американская ассоциация кардиологов не приводит.

Дофамин. Гидрохлорид дофамина является биологическим предшественником норадреналина. Стимулирует а- и ß-адренорецепторы, но мягче, чем адреналин и норадреналин. В отличие от последних, в низких дозах (1-2 мкг/кг в 1 мин) стимулирует и дофаминергические рецепторы, расширяя почечные и мезентериальные сосуды, что очень важно при шоке. Доза 2-10 мкг/кг в 1 мин повышает сократительную активность миокарда без выраженного а-адреномиметического эффекта. Дофамин в дозе 10 мкг/кг в 1 мин дает уже и вазоконстрикторный эффект, увеличивает давление в малом круге кровообращения. В высоких дозах вызывает тахикардию и периферический вазоспазм, то есть теряет свои преимущества по сравнению с адреналином. Для выбора оптимальной дозы необходим постоянный мониторинг гемодинамических показателей. Моноаминоксидаза ингибирует эффект дофамина.

При остановке кровообращения дофамин менее эффективен, чем адреналина гидрохлорид, поэтому он не используется, но в постреанимационный период при шоке, некоторых видах сердечной недостаточности этот препарат является одним из наиболее эффективных. Максимальная доза — 20 мкг/кг в 1 мин. Обычно 5 мл дофамина (400 мг) разводят в 400 мл 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно. Препарат нельзя вводить в щелочных растворах.

Добутамин. Этот препарат является синтетическим катехоламином, увеличивает сократительную способность сердца и ЧСС. Снижает периферическое сосудистое сопротивление. Увеличивает потребность миокарда в кислороде. Обычная доза составляет 2-20 мкг/кг в 1 мин. При дозе более 20 мкг/кг в 1 мин добутамин может усиливать ишемию миокарда. Доза более 40 мкг/кг в 1 мин считается токсичной. Показаниями к применению добутамина являются миокардиальная недостаточность и шок. При остановке кровообращения он не используется, но также, как и дофамин, может быть назначен в постреанимационный период.

Изадрин (изопротеренол). Оказывает положительный ино-тропный и хронотропный эффекты на миокард, повышает потребность миокарда в кислороде. Показаниями к применению изопро-теренола являются выраженная брадикардия, полная атриовентрикулярная блокада (до использования искусственного водителя ритма). Рекомендуемая доза 2 — 10 мкг/мин. Обычно 1 мг изопротеренола разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы. Поскольку препарат не оказывает а-адренергического эффекта, при остановке кровообращения он менее эффективен, чем адреналин.

Атропина сульфат. Является М-холиноблокатором, уменьшает влияние на сердце парасимпатической части вегетативной нервной системы. Может быть эффективным при брадикардии, реже при асистолии. Доза при остановке кровообращения составляет 1 мг внутривенно болюсно, ее вводят повторно через 3 — 5 мин. Хорошо всасывается из бронхиального дерева, можно вводить эндотрахеально. При инфаркте миокарда может увеличить зону ишемии, поэтому при этом заболевании атропин применяют с осторожностью. По данным D.A. Chamberlain, P. Turner, J.M. Sneddon (1967), при асистолии атропина сульфат эффективен в дозе 3 мг (внутривенно).

Препараты кальция — кальция хлорид или кальция глюконат. Еще в 1974 г. Американская ассоциация кардиологов рекомендовала применять препараты кальция при остановке кровообращения, так как они увеличивают сократимость миокарда, усиливают его возбудимость. Но в ряде работ 80-х годов был доказан неблагоприятный эффект препаратов кальция при остановке кровообращения. Объяснения этому феномену даны, в частности, в работах Ф.З. Меерсона. При тяжелых стрессовых воздействиях в результате нарушения функции мембранных насосов миокардиоцитов, в том числе Са2+-АТФазы, возникает избыток Са2+ внутри клеток. Ионы кальция во время диастолы не успевают перераспределиться во внутриклеточный саркоплазматический ретикулум или перейти во внеклеточное пространство. В результате нарушается эффективность окислительного фосфорилирования в обогащенных кальцием митохондриях, затрудняя его удаление из миофибрилл, развивается ригидность сердечной мышцы — так называемая недостаточность диастолы. Прогрессирует повреждение внутриклеточных структур, в частности дезоксирибонуклеиновой кислоты клеточных ядер, наступает гибель клеток. При остановке кровообращения эти процессы еще более выражены. Введение экзогенного кальция в этом случае ускорит наступление необратимых изменений в клетках миокарда, мозге и других структурах организма. Необходимо учитывать и повреждающую роль Са2+ при реперфузии. Американская ассоциация кардиологов рекомендует применять препараты кальция при гипокальциемии, гипермагниемии и передозировке блокатора кальциевых каналов. В остальных случаях применение кальция хлорида дает отрицательный эффект. Его не следует рутинно применять при остановке кровообращения. При необходимости препараты кальция вводят в дозе 2 — 4 мг/кг (в виде 10 % раствора) внутривенно медленно. Через 10 мин препарат можно ввести повторно.

Натрия гидрокарбонат раньше применяли при сердечно-легочной реанимации, но в последнее время этот препарат назначают при сердечно-легочной реанимации с осторожностью, что вызвано следующими отрицательными эффектами:

Источник: www.eurolab.ua

massazhostanovkserdcaПри остановке сердца крайне важно немедленно начать реанимацию, так как период обратимости при наступлении клинической смерти длится не более 4-5 мин. Чрезвычайно важно освоение всеми медицинскими работниками и населением практических навыков первичной реанимации. Только тогда оказавшиеся на месте происшествия люди могут еще до приезда медицинского работника начать реанимацию. Тем более важно для каждого медицинского работника освоить методы реанимации.

Массаж сердца направлен на восстановление кровообращения в условиях неработающего сердца. Восстановление насосной работы сердца и тем самым кровообращения при проведении массажа происходит в результате толчкового сдавления сердца между передней и задней поверхностью грудной клетки. Это приводит к уменьшению его объема и выбросу крови в аорту и легочный ствол (искусственная систола). В момент прекращения давления грудная клетка расправляется, сердце принимает объем, соответствующий диастоле, и кровь из полых и легочных вен поступает в предсердия и желудочки сердца. Ритмичное чередование сжатий и расслаблений таким образом в какой-то мере заменяет работу сердца, т.е. выполняется один из видов искусственного кровообращения.

Показаниями к массажу сердца являются отсутствие пульса на периферических и сонных артериях, расширение зрачков, отсутствие дыхания или агональный его тип, резкое побледнение кожных покровов, бессознательное состояние. В условиях стационара не следует дожидаться исчезновения электрической активности сердца, если больной находится на мониторном наблюдении. Электрические комплексы на ЭКГ и даже ослабленные тоны сердца могут сохраняться, в то время как периферическое кровообращение уже прекратилось.

Больной должен быть уложен на твердую поверхность — на пол, землю, твердый щит. Массаж сердца на мягкой кровати малоэффективен. Реаниматор становится таким образом, чтобы его руки перпендикулярно опускались в прямом положении на грудную клетку больного. Если больной лежит на полу или на земле, реаниматор становится на колени, если больной лежит на кровати со щитом — встает на какую-либо подставку. В противном случае реаниматор не сможет использовать силу тяжести верхней половины своего тела, будет вынужден работать только руками, быстро устанет и не сможет достичь эффективного массажа сердца.

Руки располагают одну на другой ладонями книзу. Проксимальную часть нижней ладони кладут на нижнюю треть грудины (над областью желудочков сердца), слегка приподнимая пальцы. Прямыми руками делают толчкообразные надавливания на нижнюю треть грудины, смещая ее на 5-6 см. Не следует давить на ребра во избежание их перелома. Толчки делают с частотой 80-100 в 1 мин, не допуская перерывов в массаже более чем на 5 с. Надавливание и прекращение сдавления грудной клетки должны занимать одинаковое время, при прекращении сдавления руки от грудной клетки реанимируемого не отрывают.

Одновременно начинают ИВЛ. Соотношение массажных толчков и искусственных вдохов зависит от числа оказывающих помощь. Если реаниматор один, то он делает 12-15 массажных толчков, затем быстро меняет положение и делает 2 быстро следующих один за другим искусственных вдоха возможно большей глубины, затем опять делает массаж сердца (12-15 толчков) и т.д. до прихода второго реаниматора. Если реанимацию проводят два человека, то ритм работы другой: после каждых 5-6 толчков массажа проводят один вдох, прекращая непрямой массаж сердца на 1-2 с.

В течение первых 30-60 с реанимации следует установить эффективность массажа сердца, о чем свидетельствуют синхронная с массажными толчками пульсация сонных и периферических артерий, при измерении АД — исчезновение такой пульсации при систолическом давлении не ниже 60 мм рт. ст., сужение зрачков, порозовение кожных покровов больного и другие признаки восстановления периферического кровообращения. Свидетельством высокой эффективности массажа сердца является восстановление сознания и дыхания.

Эффективный массаж сердца и ИВЛ позволяют поддерживать жизнь больного без сердечной деятельности достаточно длительное время, необходимое для приезда бригады скорой помощи и доставки больного в стационар, не допустив развития необратимых изменений в организме, прежде всего в коре головного мозга. Не следует прекращать массаж сердца и ИВЛ, если не удалось быстро восстановить сердечную деятельность и самостоятельное дыхание, хотя длительный массаж сердца — тяжелая физическая работа, быстро утомляющая реаниматора. Желательно поэтому выполнять массаж сердца поочередно силами 2-3 медицинских работников, что обеспечивает оптимальные условия эффективности массажа при необходимости длительного его проведения (существуют специальные аппараты для автоматического наружного массажа сердца).

Если закрытым массажем сердца не удается быстро восстановить периферическое кровообращение, то должны быть немедленно выяснены причины его неэффективности, что проще всего сделать с помощью электрокардиографии. Частой причиной неэффективности массажа сердца является фибрилляция желудочков. В первые 30 с после возникновения фибрилляции может быть эффективен резкий и сильный удар кулаком по прекордиальной области («прекордиальный удар»), однако основным способом прекращения фибрилляции желудочков и восстановления работы сердца является электрическая дефибрилляция, и прекордиальный удар наносится один раз в ожидании зарядки дефибриллятора.

Электрический заряд пропускается через тело путем плотного прижатия двух электродов, которые в современных дефибрилляторах располагают на передней поверхности груди под правой ключицей и в области верхушки сердца; полярность электродов при этом не имеет значения. Электроды не следует располагать рядом с постоянным искусственным водителем ритма. Оба электрода должны быть обернуты марлевой салфеткой, смоченной в солевом растворе, либо смазаны специальным гелем, что обеспечивает хороший контакт и предохраняет кожу больного от ожогов, однако необходимо следить, чтобы дорожка из жидкости или геля не соединила два электрода.

Порядок действий при дефибрилляции должен быть примерно следующим: набрать на дефибрилляторе необходимой величины заряд, плотно прижать электроды к больному, дать команду: «Отойти от больного!», нанести разряд (синхронизация с электрической активностью сердца при этом не требуется), оценить результаты дефибрилляции по ЭКГ. Начальная величина разряда должна быть 200 Дж. Если после первого разряда правильный ритм не восстановился и фибрилляция продолжается, дефибрилляцию следует повторить, при этом напряжение электрического разряда необходимо повысить до 300 Дж.

При отсутствии эффекта наносят третий разряд 360 Дж. Разряды должны следовать друг за другом и вся серия из трех разрядов в совокупности должна занимать по времени около 30- 45 с. В промежутке между разрядами непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких не проводятся. При отсутствии эффекта в/в вводят 1 мг адреналина (1 мл 0,1%-ного раствора на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия), после этого, при необходимости, проводятся повторные дефибрилляции разрядами 200, 300 и 360 Дж. Адреналин увеличивает амплитуду волн фибрилляции и повышает эффективность дефибрилляции. Описанный цикл повторяют при сохраняющейся фибрилляции трижды (адреналин вводят каждые 2-5 мин), после чего решают вопрос о целесообразности применения антиаритмиков — лидокаина или новокаинамида, а также сульфата магния.

Другой причиной неэффективности закрытого массажа сердца является асистолия. Отсутствие сердечных сокращений и признаков электрической активности сердца в двух отведениях на ЭКГ требует внутривенного введения адреналина (0,5-1 мг вводятся струйно каждые 5 мин), при неэффективности к терапии добавляют атропин (0,5-1 мг каждые 5 мин). При неэффективности лечения решается вопрос об электрокардиостимуляции. Лекарственная терапия проводится на фоне непрекращающихся непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких.

При наличии венозного доступа лекарства вводят в/в — при условии эффективного непрямого массажа сердца внутрисердечный путь введения не имеет преимуществ. Более того, в настоящее время внутрисердечное введение лекарств вообще не рекомендуется, так как мешает проведению реанимационных мероприятий и дефибрилляции и связано с риском развития тяжелых осложнений (пневмоторакса, разрыва коронарной артерии, тампонады сердца).

Рекомендуется введение препаратов в локтевую вену, после быстрого струйного введения лекарственного средства периферический катетер промывают сильной струей жидкости (не менее 20 мл изотонического раствора хлорида натрия), руку поднимают. Для обеспечения постоянного венозного доступа осуществляется постоянное медленное капельное введение изотонического раствора хлорида натрия. Пункция центральных вен (например, подключичной) требует от врача определенного опыта и сопряжена с большим риском развития осложнений (например, пневмоторакса, перфорации подключичной артерии), мешает проведению в последующем тромболизиса при инфаркте миокарда. Она рекомендуется при неэффективности введения лекарственных средств через локтевую вену.

Альтернативный путь введения — эндотрахеальный — целесообразен, если больной был заинтубирован до того, как налажен венозный доступ, дозы препаратов при этом должны быть в 2-3 раза больше, чем при внутривенном введении. Препарат разводится в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводится через катетер за наружный край интубационной трубки; после этого реанимирующей делает 5 вдохов. При эндотрахеальном пути введения всасывание лекарственных средств менее предсказуемо, чем при внутривенном.

Внутрисердечное введение препаратов применяется при отсутствии венозного доступа и в дыхательные пути. Иглой длиной 10-12 см, надетой на шприц, пунктируют сердце в третьем или четвертом межреберье, отступя 2 см от края грудины. Направление виола иглы строго вертикальное. Следует установить, что игла находится в полости сердца (в шприц должна легко поступать кровь) и нет опасности ввести препарат в толщу миокарда. Только после этого внутрисердечно вводят 0,3-1 мл 0,1%-ного раствора адреналина или норадреналина, разведенного в 10-15 мл изотонического раствора хлорида натрия, и 5-10 мл 10%-ного раствора хлорида или глюконата кальция.

Открытый массаж сердца эффективен при тяжелой травме грудной клетки и множественных переломах ребер, тампонаде сердца, иногда при атонии миокарда, если внутрисердечное введение указанных выше препаратов не привело к восстановлению периферического кровообращения, его проведение целесообразно также при остановке кровообращения на операционном столе у пациента с открытой грудной клеткой. Производят левостороннюю переднебоковую торакотомию в четвертом или пятом межреберье. Сердце сжимают между паленными поверхностями двух рук или ладонью и паленной поверхностью 1 пальца одной руки. Надо избегать сжатия сердца концами пальцев, так как при этом травмируется миокард. Открытый массаж сердца требует от врача определенных навыков и выполняется лишь в исключительных случаях.

Прекращение массажа сердца и других реанимационных мероприятий можно считать оправданным, если у больного, находящегося в состоянии клинической смерти, не удается достичь с помощью массажа сердца восстановления периферического кровообращения в течение 20- 30 мин. Если при правильно осуществляемых массаже сердца и ИВЛ пульсация сонных и периферических артерий отсутствует, зрачки остаются расширенными, дыхание и сердечная деятельность не восстанавливаются, кожные покровы больного остаются резко бледными или цианотичными, может быть констатирована биологическая смерть и реанимационные мероприятия прекращают.

Источник: ftiza.info


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.