Скелетотопия сердца



Правая граница сердца образуется правой поверхностью верх­ней полой вены и краем правого предсердия. Она проходит от верхнего края хряща правого II ребра у места его прикрепления к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1,0—1,5 см кнаружи от правого края грудины. Затем правая граница сердца, соответс­твующая краю правого предсердия, дугообразно проходит от III до V ребра на расстоянии 1—2 см от правого края грудины.

На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю Гранину, которая образована краями правого и частично левого желудочков. Нижняя граница проходит по косой линии вниз и влево, пересе­кает грудину над основанием мечевидного отростка, затем идет к шестому межреберью слева и через хрящ VI ребра в пятое межре- берье, не доходя до средней ключичной линии на 1—2 см. Здесь проецируется верхушка сердца.

Левую границу сердца составляют дуга аорты, легочный ствол, левое сердечное ушко и левый желудочек. От верхушки сердца она проходит выпуклой кнаружи дугой до нижнего края III ребра на 2—2,5 см слева от края грудины. На уровне III ребра она соответс­твует левому ушку. Поднимаясь кверху, на уровне второго меж- реберья, она соответствует проекции легочного ствола. На уровне верхнего края II ребра на 2 см левее края грудины она соответству­ет проекции дуги аорты и поднимается до нижнего края I ребра у места его прикрепления к грудине слева.


Скелетотопия отверстий сердца. Выходные отверстия желудоч­ков (в аорту и легочный ствол) лежат на уровне III левого ребер­ного хряща, легочный ствол (ostium trunci pulmonalis) — у грудин­ного конца этого хряща, аорта (ostium aortae) — позади грудины несколько вправо. Оба ostia atrioventricularia проецируются на пря­мой линии, идущей по грудине от третьего левого к пятому право­му межреберью — левое у левого края грудины, правое — позади правой половины грудины (рис. 7.26).

При аускультации сердца левый предсердно-желудочковый клапан (митральный) выслушивается у верхушки сердца, правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан — на грудине справа против V реберного хряща. Тон клапана аорты выслушива-

Скелетотопия сердца

4

Рис. 7.26. Проекции клапанов сердца и места их аускультации (схема).

1 — клапан легочного ствола; 2 — клапан левый предсердно-желудочко­вый (митральный); 3 — клапан правый предсердно-желудочковый (трех­створчатый); 4 — клапан аорты.

Места выслушивания отмечены соответствующими по цвету клапанам крестиками.


ется у правого края грудины во втором межреберье, тон клапана легочного ствола — во втором межреберье у левого края грудины.

Иннервация сердца осуществляется сердечными нервами, иду­щими в составе п. vagus и tr. sympathicus. Симпатические нервы отходят от трех верхних шейных и пяти верхних грудных симпати­ческих узлов: п. cardiacus cervicalis superior — от ganglion cervicale superius, п. cardiacus cervicalis medius — от ganglion cervicale medium, n. cardiacus cervicalis inferior — от ganglion cervicothoracicum (ganglion stellatum) и nn. cardiaci thoracici — от грудных узлов симпатичес­кого ствола. Сердечные ветви блуждающего нерва начинаются от его шейного отдела (rami cardiaci superiores). грудного отдела (rami cardiaci meclii) и из п. laryngeus recurrens vagi (rami cardiaci inferiores). Весь комплекс нервных ветвей образует обширные аортальное и сердечное сплетения. От них отходят ветви, формирующие правое и левое коронарные сплетения (рис. 7.27).

Скелетотопия сердца

Регионарными лимфатическими узлами сердца являются трахео­бронхиальные и околотрахеальные узлы. В этих узлах встречаются пути оттока лимфы из сердца, легких и пищевода.

Рис. 7.27. Иннервация сердца (по Неггеру, с изменениями). 1, 20 — ganglion cervicale superius; 2 — п. vagus; 3,19 — п. caidiacus cervicalis superior; 4 — объединение симпатических и парасимпатических волокон; 5


— ganglion cervicale medium; 6

— г. caidiacus cervicalis inferior n. vagi; 7 — ganglion vertebrale; 8 — ganglion cervicothoracicum (stellatum); 9 —ansa subclavia; 10

— n. laryngeus recurrens dexter; 11 — n. cardiacus cervicalis inferior; 12 — nn. cardiaci thoracici; 13 — plexus cardiacus; 14 — n. phrenicus dexter; 15 — n. laryngeus recurrens sinister; 16

— r. caidiacus thoracicus n. vagi; 17 — n. phrenicus dexter; 18

— r. cardiacus cervicalis superior n. vagi.

Заднее средостение, mediastinum posterius

Заднее средостение ограничено сзади телами грудных позвон­ков и начальными отделами межреберий с покрывающей их пред­позвоночной фасцией, по бокам — медиастинальными отрогами внутригрудной фасции и медиастинальной плеврой. Передней стенкой заднего средостения является вверху бронхоперикарди­альная мембрана, а ниже — задняя поверхность перикарда.

В заднем средостении ближе всего к позвонкам располагаются межреберные артерии, немного кпереди от них — межреберные вены, справа впадающие в v. azygos, а слева — в v. hemiazygos. Латераль­неє и кпереди от вен располагаются правый и левый симпатические стволы с отходящими от них пп. splanclmici (major и minor). Все эти образования прикрыты фасцией и париетальной плеврой (рис. 7.28).

I 2 з

Скелетотопия сердца

Рис. 7.28. Заднее средостение на горизонтальном срезе на уровне VII груд­ного позвонка (схема).


1 — Th VII; 2 — costa; 3 — fascia endothoracica; 4 — pleura parietalis; 5 — pleura visceralis; 6 — truncus sympathicus; 7 — n. splanchnicus major; 8 — v. hemiazygos; 9 — клетчатка заднего средостения; 10 — ductus thoracicus; 11 — aorta; 12 — oesophagus; 13 — задняя стенка левого предсердия; 14 — sinus obliquus pericardii; 15 — передний ствол блуждающего нерва; 16 — за­дняя стенка перикарда; 17 — сагиттальный отрог внутригрудной фасции; 18 — задний ствол блуждающего нерва; 19 — v. azygos; 20 — полость плев­ры; 21 — паренхима легкого.

Кпереди от них лежат грудной проток, нисходящая аорта и пи­щевод с блуждающими нервами. Эти образования окружены клет­чаткой заднего средостения и прилежат к его передней стенке.

Нисходящая аорта тесно соприкасается с левой средостенной плеврой, а пищевод — с правой средостенной плеврой.

Источник: zakon.today

1.

Занятие 8
1. Топография и строение сердца.
2 . Строение стенки сердца.
3 . Проводящая система сердца.
4 . Перикард.
5 . Сосуды сердца.
6 . Средостение, его отделы.

2.

Основание, basis kordis,
соответствует верхнему
краю предсердий
и крупным присердечным
сосудам.
Basis cordis
Верхушка сердца,
аpex cordis,
направлена вниз,
влево,
вперёд
Apex cordis

3.

Края сердца:
Поверхности сердца:
1.грудино-рёберная(передняя)
4. правый край соответствует
лежит позади тела грудины и
хрящей III-VI рёбер;
правому желудочку и правому
предсердию;
5. левый край соответствует
стенке левого желудочка
2.Диафрагмальная (НИЖНЯЯ)
ПРИЛЕЖИТ К СУХОЖИЛЬНОМУ ЦЕНТРУ
ДИАФРАГМЫ;
3.Лёгочная ( латеральная )
3
4
1
5
3
2
4

4.


Борозды наружной поверхности сердца
1. венечная борозда
2. передняя межжелудочковая
борозда
3. задняя межжелудочковая
борозда
2
1
3

5.

Сердце разделено продольной
перегородкой на две
несообщающиеся
половины:
правую – венозную,
левую – артериальную.

6. Камеры сердца

Сердце человека состоит из четырёх камер двух предсердий и двух желудочков
1.Правое предсердие.
-в правое предсердие впадают
1. верхняя полая вена ( 1)
2. нижняя полая вена
3. венечный синус
4. наименьшие вены сердца
2. Правый желудочек
— из правого желудочка выходит
лёгочный ствол ( 2 )
3. Левое предсердие
— в левое предсердие впадают
четыре лёгочные вены ( 4 )
4. Левый желудочек
— из левого желудочка выходит
аорта ( 3 )
1
4
3
2
4

7.

БОЛЬШОЙ КРУГ КООВООБРАЩЕНИЯ
МАЛЫЙ КРУГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
3
2
2
3
4
3
1
4
1
3

8.


Круги кровообращения
БОЛЬШОЙ КРУГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
-Левый желудочек
-Аорта
-Верхняя и нижняя полые вены
-Правое предсердие
малый
КРУГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
-Правый желудочек
-Лёгочный ствол
-Лёгочные вены
-Левое предсердие

9. Клапанный аппарат сердца представлен: — предсердно-желудочковыми клапанами, — клапанами аорты и лёгочного ствола

1
2
3
3
4
Предсердно-желудочковые клапаны
состоят из:
1.Фиброзных колец
2.Створок
З.Сухожильных хорд
4.Сосочковых мышц
4

10.

1
2
3
2
3
1
3
4
Клапаны аорты и лёгочного ствола
имеют:
1.Фиброзное кольцо
2.Полулунные заслонки
3.Синусы
4. Узелок заслонки

12.

ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ И лЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК
3
4
1
5
6
8
7
Б
А
11
11
10
10
12
лёгочный ствол
2. верхНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА
5 3. аорта
4. правые лёгочные ВЕНЫ СЕРДЦА
6 5. левая лёгочная вена(перерезана)
6. левое ушко (перерезано)
7. ГРЕБЕНЧАТЫЕ МЫШЦЫ леВОГО УШКА
1.
2
8. ОВАЛЬНАЯ ЯМКА
9.
леВЫЙ
ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВЫЙ
КЛАПАН:
А) ЗАДНЯЯ СТВОРКА
Б) ПЕРЕДНЯЯ СТВОРКА
10. СОСОЧКОВЫЕ МЫШЦЫ
11. СУХОЖИЛЬНЫЕ НИТИ
12. МЯСИСТЫЕ ТРАБЕКУЛЫ

13.


ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ И ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК
1
1. ВЕРХНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА
7
2. НИЖНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА
6
2
4
8
7
10
4. НАИМЕНЬШИЕ ВЕНЫ СЕРДЦА
5
5. ЗАСЛОНКА НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
3
Б
3. ОТВЕРСТИЕ ВЕНЕЧНОГО СИНУСА
А
В
6. СИНУС ПОЛЫХ ВЕН
7. ГРЕБЕНЧАТЫЕ МЫШЦЫ ПРАВОГО УШКА
8. ПОГРАНИЧНЫЙ ГРЕБЕНЬ
9. ПРАВЫЙ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВЫЙ КЛАПАН:
А) ПЕРЕГОРОДОЧНАЯ СТВОРКА
Б ) ЗАДНЯЯ СТВОРКА
В) ПЕРЕДНЯЯ СТВОРКА
10.овальная ямка

14. Строение стенки сердца

1. Эндокард выстилает камеры сердца изнутри
Производными эндокарда являются:
— створки и заслонки клапанов.
— сухожильные нити

15. Строение стенки сердца

2. Миокард
миокард предсердий:
-поверхностный слой (поперечный) – охватывает оба
предсердия;
— глубокий слой (продольный) – раздельный для каждого
желудочка.
миокард желудочков:
— поверхностный слой(продольный) – общий для обоих
желудочков, в области верхушки сердца он продолжается
во внутренний, образуя завиток сердца,
— средний (круговой) – раздельный для каждого желудочка;
— внутренний – (продольный) общий для обоих желудочков;
он образует мясистые трабекулы и сосочковые мышцы.3
3. эпикард – висцеральный листок серозной оболочки
сердца ( перикарда)

16.


1. Наружный продольный слой
2. Циркулярный слой
3. Внутренний продольный слой
1
2
2
3
Vortex cordis

17.

Миокард предсердий
и желудочков

18. Проводящая система сердца

1.Синусно-предсердный
узел
2.Предсердножелудочковый
узел
1
2
3.Предсердножелудочковый
пучок (пучок Гиса)
4.Правая ножка
5.Левая ножка
6.Подэндокардиальные
волокна (Пуркинье)
3
4
5
6

19. Соединительнотканный каркас сердца

«Мягкий скелет» сердца
1.
Правое и левое фиброзные кольца
(расположены в предсердно-желудочковых
отверстиях)
2
2.
Кольца, окружающие отверстия
легочного ствола и аорты
3.
Правый и левый фиброзные
треугольники
4.
Перепончатая часть
межжелудочковой перегородки
3
2
1
3
1

20. Поперечный синус перикарда ограничен: — спереди – аортой и лёгочным стволом; — сзади — передней стенкой предсердий.

1. truncus pulmonalis
2. aorta
3. v.cava superior
4. v.cava inferior
5. vv. pulmonales
2
1
5
2
1
3
3
5
4
4

21. Косой синус перикарда ограничен: ( в косой синус введён зонд ) — снизу и справа – нижней полой веной (1); — сверху и слева – левыми лёгочными ве


Косой синус перикарда ограничен:
( в косой синус введён зонд )
— снизу и справа – нижней полой веной (1);
— сверху и слева – левыми лёгочными венами (2 ).
А
Лёгочный
ствол
2
2
1
1
1

22. Скелетотопия сердца

Верхушка сердца в пятое межреберье
слева на 1-1.5 см медиальнее
среднеключичной линии
Верхняя граница идёт горизонтально
по верхним краям хрящей третьих рёбер
(соответствует верхней стенке предсердий)
Правая граница проходит по правой
окологрудинной линии от III до V
рёберного хряща;
(соответствует стенке правого предсердия)
Ш
v
Нижняя граница идёт горизонтально
от хряща пятого ребра по правой
окологрудинной линии к верхушке
сердца (соответствует стенке правого
желудочка)
Ш
v
Левая граница идёт от хряща Ш ребра
по левой окологрудинной линии
к верхушке сердца (соответствует стенке
левого желудочка)

23. ПРОЕКЦИЯ КЛАПАНОВ НА ПЕРЕДНЮЮ ГРУДНУЮ СТЕНКУ

Предсердно-желудочковые отверстия и клапаныпо косой линии, проходящей через грудину от 3-го
левого рёберного хряща к 6-му правому рёберному
хрящу в месте его прикрепления к грудине
Левое ПЖО на этой
линии – возле левого
края грудины ниже
прикрепления хряща
третьего ребра.
Правое ПЖОпозади грудины
у места прикрепления
к ней 5-го правого
рёберного хряща.

24. ПРОЕКЦИЯ КЛАПАНОВ НА ПЕРЕДНЮЮ ГРУДНУЮ СТЕНКУ


Отверстие аортыпозади левого края
грудины на уровне
3 межрёберного
промежутка
Отверстие
лёгочного стволана уровне
прикрепления 3-го
левого рёберного
хряща к грудине

25. Места выслушивания клапанов

1.Двухстворчатый клапан
– в проекции верхушки сердца
3
2. Трёхстворчатый клапан
— у основания мечевидного
отростка по левому краю грудины
4
1
2
3. Клапан аорты
— во втором межреберье
по linea parasternalis dextra
4. Клапан лёгочного ствола
— во втором межреберье
по linea parasternalis sinistra

26. Ангиокардиография

Сердце относится к числу органов очень интенсивно снабжаемых
кровью.
Отношение веса сердца к общему весу тела человека составляет
0.51%.
Через кровеносные сосуды сердца протекает 5% всей крови,
выбрасываемой в аорту.

27.

Кровоснабжение сердца
Артерии сердца являются
ветвями восходящей части аорты :
Верхняя
полая
вена
1
аорта
2
Лёгочный
ствол
1. a.coronaria sinistra
— ramus interventricularis anterior
— ramus circumflexus
2. a.coronaria dextra
— ramus interventricularis posterior
(спускается по задней
межжелудочковой борозде)
v.cordis magna

28.

Венозный отток идёт
по трём путям:
аорта
1) Sinus coronarius cordis
— v.cordis magna( 1 )

Лёгочный
ствол
v.post.ventriculi sinistri ( 2)
v.obliqua atrii sinistri ( 3)
v.cordis media ( 4)
v.cordis parva ( 5 )
1) в передние вены
сердца;
3
1
2
5
4
3) в наименьшие вены
сердца
Верхняя
полая
вена

30. Артерии сердца

Типы кровоснабжения
сердца:
-равномерный,
-правовенечный,
-левовенечный,
-среднеправый,
(преобладающий),
-среднелевый

31. Средостение

Средостение
(mediastinum)это комплекс органов,
расположенных в грудной
полости и ограниченный
с боков медиастинальными
плеврами.
Средостение ограничено:
спереди – грудиной,
сзади — грудным отделом
позвоночного столба,
с боков — правой и левой
медиастинальными
плеврами,
вверху -верхней апертурой
грудной клетки,
внизу
-диафрагмой

34. Средостение В клинической практике выделяют переднее и заднее средостение. Границей является условная плоскость, проведённая через задню

Средостение
В клинической практике выделяют переднее и заднее средостение.
Границей является условная плоскость, проведённая через заднюю
поверхность трахеи и главных бронхов.
Органы переднего средостения:
— трахея и бронхи
— сердце с перикардом,
присердечные сосуды,
вилочковая железа,
перикардо-диафрагмальные
артерия и вены,
— диафрагмальный нерв,
— внутренние грудные артерия и
вены,
— лимфатические узлы переднего
средостения

35. Средостение

Органы заднего
средостения:
— пищевод,
— грудная часть нисходящей
аорты,
— грудной лимфатический
проток,
— непарная и полунепарная
вены,
— блуждающий нерв,
— симпатический ствол,
— большой и малый
внутренностные нервы,
— лимфатические узлы заднего
средостения

36.

Международная анатомическая номенклатура
предлагает подразделять средостение на
верхнее и нижнее .
Границей между ними является условная
горизонтальная плоскость, проведённая
— от места соединения рукоятки грудины с её телом(спереди)
— до межпозвоночного хряща
между телами IV и V грудных позвонков(сзади).
Нижнее средостение подразделяют на переднее, среднее и заднее.
Переднее средостение содержит органы, расположенные между
телом грудины(спереди) и передней стенкой перикарда (сзади).
Заднее средостение – органы, расположенные между задней стенкой
перикарда(спереди) и грудным отделом позвоночника(сзади)
Среднее средостение содержит покрытое перикардом сердце
и прилежащие к нему сосуды и нервы, главные бронхи.

Источник: ppt-online.org

Сердце (соч) – полый, мышечный орган (масса 240-330 г), форма конуса, нагнетает кровь в артерии и принимает венозную кровь. Расположено в грудной полости между легкими в переднем нижнем средостении. Спереди сердце прилежит к грудине, сзади – расположен пищевод, грудная аорта, нижняя полая вена; снизу – диафрагма.

Сердце имеет косое положение: основание направлено вверх, назад и вправо; верхушка – вниз вперед и влево.

Границы сердца:

верхняя – соответствует хрящу 3-го ребра;

правая – на 2 см правее от правого края грудины от 3-го по 5-е ребро;

нижняя – соединяет правый край с верхушкой сердца;

верхушка сердца – расположена в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;

левая – дугообразно соединяет верхушку сердца с верхней границей.

Границы сердца изменчивы и зависят от возраста, пола, конституции и положении тела.

Борозды сердца: — передняя и задняя предсердно-желудочковые борозды, в которых расположены венечные артерии.

Камеры сердца: Продольная перегородка делит сердце на две половины: правая половина содержит венозную кровь; левая – артериальную кровь.

Поперечная перегородка делит каждую половину на верхнюю камеру – предсердия и нижнюю – желудочек.

Каждое предсердие сообщается с желудочком посредством предсердно-желудочкового отверстия.

Таким образом, сердце имеет 4 камеры: правое и левое предсердие, правый и левый желудочек.

В правом предсердии вливаются верхняя и нижняя полая вена, венечный синус.

В левом предсердии вливаются 4 легочные вены. Из правого желудочка берет начало легочной ствол.

Из левого желудочка берет начало аорта.

Строение стенки сердца:

1. внутренняя оболочка – эндокард (воспаление – эндокардит), состоит из эндотелиальной соединительной ткани и образует клапаны сердца.

Клапаны сердца: двухстворчатый (митральный клапан) – закрывает левое предсердно-желудочковое отверстие; трехстворчатый клапан – закрывает правое предсердно-желудочковое отверстие; полулунный клапан аорты – закрывает отверстие аорты; полулунный клапан легочного ствола – закрывает отверстие легочного ствола.

Дефект клапанов – приводит к развитию порока сердца.

2. средняя оболочка – миокард (воспаление миокардит), состоит из поперечно-полосатой мышечной ткани (из кардиомиоцитов), сокращается автоматически. Хорошо развит у левого желудочка из-за сильного его сокращения. Слабо развит у предсердий.

3. наружная оболочка – эпикард является висцеральным листком серозной оболочки (околосердечной сумки).

4. перикард – пристеночный листок околосердечной сумки.

Между перикардом и эпикардом имеется щелевидное пространство (полость перикарда). В ней находится небольшое количество жидкости, что уменьшает трение между листками околосердечной сумки во время сокращения сердца.

Круги кровообращения.

Большой круг кровообращения (первый круг):

— начинается из левого желудочка аортой, по которой течет артериальная кровь и по артериям → артериолы → прекапилляры → капилляры идет к тканям, где происходит обмен веществ и газов, в результате чего, кровь превращается в венозную, которая собирается в посткапилляры → венулы → вены и по верхней и нижней полой вене вливается в правое предсердие.

Таким образом, этот круг предназначен для кровоснабжения органов, тканей и всего организма.

Малый круг кровообращения (второй круг)

— начинается из правого желудочка легочным стволом, который потом делится на две легочные артерии, по которым течет венозная кровь. Заходя в легкие, на уровне альвеол происходит газообмен, и кровь превращается в артериальную, которая собирается в 4-е легочные вены и вливается в левое предсердие.

Таким образом, этот круг предназначен для газообмена.

Венечный круг кровообращения (третий круг)

— начинается от луковицы аорты левой и правой венечной артерии, проходит в бороздах по поверхности сердца. Их ветви в миокарде делятся на меньшие сосуды, вплоть до капилляров, на уровне которых происходят обменные процессы, в результате чего образуется венозная кровь, которая собирается в венулы, затем в венечные вены → впадают в венечныйсинус, который открывается в правое предсердие.

Таким образом, этот круг предназначен для кровоснабжения сердца.

Контрольные вопросы:

1. Что включает сердечно-сосудистая система?

2. Из чего состоит стенка артерии, вены, капилляров?

3. Что включает микроциркуляторное русло?

4. Значение микроциркуляторного русла.

5. Понятие о коллатералях, анастомозах.

6. Топография сердца.

7. Границы сердца.

8. Камеры сердца.

9. Клапаны сердца.

10. Круги кровообращения.

Литература:

1. Р.П. Самусева «Анатомия и физиология человека» Глава 7.

  1. Л.Ф. Гаврилова «Анатомия и физиология» стр. 261-272.
  2. М.Р. Сапина «Анатомия и физиология человека» ??? Глава 2.
  3. С.А. Воровьева «Анатомия и физиология» стр. 256-262.
  4. «Атлас анатомии человека.

Источник: studopedia.ru

В клинике границы сердца можно определить выстукиванием (перкуссией), с помощью рентгенологического и томографического исследований. Истинные границы сердца называют границами относительной сердечной тупости (рис. 20).
Рис. 20. Границы сердца, проекция клапанов и мест их аускультации
Рис. 20. Границы сердца, проекция клапанов и мест их аускультации. А —
проекция клананов и места их выслушивания. Б — границы и камеры сердца: 1 — valva trunci pulmonalis; 2 — valva mitral is; 3 — apex cordis; 4 — valva tricuspidalis; 5 — valva aortae; 6 — правая граница; 7 — верхняя граница; 8 — левая граница; 9 — нижняя граница; 10 — atrium dextrum; 11 — ventriculus dexter; 12 — ventriculus sinister

  1. Границы относительной сердечной тупости (истинные границы):
  • верхняя граница идет горизонтально но верхнему краю хрящей третьих ребер до lineae parastemales dextra et sinistra; соответствует верхней стенке предсердий;
  • правая граница проходит по lineaparastemalis dextra от III до V реберного хряща; соответствует стенке правого предсердия;
  • верхушка сердца (сердечный толчок) определяется слева в пятом межреберном промежутке на 1-1,5 см кнутри от linea medioclaviculans sinistra;
  • левая граница сердца начинается от хряща III ребра по linea parastemalis sinistra и идет к верхушке сердца; соответствует стенке левого желудочка;
  • нижняя граница идет горизонтально от хряща V ребра по linea parastemalis dextra к верхушке сердца; соответствует стенке правого желудочка.
  1. Границы абсолютной сердечной тупости — это участок сердца, который нс закрыт легкими, а непосредственно прилежит к грудине, хрящам V и VI левых ребер:
  • верхняя граница идет горизонтально по верхнему краю хрящей четвертых ребер справа и слева до lineae stemales;
  • правая граница проходит rio linea stemalis dextra от хряща IV ребра до хряща V ребра;
  • левая граница сердца проходит от хряща IV ребра по linea stemalis sinistra к верхушке сердца;
  • нижняя граница соответствует основанию мечевидного отростка грудины.
  1. Скелетотопия клапанов (проекция на переднюю грудную стенку):
  • трсхстворчатый клапан проецируется за грудиной по косой линии, соединяющей грудинные концы хрящей IV левого и V правого ребер;
  • двухстворчатый капан проецируется у левого края грудины в месте прикрепления хряща IV ребра;
  • клапан аорты располагается за грудиной па уровне III межреберья;
  • клапан легочного ствола проецируется в месте прикрепления хряща III левого ребра к грудине.

  1. Места выслушивания клапанов

Скелетотопия клапанов и места их выслушивания при аускультации пе совпадают, так как звуки (тоны сердца) проводятся по определенным направлениям (см.рис. 20, указаны стрелками):

  • двухстворчатый клапан — в проекции верхушки сердца;
  • трехстворчатый клапан — у основания мечевидного отростка по левому краю грудины;
  • клапан аорты — во втором межребсрье по linea parastemalis dextra;
  • клапан легочного ствола — во втором межребсрье по linea parastemalis sinistra.
  1. Микроскопическое строение:
  1. Строение стенки сердца:
  1. эндокард, endocardium, выстилает камеры сердца изнутри:
  • слои эндокарда:

а)              эндотелий;
б)              субэндотелиальпый слой (внутренний соединительнотканный);
в)              мышечно-эластический слой;
г)              наружный соединительнотканный слой;

  • производными эндокарда являются:

а)              створки и заслонки клапанов;
б)              сухожильные нити;

  1. миокард, myocardium.
  • миокард предсердий:

а)              поверхностный слой (поперечный) — охватывает оба предсердия;
б)              глубокий слой (продольный) — раздельный для каждого предсердия;

  • миокард желудочков:

а)              поверхностный слой (продольный) — общий для обоих желудочков (в области apex cordis продолжается во внутренний, образуя завиток сердца, vortex cordis)]
б)              средний (круговой) — раздельный для каждого желудоч ка;
в)              внутренний (продольный) — общий для правого и левого желудочков; он образует мясистые трабекулы и сосочковые мышцы;

  1. эпикард, epicardium, — висцеральный листок серозной оболочки сердца (перикарда).
  1. “Мягкий скелет” сердца:
  1. правое и левое фиброзные кольца, annulus fibrosus dexter, annulus fibrosus sinister, окружают правое и левое предсердно- желудочковые отверстия; составляют опору для трехстворчатого и двухстворчатого клапанов (см. рис. 19);
  2. фиброзные кольца отверстий аорты и легочного ствола, annulus fibrosus aorticus et annulus fibrosus trunci pulmonalis, располагаются в окружности устья аорты и легочного ствола;
  3. правый фиброзный треугольник, trigonum fibrosum dextrum, связывает между собой правое и левое фиброзные кольца и кольцо аорты;
  4. левый фиброзный треугольник, trigonum fibrosum sinistrum, расположен в области annulus fibrosus sinister,
  5. перепончатая часть межжелудочковой перегородки, pars membranacea septi interventricularis.
  1. Проводящая система сердца.

Проводящая система сердца состоит из атипичных кардиомиоцитов, образующих узлы и пучки:

  1. Рис. 21. Проводящая система сердцасинусо-предсердный узел (Кис-Флека), nodus sinuatrialis, локализуется под эпикардом правого предсердия между отверстием верхней полой вены и правым ушком (рис. 21); является водителем ритма I порядка (пейсмекером ): генерирует около 70 импульсов в минуту;

Рис. 21. Проводящая система сердца:
1 — v. cava superior; 2 — nodus sinuatrialis; 3 — fasciculus intcr- atrialis; 4 — nodus atriovcntricularis;

  1. — fasciculus atrioventricularis;
  2. — valva mitralis; 7 — crus dextrum et crus sinistrum fasciculi atrioventricularis; 8 — ventriculus sinister; 9 — septum interventri- culare; 10 — ventriculus dexter; 11 — valva tricuspidalis; 12 — v. cava inferior; 13 — ramus dexter et ramus sinister nodi sinuatrialis
  1. правая и левая ветви синусно-предссрдиого узла, ramus dexter et ramus sinister nodi sinuatrialis, направляются к миокарду правого и левого предсердий;
  2. межпредсердный пучок (Бахмана), fasciculus interatrialis, направляется от nodus sinuatrialis к предсердно-желудочковому узлу;
  3. предсердно-желудочковый узел (Ашоффа-Товара), nodus atrioventricularis, расположен в нижней части межпредсердной перегородки; он является водителем ритма II порядка, способного генерировать около 40 импульсов в минуту;
  4. предсердно-желудочковый пучок (Гиса), fasciculus atrioventricularis, проходит в перепончатой части межжелудочковой перегородки;
  5. правая и левая ножки предсердно-желудочкового пучка (ножки пучка Гиса), crus dextrum et crus sinistrum fasciculi atrioventricularis, идут вначале no соответствующим сторонам перегородки, а затем направляются в стенку соответствующего желудочка;
  6. волокна Пуркинье проводят импульс от ножек пучка Гиса к типичным кардиомиоцитам желудочков.

Круги кровообращения

  1. Большой (телесный) круг начинается в левом желудочке, из

которого выходит аорта; по аорте и ее разветвлениям кровь распространяется по всему телу; заканчивается большой круг кровообращения в правом предсердии верхней и нижней полыми венами (рис. 22).

  1. Малый (легочный) круг начинается из правого желудочка

легочным стволом, который разделяется иа две легочные артерии, несущие венозную кровь к каждому легкому; заканчивается малый круг в левом предсердии четырьмя легочными венами.

  1. Сердечный круг начинается правой и левой венечными артериями в области одноименных синусов аорты; заканчивается сердечный круг венечным синусом в правом предсердии. Сердечным круг может рассматриваться как часть большого круга кровообра) цеп ия.

Источник: www.med24info.com

 

  Возраст   Правая граница   Нижняя граница   Левая граница
  До 1 года По правой окологрудинной линии   На уровне 5-го ребра Кнаружи от средней Ключичной линии, верхушка в 4-м межреберье
  1-6 лет Кнутри от правой окологрудинной линии На уровне верхних краёв 6-х рёбер По средней ключичной линии, верхушка в 4-м межреберье
  6 –12 лет 1,0 – 1,5см кнаружи от правого края грудины По нижнему краю 6-го ребра или в 6-м межреберье На 1,0 – 1,5см кнутри от средней ключичной линии, верхушка в 5-м межреберье
  Взрослые 1 – 2 см кнаружи от правого края грудины   В 6-м межреберье На 1,5 – 2см кнутри от средней ключичной линии, верхушка в 5-м межреберье

 

Внутреннее пространство сердца человека состоит из 4-х изолированных отделов – камер. Различают 2 предсердия и 2 желудочка. Предсердия и желудочки клапанами, створки к-рых фиксированы при помощи хорд к сосочковым мышцам на внутренней поверхности миокарда желудочков. Левый предсердно-желудочковый клапан имеет две створки – этот клапан принято называть митральным.. Правый предсердно-желудочковый клапан имеет три створки. От желудочков отходят крупные сосуды : слева- аорта, справа – лёгочный ствол. Полость желудочков отделена от просвета этих сосудов полулунными клапанами. При нормальном анатомическом состоянии клапанов они полностью изолируют внутреннее пространство камер сердца. Другое дело, когда нарушается процесс эмбриогенеза или происходит воспалительная деформация створок клапанов. Тогда мы говорим о врождённых (ВПС) или приобретённых пороках сердца (ППС).

Для педиатров врождённые пороки сердца и крупных сосудов представляют наибольший интерес, т. к. они широко распространены. Большинство отечественных и зарубежных авторов приводят близкие цифры. По данным ещё 1983 года на 5,5 млн. новорожденных в СССР у 44 000 выявлены пороки сердца. Среди всех пороков ВПС занимают 3 место после пороков опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы (ЦНС). Однако в структуре смертности, связанной с пороками развития, они стоят на первом месте. До 40% детей с ВПС умирает в первый год жизни. Ежегодно около 20 000 детей нуждаются в операции по поводу ВПС, а оперируется только около 5000!.

Для того, чтобы правильно понимать возникающие нарушения гемодинамики и клинические проявления, педиатр должен хорошо представлять морфологию ВПС.

В настоящее время существует классификация ВПС, основанная на анатомических признаках:

1.Изолированные врождённые пороки сердца:

1.1.Аномалии положения сердца (декстрокардия, мезокардия, эктопия сердца);

1,2. Дефекты межпредсердной перегородки – ДМПП- (первичный, вторичный, общее предсердие,

незаращение овального окна);

1.3. Дефекты межжелудочковой перегородки – ДМЖП- (болезнь Толочинова-Роже) –

перимембранозные, подаортальные, мышечные, трёхкамерное сердце.

1.4.Открытый атриовентрикулярный канал.

1.5.Гипоплазия миокарда.

1.6. Атрезия клапанного аппарата

1.7. Врождённая недостаточность клапанов.

 

2.Пороки развития крупных сосудов:

2.1. Открытый артериальный (боталлов) проток

2.2. Стеноз аорты

2.3.Коарктация аорты

2.4. Аномалия отхождения ветвей дуги аорты

2.5. Удвоение дуги аорты

2.6. Атрезия лёгочной артерии

2.7. Стеноз лёгочной артерии ( СЛ )

2.8. Общий артериальный ствол

2.9. Дефект аорто-лёгочной перегородки

2.10. Транспозиция магистральных сосудов

2.11. Аномалии впадения магистральных сосудов ( лёгочных вен, полых вен )

2.12. Аномалии коронарных артерий

3.Комбинированные врождённые пороки сердца:

3.1.Триада Фалло ( СЛ+ДМПП+гипертрофия ПЖ)

3.2. Тетрада Фалло ( СЛ+ДМЖП+гипертрофия ПЖ+декстрапозиция аорты)

3.3. Пентада Флло ( тетрада Фалло +ДМПП )

3.4.Аномалия Эбштейна ( смещение створок трёхстворчатого клапана в полость ПЖ +

открытое овальное окно + гипертрофия ПЖ)

3.5. Синдром Таусиг – Бинга (отхождение аорты от ПЖ+ отхождение ЛА от ЛЖ +ДМЖП )

3.6. Синдром Эйзенменгера ( ДМЖП + декстрапозиция аорты )

3.7. Синдром Лютембаше ( ДМПП + стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия)

3.8. Отхождение аорты и лёгочной артерии от ЛЖ + ДМЖП

3.9. Отхождение аорты и лёгочной артерии от ПЖ + ДМЖП

 

Помимо этой классификации существует несколько других более детализированных классификаций.

 

Принципы хирургического лечения врождённых пороков сердца:

— ранняя диагностика;

— детальное обследование больного с выполнением полного комплекса неинвазивных ( УЗИ, рентгено-томографическое исследование и др.) и инвазивных ( зондирование сердца ) методов обследования;

— точное анатомическое определение характера порока сердца и функциональных показателей гемодинамики для разработки детального плана коррекции и возможных последствий операции;

— ранняя операция;

— адекватное ведение раннего послеоперационного периода.

 

В ходе хирургической операции должны соблюдаться следующие основные принципы:

— операционный мониторинг функциональных показателей кровообращения и биохимических показателей крови;

— использование соответствующего анестезиологического обеспечения;

—применение при радикальных операциях гипотермического обеспечения или аппарата искусственного кровообращения;

— операцию должна выполнять специализированная хирургическая бригада;

— во время операции должен использоваться специальный инструментарий, включая микрохирургический.

 

Тактически операция при врождённых пороках сердца может быть:

— неотложной, выполняемой в первые 48 часов – 2-4 дня с момента поступления;

— плановой, выполняемой после тщательного инструментального обследования больного и установления анатомического диагноза врождённого порока сердца, с проведением терапии по коррекции сердечной недостаточности.

 

 

Операция при врождённых пороках сердца технически может быть:

— радикальной, с полными устранением порока и восстановлением нормальных анатомических взаимоотношений, восстановлением нормальной гемодинамики.

— паллиативной, с частичным восстановлением нарушенной гемодинамики. Паллиативная операция помогает пережить критический период и подготовиться к радикальной коррекции врождённого порока сердца. Например, операция при тетраде Фалло, так называемый «классический анастомоз» — анастомоз между подключичной артерией и лёгочной артерией. Идея операции предложена педиатром Элен Тауссиг. Сама операция выполнена Блелоком в 1945 году.

 

Из врождённых пороков магистральных сосудов часто встречается незаращение боталлова протока.В норме функция протока продолжается не более 2-8 недель после рождения. Его частота составляет по данным различных авторов до 20%. Проток может иметь длину до 25 мм и ширину до 20 мм. Средняя продолжительность жизни больных не превышает 25 лет. Единственной возможностью эффективного лечения этих больных является оперативное вмешательство, направленное на разъединения соустья между аортой и лёгочной артерией, поскольку больные погибают от нарастающей сердечно-дыхательной недостаточности в связи с изменениями со стороны сердца и лёгких. Впервые эта операция произведена Гроссом в 1938 году, и в нашей стране АН Бакулевым в 1948 году. Технически операция выполняется из задне-бокового доступа. После выделения протока последний перевязывается двумя лигатурами со стороны аорты и со стороны лёгочной артерии. Пальпаторно определяют эффективность операции по исчезновению характерной шумовой картины над ним. В некоторых случаях проток перекрывают двумя зажимами, между которыми он пересекается с наложением швов на культи протока. Эти операции показаны только для случаев, когда отсутствует выраженный синдром лёгочной гипертонии и морфологические изменения со стороны протока. В последнем случае применяются специальные методики.

 

Лекция 7. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА. ОПЕРАЦИИ НА ПИЩЕВОДЕ

План лекции:

— топография внутригрудного отдела пищевода;

— операции на пищеводе; история развития хирургии пищевода при раке и при рубцовой непроходимости пищевода;

— резекция кардиального отдела пищевода абдоминальным методом по Савиных;

—создание искусственного пищевода при рубцовых сужениях:

— операция Ру-Герцена;

— образование антеторакального пищевода;

— ретростернальный метод по Еремееву;

— пластика пищевода интраторакальным методом по Юдину;

— врождённые пороки развития пищевода ( для педиатрического факультета).

 

Отдел пищеварительного тракта, соединяющий глотку с желудком, называют пищеводом. Начинается пищевод на шее на уровне 6-го шейного позвонка( у взрослых), а у новорожденных — на

уровне 4-5-го шейного позвонка. Место перехода пищевода в желудок проецируется у взрослых на 11-й грудной позвонок, у детей – на 10-й. Таким образом, в процессе жизни отмечается опускание пищевода. Длина пищевода у взрослых 23-25 см и находится в зависимости от роста человека. У новорожденных его длина колеблется от 11 до 16 см. Пищевод располагается в трёх анатомических областях, в соответствии с чем выделяют три отдела : шейный, грудной и брюшной.

Грудной отдел пищевода вместе с нисходящей аортой занимает всё пространство заднего средостения. В соответствии с этажами заднего средостения пищевод разделяют на три части – трети. Верхняя треть – надаортальная, средняя треть – позади дуги аорты и бифуркации трахеи, нижняя треть – позади перикарда. Сложные топографические отношения пищевода с органами заднего средостения влияют на его положение и определяют, так называемые, изгибы пищевода. Различают изгибы в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Входит пищевод в средостение по средней линии, на уровне 3-4-х грудных позвонков отклоняется влево. В средней трети пищевод на уровне 5-го грудного позвонка снова отклоняется к средней линии и даже несколько заходит вправо, этот изгиб определяется дугой аорты и простирается до 8-го грудного позвонка. В нижней трети от 8 до 10-го грудного позвонка пищевод отклоняется кпереди от аорты и влево на 2-3см. Степень изгибов пищевода выражена индивидуально и зависит от типа телосложения. У детей раннего возраста изгибы выражены слабо. Изгибы пищевода определяют выбор оперативного доступа к нему на разных уровнях. Для доступа к средней трети пользуются доступом в 4-5-м межреберье справа. При операциях на нижнем сегменте используют доступ в 7-м межреберье слева или тораколапаратомию.

Стабильность положения пищевода в средостении обеспечивается наличием у пищевода связочного аппарата, фиксирующего его на разных уровнях. Выделяют следующие связки пищевода:

— пищеводно-трахеальные связки ( верхняя треть );

— подвешивающая связка пищевода и дуги аорты к позвоночнику – связка Розенталя-Ансерова (средняя треть );

— пищеводно-бронхиальная связка;

— пищеводно-аортальная связка;

— межплевральные связки –Морозова-Саввина, фиксируют пищевод в отверстии диафрагмы.

У пищевода имеется три сужения : глоточное, аортальное и диафрагмальное. Сужения пищевода имеют клиническое значение как места вклинивания инородных тел; травматическое повреждение пищевода чаще происходит в местах сужений, в том числе при химических ожогах; в местах сужений чаще локализуются опухоли пищевода.

Взаимоотношения пищевода с медиастинальной плеврой имеют большое значение при операциях на пищеводе – они неодинаковы на всём протяжении внутригрудного отдела пищевода. Выше корня лёгкого правая плевра непосредственно покрывает пищевод на ограниченном пространстве от 0.2 до 1см, а левая медиастинальная плевра образует складку, внедряющуюся между левой подключичной артерией и пищеводом, к-рая может достигать стенки пищевода. На уровне корней лёгких пищевод отделён от медиастинальной плевры: справа непарной веной, слева – аортой. Минуя корни лёгких, правая плевра в большинстве случаев покрывает не только нижнюю боковую стенку пищевода, но и его заднюю стенку, образуя карман между позвоночником и пищеводом. Дно этого кармана заходит влево за среднюю линию тела.

Артериальное кровоснабжение пищевод получает от разных источников в зависимости от области его положения. Шейный отдел и верхняя треть грудного отдела кровоснабжаются от нижней щитовидной артерии. Средняя треть – от бронхиальных артерий. Средняя и нижняя треть пищевода кровоснабжаются от аорты. Последнее осложняет выделение пищевода при его удалении. Брюшной отдел пищевода получает питание от левой желудочной артерии. Венозный отток от пищевода идёт от верхних 23 в бассейн верхней полой вены, от нижней трети и брюшного отдела в воротную вену. Таким образом в нижнем сегмента пищевода формируется естественный портокавальный анастомоз, к-рый приобретает большое значение при синдроме портальной гипертензии. В этом случае вены пищевода значительно расширяются и становятся путями коллатерального оттока из бассейна воротной вены. В подслизистом лсое образуются варикозные узлы, к-рые при резком повышении портального давления разрушаются и становятся источником опасного для жизни кровотечения.

В заднем средостении у пищевода возникают сложные взаимоотношения с блуждающими нервами. На задней поверхности корня лёгкого блуждающие нервы делятся на бронхиальные и пищеводные ветви. Последние образуют пищеводное сплетение – это ещё один анатомический фактор, затрудняющий выделение пищевода при его удалении.

Сложные анатомические взаимоотношения пищевода с органами средостения делают операции на пищеводе трудновыполнимыми, с высоким процентом осложнений и смертности. Показаниями к операции на пищеводе обычно служат травмы пищевода, инородные тела, опухоли пищевода.

Разработка способов операций на пищеводе начались с 1883 по 1888 годы, когда русский хирург ИИ Насилов предложил внеплевральный доступ к пищеводу, в журнале «Врач» № 25 за 1888 год он описал подробно свой доступ. Ученик ИИ Насилова ВФ Добромыслов в 1900 году этом же журнале («Врач» №2)описал чрезплевральный доступ к пищеводу и дал новую методику резекции пищевода на протяжении его отрезка, расположенного в грудной полости. Тореку впервые удалось произвести трансторакальным путём удаление раковой опухоли пищевода с благоприятным исходом. Операции пластики при рубцовых сужениях пищевода были разработаны в эксперименте Ру в 1907 году. В 1908 году успешную операцию по этому способу произвёл русский хирург ПА Герцен.

При раке пищевода обычно выполняется его радикальное удаление – операция Торека ((Torek,1913 год). Оперативный доступ справа в 5-6-м межреберье. Рассекают медиастинальную плевру, пересекают непарную вену. Далее выделяют пищевод с клетчаткой средостения в направлении шеи и до диафрагмы. После чего пересекают пищевод, культи ушивают. Грудную клетку ушивают с оставлением дренажа. Второй этап операции – формирование пищеводного свища на шее. Третий этап – наложение гастростомы. Удаление пищевода требует в дальнейшем пластической операции по восстановлению пищевода. При раке обычно пластику пищевода выполняют спустя некоторое время, когда становится ясно, что отсутствуют отдалённые метастазы. Чаще пластические операции по восстановлению пищевода выполняют при его рубцовых стенозах после химических ожогов. В настоящее время пластика пищевода часто выполняется из толстой кишки, с помещением трансплантата в загрудинное клетчаточное пространство.

Непревзойдённым мастером восстановительной хирургии пищевода был выдающийся хирург ССЮдин. В 1948 году ему за разработку новых методов восстановительной хирургии при непроходимости пищевода была присуждена Сталинская премия первой степени. Основным способом пластики, которым блестяще владел Юдин, был способ предгрудинной подкожной пластики пищевода из тонкой кишки. СС Юдин широко применял его у детей. Современник СС Юдина томский хирург АГ Савиных предпочитал делать пластику пищевода из тонкой кишки, помещая её в заднее средостение. Ретростернальную пластику пищевода из тонкой кишки также предложил сибирский хирург из Омска НИ Еремеев ( 1946 год ). Реже используется пластика пищевода через плевральную полость.

 

Источник: cyberpedia.su


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.