Симптом рагозы


Для правильной постановки клинического диагноза от врача требуется тщательно собрать анамнез, оценить основные жалобы, всесторонне обследовать больного. Пропедевтика инфекционных болезней имеет свои особенности и отличия от пропедевтики внутренних болезней. Однако, основные вопросы пропедевтики инфекционных болезней, играющие важную роль в ранней диагностике инфекционной патологии на догоспитальном этапе, не получили должного освещения.
В первую очередь врач обязан выяснить жалобы больного. Для этого желательно использовать метод «активного» опроса: задавать наводящие вопросы для более полного определения всего спектра жалоб.
При выслушивании жалоб больного необходимо выяснить общее самочувствие больного, трудоспособность, повышение температуры тела (высота, озноб, потливость, длительность), наличие головной боли (локализация, интенсивность, характер, время появления), головокружения, раздражительности, нарушение сна (бессонница, сонливость, прерывистый сон, инверсия), изменение настроения, памяти.



Расспросить о наличии насморка, кашля (частота, сухой, влажный, характер мокроты), одышки, носовых кровотечений, кровохарканья, а также боли в груди при кашле, дыхательных движениях.
Выяснить, отмечались ли случаи сердцебиения, болей в области сердца (время появления, локализация, характер, иррадиация).
Необходимо обратить внимание на аппетит (отсутствует, снижен, повышен), наличие изжоги, отрыжки, тошноты, рвоты (связь с приемом пищи, частота, количество и характер рвотных масс), жажды, сухости во рту, а также вздутие живота, боли в животе (локализация, характер, интенсивность, иррадиация, связь с приемом пищи), стул (нормальный, задержан, понос, число испражнений в сутки, тенезмы, ложные позывы на низ, количество каловых масс, их цвет, консистенция, запах, наличие крови, слизи, глистов, не переваренной пищи).
Выяснить наличие изменения мочеиспускания и диуреза (задержка мочи, частые позывы, болезненность при мочеиспускании, количество мочи и цвет), болей в пояснице (характер — тупые, острые, приступообразные, наличие иррадиации).
Расспросить о наличии болей в мышцах, суставах, костях, их характер влажности, сухости, сыпи и зуда кожи.
Выяснить изменения со стороны психической сферы (бред, галлюцинации, навязчивые состояния, ослабление памяти, настроение), зрения, слуха, обоняния, вкуса.
Подробно расспросить об истории развития настоящего заболевания (anamnesis morbi) в хронологическом порядке, что имеет особое значение при инфекционных заболеваниях, т.к.

ительность продромального периода, этапность появления клинических проявлений и др. очень важно для диагностики и выбора тактики лечения заболевания.
При этом необходимо обратить внимание на характер начала заболевания (острое, постепенное), день появления новых симптомов и их развитие до момента осмотра больного: у лихорадящих больных обратить внимание на характер лихорадки с первого дня заболевания, ее длительность, тип температурной кривой. У пациентов с наличием желтухи для определения варианта преджелтушного периода необходимо выяснить наличие и длительность преджелтушного периода, его симптомы (день появления темной мочи, обесцвеченных испражнений, желтушности склер и кожи).
Обратить внимание на развитие общетоксических проявлений (головная боль, мышечные боли, нарушение сна и др.).
При наличии сыпи выяснить время ее появления, характер, количество, локализацию, наличие этапности»: При диспепсических проявлениях (рвота, частота ее, характер й число испражнений, наличие патологических примесей, teHe3MOB, ложных позывов) изучить особенности каждого из них подробно.
При наличии болевого синдрома указать на возможную связь его с приемом пищи, отразить локализацию, иррадиацию, характер, интенсивность, периодичность и др.
Выяснить, обращался ли больной к врачу раньше, получал ли лечение в стационаре, ознакомиться с результатами лабораторных исследований, выполненных ранее в стационаре или поликлинике, получал ли лечение на дому (препараты, дозы, продолжительность приема лекарств и их переносимость) и действие этого лечения на дальнейшее течение болезни.


При сборе эпидемиологического анамнеза нас должны интересовать сведения, характеризующие возможный источник заражения, механизм и пути передачи инфекции. При многих инфекционных болезнях эпиданамнез порой имеет первостеп- нное значение в постановке клинического диагноза, особенно на догоспитальном этапе.
При сборе эпиданамнеза необходимо учитывать принадлежность предполагаемого заболевания к той или иной группе инфекций (кишечные, дыхательных путей, кровяные — трансмиссивные и нетрансмиссивные, наружных покровов; антропонозы или зоонозы), профессиональный и географический анамнез, сезонность и информацию об эпидситуации.
Ниже приводятся основные справочные данные для каждой группы инфекционных болезней:

  1. с чем связывает больной свое заболевание;
  2. опрос о возможности контакта с источником инфекции: наличие инфекционных больных в семье, среди соседей, сотрудников по работе, характер, время и степень контакта. Контакт с больными животными, трупами павших животных. Наличие птиц, грызунов, кровососущих насекомых в окружении больного;
  3. санитарно-гигиеническое состояние дома у заболевшего: степень загрязнения двора (квартиры), расположение туалетов, мусорных контейнеров, помойных ям, их санитарное содержание, периодичность профилактического хлорирования, состояние канализации дома и на работе;

  4. соблюдение правил личной гигиены: наличие педикулеза в семье, регулярность принятия ванны, душа, мытье рук перед употреблением пищи и после туалета;
  5. условия питания: где питается больной (дома, в столовой, в буфетах). Санитарное состояние столовой, качество употребляемой пищи;
  6. употребление немытых овощей и фруктов, сырого молока, несвежих пищевых продуктов;
  7. условия водопользования: источник водоснабжения (водопровод, арык, колодец, хауз и др.), употребление сырой воды (из открытых водоисточников);
  8. выезд за пределы данной местности в районы, неблагополучные по инфекционным заболеваниям, а также за рубеж (бруцеллез, брюшной тиф, малярия, геморрагические лихорадки и др.);
  9. купание в открытых водоемах;
  10. наличие в анамнезе трансфузий крови, плазмы, кровезаменителей, оперативных вмешательств, лечения у стоматолога, осмотров гинеколога, маникюра, педикюра, татуировки, пирсинга (прокалывание ушей и др.), иглорефлексотерапии, половых контактов, многочисленных инъекций за последние 6-12 месяцев (где и когда);
  11. Наличие ранений, укуса животными, ушиба, занозы, потертостей;
  12. Профессия больного и возможная ее связь с заболеванием;
  13. Число контактных с больным до госпитализации (в семье и коллективе);
  14. Иммунологический статус. Перенесенные ранее инфекционные заболевания (какие, когда, тяжесть, течение, проведенное лечение). Профилактические прививки (какие, когда, сколько раз, интервалы, реакции на прививку). Введение лечебных сывороток, иммуноглобулинов (какие, когда, способ введения и их переносимость).

При выяснении истории жизни больного (anamnesis vitae) необходимо обратить внимание на физическое и умственное развитие больного соответственно возрасту с рождения. Образование. Начало трудовой деятельности. Семейная жизнь. Сексуальная жизнь. У женщин — гинекологический анамнез (начало и характер менструального цикла, беременности: сколько, когда и как закончились). Материально-бытовые условия. Жилище. Питание. Условия труда. Профессиональные вредности и интоксикации. Наличие вредных привычек (курение, употребление спиртных напитков, наркотических средств и др.). Частота, количество, характер употребляемых алкогольных напитков, табака, наркотиков, их переносимость.
Большое значение имеет информация о перенесенных заболеваниях, операциях, контузиях, ранениях. Профилактические прививки (кратность, сроки, переносимость, осложнения, реакции). Патологическая наследственность (перенесенные родственниками психические, онкологические, венерические, эндокринные заболевания, туберкулез и др.).
При наличии у больного аллергии в анамнезе необходимо выяснить, когда и какие аллергические заболевания перенес больной. Реакция на введение медикаментов. Связь аллергических состояний со временами года и профессиональными вредностями, приемом пищевых продуктов.



Необходимо обратить внимание на настоящее состояние больного (Status presents). Общее состояние больного (тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное). Температура тела. Положение больного в постели (активное, пассивное, вынужденное). Сознание (ясное, помраченное, состояние ступора или сопора, бессознательное, кома, бред, галлюцинации). Настроение (возбужденное, эйфоричное, агрессивное, веселое, мрачное, апатичное, иппохондричное, замкнутость, вялость, сонливость, оглушенность и т.д.). Поведение больного (адекватное или неадекватное): реакция на окружающее (обстановку, медицинский персонал, больных).
Наличие повышенной двигательной возбудимости, судорог (тонические, клонические, постоянные или приступами).
Телосложение (правильное, астеническое, гиперстеническое и т.д.), рост, масса тела.
Кожные покровы: цвет (нормальный, иктеричные, земляни- стый, цианотичный), тургор кожи, степень влажности (нормальная, повышенная), сухость кожи, сыпь (характер, количество, локализация), телеангиоэктазии, «голова медузы», рубцы, расчесы, шелушение. Потливость.
Слизистые оболочки (глаз, полости рта): цвет (бледность, гиперемия, иктеричность), наличие энантемы, инъекция сосудов склер, кровоизлияния. Подкожная клетчатка: ее развитие, отеки. Лимфатические узлы (локализация, величина, форма, консистенция, спаянность с окружающей клетчаткой и между собой, болезненность). Щитовидная железа (увеличена, не увеличена). Мышцы (степень развития, атрофия, боли).

сти (болезненность при ощупывании, деформация, искривление). Суставы (боли, конфигурация, припухлость, краснота, активные и пассивные движения, хруст, флюктуация).
При осмотре органов дыхания необходимо обратить внимание, дышит ли пациент через нос. Выделение из носа, их характер, наличие носовых кровотечений. Одышка, приступы удушья. Голос (нормальный, афония, осиплость, гнусавость). Осмотр грудной клетки: форма, симметричность, деформация. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Частота дыхания в минуту. Ритм дыхания. Боли при пальпации грудной клетки. Голосовое дрожание. Данные перкуссии (верхние и нижние границы легких, притупление, тимпанит). Аускультация легких: характер дыхания, хрипы (сухие, влажные, мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые, крепитация), шум трения плевры и т.д. Бронхофония.
При осмотре органов кровообращения обратить внимание на наличие жалоб со стороны ССС. Пульс: частота, ритм (дик- ротия, аритмия), наполнение, напряжение. Осмотр области сердца: сердечный и верхушечный толчок, локализация и характер. Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца (правая, левая, верхняя). Аускультация сердца: тоны, их частота, звучность (ясные, приглушенные, глухие), характер тонов на верхушке и основании сердца, наличие шумов. Артериальное давление (максимальное и минимальное в мм рт. ст.).
При наличии жалоб на органы пищеварения обратить внимание на состояние ротовой полости: губы, десны, язык (подвижность, отечность, влажность, налет, рисунок, трещины, сосочки — выраженность).

в (энантема, гиперемия, отечность, состояние миндалин — налеты, их характер, цвет) и состояние слизистой полости рта (гиперемия, разрыхленность, афты и др.). Состояние зубов.
Живот: при осмотре (форма, наличие расширенного венозного рисунка на брюшной стенке, участие в акте дыхания, изменения кожи на животе); при пальпации (тонус брюшных мышц, болезненность, метеоризм, асцит, урчание, крепитация, спаз- мированная сигма); при перкуссии (тимпанит, притупление, боли и их иррадиация); при аускультации (перистальтика кишечника). Стул (частота, количество, характер, цвет, примеси).
Печень: пальпаторно — положение печени ниже реберной дуги по линиям в см, консистенция, поверхность, край, болезненность. Перкуторно — верхняя и нижняя границы по переднеак- силярной, среднеключичной и парастернальной линиям справа (топографический размер), по Курлову. Желчный пузырь: болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря, симптом Курвуазье, Френикус-симптом, симптом Ортнера.
Селезенка: размеры, при увеличении — край, консистенция, болезненность, поверхность.
При осмотре мочеполовой системы обратить внимание на диурез, дизурические явления, произвести пальпацию области почек. Симптом поколачивания в области почек. Менструальный цикл и его нарушения у женщин. Аменорея. Признаки климакса. Изменения со стороны половой системы у мужчин.


Для выявления изменений со стороны нервной системы необходимо обратить внимание на сознание. Сон (бессонница, сонливость, прерывистый сон, инверсия сна). Наличие менингеального синдрома (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского). Рефлексы: брюшной, зрачковый и др. Патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Рос- солимо, Гордона и др.). Дермографизм.
Со стороны эндокринной системы обратить внимание на состояние щитовидной железы, наличие вторичных половых признаков, степень их развитости и изменения. При пальпации: размер, консистенция щитовидной железы.
При осмотре органов чувств обратить внимание на зрение (изменения, снижение зрения, острота), наличие экзофтальма, нистагма, «тумана», «сетки» перед глазами, диплопии. Слух (изменения, снижение слуха, острота), наличие выделений из уха, прострелов в ухе, зуда в наружном слуховом проходе, болезненность при давлении на козелок и сосцевидный отросток. Наличие изменения обоняния, осязания и вкуса.
Обобщив данные анамнеза и результаты опроса, осмотра и объективного исследования врач на догоспитальном этапе должен выставить предварительный диагноз.

Для уточнения и подтверждения диагноза врач должен составить план обследования для данного больного:

  1. общеклинические (общий анализ крови, мочи и кала);
  2. биохимические исследования;
  3. целенаправленные специфические исследования (бактериологические, вирусологические, протозоологические, серологические реакции ИФА, РИА, РИГА и т.д., ПЦР, аллергологические и биологические пробы, прямая микроскопия);
  4. инструментальные (УЗИ, ЭГДФС, дуоденальное зондирование, сканирование, рентгенологические, МРТ, компьютерная томография, ректороманоскопия, пункционная биопсия печени, ЭКГ, ЭЭГ, РХПГ).

В дальнейшем предварительный диагноз либо подтверждается, либо изменяется на основании полученных результатов исследования.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ И ДЕТСКИХ
ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Даминов Т.А., академик, д.м.н. проф. Муминова М.Т. асе., к.м.н.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор              Хикматова А.
студент
Факультет — медикопедагогический Курс 5, группа 504Б
Срок курации: начало 28.04.2007 окончание 3.05. 2007
Ташкент-2007

  1. Паспортные данные и диагноз:

Ф.И.О. больного:              Баходиров Рустам Камилович
Возраст:              22 года.
Место жительства:              г. Ташкент
Место работы, должность: студент.
Дата поступления в клинику: 26.04.07 г.
Дата заболевания:              20.04.07 г.
Дата выписки из клиники: 6.05.07г.
Каким транспортом больной доставлен в клинику (автотранспортом городской дезинфекционной станции (эпидперевозка), машиной скорой помощи, автотранспортом лечебного учреждения, своим ходом) — эпидперевозка №35
Направительный диагноз: «Вирусный гепатит».
Диагноз при поступлении (предварительный диагноз): Вирусный гепатит А.
Клинический диагноз: «Вирусный гепатит А, анти HAV Ig М +, желтушная форма средней тяжести».
Окончательный диагноз (основное заболевание, осложнение, сопутствующие заболевания): «Вирусный гепатит А, анти НAV Ig М +, желтушная форма средней тяжести».

  1. Жалобы: на слабость, снижение аппетита, потемнение мочи, тяжесть в правом подреберье.
  2. История развития настоящего заболевания

Считает себя больным с 20.04.07г., когда появилась слабость, головная боль, пропал аппетит, повысилась температура тела до 39°С.
В течение 4 дней температура тела не снижалась, несмотря на жаропонижающую терапию.
23.04.07г. потемнела моча, появилась боль и тяжесть в правом подреберье.
25.04.07г. больной заметил желтушность склер и кожных покровов, общее состояние несколько улучшилось.
26.04.07г. обратился к врачу в поликлинику по месту жительства, где на основании жалоб и осмотра был поставлен диагноз: вирусный гепатит. После обращения больной сразу направлен в инфекционную больницу. За время пребывания в стационаре отмечает улучшение состояния.

  1. Эпидемиологический анамнез

При опросе больной отрицает контакт с инфекционными больными. В окружении больного нет больных с вирусным гепатитом.
собственном доме. Наличие грызунов в жилье отрицает.
Питание хорошее, полноценное.
За последние 6 месяцев трансфузий крови не было, оперативные вмешательства не проводились. Введение наркотических и других лекарственных препаратов внутривенно отрицает.
Иммунологический анамнез:
Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

  1. История жизни больного

Родился в 1985 году в г.Ташкенте. Физическое и интеллектуальное развитие с раннего детства проходило нормально. В школу пошел с 7 лет. Окончил 10 классов, поступил в Ташкентский железнодорожный институт, учится на 4 курсе.
Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает в собственном доме. Питание регулярное и полноценное.
Вредные привычки: курит, (пачка сигарет в день), наркотические препараты не употребляет. Алкоголь употребляет только по праздникам.
Перенесенные заболевания:
В 1991г. была сделана операция по поводу пупочной грыжи.
В 2000 г. привит против вирусного гепатита В в вакцинальном центре г.Ташкента.
В 2003г. аппендэктомия.
Семейный анамнез: Не женат.

  1. Аллергологический анамнез

Аллергических реакций на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает. Аллергических заболеваний у родителей и сестры отрицает.

  1. Настоящее состояние больного

День болезни: 8
День пребывания в стационаре: 2
Температура тела: 36,6°С
Общее состояние — средняя тяжести. Сознание ясное, положение активное. Кожа умеренно желтушная, тургор тканей сохранен. Зуд, расчесы, телеангиоэктазии, сыпь, герпес- не наблюдается. Подкожная жировая клетчатка на уровне пупка 2 см.
Периферические лимфатические узлы безболезненны, не увеличены. Мышцы безболезненны, тонус хороший. Кости не деформированы. Суставы обычной формы, движение в суставах в полном объеме, безболезненное.
Система органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, симметрична. Дыхание ритмичное, неглубокое, частота дыхания — 20 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична.
Дыхание носовое, выделений из носа нет. Зев не гипереми- рован, миндалины не воспалены, розового цвета.
Фонация не нарушена.
Нижняя граница легких:

Справа слева
lin. Parasternalis lin. medioclavicularis lin. axillaris anterir lin. axillaris media lin. axillaris posterior lin. Scapularis lin. Paravertebralis верхний край VI ребра нижний край VI ребра

  1. ребро
  2. ребро
  3. ребро
  4. ребро
VII ребро IX ребро

  1. ребро
  2. ребро
остистый отросток XI грудного позвонка

Верхняя граница: спереди: справа и слева на 4 см выше ключицы; сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Активная подвижность легочных краев справа и слева по 7 см. Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный звук.
Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Система органов кровообращения.
При осмотре область сердца без изменений. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Пульса 74 уд. в мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен.
При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в пятом межреберье 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии: протяженность 2 см удовлетворительной силы.
Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,5 см кнутри от правого края грудины в четвертом межреберье, верхняя — находится на уровне третьего ребра между грудиной и окологрудинной линиями; левая — в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Граница сосудистого пучка во втором межреберье не выходит за пределы грудины.
Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено.
Артериальное давление — 120/80 мм рт.ст.
Система органов пищеварения,
Жалобы на некоторое снижение аппетита. Аппетит снижен, глотание не затруднено, сухости во рту нет. Слизистая полости рта бледно-розового цвета, без воспалительных явлений.
Состояние зубов и десен хорошее. Язык влажный, не обложен, розового цвета. Глотание свободное.
Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
При глубокой пальпации.

  • в левой подвздошной области определяется безболезненное, ровное, плотное эластической консистенции сигмовидная кишка;
  • слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области безболезненна, подвижна, слегка урчит;
  • поперечно-ободочная кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка.

Стул регулярный, кал оформленный, обесцвечен, без патологических примесей.
Печень: размеры по Курлову — 11,5 х 10 х 8 см. Нижний край печени уплотненный, безболезненный, выступает из-под реберной дуги на 1,5см.. Симптом Курвуазье — отрицательный. Величина дыхательной подвижности печени — 5 см.
Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами. Симптом Рагозы — отрицательный.
Мочеполовая система.
При осмотре поясничной области видимых изменений не обнаружено, почки не пальпируются, пальпация по ходу мочеточников безболезненная. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез адекватен.

Сознание ясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингеальные симптомы отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.

  1. Предварительный диагноз

На основании жалоб больного (слабость, боли и тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджел- тушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5 см) можно поставить предварительный диагноз:
Вирусный гепатит А.

  1. План обследования больного
  1. общеклинические (общий анализ крови, мочи и кала);
  2. биохимическое исследование крови;
  3. серологическое исследование крови (ИФА) на наличие маркера ВГА — анти HAVIgM;
  4. УЗИ печени и желчевыводящих путей.
  1. Лабораторные данные Анализ мочи от 26.04.07г.

Цвет — насыщенно желтый Удельный вес — 1020 Реакция — кислая Билирубин — 1 Уробилин — 1
Клинический анализ крови от 26. 04. 07г Эритроциты — 4×1012/ л Гемоглобин -149 г/л
Цветной показатель — 0,95 Лейкоциты — 5×10 9/л Нейтрофилы:

  • палочкоядерные — 7%
  • сегментноядерные — 41%

Лимфоциты — 49%
Моноциты — 3%
СОЭ — 5 мм/ч
Биохимический анализ крови от 27.04.07г.
Билирубин общий — 71 мкмоль/л АЛТ — 3982 нмоль/л тимоловая проба -12,4 ед.
ИФА крови на маркер ВГА — анти-HAV IgM — положительный
Реакция Вассермана — отрицательная.
Анализ кала на яйца глист: отрицательный.

  1. Дневник 28.04.07г.

Жалобы на боли в правом подреберье, слабость.
Состояние средней тяжести, сознание ясное, аппетит сохранен, умеренная желтушность склер и кожных покровов.
Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень + 1,5 см.
Температура тела 36,8 °С Лечение:

  • режим постельный;
  • диета № 5;
  • обильное питье минеральной воды.
  • Перорально: Sol. Glucosae 5% — 500,0 per os, 4 раза в сутки
  • Tabl. Duspatalin 1т 2 раза в сутки 29.04.07 г.

Жалоб нет.
Состояние средней тяжести, желтуха сохранена (умеренная желтушность склер и кожных покровов). Сон спокойный.
Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1,5см. Температура тела 36,8°С.
Лечение:

  • режим постельный;
  • диета № 5;
  • обильное питье минеральной воды
  • Sol. Glucosae 5% — 500,0 per os, 4 раза в сутки
  • Tabl. Duspatalin 1табл. 2 раза в сутки per os
  • витамины «Ревит» по 2 драже 2 раза в сутки
  1. Дифференциальный диагноз
  1. с лептоспирозом
  2. с псевдотуберкулезом
  3. Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом


Критерии
И.П.
Вирусный гепатит А 40-50 дней Лептоспироз от 4 до 14 дней
Начало заболевания, развитие его, характеристика лихорадки в преджелтушном периоде температура тела повышается до 39°С и в течение 4 дней не снижается заболевание начинается внезапно, сильный озноб, температура повышается до 40°С и держится до 10 дней, могут быть повторные волны
Жалобы головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет резкая головная боль, мышечная боль, в особенности в икроножных мышцах
Кожные
покровы
умеренная желтуха склер и кожных покровов легкая одутловатость лица, гиперемия склер и конъюнктивы, иногда геморрагические высыпания
Органы
брюшной
полости
Печень увеличена на 1,5 см умеренное увеличение печени и селезенки
Биохимические данные билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в 15-20 раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба снижается до 2 ЕД Билирубин повышается незначительно, АЛТ повышается или может бытьв норме, повышается мочевина и креатинин

Диф.диагносгика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом

Критерии
И.П.
Вирусный гепатит А 40-50 дней Псевдотуберкулез от 3 до 21 дня
Начало заболевания, развитие его, характеристика лихо радки в преджелтушном периоде температура тела повышается до 39°С и в течение 4 дней не снижалась температура тела редко повышается до 38°С, нормализуется в течение 5 дней
Жалобы головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, боли в правой половине живота, диарея, тошнота, рвота, могут быть симптомы катара верхних дыхательных путей
Кожные
покровы
умеренная желтуха склер и кожных покровов отечность и гиперемия кожи лица, шеи, ладоней и подошвенной поверхности стоп; сыпь точечная, скарлатинозная, цвет от бледно-розового до ярко красного, сыпь держится до 7 дней и исчезает бесследно
Органы
брюшной
полости
Печень увеличена на 1,5 см увеличение печени и селезенки
Биохими
ческие
данные
билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в 15-20 раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба снижается до 2 ЕД билирубин в норме или повышен в 2-3 раза, АЛТ повышается в 2-3 раза, тимоловая, сулемовая пробы в норме
  1. Окончательный диагноз

На основании жалоб больного (слабость, тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикаль- ного обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5см) и данных лабораторного обследования (биохимический анализ крови: билирубин повышен до 71; АЛТ — 3982 нмольл; тимоловая проба повышена до 12,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1) ставим окончательный диагноз:
«Вирусный гепатит А, анти HAV Ig М+, желтушная форма средней тяжести».
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет.

  1. Лечение больного
  1. режим постельный;
  2. диета № 5;
  3. обильное питье минеральной воды;
  4. Sol. Glucosae 5% — 500,0 per os, 4 раза в сутки;
  5. Tabi. Duspatalin 1табл. 2 раза в сутки per os;
  6. витамины «Ревит» по 2 драже 2 раза в сутки

Прогноз и его обоснование в данном случае благоприятный, т.к. больной молодого возраста, не имеющий сопутствующих заболеваний, проживающий в нормальных условиях. После выписки желательно соблюдать личную гигиену и диету. Необходимо наблюдение в поликлинике по месту жительства в течение 3 месяцев.

  1. Эпикриз

Больной Баходиров Рустам Камилович, 22 года, поступил на 6 день болезни второй день желтухи с диагнозом: вирусный гепатит в состоянии средней тяжести. Доставлен в клинику — эпидперевозкой № 35.
Направительный диагноз: «Вирусный гепатит».
На основании жалоб больного (слабость, боли и тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджел- тушного периода, по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физи- кального обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5см) и данных лабораторного обследования (биохимический анализ крови: билирубин повышен до 71; АЛТ — 3982 нмольл; тимоловая проба повышена до 12,4 ед.; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1). ИФА — aHTH-HAVIgM+.
Клинический диагноз:
«Вирусный гепатит A, aHTH-HAVIgM+, желтушная форма средней тяжести».
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет.
Заболевание протекало циклически в форме средней тяжести, без осложнений. Была отчетлива интоксикация в преджел- тушном периоде, с 10 дня болезни появилась умеренная желтуха склер и кожных покровов, печень увеличена на 1,5 см, уплотнена. С 15 дня заболевания улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации. За время пребывания в стационаре отмечает улучшение состояния.
Лечение: диета, режим постельный, пероральная дезинтоксикация, витаминотерапия.
Общее состояние, данные объективного и лабораторного обследования на момент написания эпикриза близко к удовлетворительному, отмечается субиктеричность склер, кожные покровы чистые
Рекомендации: постельный режим, наблюдение участкового врача.
Подпись студента
Литература

  1. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. — 4-е изд., М.; Медицина, 1996.
  2. Покровский В.И., Пак С.Г. и др. Инфекционные болезни и эпидемиология. Учебник для вузов, М.; 2003.

2. Конспекты лекций и практических занятий.

Источник: www.med24info.com

Спленомегалия — это рост селезенки, когда она вовлечена в сторонние патологические процессы.

Определение.
Масса селезенки даже в норме может варьировать в большей степени, чем другого органа, увеличиваясь в 2 раза. Поэтому установление порога, с которого увеличение селезенки следует считать спленомегалией, всегда несколько условно. В норме масса селезенки у взрослого составляет 100-150 г. Спленомегалия — симптом, выявляемый в основном пальпаторно и с помощью перкуссии. Нормальная селезенка перкуторно не превышает по диагонали 7 см. Увеличение селезенки имеется в тех случаях, когда:
» Ее размеры превышают эту величину,
» Селезеночная тупость ненормально интенсивна,
» Селезенка доступна пальпации.

Перкуторно границы поперечника селезенки определяются с IX по XI ребро, увеличение этих размеров также может свидетельствовать о спленомегалии. Ранние признаки спленомегалии могут быть выявлены перкуторно в положении больного на правом боку. У здоровых в левом подреберье тупости в проекции селезенки нет, при спленомегалии она определяется (симптом Рагозы).

Неувеличенная селезенка прощупывается лишь при особых обстоятельствах (очень мягкие брюшные покровы). Лучше всего селезенка пальпируется с левой стороны при положении больного на правом боку с высоко подтянутыми ногами. Если селезенка пальпируется, необходимо, особенно если она не болезненна при пальпации, определить ее характер. Степень спленомегалии, консистенция органа, однородность структуры зависят от основного заболевания, вызвавшего увеличение органов. Плотная селезенка свидетельствует о более длительном процессе, очень мягкая наблюдается, прежде всего, при септическом опухании селезенки. Особо плотная селезенка отмечается при лейкемических процессах, лимфогрануломатозе, лейшманиозе, а также при затяжном септическом эндокардите. Менее плотна селезенка при гепатолиенальных поражениях (за исключением холангитических) и при гемолитической желтухе.

Спленомегалия, или увеличение селезенки, — характерный ответ органа на множество патологических состояний. Однако увеличение селезенки может быть и следствием выполнения ею следствием выполнения ею своей нормальной функции, т.е. наблюдается рабочая гипертрофия. Селезенка выполняет тройную функцию в организме: во — первых, она является наиболее тонким фильтром крови; во — вторых, она представляет собой самый крупный конгломерат ретикулоэндотелиальной ткани, и, в — третьих, она является самым крупным лимфатическим узлом нашего организма. Таким образом, наиболее распространенной причиной спленомегалии в клинической практике является рабочая гипертрофия, когда селезенка усиленно выполняет свою нормальную фильтрующую, фагоцитарную, и иммунную функции при острых инфекциях, гемолитических анемиях, болезнях иммунных комплексов. Столь же часто встречается «застойная» спленомегалия, поскольку уникальная система микроциркуляции селезенки, обеспечивающая ее фильтрующую функцию, способствует увеличению селезенки в ответ на повышение давления в портальной системе. К четвертой функции селезенки относят эмбриональный гемопоэз, который может восстанавливаться после рождения ребенка, образуя очаг экстрамедуллярного гемопоэза при некоторых миелопролиферативных заболеваниях. К другим причинам спленомегалии относят опухоли, инфильтрацию, травмы, дефекты развития.
Обнаружение незначительной спленомегалии может быть затруднительно, особенно у полных лиц. Для изучения состояния селезенки используют ультразвуковое исследование, компьютерную томографию. Эти методы позволяют выявить изменения структуры селезенки — опухоли, кисты, инфаркты, а также дополнительные структуры, например, дополнительную селезенку (врожденная особенность), увеличенные лимфатические узлы. Увеличение селезенки, выявляемое лишь инструментальными методами, имеет диагностическую ценность при интерпретации многих синдромов, как гематологических, так и обусловленных различной другой патологией. Иногда именно такая небольшая спленомегалия служит толчком для углубленного обследования и позволяет рано диагностировать серьезные заболевания.

Основные механизмы развития спленомегалии.
1. Активация иммунной и ретикулоэндотелиальной систем при
аутоиммунных и инфекционных заболеваниях.
2. Гиперплазия ретикулоэндотелиальной системы происходит при болезнях, связанных с деструкцией аномальных клеток крови.
3. Изменение кровотока через селезенку при циррозах печени, тромбозах печеночной, селезеночной и портальной вен. Переполнение селезенки кровью вследствие повышения давления в портальной системе вызывает гиперплазию соединительной ткани в селезенке.
4. Злокачественные новообразования. Первично поражение селезенки
при лимфомах, гемобластозах или ангиосаркомах, возможны метастазы
опухолей в селезенку.
5. Экстрамедуллярное кроветворение при миело- и лимфопролиферативных заболеваниях.
6. Инфильтрация селезенки макрофагами, заполненными неметаболизированными липидами или другими продуктами обмена. Это может быть причиной спленомегалии при болезнях накопления — болезнях Гоше, Ниманна-Пика, в основе которых лежит дефицит ферментов, обеспечивающих утилизацию липидов. Таков же механизм спленомегалии при
амилоидозе, различных формах гемохроматоза.
7. Объемные поражения — кисты, гемангиомы.

Основные причины развития спленомегалии.
«Рабочая гипертрофия» селезенки
Иммунная реакция
Гипертрофия в ответ на разрушение клеток крови
Застойная спленомегалия
Миелопролиферативная спленомегалия
Спленомегалия при опухолях
Спленомегалия при болезнях накопления

Прочие причины
Острые инфекции: вирусные (гепатит, цитомегаловирус), бактериальные (сальмонеллёз, септицемия), паразитарные (токсоплазмоз). Подострые инфекции: бактериальный эндокардит, туберкулёз, малярия, грибковые инфекции.
Токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, септицемия, бактериальный эндокардит, тифы, туляремия, гнойный абсцесс, сывороточная болезнь. Хронические заболевания: туберкулез, саркоидоз, бруцеллез, малярия, гистоплазмоз, синдром Фелти, системная красная волчанка.
Врожденный сфероцитоз, аутоиммунная гемолитическая анемия, серповидно-клеточная анемия, талассемия и другие гемоглобинопатии, пернициозная анемия (иногда), аутоиммунная нейтропения, аутоиммунная тромбоцитопения (редко), хронический гемодиализ.

Причины спленомегалии сгруппированы в соответствии с указанными выше патогенетическими механизмами. Как видно из таблицы, спленомегалия обычно возникает в ответ на системное заболевание, лишь иногда — на первичное заболевание селезенки.

Клиническая картина.
Может протекать бессимптомно, иногда проявляется чувством тяжести в левом подреберье; при пальпации — болезненность и увеличение селезёнки.

Диагностически значимые клинические симптомы.
Следующие клинические симптомы имеют особое значение для выяснения причин спленомегалии.
1. Плеторичный внешний вид, возможно, с акроцианозом, свидетельствует о наличии истинной полицитемии.
2. Генерализованная лимфоаденопатия говорит об инфекционных заболеваниях, хроническом лимфолейкозе или о коллагенозе типа системной красной волчанки. Локальное увеличение лимфоузлов может быть признаком инфекционного мононуклеоза или лимфомы.
3. Симптомы сохраняющихся или перенесенных недавно инфекций или воспалительных процессов (лихорадка, фарингит) свидетельствуют о развитии спленомегалии вследствие «рабочей гипертрофии».
4. Увеличение размеров сердца, шумы над областью сердца, дополнительные сердечные тоны могут указывать на застойный цирроз печени со спленомегалией или «рабочей гипертрофией» селезенки или бактериальный эндокардит.
5. Признаки цирроза печени или портальной гипертензии в виде увеличенной или уменьшенной плотной печени, варикозного расширения вен пищевода, асцита, «сосудистых звездочек», гиперемированных ладоней, атрофии яичек свидетельствует о возможности застойной спленомегалии, вызванной циррозом печени (синдром Банти).
6. Бледность, тахикардия, одышка, особенно при нагрузке, являются признаком анемии, вызванной аутоиммунным гемолизом или другими причинами, например, лейкозом.
7. Ревматоидный артрит бывает спутником спленомегалии. При обнаружении их следует подумать о возможности у больного синдрома Фелти.
8. Петехии и пурпура относятся к признакам тромбоцитопении, которая может быть вызвана собственно гиперспленизмом. Она наиболее выражена и сочетается с нарушениями свертывания крови, например при циррозе печени или лейкозе.

Диспептические явления, боли, чувство тяжести в правом подреберье — частые спутники заболеваний печени: хронического гепатита и цирроза. Серьезное осложнение цирроза печени — кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.
При сборе анамнеза у больного со спленомегалией необходимо обратить внимание на, возможно, перенесенные в прошлом вирусный гепатит или малярию. Заметим, что у ряда пациентов вирусный гепатит может протекать бессимптомно, и диагностируется сразу же хронический гепатит в стадии цирроза печени (особенно, в случае гепатита С).

Частые спутники увеличения селезенки — анемия, лейкопения и тромбоцитопения в разных комбинациях. Во многих случаях это проявления гиперспленизма, сопровождающего увеличение селезенки независимо от причины, вызвавшей это увеличение.

Гиперспленизм.
Селезенка оказывает гормональное, тормозящее воздействие на костный мозг, преимущественно блокируя выхождение клеток, а также ускоряя гибель старых кровяных клеток путем их фагоцитоза. Повышение этих функций при спленомегалиях создает картину гиперспленизма, распознаваемого на основании следующих симптомов: на первом плане — цитопения, в зависимости от преимущественного подавления той или иной системы преобладает или лейкопения с нейтропенией, или тромбоцитопения, или (реже) негемолитическая анемия. Если все три системы тормозятся одинаковым образом, возникает панцитопения. Явления гиперспленизма могут возникать как следствие всех форм спленомегалий.

Диагноз гиперспленизма
o При физикальном обследовании — увеличение селезёнки
o Периферический анализ крови
o Анемия, чаще нормоцитарная или макроцитарная (после повторных кровотечений — гипохромная микроцитарная с умеренным ретикулоцитозом)
o Лейкопения с нейтропенией и лимфомоноцитопенией
o Тромбоцитопения — при снижении тромбоцитов до 30-50х109/л возникают клинические проявления геморрагического синдрома
o Компенсаторная гиперплазия костного мозга с преобладанием незрелых предшественников эритроцитов и тромбоцитов (задержка созревания).
Явления гиперспленизма наблюдаются у 60-70% больных хроническими заболеваниями печени (Бондарь 3. А., 1970). Поэтому есть смысл подробнее характеризовать изменения крови при болезнях печени. Выраженные сдвиги в гемограмме отмечаются при хронических гепатитах и циррозе печени, их трактовка может вызвать трудности у врача и необходимость дифференциальной диагностики с заболеваниями системы крови.

Увеличение СОЭ при спленомегалии не является специфическим диагностическим тестом. Высокая СОЭ, как правило, отражает диспротеинемию. Диспротеинемия сопровождает любые воспалительные процессы, инфекционные заболевания, болезни печени, системные заболевания соединительной ткани, аутоиммунные гемолитические анемии, лимфомы, болезнь Вальденстрема (один из парапротеинемических гемобластозов), злокачественные новообразования.

Источник: www.zoovet.ru

Восходящая ободочная кишка пальпируется на протяжении 3 см в своем начале в виде безболезненного слабо урчащего, упругого цилиндра с небольшой подвижностью, шириной 3-4 см. Подвижность не превышает 1.5 см.

Нисходящая ободочная кишка пальпируется в виде болезненного в средней степени, перистальтирующего, урчащего, гладкого цилиндра, толщиной 3-4 см. Подвижность составляет около 2.5 см.

Глубокая пальпация околопупочной области

Слабо болезненна.

Раздутые воздухом петли тонкой кишки, брыжеечные лимфоузлы не определяются. Симптом энтерита Образцова отрицательный.

Пальпация желудка

Большая кривизна расположена на 1-2 см выше пупка, гладкая, ровная, безболезненная.

Привратник  пальпируется под нижним краем печени, справа от средней линии, на 3-4 см выше пупка в виде тонкого цилиндрика, периодически меняющего плотность, при надавливании ощущается слабое, тонкое урчание. Подвижность не превышает 2-3 см вверх и вниз.

Точки Боаса, Оппенговского, Гербста безболезненны.

Малая кривизна не пальпируется.

Пальпация сигмовидной кишки

Cигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде резко болезненного, громко урчащего цилиндра толщиной в 4-5 см, плотноватой консистенции, с неровными стенками, с явственно ощутимой перистальтикой. Подвижность составляет 5-6 см в обе стороны.

Перкуссия печени по методу М.Г. Курлова

По правой срединно-ключичной линии – 8 см;

По передней срединной линии – 6 см;

По левой реберной дуге – 4 см.

Перкуссия безболезненна.

Пальпация печени

Нижний край печени не выступает за край реберной дуги по передней подмышечной линии по среднеключичной линии. По переднесрединной линии нижний край пальпируется на 1 см ниже мечевидного отростка. Нижний край острый, тонкий, эластичный, гладкий, ровный, безболезненный.

Пальпация желчного пузыря

Не пальпируется. Надавливание в точке Керра безболезненно. Симптомы Образцова-Мерфи, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского отрицательны.

Пальпация поджелудочной железы

По методу Шелагурова: поджелудочная железа безболезненна, не увеличена, неподвижна.

В зоне Шоффара-Ривье и в VII-IX межреберьях болезненность не отмечается при пальпации.

Перкуссия селезенки

Передняя граница селезеночной тупости лежит на 2 см левее левой передней подмышечной линии. Высота селезеночной тупости по средней подмышечной линии составляет 5 см.

Задняя (наружная) граница перкуторно не определяется.

Симптом Рагозы отрицательный.

Пальпация селезенки по методу Сали

Не пальпируется.

Аускультация

Кишечные шумы прослушиваются,  в верхних отделах и по левому фланку усилены.

Шум трения брюшины не определяется.

Выслушивание брюшной аорты и брыжеечных артерий  тоны или шумы не выслушиваются.

Обследование живота в вертикальном положении больного

Осмотр: состояние кожи – гладкая; расширения подкожных вен, венозные коллатерали, пульсация не определяются. Пупок втянут. Живот обычной конфигурации, симметричен; выпячивания, грыжи отсутствуют.

Пальпация надчревной области слабо болезненна. Ригидность мышц не наблюдается.

Нижний край печени не выступает за край реберной дуги. Малая кривизна желудка не пальпируется.

Пальпация боковых отделов живота безболезненна, напряжение мышц отсутствует.

Расхождение прямых мышц живота, расширение пупочного кольца, грыжи не определяются. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется методом перкуссии.

Осмотр анальной области

Геморроидальные узлы, трещины, свищи, изменения окраски  кожи, язвы отсутствуют. Анальное отверстие не зияет.

Пальцевое исследование прямой кишки

Болезненное в средней степени. Внутренняя поверхность кишки гладкая, складчатая. Тонус нижнего анального сфинктера сохранен. Какие-либо объемные образования, эррозии не определяются.

Предварительный диагноз

(diagnosis praeliminaris)

I. На основании:

Источник: vunivere.ru

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка в виде гладкого плотного цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненного. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 3 см, безболезненная и не урчащая при надавливании. Поперечноободочная кишка не пальпируется. Большая кривизна желудка прощупывается на 3 см выше пупка в виде гладкого мягкого малоподвижного и слегка болезненного валика. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см по среднеключичной линии. Край печени умеренной плотности, гладкий, закругленный, безболезненный. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация его в проекции на переднюю брюшную стенку безболезненна. Селезенка в положении лежа на спине и в положении по Сали не пальпируется.

Перкуторные границы печени по правой среднеключичной линии составляют : верхняя на VI ребре, нижняя на 3 см ниже реберной дуги, по правой парастернальной линии – нижняя граница на 3 см ниже реберной дуги, по передней средней линии – на 4 см ниже нижнего края мечевидного отростка. Размеры печени по Курлову : по правой среднеключичной линии – 12 см, по передней срединной линии – 10 см, по краю левой реберной дуги – 9 см. Симптомы Кера, Лепене-Василенко, Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Менделя отрицательны. Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной соответствуют : верхняя на IX ребре, нижняя на XI ребре (ширина притупления 7 см). Края селезенки определяются на уровне X ребра : задний – по лопаточной линии, передний – по левой передней подмышечной линии. Длина притупления 8 см. Симптом Рагозы отрицательный.

При перкуссии живота тимпанический звук в околопупочной области по направлению к боковым фланкам сменяется тупым, что косвенно свидетельствует о наличии в брюшной полости свободной жидкости.

Мочевыделительная система

Мышцы поясничной области не напряжены. Почки не пальпируются. Пальпация в их проекции на переднюю брюшную стенку безболезненна. Поколачивание по поясничной области на уровне XII грудного позвонка безболезненно. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, не учащено, безболезненно.

Половые органы развиты правильно, вторичные половые признаки соответствуют полу.

Нервная система

Сознание ясное. Зрение и слух не нарушены. Вкус и обоняние не изменены. Контактен. Речь внятная. В пространстве и времени ориентирован адекватно. Память сохранена. Походка без особенностей. В позе Ромберга устойчив. Мышечные тонус и сила равномерно незначительно снижены. Общая чувствительность и мышечно-суставное чувство не нарушены. Поверхностные и глубокие рефлексы сохранены. Патологические рефлексы отсутствуют. Дермографизм красный, появляется на первой минуте.

Обоснование предварительного диагноза

Обоснование предварительного диагноза основного заболевания

На основании :

I. Жалоб (умеренно выраженная боль за грудиной давящего характера отмечается периодически, связана с физической нагрузкой и ходьбой на расстояние до 100 м, иногда – в покое, проходит в покое и после приема нитроглицерина, длится менее получаса; перебои в работе сердца, сердцебиение);

II. Анамнеза заболевания (считает себя больным с 2001 года, когда впервые появились боль за грудиной и одышка, связанные с физической нагрузкой, нарушение сердечного ритма; стали фиксироваться эпизоды повышения АД; в связи с вышеперечисленными изменениями в состоянии госпитализировался, и после его стабилизации был выписан с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения III ф.к. ХСН III ф.к. Мерцательная аритмия – постоянная форма. АГ. ГБ II ст. III гр. риска; в 2002 г. находился на обследовании в Институте кардиологии им. Алмазова, где со слов были обнаружены тромбы в правых отделах сердца; после этого госпитализировался ежегодно 2 раза в год; АД на фоне беспорядочного приема гипотензивных средств держалось на уровне 140/80 – 150/90 мм рт.ст.; с середины лета 2007 г. стал отмечать резкое ухудшение самочувствия; участились приступы загрудинных болей, которые начали появляться даже после небольшой физической нагрузки, иногда – в покое; во время подъема АД его значение могло достигать 190/120 мм рт.ст.);

III. Анамнеза жизни (наследственность – мать страдала ИБС);

IV. Данных физикального обследования (при пальпации лучевых артерий пульс неритмичный, неодинаковый на обеих руках, частота его 86 в минуту; правая граница относительной сердечной тупости перкутируется на 1 см кнаружи от правого края грудины; правая граница относительной сердечной тупости перкутируется на 1 см кнаружи от правого края грудины; правая граница абсолютной сердечной тупости проходит на 1,5 см кнутри от правого края грудины; верхняя граница относительной сердечной тупости соответствует II межреберью; верхняя граница абсолютной сердечной тупости – III межреберью; левая граница относительной и абсолютной сердечной тупости перкуторно определяется на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберьи; при аускультации ЧСС составляет 94 в минуту; определяется дефицит пульса; тоны сердца глухие; на верхушке сердца выслушивается ослабление I тона; на аорте выслушивается дующий систолический шум, который не проводится по сосудам шеи);

Источник: www.medicinformer.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.