Острый коронарный синдром без подъема st


Острый коронарный синдромПод термином “острый коронарный синдром” подразумевается наличие симптоматики, которая позволяет заподозрить развитие у пациента либо нестабильной стенокардии, либо инфаркта миокарда.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

Несмотря на то, что термин “острый коронарный синдром” является лишь временным, суррогатным диагнозом, и правомочен лишь на начальных этапах оказания медицинской помощи (поликлиническое звено, врачи скорой помощи, врачи приемных отделений больниц), он позволяет быстро определиться с выбором стратегии лечения (инвазивная или консервативная) пациента.

Под термином “острый коронарный синдром” подразумевается наличие симптоматики, которая позволяет заподозрить развитие у пациента либо нестабильной стенокардии, либо инфаркта миокарда.

Острый коронарный синдром принято классифицировать следующим образом:

  • а) Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (в этом случае в нескольких смежных отведениях на ЭКГ наблюдается патологический подъем сегмента ST) и

  • б) Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (на ЭКГ нет подъема сегмента ST, однако в нескольких смежных отведениях может наблюдаться  депрессия сегмента ST более, чем на 1 мм в точке i, либо инвертированные зубцы Т).

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

Патогенез острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST отличается полиморфностью, однако наиболее часто в ходе проведения диагностической коронарографии  выявляются следующие изменения в коронарном русле:

  • 1. Неокклюзирующий (зачастую реканализированный тромб в просвете крупной коронарной артерии;
  • 2. Окклюзия коронарной артерии мелкого калибра (1-2 мм диаметра);
  • 3. Одно- (двухсосудистое) поражение с наличием нестабильных атеросклеротических бляшек (неровные контуры, подрытые края);
  • 4. Мультифокальное поражение коронарного русла в сочетании с любыми вышеперечисленными признаками либо без них.

Таким образом, пациенты с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST представляют гетерогенную группу с весьма вариабельным прогнозом. В связи  вышеуказанным, у данных лиц с целью определения лечебной стратегии (экстренная инвазивная, ранняя инвазивная, отсроченная инвазивная или консервативная стратегии) необходимо проведение стратификации риска как можно раньше после поступления в стационар. Тем не менее, при выборе лечебной стратегии должны быть приняты во внимание и такие факторы, как качество жизни, продолжительность госпитального лечения и потенциальный риск, ассоциирующийся с инвазивной или консервативной стратегией.


Решение о необходимости и экстренности проведения коронарографии у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST определяется после проведения стратификации риска по шкале GRACE. В момент поступления в стационар у пациента с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST при помощи данной шкалы оценивается риск развития ближайших (в процессе госпитального лечения) негативных сердечно-сосудистых исходов (смерть, инфаркт миокарда) при условии выбора консервативной стратегии лечения.

Стратификация риска в шкале GRACE основана на клинических характеристиках (возраст, частота сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, степень сердечной недостаточности по классификации Killip, наличие остановка сердца на момент поступления пациента), оценке изменений на ЭКГ и биохимических маркеров (кардиоспецифические ферменты, уровень креатинина сыворотки). Подсчет баллов по шкале GRACE возможно выполнить либо вручную (см. табл.), либо автоматически на сайте www.outcomes-umassmed.org/grace/ (англоязычную версию данного электронного калькулятора возможно бесплатно скачать с указанного сайта и установить на персональный компьютер).

Шкала GRACE



Клинические признаки Баллы
Возраст (лет) ≤30 0
  30-39 8
  40-49 25
  50-59 41
  60-69 58
  70-79 75
  80-89 91
  ≥90 100
Частота сердечных сокращений (ударов/минуту) ≤50 0
   50-69 3
  70-89 9
  90-109 15
  110-149 24
  150-199 38
  ≥200 46
Систолическое артериальное давление (мм рт. ст.) ≤80 58
  80-99 53
  100-119 43
  120-139 34
  140-159 24
  160-199 10
  ≥200 0
Уровень креатинина сыворотки (мкмоль/л)  0-35,3 1
  35-70 4
  71-105 7
  106-140 10
  141-176 13
  177-353 21
  ≥354 28
Класс сердечной недостаточности (по классификации Killip)  I 0
  II  20
  III 39
  IV 59
Остановка сердца (на момент поступления пациента) Да 39
Девиация сегмента ST Да 28
Наличие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментов Да 14

Если подсчет баллов по шкале GRACE выполняется вручную, бальная оценка для каждого конкретно взятого признака проводится согласно данным таблицы, после чего полученные баллы суммируются.

Тяжесть сердечной недостаточности по классификации Killip оценивается следующим образом:

  • Класс I – отсутствие признаков застойной сердечной недостаточности;
  • Класс II – наличие хрипов в легких и/или повышенного давления в югулярных венах;
  • Класс III – наличие отека легких;    
  • Класс IV – наличие кардиогенного шока.

Если какой-либо из последних 3-х клинических признаков, приведенных в таблице (остановка сердца на момент поступления пациента, девиация сегмента ST, наличие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментов), отсутствует, то баллы по данной позиции не начисляются.  

Риск, оцениваемый по шкале GRACE, принято интерпретировать как:

  • 1. Низкий риск – смертность менее 1% (при расчете при помощи автоматического калькулятора), количество баллов (при выполнении расчетов вручную) менее 109;
  • 2. Средний риск – смертность от 1% до 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) от 109 до 140;
  • 3. Высокий риск – смертность более 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) более 140.

Целью выполнения коронарографии и последующей реваскуляризации у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST является устранение симптоматики, а также улучшение краткосрочного и долгосрочного прогноза. Следует отметить, что особенно высокая польза от выбора ранней инвазивной стратегии отмечается у пациентов группы высокого риска.

Инвазивная стратегия лечения показана у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

  • Бальная оценка по шкале GRACE >140 (при выполнении расчетов вручную), расчетный показатель смертности >3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора), либо при наличии любого нижеперечисленного критерия высокого риска:

1.    Наличие продолжающейся или рецидивирующей ишемии миокарда;

2.    Изменения сегмента ST в динамике (депрессия более 1 мм или транзиторный подъем (менее 30 мин) более 1 мм от изолинии);

3.    Наличие глубокой депрессии сегмента ST в отведениях V2-V4, свидетельствующей о продолжающемся трансмуральном повреждении задних отделов миокарда левого желудочка;

4.    Нестабильность гемодинамики;

5.    Наличие жизненноугрожающих желудочковых аритмий.

  • При рецидивирующей симптоматике на фоне назначения интенсивной медикаментозной терапии
  • При наличии индуцированной ишемии миокарда в ходе проведения нагрузочного тестирования, проводимого в процессе стационарного лечения

Экстренная инвазивная стратегия лечения (в течение первых 2-х часов с момента поступления в стационар) показана у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

  • Пациентам с очень высоким риском развития ишемических событий:

1.    Наличие продолжающейся или рецидивирующей ишемии миокарда;

2.    Изменения сегмента ST в динамике (депрессия более 1 мм или транзиторный подъем (менее 30 мин) более 1 мм от изолинии);


3.    Наличие глубокой депрессии сегмента ST в отведениях V2-V4, свидетельствующей о продолжающемся трансмуральном повреждении задних отделов миокарда левого желудочка;

4.    Нестабильность гемодинамики;

5.    Наличие жизненноугрожающих желудочковых аритмий.

Ранняя инвазивная стратегия лечения (в течение первых 24-х часов с момента поступления в стационар) показана у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

  • Бальная оценка по шкале GRACE >140 (при выполнении расчетов вручную), расчетный показатель смертности >3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора), либо при наличии нескольких нижеперечисленных других критериев высокого риска:

1.    Повышенный уровень тропонинов Т или I или КФК-МВ;

2.    Сниженная сократительная функция левого желудочка (фракция выброса менее 40%);

3.    Ранняя постинфарктная стенокардия;

4.    Нарушенная экскреторная функция почек (скорость гломерулярной фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2);

5.    Сахарный диабет;

6.    Ранее выполненные процедуры реваскуляризации миокарда (коронарное шунтирование в анамнезе или коронарная ангиопластика в течение последних 6 месяцев).

Поздняя (отсроченная) инвазивная стратегия лечения (в течение первых 72-х часов с момента поступления в стационар) показана у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

  • Бальная оценка по шкале GRACE <140 но >108 (при выполнении расчетов вручную), расчетный показатель смертности <3% но >1% (при расчете при помощи автоматического калькулятора);

  • Пациентам с отсутствием множественных других критериев высокого риска, у которых наблюдается рецидив симптоматики на фоне назначения интенсивной медикаментозной терапии или отмечается появление индуцированной ишемии миокарда в ходе проведения нагрузочного тестирования.

Инвазивная стратегия лечения не показана у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

  • При наличии низкого риска (бальная оценка по шкале GRACE ≤108 (при выполнении расчетов вручную), расчетный показатель смертности <1% (при расчете при помощи автоматического калькулятора)).

Схемы антикоагулянтной и антиагрегантной терапии при проведении коронарной ангиопластики у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

А)

 До начала проведения коронарной ангиопластики:

Ацетилсалициловая кислота 75-100 мг 1 раз/сутки должна быть назначена с момента поступления пациента в стационар. В противном случае в день проведения коронарной ангиопластики необходимо принять препарат в нагрузочной дозировке 325-500 мг (разжевать) как можно раньше до начала вмешательства.

  • Клопидогрель 600 мг принять как можно раньше в день проведения коронарной ангиопластики.

Б)

Если в процессе лечения пациент получал любой из перечисленных антикоагулянтов (дальтепарин, надропарин, фондопаринукс, нефракционированный гепарин), в начале процедуры коронарной ангиопластики (после катетеризации коронарной артерии направляющим катетером) необходимо ввести внутривенно болюсно нефракционированный гепарин из расчета 40-100 ЕД/кг веса пациента (до достижения активированного времени свертывания крови (АВСК) 250-300 секунд). Дополнительное введение гепарина во время проведения вмешательства показано при АВСК менее 250 секунд.

В послеоперационном периоде рекомендовано назначение любого низкомолекулярного гепарина или фондопаринукса в терапевтических дозировках продолжительностью не более 24 ч:

  • Эноксапарин – 1 мг/кг подкожно 2 раза в сутки;
  • Дальтепарин – 120 ЕД/кг подкожно 2 раза в сутки;
  • Надропарин – 86 ЕД/кг подкожно 2 раза в сутки;
  • Фондопаринукс – 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки.

В послеоперационном периоде нефракционированный гепарин назначается внутривенно капельно при наличии высокого риска развития тромбообразования в зоне вмешательства (неполное раскрытие стента, остаточный тромбоз в зоне проведения коронарной ангиопластики, наличие неприкрытых диссекций). Препарат вводится в дозировке 12-15 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) под контролем показателя АЧТВ (целевое значение АЧТВ 50-70 секунд) продолжительностью не более 24 ч. Контроль АЧТВ осуществлять через 3, 6, 12 и 24 ч от момента начала инфузии нефракционированного гепарина.


В)

Если во время нахождения в стационаре в качестве антикоагулянта пациент получал эноксапарин и:

•    От момента последнего введения эноксапарина прошло менее 8 ч – введение антикоагулянтов во время проведения ЧКВ не требуется;

•    От момента последнего введения эноксапарина прошло от 8 до 12 ч – в начале процедуры ЧКВ внутривенно болюсно ввести эноксапарин в дозировке 0,3 мг/кг.

•    От момента последнего введения эноксапарина прошло более 12 ч – в начале процедуры ЧКВ внутривенно болюсно ввести эноксапарин в дозировке 0,5-0,75 мг/кг.

В послеоперационном периоде рекомендовано введение эноксапарина подкожно 2 раза в сутки из расчета 1 мг/кг продолжительностью не более 24 ч.

Г)

После выполнения коронарной ангиопластики показан длительный прием антиагрегантов:

В случае имплантации голометаллических стентов:

  • Ацетилсалициловая кислота – 75-100 мг пожизненно;
  • Клопидогрель – 75 мг 1 раз/сутки в течение 12 месяцев.

В случае имплантации стентов с медикаментозным покрытием, выделяющим антипролиферативные препараты:

  • Ацетилсалициловая кислота – 160-325 мг 1 раз/сутки в течение первых 3-х месяцев. Начиная с 4-го месяца, препарат назначается в дозировке 75-100 мг 1 раз/сутки пожизненно;
  • Клопидогрель – 75 мг 1 раз/сутки не менее 12 месяцев.

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

Исходя из патогенетических основ острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST – развития острой окклюзии крупного магистрального сосуда, важнейшим принципом лечения данной группы пациентов является восстановление проходимости инфаркт-связанной артерии. В настоящее время коронарная ангиопластика является наиболее эффективным и быстрым методом достижения полноценной реперфузии. В регионах, где существуют возможности обеспечения быстрой транспортировки пациента с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в специализированный центр, способный провести процедуру экстренного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), стратегия интервенционной реваскуляризации должна рассматриваться как предпочтительная, так как она позволяет оказать влияние не только на качество жизни, но и существенно улучшить прогноз у данной группы пациентов. Если выполнение процедуры экстренного ЧКВ в данный момент по каким-то причинам невозможно (отсутствие возможности транспортировки, отсутствие квалифицированного оператора, занятость рентгеноперационной и т.д.), необходимо начать тромболитическую терапию (ТЛТ) с последующей незамедлительной транспортировкой пациента в специализированный центр для выполнения “ускоренного” ЧКВ.

1.    Проведение экстренного ЧКВ (первичной ангиопластики) показано при продолжительности ангинозной симптоматики менее 3 часов и возможности быстрого трансферта пациента (ожидаемое время от первичного медицинского контакта до поступления в рентгеноперационную менее 60 минут) в специализированные стационары, которые соответствуют необходимым условиям для выполнения экстренного ЧКВ. При отсутствии возможности выполнения экстренного ЧКВ рекомендовано проведение ТЛТ.

2.    Проведение экстренного ЧКВ (первичной ангиопластики) показано при продолжительности ангинозной симптоматики более 3 часов (но менее 12 часов) и возможности быстрого трансферта пациента (ожидаемое время от первичного медицинского контакта до поступления в рентгеноперационную менее 90 минут) в специализированные стационары, которые соответствуют необходимым условиям для выполнения экстренного ЧКВ. При отсутствии возможности выполнения экстренного ЧКВ рекомендовано проведение ТЛТ.

3.    Всем пациентам с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и продолжительностью ангинозной симптоматики менее 12 часов, имеющим противопоказания к проведению ТЛТ, вне зависимости от продолжительности транспортировки показана экстренная госпитализация в специализированные стационары с последующим экстренным выполнением ЧКВ.

4.    Пациентам с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и продолжительностью ангинозной симптоматики менее 12 часов при отсутствии возможности быстрой доставки в специализированный стационар в качестве альтернативы стандартной ТЛТ рекомендовано выполнение “ускоренной” ангиопластики, предполагающей первоначальное введение половинной дозы тромболитического агента с последующим экстренным выполнением ЧКВ.

5.    Проведение ЧКВ у пациентов с острым коронарный синдромом с подъемом сегмента ST в сроки от 12 до 24 часов с момента начала болевого приступа показано при наличии персистирующей ишемии миокарда, либо тяжелой сердечной недостаточности, либо признаков электрической или гемодинамической нестабильности.

6.    Экстренное ЧКВ (“спасительная” ангиопластика) показано пациентам, которым была проведена ТЛТ, однако отсутствуют признаки восстановления реперфузии через 45-60 минут от момента введения тромболитического агента.

7.    Ургентное ЧКВ показано пациентам, которым была успешно проведена ТЛТ, однако в процессе стационарного лечения отмечается появление стенокардии или (и) ишемии миокарда.

8.    Всем пациентам в течение первых 24 часов после успешно проведенной ТЛТ показано рутинное проведение КГР и при возможности – последующее раннее выполнение ЧКВ независимо от наличия стенокардии/признаков ишемии у пациента.

9.    Экстренная процедура ЧКВ (“спасительная” многососудистая ангиопластика) показана при кардиогенном шоке, рефрактерном к проводимой медикаментозной терапии, у пациентов моложе 75 лет, у которых развитие шокового состояния наступило в течение первых 36 часов от начала инфаркта миокарда. Процедура ангиопластики в этом случае должна быть проведена в течение 18 часов при поддержке устройством вспомогательного кровообращения (внутриаортальный баллонный контрпульсатор).

10.    Интервенционные вмешательства, выполняемые у пациентов с Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, должны ограничиться реваскуляризацией только инфаркт-связанной артерии за исключением случаев кардиогенного шока (реваскуляризация должна выполняться во всех артериях, имеющих критические поражения) и случаев, когда невозможно четко идентифицировать инфаркт-связанную артерию.

Схемы антикоагулянтной и антиагрегантной терапии при проведении коронарной ангиопластики у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST

А)

 До начала ЧКВ как можно раньше принять антиагреганты в нагрузочных дозировках:

  • Ацетилсалициловая кислота – 325-500 мг (разжевать);
  • Клопидогрель – 600 мг.

    Б)

В начале процедуры ЧКВ (после катетеризации коронарной артерии направляющим катетером) внутривенно болюсно ввести нефракционированный гепарин из расчета 100 ЕД/кг веса пациента. Дополнительное введение гепарина во время проведения вмешательства является необходимым при АВСК менее 250 секунд.

В послеоперационном периоде рекомендовано назначение эноксапарина или фондопаринукса:

  • Эноксапарин – 1 мг/кг подкожно 2 раза в сутки;
  • Фондопаринукс – 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки.

Нефракционированный гепарин в послеоперационном периоде назначается только при наличии высокого риска развития тромбообразования в зоне вмешательства (неполное раскрытие стента, остаточный тромбоз в зоне проведения ЧКВ, наличие неприкрытых диссекций). Препарат вводится внутривенно капельно в дозировке 12-15 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) под контролем показателя АЧТВ (целевое значение АЧТВ 50-70 секунд) продолжительностью не более 24 ч. Контроль АЧТВ осуществлять через 3, 6, 12, 24 ч от момента начала инфузии препарата.

В)

Если пациент получал эноксапарин и:

  • От момента последнего введения эноксапарина прошло менее 8 ч – введение антикоагулянтов во время проведения ЧКВ не требуется;
  • От момента последнего введения эноксапарина прошло от 8 до 12 ч – в начале процедуры ЧКВ внутривенно болюсно ввести эноксапарин в дозировке 0,3 мг/кг.
  • От момента последнего введения эноксапарина прошло более 12 ч – в начале процедуры ЧКВ внутривенно болюсно ввести эноксапарин в дозировке 0,5-0,75 мг/кг.

В послеоперационном периоде рекомендовано введение эноксапарина подкожно 2 раза в сутки из расчета 1 мг/кг.

Г)

После выполнения ЧКВ показан длительный прием антиагрегантов:

В случае имплантации голометаллических стентов:

  • Ацетилсалициловая кислота – 75-100 мг пожизненно;
  • Клопидогрель – 75 мг 1 раз/сутки в течение 12 месяцев.

В случае имплантации стентов с медикаментозным покрытием, выделяющим антипролиферативные препараты:

  • Ацетилсалициловая кислота – 160-325 мг 1 раз/сутки в течение первых 3-х месяцев. Начиная с 4-го месяца, препарат назначается в дозировке 75-100 мг 1 раз/сутки пожизненно;
  • Клопидогрель – 75 мг 1 раз/сутки не менее 12 месяцев.

Коронарная ангиопластика и АКШ в Беларуси — европейское качество за разумную цену


Используемые источники

1.    Петров Ю.П., Стельмашок В.И., Полонецкий О.Л., Бейманов А.Э., Черноглаз П.Ф., Максимчик А.В., Петров Д.Ю. Показания к проведению коронарной ангиопластики (инструкция по применению). – Минск, 2009. – 30 С.

2.    www.outcomes-umassmed.org/grace/

3.    Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D at al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007 Jul; 28(13): 1598-660.

Источник: cardiolog.org

Профессор А.Л. Сыркин, к.м.н. А.В. Добровольский
ММА имени И.М. Сеченова

Клиническими проявлениями ишемической болезни сердца являются стабильная стенокардия, безболевая ишемия миокарда, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и внезапная смерть. На протяжении многих лет нестабильная стенокардия рассматривалась, как самостоятельный синдром, занимающий промежуточное положение между хронической стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. Однако в последние годы было показано, что нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда, несмотря на различия в их клинических проявлениях, являются следствиями одного и того же патофизиологического процесса, а именно разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки в сочетании с присоединяющимся тромбозом и эмболизацией более дистально расположенных участков сосудистого русла. В связи с этим нестабильная стенокардия и развивающийся инфаркт миокарда в настоящее время объединены термином острый коронарный синдром (ОКС).

Острый коронарный синдром предварительный диагноз, позволяющий врачу определить неотложные лечебные и организационные мероприятия. Соответственно, огромное значение имеет разработка клинических критериев, позволяющих врачу принимать своевременные решения и выбирать оптимальное лечение, в основе которого лежат оценка риска развития осложнений и целевой подход к назначению инвазивных вмешательств. В ходе создания таких критериев все острые коронарные синдромы были разделены на сопровождающиеся и не сопровождающиеся стойким подъемом сегмента ST. В настоящее время оптимальные лечебные мероприятия, эффективность которых основана на результатах хорошо спланированных рандомизированных клинических испытаний, уже во многом разработаны. Так, при остром коронарном синдроме со стойким подъемом сегмента ST (или впервые возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса), отражающим острую тотальную окклюзию одной или нескольких коронарных артерий, целью лечения является быстрое, полное и стойкое восстановление просвета коронарной артерии при помощи тромболизиса (если он не противопоказан) или первичной коронарной ангиопластики (если она технически выполнима). Эффективность указанных лечебных мероприятий доказана в целом ряде исследований.

При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST речь идет о пациентах с болями в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии (но не обязательно о некрозе) миокарда. У таких больных часто обнаруживаются стойкая или преходящая депрессия сегмента ST, а также инверсия, уплощение или ォпсевдонормализацияサ зубцов Т. Кроме того, изменения ЭКГ при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST могут быть неспецифическими или вовсе отсутствовать. Наконец, в указанную категорию больных могут быть включены и некоторые пациенты с указанными выше изменениями на электрокардиограмме, но без субъективных симптомов (т.е. случаи безболевой ォнемойサ ишемии и даже инфаркта миокарда).

В отличие от ситуаций со стойким подъемом сегмента ST существовавшие ранее предложения по тактике лечения при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST носили менее четкий характер. Лишь в 2000 году были опубликованы рекомендации Рабочей группы Европейского кардиологического общества по лечению острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. В скором времени соответствующие рекомендации будут выработаны и для врачей России.

В настоящей статье рассматривается лишь ведение больных с подозрением на острый коронарный синдром, у которых отсутствует стойкий подъем сегмента ST. При этом основное внимание уделено непосредственно диагностике и выбору терапевтической тактики.

Но предварительно считаем необходимым сделать два замечания:

Во–первых, изложенные ниже рекомендации основаны на результатах целого ряда клинических исследований. Однако эти испытания выполнялись на специально отобранных группах пациентов и, соответственно, отражают далеко не все состояния, встречающиеся в клинической практике.

Во–вторых, следует учитывать, что кардиология быстро развивается. Соответственно, настоящие рекомендации должны регулярно пересматриваться по мере накопления результатов новых клинических испытаний.

Степень убедительности заключений об эффективности различных методов диагностики и лечения зависит от того, на основании каких данных они были сделаны. В соответствии с общепринятыми рекомендациями выделяются следующие три уровня обоснованности («доказанности») заключений:

Уровень А: Заключения основаны на данных, которые были получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях или метаанализах.

Уровень В: Заключения основаны на данных, которые были получены в единичных рандомизированных испытаниях или в нерандомизированных исследованиях.

Уровень С. Заключения основаны на согласованном мнении экспертов.

В дальнейшем изложении после каждого пункта будет указан уровень его обоснованности.

Тактика ведения больных с острым коронарным синдромом

Первичная оценка состояния больного

Первичная оценка состояния пациента с жалобами на боль в грудной клетке или другими симптомами, позволяющими заподозрить ОКС, включает в себя:

1. Тщательный сбор анамнеза. Классические характеристики ангинозных болей, равно как и типичные варианты обострения ИБС (затяжная [> 20 минут] ангинозная боль в покое, впервые возникшая тяжелая [не ниже III ФК по классификации Canadian Cardiovascular Society (CCS)] стенокардия, недавнее утяжеление стабильной стенокардии не менее чем до III ФК по CCS) хорошо известны. Однако следует отметить, что ОКС может проявляться и атипичными симптомами, в числе которых боли в грудной клетке в покое, боли в эпигастрии, внезапно возникшая диспепсия, колющие боли в груди, ォплевральныеサ боли, а также усиление одышки. Причем частота указанных манифестаций ОКС достаточно велика. Так, по данным Multicenter Chest Pain Study (Lee T. с соавт., 1985), острая ишемия миокарда была диагностирована у 22% пациентов с острыми и колющими болями в грудной клетке, а также у 13% больных с болями, характерными для поражения плевры, и у 7% больных, у которых болевые ощущения полностью воспроизводились при пальпации. Особенно часто атипичные проявления ОКС наблюдаются у пациентов молодого (2540 лет) и старческого (более 75 лет) возраста, а также у женщин и больных сахарным диабетом.

2. Физикальное обследование. Результаты осмотра и пальпации грудной клетки, данные аускультации сердца, а также показатели частоты сердечных сокращений и артериального давления обычно находятся в пределах нормы. Целью физикального обследования является в первую очередь исключение внесердечных причин боли в грудной клетке (плеврит, пневмоторакс, миозит, воспалительные заболевания костномышечного аппарата, травмы грудной клетки и др.). Кроме того, при физикальном обследовании следует выявлять заболевания сердца, не связанные с поражением коронарных артерий (перикардит, пороки сердца), а также оценить стабильность гемодинамики и тяжесть недостаточности кровообращения.

3. ЭКГ. Регистрация ЭКГ в покое является ключевым методом диагностики ОКС. В идеале следует записать ЭКГ во время болевого приступа и сравнить ее с электрокардиограммой, зарегистрированной после исчезновения болей. При повторяющихся болях для этого может быть использовано многоканальное мониторирование ЭКГ. Очень полезно также сравнить ЭКГ со ォстарымиサ пленками (если таковые доступны), особенно при наличии признаков гипертрофии левого желудочка или перенесенного инфаркта миокарда.

Наиболее надежными электрокардиографическими признаками ОКС являются динамика сегмента ST и изменения зубца Т. Вероятность наличия ОКС наиболее велика, если соответствующая клиническая картина сочетается с депрессией сегмента ST глубиной более 1 мм в двух или более смежных отведениях. Несколько менее специфичным признаком ОКС является инверсия зубца Т, амплитуда которого превышает 1 мм, в отведениях с преобладающим зубцом R. Глубокие негативные симметричные зубцы Т в передних грудных отведениях часто свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Наконец, наименее информативны неглубокая (менее 1 мм) депрессия сегмента ST и незначительная инверсия зубца Т.

Следует помнить о том, что полностью нормальная ЭКГ у больных с характерными симптомами не исключает диагноз ОКС.

Таким образом, у больных с подозрением на ОКС следует зарегистрировать ЭКГ в покое и начать длительное многоканальное мониторирование сегмента ST. Если мониторирование по какимлибо причинам невыполнимо, то необходима частая регистрация ЭКГ (уровень обоснованности: С).

Госпитализация

Больные с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST должны быть немедленно госпитализированы в специализированные отделения неотложной кардиологии/отделения интенсивной терапии и кардиореанимации (уровень обоснованности: С).

Исследование биохимических маркеров повреждения миокарда

ォТрадиционныеサ сердечные ферменты, а именно креатинфосфокиназа (КФК) и ее изофермент МВ КФК менее специфичны (в частности, возможны ложноположительные результаты при травме скелетных мышц). Кроме того, имеет место значительное перекрывание между нормальными и патологическими сывороточными концентрациями указанных ферментов. Наиболее специфичными и надежными маркерами некроза миокарда являются кардиальные тропонины Т и I. Следует определять концентрацию тропонинов Т и I через 612 часов после поступления в стационар, а также после каждого эпизода интенсивной боли в грудной клетке.

Если у больного с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST имеет место повышенный уровень тропонина Т и/или тропонина I, то такое состояние следует расценивать, как инфаркт миокарда, и проводить соответствующее медикаментозное и/или инвазивное лечение.

Следует также учитывать, что после некроза сердечной мышцы повышение концентрации различных маркеров в сыворотке крови происходит неодновременно. Так, наиболее ранним маркером некроза миокарда является миоглобин, а концентрации МВ КФК и тропонина увеличиваются несколько позже. Кроме того, тропонины остаются повышенными в течение однойдвух недель, что затрудняет диагностику повторного некроза миокарда у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда.

Соответственно, при подозрении на ОКС тропонины T и I должны быть определены в момент поступления в стационар и повторно измерены через 612 часов наблюдения, а также после каждого болевого приступа. Миоглобин и/или МВ КФК следует определять при недавнем (менее шести часов) появлении симптомов и у пациентов, недавно (менее двух недель назад) перенесших инфаркт миокарда (уровень обоснованности: С).

Начальная терапия больных с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST

При ОКС без подъема сегмента ST в качестве начальной терапии следует назначить:

1. Ацетилсалициловую кислоту (уровень обоснованности: А);

2. Гепарин натрия и низкомолекулярные гепарины (уровень обоснованности: А и В);

3. bблокаторы (уровень обоснованности: В);

4. При сохраняющихся или рецидивирующих болях в грудной клетке нитраты внутрь или внутривенно (уровень обоснованности: С);

5. При наличии противопоказаний или непереносимости bблокаторов антагонисты кальция (уровень обоснованности: В и С).

Динамическое наблюдение

В течение первых 8-12 часов необходимо тщательно наблюдать за состоянием больного. Предметом особого внимания должны быть:

Рецидивирующие боли в грудной клетке. Во время каждого болевого приступа необходимо регистрировать ЭКГ, а после него повторно исследовать уровень тропонинов в сыворотке крови. Весьма целесообразно непрерывное многоканальное мониторирование ЭКГ для выявления признаков ишемии миокарда, а также нарушений сердечного ритма.

Признаки гемодинамической нестабильности (артериальная гипотензия, застойные хрипы в легких и др.)

Оценка риска развития инфаркта миокарда или смерти

Пациенты с острым коронарным синдромом представляют собой весьма разнородную группу больных, которые различаются по распространенности и/или тяжести атеросклеротического поражения коронарных артерий, а также по степени ォтромботическогоサ риска (т.е. риска развития инфаркта миокарда в ближайшие часы/дни). Основные факторы риска представлены в таблице 1.

На основании данных динамического наблюдения, ЭКГ и биохимических исследований каждый пациент должен быть отнесен к одной из двух указанных ниже категорий.

1. Пациенты с высоким риском развития инфаркта миокарда или смерти

К этой категории относятся больные, у которых имели место:

повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющиеся боли в грудной клетке, либо динамика сегмента ST, в особенности депрессия или преходящие подъемы сегмента ST);

повышение концентрации тропонина Т и/или тропонина I в крови;

эпизоды гемодинамической нестабильности в периоде наблюдения;

жизнеопасные нарушения сердечного ритма (повторные пароксизмы желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков);

возникновение ОКС без подъема сегмента ST в раннем постинфарктном периоде.

2. Пациенты с низким риском развития инфаркта миокарда или смерти

К этой категории относятся больные, у которых за время динамического наблюдения:

не повторялись боли в грудной клетке;

не отмечалось повышение уровня тропонинов или иных биохимических маркеров некроза миокарда;

отсутствовали депрессии или подъемы сегмента ST на фоне инвертированных зубцов Т, уплощенных зубцов Т или нормальной ЭКГ.

Дифференцированная терапия в зависимости от риска развития инфаркта миокарда или смерти

Для больных с высоким риском указанных событий может быть рекомендована следующая лечебная тактика:

1. Введение блокаторов IIb/IIIa рецепторов: абциксимаб, тирофибан или эптифибатид (уровень обоснованности: А).

2. При невозможности использования блокаторов IIb/IIIa рецепторов внутривенное введение гепарина натрия по схеме (табл. 2) или низкомолекулярных гепаринов (уровень обоснованности: В).

В современной практике широко используются следующие низкомолекулярные гепарины: адрепарин, дальтепарин, надропарин, тинзапарин и эноксапарин. В качестве примера остановимся подробнее на надропарине. Надропарин – низкомолекулярный гепарин, полученный из стандартного гепарина методом деполимеризации. Препарат характеризуется выраженной активностью в отношении фактора Xа и слабой активностью в отношении фактора IIа. Анти–Xа активность надропарина более выражена, чем его влияние на АЧТВ, что отличает его от гепарина натрия. Для лечения ОКС надропарин вводят п/к 2 раза в сутки в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (до 325 мг/сут). Начальную дозу определяют из расчета 86 ЕД/кг, и ее следует вводить в/в болюсно. Затем подкожно вводят такую же дозу. Продолжительность дальнейшего лечения – 6 дней, в дозах, определяемых в зависимости от массы тела (табл. 3).

3. У больных с жизнеопасными нарушениями сердечного ритма, гемодинамической нестабильностью, развитием ОКС вскоре после инфаркта миокарда и/или наличием в анамнезе АКШ следует как можно быстрее выполнить коронароангиографию (КАГ). В процессе подготовки к КАГ следует продолжать введение гепарина. При наличии атеросклеротического повреждения, позволяющего провести реваскуляризацию, вид вмешательства выбирают с учетом особенностей повреждения и его протяженности. Принципы выбора процедуры реваскуляризации при ОКС аналогичны общим рекомендациям для данного вида лечения. Если выбрана чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) с установкой стента или без него, то ее можно произвести немедленно после ангиографии. В этом случае введение блокаторов IIb/IIIa рецепторов следует продолжать в течение 12 часов (для абциксимаба) или 24 часов (для тирофибана и эптифибатида). Уровень обоснованности: А.

У больных с низким риском развития инфаркта миокарда или смерти может быть рекомендована следующая тактика:

1. Прием внутрь ацетилсалициловой кислоты, bблокаторов, возможно нитратов и/или антагонистов кальция (уровень обоснованности: В и С).

2. Отмена низкомолекулярных гепаринов в том случае, если за время динамического наблюдения отсутствовали изменения на ЭКГ и не повышался уровень тропонина (уровень обоснованности: С).

3. Нагрузочная проба для подтверждения или установления диагноза ИБС и оценки риска неблагоприятных событий. Больным с выраженной ишемией во время стандартного нагрузочного теста (велоэргометрия или тредмил) следует выполнить КАГ с последующей реваскуляризацией. При неинформативности стандартных тестов могут быть полезны стрессэхокардиография или нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда.

Ведение больных ОКС без подъема сегмента ST после выписки из стационара

1. Введение низкомолекулярных гепаринов в том случае, если имеют место повторные эпизоды ишемии миокарда и невозможно выполнить реваскуляризацию (уровень обоснованности: С).

2. Прием bблокаторов (уровень обоснованности: А).

3. Широкое воздействие на факторы риска. В первую очередь прекращение курения и нормализация липидного профиля (уровень обоснованности: А).

4. Прием ингибиторов АПФ (уровень обоснованности: А).

Заключение

В настоящее время многие лечебные учреждения в России не располагают возможностями проведения вышеупомянутых диагностических и лечебных мероприятий (определение уровня тропонинов T и I, миоглобина; экстренная коронароангиография, использование блокаторов IIb/IIIa рецепторов и др.). Можно ожидать, однако, все более широкого их включения в медицинскую практику в нашей стране уже в ближайшем будущем.

Применение нитратов при нестабильной стенокардии основывается на патофизиологических предпосылках и клиническом опыте. Данные контролируемых исследований, указывающие на оптимальные дозировки и длительность их применения, отсутствуют.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.

Источник: www.medcentre.com.ua

Опыт клинического использования новых фармацевтических препаратов

Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST

Пристром А.М.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Prystrom A.M.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Acute coronary syndrome without persistent ST elevation

Резюме. В соответствии с материалами Национальных рекомендаций Республики Беларусь 2010 года и последними рекомендациями экспертов Европейского общества кардиологов 2011 года рассмотрены вопросы определения, диагностики острого коронарного синдрома без стойкого подъема ST на ЭКГ. Даны рекомендации по стратификации риска пациентов, тактике ведения, медикаментозному и инвазивному лечению заболевания с позиций доказательной медицины.

Ключевые слова: острый коронарный синдром без стойкого подъема ST, ведение, обезболивание, антиагреганты, антикоагулянты, медикаментозное лечение, инвазивное лечение.

Summary. In article writing regarding materials of National Recommendations Republic of Belarus 2010 and Guidelines of European Society of Cardiology 2011, discussed issue of definition, diagnosis acute coronary syndrome without persistent ST elevation. Data recommendations to risk stratification patients, management, drug and intervention therapy by evidence medicine position.

Keywords: acute coronary syndrome without persistent ST elevation, management, analgesia, antiagregants, anticoagulants, medical therapy, invasive therapy.

Острый коронарный синдром (ОКС) представляет собой группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС). ОКС — это рабочий термин, который используется при первичном медицинском контакте с пациентом на догоспитальном этапе, чтобы начать оказывать помощь до постановки окончательного диагноза. Предполагается высокая вероятность развития острого тромботического поражения коронарных артерий, что подтвердить или исключить на догоспитальном этапе невозможно. Потеря времени, необходимого для

постановки окончательного диагноза, неминуемо ведет к увеличению зоны некроза, развитию осложнений и повышению риска смерти. В соответствии с разработанными стандартами терапия в таких случаях начинается до постановки окончательного диагноза (либо ИМ, либо НС).

Отсутствие подъема ST на электрокардиограмме (ЭКГ), как правило, свидетельствует о наличии нетрансмурального повреждения миокарда. Такое возможно в случае эрозии или разрыва нестабильной атеросклеротической бляшки с тонкой фиброзной покрышкой (ключевое значение в патогенезе имеет воспаление). Оголенные кол-

67 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 3 2015

Опыт клинического использования новых фармацевтических препаратов

лагеновые волокна служат сигналом к активации тромбоцитов, которые выделяют вазоконстрикторные вещества и запускают каскад коагуляции. В просвете коронарной артерии формируется неокклюзирующий тромб, приводящий к неполной обструкции сосуда и сохранению редуцированного кровотока дистальнее вышеуказанной зоны, вследствие чего развивается повреждение наиболее удаленных субэндокардиальных участков. Другим возможным механизмом формирования повреждения является отрыв формирующихся на поверхности бляшки рыхлых тромботических агрегатов с последующей обструкцией мелких сосудов дистального русла.

Тактика ведения пациентов на начальном этапе предполагает госпитализацию, клиническое обследование и оценку болевого синдрома, вероятности наличия ишемической болезни сердца (возраст, факторы риска, перенесенный ИМ, коронарное шунтирование (КШ), чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)), снятие ЭКГ [8].

Пациенты с подозрением на ОКС без стойкого подъема сегмента ST (ОКС-БПST) должны быть госпитализированы в специализированные кардиологические отделения. Диагноз и оценка риска (ишемии и кровотечений) базируется на комбинации клинических признаков,

анамнеза, физикального обследования, серии ЭКГ и сердечных биомаркеров [8].

Клинически можно предполагать ОКС-БПST на основании следующих проявлений:

— приступ ангинозных болей в покое, продолжающийся более 20 минут; впервые возникшая тяжелая стенокардия, соответствующая II-III функциональному классу (ФК) Канадской классификации;

— дестабилизация стабильной стенокардии, характеризующаяся повышением до III ФК;

— снижение эффективности обычной для пациента антиангиналь-ной терапии;

— появление частых ночных ангинозных приступов;

— ранняя постинфарктная стенокардия.

Важно, чтобы 12-канальная ЭКГ была снята в первые 10 минут медицинского контакта и немедленно прочитана врачом, быстрая интерпретация ЭКГ позволяет определить дальнейшую лечебную тактику. Необходимо отметить, что у пациентов с установленным O^^ST должна быть серия ЭКГ повторно ЭКГ снимают при рецидивирующих симптомах, при госпитализации, а также через 6-9 и 24 часа. Если 12 основных отведений ЭКГ не убедительны, рекомендуется снимать дополнительные (V3R-V4R, V7-V9) [8].

68 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 3 2015

Опыт клинического использования новых фармацевтических препаратов

Рис. 1. Депрессия сегмента ST на ЭКГ при OKC^nST

На ЭКГ могут определяться сле- ные отрицательные зубцы Т в перед-дующие изменения: депрессия сег- них отведениях (рис. 2), как правило, мента ST >0,5 мм в двух и более характеризующие стеноз передней смежных отведениях (депрессия сег- межжелудочковой ветви или ствола мента ST >1 мм и особенно >2 мм левой коронарной артерии (ЛКА) более значима в диагностике и про- (рис. 3); подъем сегмента ST >1 мм гнозе) (рис. 1); глубокие симметрич- в отведении аVR предполагает высо-

Рис. 2. Отрицательные зубцы Т на ЭКГ у пациента Т. с OKC^nST

69 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 3 2015

Опыт клинического использования новых фармацевтических препаратов

Рис. 3. Коронароангиограммы пациента Т. с OKC^nST

кую вероятность поражения ствола ЛКА или трехсосудистого поражения. Самым важным является то, что отсутствие изменений на ЭКГ не исключает ОКС-БПST

При госпитализации следует брать кровь на тропонин, результаты исследования должны быть получены в течение 60 минут. Если первый анализ на тропонин оказался отрицательным, кровь берут повторно через 6-9 часов, в случае доступного высокочувствительного тропонина повторное исследование можно выполнить через 3 часа (рис. 4) [8].

Среди диагностических методов необходимо помнить о выполнении эхокардиографии, которая рекомендована всем пациентам для оценки глобальной и регио-нарной функции левого желудочка (ЛЖ) и дифференциального диагноза, неинвазивного стресс-теста, рекомендуемого пациентам низкого риска (без возвратной

ишемии, с нормальной ЭКГ и отрицательным тропонином) перед ко-ронароангиографией для индукции ишемии [8].

Для оценки риска развития неблагоприятных событий и кровотечений рекомендуется использовать шкалы GRACE и CRUSADE. Шкалу GRACE применяют в первые 6-12 часов наблюдения для оценки степени риска, что определяет тактику ведения пациентов (табл. 1) [1].

Суммирование баллов по шкале GRACE соотносит пациента к различным категориям риска, представленным в табл. 2, что определяет выбор между консервативным или инвазивным лечением, а также прогноз.

Шкалу CRUSADE необходимо использовать для оценки риска развития кровотечений (табл. 3 и рис. 5). Превышение 40 баллов свидетельствует о высоком риске и предполагает определенные шаги по

70 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 3 2015

Опыт клинического использования новых фармацевтических препаратов

Рис. 4. Алгоритм быстрого исключения повреждения миокарда с помощью высокочувствительного метода определения тропонина

его снижению: сокращение сроков двойной антиагрегантной терапии, уменьшение сроков использования антикоагулянтов и выбор среди них препаратов с наименьшим риском кровотечений.

Первичное лечение, выполняемое на догоспитальном этапе, или сразу же при госпитализации в стационар, предполагает решение пять основных задач.

Обезболивание. В зависимости от выраженности болевого синдрома рекомендуется подкожное или дробное внутривенное введение

морфина: 10 мг (1 мл 1% раствора) разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят медленно, сначала 5 мг далее при необходимости — дополнительно по 2-4 мг с интервалами не менее 5 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов. Значимыми побочными эффектами рассматриваются тошнота, рвота, выраженные артериальная гипотония, брадикардия, угнетение дыхания [2].

Пациентам, рутинно принимающим нестероидные противовоспали-

71 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 3 2015

Опыт клинического использования новых фармацевтических препаратов

Таблица 1. Шкала GRACE [электронный ресурс — http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk.cfm]

Возраст, годы Баллы ЧСС, уд/мин Баллы

<40 0 <70 0

40-49 18 70-89 7

50-59 36 90-109 13

60-69 55 110-149 23

70-79 73 150-199 36

>80 91 >200 46

САД, мм рт. ст. Креатинин, мкмоль/л

<80 63 0-34 2

80-99 58 35-69 5

100-119 47 70-104 8

120-139 37 105-139 11

140-159 26 140-175 14

160-199 11 176-351 23

>200 0 >352 31

Класс тяжести Killip Остановка сердца 43

I 0 Повышение TnT или МВ-КФК 15

II 21 Девиация сегмента ST 30

III 43 Максимальное число баллов

IV 64

Таблица 2. Определение риска по шкале GRACE

Баллы Категории риска

т О СО Низкий

109-140 Умеренны

141-372 Высокий

тельные средства, кроме аспирина, как неселективные, так и ЦОГ2 селективные, необходимо прекратить их прием в момент обнаружения ОКС.

Антиангинальная терапия. Рекомендуется дать глицерил тринитрат (нитроглицерин) 0,5 мг или аэро-

золь нитроглицерина сублингвально, при необходимости — повторить 2-3 раза с интервалом в 3-5 минут. При возможности обеспечить внутривенное капельное введение нитроглицерина или изосорбида динитрата (0,1% — 10 мл на физиологическом растворе) с начальной скоростью 10 мкг/мин с последующим повышением на 5 мкг/мин каждые 5-10 минут. Необходимо следить за тем, чтобы во время введения нитратов ЧСС не превышала 100 ударов в

72 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 3 2015

Опыт клинического использования новых фармацевтических препаратов

Таблица 3. Номограмма для подсчета числа баллов по шкале CRUSADE [4]

Показатель (предиктор) Интервал значений Баллы

Исходный гемато- <31 9

крит, % 31-33,9 7

34-36,9 3

37-39,9 2

>40 0

Клиренс креати- <15 39

нина по Cockcroft >15-30 35

— Gault >30-60 28

>60-90 17

>90-120 7

>120 0

Частота сердечных <70 0

сокращений, 71-80 1

уд/мин 81-90 3

91-100 6

101-110 8

111-120 10

>121 11

Пол Мужской 0

женский 8

Признаки за- Нет 0

стойной сердечной да 7

недостаточности

Предшествующие Нет 0

заболевания да 6

периферических

артерий или

инсульт

Сахарный диабет Нет 0

да 6

Систолическое <90 10

артериальное 91-100 8

давление, 101-120 5

мм рт. ст. 121-180 1

181-200 3

>201 5

минуту, а САД не опускалось ниже 100 мм рт. ст. Нитраты противопоказаны при индивидуальной гипер-

Рис. 5. Риск развития больших кровотечений в зависимости от индекса CRUSADE (www.crusadebleedingscore.org/)

чувствительности, если САД ниже 90 мм рт. ст., ЧСС — менее 50 ударов в минуту, остром ИМ правого желудочка, относительно противопоказаны при выраженной синусовой тахикардии [2]. Внутривенные нитраты рекомендуются пациентам с возвратной стенокардией и/или симптомами сердечной недостаточности (СН).

При дисфункции ЛЖ без противопоказаний показана пероральная терапия р-адреноблокаторами. Причем, если пациенты принимали в-адреноблокаторы до развития ОКС и класс тяжести Killip не превышает I-II, необходимо продолжить их прием. При артериальной гипертензии (АГ) и/или тахикардии пациентам со стабильной гемодинамикой (Killip не превышает III класс) в-адреноблокаторы могут быть назначены внутривенно [8].

73 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 3 2015

Опыт клинического использования новых фармацевтических препаратов

В случаях неполного устранения симп-томов стенокардии у пациентов, уже получающих нитраты и p-адреноблокаторы, а также при наличии вазоспастичес-кой стенокардии, рекомендуются дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК), при противопоказаниях к p-адреноблокаторам — недигидропиридиновые БКК.

Не рекомендовано назначение нифедипина и других дигидро-пиридинов, кроме комбинации с р-адреноблокаторами [8].

Применение оральных антиагре-гантов. Сегодня «золотым стандартом» является назначение двойной антиагрегантной терапии комбинацией аспирина и ингибитора P2Y12 рецепторов (в настоящее время в Республике Беларусь имеется только клопидогрель).

Аспирин должен быть назначен всем пациентам как можно раньше, независимо от выбранной стратегии лечения, в начальной дозе 150-300 мг и в поддерживающей дозе 75-100 мг/сутки длительно. Исключается использование кишечнорастворимой формы препарата [8].

Ингибиторы P2Y12 назначают дополнительно к аспирину как можно раньше (следует принимать в течение 12 месяцев), если нет повышенного риска развития кровотечений по шкале CRUSADE. Нагрузочная доза клопи-догреля составляет 300 мг в первые

сутки, в дальнейшем ежедневная поддерживающая доза — 75 мг в сутки. В тех случаях, когда планируется инвазивная стратегия, непосредственно перед проведением ЧКВ дополнительно назначается еще 300 мг клопидогреля. Пациентам с невысоким риском развития кровотечений в течение первых 7 дней после успешно выполненного ЧКВ может быть назначена высокая поддерживающая доза клопидогреля 150 мг в сутки [8].

В ряде случаев (в анамнезе желудочно-кишечные кровотечения или пептическая язва, такие факторы риска, как Н. pylori, возраст >65 лет, терапия антикоагулянтами или стероидами) пациентам рекомендуются ингибиторы протонной помпы (не рекомендуется омепразол) [8].

При невозможности выполнения стентирования коронарных артерий, например, при мультифокальном поражении, экстренное хирургическое лечение (включая КШ) откладывается на 5 дней после приема клопидогреля [8].

Применение антикоагулянтов. Крайне важно отметить, что антикоагулянты следует назначать всем пациентам в дополнение к анти-агрегантам. Среди известных антикоагулянтов выбор должен осуществляться с учетом возможной пользы от устранения ишемии и риска возникновения кровотечений, то есть соблюдать соотношение эффективность — безопасность [8].

74 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 3 2015

Опыт клинического использования новых фармацевтических препаратов

Антикоагулянтом, имеющим предпочтительное соотношение эффективность — безопасность, является фондапаринукс (2,5 мг подкожно 1 раз в сутки). При отсутствии фондапаринукса рекомендуется использовать эноксапарин (1 мг/кг дважды в сутки) [8, 7].

Если фондапаринукс или энок-сапарин не доступны, показаны нефракционированный гепарин (НФГ) 60-70 ЕД/кг (максимум 5000 ЕД) внутривенно струйно с последующей инфузией 12-15 ЕД/кг (максимум 1000 ЕД/час) и подбором дозы по целевому активированному частичному тромбиновому времени (50-70 с) или другие низкомолекулярные гепари-ны (НМГ) в соответствующих дозах (дальтепарин — 120 МЕ/кг каждые 12 часов или надропарин — 86 МЕ/кг каждые 12 часов) [8].

Длительность проводимой антикоагулянтной терапии зависит от выбранной стратегии лечения. При консервативной стратегии терапия антикоагулянтами должна продолжаться от 2 до 8 суток. После успешной инвазивной процедуры, если нет других показаний, антикоагулянты (фондапаринукс или НМГ в стандартных дозах) назначают подкожно не более 24 часов. Лишь в случаях высокого риска развития тромбообразования в зоне вмешательства (неполное раскрытие стента, остаточный тромбоз в зоне проведения

ЧКВ, наличие неприкрытых диссекций коронарных артерий) использует НФГ внутривенно под контролем активированного частичного тромбинового времени не более 48 часов [1].

Выбор стратегии лечения. Сегодня у пациентов с OKC^nST рассматривается два варианта лечения.

Консервативное лечение показано пациентам без повторных приступов стенокардии и признаков СН, без ишемических изменений на ЭКГ (в течение 6-9 часов) и нормальном уровне тро-понина (в течение 6-9 часов), а также при отсутствии индуцирования ишемии при выполнении нагрузочного стресстеста, то есть когда будет определен низкий риск по шкале GRACE.

Инвазивное лечение может быть выполнено в течение первых 72 часов от начала развития OKC^nST. Однако, в случаях наличия хотя бы одного из факторов высокого риска или пациентам с числом баллов по шкале GRACE более 140 (высокий риск) рекомендуется раннее инвазивное лечение (в течение первых 24 часов). При наличии очень высокого ишемического риска (рефрактерная стенокардия; возвратная стенокардия, несмотря на проводимое интенсивное антиангинальное лечение, сопровождающаяся депрессией сегмента ST и формированием глубокого зубца Т; клинические симптомы СН или гемодинамической нестабильности (шок); жизнеугрожа-

75 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 3 2015

Опыт клинического использования новых фармацевтических препаратов

ющие желудочковые аритмии) рекомендовано неотложное инвазивное лечение (в первые 2 часа) [8].

Критериями высокого риска с показанием для проведения раннего инвазивного лечения являются первичные (значимое повышение или снижение тропонина, или динамические изменения сегмента ST, зубца Т) или вторичные (сахарный диабет, почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин), фракция выброса (ФВ) ЛЖ более 40%, ранняя постинфарктная стенокардия, ранее выполненное ЧКВ, перенесенная операция КШ, умеренный/высокий риск по шкале GRACE) [8].

Длительная терапия пациентов с ОКС-БПST предполагает обязательное использование тех лекарственных препаратов, которые доказано улучшают прогноз. Во-первых, это двойная антиагрегантная терапия аспирином 75 мг в сутки с клопидо-грелем 75 мг в сутки продолжительностью до 12 месяцев, после чего применяют один аспирин. Более длительная терапия двумя антиагре-гантами не рекомендована, так как не показала дополнительных преимуществ. При наличии высокого риска развития кровотечений, определенного по шкале CRUSADE, минимальный срок двойной антиагре-гантной терапии составляет 1 месяц.

Во-вторых, всем пациентам с низкой ФВ ЛЖ (<40%) после эпи-

зода ОКС-БПST рекомендуют в-адреноблокаторы [8].

В-третьих, всем пациентам с ФВ ЛЖ <40%, а также пациентам с хронической СН, сахарным диабетом, А[ хронической почечной недостаточностью (ХПН) при отсутствии противопоказаний показаны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. В случае непереносимости рекомендованы антагонисты рецепторов ангиотензина II. Существует доказательная база для применения лосартана (сентор, «(едеон Рихтер», Венгрия) в суточной дозе 50-150 мг (исследование HEAAL [7]), валсар-тана в суточной дозе 80-320 мг (исследование VAL-HeFT [5]) и кан-десартана в суточной дозе 4-32 мг (исследование CHARM [6]).

Пациентам, перенесшим ИМ, с ФВ ЛЖ <35% и сахарным диабетом или хронической СН, без ХПН и ги-перкалиемии дополнительно назначают антагонисты альдостерона (исследование RALES [11]). В настоящее время в Республике Беларусь есть только спиронолактон (веро-шпирон, «[едеон Рихтер», Венгрия), который назначают в суточной дозе 25-50 мг [8].

В-четвертых, пациенты должны длительно получать статины. Доказательная база по использованию статинов основана на применении 80 мг аторвастатина (исследование PROVE IT-TIMI 22 [9]). Однако, в нормативных документах [2] указано,

76 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 3 2015

Опыт клинического использования новых фармацевтических препаратов

что при поступлении в стационар всем пациентам показаны высокие дозы статинов (аторвастатин 40 мг в сутки), независимо от исходного уровня холестерина, но с учетом противопоказаний. Высокой гиполи-пидемической активностью обладает и розувастатин, 40 мг которого, по данным мета-анализа, сопоставимы по эффективности с 80 мг аторва-статина [10]. В проведенном исследовании доказана терапевтическая эквивалентность мертенила («(едеон Рихтер», Венгрия) оригинальному розувастатину [3].

Липидный профиль оценивают у всех пациентов при госпитализации. Повторное определение холестерина липопротеидов низкой плотности должно проводиться через 4-6 недель с достижением на фоне приема статинов целевого уровня <1,8 ммоль/л [7].

Таким образом, сегодня существует отлаженная и доказавшая свою эффективность в многочисленных многоцент-ровых рандомизированных клинических исследованиях система оказания медицинской помощи пациентам с OKC^ST следование которой позволяет снизить смертность и улучшить их качество жизни.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Диагностика и лечение острых коронарных синдромов с подъемом и без подъема сегмента ST на ЭКГ. Национальные рекомендации / А.Г. Мрочек [и соавт.]. — Минск, 2010. — 64 с.

2. Об утверждении алгоритма оказания медицинской помощи пациентам с артериальной гипертензией, острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения на амбулаторном этапе: Приказ Министерства здравоохра-нения Республики Беларусь от 9.02.2012 г. № 155 // Эталон — Беларусь [Электронный ресурс] / Нац. центр правовой информ. Республики Беларусь. — Минск, 2012.

3. Пристром, А.М. Сравнительная эффективность и безопасность мертенила® (розува-статина) у пациентов с гиперлипидемией / А.М. Пристром [и соавт.]. // Мед. новости. -2013. — № 3. — С. 51-56.

4. Baseline Risk of Major Bleeding in Non ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: The CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress Adverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) Bleeding Score / S. Subherwal [et al.] // Circulation. -2009. — Vol. 119. — P. 1873-1882.

5. Cohn, J.N. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure / J.N. Cohn // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 345. -P. 1667-1675.

6. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme / M.A. Pfeffer [et al.] // Lancet. -2003. — Vol. 362. — P. 759-766.

7. Effects of high-dose versus low-dose losartan on clinical outcomes in patients with heart failure (HEAAL study): a randomised, double-blind trial / M.A. Konstam [et al.] // Lancet. — 2009. — Vol. 374. -P. 1840-1848.

8. ESC Guidelines for the management of ACS in patients without persistent ST-segment elevation / C.W. Hamm [et al.] // Eur. Heart J. — 2011. — Vol. 32. -P. 2999-3054.

9. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes / C.P. Cannon [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2004. -Vol. 350. — P. 1495-1504.

10. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischemic heart disease, and stroke; systematic review and meta-analysis / M.R. Law [et al.] // BMJ. — 2003. — Vol. 326. -P. 1423-1429.

11. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure / B. Pitt [et al.] // N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 341. -P. 709-717.

Поступила 09.01.2013 г.

77 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 3 2015

Источник: cyberleninka.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.