Острый коронарный синдром протокол моз украины


Острый коронарный синдром: причины, факторы риска, лечение, хроническая форма недостаточности

Определение острый коронарный синдром (ОКС) объединяет в себе признаки, характерные для резкого обострения стабильной формы ишемической болезни сердца. По сути ОКС нельзя назвать диагнозом, это просто набор проявлений (симптомов), свойственных как картине развития инфаркта миокарда, так и нестабильной стенокардии.

Врачи используют термин острый коронарный синдром для ориентировочной оценки состояния пациента и оказания адекватной помощи ещё до установления окончательного диагноза.

Анатомия системы кровоснабжения миокарда

Кровь, обогащённая кислородом, поступает к миокарду (сердечной мышце) по артериям, расположенным в виде венца на его поверхности, а венозная, с высоким содержанием углекислого газа и продуктов обмена, отводится по венам. Именно благодаря сходству с царственным атрибутом, коронарные сосуды сердца получили название «венечных» в русском варианте, а в принятом в медицине латинском — именно «коронарных» (от «corona» — венец). Великий Леонардо да Винчи сделал первые анатомические эскизы человеческих органов, он и придумал некоторые, столь поэтические, названия.


От лирики перейдём к утилитарным сравнениям, чтобы сложные вещи стали проще и понятнее. Итак, стенка любой артерии имеет своеобразный стандарт строения, похожий на знакомый всем водопроводный шланг с оплёткой. Снаружи – плотный слой соединительной ткани, далее – мышечная часть, она способна сокращаться и расслабляться, создавая пульсовую волну и помогая кровотоку. Затем – внутренняя оболочка, тончайшая и идеально гладкая intima, или эндотелий, улучшает прохождение потока крови за счёт снижения трения. Именно с ней связаны проблемы большинства «сердечных» больных. Коронарная болезнь сердца, в анатомическом смысле, начинается с повреждения внутренней оболочки венечных артерий.

При нарушениях обмена липидов, на границе мышечного слоя и intima может накапливаться холестерин и образовывать конгломераты – мягкие холестериновые бляшки. Эндотелий над ними приподнимается и истончается, в итоге тонкий слой клеток прорывается и образуется возвышение внутри артерии.

4654646

Ток крови даёт локальные завихрения и замедляется, создавая условия для новых отложений и выпадения нерастворимых солей кальция — их кальцификации. Такие «подросшие» бляшки, с неровными и твёрдыми кальцификатами, уже очень опасны: они могут изъязвляться, повреждая мышечный слой артерий; на них откладываются тромботические массы, уменьшая просвет до полного его перекрывания. В итоге – ишемия, стенокардия, инфаркт, именно в такой последовательности развиваются события.


Причины развития ОКС

Механизмы развития (патогенез) одинаковы для всех ишемических, то есть сопряжённых с нехваткой кислорода, заболеваний сердца, в том числе и для острого коронарного синдрома. Причин, нарушающих нормальное движение крови по артериям, всего две: изменение тонуса артерий и уменьшение их просвета.

1. Спазм сосудистой стенки может наступить от повышенного выброса адреналина, например в стрессовой ситуации. Выражение «сердце сжалось в груди» точно описывает состояние человека с кратковременным приступом ишемии. Непродолжительная нехватка кислорода легко компенсируется: повышается частота сердечных сокращений (ЧСС), кровоток возрастает, приток кислорода увеличивается, самочувствие и настроение становятся даже лучше.

Люди, увлечённые экстремальными видами спорта и отдыха, постоянно получают короткие адреналиновые «атаки» на сердце и связанные с ними приятные ощущения – радостное возбуждение, приток энергии. Физиологический бонус любых, даже небольших нагрузок – уменьшение чувствительности коронарных сосудов к спазму, а значит, и профилактика ишемии.

Если стрессовая ситуация затянулась (время варьируется в зависимости от «тренированности» сердца), то наступает фаза декомпенсации. Мышечные клетки расходуют аварийный запас энергии, сердце начинает биться медленнее и слабее, углекислый газ накапливается и снижает тонус артерий, кровоток в коронарных артериях замедляется. Соответственно нарушается обмен в сердечной мышце, часть её может омертветь (некроз). Очаги некроза мышечной стенки сердца называют инфарктом миокарда.


2. Уменьшение просвета коронарных артерий связано либо с нарушениями нормального состояния их внутренней оболочки, либо с перекрытием кровотока тромбом (кровяным сгустком, атеросклеротической бляшкой). Частота проблемы зависит от факторов риска, при длительном воздействии приводящих к обменным нарушениям и образованию тромбов.

Основные внешние факторы:

  • Курение – общая интоксикация, нарушение клеток внутреннего слоя артерий, повышенный риск образования тромбов;
  • Несбалансированное питание – повышение содержание липидов в крови; неадекватное потребностям организма поступление белков; изменение баланса витаминов и микроэлементов; нарушение равновесия обмена;
  • Малая физическая активность – «нетренированное» сердце, снижение силы сокращений сердца, венозный застой, ухудшение поступления кислорода к тканям, накопление в них углекислоты;
  • Стрессы – постоянно повышенный адреналиновый фон, длительный артериальный спазм.

Согласитесь, название «внешние» неслучайно, их уровень может понизить или повысить сам человек, всего лишь изменив образ жизни, привычки и эмоциональное отношение к происходящему.

5465644645

По прошествии времени количественный эффект рисков накапливается, происходит трансформация в качественные изменения – болезни, которые уже относятся к внутренним факторам риска острой коронарной недостаточности:


  1. Наследственность – особенности строения сосудов, обменные процессы тоже передаются от родителей, но в качестве относительных факторов риска. То есть их можно как усугубить, так и существенно уменьшить, избегая внешних факторов.
  2. Стойкое повышение липидов в крови и атеросклероз – отложения в артериях в виде атеросклеротических бляшек с сужением просвета, ишемия миокарда.
  3. Ожирение – увеличение общей протяжённости сосудов, повышенная нагрузка на сердце, утолщение мышечной стенки (гипертрофия миокарда).
  4. Артериальная гипертония – стабильно высокие цифры артериального давления, изменения стенок артерий (склерозирование) с уменьшением их эластичности, застойные проявления — отёки
  5. Сахарный диабет – увеличивается вязкость крови и риск образования тромбов, изменения в артериолах (мельчайших артериальных сосудах) приводят к ишемии органов, в том числе и миокарда.

Сочетание нескольких факторов повышает вероятность образования тромбов, полностью перекрывающих собственные артерии сердца. Следствием развития событий по такому сценарию станет внезапная коронарная смерть, второй по частоте (после инфаркта миокарда) исход острого коронарного синдрома.

Клинические формы ОКС и степень риска для пациента

Основных форм ОКС две:


  • Нестабильная стенокардия – загрудинная боль, характерная для сердечного приступа, которая появилась впервые или уже повторно, сразу после физического или эмоционального напряжения, либо в спокойном положении.
  • Инфаркт миокарда – омертвение (некроз) мышечной стенки сердца. В зависимости от площади поражения различают мелкоочаговый (микроинфаркт) и обширный, по локализации – соответственно принятым названиям стенок сердца — передней, боковой, задне–диафрагмальной и межжелудочковой перегородки. Основные осложнения, опасные для жизни, это фатальные расстройства ритма и разрыв стенки сердца.

65464648468

Классификация важна как для оценки степени тяжести состояния, так и анализа уровня риска внезапной коронарной смерти (наступившей не более чем через 6 часов от начала приступа).

Высокий риск

наличие хотя бы одного из признаков:

  1. Приступ стенокардии более 20 минут и по настоящее время;
  2. Отёк лёгких (затруднённый вдох, клокочущее дыхание, розоватая пенистая мокрота, вынужденное положение сидя);
  3. На ЭКГ: снижение или подъём сегмента ST более 1 мм над изолинией;
  4. Стенокардия с понижением давления в артериях;
  5. Лабораторно: вираж уровня маркеров некроза миокарда.

Средний риск

Расхождение с пунктами высокого риска, либо наличие одного из упомянутых признаков:

  1. Приступ стенокардии меньше 20 минут, прекратившийся при приёме нитроглицерина;
  2. Стенокардия покоя менее 20 мин, прекратившаяся после приёма нитроглицерина;
  3. Ночные приступы загрудинной боли;
  4. Тяжёлая стенокардия, впервые появилась в течение последних 14 дней;
  5. Возраст больше 65 лет;
  6. На ЭКГ: динамические изменения зубца Т до нормы, зубцы Q более 3 мм, снижение сегмента ST в покое (в нескольких отведениях).

Низкий риск

при расхождении с критериями высокого и среднего риска:

  1. Более частые и тяжёлые, чем обычно, приступы;
  2. Ниже уровень физического напряжения, вызывающей приступ;
  3. Впервые появилась стенокардия, от 14 дней до 2-х месяцев;
  4. На ЭКГ: нормальная кривая в соответствии с возрастом, либо отсутствие новых изменений по сравнению с ранее полученными данными.

Как проявляется острый коронарный синдром

Основные симптомы острой коронарной недостаточности немногочисленны и характерны для каждой формы ОКС.

  • Первый и важнейший признак – сильная, постоянная боль за грудиной, сжимающего, жгучего или сдавливающего характера. Длительность приступа может варьировать от получаса до нескольких часов, но известны случаи, когда пациенты терпели боли, продолжавшиеся более суток. Многие жалуются на иррадиацию (проведение болевых импульсов по локальным нервным окончаниям) в левую верхнюю часть тела – лопатку, руку и кисть (область мизинца), шею и нижнюю челюсть. При инфаркте миокарда с локализацией в задне-диафрагмальной стенке сердца, болезненные ощущения могут сосредотачиваться только в области рёберного угла, в месте соединения рёбер с грудиной.

  • Боль начинается либо сразу после физической нагрузки, либо на фоне полного покоя – ночью или ранним утром, когда человек ещё лежит в постели.
  • Реакция нервной системы на запредельный стресс: состояние возбуждённое и крайне беспокойное. Характерно ощущение панического страха смерти, которое только усиливается по сравнению с началом приступа. Самоконтроль минимален, сознание спутано.
  • Кожа бледная, на лбу выступает холодный пот. Пациент ощущает постоянную нехватку воздуха, старается принять более удобное положение для вдоха (ортопноэ), просит подушку повыше или пытается сесть.

Каким лечением можно помочь до приезда врача?

  1. 54684Неотложная помощь: в первую очередь дайте таблетку нитроглицерина под язык: эта область богата сосудами, через слизистую оболочку активные компоненты быстро всасываются и попадают в кровь. Воздействуя на мышечную стенку артерий, препарат снимает спазм коронарных сосудов сердца и на время улучшает кровоток. Если есть необходимость, то допускается принимать по 1 таблетке каждые 5 – 10 минут. Помните, что побочным результатом интенсивного приёма нитроглицерина может стать синдром мозгового обкрадывания: головокружение, сужение поля зрения и потемнение в глазах, тошнота. Все эти явления проходят в течение пары минут, но пациенту в это время лучше лежать.

  2.  Аспирин, разжевать таблетку, дозировка 160 – 325 мг. Малые концентрации ацетилсалициловой кислоты снижают свёртываемость крови, таким образом можно на первое время подстраховаться от увеличения в размерах уже образовавшихся в коронарных артериях кровяных сгустков.
  3. Кислород – откройте окно, устройте сквозняк, чтобы помочь притоку свежего воздуха. Если есть возможность, то используйте медицинский баллон, обычно они всегда наготове у хронических больных. Подавайте газ через увлажнитель, либо вложите в маску марлю, смоченную водой и отжатую: чистый кислород сильно высушивает слизистые оболочки.

Дальнейшую тактику лечения определяет врач, она зависит от окончательного диагноза, поставленного на основании данных электрокардиограммы и биохимических исследований крови. Пациентов с острой коронарной недостаточностью обязательно госпитализируют.

Диагностические исследования при ОКС

Электрокардиограмма и её значения при различных формах ОКС

  • 546846468648Сегмент ST: без подъёма, либо лабильная или стойкая его депрессия более 2 мм, изменения зубца Т. На фоне болей в области сердца, такой вариант на ЭКГ характерен для острой ишемии миокарда.
    Если в крови не обнаруживаются маркеры некроза миокарда, то обоснован диагноз нестабильной стенокардии.
    Наличие или определение динамичного повышения уровня маркеров говорит о мелкоочаговом инфаркте миокарда.

  • Сегмент ST: стойкий подъём выше изолинии более 2 мм, плюс впервые возникшие нарушения проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса), боли и повышение маркеров, обусловлены острой коронарной недостаточностью, диагноз – инфаркт миокарда.

Коронарная ангиография (коронография)

Введение в артерии рентген-контрастного вещества, которое позволяет визуализировать коронарный рисунок, оценить степень окклюзии (перекрытия) сосудов. Методу принадлежит ведущее место в диагностике ишемических поражений сердца. Риск осложнений процедуры – не более 1%, абсолютных противопоказаний нет, относительные – острая почечная недостаточность, шоковые состояния.

Недостатки: облучение до 6,5 мЗв

Выполнение коронографии возможно только после внесения соответствующей записи в историю болезни (отдельный протокол) о показаниях, и после согласия пациента либо его ближайших родственников.

Компьютерная томография (КТ)

КТ позволяет выявлять стенозы венечных артерий, атеросклеротические бляшки различной величины и плотности. Недостаток: пациента просят задержать дыхание на несколько секунд, чтобы получить качественные изображения.


Электронно-лучевая КТ: высокая временная разрешающая способность, необходимая задержка дыхания всего 1-2 секунды, сканирование послойно по 1,5 – 3 мм, всё сердце исследуется за 1-2 дыхательных паузы.

Многослойная КТ: вокруг пациента быстро вращается рентгеновская трубка, необходима всего одна задержка дыхания для получения полного изображения сердца.

Недостатки метода КТ: облучение (от 1 мЗиверта до 3,5 мЗв), внутривенное введение йодсодержащего контрастного вещества – противопоказания при аллергических реакциях на йод.

МРТ сердца (магнитно-резонансная томография)

МРТ позволяет делать послойные снимки с широким обзором, в любой плоскости. Возможны измерения артериального кровотока и наполнения предсердий и желудочков, оценивается кровоснабжение миокарда и характеристики сокращений сердца. Пациент вообще не подвергается действию ионизирующего излучения (радиации).

Лечение в стационаре

  • 54684684648Тромболитическая терапия – используются препараты, как растворяющие кровяные сгустки, так и противодействующие образованию новых тромбов.

Эндоваскулярные (внутрисосудистые) и хирургические методы для восстановления тока крови в коронарных артериях:

  • Ангиопластика и стентирование. Через артерию бедра катетер вводится в коронарную артерию, на его конце раздувается баллончик, расширяя просвет артерии. Затем устанавливается протез, напоминающий металлическую пружинку – стент, которым укрепляется стенка коронарного сосуда.
  • Коронарное шунтирование. Используя аппарат искусственного кровообращения (с остановкой сердца), либо в условиях работающего сердца, формируют обходные пути (шунты) вокруг поражённого участка венечных артерий. По ним и воссоздаётся нормальный кровоток в сердечной мышце.
  • Прямая коронарная атерэктомия. Для этого применяется цилиндрическое устройство с боковым «окошком», расположенное на концевой части катетера. Оно подаётся под бляшку, ротационным ножом срезает её и удаляет.
  • Ротационная аблация. Инструмент – специальный микро-бур (ротаблатор), предназначен для удаления кальцинированных бляшек. Скорость вращения 180 000 оборотов в минуту, оборудован эллипсовидным наконечником. Введённый в артерию, он размалывает бляшку на микроскопические фрагменты, освобождая путь кровотоку. В дальнейшем желательно провести стентирование. Метод не показан при тромбозах.

Видео: острый коронарный синдром и реанимационные мероприятия

Хроническая коронарная недостаточность

Понятие «коронарная недостаточность» означает состояние уменьшенного тока крови через коронарные сосуды. В отличие от острой формы, хроническая коронарная недостаточность развивается постепенно, как последствие атеросклероза, гипертонической болезни либо заболеваний, ведущих к «сгущению» крови (сахарный диабет). Все хронические формы недостаточности коронарного кровообращения объединяют под названием «ишемическая болезнь сердца» или «коронарная болезнь сердца».

Основные симптомы хронической коронарной недостаточности похожи при различных формах и функциональных стадиях заболевания:

  1. Одышка, сухой кашель – признаки застоя в малом круге кровообращения, отёка межклеточных пространств лёгочной ткани (интерстициальный отёк) и пневмосклероза (замещение активной ткани на соединительную);
  2. Повышенная частота сердечных сокращений;
  3. Сжимающие, тупые боли по типу стенокардии, возникающие после нагрузки (ходьба на длинные дистанции или вверх по лестнице; после обильной трапезы либо нервного напряжения);
  4. Нарушения со стороны системы пищеварения: тошнота, метеоризм (вздутие живота);
  5. Повышенная частота мочеиспускания.

Диагностика

Ориентировочный диагноз ставится уже после выслушивания жалоб и осмотра пациента. Для окончательной диагностики нужны лабораторные и инструментальные исследования.

Стандартные методы:

  • Общий анализ крови: развёрнутая формула, СОЭ;
  • Биохимический: липопротеиды, трансферазы, маркеры воспаления;
  • Свёртываемость крови: степень склонности к образованию тромбов;
  • Коронарная ангиография: уровень перекрытия просвета коронарных артерий;
  • Электрокардиография: определяется степень ишемии миокарда, его проводящая и сократительная способность;
  • Рентген грудной клетки, УЗИ: оценка наличия других заболеваний, изучение причины ишемии сердца.

Лечение хронической коронарной недостаточности (принципы)

  1. Стабилизировать течение основного заболевания, ставшего причиной ишемии миокарда (атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет);
  2. Уменьшить воздействие внешних факторов риска (курение, гиподинамия, ожирение, стрессы, воспалительные процессы);
  3. Профилактика приступов стенокардии (сосудорасширяющие, успокаивающие, снижающие вязкость крови средства);
  4. При необходимости – использование хирургических методов (ангиопластика, шунтирование).

Цель комплексного лечения – обеспечить сердечную мышцу нормальным притоком кислорода. Хирургические методы показаны только в тех случаях, когда они признаются самыми эффективными для данного пациента.

654654646

Хроническая форма коронарной недостаточности никогда не излечивается полностью, поэтому людям с таким диагнозом врачи дают следующие рекомендации:

  • Поддерживать оптимальный для своего возраста уровень обмена веществ: нормализация массы тела, рациональное питание с ограничением жиров, приём витаминно-минеральных комплексов и Омега-3 (полиненасыщенных жирных кислот).
  • Адекватная ежедневная физическая активность: зарядка, плавание, занятия на велотренажёре, прогулки (не менее часа в день) на свежем воздухе.
  • Закаливание: укрепление иммунитета и профилактика простуды.
  • Периодические визиты к лечащему врачу, анализы и ЭКГ — дважды в год.

Нестандартные советы

  1. Доказано: домашние животные продлевают человеку жизнь. Просто погладив кошку, можно нормализовать артериальное давление, а прогулка с собакой приведёт в порядок нервную систему. Так что подумайте о том, чтобы завести четвероногого компаньона.
  2. Сон: всегда с притоком свежего воздуха, обязательно в тёмном помещении – именно тогда в организме вырабатывается гормон мелатонин. Он замедляет старение, оптимизирует работу всех органов и сердца в том числе.
  3. Занятия йогой, туристические походы с невысокой нагрузкой, путешествия с комфортом – всё это вполне доступно для пациентов с диагнозом хронической коронарной недостаточности.

Источник: xn—-8sbarpmqd5ah2ag.xn--p1ai

Основные клинические симптомы

 

Нестабильная стенокардия (с указанием класса по Браунвальду)

 

  • Переход стенокардии в более высокий ФК, вплоть до стенокардии покоя, или стенокардия покоя приобретает более тяжелое течение или впервые возникшие приступы стенокардии в предшествующий месяц.

 

  • Болевой синдром или его эквиваленты, необычной (для данного пациента) выраженности и длительности, расширение зон иррадиации боли, уменьшение эффекта от нитратов, учащение приступов;

 

  • ЭКГ: возможны изменения конечной части желудочкового комплекса.

 

Острый коронарный синдром (ОКС)

 

  • При артериальной гипертензии: ГБ I-II-III стадии. АГ I-II-III степени. Осложненный гипертонический криз. Острый коронарный синдром
  • При нормальных показателях АД: ИБС. Острый коронарный синдром

 

Промежуточный диагноз при первичном контакте с пациентом, когда клинически трудно дифференцировать нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда.

 

ЭКГ:

  • 1 вариант — ОКС без элевации ST
  • 2 вариант — ОКС с элевацией ST.

 

Диагностические мероприятия

 

Нестабильная стенокардия

 

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  4. При длительности клинических проявлений заболевания > 2 часов:
  • Экспресс-исследование уровня тропонина в крови;
  1. Пульсоксиметрия;
  2. Термометрия общая.

 

Острый коронарный синдром

  • Объем диагностических мероприятий по протоколу «Острый инфаркт миокарда».

 

Лечебные мероприятия

 

Нестабильная стенокардия

 

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение;

 

  1. Нитроглицерин — 1 таблетка сублингвально или
  • Нитроглицерин (спрей) — 1 доза сублингвально;

 

  1. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);

 

  1. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах через 3 минуты:
  • Нитроглицерин — 1 таблетка сублингвально или
  • Нитроглицерин (спрей) — 1 доза сублингвально;

 

  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;

 

  1. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:
  • Морфин — в/в медленно дробно по 2-3 мг через 2-3 минуты до наступления эффекта или до общей дозы 20 мг;

 

  1. Метопролол — 25 мг перорально или 5 мг в/в болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
  • Анаприлин — 10 мг перорально;

 

  1. Аспирин — 250 мг (в измельченном виде) сублингвально;

 

  1. Гепарин — 60-70 ЕД/кг в/в болюсом (максимально 5000 ЕД) или
  • Фондапаринукс (Арикстра) — 2,5 мг в/в болюсом или

Пациентам моложе 75 лет:

  • Эноксапарин (Клексан) — 30 мг в/в болюсом, ч/з 15 минут 1 мг/кг (не более 100 мг) подкожно;

Пациентам 75 лет и старше:

  • Эноксапарин (Клексан) — 0,75 мг (не более 75 мг) подкожно;

 

  1. Пациентам моложе 75 лет:
  • Клопидогрель — 300 мг перорально;

Пациентам 75 лет и старше:

  • Клопидогрель — 75 мг перорально;

 

  1. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:
  • Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) — 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации;

 

  1. При артериальной гипертензии:
  • Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) — 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации или
  • Клофелин (Клонидин) — 0,05-0,1 мг в/в болюсом медленно;

 

  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

 

Острый коронарный синдром

  • Объем лечебных мероприятий по протоколу «Острый инфаркт миокарда»

 

Общие тактические мероприятия

 

Нестабильная стенокардия

 

Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:

  1. Проводить терапию;
  2. При купировании ангинозного приступа, стабильной гемодинамике, электрической стабильности миокарда, укомплектованности санитарного транспорта медицинским оборудованием, необходимым для оказания помощи пациентам кардиологического профиля, консультации врача БЦК:
  • Выполнить медицинскую эвакуацию.

В остальных случаях:

  • Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду;
  • Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде.

 

Для кардиологических и реанимационных бригад:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

 

Острый коронарный синдром

 

ОКС без элевации ST:

  • Общие тактические мероприятия по протоколу «Нестабильная стенокардия».

ОКС с элевацией ST:

  • Общие тактические мероприятия по протоколу «Острый инфаркт миокарда».

Источник: www.ambu03.ru

Приложение 2

к постановлению

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

30.12.2014  № 117

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

диагностики и лечения инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии

 

 

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ

НА ЭТАПАХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

 

Диагноз «острый коронарный синдром» (ОКС) является предварительным и используется на догоспитальном этапе, приёмном отделении стационаров, в первые часы пребывания пациентов в реанимационных/инфарктных отделениях до уточнения окончательного диагноза — острый или повторный инфаркт миокарда (I21. — , I22. -), нестабильная стенокардия (I20.0).[1]

 

Этап I. Догоспитальный этап

I А. Фельдшерско-акушерский пункт

  1. Сбор жалоб, анамнеза, осмотр, оценка болевого синдрома; контроль показателей гемодинамики (АД, ЧСС).
  2. Вызов бригады СМП с указанием причины вызова — «острый коронарный синдром».
  3. Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях (при наличии аппарата ЭКГ).
  4. Ограничение двигательной активности (запрет самостоятельных передвижений).
  5. Купирование болевого синдрома — глицерил тринитрат3 (нитроглицерин) 0,5 мг под язык или в виде спрея 1−2 дозы; при отсутствии эффекта повторить дважды через 5−7 минут под контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС).
  6. Ацетилсалициловая кислота (250−500 мг разжевать; не рекомендуется использование кишечнорастворимой формы препарата).
  7. Как можно раньше обеспечить прием препаратов:

 — бета-блокаторы[2] с учетом противопоказаний[3]: внутрь в начальной дозе метопролол (25−50 мг), бисопролол (2,5−5,0 мг), карведилол 3,125−6,25 мг, небиволол 2,5−5,0 мг. — ингибиторы АПФ: лизиноприл  (начальная доза 2,5 мг); эналаприл (начальная доза 2,5−5,0 мг); периндоприл (начальная доза 1−2 мг); рамиприл (начальная доза 1,25−2,5 мг) под контролем АД.

 

I Б. Врач общей практики, участковый врач

вне амбулаторно-поликлинической организации здравоохранения

  1. Сбор жалоб, анамнеза, осмотр, оценка болевого синдрома в грудной клетке и его эквивалентов, контроль показателей гемодинамики (АД, ЧСС).
  2. Вызов бригады СМП с указанием причины вызова — «острый коронарный синдром».
  3. Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях (при наличии аппарата ЭКГ).
  4. Ограничение двигательной активности (запрет самостоятельных передвижений).
  5. Купирование болевого синдрома:

 — глицерил тринитрат[4] (нитроглицерин) 0,5 мг под язык или в виде спрея 1−2 дозы; при отсутствии эффекта повторить дважды через 5−7 минут под контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС); — при некупирующемся нитратами болевом синдроме обеспечить внутривенное дробное титрование наркотических аналгетиков (при наличии в укладке); при невозможности внутривенного введения — подкожно; например, морфина гидрохлорид 3−10 мг.

Схема внутривенного титрования: 1 мл 1% раствора развести в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводить внутривенно медленно по 3−5 мл с 5 минутными интервалами до полного устранения болевого синдрома.

  1. Ацетилсалициловая кислота (250−500 мг разжевать; не рекомендуется использование кишечнорастворимой формы препарата) совместно с
  2. Клопидогрель (при наличии в укладке) внутрь 300 мг (если возраст пациента < 75 лет) или 75 мг (если возраст > 75 лет);
  3. Как можно раньше обеспечить прием препаратов:

 — бета-блокаторы с учетом противопоказаний2: метопролола сукцинат внутривенно по 5 мг с интервалом 5 минут (максимальная доза 15 мг) под контролем ЧСС и АВ-проводимости или метопролола тартрат по 5 мг с интервалом 5 минут (максимальная доза 15 мг) под контролем ЧСС и АВ- проводимости; внутрь в начальной дозе метопролола сукцинат (25−50 мг) или метопролола тартрат 25−50 мг; бисопролол (2,5−5,0 мг), карведилол 3,125−6,25 мг, небиволол 2,5−5,0 мг; — ингибиторы АПФ: лизиноприл  (начальная доза 2,5 мг); эналаприл (начальная доза 2,5−5,0 мг); периндоприл (начальная доза 1−2 мг); рамиприл (начальная доза 1,25−2,5 мг) под контролем АД.

 

I В. Врачи в условиях амбулаторно-поликлинических

организаций здравоохранения

  1. Сбор жалоб, анамнеза, осмотр, оценка болевого синдрома в грудной клетке и его эквивалентов, контроль показателей гемодинамики (АД, ЧСС).
  2. Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях; запись дополнительных отведений (V7−9, V3−4R) необходима при нижней локализации инфаркта миокарда и всех неясных ЭКГ картинах.
  3. Вызов бригады СМП с указанием причины вызова — «ОКС».
  4. Ограничение двигательной активности (запрет самостоятельных передвижений).
  5. Купирование болевого синдрома:

 — глицерил тринитрат3 (нитроглицерин) 0,5 мг под язык или в виде спрея 1−2 дозы; при отсутствии эффекта повторить дважды через 5−7 минут под контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС); — при некупирующемся нитратами болевом синдроме обеспечить дробное титрование наркотических аналгетиков, внутривенно или подкожно (последнее — только для неосложненного ОКС без подъема сегмента ST) в зависимости от выраженности болевого синдрома; преимущественно морфина гидрохлорид 3−10 мг (1 мл 1% раствора развести в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводить внутривенно медленно по 3−5 мл с 5 минутными интервалами до полного устранения болевого синдрома).

  1. Ацетилсалициловая кислота (250−500 мг разжевать, исключается использование кишечнорастворимой формы препарата).

Пациенты, рутинно принимающие НПВС, кроме аспирина, как неселективные, так и ЦОГ-2 селективные, должны прекратить их прием в момент обнаружения ОКС.

  1. Клопидогрель (совместно с ацетилсалициловой кислотой) внутрь 300 мг, если возраст пациента < 75 лет или 75 мг, если возраст > 75 лет.
  2. Антикоагулянтная терапия: фондапаринукс 2,5 мг (предпочтителен при ТЛТ стрептокиназой), подкожно, или эноксапарин 1 мг/кг, подкожно (предпочтителен при планируемом ЧКВ), или нефракционированный гепарин 60 −70 ЕД/кг (максимум 4000 ЕД) внутривенно струйно.
  3. Как можно ранее обеспечить прием препаратов:

 — бета-блокаторы с учетом противопоказаний: метопролола сукцинат внутривенно по 5 мг с интервалом 5 минут (максимальная доза 15 мг) под контролем ЧСС и АВ- проводимости или метопролола тартрат по 5 мг с интервалом 5 минут (максимальная доза 15 мг) под контролем ЧСС и АВ- проводимости; внутрь метопролола сукцинат (25−50 мг, целевая суточная доза 50−200 мг/сут) или метопролола тартрат (25−50 мг, целевая суточная доза 50−200 мг/сут в 2−3 приема), бисопролол (2,5 мг, целевая суточная доза 10 мг/сут), карведилол 3,125 мг, целевая суточная доза 25−50 мг), небиволол (5 мг, целевая суточная доза 5−10 мг) с достижением ЧСС 60−70 уд /мин под контролем АД; — ингибиторы АПФ: каптоприл (начальная доза 6,25 мг− 12,5 мг, целевая суточная доза 25−50 мг 2−3 раза в сутки); лизиноприл  (начальная доза 2,5 мг, целевая суточная доза 10−20 мг); эналаприл (начальная доза 2,5−5,0 мг, целевая доза 10−20 мг/сут в 2 приема); периндоприл  (начальная доза 1−2 мг, целевая доза 4−8 мг в 1 прием); рамиприл (начальная доза 1,25−2,5 мг целевая доза 5−10 мг) под контролем АД; — статины: аторвастатин (предпочтительно) 40−80 мг однократно; розувастатин 10−20 мг однократно.

  1. При наличии показаний обеспечить внутривенное капельное введение нитроглицерина или изосорбида динитрата (0,1%-10 мл на физиологическом растворе) с начальной скоростью 10 мкг/мин с последующим повышением на 5 мкг/мин каждые 5−10 минут. Учитывать наличие противопоказаний! Необходимо следить за тем, чтобы во время введения препарата ЧСС не превышала 100 в минуту, а систолическое АД не опускалось ниже 100 мм рт.ст.
  2. Информировать бригаду СМП о времени: начала ОКС, обращения в организацию здравоохранения за медпомощью, времени первого медицинского контакта.

Этап II. Врач/ фельдшер бригады скорой медицинской помощи.

Общие мероприятия

  1. Удостовериться в выполнении/выполнить объем лечебно-диагностических мероприятий этапа I: купирование болевого синдрома, введение антикоагулянтов, прием ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ.
  2. Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях, осуществление дистанционного консультирования ЭКГ (при необходимости и возможности проведения).
  3. Определить возможность доставки пациента с ОКС в стационар, осуществляющий проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).
  4. Информирование стационара, осуществляющего проведение ЧКВ, о пациенте с ОКС и сроках предполагаемой доставки.
  5. Обеспечить указание в карте вызова и сопроводительном талоне времени начала ОКС, первого медицинского контакта и доставки пациента в стационар.

 

Острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента ST

  1. Оценить показания и принять решение о проведении реперфузии инфаркт-связанной артерии.

Реперфузионная терапия должна быть проведена пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST при наличии следующих показаний:

  • наличие на ЭКГ подъема сегмента ST на 1 мм и более по меньшей мере в двух соседних грудных отведениях или в двух из трех «нижних» отведений от конечностей / впервые выявленной полной блокады левой ножки пучка Гиса / идиовентрикулярного ритма;
  • возможность проведения реперфузии инфаркт-связанной артерии не позднее 12 часов от начала / усиления симптомов;
  • в случае продолжительности симптомов более 12 часов при стойком / рецидивирующем болевом синдроме в грудной клетке и сохраняющемся подъеме сегмента ST / впервые выявленной полной блокаде левой ножки пучка Гиса.
  1. Определить и отразить в медицинской документации время первичного медицинского контакта (ПМК), оценить временные возможности транспортировки, а также предполагаемое время от ПМК до проведения ЧКВ.
  2. Выбрать реперфузионную стратегию (первичное чрескожное коронарное вмешательство, тромболитическая терапия (ТЛТ)).
  • первичное ЧКВ является предпочтительным способом реперфузии инфаркт-связанной артерии при наличии возможности доставки пациента в ангиографический кабинет в течение 90 минут от ПМК. Следует отдать предпочтение данному методу реперфузии и экстренно транспортировать пациента в стационар для выполнения первичного ЧКВ при прогнозируемом времени от ПМК до раздутия баллона в инфаркт-связанной артерии менее 90 минут.
  • при прогнозируемом времени от ПМК до раздутия баллона в инфаркт-связанной артерии более 90 минут всем пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST, не имеющим противопоказаний для введения тромболитических препаратов, в максимально ранние сроки (менее 30 минут от момента ПМК) должна быть проведена тромболитическая терапия.

ТЛТ на догоспитальном этапе[5] может проводиться следующими препаратами: Тенектеплаза (30−50 мг (0,53 мг/кг) в течение 10 сек внутривенно болюсно); Альтеплаза (болюсное введение 15 мг препарата с последующей инфузией 50 мг в течение 30 минут и 35 мг в течение следующего часа); Стрептокиназа (1500000 МЕ разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят в/в капельно в течение 30 минут). При возможности необходимо отдать предпочтение фибринспецифическим тромболитическим лекарственным средствам с болюсным введением (Тенектеплаза). В связи с отсутствием антигенности Альтеплаза и Тенектеплаза могут вводиться повторно, в том числе после предыдущего лечения Стрептокиназой.

При применении Стрептокиназы на догоспитальном этапе и отсутствии назначения антикоагулянтной терапии на предшествующем этапе оказания медицинский помощи следует использовать антикоагулянты прямого действия (фондапаринукс (2,5 мг внутривенно болюсно), эноксапарин (30 мг внутривенно болюсно) или нефракционированный гепарин (4000 ЕД внутривенно болюсно)). При применении Альтеплазы и Тенектеплазы целесообразно использовать эноксапарин или нефракционированный гепарин.

  1. Доставка пациента в реанимационное отделение / палату интенсивной терапии или ангиографический кабинет (проведение первичного ЧКВ в течение 90 после ПМК), ЧКВ спасения при неэффективном тромболизисе в максимально ранние сроки и ЧКВ после эффективного тромболизиса в течение суток), минуя приёмное отделение.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

  1. Пациентам с ОКС без подъема сегмента ST проведение ТЛТ не показано.
  2. При наличии высокого риска развития неблагоприятных ишемических событий (стойкий/ рецидивирующий болевой синдром, стойкая/ рецидивирующая депрессия сегмента ST на ЭКГ, нестабильные гемодинамические параметры, желудочковые нарушения ритма, сахарный диабет, наличие почечной недостаточности) показана экстренная госпитализация пациентов в стационар, где есть возможность выполнения ЧКВ в течение 2-х часов от момента ПМК.
  3. Доставка пациента в приемное отделение.

 

Этап III. Приемное отделение

Острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента ST

  1. Пациенты с ОКС с подъемом сегмента ST госпитализируются в реанимационное отделение / палату интенсивной терапии или ангиографический кабинет (проведение первичного ЧКВ, ЧКВ спасения при неэффективном тромболизисе, ЧКВ после эффективного тромболизиса), минуя приёмное отделение (в том числе при доставке бригадами СМП).
  2. При первичном медицинском контакте с пациентом, имеющем ОКС с подъемом сегмента ST, в случае его самостоятельного обращения за медицинской помощью в приемное отделение стационара необходимо в максимально короткие сроки обеспечить госпитализацию в реанимационное отделение / палату интенсивной терапии или ангиографический кабинет (для проведения  первичного ЧКВ или тромболизиса)  и выполнение следующих мероприятий:
  • ЭКГ в 12-ти отведениях, запись дополнительных отведений (V7−9, V3−4R) необходима при нижней локализации инфаркта миокарда и всех неясных ЭКГ картинах;
  • выполнение объема лечебно-диагностических мероприятий этапа I: купирование болевого синдрома, введение антикоагулянтов, прием ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ или сартанов, статинов;
  • оценка показаний и принятие решения о проведении реперфузии инфаркт-связанной артерии;
  • при отсутствии возможности проведения первичного ЧКВ в данном стационаре рассмотреть возможность перевода пациента в ангиографический кабинет другого стационара при прогнозируемом времени от ПМК до раздутия баллона в инфаркт-связанной артерии менее 120 минут;

4.1) -транспортировка осуществляется реанимационной или бригадой интенсивной терапии СМП, или медицинским транспортом стационара в сопровождении врача анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестры (перевозка в сопровождении только одного врача или только одной медицинской сестры запрещена);

-логистику транспортировки пациентов по области/району/городу определяют приказом территориальные органы здравоохранения;

-необходимыми условиями перевозки являются наличие автономных аппаратов ЭКГ и дефибриллятора, укладки для проведения реанимационной помощи и укладки с лекарственными средствами;

4.2) принятие решения о переводе пациента должно осуществляться с учетом оценки состояния пациента, возможности обеспечить необходимые условия во время транспортировки.

  • отразить в медицинской документации время первичного медицинского контакта и, оценив временные возможности транспортировки, организовать перевод пациента для проведения первичного ЧКВ или ЧКВ спасения;
  • информировать рентгенэндоваскулярного хирурга, осуществляющего проведение ЧКВ, о пациенте с ОКС с подъемом сегмента ST и сроках предполагаемой доставки.

 

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

  1. Удостовериться в выполнении/выполнить объем лечебно-диагностических мероприятий этапа I: купирование болевого синдрома, введение антикоагулянтов, прием ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ или сартанов, статинов.
  2. Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях.
  3. Оценка риска развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий по шкале GRACЕ.
  4. Госпитализация пациента в реанимационное отделение / палату интенсивной терапии или ангиографический кабинет (проведение ЧКВ по экстренным показаниям) на основании стратификации кардиоваскулярного риска.

 

 

 

Рекомендуемые временные интервалы на этапах оказания помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST

Интервал

Длительность

От первичного медицинского контакта до записи ЭКГ и постановки диагноза «ОКС с подъемом сегмента ST»

(ПМК — ЭКГ)

≤ 10 мин
От ПМК до проведения тромболизиса (ПМК — игла) ≤ 30 мин
От ПМК до первичного ЧКВ

(ПМК — раздутие баллона в инфаркт-связанной артерии)

≤ 90 мин
От ПМК до первичного ЧКВ при транспортировке пациента в другой стационар ≤ 120 мин и ≤ 90 минут при большой площади поражения и высоком риске неблагоприятных кардиоваскулярных событий
От успешного тромболизиса до КАГ 3−24 часа
При неэффективном тромболизисе или повторной ишемической атаке ЧКВ спасения в максимально ранние сроки

 

                                                                                                                                                                      Приложение 6

Схема дифференцированного применения антиаритмических лекарственных средств при ОКС

Показания

Назначения

Дозы и способы введения

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

 

Метопролола тартрат, или

 

Амиодарон

или

 

ЭИТ

Внутривенно дробно до максимальной общей дозы 15 мг

 

 

5 мг/кг (6−12 мл) в/в капельно на 250 мл 5% р-ра глюкозы

 

 

При неэффективности медикаментозного лечения и нарастании левожелудочковой недостаточности — ЭИТ (первый разряд 100 Дж, при неэффективности — до 200−360 Дж бифазный)

Фибрилляция и трепетание предсердий Стратегия контроля ритма должна быть рассмотрена как предпочтительная у пациентов с ФП с триггером или субстратом, который устранен.

Купирование пароксизма проводится в зависимости от длительности пароксизма, показателей гемодинамики и эффективности применения лекарственных средств для контроля ритма в анамнезе.

При длительности пароксизма < 48 часов фармакологическая или электрическая кардиоверсия может быть выполнена без длительной антикоагулянтной подготовки:

1.   Амиодарон 5−7 мг/кг (300−450 мг) в/в медленная инфузия в течение 30−60 минут, при отсутствии купирования пароксизма — 1 мг/мин до 1200—1800 мг/сут (предпочтительно в сочетании с таблетированным приемом); или

2.   Амиодарон внутрь 600−800 мг/сут до купирования пароксизма или достижения суммарной дозы 10 г; или

3.  ЭИТ 100−360 Дж.

Стратегия контроля ЧСС:

В экстренной/неотложной ситуации лекарственные средства назначаются внутривенно, в остальных случаях — перорально:

1.    Метопролола тартрат 0,1% раствор 2,5−5 мл (2,5−5,0 мг со скоростью 1−2 мг/мин); при необходимости повторить введение с 5-минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или максимальной дозы — 15 мг);

2.    Бисопролол 2,5−10 мг/сут;

3.    Метопролол 25−100 мг 2−4 раза в день;

4.    При синдроме WPW — Амиодарон 150 мг в/в в течение 10 минут с последующей инфузией 0,5−1,0 мг/мин (при выраженной тахисистолии и отсутствии возможности контроля ЧСС другими способами максимальная суточная доза может достигать 2,2 г);

5.    При нарушении центральной гемодинамики и неконтролируемой тахисистолии или трепетании предсердий (далее-ТП) и невозможности замедления ЧСС медикаментозно показано проведение ЭИТ разрядом 100−360 Дж.

Профилактика пароксизмов (подбор эффективного препарата) проводится в соответствии с Протоколами диагностики и лечения тахиаритмий и нарушений проводимости.

Желудочковая                  экстрасистолия Метопролол

 

 

 

Амиодарон

·        Метопролола тартрат 0,1% раствор 2,5−5 мл (2,5−5,0 мг со скоростью 1−2 мг/мин) или Метопролола сукцинат 5,0 мг; при необходимости дозу повторить с 5-минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или максимальной дозы — 15 мг;

·        Амиодарон внутривенно капельно из расчета до 1 мг/мин в течение 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов ‒ 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов до 1000—1200 мг/сут (максимальная доза 2,2 г/сут).

Пароксизмальная устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия

 

Амиодарон

Лидокаин

 

 

ЭИТ

·        Амиодарон 300 мг (5 мг/кг) медленно в течение 15−20 минут, затем в/в капельно из расчета до 1 мг/мин в течение 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов ‒ 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов до 1000—1200 мг/сут (максимальная доза 2,2 г/сут);

·        Лидокаин 1 мг/кг массы тела в/в (т.е. до 5 мл 2% раствора, но не более 100 мг однократно), при необходимости можно повторить введение препарата через 3−5 минуты до суммарной дозы 3 мг/кг или 300 мг;

·        При гемодинамически нестабильной или при неэффективности медикаментозных препаратов выполняется ЭИТ (первый разряд 120 Дж, затем 200−360 Дж бифазный).

Пароксизмальная устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия

 

Метопролол

 

 

 

Амиодарон

Лидокаин

Магния сульфат

 

ЭИТ

·        Метопролола тартрат 0,1% раствор 2,5−5 мл (2,5−5,0 мг со скоростью 1−2 мг/мин) или Метопролола сукцинат 5,0 мг внутривенно; при необходимости повторить введение с 5-минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или максимальной дозы — 15 мг;

·        Амиодарон 300 мг (5 мг/кг) в течение 20 минут, затем в/в капельно из расчета до 1 мг/мин до 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов ЖТ ‒ 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов до 1000—1200 мг/сут (максимальная доза 2,2 г/сут);

·        Лидокаин 1 мг/кг (2% р-р 5−10 мл) внутривенно;

·        Магния сульфат 25%-10 мл в/в медленно (препарат выбора при удлиннении интервала QT);

·        При гемодинамически нестабильной или при неэффективности медикаментозных препаратов ‒ ЭИТ (120 Дж, затем до 200−360 Дж бифазный).

Хирургическое лечение по показаниям (при наличии возможности)

 

Оценка риска внезапной сердечной смерти

Аблация при пароксизмальной желудочковой тахикардии, частой желудочковой экстрасистолии, провоцирующей пароксизмы желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков, имплантация ИКД с целью профилактики ВСС.

 

У пациентов с каналопатиями (синдром удлиненного QT, синдром Бругада, полиморфная катехоламинергическая желудочковая тахикардия, идиопатическая фибрилляция желудочков), а также у лиц с выраженными структурными изменениями в сердце (перенесенный инфаркт миокарда, дилатационная, гипертрофическая кармиомиопатии, аритмогенная дисплазия правого желудочка, другие заболевания сердца с дилатацией полости левого желудочка и снижением ФВ < 35%), имеющих жизнеугрожающие нарушения ритма сердца (в т.ч. эпизоды неустойчивой пароксизмальной ЖТ) с целью принятия решения о необходимости имплантации ИКД.

Фибрилляция

желудочков

(далее — ФЖ).

 

Сердечно-легочная реанимация (СЛР):

раннее распознавание ургентного состояния и вызов скорой (неотложной) помощи;

раннее начало СЛР;

раннее проведение дефибрилляции (при наличии показаний);

ранняя расширенная СЛР и постреанимационный уход.

Сердечно-легочная реанимация Предварительные действия:

1.               Удостовериться в том, что пострадавший, оказывающий помощь и окружающие находятся в безопасности;

2.               Убедиться, что пациент находится в состоянии клинической смерти;

3.               Уложить пациента на спину;

4.               Проверить/обеспечить проходимость дыхательных путей;

Алгоритм базовой СЛР:

1.               Начать СЛР с непрямого массажа сердца компрессией грудной клетки

a.  обеспечить экскурсию грудной клетки на 4−5 см

b.  число компрессий должно составлять не менее 100 в минуту

2.               После проведения цикла из 30 компрессий грудной клетки выполнить 2 вдоха искусственного дыхания (соотношение 30 : 2 сохраняется на протяжении всех реанимационных мероприятий независимо от количества человек, оказывающих помощь). При этом компрессия грудной клетки является приоритетной в сравнении с искусственным дыханием.

Условия обеспечения квалифицированной СЛР:

1.                 Венозный доступ;

2.                 Подача кислорода;

3.                 Подключение электродов ЭКГ и/или электродов кардиовертера-дефибриллятора.

Алгоритм квалифицированной СЛР:

1.                 При проведении СЛР исключить потенциально устранимые/вторичные причины:

1.1.        гипоксемию;

1.2.        гиповолемию;

1.3.        гипо-/гиперкалиемию;

1.4.        гипотермию,

1.5.        напряженный пневмоторакс;

1.6.        тампонаду сердца;

1.7.        токсические воздействия;

1.8.        тромбоэмболию;

1.9.        гипогликемию;

1.10.   травму.

2.               Оценить сердечную деятельность:

2.1.        При выявлении фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии (далее ‒ ФЖ/ЖТ) перейти к протоколу «ФЖ/ЖТ»;

2.2.        При выявлении асистолии, электромеханической диссоциации — к протоколу «Асистолия».

 

Протокол «ФЖ/ЖТ»:

Шаг 1. При выявлении ФЖ 1-й разряд дефибриллятора должен быть проведен как можно раньше.

Энергия 1-го разряда — 150−200 Дж для бифазного дефибриллятора; для монофазного — 360 Дж. Немедленно после нанесения 1-го разряда необходимо продолжить СЛР 30 : 2 в течение 2 минут, затем — оценить ритм.

Если после 1-го разряда ФЖ сохраняется необходимо увеличить мощность 2-го разряда при технических возможностях аппарата (предпочтительно не менее 300 Дж бифазного разряда (150−360 Дж)). После нанесения разряда сразу продолжить СЛР 30 : 2 в течение 2 минут, затем — оценить ритм.  Если после 2-го разряда ФЖ сохраняется — увеличить мощность 3-го разряда при технических возможностях аппарата (предпочтительно до 360 Дж (200−360 Дж)). После нанесения разряда сразу продолжить СЛР 30 : 2 в течение 2 минут, затем — оценить ритм. Сокращение пауз при проведении НМС в момент выполнения дефибрилляции до 5 сек. увеличивает шансы на успех реанимации. Если сохраняется ФЖ/ЖТ — перейти к шагу 2 алгоритма СЛР.

Шаг 2. Обеспечить венозный доступ и интубацию трахеи. Возобновить основные реанимационные мероприятия. При отсутствии возможности быстрой интубации — продолжить искусственную вентиляцию легких маской или иного воздуховода; наладить мониторинг ЭКГ.

Шаг 3. Ввести 1 мг (1 мл) эпинефрина (адреналина) и 300 мг Амиодарона:

−0,18%-1,0 мл Адреналина гидротартрата или 0,1%-1мл Адреналина гидрохлорида развести в 10 мл физиологического раствора и вводить внутривенно каждые 3−5 минуты на протяжении всей СЛР;

-ввести Амиодарон в дозе 300 мг внутривенно болюсно (2 ампулы по 150 мг растворить в 20 мл 5% раствора глюкозы);

-после введения Амиодарона проводить СЛР (30 : 2) по крайней мере 1 минуту прежде, чем нанести следующий разряд дефибриллятора;

-при отсутствии Амиодарона ввести Лидокаин 1 мг/кг (80−100 мг) болюсно. При наличии Амиодарона не следует вводить вместо него Лидокаин. Значительное увеличение дозы Лидокаина увеличивает риск асистолии после очередного разряда дефибриллятора.

Шаг 4. Дефибрилляция максимальным разрядом при сохраняющейся ФЖ:

−4-й и все последующие дефибрилляции производят максимальным разрядом 360 Дж (мощность бифазного разряда также должна быть максимальной);

-интервал между разрядами — 2 мин, количество разрядов не ограничено;

-при неэффективности разряда(ов) продолжают СЛР в сочетании с повторными разрядами дефибриллятора с интервалом 2 мин.;

-вводить по 1 мл Адреналина внутривенно каждые 3−5 мин (при сохраняющейся ФЖ/ЖТ адреналин вводят после каждых 2 разрядов дефибриллятора).

Шаг 5. Поиск устранимой причины ФЖ. Потенциально устранимые причины ФЖ/ЖТ без пульса ‒ гипоксия, гиповолемия, гипо/гиперкалиемия, метаболические нарушения, гипотермия, напряженный пневмоторакс, тампонада, интоксикация, тромбоэмболия или механическая обструкция.

Шаг 6. Как только ФЖ устранена необходимо наладить поддерживающую инфузию Амиодарона со скоростью 1 мг/мин в течение первых 6 часов (360 мг), затем ‒ 0,5 мг/мин до конца суток (540 мг за 18 часов).

Шаг 7. Дополнительные антифибрилляторные средства.

Если после выполнения шагов 1−6 фибрилляция сохраняется, то шансы на восстановление синусового ритма невысоки. Для повышения эффективности СЛР используют дополнительные антифибрилляторные препараты.

Шаг 7.1. Введение b-адреноблокаторов: Пропранолол 0,5−1,0 мг внутривенно струйно медленно, пациентам с массой тела > 60 кг — 1 мг в течение 1 минуты, при необходимости — повторное введение с интервалом 2 минуты под контролем ЭКГ и АД до максимальной дозы 10 мг; препарат эффективен при выраженной симпатикотонии, непрерывно рецидивирующей ФЖ/ЖТ, если ФЖ/ЖТ предшествовал тяжелый приступ ишемических болей. При наличии непрерывно рецидивирующей полиморфной желудочковой тахикардии, которую можно квалифицировать как «электрический шторм», также показано болюсное введение Метопролола тартрата в дозе 5 мг (5,0 мл) или Метопролола сукцината 5,0 мг.

Шаг 7.2. Ввести Лидокаин 4−5 мл 2% раствора в дозе 1 мг/кг (80−100 мг) внутривенно болюсно. После восстановления синусового ритма переходят к поддерживающей инфузии Лидокаина с первоначальной скоростью 2 мг/мин: 20 мл 2% раствора Лидокаина растворить в на 200 мл физиологического раствора или 5 % глюкозы и вводить внутривенно капельно со скоростью 1 мл/мин. Также Лидокаин можно использовать в дополнение к Магния сульфату при полиморфной ЖТ на фоне удлиненного интервала QT.

Шаг 7.3. Магния сульфат: ввести внутривенно MgSO4 в дозе 2 г (8 мл 25% раствора) за 1−2 минуты. Препарат эффективен при полиморфной ЖТ/ФЖ у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT, при передозировке препаратов, удлиняющих интервал QT, предполагаемом дефиците калия/магния, при наличии сердечной недостаточности, алкогольного опьянения, длительном приеме диуретиков, дигоксина, хронической алкогольной интоксикации.

Шаг 7.4. Новокаинамид: 30 мг/мин (10мл 10% раствора) на 100 мл 5% глюкозы до общей дозы 17 мг/кг вводить внутривено капельно со скоростью 3 мл/мин. Новокаинамид при рефрактерной ФЖ используется при отсутствии Амиодарона и Лидокаина. Большинство экспертов не рекомендуют вводить Новокаинамид вместе с Амиодароном из-за значительного увеличения риска асистолии и полиморфной желудочковой тахикардии. После восстановления синусового ритма переходят к поддерживающей инфузии Новокаинамида со скоростью 2 мг/мин: 10мл 10% раствора Новокаинамида растворить на 200 мл 5% глюкозы и вводить внутривенно капельно со скоростью 8 капель (0,4 мл) /мин.

Шаг 7.5. Временная чрескожная стимуляция желудочков должна проводиться при наличии брадизависимой /пауз-зависимой веретенообразной / полиморфной ЖТ.

Асистолия / электромеханическая диссоциация Протокол «Асистолия»:

1.       Обеспечить введение

a.        Адреналин 0,1% раствор 1 мл (1 мг) внутривенно болюсно каждые 3−5 минут СЛР мероприятий без ограничения по дозе,

b.       Атропин 0,1% раствор 1 мл внутривенно болюсно, можно повторить каждые 3−5 минут до 3 доз;

2.       При выявлении ФЖ/ЖТ ‒ перейти к протоколу «ФЖ/ЖТ» либо

3.       Продолжать СЛР в течение 5 циклов (30 : 2) около 2 минут с оценкой ритма после каждых 5 циклов.

Важно: При наличии любой гемодинамически значимой тахикардии (желудочковой, наджелудочковой, в том числе, и на фоне синдрома WPW) методом выбора является электрическая кардиоверсия. Длительность проведения СЛР не должна быть менее 30 мин от момента последнего эпизода асистолии.

Длительность реанимационных мероприятий: Вероятность того, что пациент с остановкой сердечной деятельности > 30 минут будет выписан из стационара без серьезного инвалидизирующего неврологического дефицита ничтожно мала. Соответственно, в случае клинической смерти биологическая смерть констатируется врачом при безуспешности реанимационных мероприятий в течение 30 мин. с момента последнего эпизода остановки кровообращения, при условии полной арефлексии, отсутствия самостоятельной сердечной деятельности, попыток спонтанного дыхания (Инструкция «О порядке констатации биологической смерти и прекращения применения мер по искусственному поддержанию жизни пациента» (№ 47 от 02.06.2002)).
Брадиаритмии

с приступами Морганьи-Адамса-Стокса, их эквивалентами, нарушением гемодинамики и повышением эктопической активности желудочков

Временная

/постоянная ЭКС

 

При невозможности проведения ЭКС

Атропин

 

 

Адреналин

Принятие решения об имплантации ЭКС при АВ-блокадах на 7 сутки от момента развития ОКС

 

 

 

1 мл 0,1% р-ра атропина в 10 мл 0,9% р-ра хлорида натрия внутривенно каждые 3−5 минут до получения эффекта или достижения суммарной дозы 0,04 мг/кг

1 мл 0,1% р-ра адреналина в 10 мл 0,9% р-ра хлорида натрия внутривенно

 

Начальная энергия электрического разряда при устранении аритмий, не связанных с остановкой кровообращения (ВНОК, 2007)

Аритмия Бифазный разряд Монофазный разряд
·        Фибрилляция предсердий

·        Тахикардия с широкими комплексами QRS

120−150 Дж 200 Дж
·        Трепетание предсердий

·        Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

70−120 Дж 100 (50) Дж

 

[1] Введение терминов ОКС с подъемом сегмента ST (острый / повторный крупноочаговый инфаркт миокарда) и ОКС без подъема сегмента ST (острый / повторный субэндокардиальный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) обусловлено необходимостью принятия быстрого решения о целесообразности и способах проведения реперфузионной (тромболитической, интервенционной, фармакоинтервенционной) терапии до окончательного установления диагноза.

 

[2] Здесь и далее по тексту протокола порядок перечисления лекарственных средств в пределах конкретной группы не отражает их клиническую приоритетность, если и иное не указано.

[3] Противопоказания для применения бета-блокаторов — гиперчувствительность, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, бронхиальная астма, обострение ХОБЛ, интервал P-Q более 0,24 с, АВ-блокада II-III степени, синусовая брадикардия (ЧСС менее 55 в минуту), артериальная гипотензия (систолическое давление менее 90 мм рт.ст.).

[4] Противопоказания для изосорбида динитрата: гиперчувствительность; для внутривенного введения: геморрагический инсульт, внутричерепная гипертензия, тампонада сердца, констриктивный перикардит, гиповолемия (должна быть скорректирована перед использованием нитроглицерина из-за риска выраженного снижения АД).  С осторожностью: выраженный стеноз отверстия аортального и/или митрального клапанов, склонность к артериальной гипотензии (в том числе ортостатическая гипотензия), констриктивный перикардит, пожилой возраст, беременность.  Противопоказания для нитроглицерина: гиперчувствительность, артериальное давление < 90 мм рт.ст., инфаркт миокарда правого желудочка, повышенное внутричерепное давление, тампонада сердца, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; констриктивный перикардит, закрытоугольная глаукома, токсический отек легких; анемия; острая сосудистая недостаточность (шок, сосудистый коллапс), одновременное применение ингибитора фосфодиэстеразы.

[5] С целью обеспечения безопасности пациентов фельдшера бригад СМП проводят ТЛТ только при возможности проведения дистанционного консультирования ЭКГ.

Скачать протокол в docx

Источник: lech-delo.by


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.