Синдром гетеротаксии


ZIC3-ассоциированная висцеральная гетеротаксия (или Situs ambiguus) — очень редкая врожденная аномалия, характеризующаяся неопределенным положением внутренних органов (ненормальное расположение органов в грудной и / или брюшной полостях, включая сердце, легкие, печень, селезенку, кишечник и желудок).

ZIC3-ассоциированная висцеральная гетеротаксия. Причины

Гетеротаксия является гетерогенной генетической аномалией. Мутации по крайней мере в 7-ми генах (NODAL, ZIC3, CFC1, FOXH1, LEFTY2, GDF1, ACVR2B) приводят к гетеротаксии и / или к врожденным порокам сердца. Все белки, кодируемые этими генами, играют важную роль в определении расположения внутренних органов еще во время органогенеза, в том числе сердца и магистральных сосудов. В данной статье мы остановимся на гене ZIC3.

Мутации в гене ZIC3, кодирующем фактор транскрипции цинкового пальца, могут привести как к гетеротаксии так и к изолированным врожденным порокам сердца. Клинические особенности этой гетеротаксии включают в себя сложные врожденные пороки сердца и очень низкую выживаемость лиц с этой аномалией.


Ген ZIC3 является членом GLI надсемейства факторов транскрипции. Белок ZIC3 содержит пять С2Н2 ДНК-связывающих доменов, содержащих цинковые пальцы, которые охватывают более трети белка. Эти домены необходимы для активации транскрипции (путем связывания с ДНК). Более того ДНК-связывающие домены белка ZIC3 играют важную роль и в других сложных процессах, например, этот белок связывается с ко-белками и контролирует миграцию клеток по ходу развития организма.

Хотя ген ZIC3 имеет решающее значение в развитии нервного гребня, мезодермы и развития лево-правой оси, точные функции этого гена во время разработки и формирования оси неизвестны.

ZIC3-ассоциированная висцеральная гетеротаксия. Симптомы и проявления

По текущим оценкам, около 1% всех спорадических изолированных аномалий сердца и большинство Х-хромосомных гетеротаксий вызываются мутациями в гене ZIC3.

Практически все пациенты с ZIC3-ассоциированной висцеральной гетеротаксией имеют некоторое множество сложных дефектов и аномалии сердца (конструктивные или позиционные). И только у совсем небольшого количества лиц отмечаются изолированные сердечные аномалии при нормальном расположении внутренних органов и в отсутствие каких-либо других пороков.

Сердечно-сосудистые аномалии включают: неправильное положение сердца и транспозиция магистральных артерий (80% пациентов), дефект межпредсердной перегородки (90% пациентов), атриовентрикулярный дефект межпредсердной перегородки (80% пациентов), аномалии полых вен (50 % пациентов), легочная атрезия и стеноз (80% пациентов), один желудочек (50% пациентов), полный аномальный легочный венозный возврат и некоторые другие пороки. В дополнение к порокам сердца, некоторые или все органы брюшной полости могут находиться не на своих местах (всевозможные варианты расположения).


К другим аномалиям относятся:

  • Омфалоцеле
  • Неперфорированный анус
  • Разнообразные скелетные и почечные дефекты
  • Дисморфичные черты лица
  • Пороки развития легких

ZIC3-ассоциированная висцеральная гетеротаксия. Диагностика

Помимо стандартных методов диагностики врожденных пороков, все пациенты с ZIC3-ассоциированной висцеральной гетеротаксией являются кандидатами для молекулярно-генетического исследования (двунаправленное секвенирование ДНК всех 3-х кодирующих экзонов гена ZIC3 + ~ 20 пар оснований некодирующих областей ДНК по обе стороны от каждого экзона.). Пациенты с изолированными пороками сердца и с нормально расположенными органами также являются кандидатами для прохождения этого теста.

ZIC3-ассоциированная висцеральная гетеротаксия. Лечение

Лечение только симптоматическое и поддерживающее. Большинство пациентов умирают от тяжелых аномалий сердца и от других врожденных дефектов в возрасте до 2-3 лет (большинство из них умирают в первые дни своей жизни).

Источник: redkie-bolezni.com


Синдром ИвемаркаВ 1955 году Ивемарк описал тератологический синдром, характеризующийся следующей совокупностью пороков: агенезия селезенки, множественные кардиопатии, сложная гетеротаксия (смещение) брюшных и грудных органов.

Причины и патогенез развития синдрома Ивемарка

Этиопатогенез — не уточнен. Предполагается, что под действием некоторых тератогенных факторов (по-видимому, токсических, инфекционных или травматических) на человеческий эмбрион между 31 и 40 днем от зачатия происходит порок некоторых аппаратов и органов, находящихся приблизительно в той же стадии развития (селезенка, сердце, сосуды). Эта патогенетическая возможность, вероятно, ответственна только за часть случаев с синдромом Ивемарка.

Синдром известен и под названиями:

  • тератологический синдром висцеральной симметричности;
  • синдром врожденного отсутствия селезенки с пороками развития сердца;
  • отсутствие селезенки.

Симптоматология синдрома Ивемарка

Аномалии селезенки, ее отсутствие, порочное расположение или наличие пороков: аспления; микрополиспления; эктопическая селезенка.

Сердечно-сосудистые аномалии — множественные и в различных комбинициях, которые являются последствием некоторых пороков в развитии сердца и больших сосудов.

Чаще всего встречаются следующие аномалии:

  • декстрокардия,
  • дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок;
  • желудочек или предсердие — невелики;
  • аномалии больших сосудов основания сердца;
  • аномалии венозного системного возвращения крови в легкое.

Большинство сердечно-сосудистых аномалий проявляются с рождения или самое позднее в первые месяцы жизни ребенка, в форме прогрессивного и раннего цианоза и коллапса; цианоз редко отсутствует. Часто отмечается проявление тяжелого сердечно-сосудистого коллапса, которое может привести к смерти ребенка.

Абдоминальная и грудная гетеротаксия, полная или частичная, с или без других висцеральных пороков. У больных проявляется полное (situs inversus) или частичное (только декстрокардия или порочное расположение печени) патологическое расположение внутренностей. У них выражается тенденция к симметричному расположению внутренностей, проявляющаяся медиально-расположенной печенью, легкими с симметричными долями, единственным медиальным легким.

Электрокардиограмма может выявить девиации оси QRS — обычно, направо (декстрокардия) и только реже налево. Остальные возможные изменения биоэлектрических траекторий незначительны для этого синдрома.

Снимки грудной клетки и живота могут выявить наличие декстрокардии, изменение формы сердца, так же как и возможную инверсию абдоминальных органов.

Диагностика синдрома Ивемарка

Гематологическое исследование дает значительные результаты, некоторые из них даже характерные для синдрома Ивемарка:

  • значительный лейкоцитоз, полиглобулия с ретикулоцитозом и нормобластозом более 5%;
  • наличие включения Хейнса-Йорлиха в эритроцитах;
  • наличие внутриэритроцитарных телец Ховела-Джоли.

Их появление обусловлено существованием остатков ядерного хроматина в эритроцитах, преждевременно выделенных гематогенным костным мозгом в кровообращение и которые лишены литического действия селезенки (из-за ее отсутствия) на ненормальные эритроциты.

Течение и прогноз синдрома Ивемарка

Течение и прогноз очень тяжелые. Смерть детей наступает, обычно, в первые 3 месяца жизни из-за прогрессирующих инфекций. Редко дети живут более 4 месяцев и, исключительно — год.

Лечение синдрома Ивемарка

Не существует этиологического лечения. Симптоматологическое лечение показано для устранения явлений острой сердечной и дыхательной недостаточности, так же как и для устранения инфекций, часто наблюдаемых у этих больных.

Вообще, хирургическое вмешательство на сердце противопоказано вследствие многих тяжелых сердечных пороков, а также особенно повышенного инфекционного риска после операции. Для этих больных противопоказано даже проведение предоперационных исследований, таких как: катетеризация сердца, ангиография и пр.

Источник: detvrach.com

Описан случай пренатальной диагностики синдрома гетеротаксии с полиспленией в сочетании с агенезией венозного протока, гипоплазией тимуса, микромелией, шейной гигромой, единственной артерией пуповины на сроке 22 нед беременности. С целью верификации пороков развития применялось трехмерное ультразвуковое сканирование, для исключения хромосомной аномалии проведено кариотипирование плода (46,XY). Беременность прервана по желанию женщины.


Ключевые слова:
пренатальная ультразвуковая диагностика, синдром гетеротаксии (situs ambiguous), синдром полисплении, синдром асплении, врожденные пороки сердца.

Литература:
1. Bowers P.N., Brueckner M., Yost H.J. The genetics
of left-right development and heterotaxia // Semin.
Perinatol. 1996. V. 20. № 6. P. 577–588.
2. Lin A.E., Ticho B.S., Houde K. et al. Heterotaxy:
associated conditions and hospital-based prevalence
in newborns // Genet. Med. 2000. V. 2. № 3.
P. 157–172.
3. Peoples W.M., Moller J.H., Edwards J.E. Polysplenia: a review of 146 cases // Pediatr. Cardiol.
1983. V. 4. № 2. P. 129–137.
4. Winer-Muram H.T., Tonkin I.L. The spectrum of
heterotaxic syndromes // Radiol. Clin. North Am.
V. 27. № 6. P. 1147–1170.
5. Ho S.Y., Cook A., Anderson R.H. et al. Isomerism
of the atrial appendages in the fetus // Pediatr.
Pathol. 1991. V. 11. № 4. P. 589–608.
6. Ivemark B.I. Implications of agenesis of the spleen
on the pathogenesis of conotruncus anomalies in
childhood; an analysis of the heart malformations
in the splenic agenesis syndrome, with fourteen
new cases // Acta Paediatr.
ppl. 1955. V. 44.
Suppl. 104. P. 7–110.
7. Berg C., Geipel A., Smrcek J. et al. Prenatal diagnosis of cardiosplenic syndromes: a 10-year experience // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. V. 22.
№5. P. 451–459.
8. Jeanty P., Silva S.R. Asplenia-polysplenia syndromes. Режим доступа: // http://www.thefetus.net/page.php?id=407, свободный. Заглавие
с экрана. 01.11.2009.
9. Shannon K.M. Heterotaxy, polysplenia. Режим доступа: // http://www.emedicine.medscape.com/
article/896865-overview, свободный. Заглавие
с экрана. 01.11.2009.
10. Gilljam T., McCrindle B.W., Smallhorn J.F. et al.
Outcomes of left atrial isomerism over a 28-year
period at a single institution // J. Am. Coll.
Cardiol. 2000. V. 36. № 3. P. 908–916.
11. Berg C., Geipel A., Kamil D. et al. The syndrome of
left isomerism: sonographic findings and outcome
in prenatally diagnosed cases // J. Ultrasound Med.
2005. V. 24. № 7. P. 921–931.
12. Belmont J.W., Mohapatra B., Towbin J.A.,
Ware S.M. Molecular genetics of heterotaxy syndromes // Curr. Opin. Cardiol. 2004. V. 19. № 3.
P. 216–220.
13. Wessels M.W., De Graaf B.M., Cohen-Overbeek T.E.
et al. A new syndrome with noncompaction cardiomyopathy, bradycardia, pulmonary stenosis,
atrial septal defect and heterotaxy with suggestive
linkage to chromosome 6p // Hum.
net. 2008.
V. 122. № 6. P. 595–603.
14. Huggon I.C., Cook A.C., Smeeton N.C. et al.
Atrioventricular septal defects diagnosed in fetal
life: associated cardiac and extra-cardiac abnormalities and outcome // J. Am. Coll. Cardiol. 2000.
V. 36. № 2. P. 593–601.
15. Lin J.H., Chang C.I., Wang J.K. et al. Intrauterine
diagnosis of heterotaxy syndrome // Am. Heart J.
2002. V. 143. № 6. P. 1002–1008.
16. Yates R.W., Raymond F.L., Cook A., Sharland G.K.
Isomerism of the atrial appendages associated with
22q11 deletion in a fetus // Heart. 1996. V. 76. № 6.
P. 548–549.
17. Raymond F.L., Simpson J.M., Mackie C.M., Sharland G.K. Prenatal diagnosis of 22q11 deletions:
a series of five cases with congenital heart defects //
J. Med. Genet. 1997. V. 34. № 8. P. 679–682.
18. Frias J.L., Frias J.P., Frias P.A., Martinez-Frias
M.L. Infrequently studied congenital anomalies as
clues to the diagnosis of maternal diabetes mellitus // Am. J. Med. Genet. A. 2007. V. 143А. № 24.
P. 2904–2909.
19. Kazuhiro K., Shinichi M., Nobuhisa Y. et al. Rare
association of polysplenia with anencephaly //
Congenit. Anom. 2008. V. 40. № 3. P. 175–178.
20. Boe N.M., Rhee-Morris L., Towner D., Moon-Grady A.J. Prenatal diagnosis of omphalocele and left
atrial isomerism (polysplenia) including complex
congenital heart disease with ventricular noncompaction cardiomyopathy // J. Ultrasound Med.
2008. V. 27. № 7. P. 1117–1121.
21. Engineer N., Scheimberg I., Akinfenwa Y. A case
report of polysplenia syndrome associated with
genital tract duplication anomaly // J. Perinat.
Med. 2004. V. 32. № 4. P. 381–382.


The Prenatal Diagnostics of Heterotaxy Syndrome with Polysplenia in Combination with Venous Duct Agenesia and Thymus Hypoplasia

The case of heterotaxy syndrome with polysplenia in combination with venous duct agenesia, thymus hypoplasia, micromelia, and neck hygroma prenatal diagnostics at the gestational age of 22 weeks is described. The diagnosis has been done by means of threedimensional echography. For chromosomal abnormality exception fetal karyotyping was performed (46,XY). Pregnancy was interrupted at will of the woman.

Keywords:
prenatal ultrasound diagnosis, heterotaxy syndrome, polysplenia syndrome, asplenia syndrome, congenital heart defects.

Источник: vidar.ru

Сердце человека на вентрикулярном уровне состоит из трех отдельных камер, которые находятся между атриовентрикулярными и полулунными клапанами — это левый вентрикулярный синус, правый вентрикулярный синус и перешеек. Отсутствие одной из вентрикулярных пазух (синусов) приводит к формированию единственного желудочка, при этом перешеек имеется почти всегда.


Таким образом, различают два типа единственного желудочка: единственный левый желудочек (ЛЖ) и единственный правый желудочек (ПЖ). Это определение основывается только на внутренней морфологии вентрикулярного синуса, а не на анатомии входного и выходного отделов сердца. Входной и выходной соединяющие сегменты используются только для классификации подвидов единственного ЛЖ и единственного ПЖ.

Выделяют несколько типов единственного ЛЖ. Различные анатомические варианты определяются вентрикулярным контуром («петлей») и типами атриовентрикулярной (АВ) или вентрикулоартериальной (ВА) линии расположения. АВ расположения в единственном ЛЖ включают:

  • двойной вход в левый желудочек (ДВЛЖ, «двуприточный желудочек»), где трикуспидальный и митральный клапаны оба открываются в ЛЖ; таком положении обычно один или реже оба клапана являются абнормальными;
  • общий вход (входной отдел) с общим АВ клапаном;
  • одиночный вход, обычно с митральной атрезией.

ВА соединения включают:

  • нормально расположенные главные артерии (сердце Холмса);
  • транспозицию магистральных артерий;
  • перешеек с двойным выходным отделом.

С единственным желудочком могут ассоциироваться стеноз или атрезия полулунных клапанов, аномалии дуги аорты, такие как коарктация и прерванная аортальная дуга. Сообщению между ЛЖ и перешейком дано определение «бульбовентрикулярное отверстие», потому что оно представляет собой сообщение между ЛЖ синусом и перешейком (у эмбриона он называется «луковица сердца»). Перешеек описывается разнообразными терминами, включающими инфундибулярная выходная камера, гипопластичный ПЖ, и рудиментарная камера.

Истинные единственные желудочки имеют только один вентрикулярный синус и два АВ клапана или общий АВ клапан. Также бывают аномалии, которые имеют только один вентрикулярный синус и только один АВ клапан (например, атрезия АВ клапана) и другие, которые имеют два АВ клапана, но два желудочка — один большой доминирующий и один маленький (недоразвитый). Некоторые из этих случаев анатомически подобны истинным единственным желудочкам, но все опираются на схожие физиологические принципы. Таким образом, они приписываются к группе функциональных единственных желудочков.

Патофизиология

Физиология единственного желудочка характеризуется облигаторным смешиванием системного и легочного венозных возвратов. Комбинированный вентрикулярный выход крови распределяется к обоим главным сосудам или к единственной главной артерии с соединением с другим сосудистым руслом посредством открытого артериального протока или коллатеральными сосудами. Распределение выходного объема желудочка (вентрикулярного объема) определяется наличием и степенью гипоплазии или сужения одной из главных артерий и относительным сопротивлением легочного и системного сосудистых русел. Сопротивление легочному кровотоку определяется нижерасположенной анатомической обструкцией на уровне легочного клапана или выше него, сопротивлением легочных артерий, легочной венозной обструкцией, и давлением левого предсердия. Системный кровоток определяется анатомической обструкцией на уровне бульбовентрикулярного отверстия, аортального клапана, дуги аорты и перешейка, и системного сосудистого сопротивления.

Хирургическая паллиация анатомического и функционального единственного желудочка обычно требует серии оперативных вмешательств, в результате которых системный венозный возврат направляется прямо в легочные артерии, а легочной венозный возврат пересекает АВ клапан (клапаны) и накачивается «единственным желудочком» в системное сосудистое русло. Финальным общим хирургическим путем для всех этих вариантов является одна из нескольких модификаций операции Фонтена

Понятие о синдроме гетеротаксии

Слово «гетеротаксия» происходит от греческих слов «heteros», означающего «другое» и «taxis» — «расположение». Синдром гетеротаксии — это нарушение, содержащее аномальную латерализацию абдоминальных органов, органов грудной клетки и предсердий. При этой патологии положение абдоминальных органов находится в промежуточной позиции между нормальным (situs solitus) и инвертированным (situs inversus).

Различают два субтипа гетеротаксии:

  • правопредсердная изомерия (right atrial isomerism);
  • левопредсердная изомерия (left atrial isomerism).

В исследовании Weinberg P.M. 2647 врожденных пороков сердца (ВПС) 47 сердец (1,8%) определялись как единственный желудочек. Единственный Л Ж чаще встречается в случаях отсутствия гетеротаксии. Из 2550 образцов ВПС без синдрома гетеротаксии наблюдалось 16 единственных ЛЖ и 9 единственных ПЖ с общей распространенностью 1%. Все кроме одного из них имели два АВ клапана. 16 из 21 единственных ЛЖ и 9 из 26 единственных ПЖ относились к случаям без гетеротаксии.

Из 97 случаев гетеротаксии (48 с полиспленией или рудиментарной селезенкой или единственной нормальной селезенкой) наблюдалось 5 единственных ЛЖ (два с полиспленией, 3 с аспленией) и 17 единственных ПЖ (5 с полиспленией, 12 с аспленией). Все единственные желудочки с синдромом гетеротаксии имели общий АВ канал.

Что касается результатов оперативного лечения пациентов с синдромом гетеротаксии, отмечается 15-тилетняя выживаемость для больных, перенесших одножелудочковую и бивентрикулярную коррекции, на уровне 48−63%. Факторы риска смерти включали полный сердечный блок, коарктацию аорты, единственный желудочек и билиарную атрезию, в другом исследовании ППИ (правопредсердная изомерия) и аномальный венозный дренаж ассоциировались с неблагоприятным исходом. Данные о пользе раннего диагноза противоречивые.

По материалам: www.eanw.de

Источник: myvrachi.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.