История болезни атеросклероз сосудов нижних конечностей


Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей II Б стадии; окклюзия поверхностной бедренной артерии справа, берцовой артерии слева

История болезни

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей II Б стадии; окклюзия поверхностной бедренной артерии справа, берцовой артерии слева

Куратор — студент 410группы

Савченко Н.А.

Оренбург 2012 г.

1.Общие сведения о больном

. фамилия, имя, отчество — ФИО

. возраст

. Профессия — начальник караула пожарной части

. семейное положение — женат

. дата и час поступления в стационар -6.04.12 г. 1120 часов

. диагноз направившего учреждения — Атеросклероз сосудов нижних конечностей. СД 2 степени впервые выявленныйсубкомпенсированный.АГ1 степени без проявлений, риск 3.


. диагноз при поступлении -Атеросклероз сосудов нижних конечностей.СД 2 степени впервые выявленныйсубкомпенсированный.АГ1 степени без проявлений, риск 3.

. клинический диагноз основного заболевания — Облитерирующий атеросклерозсосудов нижних конечностей IIБ стадии; окклюзия поверхностной бедренной артерии справа, берцовой артерии слева.

. сопутствующие заболевания — артериальная гипертония1 степенибез проявлений риск 3, СД 2 степени впервые выявленный субкомпенсированный.

. дата и названия операции — нет

. дата выписки — …

2.Жалобы больного на момент поступления

На момент курации больной предъявляет жалобы на онемение, зябкость стопы и голени справа и слева, судороги в икроножных мышцах, боли умеренной интенсивности тянущего и колющего характера без иррадиации в бедренных, ягодичных и икроножных мышцах («высокая» перемежающаяся хромота), возникающие при ходьбе на расстояние 100 м и проходящие в покое после отдыха через 10-15 минут. При опросе по системам органов дополнительных жалоб не выявлено.

.Анамнез заболевания

Больным себя считает с 2005 года когда, пройдя около трех км пешком почувствовал боль и онемение в ногах, с неспособностью дальнейшего передвижения.В течении нескольких лет симптомы нарастали, обращений с жалобами не было.


зже появились сильные боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе обычным шагом на расстояние до 100 метров, вынуждающие больного в целях обезболивания производить остановки. После кратковременного отдыха (5-10 минуты) боли исчезали, но возобновлялись вскоре после продолжения ходьбы. Больной часто просыпался ночью из-за возникновения боли и онемения ног.В декабре 2011г проконсультированангиохирургомв МБУЗ МГКБ им. Пирогова, после чего пришел на плановую госпитализацию 6.04.12. В настоящее время госпитализирован для проведения консервативного лечения.

.Анамнез жизни

Родился в …году, в физическом развитии не отставал от сверстников. Жилищно-бытовые условия в детские и юношеские годы и в настоящее время удовлетворительные. Физкультурой и спортом не занимается. Служил в армии в должности механик-водитель. Около 5 лет работает в пожарной части руководителем тушения (профвредности: перепады температур, задымленность), курит 2 пачки сигарет в день.

Семейный анамнез: Предрасположенность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь) у ближайших родственников не отмечает. Заболевания, которые могут передаваться по наследству, в семье больного отсутствуют.

Эпидемиологический анамнез:


Контактов с инфекционными больными не было.

Аллергологический анамнез:

Аллергических проявлений нет.

5.Состояние больного на момент курации

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Больной отмечает слабость, повышенную утомляемость. Похудания не отмечает. Жажда не беспокоит, за сутки выпивает около 1,5 л жидкости. Имеется сухость кожи в области стоп и голеней. Зуд кожи отсутствует. Фурункулеза, сыпей нет. Повышения температуры тела на момент расспроса нет, ознобы не беспокоят.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Больной спокойный, сдержанный. Настроение хорошее, повышенной раздражительности нет. Память на настоящие события снижена. Сон не нарушен.

Сознание ясное, интеллект нормальный. Память на настоящие события снижена. Сон неглубокий, непродолжительный, имеется бессонница. Настроение хорошее. Расстройств речи нет. Рефлексы сохранены, парезов, параличей нет..

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Боли в костях, мышцах и суставах отсутствуют. Припухлости и деформации суставов нет, покраснения кожи в области суставов не отмечает. Ограничение движений в суставах не беспокоит.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Ощущения перебоев в деятельности сердца больной не отмечает. Приступов сердцебиения нет.


ущение пульсации в каких-либо частях тела отсутствует. Отеков нет. Отмечает перемежающую хромоту (боли в икроножных, возникающие во время ходьбы обычным шагом на незначительное расстояние (до 100 м)). Появление болей вынуждает больного останавливаться. Во время остановки боль у него через некоторое время прекращается, при ходьбе возобновляется. Боли интенсивные, сжимающие, давящие не иррадиируют. В условиях холода, сырости, при подъеме по лестнице боль возникает чаще и больше выражена.

ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА

Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет.

ПАЛЬПАЦИЯ

Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии, на площади около 2,5 см. кв. Верхушечный толчок, резистентный, высокий. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Симптом кошачьего мурлыканья на верхушке сердца и в месте проекции аортального клапана отсутствует.

ПЕРКУССИЯ

Граница относительной тупости сердца определяется:

Правая 1 см. к наружи от края грудины в IV межреберье,(образована правым предсердием)

Верхняяв III межреберье (левым предсердием).

Левая V межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии (образована левым желудочком).


Граница абсолютной тупости сердца определяется:

Правая по левому краю грудины в IV межреберье (образована правым предсердием)

Верхняя в IV межреберье (левым предсердием).

Левая в V межреберье на 2,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. (образована левым желудочком).

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Тоны громкие, ясные. Выслушивается два тона, две паузы. Определяется акцент второго тона по аорте. Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений 86 уд./мин. Систолический и диастолический шумы, шум трения перикарда отсутствуют.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Кашель отсутствует. Кровохарканья нет. Боли в грудной клетке не беспокоят. Дыхание через нос свободное, носовые кровотечения отсутствуют. Голос звучный.

НОС:дыхание через нос свободное. Носовых кровотечений нет.Обоняниене изменено

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

статический:

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, западания грудной клетки нет. Искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные, одинаковые с обеих сторон. Ход ребер обычный.

динамический:

Тип дыхания — брюшной. Дыхание правильное, ритмичное, частота дыхания 20/мин, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков 1,5 см, выбухания или западения их при глубоком дыхании нет. Максимальная двигательная экскурсия — 4 см.


ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Усиления голосового дрожания нет.

ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ:

Над легкимив девяти парных точках выслушивается ясный легочный звук.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ:

Нижняя граница легких: Правое легкое:Левое легкое:

Lin. parasternalisVI межреберье. clavicularisVII межреберье

Lin. axillarisant.VIII реброVIII ребро

Подвижность нижнего края легких (см):

Правое легкое:Левое легкое:ВдохВыдохитоговдохВыдохИтогоLin. clavicularisVIII межреберьеVI межреберье4 смLin. axillarismed.Нижний край X ребраVII межреберье5 смX реброVII межреберье4,5 смLin. scapularisXI межреберьеX межреберье3 cмXII реброX ребро4 см

Высота стояния верхушек легких:

Правое легкоеспереди4,5 см выше ключицыЛевое легкоеспереди4 см выше ключицы

Ширина полей Кренига:


Справа7 смСлева7,5 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии над симметричными участками грудной клетки не обнаружено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Болей и жжения в языке нет, сухость во рту не беспокоит. Аппетит нормальный. Извращения аппетита, отвращения к какой-либо пище нет, боязнь приема пищи отсутствует. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Болей в околопупочной области, возникающих при физической нагрузке («синдром мезентериального обкрадывания») нет. Изжоги, отрыжки нет. Тошноту не отмечает. Рвота отсутствует. Метеоризма нет. Стул регулярный, самостоятельный, раз в сутки. Нарушений стула (запоры, поносы) нет. Болезненные ложные позывы на стул не беспокоят.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Запаха изо рта нет. Язык влажный, налета отсутствует, вкусовые сосочки хорошо выражены, рубцов нет. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны неглубокие, без отделяемого. Углы губ без трещин.

ОСМОТР ЖИВОТА И ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА ПО ОБРАЗЦОВУ — СТРАЖЕСКО.


Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Брюшной пресс развит умеренно. Видимая перистальтика кишечника не определяется. Расширения подкожных вен живота нет. Грыжевых выпячиваний и расхождения мышц живота нет. Симптом мышечной защиты (доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки) отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга (усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания) не определяется. Симптом Ровзинга (появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки) и другие симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом флюктуации (применяется для определения свободной жидкости в брюшной полости) отрицательный.

ГЛУБОКАЯ МЕТОДИЧЕСКАЯ СКОЛЬЗЯЩАЯ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ КИШЕЧНИКА

1. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна.

. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна. Аппендикс не пальпируется.

. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит.

. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит.


Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит. Определяется после нахождения большой кривизны желудка

Большая кривизна желудка методами аускультоперкуссии, пальпации, определяется на 4 см выше пупка. При пальпации большая кривизна определяется в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна.

ПАЛЬПАЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности при пальпации нет.

ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА

Определяется высокий тимпанический звук. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяются.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА

Шум трения брюшины отсутствует. Выслушивается шум перистальтики кишечника.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ

ОСМОТР Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют. Расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.

ПАЛЬПАЦИЯ

Печень пальпируется по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям по методу Образцова-Стражеско выступает изпод края реберной дуги на 3,5 — 4 см.. Нижний край печени закругленный, ровный, эластической консистенции.


Размеры печени по Курлову: 13х10х8 см.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

При осмотре области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку (правое подреберье) в фазе вдоха, выпячивания и фиксации его не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова (резкая болезненность при поколачивании по правой реберной дуге) отрицательный. Френикус-симптом (иррадиация боли в правую надключичную область, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы) отрицательный.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ

Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. Болезненности при пальпации нет.

ПЕРКУССИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Длинник — 6 см;

поперечник — 4 см.

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Боли в поясничной области не беспокоят. Мочеиспускание 4 — 6 раз в сутки, свободное, не сопровождается резями, жжением, болью. Преобладает дневной диурез. Цвет мочи соломенно-желтый. Непроизвольного мочеиспускания нет. За сутки выделяется около 1,5 литра мочи.

Визуально область почек не изменена. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом поколачивания отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности не выявлено.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Зрение, слух, обоняние, вкус, осязание не изменены.Снижения остроты зрения нет. Слух хороший.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Нарушение роста и телосложения отсутствует. Нарушения веса (ожирение, истощение) нет. Изменений кожи нет. Изменения первичных и вторичных половых признаков отсутствуют. Волосяной покров развит нормально.

6.Местные признаки заболевания

Левая нижняя конечность.

Кожные покровы бледные. ("мраморная" кожа или кожа цвета "слоновой кости"), сухие, холодные на ощупь. Волосяной покров развит слабо. Гипотрофия мышц бедра и голени. Трофических расстройств нет. Движения и чувствительность сохранены в полном объеме. Пробы: Гольдфлама положительная; Оппеля положительная; Алексеева положительная.

Правая нижняя конечность.

Кожные покровы бледные. ("мраморная" кожа или кожа цвета "слоновой кости"), сухие, холодные на ощупь. Волосяной покров развит слабо. Гипотрофия мышц бедра и голени. Трофических расстройств нет. Движения и чувствительность сохранены в полном объеме. Пробы: Гольдфлама положительная; Оппеля положительная; Алексеева положительная.

Пульсация Правая ЛеваяБедренная артерия++Подколенная артерия++Тыльная артерия стопы—Задн. большеберц. артерия-+

.Обоснование предварительного заболевания

Учитывая:

.Жалобы:главной жалобой на онемение, зябкость стопы и голени справа и слева,судороги в икроножных мышцах, боли умеренной интенсивности тянущего и колющего характера без иррадиации в бедренной, ягодичной и икроножной мышцах справа («высокая» перемежающаяся хромота), возникающие при ходьбе на расстояние 100 м и проходящие в покое после отдыха через 10-15 минут. Это говорит о ишемии 2 степени, связанной с уменьшением просвета сосудов нижних конечностей. Боли в икроножных мышцах возникают во время ходьбы обычным шагом на незначительное расстояние (до 100 м). Что говорит о 2Б стадии облитерирующего атеросклероза нижней конечности.

.Данных анамнеза: болеет с 2005 года (что говорит охроническом течениизаболевания) когда, пройдя около трех км пешком почувствовал боль и онемение в ногах, с неспособностью дальнейшего передвижения.В течении нескольких лет симптомы нарастали, обращений с жалобами не было. Позже появились сильные боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе обычным шагом на расстояние до 100 метров, вынуждающие больного в целях обезболивания производить остановки. После кратковременного отдыха (5-10 минуты) боли исчезали, но возобновлялись вскоре после продолжения ходьбы. Больной часто просыпался ночью из-за возникновения боли и онемения ног. В декабре 2011г проконсультированангиохирургомв МБУЗ МГКБ им. Пирогова, после чего пришел на плановую госпитализацию 6.04.12. Госпитализирован для проведения консервативного лечения.

. Данныхобъективного осмотра:артериальное давление 150 / 100 мм.рт.ст. Левая нижняя конечность: кожные покровы бледные ("мраморная" кожа или кожа цвета "слоновой кости"), сухие, холодные на ощупь. Волосяной покров развит слабо. Гипотрофия мышц бедра и голени. Трофических расстройств нет. Движения и чувствительность сохранены в полном объеме. Пробы: Гольдфлама положительная; Оппеля положительная; Алексеева положительная.

Правая нижняя конечность: кожные покровы бледные. ("мраморная" кожа или кожа цвета "слоновой кости"), сухие, холодные на ощупь. Волосяной покров развит слабо. Гипотрофия мышц бедра и голени. Трофических расстройств нет. Движения и чувствительность сохранены в полном объеме. Пробы: Гольдфлама положительная; Оппеля положительная; Алексеева положительная.

.Данные специальных методов исследования

. Общий анализ крови

Hb — 146 г/л

Эр.- 4,1*1012 /л

ЦП — 0,9

Л — 5*109 /л

СОЭ — 7 мм/ч

П-3, С-56, Лф-25, Мон-13.

  1. Общий анализ мочи

Цвет-соломенно-желтый;

Реакция — кислая

Удельный вес- 1021

Белок- отсутствует

Лейкоциты-1-2 в п.з.

. Биохимия крови

Общий белок- 69 г/л

Глюкоза крови — 6,15 ммоль/л

Мочевина- 4, 6ммоль/л

Холестерин общий — 5,9ммоль/л

Билирубин общий -11,5 ммоль/л

.RW-реакция отрицательна.

.Группа крови — I(0), Rh+

.ЭКГ.

Ритм синусовый, ЧСС- 81 уд.в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.

  1. УЗДГ аорты, подвздошных артерий, артерий н/ конечностей от 9.04

ПБА — окклюзиясправа и слева, вены значительно расширенны, значительно снижен отток крови справа; умерен в стопе слева, достаточен в голени слева.

.Клинический диагноз

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей II Б стадии; окклюзия поверхностной бедренной артерии справа, берцовой артерии слева.

Сопутствующие заболевания — артериальная гипертония без проявлений риск 3, СД 2 степени впервые выявленный субкомпенсированный.

Обоснование клинического диагноза.

На момент курации больной предъявляет жалобы на онемение, зябкость стоп и голеней больше выраженные слева, судороги в икроножных мышцах, боли умеренной интенсивности тянущего и колющего характера без иррадиации в бедренных, ягодичных и икроножных мышцах («высокая» перемежающаяся хромота), возникающие при ходьбе на расстояние 100 м и проходящие в покое после отдыха через 10-15 минут. При опросе по системам органов дополнительных жалоб не выявлено.

На основании данных анамнеза заболевание (постепенное начало заболевания, медленное прогрессирование симптомов, длительное течение).

На основании данных обследования больного общеклиническими методами: кожные покровы нижних конечностей бледные (цвета слоновой кости), сухие, холодные на ощупь. Сниженооволосение голеней и дистальных третей бедер. Наличие гипотрофии мышц бедер и голени. Отсутствие пульсации на a. dorsalispedis, a. tibialisposterior, a. popliteaправой нижней конечности и резкое ее ослабление на a. femoralis правой и левой нижней конечности.

Можно предположить облитерирующее заболевание сосудов нижних конечностей. Учитывая возраст и пол больного, а также длительный анамнез заболевания (около 9 лет), наличие у больного артериальной гипертензии3 ст. риска, сахарного диабета 2 степени субкомпенсированного, постепенное начало, наличие вредных привычек (курит 2 пачки сигарет в день), профессиональных вредностей (задымленность переохлаждения), характерную клиническую картину, можно сделать вывод, что таким заболеванием является облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Это подтверждается данными ангиографии: УЗДГ артерий нижних конечностей (окклюзия поверхностной бедренной артерии справа и слева, степень ишемии стопы справа IIБ.); наличием у больного гиперлипидэмии.

Поставлен окончательный клинический диагноз:

Облитерирующий атеросклерозсосудов нижних конечностей; окклюзия поверхностной бедренной артерии справа, берцовой артерии слева.

.Дифференциальный диагноз

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей следует дифференцировать с облитерирующим эндартериитом сосудов нижних конечностей, и с тромбоэмболией. При всех этих заболеваниях нарушается проходимость магистральных сосудов, что приводит к ишемии тканей, выключенных из кровообращения.

Общими симптомами между облитерирующим атеросклерозом и облитерирующим эндартериитом сосудов нижних конечностей являются: перемежающаяся хромота, отсутствие пульсации на периферических артериях стоп, изменение кожи нижних конечностей (появление сухости, нарушение роста волос), трофические расстройства, атрофия мышц голени и стопы. Фактором риска для обоих заболеваний является курение, что имеет место у данного больного (курит, в последние три года уменьшил количество выкуриваемых сигарет с 1,5 пачек до ½ пачки на в день). Но у нашего больного заболевание развилось в возрасте 53 лет, тогда как облитерирующим эндартериитом болеют чаще молодые мужчины от 20 до 40 лет. Развитию эндартериита способствуют переохлаждения, травмы нижних конечностей, стрессы, инфекции, чего не было в данном случае.

Но вместе с тем у больного имеются признаки, не характерные для облитерирующего эндартериита:

начало заболевания в пожилом возрасте (после 50 лет )

длительное течение и относительное благоприятное развитие заболевания

вовлечение в процесс только нижних конечностей

нерезко выраженный болевой синдром

характерная окраска кожи типа "слоновой кости"

слабо выраженные трофические нарушения кожи и ногтей нижних конечностей с отсутствием волосяного покрова голеней

Таким образом, на основании вышеперечисленных данных облитерирующий эндартериит можно исключить.

Для тромбоэмболии типично более острое начало, внезапное возникновение боли. Пульсация артерии дистальнее локализации эмбола отсутствует, выше эмбола она обычно усилена. Однако у больных, длительно страдающих облитерирующими заболеваниями периферических артерий, тромбоз сосудов возникает на фоне развитой сети коллатералей, и характеризуется постепенным развитием симптомов. С тромбозом можно было бы связать наличие данного обострения. Но у нашего больного нет снижения чувствительности, или нарушения функции конечности (парезы, параличи), что было бы при наличии эмбола. Также не подтверждают тромбоэмболию данные УЗДГ.

Учитывая данные дифференциально-диагностической таблицы (по Покровскому А.В., 1981) облитерирующего атеросклероза и облитерирующего тромбангиита, последний у нашего больного можно исключить.

.Лечение

  1. Режим палатный
  2. Диета № 10с.
  3. Медикаментозная терапия:

1.Rp.: Sol. Natriichloridi 0,9% — 400,0. Trentali 5.0 .t.d. №10 . по 400 мл вв 1 раз в сутки.

Трентал — Основным лечебным эффектом трентала является сосудорасширяющее действие. Благодаря этому кровоток увеличивается, а значит улучшается снабжение тканей кислородом, восстанавливается нормальная работа органов. Кроме того, трентал <#»justify»>2.Rp.: Sol. Acidinicotinici 1% — 1.0 в/в по схеме

Препарат, восполняющий дефицит никотиновой кислоты (витамин РР, В3); проявляет сосудорасширяющее, гиполипидемическое и гипохолестеринемическое действие. Никотиновая кислота и ее амид (никотинамид) является компонентом никотинамидадениндинуклеотида (НАД) и никотина мидадениндинуклеотидфосфата (НАДФ), играющих существенную роль в нормальном функционировании организма. НАД и НАДФ — соединения, осуществляющие окислительно-восстановительные процессы, тканевое дыхание, углеводный обмен, регулируют синтез белков илипидов, распад гликогена; НАДФ участвует также в переносе фосфата. Препарат является специфическим противопелларгическим средством (недостаточность никотиновой кислоты у человека приводит к развитию пеллагры). Оказывает сосудорасширяющее действие (непродолжительное), в т. ч. на сосуды головного мозга, улучшает микроциркуляцию, повышает фибринолитическую активность кровии уменьшает агрегацию тромбоцитов (уменьшает образование тромбоксана А2). Угнетает липолиз в жировой ткани, снижает скорость синтеза липопротеинов очень низкой плотности. Нормализует липидный состав крови: снижает уровень триглицеридов, общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, повышает содержание липопротеинов высокой плотности; оказывает антиатерогенный эффект. Обладает дезинтоксикационными свойствами. Проявляет эффективность при болезни Хартнупа — наследственно обусловленном нарушении обмена триптофана, сопровождающемся дефицитом синтеза никотиновой кислоты. Никотиновая кислота оказывает положительное влияние при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и энтероколитах, вяло заживающих ранах и язвах, заболеваниях печени, сердца; обладает умеренным гипогликемическим эффектом. Способствует переходу трансформы ретинола в цисформу, используемую в синтезе родопсина. Способствует высвобождению гистамина из депо и активации системы кининов.

3.Rp.:Tab. Aspirini 100 мг 1 раз в день

Ацетилсалициловая кислота (АСК) принадлежит к группе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и обладает обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным действием, что обусловлено ингибированием энзимовциклооксигеназ, участвующих в синтезе простагландинов. АСК в диапазоне доз от 0,3 до 1,0 г применяется для снижения температуры при таких заболеваниях, как простуда и грипп, и для облегчения суставных и мышечных болей. АСК ингибирует агрегацию тромбоцитов, блокируя синтез тромбоксана А2 в тромбоцитах.

4.Rp.: Sol. NaCl 0,9% — 200,0. Aktovegini 4,0

D.s/ по 200 мл.вв 1 раз в сутки.

Антигипоксант. АКТОВЕГИН является гемодериватом, который получают посредством диализа и ультрафильтрации (проходят соединения с молекулярной массой менее 5000 дальтон). Положительно влияет на транспорт и утилизацию глюкозы, стимулирует потребление кислорода (что приводит к стабилизации плазматических мембран клеток при ишемии и снижению образования лактатов) обладая, таким образом, антигипоксическим действием, которое начинает проявляться самое позднее через 30 мин после парентерального введения и достигает максимума в среднем через 3 ч (2-6 ч). АКТОВЕГИН© увеличивает концентрации аденозинтрифосфата, аденозиндифосфата, фосфокреатина, а также аминокислот — глутамата, аспартата и гамма-аминомасляной кислоты.

12.Прогноз

1.для полного выздоровления — неблагоприятный

2.для жизни — благоприятный

.работоспособности — неблагоприятный

.рекомендации: регулярное выполнение программы упражнений продолжительностью не менее 1 часа в день (ходьба до появления болей, отдых, затем продолжение ходьбы), отказ от вредных привычек, контроль массой тела, уровнем глюкозы крови, избегать переохлаждения нижних конечностей.

Список используемой литературы

облитерирующий атеросклероз сосуд нижняя конечность

  1. Хирургические болезни / Под. Ред. М.И. Кузина. — М.: Медицина, 1986.
  2. Клиническое обследование хирургического больного / Под. Ред. В.К. Гостищева, В.И. Мисника. — КГМУ. — Курск, 1996.
  3. Г.Е. Островерхов и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — Курск; Москва: АОЗТ "Литера", 1996.
  4. В.К. Гостищев Общая хирургия. — М.: Медицина, 1993.

Источник: www.BiblioFond.ru

ПАЛЬПАЦИЯ:

Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии, на площади около 2,5 см. кв. Верхушечный толчок, резистентный, высокий. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Симптом “ кошачьего мурлыканья “ на верхушке сердца и в месте проекции аортального клапана отсутствует.

ПЕРКУССИЯ:

Граница относительной тупости сердца определяется:

Правая 1 см. к наружи от края грудины в IV межреберье, (образована правым предсердием)
Верхняя в III межреберье (левым предсердием).
Левая V межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии (образована левым
желудочком).

Граница абсолютной тупости сердца определяется:

Правая по левому краю грудины в IV межреберье (образована правым предсердием)
Верхняя в IV межреберье ( левым предсердием).
Левая в V межреберье на 2,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. (образована левым желудочком).

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Тоны громкие, ясные. Выслушивается два тона, две паузы. Определяется акцент второго тона по аорте. Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений 86 уд./мин. Систолический и диастолический шумы, шум трения перикарда отсутствуют.
Грудная клетка нормо
стеническая, симметричная, западания грудной клетки нет. Искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные, одинаковые с обеих сторон. Ход ребер обычный.
динамический:
Тип дыхания — брюшной. Дыхание правильное, ритмичное, частота дыхания 20/мин, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков 1,5 см, выбухания или западения их при глубоком дыхании нет. Максимальная двигательная экскурсия — 4 см.
Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Усиления голосового дрожания нет.

ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ:

Над легкими в девяти парных точках выслушивается ясный легочный звук.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ:

Нижняя граница легких: Правое легкое: Левое легкое:
Lin. parasternalis VI межреберье
Lin. clavicularis VII межреберье
Lin. axillaris ant. VIII ребро VIII ребро
Lin. axillaris med. IX ребро IX ребро
Lin. axillaris post. X ребро X ребро
Lin. scapularis XI ребро XI ребро
Lin. paravertebralis XII ребро XII ребро

Подвижность нижнего края легких (см):

Правое легкое: Левое легкое:
Вдох Выдох итого вдох Выдох Итого

Lin. clavicularis

VIII межреберье VI межреберье 4 см

Lin. axillaris med.

Нижний край X ребра VII межреберье 5 см X ребро VII межреберье 4,5 см

Lin. scapularis

XI межреберье X межреберье 3 cм XII ребро X ребро 4 см

Высота стояния верхушек легких:

Правое легкое спереди 4,5 см выше ключицы
Левое легкое спереди 4 см выше ключицы

Ширина полей Кренига:

Справа 7 см
слева 7,5 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии над симметричными участками грудной клетки не обнаружено.
Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Запаха изо рта нет. Язык влажный, налета отсутствует, вкусовые сосочки хорошо выражены, рубцов нет. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны неглубокие, без отделяемого. Углы губ без трещин.

ОСМОТР ЖИВОТА И ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА ПО ОБРАЗЦОВУ — СТРАЖЕСКО.

Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Брюшной пресс развит умеренно. Видимая перистальтика кишечника не определяется. Расширения подкожных вен живота нет. Грыжевых выпячиваний и расхождения мышц живота нет. Симптом мышечной защиты (доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки) отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга (усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания) не определяется. Симптом Ровзинга (появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки) и другие симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом флюктуации (применяется для определения свободной жидкости в брюшной полости) отрицательный.

ГЛУБОКАЯ МЕТОДИЧЕСКАЯ СКОЛЬЗЯЩАЯ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ КИШЕЧНИКА

1. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна.
2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна. Аппендикс не пальпируется.
3. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит.
4. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит.
Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит. Определяется после нахождения большой кривизны желудка методами аускультоперкуссии, пальпации.
Большая кривизна желудка методами аускультоперкуссии, пальпации, определяется на 4 см выше пупка. При пальпации большая кривизна определяется в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна.
ПАЛЬПАЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:
Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности при пальпации нет.

ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА:

Определяется высокий тимпанический звук. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяются.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА:

Шум трения брюшины отсутствует. Выслушивается шум перистальтики кишечника.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ.

ОСМОТР: Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют. Расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.
ПАЛЬПАЦИЯ:
Печень пальпируется по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям по методу Образцова-Стражеско выступает из под края реберной дуги на 3,5 — 4 см.. Нижний край печени закругленный, ровный, эластической консистенции.
Размеры печени по Курлову: 13х10х8 см.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ:

При осмотре области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку (правое подреберье) в фазе вдоха, выпячивания и фиксации его не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова (резкая болезненность при поколачивании по правой реберной дуге) отрицательный. Френикус-симптом (иррадиация боли в правую надключичную область, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы) отрицательный.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ:

Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. Болезненности при пальпации нет.

ПЕРКУССИЯ СЕЛЕЗЕНКИ.

Длинник — 6 см;
поперечник — 4 см.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.

Визуально область почек не изменена. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом поколачивания отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности не выявлено.
Сознание ясное, интеллект нормальный. Память на настоящие события снижена. Сон неглубокий, непродолжительный, имеется бессонница. Настроение хорошее. Расстройств речи нет. Рефлексы сохранены, парезов, параличей нет..

ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Обоняние, осязание, вкус не изменены. Снижения остроты зрения нет. Слух хороший.
STATUS LOCALIS

ИССЛЕДОВАНИЕ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ.

Пульсации сонных артерий (пляска каротид) нет, видимая пульсация шейных вен не определяется. Варикозного расширения вен нет. Венный пульс отрицательный. При аускультации магистральных сосудов определяется систолический шум над передней брюшной стенкой и на бедренных артериях под пупартовой связкой.

ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 86 уд/мин, полный, частый, напряженный, большой, быстрый, правильный. Дефицит пульса не определяется. Сосудистая стенка уплотнена. Артериальное давление 180 / 110 мм.р.с.
Кожные покровы нижних конечностей бледные, сухие, теплые на ощупь. Снижен рост волос, ногтевые пластинка дистрофично изменены. Видимой гипотрофии или атрофии мышц нет. Пальпации икроножных мышц умеренно болезненна справа. Движения и чувствительность сохранены в полном объеме.
Аускультация артерий

Артерия Пульсация артерии
справа слева
Сонная
Подключичная
Плечевая
Локтевая
Лучевая
Брюшная
Подвздошная ( шум )
Бедренная
Подколенная
Задняя берцовая
Передняя берцовая
+
+
+
+
+
+
+



+
+
+
+
+
+
+


План дополнительного обследования:

1. Общий анализ крови.
2. Биохимическое исследование крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Аортография сосудов нижних конечностей.
5. Дуплексное сканирование артерий ног.
6. ЭКГ.
7. ЧПЭС тест на СКН.
8. УЗИ внутренних органов.
Лабораторные данные:

1. Общий анализ крови:
РОЭ -16 мм/ч
Лейкоциты — 7,8*10 9
Hb — 134 г.л
2. Биохимическое исследование крови
Общий билирубин — 14,4
Сахар крови — 5,4
Мочевина — 4,0
Белок — 79
3. Общий анализ мочи
Цвет — соломенно-желтая
Плотность — 1010
Белок — отр.
Реакция — щелочная
Лейкоциты — 2-3 в поле зрения
Эпителий — плоский единичные в поле зрения
4. Аортография сосудов нижних конечностей:
На серии снимков стенозы подвздошной артерии с обеих сторон, от 30 до 40 %, критический стеноз проксимального отдела правой ОБА, справа окклюзия ПБА, от устья, слева ПБА стенозированна до 50 %
5. ЭКГ:
Ритм синусовый 85 в мин. Частичная блокада правой ножки пучка Гиса.
Увеличение левой границы сердца.
Возможна нагрузка на правый отдел сердца.
6. ЧПЭС тест на СКН:
Отрицательный. Частая ранняя суправентрикулярная экстрасистолия.
7. УЗИ внутренних органов:
Увеличение размеров печени, структура диффузно изменена,
пристеночные конкременты в желчном пузыре.
Диагноз и его обоснование:
Учитывая: 1. Жалобы: главной жалобой является боль в икроножных мышцах, интенсивные, сжимающие, давящие, не иррадиируют, возникающая во время ходьбы обычным шагом. Это говорит о возможной ишемии связанной с уменьшением просвета сосудов нижних конечностей. Боли в икроножных мышцах возникают во время ходьбы обычным шагом на незначительное расстояние (до 100 м). Что говорит о II Б стадии течения заболевания. 2. Данных анамнеза: болеет с 1996 года (что говорит о хроническом течении заболевания) когда, на фоне общего здоровья, впервые появилась слабость и повышенная утомляемость мышц ног, судороги в икроножных мышцах, ощущение зябкости в конечностях. Позже появились сильные боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе обычным шагом на расстояние до 50 метров, вынуждающие больного в целях обезболивания прои и т.д……………..


Источник: www.webkursovik.ru

История болезни Группа крови 2 Резус фактор положительный Диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра. I ФИО Возраст Профессия водитель Дата и час поступления 12.01.10, 9:50 Место жительства Диагноз при поступлении: Окклюзия поверхностной артерии левого бедра. Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра. Операция: Эндартертромбэктомия из поверхностной артерии левого бедра, аутовенозная пластика. Срок курации: 18.01.10- 22.01.10 Дата сдачи: 26.01.10 II Жалобы: при поступлении: постоянные выраженные боли в покое, чувство онемения, зябкости в левой стопе и голени, невозможность ходьбы в связи с интенсивными болями, нарушение сна (спал в вынужденном положении- свесив левую ногу с кровати), снижение аппетита, общая слабость. На момент курации: умеренные боли в области послеоперационной раны, «легкое» чувство онемения пальцев стопы. III Анамнез заболевания. Больным себя считает около года, когда впервые стало беспокоить чувство онемения, зябкости в левой стопе и голени, быстрая утомляемость ног. За медицинской помощью не обращался, самолечением не занимался. Через некоторое время самочувствие стало ухудшаться ( боли стали интенсивнее, пациент не мог пройти без остановки более 100м). Обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где был выставлен диагноз: Остеохондроз поясничного отдела, назначено лечение: диклофенак, при сильных болях- кеторол. Проводимое лечение результатов не дало. Состояние больного ухудшилось: боль в левой стопе и голени стала интенсивнее, беспокоила ночью. Врачом поликлиники был направлен в ГКБ 1, где был госпитализирован в отделение сосудистой хирургии для обследования и лечения. IV Анамнез жизни Родился доношенным ребёнком в семье служащих. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Женат, имеет двое детей. Наследственный анамнез не отягощён. Вскармливался молоком матери до 1го года. В раннем юношеском возрасте питание было достаточным в количественном и полноценным в качественном отношениях. В последующие годы питание полноценное, но нерегулярное, еда часто всухомятку. Курит с 16 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 30 лет. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве. Ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель. Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено. В 1995году произведена операция лобэктомия правого лёгкого. Аллергических реакций на пищевые продукты, температурные факторы, лекарственные средства в анамнезе не выявлены. Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает стойко. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились. В школу пошёл с 7лет, окончил 9классов, поступил в автотранспортный колледж, после окончания служил в армии. Работает водителем автобуса, стаж работы 24года. Место работы связано с повышенной проф. вредностью: сидячее положение, работа требует повышенной концентрации внимания. Страховой анамнез. В текущем году по поводу данного заболевания листом временной нетрудоспособности пользовался 2недели. V.Данные объективного исследования. Общее состояние удовлетворительное. Рост 175 см. Масса тела 74кг. Конституционный тип телосложения- нормостенический. Температура тела 36,7 С, пульс 86 в минуту, ЧДД 14 в минуту. Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена неравномерно. Отёки не выявлены. Послеоперационный рубец правой половины грудной клетки без особенностей. Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции. Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурац
ии, активные и пассивные движения в них в полном объме. Мягкие ткани в области суставов не изменены. Г лазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые. Система органов дыхания. Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание сохранено ,свободное через обе половины носа .На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная, ощупывание безболезненное. Грудная клетка нормостеническая, симметричная, обе половины её участвую в акте Пальпация: грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание не изменено. Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких- лёгочный звук. Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме. Линия справа слева l. parasternalis 4 ребро — l.medioclavicularis 5 ребро — l.axillaris anterior 6 ребро 7 ребро l.axillaris media 7 ребро 9ребро l.axillaris posterior 8 ребро 9 ребро l.scapularis 19 межреберье 10 межреберье l/paravertebralis На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка Высота стояния верхушек легких слева справа Спереди 3,5 см 3,5 см Со спины На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка Подвижность легочных краёв. Справа: 3-5-3 см Слева: 5-4 см Аускультация легких: патологических шумов не выявлено. Над правой половиной грудной клетки дыхание несколько ослаблено. Сердечно — сосудистая система. Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии. Пальпация: пульс 86/ мин, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, мягкий, малый, не ускорен, равномерный, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная, извилистая. Перкуссия: границы относительной тупости: Граница местонахождение Правая На 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье Верхняя В 3 межреберье у лево края грудины Левая На 5 см кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье. Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости: Правая У левого края грудины в 4 межреберье Верхняя У левого края грудины на 4 ребре Левая На 2 см кнутри о срединно-ключичной линии в 5 межреберье Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца ясные, звучные, негромкие. Артериальное давление: систолическое- 130 мм рт. ст. диастолическое – 80 мм рт. ст. Пищеварительная система. Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки — розовая. Язык влажный с беловатым налетом. Сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Миндалины не выступают из-за небных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу свободное. Живот нормальной формы, симметричен. Брюшная стена участвует в акте дыхания При поверхностной пальпации брюшная стенка безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота нет. Патологические образования в брюшной полости не найдены. Над всей поверхностью- тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуации отсутствуют. Желудок: большая кривизна на 3 см выше пупка, в виде ровного плотно- эластического цилиндра. Привратник не пальпируется. Аускультация: перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются. Печень. При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя- 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя- на 0,5 см ниже реберной дуги. Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют. Опредление границ печени по Курлову: По срединной линии- 5,5см По среднеключичной- 9см По передней подмышечной- 10см При пальпации край печени — острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона болезненности нет. Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки по Сали перкуторные границы селезенки определяются: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберьях по средней подмышечной линии. Мочевыделительная система. Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Эндокринная система. Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нервная система. Пациент общителен, эмоционально лабильны
й, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены. Status localis. На момент поступления: кожные покровы левой голени бледные, на стопе застойная гиперемия. Активные движения в суставах несколько ограничены, безболезненны. Отмечается умеренное снижение тактильной чувствительности левой стопы, изменение температуры, болевой и проприоцептивной чувствительности не выявлено. Пульсация артерий нижней конечности слева- на бедренной артерии чёткая, дистальнее не определяется, справа- на берцовой артерии подкожные вены не изменены. На момент курации: кожные покровы левой голени бледно-розовые, послеоперационный рубец, длиной примерно 10см, заживает первичным натяжением. Активные движения в суставах несколько ограничены, безболезненны. Отмечается снижение тактильной чувствительности пальцев левой стопы. Пульсация артерий нижней конечности слева- на бедренной артерии чёткая, дистальнее также определяется, справа- на берцовой артерии подкожные вены не изменены. Полную версию истории болезни по хирургии вы можете скачать здесь.

Источник: rayofhope.su

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА.
Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Запаха изо рта нет. Язык влажный, налета отсутствует, вкусовые сосочки хорошо выражены, рубцов нет. Кариеса нет, полость рта санирована. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны неглубокие, без отделяемого. Углы губ без трещин.
ОСМОТР ЖИВОТА И ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА ПО ОБ-РАЗЦОВУ — СТРАЖЕСКО.
.Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Брюшной пресс развит уме-ренно. Видимая перистальтика кишечника не определяется. Расширения подкожных вен живота нет. Грыжевых выпячиваний и расхождения мышц живота нет. Видна пульсация брюшной аорты. Симптом мышечной защиты (доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки) отсутствует. Симп-том Щеткина-Блюмберга (усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания) не определяется. Симптом Ровзинга (появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки) и другие симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом флюктуации (применяется для определения сво-бодной жидкости в брюшной полости) отрицательный.
ГЛУБОКАЯ МЕТОДИЧЕСКАЯ СКОЛЬЗЯЩАЯ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ КИШЕЧНИКА.
1. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна.
2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного ци-линдра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна. Аппендикс не пальпируется.
3. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде без-болезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит.
4. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит.
5. Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит. Определяется после нахождения большой кривизны желудка методами аускультоаффрикции, аускультоперкуссии, сукус-сии, пальпации.
6. Большая кривизна желудка методами аускультоаффрикции, аускультоперкуссии, сукуссии, пальпации, определяется на 4 см выше пупка. При пальпации большая кривизна определяется в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна.
7. Привратник пальпируется в виде тонкого цилиндра эластичной консистенции, диаметром око-ло 2 см., безболезнен, не урчит, малоподвижен.
ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА:
Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяются.
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА:
Шум трения брюшины отсутствует. Выслушивается шум перистальтики кишечника.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ.
ОСМОТР: Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют. Расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.
ПАЛЬПАЦИЯ:
Печень пальпируется по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней сре-динной линиям по методу Образцова-Стражеско. Нижний край печени закругленный, ровный, эласти-ческой консистенции.
ПЕРКУССИЯ: Верхняя граница определяется по —
правой окологрудинной, среднеключичной,
передней подмышечной линии
среднеключичной,
Нижний край по —
правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги,
по передней серединной линии на 6 см выше пупка.
Размеры печени по Курлову: 10х8х7 см.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ:
При осмотре области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку (правое подребе-рье) в фазе вдоха, выпячивания и фиксации его не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова (резкая болезненность при поколачивании по правой реберной дуге) отри-цательный. Френикус-симптом (иррадиация боли в правую надключичную область, между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы) отрицательный.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ:
Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. Болезнен-ности при пальпации нет.
ПЕРКУССИЯ СЕЛЕЗЕНКИ.
Длинник — 6 см;
поперечник — 4 см.
 

Источник: www.surgerycom.net


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.