Изменения на экг при стенокардии



Стенокардия сама по себе заболеванием не является. Это явление скорее можно охарактеризовать как симптом ишемической болезни сердца. Синдром отличается приступообразным течением, развивается чаще во время стрессовых ситуаций или при физических нагрузках. Другое известное в народе название – грудная жаба. Стенокардия представляет собой сильные болезненные ощущения сдавливающего или сжимающего характера, сопровождающиеся жжением. Локализуются они в области сердца.

 Стенокардия на ЭКГ: признаки

Сужение артерииБоли возникают по причине недостаточного кровенаполнения миокарда. Вместе с нехваткой питательных элементов, сердце испытывает дефицит кислорода. Приступы ишемии связаны с узостью коронарных сосудов, питающих мышечные ткани органа. Стеноз артерий и капилляров в подавляющем большинстве случаев вызван атеросклеротическими отложениями на их стенках.

Главные показатели ЭКГ при любой стенокардии – измененные элементы зубец Т (меняется амплитуда, направление), интервал ST (смещается вверх или вниз).

Описание признаков ишемии:


  1. Если зубец Т высокий, а сегмент ST ниже изолинии, то ишемии подвергся участок эндокарда.
  2. В случае повышения зубца Т и одновременного подъема (дугообразного) участка ST выявляется эпикардиальная локализация ишемии.
  3. Возможно возникновение зубца U с отрицательной направленностью.
  4. При кратковременном смещении ST-отрезка или деформации Т-зубца, можно исключить инфаркт миокарда.
  5. Участок ST может нисходить под косым уклоном. Если он снижен, выявляется левожелудочковое поражение и приступ острой ишемии.
  6. Трансмуральная (сквозная) ишемия и кратковременный спазм коронарных сосудов проявляют себя подъемом ST выше кардиографической линии.

Проведение ЭКГЭлектрокардиография – одно из самых информативных и одновременно простых в исполнении исследований. Оно не требует оперативного вмешательства, занимает немного времени, не доставляет дискомфорта пациенту. Без ЭКГ не обходится диагностика ни одного из кардиологических заболеваний. Методика проведения стандартной процедуры (снятие показаний в состоянии покоя) заключается в следующем:

  1. Для получения максимально точных сведений человек должен находиться в лежачем положении (на спине), при этом ему надо постараться расслабиться и успокоиться, не совершать лишних движений, не разговаривать.

  2. Грудная клетка и область запястий и голеней должны быть полностью свободны от одежды.
  3. Перед началом обследования кожа названых частей тела должна быть обработана специальным веществом (гель, способный проводить ток). Можно использовать физиологический раствор. Делается это с целью снизить сопротивление проходящих электрических импульсов.
  4. В этих зонах закрепляются электронные датчики. Всего 10 штук: 4 на конечностях (в виде прищепок), 6 на грудь (присоски).
  5. Завершив установку электродов, врач может приступить к снятию электрокардиограммы, включив специальное записывающее устройство. Импульсы, отражающие электрическую активность сердца, очень слабы. Поэтому они поступают через датчики в усиливающее приспособление, и далее их частота анализируются гальванометром. Полученные данные выводятся на бумагу (или на компьютерный монитор), принимая вид кривой линии, состоящей из различных элементов.
  6. Кардиолог или терапевт производят расшифровку кардиограммы.

ЭКГ-исследование, проведенное в покое, не отражает патологические процессы, происходящие в миокарде во время стенокардии.

Вот почему запись данных надо производить непосредственно в момент приступа. Это не всегда представляется возможным, поэтому используются различные функциональные пробы для искусственной провокации стенокардического синдрома:


  • дозированная физическая нагрузка;
  • психоэмоциональный тест;
  • тестирование холодом;
  • проба с лекарственными препаратами («Ацетилхолином», «Эргометрином», «Адреналином», «Пропанололом», «Атропином», «Эфедрином»)
  • гипервентиляция;
  • электрическая кардиостимуляция.

Все эти пробы проводятся под наблюдением врача и сопровождаются записью электрокардиограммы.

Физический нагрузочный тест

Проведение Гарвардского степ-теста
Такой тип исследования имеет свои разновидности:

  1. Гарвардский степ-тест. Пациент в течение нескольких минут должен подниматься и спускаться по лестнице. Для этого в кабинете врача есть специальное приспособление в виде двух ступенек.
  2. Статическая нагрузка. В этом случае применяются упражнения со сжиманием и разжиманием, пациенту могут предложить также некоторое время удерживать тяжелый предмет. Задействованы будут как руки, так и ноги.
  3. Велоэргометрия. Обследование проходит с использованием велотренажера.
  4. Тредмил. Движущаяся дорожка предназначена для ходьбы или бега.

Психоэмоциональный тест

Предполагает выполнение определенных умственных операций, которые требуют от пациента концентрации внимания, напряжения нервной системы. Примеры заданий теста: запоминание числовой последовательности, произведение расчета в уме, упражнения с использованием компьютерных тренажеров. Время на выполнение предложенных задач ограничено. Обследования позволяет установить степень влияния симпатического отдела нервной системы на развитие стенокардии.

Электрическая кардиостимуляция

Провокация пароксизма ишемии может осуществляться при помощи стимуляции миокарда электрическим током. Это малоинвазивная процедура с введением в полость сердца или в пищевод электродов через катетер. Эти элементы способны влиять на электрическую активность сердечной мышцы, задавая ей тот или иной ритм сокращений.

Проба с гипервентиляцией

Тест гипервентиляция на ЭКГК такому исследованию прибегают для подтверждения диагноза «вазоспастическая стенокардия». Она эффективнее предыдущего теста. Пациент перед пробой не должен употреблять антиангинальные средства и принимать пищу. Делается она с самого утра. Заключается в следующих действиях: записывается исходная кардиограмма, затем человек укладывается на кушетку и начинает глубоко и часто дышать (до 30 дыхательных движений подряд за 30 секунд). После этого проводится повторная электрокардиографическая запись.


Гипервентиляция приводит к повышению кислорода в крови и снижению углекислого газа, это явление носит название дыхательный алкалоз (гипокапния). В результате снижается содержание калия в плазменной части кровяных клеток, появляются изменения на ЭКГ при стенокардии, пульс учащается, возможно легкое головокружение, аритмия, потливость, повышение давления. У больных с ИБС развивается приступ.

Тестирование холодом

Чтобы определить, насколько коронарные сосуды имеют склонность к спастическим реакциям, применяется холодовая проба. В этом случае приступ ишемии провоцируется влиянием холода на нервнее окончания кожи. Пациенту предлагается погрузить руки в холодную воду со льдом. При диагнозе «спонтанная стенокардия» после таких манипуляций высок риск спазма коронарной кровеносной системы.  Информативность холодовой пробы относительно невысокая, но сама процедура более безопасна для здоровья человека.

Фармакологические тесты

Это тесты, основанные на введении специальных лекарственных препаратов в вену. Их присутствие в крови вызывает ишемическую реакцию в виде стенокардии у пациентов со стенозом коронарных артерий. Иногда медикаментозные пробы совмещают с велоэнергометрией, чтобы повысить уровень информативности физического нагрузочного исследования. Для снятия симптомов спровоцированного приступа, применяют «Пропроналол» («Обзидан»), «Верапамил», « Нитроглицерин».

Еще один способ зарегистрировать приступ – суточный мониторинг Холтера. В этом случае на ЭКГ фиксируется признаки стенокардии и другие изменения, происходящие в сердце, в течение суток при помощи специальных датчиков, закрепленных на теле человека. При этом пациент продолжает вести привычный ему образ жизни. Запись не прекращается даже во сне.


Кроме снятия электрокардиограммы, кардиолог для установления точного диагноза применяет и другие методы исследования.

  1. Осмотр пациента и опрос его на предмет жалоб.

Пациент жалуется на боли в сердце, жжение, одышку и другие типичные симптомы.

Врач осматривает кожу, прослушивает тоны, измеряет пульс, оценивает индекс массы тела, характер дыхательных движений.

  1. Анализ крови.

Увеличено число лейкоцитов, белок тропонин Т повышен, кардиоспецифические ферменты могут быть выше нормы. Концентрация эритроцитов и гемоглобина снижена.

  1. Рентгенография.

Показывает наличие тромбов, застойных явлений, гипертрофию миокарда.

  1. Сцинтиграфия.

Проводится с применением талия – радиоактивного вещества. Плохо снабжаемый кровью участок сердца будет впитывать в себя меньше талия.

Проведение УЗИ

  1. Ультразвуковое исследование.

Определяет степень развития атеросклероза коронарных сосудов. Позволяет установить участок миокарда с плохим кровотоком, он становится менее подвижным. Обнаруживаются перенесенные инфаркты.

  1. Коронароангиография.

Позволяет выявить суженый участок коронарного сосуда. Помогает установить причину стеноза, диаметра артерии.

Классификация стенокардии

Существует несколько видов стенокардии:

  • стабильная стенокардия напряжения;
  • нестабильная стенокардия напряжения.

Стабильная подразделяется на несколько функциональных классов:

  1. Первый класс.

Пароксизмы кратковременные (до 3 минут), случаются редко, их провоцируют чрезмерные резкие физические или психоэмоциональные нагрузки. Человек ведет обычный образ жизни.

  1. Второй класс.

Стенокардия отмечается во время продолжительной ходьбы, бега, при подъеме по лестнице. Располагают к развитию неприятных симптомов: стресс, холод, сигареты, плотный прием пищи. Привычная деятельность несколько ограничена.

подъем до первого этажа

  1. Третий класс.

Приступ может произойти, при умеренных нагрузках: медленная ходьба на короткое расстояние (до 200 м), подъем до первого этажа, незначительное эмоциональное возбуждение. Качество жизни больного заметно ухудшается, но он обслуживает себя сам.

  1. Четвертый класс.

Любая слабая физическая активность дается с трудом (человек не может встать с кровати, самостоятельно одеться). Приступы возникают даже в покое (особенно в ночное время во сне). Людей в таком состоянии нельзя оставлять одних, им постоянно нужна помощь, за больными должно вестись круглосуточное наблюдения.

Стабильная стенокардия развивается при нагрузке одинаковой интенсивности, всегда проявляется постоянным набором признаков, проходит после отдыха или полного прекращения физической активности. Она длится годами без изменений.

Среди нестабильных видов патологии различают:

  • вариантную (синонимы: принцметалла, вазоспастическая, спонтанная);
  • впервые возникшую стенокардию напряжения;
  • прогрессирующую стенокардию напряжения.

Вариантная стенокардия

Стенокардия принцметала опасна своей непредсказуемостью. Ее появление всегда неожиданно, последствия могут быть серьезными. Синдром развивается периодически с неравными промежутками времени между приступами. Чаще всего они случаются в спокойном состоянии утром или по ночам. Вызывает спонтанную стенокардию внезапный спазм стенок коронарных артерий. Явление это редкое, чаще страдают от него мужчины. Свое необычное название патология получила по имени открывшего ее американца (кардиолог М. Принцметала). Для диагностики состояния используют пробу холодом, «Эргоновином», гипервентиляцией, а также суточный холтеровский мониторинг. Физические нагрузочные тесты считаются неинформативными.


Впервые возникшая стенокардия напряжения

Приступы, которые развились впервые, были зафиксированы в течение последнего месяца, имеют прямое отношение к физической деятельности, принято называть впервые возникшей стенокардией напряжения. Они могут перейти в разряд стабильной или прогрессирующей стенокардии. Прием «Нитроглицерина» быстро снимает развившиеся симптомы:

  • сжимающая боль за грудиной;
  • жжение в области сердца;
  • боль может отдавать в левые части тела (рука, челюсть, плечо);
  • одышка и недостаток воздуха;
  • «комок» в горле.

Признаки патологии на ЭКГ возникают только в момент приступа. Выглядят они так:

  • смещается сегментарный участок ST (он становится выше или ниже уровня изолинии);
  • деформируется зубец Т (уменьшается или возрастает амплитуда, возможны положительная и отрицательная фазы);
  • нарушается ритм и проводимость сигналов.

Прогрессирующая стенокардия напряжения

Диагностируется, когда патологические симптомы резко меняются, добавляются новыми, течение приступов усугубляется, они возникают все чаще, становятся длительнее. Характерные проявления прогрессирующей стенокардии напряжения:

Прогрессирующая стенокардия напряжения


  • развиваются в покое и ночью;
  • возникают даже после слабых нагрузок;
  • «Нитроглицерин» плохо помогает;
  • провоцировать приступ может акт дефекации или мочеиспускания;
  • сердце бьется чаще;
  • отмечается появление испарины, тошноты, удушья.

ЭКГ признаки прогрессирующей стенокардии:

  • зубец Т имеет отрицательную направленность;
  • наблюдается развитие депрессии в сегменте ST;
  • зубцы Q увеличены;
  • появляется отрицательный зубец U.

Стенокардия – симптом ишемической болезни. Она указывает на поражение коронарных артерий. Наибольшую опасность представляет нестабильная патология, которая начинает прогрессировать. Последствием усугубления приступов может стать инфаркт миокарда, развитие сердечной недостаточности. Диагностика и лечение должны проводиться по показаниям и в соответствии с индивидуальными характеристиками состояния больного. Несоблюдение правил проведения функциональных проб может привести к летальному исходу. Наиболее распространенная, достаточно информативная и безопасная форма исследования патологических процессов в миокарде – это запись электрической активности на кардиограмму. Расшифровка данных ЭКГ требует специальной медицинской подготовки и опыта, поэтому заключение об установленном диагнозе должно осуществляться кардиологом или терапевтом.

Источник: MirKardio.ru

 

Отмечаются характерные изменения сегмента ST и зубца Т. Коронарная недостаточность и нарушение кровоснабжения миокарда вызывают снижение и изменение формы сегмента ST. Наиболее специфичны 2 типа смещения сегмента ST – горизонтальное и косое нисходящее. При смещении сегмента ST от изолинии > 1 мм можно говорить об этой форме ИБС.

Изменения зубца Т: отрицательный, симметричный «коронарный», заостренной формы. Особенно характерен отрицательный Т большой амплитуды (глубина превышает 5 мм), связанный с трансмуральной ишемией. Высокие коронарные зубцы Т обусловлены субэндокардиальной ишемией.

Аритмии

Нарушения ритма сердца или аритмии — это целый ряд состояний, характеризующихся изменениями в частоте, регулярности и источнике образования электрических импульсов сердца, что является следствием нарушения процессов их возникновения и проведения.

СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ наблюдается при лихорадках, гипертиреозе, анемии, гипоксии, гипотонии, шоке, дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности, а также при физической нагрузке, чрезмерном употреблении алкоголя, кофе. На ЭКГ – увеличение ЧСС до 90 – 160 в мин. (укорочение интервалов R – R), сохранение правильного синусового ритма (рис. 12).

Изменения на экг при стенокардии

Рис 12. Синусовая тахикардия.

СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ наблюдается при повышении тонуса блуждающего нерва. Особенно часто встречается у спортсменов, при некоторых инфекциях (грипп, брюшной тиф), при инфаркте миокарда (угнетение автоматизма СА-узла вследствие ишемии), повышении внутричерепного давления. На ЭКГ – уменьшение ЧСС менее 60 в минуту (увеличение длительности интервалов R-R), сохранение синусового ритма (рис. 13).

 

Изменения на экг при стенокардии

Рис 13. Синусовая брадикардия.

 

СИНУСОВАЯ АРИТМИЯ обусловлена неравномерным и нерегулярным образованием импульсов в СА-узле. Часто встречается у здоровых людей молодого возраста. На ЭКГ — колебания продолжительности интервалов R-R, превышающие 0,15 с. и связанные с фазами дыхания, сохранение признаков синусового ритма (рис. 14).

Изменения на экг при стенокардии

Рис 14. Дыхательная синусовая аритмия.

СИНДРОМ СЛАБОСТИ СА-УЗЛА (СССУ) – снижение функции автоматизма СА-узла на фоне заболеваний сердца (инфаркт миокарда, миокардит, ИБС, кардиомиопатия). На ЭКГ стойкая синусовая брадикардия, наличие СА-блокады, периодическое появление эктопических ритмов, синдрома брадикардии-тахикардии (рис. 15).

Изменения на экг при стенокардии

Рис 15. СССУ.

 

МИГРАЦИЯ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНОГО ВОДИТЕЛЯ РИТМА – постепенное, от цикла к циклу, перемещение источника ритма от СА-узла к АВ-соединению. На ЭКГ — постепенное от цикла к циклу изменение формы и полярности зубца Р, изменение продолжительности интервала P-Q , нерезко выраженные колебания продолжительности интервалов R-R (рис. 16).

Изменения на экг при стенокардии

Рис 16. Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

 

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ – преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного входа волны возбуждения (re-entry). Это одно из самых частых нарушений ритма сердца. Различают экстрасистолию предсердную, из АВ-соединения и желудочковую. Расстояние от предшествующего экстрасистоле очередного цикла P-QRS-T основного ритма до экстрасистолы называется интервалом сцепления. Расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла P-QRS-T основного ритма называется компенсаторной паузой. Экстрасистолы могут быть единичными и парными, если подряд регистрируются две экстрасистолы. О групповой (залповой) экстрасистолии говорят в том случае, если подряд следует три и более экстрасистолы. Экстрасистолы могут быть монотопными (исходят из одного эктопического источника) и политопными (из нескольких эктопических очагов). Правильное чередование экстрасистол с нормальными синусовыми циклами P-QRS-T называется аллоритмией. Бигеминия – если экстрасистола повторяется после каждого нормального синусового комплекса, тригеминия – если за каждыми двумя нормальными циклами P-QRS-T следует одна экстрасистола, квадригеминия – если экстрасистолы возникают после каждого третьего нормального синусового цикла P-QRS-T.

ПРЕДСЕРДНАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ – преждевременное внеочередное появление зубца Р и следующего за ним комплекса QRS-T, деформация и изменение полярности зубца Р экстрасистолы (рис. 17).

Изменения на экг при стенокардии

Рис 17. Предсердная экстрасистолия.

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ИЗ АВ-СОЕДИНЕНИЯ – преждевременное внеочередное появление неизмененного желудочкового комплекса QRS, похожего по форме на остальные комплексы QRS-T синусового происхождения; отрицательный зубец Р во II, III, аVF отведениях после экстрасистолического комплекса QRS или отсутствия зубца Р; наличие неполной компенсаторной паузы (рис. 18).

Изменения на экг при стенокардии

Рис 18. АВ — экстрасистолия.

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ – преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS, значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS, расположение сегмента RS-T и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS, отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р, наличие в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы (рис. 19).

 

Изменения на экг при стенокардии

Рис 19. Желудочковая экстрасистолия.

 

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ – это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма. Приступ продолжается обычно от нескольких секунд до нескольких часов. Больные ощущают внезапное начало и окончание приступа.

ПРЕДСЕРДНАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ – внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения ЧСС до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма; наличии перед каждым желудочковым комплексом QRS деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р и неизмененные желудочковые комплексы QRS (рис. 20).

Изменения на экг при стенокардии

Рис 20. Предсердная пароксизмальная тахикардия.

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ ИЗ АВ-СОЕДИНЕНИЯ — внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения ЧСС до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма, наличии в отведениях II,III, аVF отрицательных зубцов Р, расположенных позади комплексов QRS или сливающихся с ними и неизмененные желудочковые комплексы QRS (рис. 21).

Изменения на экг при стенокардии

Рис 21. АВ пароксизмальная тахикардия.

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ — внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения ЧСС до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма. При этом определяется деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с с дискордантным смещением сегмента ST и зубца Т, наличие полного разобщения частого ритма желудочков – комплекса QRS и нормального ритма предсердий – зубца Р рис. 22).

Изменения на экг при стенокардии

Рис 22. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ – это значительное учащение сокращений предсердий (до 200-400 в минуту) при сохранении правильного регулярного предсердного ритма. Наблюдается при органических изменениях в миокарде предсердий и обусловлено наличием в нем электрической негомогенности. На ЭКГ (рис. 23) – частые (200-400 в минуту) регулярные, похожие друг на друга предсердные волны F, имеющие характерную пилообразную форму (отведения II,III, аVF, V1, V2). В большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F – F; наличие нормальных неизменённых желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определённое (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1).

Изменения на экг при стенокардии

Рис 23. Трепетание предсердий.

МЕРЦАНИЕ (ФИБРИЛЛЯЦИЯ) ПРЕДСЕРДИЙ или мерцательная аритмия – это такое нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых фактически является теперь своеобразным эктопическим очагом импульсации. При этом возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствуют. Далеко не все из этих беспорядочных импульсов могут пройти через АВ – узел к желудочкам, поскольку многие из них застают его в состоянии рефрактерности. В связи с этим частота возбуждения желудочков при мерцании предсердий чаще составляет 90 – 140 в минуту, а ритм возбуждения желудочков также является беспорядочным, хаотичным и нерегулярным. Мерцательная аритмия часто возникает при ИБС, митральном стенозе, тиреотоксикозе, а также при наличии дополнительных путей проведения. В начальных стадиях заболевания мерцательная аритмия может носить пароксизмальный характер, а в дальнейшем становится постоянной. На ЭКГ (рис. 24) – отсутствие во всех отведениях зубца Р, наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду, которые лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и аVF, нерегулярность желудочковых комплексов (различные по продолжительности интервалы R–R) и наличие комплексов QRS, имеющих нормальный неизмененный.

Изменения на экг при стенокардии

Рис 24. Фибрилляция предсердий.

ТРЕПЕТАНИЕ И МЕРЦАНИЕ (ФИБРИЛЛЯЦИЯ) ЖЕЛУДОЧКОВ – это частое (до 200 – 300 в минуту) ритмичное их возбуждение, обусловленное устойчивым круговым движением импульса (re–entry), локализованного в желудочках. Трепетание желудочков, как правило, переходит в мерцание (фибрилляцию), отличающееся столь же частым (до 200 – 500 ударов в минуту), но беспорядочным, нерегулярным возбуждением и сокращением отдельных мышечных волокон желудочков. При трепетании желудочков волна возбуждения циркулирует по мышце ритмично по одному и тому же пути, а при мерцании направление движения волны возбуждения постоянно меняется, что приводит к беспорядочному возбуждению и сокращению отдельных групп мышечных волокон желудочков – фибрилляция (рис. 25). Трепетание и мерцание желудочков является одной из самых частых причин внезапной смерти больных с инфарктом миокарда, ИБС, гипертонией, миокардитами, аортальными пороками сердца из-за неэффективности гемодинамики.

 

Изменения на экг при стенокардии

Рис 25. Фибрилляция и трепетание желудочков.

 

СИНОАТРИАЛЬНАЯ БЛОКАДА – это нарушение проведения электрического импульса от синусового узла к предсердиям. Такая блокада часто возникает при воспалительных и дегенеративных изменениях в предсердиях в области синусового узла. На ЭКГ – периодические выпадения отдельных сердечных циклов (P – QRST), увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами Р или R почти в 2 раза (реже в 3 или 4 раза) по сравнению с обычными интервалами Р-Р или R-R (рис. 26).

Изменения на экг при стенокардии

Рис 26. СА-блокада.

ВНУТРИПРЕДСЕРДНАЯ БЛОКАДА – это нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе предсердий. На ЭКГ – увеличение продолжительности зубца Р более 0,11 с. и расщепление зубца Р (рис. 27).

 

Изменения на экг при стенокардии

Рис 27. Внутрипредсердная блокада.

 

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА – это нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.

 

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА І СТЕПЕНИ – характеризуется замедлением предсердно-желудочковой проводимости, что на ЭКГ проявляется постоянным удлинением интервала Р-Q (R) более 0,20 с (рис. 28).

Изменения на экг при стенокардии

Рис 28. АВ-блокада I степени.

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА II СТЕПЕНИ – характеризуется периодически возникающим прекращением проведения отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам. Различают три типа атриовентрикулярной блокады II степени:

v I тип (тип I Мобитц). При I типе блокады II степени наблюдается постепенное, от одного комплекса к другому, замедление проводимости по АВ-узлу, вплоть до полной задержки одного (редко двух-трех) электрических импульсов. На ЭКГ можно заметить при этом постепенное удлинение интервала Р-Q (R) с последующим выпадением желудочкового комплекса QRST. Периоды постепенного увеличения интервала P – Q с последующим выпадением желудочкового комплекса называются периодами Самойлова – Венкебаха (рис. 29).

Изменения на экг при стенокардии

Рис 29. АВ-блокада II степени I тип.

v II тип (тип II Мобитц). При II типе атриовентрикулярной блокады II степени выпадение отдельных желудочковых сокращений не сопровождается постепенным удлинением интервала P-Q (R), который остается постоянным (нормальным и удлиненным). Выпадение желудочковых комплексов может быть регулярным или беспорядочным, комплексы QRS могут быть расширены и деформированы.

Изменения на экг при стенокардии

Рис 30. АВ-блокада II степени II тип.

v III тип атриовентрикулярной блокады II степени получил названия неполной, прогрессирующей или далеко зашедшей атриовентрикулярной блокады. При высокой степени неполной атриовентрикулярной блокады на ЭКГ выпадает либо каждый второй (2:1), либо подряд два и более желудочковых комплексов (блокады 3:1, 4:1 и т.д.). Это приводит к резкой брадикардии, на фоне которой могут возникнуть расстройства сознания (головокружение, потеря сознания и т.д.).

Изменения на экг при стенокардии

Рис 31. АВ-блокада II степени III тип.

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА III СТЕПЕНИ (полная АВ — блокада) – характеризуется полным прекращением проведения импульса от предсердий к желудочкам, в результате чего предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. Предсердия возбуждаются регулярными импульсами, исходящими из синусового узла или предсердий, обычно с частотой 70-80 в минуту. Источниками возбуждения желудочков служат АВ-соединение или проводящая система желудочков, т.е. эктопические центры автоматизма II или III порядка. Как правило, желудочки возбуждаются при этом регулярно, но с более низкой частотой (от 60 до 30 ударов в минуту). На ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде III степени определяется полное разобщение деятельности предсердий и желудочков: зубцы Р могут регистрироваться в самые различные моменты систолы и диастолы желудочков, иногда наслаиваясь на комплекс QRS или зубцы Т и деформируя их (рис. 32). На ЭКГ нельзя обнаружить известной нам закономерной взаимосвязи комплексов QRS и всегда предшествующего им зубца Р. Это является главным признаком полной АВ – блокады. В большинстве случаев интервалы Р – Р и R – R постоянны, но интервалы R – R больше, чем Р – Р.

 

Изменения на экг при стенокардии

Рис 32. АВ-блокада III степени.

 

СИНДРОМ МОРГАНЬИ – АДАМСА – СТОКСА (АВ – блокада II и III степени) часто сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями, обусловленными снижением минутного объёма крови и гипоксией органов, в первую очередь головного мозга. Если асистолия длится дольше 10–20 с, больной теряет сознание, развивается судорожный синдром. Такие приступы получили название приступов Морганьи – Адамса – Стокса. Прогноз у больных плохой, поскольку каждый из этих приступов может закончиться летальным исходом.

БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА – полностью прекращается проведение возбуждения по правой ветви пучка Гиса. При полной блокаде правой ножки пучка Гиса на ЭКГ – в отведениях V1,V2 комплексы QRS типа rSR или rsR, имеющих М – образный вид, причем R>r; в левых грудных отведениях (V5, V6) и в отведениях I, aVL уширенный, нередко зазубренный зубец S; увеличение длительности (ширины) комплекса QRS более 0,12 с, наличие в V1 депрессии сегмента ST с выпуклостью, обращенной вверх и отрицательный или двухфазный зубец Т (рис. 33).

При неполной блокаде правой ножки пучка Гиса – в отведении V1 комплекс QRS типа rSr или rSR , а в отведениях I и V6 — слегка уширенного зубца S, длительность комплекса QRS 0.09 – 0.11 с.

Изменения на экг при стенокардии

Рис 33. Блокада правой ножки пучка Гиса.

БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА – характеризуется нарушением проведения электрического импульса по основному стволу ножки пучка до её разделения на две ветви либо одновременным поражением левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса. На ЭКГ признаками полной блокады левой ножки пучка Гиса являются: наличие в отведениях I, aVL, V5,V6 уширенных, деформированных желудочковых комплексов типа R с расщеплённой или широкой вершиной; наличие в отведениях III, aVF,V1,V2 уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или rS с расщеплённой или широкой вершиной зубца S; увеличение длительности комплекса QRS более 0,12 с; наличие в отведениях I, aVF,V5,V6 дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента S–T и отрицательных или двухфазных зубцов Т.

При неполной блокаде левой ножки пучка Гиса – в отведениях I, aVL, V5,V6 высокие уширенные, иногда расщеплённые зубцы R; в отведениях III,aVF,V1,V2 расширенные и углубленные комплексы типа QS или rS; увеличение длительности QRS до 0,10 – 0,11 с.

Изменения на экг при стенокардии

Рис 34. Блокада левой ножки пучка Гиса.

 

СИНДРОМ ВОЛЬФА – ПАРКИНСОНА – УАЙТА – обусловлен наличием дополнительных аномальных путей проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам (так называемые пучки Кента). При этом возбуждение проводится от предсердий к желудочкам как по обычному пути – АВ-узлу и пучку Гиса, так и по дополнительному аномальному пучку Кента. А так как пучок Кента проводит электрические импульсы гораздо быстрее, чем АВ-узел, то возбуждение желудочков при синдроме WPW начинается почти сразу после деполяризации предсердий. Это ведёт к резкому укорочению интервала P — Q, менее 0.12 с, что является одним из важнейших признаков преждевременного возбуждения желудочков (рис. 35). Затем волна возбуждения медленно распространяется необычным путём по базальной части желудочка и это способствует появлению на ЭКГ дополнительной волны возбуждения желудочков – Δ-волны, которая является вторым важным признаком синдрома WPW. Также характерно увеличение продолжительности и небольшая деформация комплекса QRS.

Изменения на экг при стенокардии

Рис 35. WPW-синдром.

 

ЭКГ ПРИ МИОКАРДИТАХ – изменяется конечная часть желудочкового комплекса (снижение сегмента ST и формирование сглаженного или отрицательного зубца Т) и появляются различные нарушения ритма и проводимости.

ЭКГ ПРИ ПЕРИКАРДИТАХ – конкордантный подъём сегмента ST во многих отведениях при отсутствии зубца Q и значительное снижение вольтажа ЭКГ (при появлении экссудата).

ЭКГ ПРИ ОСТРОМ ЛЕГОЧНОМ СЕРДЦЕ – возникает при резком повышении давления в легочной артерии и значительном увеличении нагрузки на правые отделы сердца при ТЭЛА, тяжёлом приступе бронхиальной астмы, спонтанном пневмотораксе, тяжёлой пневмонии и т. д. На ЭКГ появляются: синдром TIII – QIII — SI (QRIII, RSI, отрицательный TIII); подъём сегмента ST в отведениях III, aVF, V1, V2 и дискордантное снижение сегмента ST в отведениях I, aVL, V5, V6; отрицательные зубцы Т в отведениях III, aVF, V1, V2. Признаки перегрузки правого предсердия (Р — pulmonale) в отведениях III, II, aVF. Может появиться полная или неполная блокада правой ветви пучка Гиса. При улучшении состояния пациента наблюдается быстрая положительная динамика указанных изменений.

 

Литература.

 

 

1. Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Аритмии и блокады сердца (атлас электрокардиограмм). – Л.: Медицина, 1981. – 340 с., ил.

 

2. Франклин Циммерман. Клиническая электрокардиография. 2 изд. – М.: Издательство БИНОМ, 2009. – 424 с., ил.

 

3. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. – М.: Издательство МИА, 2006. – 528 с., ил.

 

4. Методические указания по организации самостоятельной работы студентов по пропедевтике внутренних болезней. Под редакцией проф. Е.И. Буевича. Барнаул, 2010 г.

 

Источник: studopedia.info

Физикальное обследование

При подозрении на стенокардию оценивают выраженность проявлений. Для этого заболевания характерно наличие такой клинической картины:

  • болезненность в грудной клетке возникает в ответ на физические или эмоциональные нагрузки;
  • ощущения обладают жгучим, давящим и сжимающим характером;
  • локализация дискомфорта в левой части грудной клетки;
  • симптоматика распространяется на другие части тела;
  • приступ боли длиться около четверти часа;
  • для облегчения нужно отдохнуть или принять Нитроглицерин.

С помощью оценки симптоматики врач может определить, что это именно приступ стенокардии, а не миокардит, плеврит, остеохондроз и другие патологии. Но этого недостаточно для полного подтверждения диагноза, поэтому применяют и другие методы.

Лабораторная диагностика

Диагноз стенокардия ставят с помощью лабораторных исследований. Подтвердить проблему анализами нельзя, но их назначают для определения сопутствующих нарушений, которые могли бы спровоцировать приступ.

Анализ кровиПрибегают к общему и биохимическому исследованиям крови, анализу мочи.

Чтобы исключить наличие приступа инфаркта, определяют наличие в крови кардиомаркеров. Эти вещества появляются в кровотоке только при серьезном повреждении сердечной мышцы.

Также проверяют содержание глюкозы в крови и выявляют уровень гормонов для оценки состояния щитовидной железы.

ЭКГ

Чтобы определить наличие изменений в работе сердца проводят электрокардиографию. Эта процедура необходима:

  • если человек часто подвергается стрессам;
  • в процессе лечения стенокардии, в реабилитационном периоде после инфаркта или операций на сердце для контроля устойчивости органа к физической нагрузке;
  • для составления прогноза заболевания;
  • для дифференциальной диагностики стенокардии от других патологий.

Если у человека развивается это заболевание, то на кардиограмме будет видно, что смещен интервал ST, изменился зубец Т. Его высота увеличивается, он смещается вниз или уплощается. Эти изменения можно обнаружить только во время приступа или через несколько часов после прекращения болезненных ощущений.

Могут применять разные виды ЭКГ-диагностики.

Нагрузочные пробы

Это неинвазивные методы обследования, которые помогают выявить стенокардию. У больных в состоянии покоя результаты кардиографии могут не меняться. Об изменениях узнают, применяя дополнительную нагрузку на велоэргометре или специальной беговой дорожке. Это простая процедура, которая обладает высокой информативностью. Но может наблюдаться и ложноположительный результат. Обычно это происходит при обследовании женщин молодого возраста, страдающих колющими болями в груди.

К нагрузочным пробам прибегают:

  • чтобы подтвердить ишемические нарушения;
  • оценить вероятность развития инфаркта;
  • определить эффективность антиангинальных средств;
  • выявить развитие ишемии на ранних стадиях.

Нагрузки на сердцеПроцедура, независимо от применяемого оборудования, проводится с постепенным наращиванием нагрузки. Таким образом, повышается потребность миокарда в кислороде. При этом записывают ЭКГ и следят за частотой сокращений сердца. Также раз в несколько минут измеряют показатели АД.

С помощью исследования оценивают ишемический порог. Когда достигается определенная частота сокращений, пробу прекращают. Также процедуру останавливают, если начался приступ стенокардии, желудочковой аритмии, артериальной гипотонии.

Осложнения во время теста возникают редко. Но, если человек страдает нестабильной стенокардией или аортальным стенозом угроза увеличивается. Поэтому в этих случаях исследование не проводят.

При развитии болезненных ощущений  в груди или изменений на ЭКГ проблему подтверждают. С помощью показателей определяют период развития, продолжительность и запущенность ишемической болезни.

Результативность процедуры будет низкой, если применялись определенные препараты. Например, бета-блокаторы, которые не дают увеличиваться давлению и частоте сокращений сердца.

При необходимости провести пробу для подтверждения ишемии, за несколько дней отменяют антиангинальных препараты. Если беспокоят болезненные ощущения, то под язык можно положить Нитроглицерин.

Если диагностику проводят, чтоб определить тактику лечения или оценить эффективность, то препараты можно не отменять.

Психоэмоциональные пробы

К ним прибегают для определения влияния симпатического нерва на развитие приступа стенокардии. Для этого прибегают к процедурам, при которых больной находиться в повышенной концентрации внимания и в нервном напряжении.

Ему необходимо запомнить числа, посчитать в уме, выполнять задание на компьютере. На все это дается определенное время. ЭКГ проводят до и во время процедуры и сравнивают результаты.

Фармакологический тест

Его проводят, если пациент находится в таком состоянии, что не может передвигаться по беговой дорожке. Это связано с нарушением сознания, патологиями скелета, мышц, ожирением, заболеваниями периферических артерий.

В ходе процедуры в вену вводят аденозин фосфат, добутамин и другие препараты. Они оказывают влияние на интенсивность коронарного кровообращения и функционирование сердечной мышцы.

Проба с гипервентиляцией

Иногда тесты с физической нагрузкой не позволяют точно оценить состояние сердца. Трудности с интерпретацией результатов часто связаны с гипервентиляцией легких.

ГипервентиляцияЧтобы отличить показатели ЭКГ от гипервентиляции применяют специальную пробу.

Известно, что в результате гипервентиляции происходит развитие внеклеточного алкалоза, который меняет содержание водорода и кальция в составе клеток.

Их количество снижается, а кальций повышается, что сопровождается ангиоспазмом. Поэтому такую пробу начали использовать, чтобы выявить спонтанную стенокардию.

Тестирование холодом

ЭКГ при стенокардии может включать применение холодового теста. Для этого пациент должен в течение пяти минут держать руку в воде температурой ноль градусов с кусочками льда. При этом записывают ЭКГ. Результаты покажут, как организм реагирует на изменения.

Суточное мониторирование по Холтеру

Так как стресс-тесты разрешены не всегда. Могут применять запись ЭКГ на протяжении суток. Для этого на грудную клетку накладывают пластины, к которым подводят электроды. Показатели записываются портативным устройством. Его больной должен носить на протяжении одного или нескольких дней. При этом придется отказаться от душа или ванны. Самостоятельно снимать аппарат нельзя.

Благодаря такой регистрации ЭКГ не только фиксируют сердечный ритм, но и выявляют любые его нарушения в процессе физической или эмоциональной нагрузки. Также процедура позволяет определить спазм коронарной артерии, возникающий при вазоспастической стенокардии.

Чтобы получить больше информации во время проведения исследования могут отменить лекарства, рекомендовать физические нагрузки, чтобы спровоцировать приступ, вести дневник, в котором нужно записывать все свои жалобы и занятия в момент развития симптоматики.

Такая кардиограмма при стенокардии считается достаточно информативной процедурой, позволяющей выявить ишемические нарушения в миокарде, аритмию и сбои в проводимости импульсов. Это дает врачу дополнительные сведения о состоянии органа и облегчает процесс постановки диагноза.

Эхокардиография

ЭКГ при стенокардии имеет недостаточно точные признаки, поэтому прибегают к эхокардиографии. С ее помощью определяют сократительные способности сердца, размеры камер и толщину стенок, работу клапанов, наличие патологических изменений в органе, рубцов после перенесенного приступа инфаркта миокарда.

УЗИ сердцаУЗИ могут проводить перед стресс-тестами, так как некоторые состояния являются противопоказанием к их назначению. Процедура не требует специальной подготовки. Для обследования пациент должен освободить верхнюю часть тела от одежд.

На грудную клетку врач наносит специальный гель, облегчающий проходимость ультразвука, и располагает больного на левый бок. После этого в разных позициях устанавливают датчики эхокардиографа. В таком положении увидеть изменения легче, так как сердце не прикрывают ткани легких.

Ультразвуковыми датчиками улавливается наличие шумов и сердечных колебаний. Аппарат работает в течение четверти часа, обрабатывает и синхронизирует данные. Обследование не причиняет боли, поэтому пациент может находиться в полностью расслабленном состоянии.

Коронарография

Контроль стенокардии, а также подтверждение диагноза проводят с помощью коронарографии. Процедуру выполняют в операционной с применением ангиографа. Ее выполнением занимается эндоваскулярный хирург. Контролируется процесс анестезиологом-реаниматологом.

Продолжительность обследования около получаса. При этом следят за показателями ЭКГ и внутрисосудистым давлением.

Процедура состоит из:

  • обработки участка вмешательства антисептиком и введения местного обезболивающего средства;
  • проделывания небольшого прокола в крупной артерии и введения в нее полой трубки;
  • установки катетера в коронарный сосуд и введения контрастного вещества;
  • рентгенографической съемки в нескольких проекциях;
  • извлечения трубки и катетера и накладывания повязки.

После процедуры больному нужно полежать несколько часов. В тяжелых случаях возможна госпитализация.

Допплеровское исследование сосудов

Как диагностировать стенокардию сердца определяет врач. Он может назначить проведение допплеровского исследования. С его помощью выявляют атеросклеротические изменения в сосудах. В первую очередь, проводят изучение сосудов шеи, которые отвечают за питание головного мозга. В ходе процедуры проверяют:

  • какой толщины стенка сосуд;
  • комплекс интим+медиа сосуд;
  • есть ли сформированные атеросклеротические бляшки;
  • насколько сузился просвет, и как это повлияло на ток крови.

Если поражены периферические артерии, то процедура позволяет уточнить диагноз и подобрать корректирующее лечение, оценив необходимость в хирургическом лечении.

Врачу обязательно нужно сказать головных болях, потерях сознания, головокружениях, перенесенных транзиторных ишемических атаках.

Таблица 1

О том, что поражению были подвержены артерии конечностей, говорят слабость конечностей, постоянное чувство холода, отсутствие пульсации лучевой артерии.

Благодаря доплеровскому исследованию сосудов выявляют наличие поражений крупных сосудов, оценивают выраженность атеросклеротических изменений в организме.

МСКТ

Стенокардия симптомы имеет ярко выраженные. Если подобнее проблемы начали беспокоить и состояние ухудшается, прибегают к различным диагностическим методикам. Ультразвуковые датчики больше подходят для обследования сонной или бедренной артерии, тогда как информации о венечных сосудах удается получить меньше. При диагностике болезней сердца чаще прибегают к ангиокоронарографии. Ее результаты помогают обнаружить место расположения атеросклеротического поражения, подобрать методику устранения проблемы.

Но для получения предварительных данных о состоянии главных артерий сердца используют мультиспиральную компьютерную томографию. Это специальный диагностический метод, который основан на введении в вену рентгеноконтрастного вещества. С его помощью получают трехмерное изображения сердца и его сосудов.

Процедура не сопровождается болезненными ощущениями и продолжается около получаса. Пациент при этом находится под воздействием рентгеновского излучения и получает дозу рентгеноконтрастного вещества в виде ста миллиграмм. Чтобы качество изображения позволило подробно изучить состояние органа, необходим правильный и редкий сердечный ритм, не более 60 ударов. Этот показатель является нижней границей нормы.

В ходе мультиспиральной компьютерной томографии получают точную информацию о месте расположения и выраженности атеросклеротических изменений в сердечных артериях. Также процедура позволяет подобрать подходящую тактику лечения.

Но одной этой процедурой нельзя заметить электрокардиографию и коронарографию. Ее назначают не всегда при подозрении на стенокардию.

Вышеперечисленные методики наиболее информативны и часто применяемые, если необходимо выявить атеросклероз, провоцирующий ишемические нарушения и стенокардию.

Проведение этих исследований возможно только в тех случаях, если есть показания. Решение о диагностических методах подбирает врач, после оценки клинической картины, сбора анамнеза, определения сопутствующих патологий. После изучения результатов диагностики подбирают подходящий вариант устранения болезни.

Источник: KardioPuls.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.