Идиопатическая желудочковая тахикардия


Что такое желудочковые тахикардии (ЖТ)?

Желудочковыми называют тахикардии с локализацией аритмогенного субстрата в правом или левом желудочках.

Какие существуют разновидности и факторы риска желудочковых тахикардий?

В некоторых случаях желудочковые нарушения ритма сердца могут провоцировать различные обратимые факторы (см. рисунок), устранение которых обычно приводит к полному излечению от аритмии.

причины желудочковой тахикардии

 

Классификация желудочковых тахикардий

 

Хронические желудочковые тахикардии чаще (до 90% случаев) возникают у пациентов со структурными заболеваниями (патологией) сердца, например, после перенесенного инфаркта миокарда или миокардита (воспалительное заболевание сердечной мышцы). У данной категории больных сформированная рубцовая ткань в зоне инфаркта является субстратом для аритмии. Желудочковые тахикардии могут трансформироваться в фибрилляцию желудочков (хаотическое и неэффективное сокращение миокарда желудочков, сопровождающееся остановкой кровообращения).


Циркуляция электрического импульса в рубцовой ткани во время желудочковой тахикардии у пациента после перенесенного инфаркта миокарда

 Циркуляция электрического импульса в рубцовой ткани во время желудочковой тахикардии у пациента после перенесенного инфаркта миокарда

Идиопатические желудочковые тахикардии встречаются реже и возникают у пациентов без структурной патологии сердца. У пациентов с идиопатическими ЖТ в желудочках сердца имеется небольшая группа клеток (аритмогенный очаг), способных с большой частотой генерировать электрические импульсы.

Распространение электрического импульса от аритмогенного очага у пациента с идиопатической желудочковой тахикардией


 

Распространение электрического импульса от аритмогенного очага у пациента с идиопатической желудочковой тахикардией

 

Какие жалобы и симптомы возникают при желудочковых тахикардиях?

Пациенты с ЖТ предъявляют жалобы на эпизоды ритмичного сердцебиения с внезапным началом и окончанием. У пациентов со структурной патологией сердца во время эпизодов тахикардии могут также возникать одышка, боли в области сердца, эпизоды кратковременной потери сознания.

Какой прогноз характерен для пациентов с желудочковыми тахикардиями

При возникновении желудочковых тахикардий у пациентов со структурной патологией сердца значительно увеличивается риск внезапной сердечной смерти, вероятность которой при отсутствии лечения составляет от 20 до 50% в год.

Для идиопатических желудочковых тахикардий в целом характерен благоприятный прогноз.

Какие методы лечения возможны у пациентов с желудочковыми тахикардиями?

Пациентам со структурной патологией сердца и высоким риском ЖТ или документированными эпизодами тахикардии установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) (см. рисунок). При частых срабатываниях ИКД может быть выполнена радиочастотная абляция в зоне рубца или назначена антиаритмическая терапия.


лечение желудочковой тахикардии

 Алгоритм лечения желудочковых тахикардий у пациентов со структурной патологией сердца

При идиопатических желудочковых тахикардиях могут использоваться лекарственные препараты или, по желанию пациента, радиочастотная абляция аритмогенного очага, эффективность которой составляет не менее 90%.

 

По вопросам лечения аритмий обращайтесь по телефону:

 

+7(495) 641-70-45

 

Источник: mertsalka.net

Желудочковая тахикардия: возникновение, формы, проявления, диагностика, лечение

Желудочковая тахикардия — это один из видов нарушений сердечного ритма, возникающий почти всегда вследствие серьезного поражения сердечной мышцы, характеризующийся значительным нарушением внутрисердечной и общей гемодинамики, и способный стать причиной летального исхода.

Вообще тахикардией принято называть учащенный ритм сердечных сокращений — более 80 ударов в минуту.
если синусовая тахикардия, возникающая в силу нагрузок, волнения, употребления кофеина и т.п., является более физиологичной, то некоторые виды тахикардий являются патологическими. Так, например, наджелудочковая, или суправентрикулярная тахикардия, тахикардия из АВ-соединения (реципрокная, узловая тахикардия) уже требуют оказания немедленной медицинской помощи. В том случае, когда речь идет об учащенном сердечном ритме, источником которого является миокард желудочков сердца, помощь должна быть оказана незамедлительно.

В норме электрическое возбуждение, которое и приводит к нормальному сокращению сердечной мышцы, начинается в синусовом узле, постепенно «опускаясь» ниже и охватывая сначала предсердия, а затем и желудочки. Между предсердиями и желудочками располагается атриовентрикулярный узел, своеобразный «переключатель», обладающий пропускной способностью для импульсов около 40-80 в минуту. Именно поэтому сердце у здорового человека бьется ритмично, с регулярностью 50-80 ударов в минуту.

При поражении миокарда часть импульсов не может пройти дальше, так как для них существует препятствие в виде электрически интактной в данном месте ткани желудочков, и импульсы возвращаются обратно, как бы циркулируя по кругу в одном микроочаге. Эти очаги по всему миокарду желудочков приводят к более частому их сокращению, при этом частота сокращений сердца может достигать 150-200 ударов в минуту и более. Такой тип тахикардии является пароксизмальным и может быть устойчивым и неустойчивым.


54688686468

Устойчивая желудочковая тахикардия характеризуется появлением пароксизма (внезапно и резко возникшего приступа учащенного сердцебиения) продолжительностью более 30 секунд по кардиограмме с наличием множественных измененных желудочковых комплексов. Устойчивая желудочковая тахикардия с большой долей вероятности может трансформироваться в фибрилляцию желудочков и свидетельствует об очень высоком риске развития внезапной сердечной смертности.

Неустойчивая пароксизмальная желудочковая тахикардия характеризуется  наличием трех и более измененных желудочковых комплексов и повышает риск развития внезапной сердечной смерти, но не так значительно, ка устойчивая. Неустойчивая желудочковая тахикардия обычно может наблюдаться при частой желудочковой экстрасистолии, и тогда говорят об экстрасистолии с пробежками желудочковой тахикардии.

Распространенность желудочковой тахикардии

Данный вид нарушения ритма сердца встречается не так уж и редко — практически у 85% пациентов, имеющих ишемическую болезнь сердца. Пароксизмы тахикардии отмечаются в два раза чаще у лиц мужского пола, нежели женского.

Причины желудочковой тахикардии

Желудочковая тахикардия в подавляющем большинстве случаев свидетельствует о наличии у пациента какой-либо патологии сердца. Однако, в 2% всех случаев тахикардии выявить причину ее возникновения не удается, и тогда желудочковая тахикардия называется идиопатической.

56884486

Из основных причин следует отметить следующие:


  1. Острый инфаркт миокарда. Около 90% из всех случаев желудочковой тахикардии вызваны инфарктными изменениями в миокарде желудочков (как правило, левого, в связи с особенностями кровоснабжения сердца).
  2. Врожденные синдромы, характеризующиеся нарушениями в работе генов, которые ответственны за микроструктуры в клетках сердечной мышцы — за работу калиевых и натриевых каналов. Нарушения работы этих каналов приводит к неконтролируемым процессам реполяризации и деполяризации, вследствие чего и возникает учащенное сокращение желудочков. В настоящее время описаны два подобных синдрома — синдром Джервелла-Ланге-Нильсена, сочетающийся с врожденной глухотой, и синдром Романо-Уорда, не сочетающийся с глухотой. Эти синдромы сопровождают желудочковую тахикардию по типу «пируэт», когда в сердце образуется настолько много очагов возбуждения, что на кардиограмме эти полиморфные и политопные желудочковые комплексы выглядят как волнообразные изменения повторяющихся комплексов вверх и вниз относительно изолинии. Часто подобный тип тахикардии называют «сердечным балетом».
    Кроме этих .
    чком Джеймса. Последние два синдрома предвозбуждения желудочков отличаются тем, что от предсердий к желудочкам идет не только физиологическая импульсация в ритме 60-80 в минуту, но и дополнительный «сброс» импульсов через дополнительные пучки проведения, в результате желудочки получают как бы «двойную» стимуляцию и способны дать пароксизм тахикардии.
  3. Чрезмерное употребление антиаритмических препаратов — хинидина, соталола, амиодарона и др, а также бета-агонистами (сальбутамолом, формотеролом) диуретиками (фуросемидом).
  4. Любые изменения в миокарде желудочков, вызванные воспалением (острый миокардит и постмиокардитический кардиосклероз), нарушением архитектоники (пороки сердца, кардиомиопатия) или постинфарктными изменениями (постинфарктный кардиосклероз).
  5. Интоксикации, например, отравления алкоголем и его суррогатами, а также передозировка наркотиками, особенно кокаином.

Кроме основных причин, которые задают предрасположенность к возникновению желудочковой тахикардии, следует отметить провоцирующие факторы, способные послужить пусковым механизмом развития пароксизма. К ним относят интенсивную, неприемлемую для данного пациента физическую нагрузку, избыточное потребление пищи, сильную психоэмоциональную нагрузку и стресс, резкую смену температур окружающего воздуха (сауна, баня, парилка).

Клинические признаки


Симптомы желудочковой тахикардии могут проявиться как у молодых лиц (врожденные генетические синдромы, пороки сердца, миокардиты, отравления), так и в возрасте старше 50 лет (ИБС и инфаркты).

Клинические проявления могут сильно различаться у одного и того же больного в разное время. Желудочковая тахикардия может проявляться только неприятными ощущениями учащенного или неритмичного сердцебиения, и может быть выявлена лишь на ЭКГ.

54648864648

Однако, часто приступ желудочковой тахикардии проявляется бурно с общим тяжелым состоянием пациента, с потерей сознания, болевым синдромом в грудной клетке, одышкой, и даже может сразу привести к фибрилляции желудочков и к асистолии (остановке сердца). Другими словами, у больного может наступить клиническая смерть с прекращением сердечной и дыхательной деятельности. Предсказать, как будет проявлять и вести себя желудочковая тахикардия у того или иного пациента в зависимости от основного заболевания, невозможно.


Диагностика желудочковой тахикардии

Диагноз устанавливается на основании ЭКГ, зарегистрированной в момент пароксизма. Критерии желудочковой тахикардии — наличие на ЭКГ трех и более измененных, деформированных желудочковых комплексов QRST, с частотой 150-300 в минуту, с сохраненным синусовым ритмом, исходящим из синусового узла.

Тахикардия по типу пируэт проявляется волнообразным увеличением и снижением амплитуды частых комплексов QRST с частотой 200-300 в минуту.

Полиморфная желудочковая тахикардия характеризуется наличием измененных комплексов, но отличающихся между собой по форме и размерам. Это свидетельствует о том, что в ткани желудочков находятся несколько очагов патологического возбуждения, из которых исходят полиморфные комплексы.

Если пароксизм тахикардии у пациента клинически прекратился, а на кардиограмме не зафиксировано его признаков, пациенту следует установить суточный Холтеровский монитор АД и ЭКГ с целью регистрации пробежек желудочковой тахикардии.

Если же и по результатам мониторинга не удалось зарегистрировать и уточнить тип пароксизмальной тахикардии, следует эту тахикардию спровоцировать — то есть применить нагрузочные пробы (с физической нагрузкой — тредмил-тест) или внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Чаще подобные методы нужны для того, чтобы вызвать пробежку тахикардии, зафиксировать ее, а потом уже детально изучить, оценить клиническую значимость и прогноз в зависимости от подтипа тахикардии. Также с целью оценки прогноза проводится и УЗИ сердца (Эхо-КС) — оценивается фракция выброса и сократимость желудочков сердца.

В любом случае, критерии отбора пациентов для проведения ЭФИ с подозрением на желудочковую тахикардию или с уже зарегистрированным пароксизмом тахикардии, определяются строго индивидуально.

Лечение желудочковой тахикардии


Терапия данного вида тахикардии складывается из двух составляющих — купирование пароксизма и профилактика возникновения пароксизмов в дальнейшем. Пациент с желудочковой тахикардией, даже неустойчивой, всегда требует экстренной госпитализации. В связи с возможностью возникновения желудочковой тахикардии на фоне частой желудочковой экстрасистолии пациенты с последним видом аритмии также требуют госпитализации.

Купирование пароксизма желудочковой тахикардии возможно осуществить с помощью введения медикаментозных средств и/или с помощью электрической кардиоверсии — дефибрилляции.

588486648

Обычно дефибрилляция проводится у пациентов с устойчивой желудочковой тахикардией, а также с неустойчивой тахикардией, сопровождающейся выраженными нарушениями гемодинамики (потеря сознания, артериальная гипотензия, коллапс, аритмогенный шок). Согласно всем правилам проведения дефибрилляции на сердце пациента через переднюю грудную стенку подается электрический разряд в 100, 200 или 360 Дж. Параллельно осуществляется искусственная вентиляция легких (при остановке дыхания), возможно чередование кардиоверсии с непрямым массажем сердца. Также осуществляется введение препаратов в подключичную или периферическую вену. При остановке сердца используется внутрисердечное введение адреналина.

37684569499

Из медикаментозных препаратов наиболее эффективны раствор лидокаина (1-1.5 мг/кг массы тела) и амиодарона (300-450 мг).

Для профилактики пароксизмов в дальнейшем пациенту показан прием амиодарона в таблетках, доза подбирается индивидуально.

При частых пароксизмах (более двух раз в месяц) пациенту может быть рекомендована имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС), но именно кардиовертера-дефибриллятора. Кроме последнего, ЭКС может выполнять функции искусственного водителя ритма, но этот тип используется при других нарушениях ритма, например, при синдроме слабости синусового узла и при блокадах. При пароксизмальных тахикардиях имплантируется кардиовертер-дефибриллятор, который при возникновении желудочковой тахикардии моментально «перезагружает» сердце, и оно начинает сокращаться в правильном ритме.

При тяжелой застойной сердечной недостаточности в терминальных стадиях, когда имплантация ЭКС противопоказана, пациенту может быть предложена пересадка сердца.

Осложнения

Самым грозным осложнением является фибрилляция желудочков, переходящая в асистолию и приводящая к развитию сначала клинической, а без лечения и биологической смерти больного.

Кроме этого, неправильный сердечный ритм, когда сердце взбивает кровь, как в миксере, способен привести к образованию тромбов в полости сердца и к распространению их в другие крупные сосуды. Таким образом, у больного вероятны тромбоэмболические осложнения в системе легочных артерий, артерий головного мозга, конечностей и кишечника. Все это само по себе уже может привести к плачевному исходу, с лечением или без такового.

Прогноз

Прогноз желудочковой тахикардии без лечения крайне неблагоприятен. Однако, сохранная сократительная способность желудочков, отсутствие сердечной недостаточности и вовремя начатое лечение значительно меняют прогноз в лучшую сторону. Поэтому, как и при любом сердечном заболевании, для пациента жизненно важно вовремя обратиться к врачу и сразу же начать рекомендованное им лечение.

Видео: желудочковая тахикардия — советский учебный фильм

Видео: мнение о ЖТ современных аритмологов

Видео: лекция по желудочковым нарушениям ритма

Источник: giperton-med.ru

Автор Пенделл Мейерс, под редакецией Стива Смита и Скотта Вайнгарта (оригинал — см. здесь).

«Идиопатическая желудочковая тахикардия» относится к группе тахиаритмий, возникающих ниже АВ-узла и пучка Гиса, но отличающихся этиологией, прогнозом и лечением в сравнении с классической желудочковой тахикардией (ЖТ). Название «идиопатическая» становится все более неуместным, так как обнаруживаются различные конкретные подгруппы и конкретная этиология, включающие пути оттока из правого желудочка, фасцикулярную ЖТ и re-entry из ножек пучка Гиса. Чтобы лучше понимать эти формы, нужно сначала понять различия между классическими и идиопатическими ЖТ.

Классическая ЖТ на сегодняшний день является наиболее распространенной причиной регулярной тахикардии с широкими комплексами QRS. Классическая ЖТ возникает в миокарде (обычно патологическом) и связана с преклонным возрастом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, органической патологией сердца и/или ишемией. Прогностически, классическая ЖТ связана с патологией, лежащей в основе ее причины и, как правило, приводит к значительному деградации ритма и гемодинамическим компромиссам, в основном из-за плохой основной функции миокарда. На ЭКГ классические ЖТ имеют тенденцию к более длительной продолжительности QRS и более широкой, менее организованной морфологии вследствие удлинения в/ж проводимости по сравнению с идиопатическими ЖT, что отражает ключевое понятие о том, что классическая ЖT обычно не возникает в собственной системе проводимости или вблизи нее, в отличие от многих из «идиопатических» ЖТ. В отличие от «идиопатических» ЖT, классические ЖT, скорее всего, демонстрируют умеренно специфические признаки, такие как АВ-диссоциация, сливные комплексы, конкордантность QRS в грудных отведениях, интервал от начала QRS до самой глубокой точки зубца S (надир) более 100 мс, R больше, чем R ‘в V1, высокий положительный зубец R в aVR и т. д., Однако ни один из этих признаков в отдельности не является надежным.

Идиопатические ЖТ как группа чаще встречаются у более молодых и здоровых пациентов, чем у типичного классического пациента с ЖT и, как правило, сочетается с отличным прогнозом при низких показателях гемодинамического компромисса или деградации ритма. Эти аритмии, по механизму, могут быть либо автоматическими, либо реентри, и они часто реагируют на антиаритмические препараты, которые обычно были бы неэффективными или даже противопоказаными при классической ЖТ. Идиопатические ЖТ могут быть лучше поняты при обсуждении их в известных подтипах, из которых по крайней мере 3 известны в настоящее время:

1) ЖТ из путей оттока правого желудочка (ПОПЖ ЖТ, англ. RVOT VT)

Механизм: триггерная активность в путях оттока правого желудочка, вовлекающая часть близлежащей проводящей системы (считается, что она взаимодействует с правой ножкой пучка Гиса в перегородке).
Основные ЭКГ-характеристики: прекардиальная морфология блокады левой ножки с электрической осью во фронтальной плоскости направленной вниз (вертикально).
Лечение: обычно реагирует на аденозин.
Пример: ПОПЖ ЖТ БЛНПГ + нижняя ось):


Связана: часто с аритмогенной дисплазией правого желудочка.
Варианты: аналогичная аритмия была описана как ЖТ из путей оттока левого желудочка, с морфологией блокады правой ножки и вертикальной/правой осью во фронтальной плоскости (морфология БПНГ + блокада задней ветви левой ножки). Ответ на лечение неизвестен.

2) Фасцикулярная левожелудочковая тахикардия

Механизм: реентри, возникающая в определенных зонах собственной проводящей системы ЛЖ или вблизи нее. Существует не менее трех подтипов, основанных на локализации, причем двумя наиболее важными из них являются Задне-фасцикулярная ЖТ (наиболее распространенная на сегодняшний день) и передне-фасцикулярная ЖТ.
Основные ЭКГ-характеристики:
Лечение: Задне-фасцикулярная ЖТ, как полагают, чувствительна к верапамилу. Передне-фасцикулярная ЖT, похоже, не имеет последовательной фармтерапии.
Примеры:

3) Re-entry ЖТ из ножек пучка Гиса (англ. BBRVT)

Механизм: петля реентери, включающая по меньшей мере один сегмент собственной проводящей системы. В отличие от других идиопатических ЖТ, такая тахикаржия чаще ассоциируется с органической патологией сердца болезнью сердца. Иначе, такая ЖТ может называться «желулочковая тахикардия с циркуляцией возбуждения по ножкам пучка Гиса».


Основные ЭКГ-характеристики: В зависимости от вовлеченных пучков / пучков и направления проведения может быть любая комбинация блокад ножек / пучков. Как сообщается, наиболее распространенный тип, похоже, проводится по правой ножке антеградно и по левой — ретроградно (Тип А на рисунке), демонстрируя на ЭКГ морфологию блокады левой ножки.
Лечение: эта группа аритмий, по-видимому, не имеет эффективного фармакологического лечения. Сообщалось, что для этих ритмов ни аденозин, ни верапамил не являются эффективными, однако они настолько редки, что такие исследования весьма ограничены.
Пример:

См. случай целиком в блоге здесь, или в «Курсе неотложной ЭКГ» здесь.

Классические vs Идиопатические ЖТ

Классические ЖT Идиопатические ЖТ
Возраст Старше Моложе
Сопутствующие заболевания Больше Меньше
Прогноз Хуже Лучше
Риск гемодинамического компромисса / деградации ритма Выше Ниже
Длительность QRS Шире Уже
Функция ЛЖ при УЗИ Хуже Лучше

Общие особенности находок на ЭКГ при ЖТ, идиопатических ЖТ и СВТ с аберрантностью

Поскольку идиопатические ЖТ (в отличие от классических ЖТ) часто задействуют собственную проводящую систему сердца, они часто неотличимы от СВТ с аберрантностью из-за наличия морфологий, включающих блокады ножек/ ветвей ножек пучка Гиса. Дифференциальный диагноз классическоих ЖТ от СВТ с аберрантностью и/или идиопатической ЖТ мы уже рассматривали (см., например, сообщения в моем блоге здесь или здесь), однако есть некоторые полезные правила, которые я позволю себе напомнить:

  • Длительность QRS 140-200 мс или более, скорее всего, приведет к классической ЖT и / или гиперкалиемии, но реже может быть СВТ с аберрантностью. Большинство идиопатических / фасцикулярных ЖТ имеют продолжительность QRS 140 мс или менее.
  • Если начальная часть QRS проводится в виде широкой, неорганизованной, нерегулярной морфологии, то классическая ЖT намного более вероятна. Если начальная часть QRS проводится быстро, с крутым подъемом начальной части, относительно организованно, то это подразумевает участие собственной проводящей системы, что имеет место при СВТ с аберрантностью и многими идиопатическими ЖT.
  • Частота сокращений желудочков при регулярной мономорфной тахикардии с широкими комплексами QRS ненадежна для дифференциальной диагностики идиопатической vs классической ЖТ, поскольку типичные диапазоны в основном перекрываются и на самом деле нет каких-либо надежных верхних пределов для любого из этих вариантов.
  • Самое главное: ЖТ является на сегодняшний день наиболее распространенной этиологией регулярной тахикардии с широкими комплексами QRS и нет абсолютно надежного способа отличить классическую ЖT от идиопатической ЖT или СВЕ с аберрантностью по 12 отведениям ЭКГ.

Перспективный план дифференциальной диагностики и лечения на основе особенностей ЭКГ

Как врачи неотложной терапии/кардиологии, глядя на пациента с тахикардией и широкими регулярными комплексами на ЭКГ, мы редко знаем точный ритм. То, что мы можем сделать так, это определить морфологию QRS, которая соответствует одному из нижеприведенных стереотипных шаблонов:

Морфология БПНПГ + блокада передней ветви левой ножки (ось во фронтальной плоскости отклонена влево)

Дифференциальный диагноз нарушений ритма включает классическую ЖT, СВТ с БПНПГ + БПВЛН, задне-фасцикулярную ЖТ, re-entry тахикардию из ножек пучка Гиса и, возможно, другие редкие и неясные аритмии. Если вы считаете, что это одна из идиопатических ЖТ, а не классическая ЖT или СВТ с БПРПГ + БПВЛН, то наиболее вероятной этиологией может быть задне-фасцикулярная ЖT. Задне-фасцикулярная ЖT обычно чувствительна к верапамилу. Однако следует учитывать вероятность непреднамеренного введения верапамила при классический ЖТ, при которой верапамил формально противопоказан. Среди всех этиологий в этой категории только синхронизированная кардиоверсия (при условии, что вы не будете наносить разряд ан зубце T) будет единственной безопасной и эффективной терапией. Эксперты, такие как д-р Смит, рекомендуют  введение верапамила, ЕСЛИ электричество не сработает И у пациента очень хорошая функция ЛЖ на УЗИ, А в анамнезе нет кардиомиопатии, ИМ, сердечной недостаточности и т. д.

Морфология БПНПГ + блокада задней ветви левой ножки (ось во фронтальной плоскости вправо)

Дифференциальный диагноз включает классическиую ЖT, СВТ с БПНПГ + БЗВЛН, передне-фасцикулярную ЖT, re-entry тахикардию из ножек пучка Гиса, тахикардию из путей оттока из левого желудочка и, возможно, другие редкие и неясные ритмы. Если вы считаете, что это одна из идиопатических ЖТ, а не классическая ЖT или СВТ с БПНПГ + БЗВЛН, то наиболее вероятной этиологией может быть передне-фасцикулярная ЖT. Считается, что передне-фасцикулярная ЖT менее чувствительна к верапамилу, чем к задне-фасцикулярная ЖT, но есть сообщения о некоторых случаях общей эффективности. Тем не менее, нужно снова учесть вероятность непреднамеренного введения верапамила при классической ЖТ, при которой верапамил классически противопоказан. Среди всех этиологий в этой категории, синхронизированная кардиоверсия (при условии, что вы избегаете разрядов на зубце T), опять, таки является единственной терапией, которая является безопасной и эффективной.

Морфология БЛНПГ + Нижняя ось во фронтальной плоскости

Дифференциальный диагноз ритма включает классическую ЖТ, СВТ с БЛНПГ, ЖТ из выходного тракта ПЖ, re-entry тахикардию из ножек пучка Гиса и, возможно, другие редкие и неясные ритмы. Если вы считаете, что это один из идиопатических ЖТ, а не классическая ЖT или СВТ с БЛНПГ, то тахикардия из выходного тракта ПЖ будет наиболее вероятным фактором из этой категории, которая, как тому же, чувствительна к аденозину. Это удобно, потому что аденозин уже указан и рекомендован в руководствах лечению регулярной, мономорфной тахикардии с широкими комплексами QRS. Опять же, синхронизированная кардиоверсия (при условии, что вы избегаете разряда на зубце Т) является единственной терапией, которая является безопасной и эффективной среди для любой этиологии этой группы. Однако аденозин также является безопасной, показанной и менее инвазивной стратегией в такой ситуации, поскольку это не повредит и пациенту с классической ЖТ.

Подстрочник

Учитывая изложенные выше соображения, я предлагаю два варианта вашей практики с противоположными точками зрения , которые отражают высокую осторожность и предусмотрительность, а также ориентированность на ряд интересных мыслей.

Во-первых, поскольку эти пациенты обычно довольно стабильны, посмотрите, можете ли вы найти какие-либо предыдущие записи, ЭКГ, заключения, способные пролить свет на диагноз и любые предыдущие успехи или неудачи попыток восстановить ритм.

Опция № 1: Упертый

С помощью этой опции вы, в основном, игнорируете существование этих идиопатических ЖТ, что гарантирует, что вы никогда не сможете ошибиться из-за неправильной трактовки ритма как идиопатической ЖT, который на самом деле НЕ является идиопатическиой ЖT. Обоснование включает:

  • «Нет надежных способов дифференцировать идиопатические ЖT от классических ЖT, поэтому я всегда должен подразумевать классическую ЖT, потому что эта стратегия более безопасна».
  • «Даже если бы я мог доказать перспективно, что это идиопатическая ЖT, доказательства, сопоставляющие находки на ЭКГ с эффективным лечением не выглядят убедительными, а некоторые из сомнительных методов лечения, которые вы рекомендуете, имеют потенциально негативные побочные эффекты»
  • «Самым безопасным и эффективным способом лечения всех идиопатических ЖТ является электричество, поэтому почему бы просто не прекратить тратить время на выискивание чего-то редкого и менее опасного, если лечение все равно одинаково?»
  • «Даже если бы я был прав относительно диагноза и возможного лечения, в случае, если бы что-то пошло не так, а мои рассуждения были основаны на лечении идиопатической ЖT, то как я мог бы защитить пациента, если ни один из алгоритмов по тахикардии из современных руководств не может справится с такой идиопатической ЖT?»
  • «Кардиоверсия забавна, безопасна и эффективна».

Опция № 2: Выпендрежник

В этом случае вы сторонник практики, при которых вы действуете соответственно своим подозрениям этиологии ЖТ, но так, что все заранее продумано, то вы надеетесь избежать ловушек и осложнений в случае своей ошибки. Вы уже «просчитали» в уме, когда и почему вы собираетесь использовать каждый лекарственный препарат. Обоснование включает:

  • Аденозин: «Пока тахикардия с широкими комплексами мономорфна и регулярна, аденозин безопасен и рекомендован руководствами для стабильного пациента и предполагает, что я надеюсь на восстановление ритма при СВТ, но готов и к вероятному неожиданному ухудшению ритма после его применения, так что в лечебном подходе к данной тахикардии не может быть никакой ошибки». «В случае морфологии БЛНПГ и осью, отклоненной вправо/вниз, д-р Смит, подразумевая только наличие в списке для дифференциального диагноза тахикардии из выходного тракта ПЖ, вначале дал бы аденозин».
  • Верапамил: этот препарат несколько более проблематичен из-за противопоказаний  к применению верапамила/дилтиазема в соответствии с современными рекомендациями при возможной ЖT (класс III, уровень доказательности B). Есть некоторые практикующие специалисты, которые считают, что блокаторы кальциевых каналов, вероятно, безопасны после того, как ультразвуковое исследование показало нормальную сократительную способность миокарда. Если вы находитесь в этом лагере, то вы можете утверждать, что ваш план при подозрении на верапамил-чувствительную быструю тахикардию: 1) предусматривает наличие  хорошей сократимости миокарда при УЗИ + записи в мед. карте, затем 2) ввести верапамил, готовясь к небольшой вероятности ухудшения + / — профилактические пляски вуду, включая болюсное введение жидкости и кальция, и т. д. Д-р Смит всегда будет сначала проводить электрическую кардиоверсию; однако она  работает не всегда, или ЖT может вернуться. В таком случае он попробовал бы верапамил, но только если ультразвук показывает хорошую фракцию выброса (хорошая функция ЛЖ).
  • «Иногда электричество просто не работает. В этих случаях мы должны либо полагаться на кардиологов, или держать в уме индивидуальный подход к этим редким ритмам».
  • «Если ритм можно легко диагностировать и лечить только одним введением препарата, мы можем предотвратить ненужные седацию и кардиоверсию, а также лишнюю трату времени/ усилий / осложнения, которые исходят от них».
  • «Если ритм успешно лечится аденозином / верапамилом, то это полезная прогностическая и диагностическая информация».

Наконец, многие из этих пациентов весьма стабильны и не нуждаются прямо в сию секунду в восстановлении ритма. Если простой способ электрической кардиоверсии не работает, может быть весьма полезным просто проконсультировать пациента у  дружелюбно-настроенного кардиолога или электрофизиолога. У него/нее может быть очень хорошее представление об этиологии тахикардии.

Прим. АЛЦ: ухудшение, деградация ритма после применения лечебного метода — трансформация ритма в более тяжелое нарушение ритма, например — в фибрилляцию желудочков!

Источник: andrejcepov.blogspot.com

Особенности патологии

Ритм биения сердца здорового человека варьируется от 50 до 80 уд./60 сек. Если поражается миокард, частота сердечных сокращений составляет 150-200 уд./60 сек. Это состояние именуется пароксизмом желудочковой тахикардии. Различают устойчивый и неустойчивый тип патологии.

Таблица 1. Два типа желудочковой тахикардии:

Тип тахикардии Описание
Желудочковая тахикардия устойчивая Для синдрома характерно появление измененных желудочковых комплексов. Длительность синдрома составляет 30 секунд. Риск летального исхода при этом типе очень велик.
Неустойчивая пароксизмальная желудочковая тахикардия Характеризуется наличием 3 комплексов желудочка, подвергшихся изменениям. Наблюдается при часто повторяющейся экстрасистолии.

Обратите внимание! Этот вид нарушения сердечного ритма встречается у 86% больных с ИБС. Пароксизмальная желудочковая тахикардия длительностью 4 секунды вдвое чаще встречается у лиц мужского пола.

Как классифицируется болезнь?

Выделяют 2 формы заболевания: мономорфная и полиморфная.

Вторая форма включает в себя:

  • блокаду правой ножки пучка Гиса;
  • двунаправленную веретенообразную желудочковую пароксизмальную тахикардию;
  • блокаду левой ножки пуска Гиса;
  • желудочковую тахикардию по типу пируэт.

Также различают несколько видов тахикардии.

Таблица 2. Классификация тахикардий:

Вид тахикардии Описание
Полиморфная желудочковая тахикардия типа пируэт Возникает на фоне удлиненного интервала QT и брадикардии. Присутствуют кратковременные пароксизмы.
Хроническая Короткие приступы возникают в течение 3-4 месяцев.
Фасцикулярная желудочковая тахикардия Чаще диагностируется у людей до 40 лет. Признаки органической болезни сердца при этом могут отсутствовать.
Неустойчивая Частота сокращения сердца составляет 130 уд./60 сек. Пароксизм не улавливается клинически и не регистрируется на ЭКГ.
Катехоламинергическая Наследственная болезнь, обусловленная мутированием генов.

Причины развития патологии

Основные причины, способствующие развитию заболевания, представлены в табличке.

Таблица 3. Отчего развивается желудочковая тахикардия:

Причина Описание
Этот фактор в 92% случаев является провокатором патологии. Инфарктные изменения наблюдаются в левом миокарде желудочков.
Причиной является повреждение генов, несущих ответственность за работу каналов натрия и калия.
Тахикардия возникает на фоне злоупотребления антиаритмическими лекарственными средствами.
Провокатором может выступить как миокардит, так и постинфарктный кардиосклероз.

В 3% случаев точная причина патология не может быть установлена. Поэтому у больного диагностируется идиопатическая желудочковая тахикардия.

Если на ЭКГ выясняется, что синусовая тахикардия прерывается желудочковыми экстрасистолами, то причиной этого может быть нарушение функционирования щитовидки.

Клинические проявления

К сопутствующим симптомам следует отнести:

  • потерю сознания;
  • сильное головокружение;
  • одышку;
  • боль в грудной клетке.

Обратите внимание! Одним из самых специфических признаков является часто повторяющийся обморок.

Установление диагноза

Обязательным требованием при желудочковой тахикардии является проведение ЭКГ.

Исследование позволяет:

  • учесть силу импульсов;
  • зарегистрировать электрическую активность сердца;
  • учесть частоту импульсов.

Тип патологии определяется на основании полученных кривых.

Диагностика в домашних условиях

Если возникает необходимость, больному назначается ношение переносных миниатюрных устройств. Они способны зарегистрировать ЭКГ дома.

Таблица 4. ЭКГ в домашних условиях:

Метод Описание
Аппарат можно носить на плече или поясе. Также он может быть прикреплен к карману. Сердечная активность записывается на протяжении 24-72 часов. Это устройство помогает специалисту оценить, насколько точно работает сердце.
Аппарат мониторит сердечную работу. Длительность записи составляет 3-7 мин. Активизация устройства наблюдается при появлении признаков желудочковой тахикардии.
Сердечный ритм мониторится непрерывно. Аппарат носится больным все время.
Устанавливается под кожный покров. Срок его ношения – 36 месяцев.

ЭКГ-симптоматика

Основные ЭКГ-признаки желудочковой тахикардии представлены в табличке.

Таблица 5. Основные ЭКГ-признаки:

Вид желудочковой тахикардии Как проявляется тахикардия желудочковая на ЭКГ?
Пароксизмальная ЭКГ признаки желудочковой пароксизмальной тахикардии включают в себя 3 и более поврежденных комплекса желудочка QRST. Частота варьируется от 150 до 300 уд./60 сек. Синусовый ритм сохраняется.
Пируэтная Пируэтная желудочковая тахикардия характеризуется волнообразным понижением и увеличением амплитуды частых комплексов QRST. Частота варьируется от 200 до 300 уд./60 сек.

Как можно помочь?

Лечение предполагает купирование пароксизма и профилактику его возникновения в будущем. Вне зависимости от типа патологии, пациенту требуется срочное помещение в стационар.

Купирование приступа

Неотложная помощь предполагает введение:

  1. 80-120 мл Лидокаина. Лекарство вводится струйным способом.
  2. 2,0 мл АТФ. Препарат вводится в вену струйным способом. Разводить его не нужно.
  3. 10,0 Новокаинамида, соединенного с 20,0 физраствора. Медикамент вводится струйным способом. Одновременно врач обязуется контролировать уровень артериального давления.
  4. 150 мг Кордарона и 20,0 мл физраствора. Препарат вводится в вену, струйным способом.
  5. При тахикардии типа пируэт струйным способом, медленно вводится 10 мг 2,4% сульфата магния, смешанного с 20,0 мл физраствора.
  6. С целью купирования неврологических расстройств внутривенно вводится 2 мл Реланиума.
  7. Для устранения гипотонии назначается введение 0,2-0,5 мл 1% раствора Мезатона.

Обратите внимание! Купирующий эффект Лидокаина варьируется от 12 до 67%. Он действует быстро, но недолго. Токсичность препарата маленькая. Большая дозировка лекарства может спровоцировать появление побочных эффектов.

С целью предотвращения появления тахикардического приступа проводится электрокардиостимуляция. Главным побочным действием манипуляции является превращение тахикардии в желудочковую фибрилляцию.

Дальнейшее лечение

В табличке представлены препараты, предназначающиеся для дальнейшей терапии.

Таблица 6. Дальнейшее лечение пароксизмальной желудочковой тахикардии:

Препарат Описание Цена
Является антиаритмическим медикаментом, ингибитором реполяризации. 295 рублей.
Лекарство способствует существенному увеличению продолжительности потенциала действия и рефрактерного периода. 187 рублей.
относится к антиаритмическим продуктам IB класса. 192 рубля.
Антиаритмический препарат класса IC. 343-497 рублей.

Дозировка применения этих медикаментов определяется специалистом. В зависимости от данных постоянной регистрации ЭКГ, она может варьироваться. Эффект лечения Кордароном составляет 100%.

Помощь при пируэтной тахикардии

Инструкция выглядит следующим образом:

  1. Отмена лекарственных препаратов, спровоцировавших аритмию. Важно отказаться от применения трициклических антидепрессантов и солей лития.
  2. Внутривенное введение Магнезии и хлорида калия.
  3. Внутривенное введение Обзидана.

Первая помощь при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии

При НЖПТ больной может помочь себе самостоятельно. Для этого используются вагусные пробы. Они представляют собой действия, направленные на рефлекторное раздражение блуждающего нерва.

Таблица 7. Основные вагусные пробы:

Проба Описание
Необходимо глубоко вдохнуть и осуществить резкое натуживание.
Вода должна быть ледяной.
Нужно оказать давление на корень языка или раздражить заднюю стенку глотки.

Обратите внимание! Нельзя сдавливать глазные яблоки и массажировать каротидный синус.

Препараты при НЖПТ

В табличке представлены основные медикаменты, которые назначаются при отсутствии эффекта после вагусных проб.

Таблица 8. Рекомендованные лекарственные средства:

Лекарство Оптимальная разовая дозировка Нюансы
1-2 миллилитра Лекарство вводится в вену, струйным способом.
10 мг 0,25% раствора. Препарат вводится внутривенно.
10% раствор. Дозировка – 10 мл/10 мл физраствора. Лекарство вводится в вену, очень медленно.

Медикамент способствует снижению АД. Поэтому если тахикардический приступ сопровождается артериальной гипотонией, Новокаинамид следует сочетать с 0,3 мл 1% раствора Мезатона.

1 миллилитр 0,025% раствора. Препарат вводится струйным способом.

До помещения больного в клинику не рекомендуется применять одновременно более 2 антиаритмических лекарственных средств.

Проведение электроимпульсной терапии

Процедура проводится при ярко выраженной тахикардии, когда частота ритма составляет более 150 уд./60 сек. Также электроимпульсная терапия проводится на фоне противопоказаний к лечению антиаритмическими средствами.

Энергия заряда зависит от клинических проявлений патологии и состояния здоровья пациента:

  • 50 Дж – наджелудочковая тахикардия, характеризующаяся резким и приступообразным увеличением сердцебиения;
  • 100 Дж – мерцание предсердий;
  • 200 Дж – полиморфная тахикардия, фибрилляция желудочков.

После окончания процедуры необходимо проверить сердечный ритм. При его восстановлении нужно зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

Лечение тахикардий, угрожающих жизни

В табличке представлены способы лечения, актуальные при неэффективности медикаментозной терапии.

Таблица 9. Радикальные методы лечения:

Метод Показания Описание
Неустойчивая тахикардия, Спонтанные формы устойчивой тахикардии, клиническая смерть. Этот метод считается более эффективным, нежели медикаментозное лечение.
Фасцикулярная желудочковая тахикардия Хирургическое лечение нарушений ритма посредством радиочастотного импульса.
Застойная сердечная недостаточность. Протезирование аневризмы аорты.
Атеросклеротическое поражение множества коронарных артерий, кардиомиопатия. Такая операция является наиболее радикальным способом терапии. Она требует идеальной совместимости тканей реципиента и донора

Предотвращение рецидивов

В табличке представлены группы препаратов, назначаемых в том случае, если приступ был выявлен 2 раза/30 дней и сопровождался симптомами сердечной недостаточности.

Таблица 10. Лекарства для купирования рецидивов:

Группа препаратов Описание
Предотвращают ослабевание сокращений сердца.
Понижают артериальное давление, расширяют сосуды, реанимируют сердечный ритм.
Препараты обладают противовоспалительным эффектом. Назначаются с целью предотвращения образования кровяных сгустков.

Прогноз после лечения

По клинической симптоматике тахикардии делятся на недоброкачественные и доброкачественные.

В первом случае речь идет об устойчивых тахикардиях, склонных к рецидиву и сопровождающихся гемодинамическими нарушениями. Если устойчивая тахикардия не сопровождается сердечными патологиями, то прогноз благоприятен.

Плохой прогноз у пробежек желудочковой тахикардии. Они встречаются у 1/3 пациентов и часто являются асимптоматичными. Прогностически неблагоприятны неустойчивые тахикардии у пациентов, перенесших остановку сердца.

Возможные осложнения

Отсутствие своевременной диагностики может привести к возникновению опасных последствий.

Таблица 11. Возможные осложнения:

Осложнение Описание
Патология, возникающая на фоне резкого ослабления кровообращения в определённом участке сердца, или во всём органе.
Прогрессирует по причине желудочковой тахикардии или при непроходимости импульсов в сердечную мышцу.
Провокатором патологии может быть оторвавшийся тромб.
Представляет собой очаг ишемического некроза сердечной мышцы. Причиной развития инфаркта является острое нарушение коронарного кровообращения

Обратите внимание! Тяжелое протекание желудочковой тахикардии может способствовать «смерти сердца». Для этого состояния характерно отсутствие пульса.

Профилактические мероприятия

Предупредить развитие желудочковой тахикардии могут помочь меры профилактики.

Таблица 12. Профилактические рекомендации:

Рекомендация Описание
Необходимо отказаться от употребления табачной и алкогольной продукции.
Нужно научиться отдыхать и стараться не допускать появления стрессовых ситуаций.
Показана утренняя зарядка. Ее следует сочетать с продолжительными каждодневными прогулками.
Нужно отказаться от всего соленого, копченого, жареного.
Проходить обследование надо 2 раза в год.

Заключение

Лицам, находящимся в группе риска, необходимо отказаться от использования стимуляторов. Противопростудные медикаменты могут спровоцировать учащенное сердцебиение, поэтому принимать их нужно только под контролем врача.

Более подробную информацию о лечении и профилактике желудочковой тахикардии можно узнать из видео в этой статье.

Источник: Cardio-help.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.