Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий


Аритмии разных видов широко распространены среди населения, а на первое место среди нарушений этой группы выходит фибрилляция предсердий (ФП).

Риск развития этой патологии напрямую зависит от возраста: чем старше пациент, тем больше вероятность, что у него диагностируется заболевание изменение сердечного ритма по типу фибрилляции предсердий.

Фибрилляция предсердий опасна, прежде всего, из-за высокого риска развития тромбозов, которые приводят к инсультным поражениям, если не заниматься их терапией. Часто риски тромбообразования не удается понизить даже на фоне терапии аспирином, который назначается пациентам с фибрилляцией предсердий в качестве антикоагулянта.

В ряде случаев ФП идет совершенно бессимптомно, а первым клиническим признаком ее развития являются как раз осложнения, связанные с повышением тромбообразования.

К факторам риска развития тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий относят:

  • возраст пациента, превышающий отметку в 60 лет (в Америке критической считается отметка в 75 лет);
  • эпизоды инсульта или транзиторных ишемических атак;
  • наличие сахарного диабета любого типа (особенно опасен инсулинозависимый тип);
  • ИБС;
  • высокие цифры артериального давления;
  • наличие признаков сердечной недостаточности по застойному типу;
  • тиреотоксикоз.

Наличие каждого пункта равняется 1 баллу, а значение в 4-6 баллов принято расценивать, как высокий риск тромбоэмболических осложнений.

Иногда врачи учитывают в качестве фактора риска диагностированное поражение атеросклеротическими бляшками стенок аорты или отложения кальция на митральном клапане.

Антикоагулянтная терапия на фоне фибрилляции предсердий значительно уменьшает риск тромбоэмболических осложнений, однако не устраняет их полностью.

Установлено, что на сегодняшний день идеальной терапией тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий является прием Варфарина в терапевтических дозах.

Исключения из этого правила – это пациенты с непереносимостью препараты или пациенты с низким показателем риска развития тромбоэмболических осложнений.

При подборе дозы Варфарина рекомендуется ориентироваться на данные мониторинга коагулограммы, а также на международный показатель свертываемости крови.

Что такое антикоагулянтная терапия

Польза лечения

Изменения в свертывающей системе крови при фибрилляции предсердий происходят под влиянием трех основных факторов:


  • застоя, который формируется в сосудистом русле из-за недостаточной систолы предсердий или полного ее отсутствия;
  • неспособности эндотелия сосудов полноценно выполнять свою антикоагулянтную функцию;
  • избыточного склеивания тромбоцитарных масс.

Антикоагулянтная терапия хоть и уменьшает риск развития тромбоза, однако ее применение все еще не распространенно повсеместно. Происходит это в основном из-за того, что разные школы рекомендуют разные схемы терапии этой направленности, а какая-то единая для всех схема до сих пор не разработана.

Другая причина, по которой антикоагулянтную терапию не применяют при фибрилляции предсердий широко – это недостаточность данных относительно патологии, развившейся на фоне митральных пороков сердца. А именно из-за митральных пороков развивается значительная часть случаев аритмии по типу фибрилляции предсердий.

Сейчас принято полагать, что при митральном стенозе можно использовать существующие схемы терапии, однако подобная терапия не разработана для недостаточности митрального клапана, при котором тромбоэмболия развивается гораздо реже, а значит не требует столь объемной профилактики.

Больным с митральным стенозом, как и больным с ФП, которая имеет неклапанное происхождение, однозначно показана антикоагулянтная терапия и ее эффективность в этих случаях доказана множеством рандомизированных исследований.

Рекомендации по антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий для практикующего врача сводятся к следующим основным пунктам:


  • перед выбором терапии необходимо определить группы риска тромбоэмболических и геморрагических осложнений;
  • необходимо установить, есть ли альтернатива медикаментозной терапии и какова целесообразность ее использования;
  • необходимо оценить наличие противопоказаний для приема препаратов антикоагулянтного ряда;
  • необходимо понять, сможет ли врач контролировать коагулограмму пациента на регулярной основе.

Профилактика осложнений

Профилактику тромбоэмболических осложнений принято разделять на две большие ветви, которые значительно разнятся по подходам:

Первичная На сегодняшний день, если ориентироваться на результаты последних исследований, доказано, что наилучшим средством первичной профилактики является Варфарин.Во время исследования Варфарин сравнивался по эффективности с Аспирином, и были сделаны выводы, что назначение только Аспирина в качестве антикоагулянтной терапии возможно в двух случаях:

  • у пациента отсутствует риск развития тромбоэмболических осложнений;
  • у пациента есть непереносимость Варфарина.

При этом также выяснилось, что сочетание Аспирина и Варфарина в низких дозах дает меньший положительный эффект, нежели прием полноценных доз Варфарина в качестве монотерапии.

Аспирин и Варфарин сегодня рекомендуется назначать совместно только в одном случае: пациенту с механическими клапанами сердца необходимо добиться оптимальной агрегации крови.

Сравнительный анализ показал, что прием Варфарина предотвращает 30 инсультов из возможных 47, развивающихся на каждую тысячу человек, в то время как эффективность Аспирина ниже. Под действием Аспирина предотвращается только 17 инсультов из 45.

Правда, стоит учитывать риск развития кровотечений, который значительно выше при использовании в качестве первичной профилактики Варфарина. Именно поэтому пациентам, чей риск развития тромбоэмболий оценивается, как низкий, целесообразнее назначать Аспирин.

В качестве первичной профилактики другие виды антикоагулянтов практически не используются, так как их применение не изучено как следует.

Антикоагулянты не назначают в следующих случаях:

  • приступы неконтролируемого повышения артериального давления;
  • алкоголизм;
  • ретинопатия геморрагического типа;
  • тромбоцитопения;
  • внутричерепное кровотечение, которое было перенесено пациентов недавно;
  • грядущее хирургическая операция;
  • травмы.

Американская ассоциация семейных врачей рекомендует прибегать к назначению антикоагулянтов только в том случае, если у пациента обнаруживается более трех факторов риска развития тромбоэмболии или есть гипертрофия левого желудочка, к которой присоединяются другие факторы риска.

Вторичная
  • Если у человека на фоне фибрилляции предсердий развивается эпизод недостаточности мозгового кровообращения, это значительно повышает риск развития тромбоэмболии. Если после эпизода принимать антикоагулянты орально, то риск развития тромбоэмболического осложнения снизится на 2/3. Эти результаты аналогичны терапии при первичной профилактике.
  • При работе с пациентами, перенесшими ишемию головного мозга, необходимо четко понимать, когда необходимо начинать терапию антикоагулянтами. Связано это с тем, что позднее начало терапии может усугубить болезнь, так как из-за чрезмерной свертываемости крови мозговое кровообращение будет страдать еще сильнее.
  • В исследования с участием пациентом, которые страдали от неклапанной фибрилляции предсердий и инсульта, было доказано, что чем раньше начата терапия гепарином, тем выше ее эффективность. Также регресс симптоматики со стороны нервной системы отмечался при условии, что возраст пациента составлял менее 70 лет.

Показания к применению варфарина у пожилых людей

Применение Варфарина

Международный показатель свертываемости крови, которого стараются достигнуть у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения, варьируется на границе 2-3.

Считается, что если показатель падает ниже отметки в 1,7, то риск развития тромбоэмболических осложнений значительно повышается.


Вместе с тем большая группа врачей полагает, что если показатель находится на отметке, превышающей 3,5 – риска развития геморрагических осложнений можно не опасаться.

Вопреки этому распространенному мнению исследования показали, что если международный уровень свертываемости крови становится выше отметки в 3,5 – это приводит к повышению риска развития кровотечений. Показатель, находящийся за отметкой в 4 считается крайне опасным.

Подобные разрозненные данные из клинической и исследовательской практики приводят к тому, что максимальные эффективные и безопасные дозировки Варфарина все еще не установлены.

При необходимости временно закончить терапию Варфарином пациентам, чьи риски развития тромбоэмболии находятся на низком уровне, рекомендуется прекращение приема препарата сроком на неделю. При этом терапию Гепарином можно не назначать.

Если необходимость в прерывании использования Варфарина возникла у пациента с высокими рисками осложнений, то ему показаны низкомолекулярные или нефракционные гепарины. При этом срок прерывания использования Варфарина может превышать неделю.


Показания к назначению варфарина при фибрилляции предсердий

Осложнения геморрагического характера

Риск геморрагических осложнений при приеме Варфарина сильно зависит от дозировки препарата, что отмечается в большинстве исследований, а также при беседах с практикующими врачами.

Также риск развития кровотечений значительно возрастает у пациентов, чей возраст перешел за отметку в 75 лет.

При этом возникает сложность с мониторингом коагулограммы в силу ряда факторов:

  • не все пациенты пожилого возраста имеют свободу передвижений;
  • часть пациентов страдает от нейродегенеративных процессов;
  • есть большое количество сопутствующих патологий, которые могут смазывать картину коагулограммы.

При назначении пожилым пациентам Варфарина необходимо уточнять, принимают ли они следующие группы лекарств:

  • Амиодарон;
  • препараты антибактериального ряда;
  • препараты кортикостероидного ряда;
  • препараты из группы статинов;
  • Омепразол;
  • медикаменты из группы нестероидных противовоспалительных средств.

Любое из этих лекарств может усиливать действие Варфарина, существенно повышая риск развития кровотечений.

Помимо оценки общего состояния пожилого пациента и расспроса о принимаемых препаратах необходимо оценить социальную среду, которая также может затруднить или сделать невозможным контроль за коагулограммой.


При назначении Варфарина необходимо оценивать большое количество факторов, начиная от общего физического и психического состояния пациента и заканчивая социальными аспектами.

Другие препараты антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий

Гепарин используется у пациентов с фибрилляцией предсердий и высокими рисками ишемических поражений мозга довольно редко. Его назначение оправдано только в том случае, если пациент по каким-либо причинам не может пользоваться антикоагулянтами орального вида (в основном из-за индивидуальной непереносимости).

Часто Гепарин назначают в пред- и послеоперационном периоде для предотвращения тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, однако четких схем использования этого препарата в таких случаях до сих пор нет.

Иные препараты антитромботического ряда исследованы недостаточно. Пока что существует единственное исследование, доказавшее, что низкомолекулярные гепарины в сравнении с плацебо безопасны в отношении риска развития геморрагических осложнений.

Сегодня нет доказательств того, что другие антикоагулянтные препараты целесообразно и безопасно использовать при фибрилляции предсердий, чем и объясняется то, что они практически не назначаются при данной патологии.

Источник: serdce.hvatit-bolet.ru

ОБНОВЛЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ РИТМА СЕРДЦА ПО АНТИКОАГУЛЯЦИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ, 2018 г.


Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердийАнтикоагулянтные препараты, не влияющие на активность витамина К (новые оральные антикоагулянты — НОАК), или прямые антикоагулянты, являются альтернативой препаратам — антагонистам витамина К (АВК) для проведения антикоагулянтной терапии и профилактики тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий (ФП). Их рассматривают как препараты выбора, особенно у пациентов, для которых выбор антикоагулянтного средства предстоит сделать впервые.

Термин «антикоагулянты — не антагонисты витамина К (НОАК)» является общепризнанным и рекомендован к применению Европейским обществом кардиологов (European Society of Cardiology) наряду с имеющим хождение термином «прямые пероральные антикоагулянты», являющимся синонимом. Данные термины могут быть взаимно заменимыми, если речь идет об ингибировании фактора Ха, апиксабане, эдоксабане и ривароксабане или прямом ингибиторе тромбина — дабигатране.


НОАК по сравнению препаратами, влияющими на активность витамина К, имеют лучшее соотношение эффективность/безопасность, прогнозируемый антикоагулянтный эффект, и при этом отсутствует необходимость рутинного лабораторного контроля состояния коагуляции. Отмечено меньшее влияние пищевых и лекарственных ингредиентов на активность НОАК по сравнению с таковым у препаратов АВК.

Несмотря на вышедшее в 2015 г. руководство, регламентирующее применение НОАК, в котором обсуждаются общие принципы их назначения, внимания их конкретному клиническому использованию уделяется мало. Более того, мало внимания уделено такому важному практическому аспекту, как участившееся в последнее время назначение антикоагулянтных препаратов врачами различных специальностей: кардиологами, неврологами, гериатрами, врачами общей практики и многими другими поставщиками медицинских услуг, — в повседневной клинической практике, что требует унификации подходов.

Основываясь на этих предпосылках, Европейская ассоциация сердечного ритма (European Heart Rhythm Association — EHRA) приняла решение координировать единый способ информирования врачей об использовании НОАК, что и послужило поводом создания обновленных рекомендаций. Работа выполнена группой исследователей и клиницистов под руководством Яна Стеффеля (Jan Steffel, Department of Cardiology, University Heart Center Zurich, Zurich, Switzerland), Цюрих, Швейцария, которая определила 20 конкретных клинических сценариев, для которых были сформулированы практические ответы на основе имеющихся доказательств. Ее результаты опубликованы в «Европейском журнале сердца» («European Heart Journal») и размещены на сайте EHRA в 2018 г.

1. Возможные условия применения НОАК

НОАК рекомендованы к применению для профилактики развития инсульта при ФП неклапанной этиологии. Как показывают многочисленные рандомизированные исследования, эффективность НОАК для профилактики тромботических осложнений при ФП неклапанной этиологии имеет меньший риск геморрагических осложнений и сопоставимый с АВК антикоагулятный эффект. Строго говоря, термин «неклапанная ФП» исключает наличие механических клапанов сердца или умеренного/выраженного стеноза митрального отверстия исключительно ревматической этиологии. Наиболее общие показания к применению НОАК приведены в табл. 1.

Для исключения терминологической путаницы термин «неклапанная болезнь» рекомендовано заменить термином «специфическая клапанная болезнь сердца». На сегодня предложена классификация клапанных поражений ЕНRA (Evaluated Heartvalves, Rheumatic or Artificial), сопутствующих развитию ФП, регламентирующая показания к назначению антикоагулянтных препаратов. В связи с принятой классификацией выделяют пациентов с клапанной болезнью 1-го типа и клапанной болезнью 2-го типа. Первые (1-й тип) — это патология клапанов, обусловленная ревматическими заболеваниями, вторые (2-й тип) — дегенеративными изменениями соединительных клапанных структур.

2. Клиническая тактика начала применения НОАК

Выбор антикоагулянта для терапии и показания к назначению. Определение показаний к антикоагулянтной терапии и выбор одного из препаратов: НОАК или АВК

Назначать НОАК пациенту с ФП необходимо с учетом показателя риск/польза. Склоняясь к назначению того или иного препарата, необходимо руководствоваться рекомендациями экспертных групп, в данном случае EHRA. При назначении НОАК в обязательном порядке необходимо учитывать состояние функции почек, поскольку все НОАК могут приводить к нарушению их функции. Обязателен учет показателя клиренса креатинина. НОАК являются препаратами первой линии для профилактики тромбоэмболических осложнений при ФП неклапанной этиологии. В отдельных ситуациях возможен переход к приему НОАК после неэффективного применения АВК, а также когда международное нормализованное отношение (МНО) не превышает субоптимальных значений.

EHRA отдает предпочтение НОАК в профилактике инсульта у пациентов с ФП по сравнению с АВК, особенно если речь идет о впервые возникшей потребности выбора антикоагулянтного препарата (рекомендация: класс I, уровень доказательности A).

Выбор оптимальной дозы НОАК

Для всех известных на сегодня НОАК определение оптимальной дозы и ее коррекция являются ключевой задачей в лечении. Правила их назначения различны и определяются регламентирующими документами в зависимости от страны. Это существенно влияет на унификацию определения дозы. Тем не менее назначение препарата необходимо проводить в соответствии с рекомендациями и в оптимальной дозировке. На безопасность приема препарата существенно влияет возраст пациента, масса тела, функция почек и печени, наличие сопутствующей патологии, а также дополнительно принимаемые лекарственные препараты.

Назначение гастропротекторных препаратов для профилактики желудочно-кишечных кровотечений при приеме НОАК не обосновано и имеет значение лишь в ситуации назначения антитромбоцитарных препаратов и АВК.

Важным моментом правильной организации приема антикоагулянтных препаратов пациентом является контроль со стороны обученного медицинского персонала. Разработанная унифицированная карта контроля приема НОАК считается действенным инструментом. Она доступна на сайте EHRA. Контроль дозы препарата и ее коррекция рекомендуются не реже 1 раза в месяц и повторно после изменения назначения через 3 мес. Все изменения должны быть строго документированы для доступности в случае необходимости другим специалистам. У пациентов в возрасте старше 75 лет и при нарушении функции почек может потребоваться более частая коррекция. Риск кровотечения необходимо оценивать по шкале HAS-BLED, которая хорошо себя зарекомендовала и имеет достаточную доказательную базу. Основные вопросы для внесения в опросник представлены в табл. 2.

3. Обеспечение соблюдения предписанного приема перорального антикоагулянта

Строгое соблюдение предписанного режима приема НOAК имеет решающее значение в поддержании гипокоагуляции, поскольку антикоагулянтный эффект снижается спустя 12–24 ч после последнего приема. Для контроля степени коагуляции традиционные тесты по измерению плазменных и общих коагуляционных факторов не могут в полной мере отражать степень изменений коагуляции, поскольку меняются значительно позже, спустя 24–48 ч. Поэтому традиционные коагуляционные тесты имеют меньшее значение, чем при контроле коагуляционных изменений, возникающих при приеме ВКА, и рутинно не выполняются. Таким образом, рутинное определение изменений коагулограммы при приеме НОАК не проводят, за исключением тех ситуаций, когда это строго регламентировано: возраст ≥75 лет; почечная недостаточность; сопутствующие коморбидные состояния и у ослабленных пациентов.

Несмотря на отсутствие данных о наиболее эффективной cхеме приема НОАК для профилактики развития тромботических осложнений, необходимо применять все имеющиеся способы для повышения приверженности лечению у пациентов с ФП. В случае низкой приверженности лечению НОАК либо нежелания пациента принимать препараты необходимо рассмотреть вопрос о постоянном приеме препаратов АВК.

4. Переход от приема НОАК к применению АВК и наоборот

А. Назначение НОАК при планировании терапии АВК

Поскольку процесс снижения уровня МНО при приеме АВК занимает длительный промежуток времени (5–10 дней) и может характеризоваться большими индивидуальными различиями, оба препарата назначают сочетанно до того момента, пока МНО не достигнет терапевтического значения.

Учитывая, что НОАК могут искажать реальный показатель МНО, его величину измеряют при каждом последующем приеме препаратов (НОАК). Как только МНО достигнет желаемого значения, прием НОАК прекращают и оставляют только АВК, а уровень МНО контролируют в течение месяца до достижения стабильных показателей (2,0–3,0). Такая антикоагулянтная стратегия позволяет минимизировать риск развития инсульта и снизить частоту кровотечений. В тех ситуациях, когда применение НОАК в начале приема АВК невозможен, необходимо рассмотреть применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ), особенно у тех категорий пациентов, у которых риск тромбоэмболических осложнений чрезвычайно высок.

Инициация применения НОАК при отмене приема АВК

Прием НOAК может быть начат сразу же после того, как МНО достигнет ≤2,0. Если МНО составляет 2,0–2,5, то прием может быть начат при отсутствии угрозы кровотечения, но лучше это осуществить на следующий день. Для МНО >2,5 необходимо учитывать фактическое значение МНО, принимая во внимание период полураспада АВК: аценокумарол — 8–24 ч, варфарин — 36–48 ч, фен­прокумон — 120–200 ч (6 дней). Для оперативности управления процессом при назначении конкретного антикоагулянта используют такую схему: прием НОАК возможен при МНО ≤3 для ривароксабана, ≤2,5 — для эноксабана и ≤2 — для апикабана и дабигатрана.

Б. Перевод пациентов, получающих НОАК, на прием парентеральных гепаринов

Парентеральное введение нефракционированного гепарина и НМГ может быть начато во время приема следующей дозы НОАК.

В. Прием НОАК может быть начат спустя 2–4 ч после прекращения введения нефракционированного гепарина

Начало приема НОАК при прекращении введения НМГ совпадает по времени с предстоящим его введением. Необходимо помнить, что у пациентов с почечной недостаточностью период полувыведения НМГ удлиняется!

Альтернативным вариантом может быть применение НОАК в два приема для снижения повышенной концентрации препарата в плазме крови из-за неудовлетворительной функции почек или же увеличение интервала между приемами.

Г. НОАК и прием ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела

НОАК могут назначаться сразу же после прекращения приема антиагрегантов, если ситуация не требует дальнейшего их приема.

Лекарственные взаимодействия при назначении антикоагулянтной терапии при ФП, а также при недостаточности почек и печени

Поглощение, распределение, обмен веществ и выделение различных НОАК обобщены в предыдущей версии руководства. При этом важным механизмом взаимодействия для всех НОАК является значительное перераспределение препарата после всасывания в желудочно-кишечном тракте и связывание с P-гликопротеином (P-gp). Это приводит к повышению концентрации препарата в плазме крови, а также снижению почечной экскреции. Поскольку механизм взаимодействия НОАК с другими лекарственными формами может приводить к повышению концентрации НОАК в плазме крови, их назначение необходимо корректировать, исходя из конкретной клинической ситуации. Ниже в табл. 3 приведены соответствующие лекарственные взаимодействия и клинические ситуации, вызывающие повышение уровня НОАК в плазме крови.

Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий

При заболевании печени назначение любой антикоагулянтной терапии ассоциировано с серьезными предосторожностями. И, следовательно, все четыре НОАК могут быть противопоказаны при коагулопатии и клинически значимом риске кровотечения, особенно при циррозе. В этой ситуации необходимо пользоваться классификацией Чайлда — Пью (табл. 4).

Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий

Ситуация при передозировке НОАК

В зависимости от клинического течения передозировки НОАК необходим ряд последовательных действий:

  • если возможно, дождаться естественного снижения концентрации препарата в крови, при этом возможно поддержание форсированного диуреза;
  • антидотом для дабигатрана является идаруцизумаб (моноклональные антитела), обладающий высоким сродством к дабигатрану;
  • неспецифическая поддержка гемостаза с использованием концентратов факторов коагуляции.

Необходимо помнить, что использование свежезамороженной плазмы крови не считается обоснованным, равно как и применение витамина К и протамина при условии, что дефицит витамина К не выявлен, а гепарин не применялся.

  • Steffel J., Verhamme P., Potpara T.S. et al. (2018) The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: executive summary. Eur. Heart J., 39 (Issue 16): 1330–1393.

Александр Осадчий

Источник: www.umj.com.ua

Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее клинически значимых нарушений сердечного ритма [1–3]. Данные о распространенности этой аритмии достаточно противоречивы. В ряде зарубежных крупных исследований при однократной регистрации электрокардиографии (ЭКГ) распространенность ФП составила 0,95–2,132% [4, 5]. В России, учитывая данные отечественных исследований, распространенность этого нарушения ритма составляет 0,7–1,5% при однократной регистрации ЭКГ, возрастая до 2,1–4,3% при проведении суточного мониторирования ЭКГ [6, 7]. В настоящее время распространенность ФП неуклонно растет и по прогнозам, принимая во внимание фактор старения населения, к 2050 г. увеличится как минимум вдвое [8, 9]. Фибрилляция предсердий является угрожающим состоянием по развитию тромбоэмболических осложнений и в первую очередь кардиоэмболического инсульта, риск которого возрастает пятикратно [2, 3]. Наиболее эффективным медикаментозным способом профилактики данных осложнений является назначение оральных антикоагулянтов (ОАК) [10]. В то же время по данным крупных международных регистров частота назначения ОАК у больных с ФП составляет только 62–80% [11, 12]. По данным российских исследований частота назначения ОАК у больных с ФП составила 4,2–62,1% [13–16]. На базе кардиологического отделения клиники НИИ медицинских проблем Севера был создан регистр пациентов с фибрилляцией предсердий для изучения риска тромбоэмболических осложнений и оценки адекватности антитромботической терапии (АТТ) у больных с ФП.

Целью настоящего исследования было оценить риск развития инсульта и системных эмболий, а также адекватность АТТ у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий, госпитализированных в кардиологическое отделение.

Материалы и методы исследования

В настоящее исследование включены все пациенты с ФП, госпитализированные в кардиологическое отделение НИИ медицинских проблем Севера за 2015 г. Диагноз ФП устанавливался в соответствии с действующими рекомендациями [10].

В исследование был включен 281 пациент с ФП: 130 (46,3%) мужчин и 151 женщина (53,7%). У всех больных была произведена оценка риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc [10], риска кровотечений по шкале HAS — BLED [21].

Был оценен объем АТТ на догоспитальном этапе в зависимости от риска тромбоэмболических осложнений на основании анкетирования пациентов и анализа медицинской документации.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программного пакета Statistica 6.0 (StatsoftInc.). Применялись стандартные методы описательной статистики.

Результаты исследования

В окончательный анализ вошли данные 281 пациента с ФП обоего пола из 834, проходивших лечение в кардиологическом отделении. Таким образом, ФП отмечалась у 33,7% пациентов, что сопоставимо с данными отечественного регистра ЛИС-2 [17], в который было включено 960 больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, а частота ФП составила 26,8%.

Характеристика пациентов

Характеристика больных с ФП представлена в табл. 1. Средний возраст составил 67,4 года, средний возраст мужчин — 63,9, женщин — 70,4 года. Перманентную форму ФП имели 145 (51,6%) человек, персистирующую 95 (33,8%) человек, пароксизмальную — 41 (14,6%) человек. Практически все обследованные (95,7%) имели артериальную гипертонию, 31,3% — застойную сердечную недостаточность, 20,6% страдали сахарным диабетом, а 18,1% перенесли инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА). Сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, периферический атеросклероз, атеросклеротические бляшки в аорте) были у 29,5% человек. 33,8% больных были в возрасте старше 75 лет, 31% больных находились в возрасте от 64 до 74 лет. Результаты анализа факторов риска инсульта и системных эмболий с использованием шкалы CHA2DS2-VASc у пациентов с ФП в нашем исследовании представлены на рис. 1.

Распределение показателей CHA2DS2-VASc

Факторы риска тромбоэмболизма (0 баллов по шкале CHA2DS2-VASc) отсутствовали у 0,4% пациентов, 1 балл по шкале CHA2DS2-VASc имели 6,0% пациентов, 2 балла — 22,8%, 3 балла — 20,3%, 4 балла — 21,7%, 5 баллов — 15,3%, 6 баллов — 8,5%, 7 баллов — 3,2%, 8 баллов — 1,8% пациентов. Средний балл по используемой шкале составил 3,6 (2,0–5,0), что сопоставимо с данными международного регистра GARFIELD [11], где средний балл риска тромбоэмболизма составил 3,2 балла, Европейского регистра больных с ФП (PREFER in AF) — 3,4 балла [19], исследованием ROCKET AF [20] — 3,5 балла.

Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что подавляющее большинство обследованных нами пациентов — 263 (93,6%) относились к категории высокого риска кардиоэмболических инсультов и имели абсолютное показание к терапии антикоагулянтами, так как набирали 2 и более баллов по шкале стратификации риска CHA2DS2-VASc, при этом 13,5% больных имели 6 и более баллов. Схожие данные можно наблюдать в Европейском регистре EORP — AF (2014), где высокий риск по шкале CHA2DS2-VASc имели 81,2% обследуемых [20].

Проанализировав риск развития геморрагических осложнений по шкале HAS — BLED, мы выяснили, что низкий риск кровотечений имели 246 (87,5%) больных, высокий — 35 (12,5%), при этом средний балл для всех больных с ФП составил 2,0 (1,0–2,0).

Анализ терапии на догоспитальном этапе (рис. 2) показал, что только 79 (30%) пациентов, имевших 2 и более балла по шкале CHA2DS2-VASc, принимали терапию ОАК на догоспитальном этапе, 55 (20,9%) из них принимали варфарин, 24 (9,1%) принимали новые оральные антикоагулянты (НОАК). У пациентов, получавших ОАК, отмечался низкий риск кровотечений по шкале HAS — BLED (средний балл составил 2 (1,0–2,0)). При анкетировании пациентов, не принимавших ОАК, было выяснено, что 21 пациент ранее принимал варфарин, но отказался от приема этого препарата по различным причинам.

Антитромботическая терапия на догоспитальном этапе

Значительная доля больных, которым были показаны антикоагулянты, принимали дезагреганты — 177 (67,3%) человек. Из которых принимали Аспирин — 165 (62,7%) обследуемых, клопидогрел — 10 (3,8%), двойную дезагрегантную терапию (Аспирин + клопидогрел) — 2 (0,8%) пациента. Средний балл для этих больных по шкале CHA2DS2-VASc составил 4 (3,0–5,0) балла, по шкале HAS — BLED — 2 (1,0–2,0) балла. При этом 28 обследуемых имели 6 и более баллов по шкале CHA2DS2-VASc. Из 7 (2,7%) пациентов, не получавших никакой АТТ, средний балл по шкале CHA2DS2-VASc составил 3 (2,0–3,0) балла, по шкале HAS — BLED — 1 (1,0–2,0) балл, при этом высокий риск кровотечений имел всего один пациент, набиравший 3 балла по шкале HAS — BLED.

Была проанализирована частота назначения ОАК у пациентов с 2 и более баллами по шкале CHA2DS2-VASc в зависимости от формы ФП (табл. 2). Анализ показал, что у пациентов с постоянной формой ФП ОАК были назначены в 34,3%, у пациентов с персистирующей формой в 28,1%, с пароксизмальной формой в 18,9% случаев. Наибольшая частота назначения дезагрегантов (81,1%) приходилось на пароксизмальную форму ФП.

Всем пациентам, которые ранее на догоспитальном этапе получали терапию дезагрегантами, в стационаре была предложена терапия варфарином либо НОАК. При этом 142 (80,2%) пациента отказались от терапии варфарином вследствие возможных трудностей контроля международного нормированного отношения (МНО) в будущем, 10 (5,7%) больных — вследствие кровотечений в анамнезе (ранее принимали варфарин), 11 (6,2%) больных (ранее принимали варфарин) — вследствие лабильного МНО. Среди 10 пациентов, имевших в анамнезе кровотечения и отказавшихся от терапии варфарином, 4 больных набирали 3 балла, 2 пациента имели 4 балла и 1 обследуемый — 5 баллов по шкале кровотечений HAS — BLED. На терапию варфарином перешло 14 (7,9%) обследуемых, 47 (26,6%) пациентов предпочли варфарину терапию НОАК. Основной причиной отказа от назначения НОАК, не требующих регулярного мониторинга антикоагулянтной активности, была высокая стоимость препаратов.

За период пребывания в стационаре переносимость АТТ у всех обследованных пациентов была хорошей. Угрожающих жизни кровотечений не регистрировалось. Всем пациентам перед назначением антикоагулянтной терапии оценивался риск кровотечений по шкале HAS — BLED. Целевое значение МНО (от 2,0 до 3,0) на момент выписки из стационара было достигнуто только у 41,8% пациентов, получавших варфарин. Оставшиеся 47,3% обследованных имели значения МНО менее 2,0, и 10,9% пациентов имели значения МНО больше 3,0.

Выводы

  1. Установлено, что большая часть пациентов с ФП (93,6%) относились к группе высокого риска кардиоэмболических инсультов по шкале CHA2DS2-VASc и имели абсолютные показания к терапии ОАК.
  2. Адекватную антикоагулянтную терапию на догоспитальном этапе получали только 30% пациентов с ФП, поступивших в кардиологическое отделение, при этом 20,9% обследуемых принимали варфарин и 9,1% — НОАК.
  3. Основными причинами отказа от терапии варфарином и НОАК на данный момент остаются трудности регулярного контроля МНО и высокая стоимость препаратов соответственно.
  4. Установлено, что большая часть пациентов с ФП (87,5%) относились к группе низкого риска кровотечений по шкале HAS — BLED, при этом только 27,6% принимали терапию ОАК на догоспитальном этапе.

Литература

  1. O’Neal W. T., Efird J. T., Judd S. E. et al. Impact of Awareness and Patterns of Nonhospitalized Atrial Fibrillation on the Risk of Mortality: The Reasons for Geographic And Racial Differences in Stroke (REGARDS) Study // Clin. Cardiol. 2016. V. 39. № 2. P. 103–110.
  2. Wolf P. A., Abbott R. D., Kannel W. B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study // Stroke. 1991. № 22. P. 983–988.
  3. Iwahana H., Ishikawa S., Ishikawa J. et al. Atrial fibrillation is a major risk factor for stroke, especially in women: the Jichi Medical School cohort study // J. Epidemiol. 2011. V. 21. № 2. P. 95–101.
  4. Go A. S., Hylek E. M., Phillips K. A. et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study // JAMA. 2001. V. 285. № 18. P. 2370–2375.
  5. Wilke T., Groth A., Mueller S. et al. Incidence and prevalence of atrial fibrillation: an analysis based on 8. 3 million patients // Europace. 2013. V. 15. № 4. P. 486–493.
  6. Гоголашвили Н. Г., Новгородцева Н. Я., Поликарпов Л. С. Частота аритмий сердца в популяции и коренного сельского населения Якутии // Сибирский медицинский журнал. 2004. № 2. C. 79–82.
  7. Гоголашвили Н. Г., Новгородцева Н. Я., Поликарпов Л. С., Карпов Р. С. Частота аритмий сердца в популяции сельского населения Красноярского края // Терапевтический Архив. 2004. T. 76. № 1. C. 41–44.
  8. Haim M., Hoshen M., Reges O. et al. Prospective national study ofthe prevalence, incidence, management and outcome of a large contemporary cohort of patients with incident non-valvular atrial fibrillation // J. Am. Heart. Assoc. 2015. V. 4. № 1. e001486.
  9. Муромцева Г. А., Деев А. Д., Константинов В. В. и др. Распространенность электрокардиографических изменений у мужчин и женщин старшего возраста в российской федерации // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2016. T. 12. № 6. C. 711–717.
  10. Camm A. J., Lip G. Y., De Caterina R. et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association // Eur. Heart J. 2012. № 33. P. 2719–2747.
  11. Kakkar A. K., Mueller I., Bassand J. P. International longitudinal registry of patients with atrial fibrillation at risk of stroke: Global Anticoagulant Registry in the FIELD (GARFIELD) // Am. Heart J. 2012. V. 163. № 1. P. 13–19.
  12. Chugh S. S., Havmoeller R., Narayanan K. et al. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study // Circulation. 2014. V. 129. № 8. P. 837–847.
  13. Кореннова О. Ю., Мальцев С. Н., Петренко А. В., Булахова Е. Ю. Фибрилляция предсердий в реальной клинической практике: уроки одного регионального регистра // Трудный пациент. 2015. № 13. C. 8–11.
  14. Лукьянов М. М., Бойцов С. А., Якушин С. С. и др. Диагностика, лечение, сердечно-сосудистая патология и сопутствующие заболевания у больных с диагнозом «фибрилляция предсердий» в условиях реальной амбулаторно-поликлинической практики (по данным РЕгистра Кардио ВАскулярных ЗАболеваний РЕКВАЗА) // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2014. T. 10. №. 4. P. 366–377.
  15. Sokolova A. A., Anikina O. S., Zhilenko A. V. et al. Anticoagulation treatment safety with vitamin K antagonists and novel oral anticoagulants within the registry of patients with non-valvular atrial fibrillation // Eur. Heart J. 2014. № 35. Suppl. P. 1113.
  16. Гайсенок О. В., Леонов А. С. Применение пероральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий: данные когортного исследования // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2016. № 4. C. 376–379.
  17. Бойцов С. А., Марцевич С. Ю., Гинзбург М. Л. Люберецкое исследование смертности больных, перенесших мозговой инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ЛИС-2). Дизайн и оценка лекарственной терапии // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2013. Т. 2. № 9. C. 114–122.
  18. Kirchhof P., Ammentorp B., Darius H. et al. Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 Guidelines on atrial fibrillation. Primary results of the prevention of the thromboembolic events — European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF) // Europace. 2014. V. 16. № 1. P. 6–14.
  19. Manesh R. P., Kenneth W. M., Jyotsna G. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation // New England Journal of Medicine. 2011. V. 365. № 10. P. 883–891.
  20. Gregory Y. H. L., Cecile L., Popescu M. I. et al. Prognosis and treatment of atrial fibrillation patients by European cardiologists: one year follow-up of the EURObservational Research Programme-Atrial Fibrillation General Registry Pilot Phase (EORP-AF Pilot registry) // European Heart Journal. 2014. V. 35. № 47. P. 3365–3376.
  21. Pisters R., Lane D. A., Nieuwlaat R. et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation // Chest. 2010. V. 138. № 5. P. 1093–1100.

А. А. Тучков1
Н. Г. Гоголашвили,
доктор медицинских наук, профессор
Р. А. Яскевич, кандидат медицинских наук

ФГБНУ ФИЦ КНЦ СО РАН, Красноярск

1 Контактная информация: [email protected]

 

Состояние и адекватность антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий в клинической практике/ А. А. Тучков, Н. Г. Гоголашвили, Р. А. Яскевич

Для цитирования:  Лечащий врач № 7/2018; Номера страниц в выпуске: 7-10
Теги: сердечный ритм, нарушение, аритмия, сердечно-сосудистые заболевания

Источник: www.lvrach.ru

  • Наджелудочковая экстрасистолия может носить вполне доброкачественный характер и не всегда требует лечения. При возможности устраняют этиологический фактор наджелудочковой экстрасистолии.

    Методы лечения ССЗ

  • Лечение наджелудочковых тахикардий преследует две основные цели — купирование пароксизма наджелудочковой тахикардии и предупреждение возникновения последующих пароксизмов.

    Методы лечения ССЗ

  • Цели лечения: профилактика ВСС вследствие брадиаритмии, устранение или облегчение клинических проявлений заболевания, а также предотвращение возможных осложнений (тромбоэмболия, сердечная и коронарная недостаточность).

    Методы лечения ССЗ

  • Хирургическое лечение направлено на предотвращение массивной лёгочной эмболии и восстановление проходимости венозного русла. Совместное решение этих задач возможно при выполнении радикальной тромбэктомии. Однако значительная частота повторных тромбозов магистральных вен, обусловленных флебитом, плот…

    Методы лечения ССЗ

  • Иногда необходимо сочетание немедикаментозных мероприятий с приемом лекарственных веществ, снижающих вес. Показания к применению лекарственных средств: ИМТ ≥ 30 кг/м², сочетание высокого (≥ 27 кг/м²) ИМТ с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к сахарному диабету 2-го …

    Методы лечения ССЗ

Источник: medbe.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.