Интересный клинический случай по терапии


А.Г. Овчинников, С.В. Гаврюшина, М.В. Ожерельева

Научно-диспансерный отдел Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова
Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ, Москва

Данный клинический случай посвящен лечению одной из самых частых проблем кардиологии – стабильной стенокардии напряжения и месту зофеноприла в лечении данной патологии.
Ключевые слова: стабильная стенокардия, зофеноприл, лечение.

Сведения об авторе:
Овчинников Артем Германович – д.м.н., РННПК МЗ РФ, Москва

Case Report: Treatment of Coronary Artery Disease

A.G. Ovchinnikov, S.V. Gavryushina, M.V. Ozherel’eva

Science and Dispensary Department of A.L.Myasnikov Institute for Clinical Cardiology, Russian Cardiology Science and Production Complex, Moscow

The case presented is devoted to the treatment of one of the most spread cardiac pathology – coronary artery disease (CAD) and to the usage of zofenopril in patients with CAD.
Keywords: stable angina, zofenopril, treatment.


===

Данный клинический случай посвящен лечению одной из самых частых проблем кардиологии ― стабильной стенокардии напряжения. В сентябре прошлого года в Научно-диспансерный отдел Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова обратился больной С., 64 лет, по профессии инженер. Выяснилось, что он на протяжении 30 лет выкуривал по 1 пачке сигарет в день. Больной предъявлял жалобы на приступы сжимающих болей за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникавшие при умеренной физической нагрузке, особенно при подъеме по лестнице и ходьбе в быстром темпе, продолжительностью менее 5 мин, проходившие в покое или после приема нитроглицерина (в течение 1–2 мин); возникавшие 1–2 раза в неделю. Также больной жаловался на повышение артериального давления (до 180/100 мм рт. ст.) и перебои в работе сердца (по типу «замирания»).

Все это очень походило на «классическую» стенокардию напряжения. Обычно выделяют 3 вида болевых ощущений в грудной клетке: типичную стенокардию, нетипичную стенокардию и неангинальная боль. О типичной стенокардии говорят, когда имеются три основных критерия: 1) типичный дискомфорт за грудиной, 2) возникающий при нагрузке или эмоциональном стрессе и 3) проходящий в покое или после приема нитратов в течение нескольких минут. При нетипичной стенокардии присутствуют 2 из 3 критериев; при неангинальной боли критериев нет или есть лишь один критерий. Таким образом, наш больной, скорее всего, имел типичную стенокардию.


Из анамнеза заболевания известно, что с начала 2000-х г.г. больного беспокоили подъемы артериального давления (АД) до 180/100 мм рт. ст.; однако регулярно начал принимать гипотензивную терапию в виде ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) эналаприла 20 мг и b-адреноблокатора атенолола 50 мг лишь спустя 7 лет. Несколько лет назад стал отмечать болевые ощущения в сердце, по поводу которых и обратился к нам в Научно-диспансерный отдел.

При клиническом осмотре помимо акцента II тона над аортой, повышения АД (150/95 мм рт. ст.) и начального ожирения (индекс массы тела – 31 кг/м2) ничего примечательного не выявлено. На ЭКГ в покое не было отмечено никаких патологических отклонений, что не является чем-то неожиданным у больных со стабильной стенокардией (рис. 1). Так, в покое у каждого второго больного со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) регистрируется абсолютно нормальная ЭКГ, причем даже у лиц с тяжелым поражением коронарных артерий. Рентгенография органов грудной клетки у больных со стенокардией напряжения также обычно не имеет каких-либо особенностей, особенно при нормальной ЭКГ (рис. 2). В анализах крови обращало на себя внимание повышение уровня общего холестерина (6,6 ммоль/л) и холестерина липопротеидов низкой плотности (3,4 ммоль/л). При эхокардиографии выявлены нормальная насосная функция левого желудочка, уплотнение аорты и незначительная диастолическая дисфункция (по типу замедленного расслабления) ― изменения, весьма характерные для больных со стабильной стенокардией.
и суточном мониторинге ЭКГ зарегистрировано больше 1 тыс желудочковых и несколько одиночных наджелудочковых экстрасистол. Хотя динамики сегмента ST не отмечалось, стоит отметить, что за время мониторинга частота сердечных сокращений (ЧСС) поднималась всего лишь до 110 уд/мин, что, возможно, было ниже порога возникновения ишемии у нашего больного. При проведении суточного мониторинга АД у больного отмечалось стабильное повышение АД на протяжении всех суток (рис. 3), в том числе в ночные и утренние часы, что говорит о недостаточной гипотензивной терапии.

Итак, наш больной жаловался на боли в сердце, очень похожие на стенокардию напряжения и несколько факторов риска ИБС: гиперхолестеринемию, артериальную гипертонию, курение, наличие избыточной массы тела. Скорее всего, он действительно имел ИБС, но как это подтвердить и стоит ли это вообще подтверждать при достаточно типичной клинической картине? Сейчас в Европе в таких ситуациях используют пошаговый подход [1]. В начале оценивают вероятность заболевания до проведения нагрузочного теста. Затем у больных с промежуточной вероятностью заболевания для подтверждения диагноза стабильной стенокардии проводят нагрузочный тест. И, наконец, после подтверждения диагноза стабильной стенокардии назначается медикаментозная терапия и осуществляется стратификация риска с целью отбора лиц для реваскуляризации миокарда.


На основании пола, возраста и характера болевых ощущений у каждого больного можно рассчитать претестовую вероятность ИБС (рис. 4). Если вероятность заболевания меньше 15%, то дальнейшее обследование не требуется, и диагноз ИБС можно исключить. Если вероятность заболевания превышает 85%, то диагноз стабильной ИБС может считаться установленным, требуется лишь стратификация риска. Во всех же остальных случаях показано проведение нагрузочного теста, в том числе и нашему больному с претестовой вероятностью в 84%. Тестом выбора для диагностики ИБС является нагрузочная проба с ЭКГ, естественно, при отсутствии противопоказаний и изменений сегмента ST в покое. Стресс-эхокардиография также может использоваться как тест выбора для диагностики ИБС при наличии должного опыта. Мы выполнили тредмил-тест нашему больному, во время которого возник типичный приступ стенокардии, и при частоте сердечных сокращений в 126 уд/мин появилась депрессия ST до 2 мм в боковых грудных отведениях, что и подтвердило наличие у него ИБС (рис. 5).

Таким образом, на основании проведенного обследования больному был выставлен следующий диагноз: ИБС: стенокардия напряжения II функционального класса, нарушения ритма сердца: желудочковая экстрасистолия. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь II ст., риск 4. Ожирение I ст.

Теперь рассмотрим лечение нашего больного. На сегодняшний день выбор лечения при стабильной стенокардии зависит от риска смерти и сердечно-сосудистых осложнений (рис. 6) [1]. При проведении тредмил-теста этот риск рассчитывают с помощью индекса Университета Дьюка. Формула расчета выглядит так:


(Время выполнения пробы, мин) – (5 × макс. отклонение ST, мм) – (4 × индекс стенокардии).

Индекс стенокардии равен 0, если стенокардии не было; 1 – если стенокардия была, но не потребовала прекращения пробы и 2 – если проба была остановлена из-за стенокардии. Если индекс превышает +5, то риск смерти низкий и меньше 1% в год; если индекс от -11 до +4, то риск смерти средний и составляет от 1 до 3% в год; если индекс меньше -11, то риск смерти высокий и превышает 3% в год. У нашего больного он равнялся -6 (8 мин – 5 × 2 мм – 4 × 1 = -6), что соответствует среднему риску. Риск можно рассчитать и по данным стресс-эхокардиографии, где о высоком риске будет говорить появление ≥3 сегментов нарушенной локальной сократимости, а также по данным ангиографии: в этом случае о высоком риске будет говорить трехсосудистое поражение, поражение ствола левой коронарной артерии или проксимального участка передней нисходящей артерии.

Теперь коснемся очень важного вопроса: что же лучше для больных со стабильной стенокардией: медикаментозная терапия или реваскуляризация миокарда? Как мы уже рассмотрели, у больных со средним и низким риском всегда следует начинать с медикаментозной терапии. И этому есть объяснение. Дело в том, что прогноз на медикаментозной терапии зависит от тяжести коронарного поражения: числа пораженных сосудов и наличия поражения и его тяжести в проксимальном участке передней нисходящей артерии [2].
и большом поражении риск смерти на медикаментозной терапии недопустимо высок, и здесь уместна реваскуляризация миокарда. Во всех же остальных случаях риск достаточно низкий, и здесь оправдана медикаментозная терапия. В целом же у больных с ишемией миокарда и значимым поражением коронарных артерий медикаментозная терапия столь же эффективна, что и реваскуляризация миокарда (испытание COURAGE) [3].

Как уже было сказано, согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества, выбор лечения больных со стабильной ИБС зависит от риска смерти [1]. При низком риске назначают медикаментозную терапию, при среднем – начинают с терапии, а у ряда больных с сопутствующими заболеваниями и в зависимости от предпочтений больного выполняют коронарографию. При высоком риске выполняют коронарографию с последующей реваскуляризацией миокарда. У больных с низким и средним риском к коронарографии прибегают лишь тогда, когда ни начальная терапия, ни ее усиление не привели к уменьшению симптомов (рис. 6). Поскольку наш больной имел средний риск смерти (индекс Университета Дьюка – 6), мы начали с медикаментозной терапии.

Выделяют 5 основных принципов лечения стабильной стенокардии:

  • выявление и лечение заболеваний, которые могут провоцировать возникновение стенокардии и ишемии миокарда;
  • устранение факторов риска;
  • медикаментозные и немедикаментозные меры по вторичной профилактике (прежде всего, изменение образа жизни);
  • антиангинальная терапия;
  • реваскуляризация миокарда.

Существует ряд заболеваний, которые могут провоцировать возникновение стенокардии и ишемии миокарда: анемия; избыточная масса тела; гипертиреоз; лихорадка; инфекции; тахикардия; употребление кокаина. Соответственно, следует принять меры к их устранению. Поскольку наш больной имел избыточную массу тела (индекс массы тела – 31 кг/м2), ему были даны соответствующие рекомендации по диете и двигательной активности.

Что касается устранения факторов риска, то это, прежде всего, лечение АГ; отказ от курения; лечение дислипидемии; физические нагрузки; борьба с ожирением; лечение сахарного диабета. И практически все это есть у нашего больного (за исключением сахарного диабета).

Одним из самых эффективных и мощных способов уменьшить риск у больных с ИБС является отказ от курения, который приводит к чуть ли не большему снижению смертности, чем прием аспирина и статинов – основы лечения ИБС [4]. Большое значение имеют и физические нагрузки. Так, в свое время было показано, что регулярные нагрузки в сочетании с медикаментозной терапией у больных с ИБС улучшают прогноз по сравнению с реваскуляризацией миокарда [5]. Больных со стабильной стенокардией следует нагружать до 70–80% от ЧСС, при которой возникает ишемия. Тренировка должна продолжаться не менее 20 мин; частота тренировок – не реже 3 раз в неделю. Наш больной был инструктирован о должной физической активности и ему были даны настоятельные рекомендации бросить курить.


У всех больных со стабильной стенокардией следует стремиться к достижению целевого уровня показателей липидного обмена, прежде всего холестерина ЛПНП, который в идеале должен быть ниже 1,8 ммоль/л (при невозможности достичь целевого уровня – менее 50% от исходного) [1]. Поскольку наш больной имел гиперхолестеринемию, к терапии был добавлен аторвастатин 20 мг/сут. Также с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений был назначен аспирин 100 мг/сут.

Поскольку у нашего больного отмечалась стенокардия напряжения, встал вопрос о назначении антиангинальной терапии. К антиангинальной терапии относят нитраты, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ранолазин, ивабрадин, триметазидин. При прочих равных условиях начинать лечение следует с b-адреноблокатора или недигидропиридинового антагониста кальция; при низкой ЧСС или непереносимости/противопоказании b-адреноблокаторов целесообразно рассмотреть назначение дигидропиридиного антагониста кальция (рис. 7) [1]. При тяжелой стенокардии эффективно сочетание b-адреноблокатора и дигидропиридиного антагониста кальция. При отсутствии должного эффекта от начальной терапии добавляют препараты второй линии. И лишь при неэффективности и этой меры следует направлять больного на коронарографию для последующей реваскуляризации миокарда.

Существуют клинические ситуации, при которых β-адреноблокаторы особенно эффективны у больных со стабильной стенокардией: четкая связь ангинозных болей с физической нагрузкой; сопутствующая артериальная гипертония; над- и желудочковые нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда в анамнезе; систолическая дисфункция левого желудочка; незначительные/умеренные симптомы сердечной недостаточности (II–III функционального класса); выраженное беспокойство.
скольку у нашего больного имелись некоторые из них (связь ангинозных болей с нагрузкой; артериальная гипертония, желудочковая экстрасистолия), в качестве антиангинальной терапии мы продолжили терапию b-адреноблокаторами, заменив при этом один препарат на другой: вместо атенолола 50 мг/сут был назначен небиволол 10 мг/сут.

Подобная замена была продиктована следующими обстоятельствами. Во-первых, из всех b-адреноблокаторов именно небиволол обладает самой высокой кардиоселективностью среди подавляющего числа бета-блокаторов [6], что имеет принципиальное значение для коронарного кровотока, который при блокаде b2-рецепторов может уменьшаться. Естественно, в этой связи преимущество будут иметь b-адреноблокаторы с самой высокой кардиоселективностью, что минимизирует суживающие влияние b-адреноблокаторов на коронарный кровоток. Во-вторых, небиволол восстанавливает зависимую от оксида азота функцию эндотелия, что имеет принципиальное значение именно в условиях ИБС (подробнее см. ниже) [7].

Одним из важнейших аспектов терапии больных со стабильной стенокардией является нормализация АД. Напомним, что для больных с ИБС артериальное давление должно быть ниже 140/90 мм рт.
. на приеме у врача и ниже 135/85 мм рт. ст. в домашних условиях. Большинство больных с ИБС (в том числе и наш больной) имеют артериальную гипертонию, и здесь очень эффективны именно ингибиторы АПФ. Как известно, ингибиторы АПФ широко применяются в качестве антигипертензивных средств. Они снижают АД почти при всех формах артериальной гипертонии, за исключением первичного гиперальдостеронизма. Монотерапия ингибиторами АПФ нормализует АД примерно у 50% больных с легкой и умеренной артериальной гипертонией. У 90% больных с легкой и умеренной артериальной гипертонией удается снизить АД, сочетая ингибиторы АПФ с антагонистами кальция, β-адреноблокаторами или диуретиками.

Целью гипотензивной терапии является не только снижение АД, но и уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений. Показано, что эти препараты улучшают функцию эндотелия у больных с ИБС, а также снижают риск сердечно-сосудистых осложнений в большей степени, чем антагонисты кальция, диуретики и b-адреноблокаторы. Как известно, нарушение функции эндотелия ― одно из ключевых звеньев патогенеза сердечно-сосудистых осложнений, и положительные эффекты ингибиторов АПФ во многом связаны именно с их способностью улучшать функцию эндотелия.

Результаты многочисленных экспериментальных исследований свидетельствуют о способности ингибиторов АПФ предотвращать процессы структурной перестройки сосудов и замедлять развитие атеросклероза. В основе позитивного влияния ингибиторов АПФ на сосудистое ремоделирование лежит их способность улучшать функцию сосудистого эндотелия, главным образом, через нормализацию метаболизма брадикинина и соответствующего увеличения выработки клетками эндотелия оксида азота [8]. Способность ингибиторов АПФ восстанавливать эндотелиальную функцию была неоднократно подтверждена как экспериментально [9, 10], так и клинически. Предположение о благотворном влиянии ингибиторов АПФ на сосуды было высказано на основании данных исследований SOLVD и SAVE, в которых ингибиторы АПФ не только снижали риск развития сердечной недостаточности у постинфарктных больных и улучшали их прогноз, но и снижали риск сосудистых осложнений, например повторного инфаркта [11, 12]. Очевидно, что помимо гемодинамической разгрузки сердца и предотвращения постинфарктного ремоделирования ингибиторы АПФ оказывали позитивное влияние и на структуру и функцию сосудов. В последующем концепция о защитном сосудистом действии ингибиторов АПФ была подтверждена в известных исследованиях HOPE с рамиприлом и EUROPA с периндоприлом [13, 14]. В этих исследованиях прием ингибиторов АПФ у больных с высоким сердечно-сосудистым риском сопровождался достоверным снижением риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе и инфаркта миокарда — осложнения, напрямую связанного с прогрессированием атеросклеротического процесса. Однако исследование PEACE, в котором больные со стабильной ИБС принимали трандолаприл 4 мг/сут или плацебо, не подтвердило результаты исследований HOPE и EUROPA [15]. В испытании PEACE в группе приема трандолаприла отмечалось недостоверное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений всего на 7%. Кстати, в этом испытании трандолаприл все же уменьшал общую смертность у больных с дисфункцией почек, что говорит в пользу того, что ИАПФ тем эффективнее, тем выше исходный риск сердечно-сосудистых осложнений. Метаанализ этих трех основных испытаний по профилактическому приему ингибиторов АПФ показал относительное снижение риска смерти из-за сердечно-сосудистых осложнений, инфаркта миокарда и инсульта на 18% (р<0,0001) [16].

Результаты испытаний HOPE и EUROPA во многом способствовали смещению акцента в сторону назначения ингибиторов АПФ, начиная с самых ранних стадий атеросклеротического процесса. Помимо способности улучшать функцию эндотелия, к другим потенциальным положительным эффектам ИАПФ у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений относятся реверсия гипертрофии левого желудочка и сосудистой стенки, торможение процессов атеросклероза, уменьшение риска разрыва бляшки, снижение потребности миокарда в кислороде (за счет гемодинамической разгрузки сердца, снижения активности симпатоадреналовой системы) и улучшение коронарного кровотока (через нормализацию вазомоторной функции эндотелия коронарных артерий). В целом большинство экспертов указывают на необходимость назначения ингибиторов АПФ всем больным с сосудистыми заболеваниями, естественно, в дополнение к другим высоко эффективным профилактическим мерам, таким как контроль АД, прием антитромбоцитарных препаратов, b-адреноблокаторов и статинов.

Напомним, что до обращения к нам больной принимал эналаприл 20 мг/сут, что не обеспечивало должного гипотензивного эффекта (рис. 8). Поэтому препарат были заменен на зофеноприл 30 мг/сут. Почему была сделана именно такая замена? Дело в том, что среди основных причин развития эндотелиальной дисфункции большое значение имеет повреждающее действие свободных радикалов. Установлено, что прогрессирование атеросклероза сопряжено с интенсификацией процессов свободнорадикального окисления. Окислительный стресс является универсальным механизмом, посредством которого реализуется патологическое воздействие атерогенных факторов риска на функцию эндотелия, главным образом через снижение активности синтазы оксида азота и ускорение деградации оксида азота.17 Считается, что ингибиторы АПФ обладают антиоксидантными свойствами, прежде всего препараты, содержащие сульфгидрильную группу (капоприл, зофеноприл). Именно сульфгидрильная группа придает ингибиторам АПФ антиоксидантные свойства. В ряде экспериментальных исследований было показано, что зофеноприл, в отличие от ингибиторов АПФ, не содержащих SH-группу, уменьшает окислительный стресс и тем самым способствует нормализации структуры и функции сосудистой стенки [18]. В основе антиоксидантных свойств ингибиторов АПФ, содержащих сульфгидрильную группу, лежит их способность повышать активность оксида азота (через подавление процессов свободнорадикального окисления), что способствует восстановлению функции эндотелия и торможению атеросклеротического процесса [19].

Подобный уникальный молекулярный эффект в конечном счете приводит к улучшению прогноза больных с ИБС, как это было показано в исследовании SMILE, где прием зофеноприла у больных с передним инфарктом миокарда улучшал как ранний (через 6 недель с момента инфаркта), так и отсроченный (через 1 год) прогнозы [20]. Согласно мнению авторов исследования, подобное положительное влияние зофеноприла на прогноз постинфарктных больных может быть связано как с уменьшением зоны некроза, так и с защитным действием препарата на эндотелий коронарных сосудов с последующим улучшением коронарного кровотока.

В свое время мы сопоставили эффекты двух ингибиторов АПФ зофеноприла и периндоприла у больных со стабильной стенокардией и артериальной гипертонией [21]. Лишь прием зофеноприла сопровождался повышением индекса окислительной устойчивости ЛПНП, что свидетельствовало об уменьшении окислительного стресса, и это самым благоприятным образом сказывалось на эндотелийзависимой вазодилатации, что сопровождалось улучшением вазодилатирующих свойств сосудистого эндотелия (достоверным увеличением потокозависимой дилатации плечевой артерии) (см. рис. 8).

В реализации сосудистых эффектов зофеноприла определенное значение может иметь и его высокий уровень липофильности. Данное свойство позволяет соединению проникать в клетки и подавлять активность тканевых ренин-ангиотензиновых систем. Кроме того, в отличие от большинства ингибиторов АПФ, зофеноприл сохраняет свою эффективность при сочетании с аспирином, что очень важно именно у больных с ИБС, поскольку практически все они должны принимать аспирин, а большинство из них ― и ингибитор АПФ. Нельзя не отметить и тот факт, что среди подавляющего большинства ингибиторов АПФ зофеноприл реже других вызывает кашель ―нежелательный эффект, который, как известно, является одной из самых частых причин отмены ингибиторов АПФ. Все это делает зофеноприл весьма привлекательным препаратом для вторичной профилактики ИБС.

Вернемся к нашему больному. Повторный визит состоялся через 3 мес. Больной в точности выполнил данные ему рекомендации: бросил курить, в полном объеме соблюдает рекомендации по терапии, физическим нагрузкам, диете, сбросил лишнюю массу тела. На фоне медикаментозной терапии ангинозные приступы ангинозные приступы почти не беспокоят (не чаще одного раза в месяц), не требуют приема нитроглицерина и возникают при большей физической нагрузке, чем раньше. Повышение АД и перебои в работе сердца также перестали беспокоить. Однако у нашего больного оставалась проблема с показателями липидного обмена (общий холестерин снизился с 6,6 до 5,4 ммоль/л, а холестерин ЛПНП ― с 3,4 до 2,6 ммоль/л), поэтому доза аторвастатина была увеличена с 20 до 40 мг/сут.

Таким образом, предложенная терапия «обеспечила» должный антиангинальный эффект. Скорее всего, это было связано с назначением b-адреноблокатора небиволола. Однако нельзя сбрасывать со счетов и влияние зофеноприла. По крайней мере, в испытании SMILE-3 зофеноприл улучшал течение ИБС, что проявлялось в виде уменьшения эпизодов депрессии ST при суточном мониторинге ЭКГ и проведении нагрузочного теста, а также потребности в реваскуляризации миокарда у постинфарктных больных с сохранной фракцией выброса левого желудочка [22]. Следует подчеркнуть, что ИАПФ не являются прямыми антиангинальными средствами: они оказывают лишь опосредованное антиишемическое влияние посредством снижения постнагрузки и активации симпатоадреналовой системы и тем самым потребности миокарда в кислороде, а также за счет улучшения функции эндотелия.

При суточном мониторинге АД у нашего больного отмечалась нормализация АД на протяжении целых суток (см. рис. 3), что говорит о достаточной гипотензивной эффективности предложенной терапии. И это не удивительно, поскольку зофеноприл характеризуется одним из самых высоких среди всех ингибиторов АПФ соотношением минимальной концентрации препарата в крови (спустя 24 ч после приема) к максимальной,23 что делает возможным эффективный контроль АД на протяжении целых суток.

При очередном визите спустя следующие 3 мес ангинозные приступы больного почти не беспокоят; показатели же липидного обмена снизились до целевого уровня (общий холестерин до 4,0 ммоль/л, холестерин ЛПНП – до 1,8 ммоль/л). Больной продолжает прием небиволола 5 мг, зофеноприла 30 мг, аторвастатина 20 мг, аспирина 100 мг.

Заключение

Таким образом, на данном клиническом примере мы показали современные аспекты диагностики и лечения стабильной стенокардии напряжения. В заключении еще раз перечислим опорные моменты ведения таких больных:

1. Для диагностики стабильной ИБС следует использовать пошаговый подход.
2. Выбор лечения при стабильной стенокардии зависит от риска смерти и сердечно-сосудистых осложнений.
3. У больных с низким и средним риском всегда следует начинать с медикаментозной терапии.
4. Всем больным с сосудистыми заболеваниями и артериальной гипертонией показаны ингибиторы АПФ в дополнение к другим профилактическим мерам (антитромбоцитарным препаратам, b-блокаторам, статинам), при этом определенные преимущества имеет препарат зофеноприл благодаря своим уникальным антиоксидатным свойствам.

Литература

1. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J. 2013; 34: 2949–3003.
2. Califf R., Armstrong P., Carver J. et al. Task Force 5: Stratification of patients into high-, medium-, and low-risk subgroups for purposes of risk factor management. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 964.
3. Boden W., O’Rourke R., Teo K. et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007; 356: 1503.
4. Critchley J., Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA. 2003; 290: 86–97.
5. Hambrecht R., Walther C., Möbius-Winkler S. et al. Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease: a randomized trial. Circulation. 2004; 109: 1371–8.
6. Brixius K., Bundkirchen A., Bölck B. et al. Nebivolol, bucindolol, metoprolol and carvedilol are devoid of intrinsic sympathomimetic activity in human myocardium. Br J Pharmacol. 2001; 133: 1330–8.
7. Tzemos N., Lim P., MacDonald T. Nebivolol reverses endothelial dysfunction in essential hypertension: a randomized, double-blind, crossover study. Circulation. 2001; 104: 511–4.
8. Linz W., Wiemer G., Gohlke P. et al. Contribution of kinins to the cardiovascular actions of angiotensin-converting enzyme inhibitors. Pharmacol Rev. 1995; 47: 25–49.
9. Rolland P., Souchet T, Friggi A., et al. Aorta viscoelasticity and arterial histopathology of atherosclerotic pigs treated by angiotensin converting enzyme inhibition. J Hypertens. 1991; 9: S178–9.
10. Buikema H., Monnink S., Tio R. et al. Comparison of zofenopril and lisinopril to study the role of the sulfhydryl-group in improvement of endothelial dysfunction with ACE-inhibitors in experimental heart failure. Br J Pharmacol. 2000; 130: 1999–2007.
11. SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fraction. N Engl J Med. 1992; 327: 685–91.
12. SAVE Study. Effect of captopril on mortality in patients with left ve ntricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the Survival and Ventricular Enlargement trial. N Engl J Med. 1992; 327: 669–77.
13. HOPE Investigators. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med. 2000; 342: 145–153.
14. Fox K. European Trial On Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease Investigators: efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: Randomized, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA Study). Lancet. 2003; 362: 782–8.
15. PEACE Trial Investigators. Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med. 2004; 351: 2058–68.
16. Dagenais G., et al. Angiotensin-converting-enzyme inhibitors in stable vascular disease without left ventricular systolic dysfunction or heart failure. a combined analysis of three trials Lancet. 2006; 368: 581–8.
17. Napoli C., Ignaro L. Nitric oxide and atherosclerosis. Nitric Oxide. 2001; 5: 88–97.
18. Scribner A., Loscalzo J., Napoli C. The effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on endothelial function and oxidant stress. Eur J Pharmacol. 2003; 482: 95–9.
19. Chopra M., Beswick H., Clapperton M. et al. Antioxidant effects of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors: free radical and oxidant scavenging are sulfhydryl dependent, but lipid peroxidation is inhibited by both sulfhydryl- and nonsulfhydryl-containg ACE inhibitors. J Cardiovasc Pharmacol. 1992; 19: 330–40.
20. Borghi C., Ambrosioni E., Magnani B. Effects of the early administration of zofenopril on onset and progression of congestive heart failure in patients with anterior wall acute myocardial infarction. The SMILE Study Investigators. Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation. Am J Cardiol. 1996; 78: 317–22.
21. Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г., Плисюк А.Г. и др. Зофеноприл в терапии больных с артериальной гипертонией и стабильной ишемической болезнью сердца: влияние на окислительный стресс и поток-зависимую вазодилатацию. Кардиовскулярная терапия и профилактика. 2011; 10: 15–21.
22. Borghi C., Ambrosioni E., Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation Study Group. Effects of zofenopril on myocardial ischemia in post-myocardial infarction patients with preserved left ventricular function: the Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation (SMILE)-ISCHEMIA study. Am Heart J. 2007; 153:e7–14.
23. Zannad F., Vaur L., Dutrey-Dupagne C. et al. Assessment of drug efficacy using home self-blood pressure measurement: the SMART study. Self Measurement for the Assessment of the Response to Trandolapril. J Hum Hypertens. 1996; 10: 341–7.

Источник: t-pacient.ru

23 декабря 2011

Кардиология

В терапевтическом отделении наблюдался больной К., 39 лет. Профессия: менеджер. Диагноз: Артериальная гипертония II степени, I стадии, высокий риск. Ожирение II степени. При поступлении предъявлял жалобы на повышенную утомляемость, одышку при физической нагрузке, частые головные боли, головокружения, последнее время отмечает появление кашля. В анамнезе более 6 лет отмечает эпизоды повышения артериального давления до 160-170/95-100 мм рт. ст. в последние несколько лет существенно набрал вес – более 15 кг, снизил физические нагрузки, стал чаще питаться фаст-фудом. Курит по 5-10 сигарет в сутки в течение 10 лет. Алкоголем не злоупотребляет. В последние 2-3 года при повышении АД принимал арифон, эналаприл, коринфар и некоторые другие препараты, названий которых не помнит. В течение около года принимал индапамид, с ноября 2010 года практически регулярно принимает эналаприл 5 мг утром и метопрололатартрат 25 мг на ночь, который был назначен в феврале 2011 года участковым терапевтом в связи с частыми жалобами на учащенное сердцебиение. Однако последнее время стал вновь отмечать частые головные боли на фоне подъемов артериального давления до максимального 175/100 мм рт. ст., что и послужило поводом для госпитализации с целью коррекции терапии.

Объективно: избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, распределение по мужскому типу, рост 169 см, вес 104 кг, окружность талии 119 см,индекс массы тела (ИМТ) – 36,4 кг/м2. АД на правой руке 165/95 мм рт. ст., на левой — 165/90 мм рт. ст. В результате обследования отмечены: уровень глюкозы натощак 5,3ммоль/л, повышенный уровень триглицеридов (ТГ) 2,3ммоль/л, уровень липопротеидов в пределах нормы (липопротеиды высокой плотности (ЛВП) 1,4ммоль/л, липопротеиды низкой плотности (ЛНП) 2,6ммоль/л, белок в моче не обнаружен, креатинин сыворотки в пределах нормы 83мкмоль/л, на ЭКГ – ЧСС 88 в мин, отклонение ЭОС влево, без патологических изменений, на ЭхоКГ – умеренная гипертрофия миокарда: индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ)144 г/м2, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) 12,9 мм, фракция выброса (ФВ) 69%. При ультразвуковом и рентгенологическом исследовании клинически существенных патологических изменений не отмечено.

Пациенту был назначен бисопролол (Бипрол) 10 мг в сутки на два приема. За время наблюдения (15 дней) было отмечено постепенное заметное улучшение состояние пациента: снижение частоты и интенсивности головных болей, нормализация самочувствия и работоспособности. Жалоб нет. При контроле АД ежедневно не реже 2 раз в сутки отмечено снижение АД до 135-145/85-90 мм рт.ст.

В связи с положительным клиническим эффектом и большой занятостью пациента в рабочее время, учитывая большой период полувыведения препарата, бисопролол (Бипрол) 10 мг был назначен однократно в сутки с настоятельной рекомендацией не пропускать прием препарата. Также рекомендовано снизить вес, отказаться от курения, добавить умеренные физические нагрузки не реже 3 раз в неделю не менее 60 минут, чаще отдыхать и высыпаться.

В кардиологическое отделение поступила больная З., 63 лет. Профессия: химик. Пенсионер, работает вахтером. Диагноз: Ишемическая болезнь сердца: Стенокардия II ФК, атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга. Артериальная гипертония II степени, II стадии, высокий риск. Хронический калькулезный холецистит, ст.ремиссии. При поступлении предъявляла жалобы на эпизоды загрудинных болей появляющихся при эмоциональной и физической нагрузке, которые обычно проходят самостоятельно, но иногда приходится принимать таблетку нитроглицерина под язык. В анамнезе: считает себя больной около 10 лет, много лет отмечала исключительно повышенное АД, которое не сильно замечала, измеряя от случая к случаю. В 2008 году после смерти мужа, которую пережила очень тяжело, впервые отметила приступ загрудинных болей. Лечилась амбулаторно. В 2008м году был выписан кардикет 20 мг, атенолол 25 мг 2 раза в сутки, которые принимала достаточно регулярно, нитроглицерин при болях, валокордин по 10-20 капель на ночь при психо-эмоциональных нагрузках.

Объективно: развитие подкожно-жировой клетчатки удовлетворительное, индекс массы тела (ИМТ) – 28,8 кг/м2. АД 170/90 мм рт. ст. В результате обследования отмечены: уровень глюкозы натощак 4,7 ммоль/л, СОЭ до 11 ммчас, холестерин — 7.1 ммольл (при норме 3 — 5.2 ммольл), триглицериды — 2.9 ммольл (при норме 0.5 — 2 ммольл), липопротеиды высокой плотности (ЛВП) 1,1 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности (ЛНП) 3,2ммоль/л, белок в моче не обнаружен, креатинин сыворотки в пределах нормы 94мкмоль/л, на ЭКГ – ЧСС 82 в мин, отклонение ЭОС влево, косвенные признаки начальной гипертрофии левого желудочка, диффузные изменения миокарда, ухудшение коронарного кровоснабжения в области задней стенки, на ЭхоКГ – умеренная гипертрофия миокарда, фракция выброса (ФВ) 63%. При ультразвуковом и рентгенологическом исследовании клинически существенных патологических изменений не отмечено.

Было назначено: бисопролол (Бипрол) 5 мг в сутки, симвастатин 10 мг в сутки, ацетилсалициловая кислота 100 мг в сутки, периндоприл 5 мг в сутки, кардикет 20 мг в сутки.

За время наблюдения самочувствие пациентки было удовлетворительным. Частота и интенсивность приступов стенокардии значительно снизилась. Через две недели лечения была повышена доза бисопролола (Бипрола) до 10 мг в сутки и, при этом, была снижена доза кардикета до 10 мг в сутки. АД и ЧСС практически нормализовалось.

Таким образом, назначение бета-адреноблокатора бисопролола (Бипрола) не только определило гипотензивный эффект, но и позволило снизить дозу нитратов, что более благоприятно в отношении прогноза у пациентов с сочетанием ИБС, стенокардии и артериальной гипертонии.

Источник: www.MosMedclinic.ru

Обсуждение

Несмотря на то что рак желудка часто обнаруживают только на поздних стадиях [1, 2], прорастание опухолью брюшной стенки с ее деструкцией и формированием наружного желудочного свища встречается редко. Обычно поражение опухолевыми клетками ограничивается серозными оболочками и прилежащими тканями смежных органов [3]. В литературе описаны единичные случаи серьезного поражения кишечника при раке желудка и манифестации болезни с кишечной непроходимости [4–7], прямокишечного кровотечения, запоров и тенезмов [8]. Еще более редки случаи доминирования симптомов массивного прорастания брюшной стенки. Описан 62‑летний пациент с диффузной инвазией опухолевых клеток в переднюю брюшную стенку при раке желудка, однако без ее полного разрушения [9].

Ранее опубликованы случаи гастроинтестинальных стромальных опухолей желудка, достигавших гигантских размеров и отличавшихся быстрым ростом по сравнению со «средними» аденокарциномами [10, 11], но в данном случае описан ранее не представленный тип этой опухоли — ­нейроэндокринный.

В запущенных случаях рака желудка возможности терапии обычно ограничены неоадъювантной химиотерапией с гастростомией или еюностомией. В описанном случае подобная тактика была неприменима из‑за обширного дефекта брюшной стенки и вовлечения поперечной ободочной кишки. Было принято решение о резекции всех пораженных органов единым ­блоком.

При онкологических операциях во избежание контаминации опухолевыми клетками распространено широкое иссечение больших участков мягких тканей. Устранение кожного дефекта после оперативных вмешательств возможно пластикой на питающей ножке местными и отдаленными тканями, либо с переносом свободного кожного лоскута [1]. Для реконструкции дефекта верхней части передней брюшной стенки могут быть использованы кожно-мышечные лоскуты на основе прямой мышцы живота или широчайшей мышцы спины. При значительном поражении местных тканей может потребоваться свободная кожная пластика. Ее преимущество — лучший косметический эффект, а недостатки — более длительное время операции, возможность отторжения трансплантированного лоскута и большие повреждения донорского ­участка.

Альтернативой перечисленным методам может быть использованная в описанном случае реверсивная абдоминопластика [12]. Кожу нижнего края операционной раны вместе с поверхностной фасцией отделяют от мышечного футляра. Разрез продолжают до лобковой области, полученный лоскут подтягивают кверху для закрытия дефекта брюшной стенки. Реверсивная абдоминопластика чаще используется в пластической хирургии для коррекции формы живота после значительной потери веса [13, 14] и редко — для реконструктивных операций после резекции опухоли [15–17]. Она может быть использована в комбинации с другими типами лоскутов, а также для покрытия сетчатого ­эндопротеза.

Стоит отметить особо, что смерть пациентки наступила не из‑за хирургических осложнений. Внутрипузырное измерение внутрибрюшного давления рутинно проводили на всех этапах терапии, наиболее угрожаемых по развитию внутрибрюшной гипертензии и абдоминального компартмент-синдрома. Оперативное вмешательство проведено усилиями хирурга-онколога и пластического хирурга с применением адекватной техники. Авторы статьи убеждены в пользе и важности индивидуального подхода и нестандартных решений в сложных случаях хирургического вмешательства при онкологических ­заболеваниях. 

Источник: www.katrenstyle.ru

Случай 1

Пациент Д. муж. 52 г. находился на исследовании капсульной эндоскопии в сентябре 2011 г. С жалобами на общую слабость, железодефицитную анемию, периодически тёмный стул. Из анамнеза известно, что пациент страдает анемией неустановленного генеза напротяжении 1 года, неоднократно находился в хирургическом стационаре разных больниц, куда поступал по скорой помощи. Проводились неоднократно эндоскопические исследования желудка, толстой кишки, но выявить источник кровотечения не удавалось, проводились переливания крови, интенсивная терапия. Пациенту предлагалось оперативное лечение, но когда ситуация стабилизировалась он отказывался.

При проведении капсульной эндоскопии у пациента выявлено язву с/3 тощей кишки, эрозию тощей кишки

Интересные клинические случаи с использованием капсульной эндоскопии

Пациенту поставлен диагноз Болезнь Крона тонкой кишки, назначен курс консервативной терапии.

Напротяжении месяца рецидивов кровотечения не было гемоглобин у пациента поднялся из 87г/л до 109 г/л.

Случай 2

Пациентка А. 61 г жен. находилась на исследовании капсульной эндоскопии в мае 2011г. Поступила с жалобами на боли в животе, метеоризм. Болеет в течении 10 лет пациентке неоднократно проводились колоноскопии, гастроскопии, МРТ и КТ. Пациентка наблюдалась и лечилась у врачей разных специальностей – терапевта, гастроэнтеролога, хирурга, невропатолога, психиатра…

При исследовании капсульной эндоскопии у пациентки выявлено эрозии тонкого кишечника с местами отсутствием ворсинчатости. А также гипиримированая слизистая подвздошной кишки.

Интересные клинические случаи с использованием капсульной эндоскопии

Пациентке установлен диагноз Болезнь Крона тонкой кишки и назначен курс консервативной терапии месалазинами, диетотерапия. Напротяжении месяца у пациентки уменьшлось интенсивность и выраженость абдоминальных болей, по истечении 3х мес боли в животе прекратились.

Случай 3

Больная Т.,61 год, находилась на обследовании в проктологическом отделении Киевской областной клинической больницы с диагнозом при направлении Хронический колит. Жалобы при поступлении на боли в животе, поносы, похудение на 10кг за последние 5 лет, потерю аппетита. Обследования ЖКТ на протяжении последних 5-7 лет (общеклинические, ФЭГДС, ФКС, бакпосев кала, ирригография)-неинформативны. Для уточнения диагноза рекомендована капсульная эндоскопия. При обследовании: слизистая желудка гиперемирована, с мелкими эритемами. Слизистая тощей кишки с сегментарным поражением мелкими эрозиями, бархатистость местами снижена. В подвздошной кишке мелкие эрозии, язва округлой формы,в терминальном отделе слизистая гиперемирована.

Интересные клинические случаи с использованием капсульной эндоскопии

Заключение: болезнь Крона тонкой кишки с сегментарным поражением, эритематозная гастропатия. Пациентке назначен курс базисной терапии: диета №4,месалазин, десенсибилизирующая и витаминотерапия. Мониторинг клинической эффективности через 1 месяц: больная отмечает улучшение общего состояния, нормализацию дефекации-стул 1-2р/сут, оформленный, без патологических примесей. Боли в животе не беспокоят, прибавила в весе 2кг.

Случай 4

Больная Н., 61 год, находилась на обследовании в проктологическом отделении Киевской областной клинической больницы с диагнозом при направлении Неспецифический язвенный колит. Из анамнеза: болеет около 5 лет, когда начали беспокоить боли в животе, частый жидкий стул 2-4 р/сутки с примесью крови и слизи, иногда чаще, немотивированная слабость, раздражение, похудение на 5кг, в связи с данным состоянием у пациентки возникли проблемы в отношениях с родными. Начало заболевания связывает с перенесенным эмоциональным потрясением. Обследовалась на протяжении последних 2-х месяцев (ФЭГДС, ФКС, РРС, ирригография, бакпосев кала, общеклинические лабораторные исследования). По данным вышеприведенных параклинических исследований у больной эритематозная гастропатия, неспецифический язвенный колит (НЯК). По поводу последнего принимала лечение, однако состояние прогресивно ухудшалось, появилась лихорадка, боли в суставах. Для уточнения диагноза рекомендована капсульная эндоскопия. При обследовании: слизистая желудка диффузно гиперемирована, с мелкими эритемами. Слизистая тощей кишки с сегментарным поражением мелкими эрозиями, бархатистость местами снижена. В подвздошной кишке мелкие эрозии, язва округлой формы без признаков кровотечения, в терминальном отделе слизистая гиперемирована.

Интересные клинические случаи с использованием капсульной эндоскопии

Заключение: болезнь Крона тонкой кишки. С учетом клинических данных пациентке назначена диета, месалазин перорально и в микроклизмах, глюкокортикоиды, иммуносупрессоры, антибактериальная терапия. Мониторинг клинической эффективности: незначительное улучшение уже через 5 дней, что выразилось в ликвидации болевого синдрома. Через 2 месяца больная прибавила в весе 5кг, стул нормализовался-1-2р/сут, оформленный, без патологических примесей, отмечает значительное улучшение качества жизни.

Случай 5

Больной К., 34 года, находился на обследовании в проктологическом отделении Киевской областной клинической больницы с диагнозом при направлении Хронический энтероколит неясной этиологии.

Из анамнеза: болеет 2-2,5 года, когда начали беспокоить боли в животе, частый жидкий стул 2-4 р/сутки, иногда чаще ,немотивированная слабость, раздражение, похудение на 5кг, в связи с данным состоянием у пациента возникли проблемы в профессиональной деятельности, в отношениях с колегами и родными. Начало заболевания связывает с перенесенным эмоциональным потрясением. Обследовался на протяжении последних 6 месяцев (ФЭГДС, ФКС, ректороманоскопия, ирригография, бакпосев кала, общеклинические лабораторные исследования). По данным вышеприведенных параклинических исследований у больного эрозивная гастропатия, эритематозная дуоденопатия, дуодено-гастральный рефлюкс, синдром мальабсорбции неизвестной этиологии. Для уточнения диагноза рекомендована капсульная эндоскопия. При обследовании: слизистая тощей кишки гиперемирована в проксимальных отделах,в дистальных местами отсутствие ворсинчастости, усиление сосудистого рисунка , слизистая гиперемирована на всем протяжении подвздошной кишки.

Интересные клинические случаи с использованием капсульной эндоскопии

Для уточнения диагноза рекомендовано определение дезаминированных пептидов глиадина,а также взята биопсия 12-перстной кишки. Результаты неинформативны. Заподозрена целиакия зрелого возраста.

Учитывая данные обследований, нельзя исключить глютеновую энтеропатию. Назначена безглютеновая диета . Мониторинг клинической эффективности: незначительное улучшение уже через 10 дней, что выразилось в ликвидации болевого синдрома. Через 2 месяца больной прибавил в весе 3кг, стул нормализовался-1-2р/сут, оформленный, без патологических примесей, отмечает значительное улучшение общего состояния, возвращение прежней работоспособности.

Случай 6

Больной Я., 26 лет, находился на обследовании в проктологическом отделении Киевской областной клинической больницы с диагнозом при направлении Синдром раздраженного кишечника.

Из анамнеза: болеет 1,5 года, когда начали беспокоить боли в животе, частый жидкий стул до 5-6 раз в сутки. Начало заболевания связывал с частыми перелетами по работе. Обследовался на протяжении последних 3-х месяцев (ФЭГДС, колоноскопия, ректороманоскопия, ирригография, бакпосев кала, общеклинические лабораторные исследования). По данным вышеприведенных параклинических исследований у больного атрофический гастрит, органической патологии толстой кишки не выявлено. Лечился у гастроентеролога по поводу гастрита и синдрома раздраженного кишечника, получал противодиарейные средства, пеногасители , придерживался диеты , однако клинического эффекта не наблюдалось. Для уточнения диагноза рекомендовано проведение исследования капсульная эндоскопия. Данные, полученные при проведении капсульной эндоскопии: слизистая пищевода не изменена. Слизистая желудка умеренно гиперемирована, атрофичная. Слизистая тощей кишки бледно-розовая, бархатистость сохранена с единичной изменённой слизистой, эрозия 0,2 см с гипертрофированной слизистой. Слизистая подвздошной кишки бледно-розовая, местами розовая, бархатистость слабо выражена, сосудистый рисунок усиленный.

Интересные клинические случаи с использованием капсульной эндоскопии

Пациенту выполнена повторная колоноскопия с биопсией терминального отдела подвздошной кишки. При морфологическом исследовании биоптата установлен диагноз болезнь Крона. Назначен курс базисной консервативной терапии (месалазин, десенсибилизрующая и витаминотерапия).

Мониторинг клинической эффективности: незначительное улучшение уже через 7 дней, что выразилось в уменьшении болей в животе. Через 2 месяца нормализация стула – 1-2 р/сут, оформленный, без патологических примесей, пациент отмечает значительное улучшение общего состояния, возвращение прежней работоспособности.

Источник: proctolog.ua


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.