Нейропротекторная терапия


Нейропротекция подразумевает защиту сетчатки и волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов, в первую очередь от ишемии. Нейропротекторная терапия направлена на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в головке зрительного нерва, улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей, нормализацию реологических свойств крови.

В настоящее время принято выделять две группы нейропротекторных препаратов — прямого и непрямого действия.

Нейропротекторы прямого действия непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва за счет блокирования прямых факторов повреждения клеток, вызывающих увеличение концентрации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и свободных радикалов, ионов Са++, ацидоз.

Нейропротекторы непрямого действия, влияя на различные патофизиологические нарушения (снижение перфузионного давления, атеросклероз, изменение реологических свойств крови, ангиоспазм) и повышая устойчивость различных функциональных систем к снижению перфузионного давления кислорода в тканях, опосредованно оказывают защитное действие. Подобным эффектом обладают препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, снижающие уровень холестерина в крови, ноотропные средства.


Нейропротекторная терапия должна всегда проводиться при активном гипотензивном лечении (медикаментозном, лазерном или хирургическом), позволяющем достичь целевого давления.

Следует отметить, что классификация препаратов по характеру нейропротекторного действия при глаукоме весьма условна, т.к. далеко не все механизмы воздействия хорошо изучены, да и сам механизм апоптоза ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме во многом базируется на теоретических предположениях.

4.7.1. Блокаторы кальциевых каналов

На сегодняшний день имеются сведения о существовании нескольких типов ионных каналов, а также различных препаратов, блокирующих поступление ионов Са++ в клетку по этим каналам. Блокаторы кальциевых каналов не только повышают устойчивость клеток к ишемии, но и оказывают сосудорасширяющее действие. Среди препаратов этой группы наибольшее внимание офтальмологов привлекает селективный b-адреноблокатор — бетаксолол (Бетоптик, Бетоптик С) (см. подразд. 4.3.1.1.2).

4.7.2. Ферментные антиоксиданты

· СУПЕРОКСИДДИСМУТАЗА (СОД) (ЭРИСОД)

Фармакологическое действие

Относится к природным компонентом антиоксидантной защиты организма. Вызывая разрушение активных форм кислорода, СОД оказывает антиоксидантное и противовоспалительное действие. СОД, благодаря выраженному антиоксидантному действию, тормозит развитие процессов деградации в трабекулярной ткани и в волокнах зрительного нерва.


СОД хорошо проникает в различные ткани глаза при различных способах введения. Максимальная концентрация препарата определяется через 60-120 мин. Лучше всего препарат накапливается в сосудистой оболочке и сетчатке. Наиболее высокие концентрации препарата в сетчатке отмечаются при инстилляционном и субконъюнктивальном введении. Скорость выведения СОД из глазного яблока зависит от способа введения и исследуемой структуры глазного яблока. В среднем период полувыведения составляет около 2-х ч.

Режим дозирования

Наиболее целесообразно инстилляционное введение препарата с частотой 5-6 раз в день. Возможно также использование метода форсированных инстилляций — в течение часа 1 капля препарата закапывается 6 раз с интервалом 10 мин . Курс лечения составляет 2-4 недели, промежуток между курсами 2 месяца.

Противопоказания

Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Местное побочное действие

Редко жжение, раздражение.

Системное побочное действие

Возможно развитие аллергических реакций.

I. Основные положения местной гипотензивной терапии


1. Снижение уровня ВГД для предотвращения дальнейшего необратимого прогрессирования нарушения зрительных функций.

2. Достижение «давления цели» (в среднем понижение уровня ВГД на 20-30% от исходного). При этом, чем больший ущерб нанесен состоянию зрительного нерва, тем ниже должен быть уровень «давления цели». Необходим регулярный контроль соответствия тонометрического давления «давлению цели».

Верхняя граница желаемого офтальмотонуса соответствует:

при начальной стадии истинное ВГД (Р0) 18-20 мм рт. ст. (тонометрическое ВГД (Pt) 22-24 мм рт.ст.);

при развитой стадии истинное ВГД (Р0) 15-17 мм рт.ст. (тонометрическое ВГД (Pt) 19-21 мм рт.ст.);

при далеко зашедшей стадии истинное ВГД (Р0) 10-14 мм рт.ст. (тонометрическое ВГД (Pt) 16-18 мм рт.ст.).

3. Медикаментозное лечение должно быть эффективным и достаточным для того, чтобы уверенно контролировать уровень ВГД. При этом следует помнить о так называемом эффекте тахифилаксии (т.е. привыкании к лекарственным препаратам) и необходимости своевременной коррекции проводимой терапии при выявлении малейших признаков субкомпенсации ВГД.

4. На российском фармацевтическом рынке присутствуют практически все фармакологические группы антиглаукоматозных препаратов, получившие распространение в мире. В этой связи врач имеет возможность патогенетически обоснованного выбора препарата, основываясь при этом, в первую очередь, на данных о его клинической эффективности.


5. Постоянно имея в виду необходимость достижения эффективного лечения и имея возможность выбора препарата, следует обращать внимание на так называемый критерий «стоимость-эффективность». Этот критерий позволяет учесть и соотнести расходы и эффективность назначенной терапии. Нередко изначально более дорогие препараты являются, в конечном итоге, более выгодными для пациентов, в том числе и из-за более эффективного и контролируемого понижения уровня ВГД.

II. Общие принципы выбора лекарственной гипотензивной терапии

1. До лечения определяют предполагаемое «давление цели» с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного.

2. Лечение начинают с монотерапии лекарственным средством (ЛС) первого выбора. При его недостаточной эффективности данное ЛС заменяют другим ЛС из другой фармакологической группы, если и в этом случае не удается достичь адекватного снижения ВГД, то переходят к комбинированной терапии.

3. При непереносимости или наличии противопоказаний к применению выбранного ЛС лечение начинают с использования другого ЛС.

4. При проведении комбинированной терапии не следует использовать более двух ЛС одновременно; предпочтительно применение комбинированных ЛС.

5. При проведении комбинированной терапии не следует использовать ЛС, относящиеся к одной и той же фармакологической группе (например, нельзя комбинировать два разных b-блокатора или два разных простагландина).


6. Адекватность достигнутого гипотензивного эффекта регулярно проверяется динамикой зрительных функций и состоянием диска зрительного нерва.

7. При оценке лекарственного воздействия необходимо учитывать следующее:

· тип влияния на гидродинамику глаза;

· степень возможного снижения ВГД;

· противопоказания к применению;

· переносимость;

· необходимую частоту применения.

Два последних фактора могут значительно ухудшать качество жизни больных и, в конечном итоге, приводить к несоблюдению рекомендуемого режима лечения, что снижает эффективность проводимой терапии.

8. При выборе ЛС необходимо систематическое сравнение полученного тонометрического давления с «давлением цели». ВГД не должно быть выше «давления цели».

9. Лечение осуществляется на протяжении всей жизни больного. При проведении медикаментозной терапии целесообразно менять ЛС. С этой целью 2-3 раза в год на 1 месяц изменяют терапию, за исключением терапии проста-гландинами и ингибиторами карбоангидразы. Замену следует проводить на ЛС, принадлежащее к другой фармакологической группе.

III. Требования к идеальному препарату для лечения глаукомы

Препарат должен:

1) эффективно снижать внутриглазное давление;

2) поддерживать низкий уровень ВГД с небольшими колебаниями его значений в течение суток;

3) сохранять свое гипотензивное действие в течение длительного времени;

4) обладать минимумом побочных реакций;

5) иметь удобный и простой режим дозирования.

Источник: www.eyepress.ru

4.7. Нейропротекторная терапия глаукоматозной оптической нейропатии


Нейропротекция подразумевает защиту сетчатки и волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов, в первую очередь от ишемии. Нейропротекторная терапия направлена на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в головке зрительного нерва, улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей, нормализацию реологических свойств крови.

В настоящее время принято выделять две группы нейропротекторных препаратов — прямого и непрямого действия.

Нейропротекторы прямого действия непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва за счет блокирования прямых факторов повреждения клеток, вызывающих увеличение концентрации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и свободных радикалов, ионов Са++, ацидоз.

Нейропротекторы непрямого действия, влияя на различные патофизиологические нарушения (снижение перфузионного давления, атеросклероз, изменение реологических свойств крови, ангиоспазм) и повышая устойчивость различных функциональных систем к снижению перфузионного давления кислорода в тканях, опосредованно оказывают защитное действие. Подобным эффектом обладают препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, снижающие уровень холестерина в крови, ноотропные средства.


Нейропротекторная терапия должна всегда проводиться при активном гипотензивном лечении (медикаментозном, лазерном или хирургическом), позволяющем достичь целевого давления.

Следует отметить, что классификация препаратов по характеру нейропротекторного действия при глаукоме весьма условна, т.к. далеко не все механизмы воздействия хорошо изучены, да и сам механизм апоптоза ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме во многом базируется на теоретических предположениях.

4.7.1. Блокаторы кальциевых каналов

На сегодняшний день имеются сведения о существовании нескольких типов ионных каналов, а также различных препаратов, блокирующих поступление ионов Са++ в клетку по этим каналам. Блокаторы кальциевых каналов не только повышают устойчивость клеток к ишемии, но и оказывают сосудорасширяющее действие. Среди препаратов этой группы наибольшее внимание офтальмологов привлекает селективный b-адреноблокатор — бетаксолол (Бетоптик, Бетоптик С) (см. подразд. 4.3.1.1.2).

4.7.2. Ферментные антиоксиданты

· СУПЕРОКСИДДИСМУТАЗА (СОД) (ЭРИСОД)

Фармакологическое действие

Относится к природным компонентом антиоксидантной защиты организма. Вызывая разрушение активных форм кислорода, СОД оказывает антиоксидантное и противовоспалительное действие. СОД, благодаря выраженному антиоксидантному действию, тормозит развитие процессов деградации в трабекулярной ткани и в волокнах зрительного нерва.


СОД хорошо проникает в различные ткани глаза при различных способах введения. Максимальная концентрация препарата определяется через 60-120 мин. Лучше всего препарат накапливается в сосудистой оболочке и сетчатке. Наиболее высокие концентрации препарата в сетчатке отмечаются при инстилляционном и субконъюнктивальном введении. Скорость выведения СОД из глазного яблока зависит от способа введения и исследуемой структуры глазного яблока. В среднем период полувыведения составляет около 2-х ч.

Режим дозирования

Наиболее целесообразно инстилляционное введение препарата с частотой 5-6 раз в день. Возможно также использование метода форсированных инстилляций — в течение часа 1 капля препарата закапывается 6 раз с интервалом 10 мин. Курс лечения составляет 2-4 недели, промежуток между курсами 2 месяца.

Противопоказания

Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Местное побочное действие

Редко жжение, раздражение.

Системное побочное действие

Возможно развитие аллергических реакций.

I. Основные положения местной гипотензивной терапии

1. Снижение уровня ВГД для предотвращения дальнейшего необратимого прогрессирования нарушения зрительных функций.

2. Достижение «давления цели» (в среднем понижение уровня ВГД на 20-30% от исходного). При этом, чем больший ущерб нанесен состоянию зрительного нерва, тем ниже должен быть уровень «давления цели». Необходим регулярный контроль соответствия тонометрического давления «давлению цели».


Верхняя граница желаемого офтальмотонуса соответствует:

при начальной стадии истинное ВГД (Р0) 18-20 мм рт. ст. (тонометрическое ВГД (Pt ) 22-24 мм рт.ст.);

при развитой стадии истинное ВГД (Р0) 15-17 мм рт.ст. (тонометрическое ВГД (Pt ) 19-21 мм рт.ст.);

при далеко зашедшей стадии истинное ВГД (Р0) 10-14 мм рт.ст. (тонометрическое ВГД (Pt ) 16-18 мм рт.ст.).

3. Медикаментозное лечение должно быть эффективным и достаточным для того, чтобы уверенно контролировать уровень ВГД. При этом следует помнить о так называемом эффекте тахифилаксии (т.е. привыкании к лекарственным препаратам) и необходимости своевременной коррекции проводимой терапии при выявлении малейших признаков субкомпенсации ВГД.

4. На российском фармацевтическом рынке присутствуют практически все фармакологические группы антиглаукоматозных препаратов, получившие распространение в мире. В этой связи врач имеет возможность патогенетически обоснованного выбора препарата, основываясь при этом, в первую очередь, на данных о его клинической эффективности.

5. Постоянно имея в виду необходимость достижения эффективного лечения и имея возможность выбора препарата, следует обращать внимание на так называемый критерий «стоимость-эффективность». Этот критерий позволяет учесть и соотнести расходы и эффективность назначенной терапии. Нередко изначально более дорогие препараты являются, в конечном итоге, более выгодными для пациентов, в том числе и из-за более эффективного и контролируемого понижения уровня ВГД.


II. Общие принципы выбора лекарственной гипотензивной терапии

1. До лечения определяют предполагаемое «давление цели» с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного.

2. Лечение начинают с монотерапии лекарственным средством (ЛС) первого выбора. При его недостаточной эффективности данное ЛС заменяют другим ЛС из другой фармакологической группы, если и в этом случае не удается достичь адекватного снижения ВГД, то переходят к комбинированной терапии.

3. При непереносимости или наличии противопоказаний к применению выбранного ЛС лечение начинают с использования другого ЛС.

4. При проведении комбинированной терапии не следует использовать более двух ЛС одновременно; предпочтительно применение комбинированных ЛС.

5. При проведении комбинированной терапии не следует использовать ЛС, относящиеся к одной и той же фармакологической группе (например, нельзя комбинировать два разных b-блокатора или два разных простагландина).

6. Адекватность достигнутого гипотензивного эффекта регулярно проверяется динамикой зрительных функций и состоянием диска зрительного нерва.

7. При оценке лекарственного воздействия необходимо учитывать следующее:

· тип влияния на гидродинамику глаза;

· степень возможного снижения ВГД;

· противопоказания к применению;

· переносимость;

· необходимую частоту применения.

Два последних фактора могут значительно ухудшать качество жизни больных и, в конечном итоге, приводить к несоблюдению рекомендуемого режима лечения, что снижает эффективность проводимой терапии.

8. При выборе ЛС необходимо систематическое сравнение полученного тонометрического давления с «давлением цели». ВГД не должно быть выше «давления цели».

9. Лечение осуществляется на протяжении всей жизни больного. При проведении медикаментозной терапии целесообразно менять ЛС. С этой целью 2-3 раза в год на 1 месяц изменяют терапию, за исключением терапии проста-гландинами и ингибиторами карбоангидразы. Замену следует проводить на ЛС, принадлежащее к другой фармакологической группе.

III. Требования к идеальному препарату для лечения глаукомы

Препарат должен:

1) эффективно снижать внутриглазное давление;

2) поддерживать низкий уровень ВГД с небольшими колебаниями его значений в течение суток;

3) сохранять свое гипотензивное действие в течение длительного времени;

4) обладать минимумом побочных реакций;

Источник: http://www.eyepress.ru/article.aspx?10628

Нейропротекторная терапия в лечении первичной открытоугольной глаукомы с компенсированным внутриглазным давлением

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) остается серьезной проблемой здравоохранения всех стран мира, требующей больших финансовых затрат на диагностику и лечение. Несмотря на имеющийся арсенал лекарственных средств, обновляющихся методов этиопатогенетического лечения, ПОУГ до сих пор остается непредсказуемой и является одной из главных причин неизлечимой слепоты [8, 10, 12, 14].

Кортексин относят к прямым нейропротекторам. Он снижает интенсивность свободнорадикального окисления, оказывает антиоксидантное действие на нервную ткань, обладает нейропротекторным и противоапоптозным действием [6, 17]. Кроме того, получены данные о его влиянии на восстановление ауторегуляционной способности мозгового кровотока и улучшение гемодинамики глаза [3, 17].

Кортексин – комплекс пептидов, выделенных из коры головного мозга крупного рогатого скота. В состав кортексина входят аминокислоты, витамины и микроэлементы. Аминокислотный состав представлен левовращающимися молекулярными структурами, что повышает биодоступность препарата.

Микроэлементы (марганец, селен, медь, цинк и др.), входящие в препарат, участвуют в регуляции апоптоза, поддерживают активность внутриклеточных белков и ферментов. Механизм действия Кортексина связан с его метаболической активностью: препарат регулирует соотношение тормозных и возбуждающих аминокислот, уровень серотонина и дофамина, обладает антиоксидантным свойством, снижает уровень противовоспалительного цитокина ФНО-α в сыворотке крови [4].

Известно, что по мере увеличения атрофии зрительного нерва прогрессируют дистрофические изменения в сетчатке [16]. По данным Мошетовой Л.К. с соавт. [11] ретинальная патология при ПОУГ выявляется в 42,3% случаев. В качестве превентивной терапии дистрофических изменений сетчатки в настоящее время широко используется оптимальная комбинация эссенциальных антиоксидантных витаминов (витамины С и Е), минералов (цинк и селен), лютеина и зеаксантина – Окувайт комплит.

Оценить эффективность применения комбинаций нейропротекторов различного механизма действия в лечении первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) с компенсированным внутриглазным давлением.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 74 чел. (145 глаз) в возрасте от 49 до 64 лет (в среднем 57,3±0,9) с I и II стадиями ПОУГ.

Начальная стадия глаукомы зафиксирована у 28 чел. (46 глазах), развитая – у 32 чел. (53 глаза), согласно классификации А.П. Нестерова [12]. Глаукомный анамнез – в среднем 4,9±0,8 лет. Мужчин и женщин было поровну, все сопоставимы по соматическому статусу.

Условием включения в исследование было достижение целевого ВГД как медикаментозным, так и хирургическим лечением в анамнезе. Все пациенты не получали нейропротекторное лечение в течение 6 мес. (в том числе препараты Бримонал, Бетаксолол и др. с доказанным нейропротекторным эффектом).

Критериями исключения послужили выраженное помутнение хрусталика, выраженная макулярная дегенерация, сосудистые заболевания сетчатки и зрительного нерва, диабетическая ретинопатия, высокая степень аномалий рефракции, тяжелая соматическая патология, некомпенсированный офтальмотонус.

Пациенты 2-й группы – 25 чел. (50 глаз) получали традиционную терапию: эмоксипин 1% -1,0 п/б – 10 дней, далее через месяц в виде инстилляций по 1 капле 4 раза через 10 минут – 20 дней: витамины В1, В6 – через день 1,0 в/м; Аевит по капсуле утром после еды – 10 дней; Тиоцетам 1 таблетка 3 раза в день за 30 мин до еды – 30 дней (повтор через 3 мес.).

В 3-ю группу вошел 21 пациент (40 глаз), получавших только местную гипотензивную терапию в виде инстилляций.

Всем наблюдаемым пациентам проводили визометрию с наилучшей коррекцией (ОЗ), биомикроскопию, гониоскопию, компьютерную периметрию на анализаторе поля зрения Humphrey (HFA II 740), тонографию, осмотр глазного дна с линзой VOLK 78D, определение порога электрической чувствительности (ПЭЧФ) и лабильности зрительного нерва по фосфену (критическая частота исчезновения мельканий по фосфену – КЧИМФ), оптическая когерентная томография (ОКТ), отслеживалась приверженность пациентов к лечению. Уточнялось наличие побочных явлений, соблюдение пациентом режима инстилляций, изменения в самооценке пациентом своего состояния и настроения. Наблюдение пациентов осуществлялось в течение 6 мес.

Известно, что ОЗ при глаукомной оптической нейропатии не является объективным показателем течения ГОН, но тем не менее существенно влияет на качество жизни пациента. Субъективное улучшение остроты зрения показали 20 пациентов (40 глаз – 72,7%) из первой группы исследования, 12 (24 глаза – 48%) – во второй группе исследования, а в третьей группе у 5 пациентов (9 глаз – 22,5%) отмечено снижение остроты зрения (табл. 2).

Статистически значимых отклонений морфологических показателей по данным ОСТ у пациентов 1-й и 2-й групп выявлено не было, в контрольной группе отмечена тенденция к уменьшению слоя нервных волокон. На всех этапах исследования отмечалась хорошая местная и системная переносимость препаратов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таблица 5 Среднее отклонение светочувствительности сетчатки в центральной зоне (MD), дБ

Сведения об авторах

Иванова Нанули Викторовна – доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой офтальмологии ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского».

Кондратюк Галина Ивановна – ассистент кафедры офтальмологии ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского».

Дергало Ирина Иванова – кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского».

Таблица 1 Распределение пациентов по стадиям глаукомы и группам исследования

Таблица 2 Динамика корригированной остроты зрения (ОЗ) у пациентов по группам исследования

В патогенезе оптической нейропатии, являющейся причиной снижения зрительных функций при глаукоме, наряду с механическими и сосудистыми факторами значительная роль отводится метаболическим реакциям и апоптозу ганглиозных клеток сетчатки [1, 8, 12, 14].

В связи с этим в настоящее время в лечении глаукомы особое внимание уделяется нейропротекторной терапии. Под нейропротекцией понимают защиту нейронов сетчатки и нервных волокон зрительного нерва (т.е. ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов) от повреждающего действия различных факторов, а также нормализацию нейронально-глиального взаимодействия и стимуляцию клеток макроглии к защите нейронов от токсического действия глутамата и других патологических агентов.

Нейропротекция максимально эффективна только при условии снижения внутриглазного давления (ВГД) до уровня «давления цели» [8, 12, 17].

Традиционно в схемы лечения глаукомной оптической нейропатии входят витамины группы В. Как средство метаболической терапии, они стимулируют адаптационно-компенсаторные механизмы, ослабляют выраженность различных патологических процессов, таких как гипоксия, воспаление, перекисное окисление липидов и др. [7, 9]. Очень важны для офтальмологов нейротрофическое, антиоксидантное, регенеративное, нейромодулирующее, антисклеротическое, иммуностимулирующее, антистрессовое действие витаминов группы В. А также участие их во всех видах обмена, синтезе миелина, снижении уровня гомоцистеина, предупреждении ингибирования NO и др. эффекты, обосновывающие целесообразность применения витаминов группы В в лечении заболеваний зрительного нерва [2, 13-15].

Вопросу применения витаминов группы В в комплексном лечении глаукомы до сих пор уделяют внимание многие исследователи. Так Панченко Н.В. с соавт. [13] отмечают положительную динамику электрической чувствительности и лабильности зрительного анализатора. Asregadoo E R. [18] определил, что уровень тиамина в крови больных с ПОУГ достоверно ниже, чем у группы контроля. Яковлев А.А.и Кондэ Л.Э. [5] сообщают об улучшении зрительных функций у пациентов глаукомой, применявших рибоксин. McCarty M.F. [20] указывает на гипотензивный эффект пиридоксина (за счет модулирующего действия на производство серотонина). Kathleen Head [19] отмечает стабилизацию глаукомы в течение 5 лет при приеме витамина В12 (без ухудшения полей зрения, но и без влияния на ВГД).

ЦЕЛЬ

Таблица 3 Порог электрической чувствительности по фосфену ( ПЭЧФ) (мкА) у исследованных пациентов с ПОУГ

Таблица 4 Критическая частота исчезновения мельканий по фосфену (КЧИМФ) (Гц) у обследованных пациентов с ПОУГ

Все пациенты были распределены на 3 группы.

1-я группа – 28 пациентов (55 глаз) получали комбинированную терапию в комплексном лечении глаукомы: Кортексин в/м 10 мг – 10 дней (повтор через 3 мес.), Нейровитан по 1 таблетке 3 раза в день – 1 мес. Оксибрал по 1 капсуле 2 раза в день – 1 мес. и Окувайт комплит по 1 капсуле 2 раза в сутки во время еды – 6 мес.

Распределение больных по стадиям глаукомы в каждой группе представлено в табл. 1. Группы пациентов были сопоставимы по стадиям ПОУГ.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Изменение порога электрической чувствительности по фосфену (мкА) у исследованных больных с ПОУГ представлено в табл. 3. Установлено, что результаты распределялись следующим образом: 1-я группа – снижение ПЭЧФ на 21,3%, 2-я – на 7,6%, контроль – повышение на 6,6% (р<0,05).

Обращает на себя внимание следующий анамнестический факт: если первым назначенным препаратом были капли из группы аналогов простагландина, ПЭЧФ всегда был ниже, чем у других, что, очевидно, связано с более быстрым достижением целевого давления и сохранением электрической чувствительности нервных волокон. Более высокая эффективность по ПЭЧФ нами была установлена у пациентов с ПОУГ 1-й группы при лечении комбинированной терапией в комплексном лечении с меньшим глаукомным стажем.

В то же время увеличение КЧИМФ в 1-й и 2-й группах составило 13,4 и 3,9% соответственно по сравнению с нормой, принятой за 100%, при снижении показателя в группе контроля на 3,4% (р<0,05) (табл. 4).

По данным компьютерной статической периметрии (табл. 5) отмечено повышение светочувствительности сетчатки, больше в 1-й группе, уменьшение количества, площади и глубины скотом, расширение площади с нормальной светочувствительностью.

У пациентов 1-й группы наблюдалось уменьшение размеров и глубины парацентральных скотом с повышением MD на 16,4%, аналогичный показатель во второй группе составил 7,0%, и в третьей отмечено ухудшение показателя на 11,5% (табл. 5).

Отсутствие положительной динамики в контрольной группе пациентов и достоверное улучшение зрительных функций при применении различных схем лечения обуславливает необходимость нейропротекторной терапии.

Стабилизация нейродегенеративных процессов и улучшение функциональной активности зрительного анализатора получены при применении патогенетически обоснованной комбинации нейропептидов, витаминов, антиоксидантов и ноотропных препаратов. В данной группе пациенты отмечали также улучшение общего самочувствия, повышение внимания и общей работоспособности.

Курсы лечения целесообразно повторять один раз в 6 мес.

Усманова Асие Салимовна – врач-офтальмолог городской больницы № 4

Источник: http://www.eyepress.ru/article.aspx?16478

Руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей

Глава 7. Принципы нейропротекторной терапии глаукомной оптической нейропатии

Одним из новых направлений в лечении глаукомы является нейропротекторная терапия. Нейропротекция подразумевает защиту сетчатки и волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов. Нейропротекторная терапия направлена прежде всего на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в головке зрительного нерва, кроме того целью лечения является улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей, нормализация реологических свойств крови, увеличение основного и коллатерального кровообращения.

Нейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения “давления цели” с помощью медикаментозного лечения, лазерного или хирургического воздействий.

Исследовав структуру зрительного нерва при глаукоме M. Schwatz и E. Yoles (1998) выделили 4 степени изменения аксонов: безвозвратно погибшие; часть имела признаки соответствующие острой фазе дегенерации; в некоторых наблюдались дистрофические изменения, вследствие которых при сохранении условий существования они могли погибнуть и, наконец, были выявлены аксоны, структура которых была полностью сохранена. Учитывая эти данные следует сказать, что нейропротекторная терапия направлена прежде всего на уменьшения явлений дистрофии в третьей группе аксонов, а также на сохранения целостности структуры неизмененных элементов.

В настоящий момент принято выделять две группы нейропротекторных препаратов — прямые и непрямые нейропротекторы.

Согласно данной классификации прямые нейропротекторы непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва. Эти препараты блокируют основные факторы повреждения клеток, которые обусловлены развитием ишемии в этой зоне, в результате которой наблюдается увеличение концентрации продуктов ПОЛ и свободных радикалов, ионов Са ++. ацидоз. Прямыми нейропротекторными свойствами обладают природные витамины и флавоноиды — аскорбиновая кислота, ?-токоферол, витамин А, ?-аминомаслянная кислота (ГАМК); ферменты антиоксидантной системы организма – супероксиддисмутаза (СОД); неферментные антиоксиданты – эмоксипин, мексидол и гистохром; блокаторы кальциевых каналов – бетаксолол, нифедипин; нейропептиды – ретиналамин, кортексин; антигипоксанты – цитохром с. Кроме того, в настоящее время ведется поиск препаратов, которые могли бы непосредственно устранять факторы, способствующие активации апоптоза. Действие этих препаратов направлено на снижение неблагоприятного влияния глютамата и других субстратов на аксоны ганглионарных нейронов.

Непрямое нейропротекторное действие подразумевает влияние препаратов на различные факторы, увеличивающие риск повреждения клеток (снижение перфузионного давления, атеросклероз, изменение реологических свойств крови, ангиоспазм), а также повышение устойчивости организма к снижению перфузионного давления кислорода в тканях. Подобным эффектом обладают препараты, улучшающие микроциркуляцию (теофиллина этилендиамин и никотинат, винпоцетин, пентоксифиллин и др.), реологические свойства крови, снижающие уровень холестерина в крови, ноотропные средства.

^ Препараты прямого действия должны использоваться всегда у всех больных глаукомой, так как они влияют на основные, присутствующие практически у любого пациента звенья патогенеза.

Выбор препаратов непрямого действия зависит от преобладания в клинической картине тех или иных факторов, усугубляющих течение глаукомы. Таким образом, подбор нейропротекторной терапии требует тщательного системного обследования пациента, что позволит выявить признаки гемодинамических нарушений (гипотония и эпизоды ночных гипотонических кризов, периферический вазоспазм, мигрени, выраженные атеросклеротические изменения) и метаболических сдвигов (склонность к гипергликемии). Поэтому при обследовании пациентов необходимо привлекать специалистов других профилей (терапевтов, сосудистых хирургов, невропатологов и др.).

Контроль за эффективностью проводимой терапии следует проводить каждые 6 месяцев. Обследование должно включать современные методы контроля за состоянием зрительных функций (компьютерные способы оценки состояния поля зрения и электрофизиологическое обследование, в том числе с использованием вакуум-компрессионных проб, визоконтрастометрия и т.д.) и головки зрительного нерва с помощью таких приборов как гейдельбергский ретинальный томограф, оптические когерентные томографы.

^ Описание основных групп нейропротекторов

Блокаторы кальциевых каналов.

На сегодняшний день имеются сведения о существовании нескольких типов ионных каналов, а также различных препаратов, блокирующих поступление ионов Са ++ в клетку по этим каналам. Блокаторы кальциевых каналов не только повышают устойчивость клеток к ишемии, но и оказывают сосудорасширяющее действи. Среди препаратов этой группы наибольшее внимание офтальмологов привлекает бетаксолол – селективный адреноблокатор, который применяется местно в виде инстилляций в конъюнктивальный мешок. При этом он не только эффективно снижает внутриглазное давление, но и оказывает прямое нейропротекторное действие. Нейропротекторное действие бетаксолола связано со снижением сосудистого сопротивления в артериях сетчатки и зрительного нерва и повышением устойчивости нейронов сетчатки к ишемии, что связано с его влиянием на кальциевый обмен и активность некоторых ферментативных систем (например, аспартатаминотрансферазу).

Фармакокинетика

Бетаксолол хорошо проникает во все структуры глазного яблока, в том числе и в сетчатку. Максимальная концентрация препарата в тканях глазного яблока возникает в течение первого часа после его введения. Период полувыведения в зависимости от отдела глазного яблока составляет от 1,5 до 2,0 часов (табл. 1).

Таблица 1.

^ Основные фармакокинетические параметры, характеризующие распределение бетаксолола в тканях глазного яблока.

Источник: http://zrenielib.ru/docs/index-4264.html?page=7

Новый метод нейропротекторной терапии при глаукоме

Актуальность. Основным вектором разработок нейропротекторной терапии при глаукоме является повышение эффективности лечения путем применения препаратов нового поколения.

Цель — изучить эффективность мицеллярной формы Вазапростана на мазевой основе в нейропротекторном лечении глаукомы.

Материал и методы. Обследовано 32 пациента с глаукомой в развитой и далеко зашедшей стадиях с компенсированным ВГД. Основную группу составили 12 пациентов, получавших мицеллярную форму Вазапростана на мазевой основе, контрольную — 20 пациентов, которым проводили общепринятый курс нейропротекторной терапии. Эффективность оценивалась по данным общепринятого офтальмологического обследования.

Результаты. На фоне проводимого лечения среднее отклонение светочувствительности сетчатки в основной группе уменьшилось в 1,9 раза, в контрольной группе — в 1,6 раза, показатели PSD — в 1,6 раз и в 1,4 раза соответственно. По данным HRT соотношение экскавации к диаметру диска зрительного нерва имело тенденцию к уменьшению (на 8,7% в основной и 11% в контрольной группах), объем нейроретинального пояса увеличился в 1,5 раза и в 1,4 раза соответственно. Побочных эффектов у пациентов основной группы отмечено не было. Выявлено повышение общей антиоксидантной активности слезы с 9,36±0,14 до 9,94±0,16% (р<0,05) в основной группе.

Выводы. Полученные исследования позволяют рекомендовать применение мицеллярной формы Вазапростана на мазевой основе в нейропротекторной терапии.

Источник: http://www.eyepress.ru/article.aspx?11045

Источник: bantim.ru

4.7. Нейропротекторная терапия глаукоматозной оптической нейропатии

Нейропротекция подразумевает защиту сетчатки и волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов, в первую очередь от ишемии. Нейропротекторная терапия направлена на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в головке зрительного нерва, улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей, нормализацию реологических свойств крови.

В настоящее время принято выделять две группы нейропротекторных препаратов — прямого и непрямого действия.

Нейропротекторы прямого действия непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва за счет блокирования прямых факторов повреждения клеток, вызывающих увеличение концентрации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и свободных радикалов, ионов Са++, ацидоз.

Нейропротекторы непрямого действия, влияя на различные патофизиологические нарушения (снижение перфузионного давления, атеросклероз, изменение реологических свойств крови, ангиоспазм) и повышая устойчивость различных функциональных систем к снижению перфузионного давления кислорода в тканях, опосредованно оказывают защитное действие. Подобным эффектом обладают препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, снижающие уровень холестерина в крови, ноотропные средства.

Нейропротекторная терапия должна всегда проводиться при активном гипотензивном лечении (медикаментозном, лазерном или хирургическом), позволяющем достичь целевого давления.

Следует отметить, что классификация препаратов по характеру нейропротекторного действия при глаукоме весьма условна, т.к. далеко не все механизмы воздействия хорошо изучены, да и сам механизм апоптоза ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме во многом базируется на теоретических предположениях.

4.7.1. Блокаторы кальциевых каналов

На сегодняшний день имеются сведения о существовании нескольких типов ионных каналов, а также различных препаратов, блокирующих поступление ионов Са++ в клетку по этим каналам. Блокаторы кальциевых каналов не только повышают устойчивость клеток к ишемии, но и оказывают сосудорасширяющее действие. Среди препаратов этой группы наибольшее внимание офтальмологов привлекает селективный b-адреноблокатор — бетаксолол (Бетоптик, Бетоптик С) (см. подразд. 4.3.1.1.2).

4.7.2. Ферментные антиоксиданты

· СУПЕРОКСИДДИСМУТАЗА (СОД) (ЭРИСОД)

Фармакологическое действие

Относится к природным компонентом антиоксидантной защиты организма. Вызывая разрушение активных форм кислорода, СОД оказывает антиоксидантное и противовоспалительное действие. СОД, благодаря выраженному антиоксидантному действию, тормозит развитие процессов деградации в трабекулярной ткани и в волокнах зрительного нерва.

СОД хорошо проникает в различные ткани глаза при различных способах введения. Максимальная концентрация препарата определяется через 60-120 мин. Лучше всего препарат накапливается в сосудистой оболочке и сетчатке. Наиболее высокие концентрации препарата в сетчатке отмечаются при инстилляционном и субконъюнктивальном введении. Скорость выведения СОД из глазного яблока зависит от способа введения и исследуемой структуры глазного яблока. В среднем период полувыведения составляет около 2-х ч.

Режим дозирования

Наиболее целесообразно инстилляционное введение препарата с частотой 5-6 раз в день. Возможно также использование метода форсированных инстилляций — в течение часа 1 капля препарата закапывается 6 раз с интервалом 10 мин. Курс лечения составляет 2-4 недели, промежуток между курсами 2 месяца.

Противопоказания

Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Местное побочное действие

Редко жжение, раздражение.

Системное побочное действие

Возможно развитие аллергических реакций.

I. Основные положения местной гипотензивной терапии

1. Снижение уровня ВГД для предотвращения дальнейшего необратимого прогрессирования нарушения зрительных функций.

2. Достижение «давления цели» (в среднем понижение уровня ВГД на 20-30% от исходного). При этом, чем больший ущерб нанесен состоянию зрительного нерва, тем ниже должен быть уровень «давления цели». Необходим регулярный контроль соответствия тонометрического давления «давлению цели».

Верхняя граница желаемого офтальмотонуса соответствует:

при начальной стадии истинное ВГД (Р0) 18-20 мм рт. ст. (тонометрическое ВГД (Pt ) 22-24 мм рт.ст.);

при развитой стадии истинное ВГД (Р0) 15-17 мм рт.ст. (тонометрическое ВГД (Pt ) 19-21 мм рт.ст.);

при далеко зашедшей стадии истинное ВГД (Р0) 10-14 мм рт.ст. (тонометрическое ВГД (Pt ) 16-18 мм рт.ст.).

3. Медикаментозное лечение должно быть эффективным и достаточным для того, чтобы уверенно контролировать уровень ВГД. При этом следует помнить о так называемом эффекте тахифилаксии (т.е. привыкании к лекарственным препаратам) и необходимости своевременной коррекции проводимой терапии при выявлении малейших признаков субкомпенсации ВГД.

4. На российском фармацевтическом рынке присутствуют практически все фармакологические группы антиглаукоматозных препаратов, получившие распространение в мире. В этой связи врач имеет возможность патогенетически обоснованного выбора препарата, основываясь при этом, в первую очередь, на данных о его клинической эффективности.

5. Постоянно имея в виду необходимость достижения эффективного лечения и имея возможность выбора препарата, следует обращать внимание на так называемый критерий «стоимость-эффективность». Этот критерий позволяет учесть и соотнести расходы и эффективность назначенной терапии. Нередко изначально более дорогие препараты являются, в конечном итоге, более выгодными для пациентов, в том числе и из-за более эффективного и контролируемого понижения уровня ВГД.

II. Общие принципы выбора лекарственной гипотензивной терапии

1. До лечения определяют предполагаемое «давление цели» с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного.

2. Лечение начинают с монотерапии лекарственным средством (ЛС) первого выбора. При его недостаточной эффективности данное ЛС заменяют другим ЛС из другой фармакологической группы, если и в этом случае не удается достичь адекватного снижения ВГД, то переходят к комбинированной терапии.

3. При непереносимости или наличии противопоказаний к применению выбранного ЛС лечение начинают с использования другого ЛС.

4. При проведении комбинированной терапии не следует использовать более двух ЛС одновременно; предпочтительно применение комбинированных ЛС.

5. При проведении комбинированной терапии не следует использовать ЛС, относящиеся к одной и той же фармакологической группе (например, нельзя комбинировать два разных b-блокатора или два разных простагландина).

6. Адекватность достигнутого гипотензивного эффекта регулярно проверяется динамикой зрительных функций и состоянием диска зрительного нерва.

7. При оценке лекарственного воздействия необходимо учитывать следующее:

· тип влияния на гидродинамику глаза;

· степень возможного снижения ВГД;

· противопоказания к применению;

· переносимость;

· необходимую частоту применения.

Два последних фактора могут значительно ухудшать качество жизни больных и, в конечном итоге, приводить к несоблюдению рекомендуемого режима лечения, что снижает эффективность проводимой терапии.

8. При выборе ЛС необходимо систематическое сравнение полученного тонометрического давления с «давлением цели». ВГД не должно быть выше «давления цели».

9. Лечение осуществляется на протяжении всей жизни больного. При проведении медикаментозной терапии целесообразно менять ЛС. С этой целью 2-3 раза в год на 1 месяц изменяют терапию, за исключением терапии проста-гландинами и ингибиторами карбоангидразы. Замену следует проводить на ЛС, принадлежащее к другой фармакологической группе.

III. Требования к идеальному препарату для лечения глаукомы

Препарат должен:

1) эффективно снижать внутриглазное давление;

2) поддерживать низкий уровень ВГД с небольшими колебаниями его значений в течение суток;

3) сохранять свое гипотензивное действие в течение длительного времени;

4) обладать минимумом побочных реакций;

Источник: http://www.eyepress.ru/article.aspx?10628

Нейропротекторная терапия в лечении первичной открытоугольной глаукомы с компенсированным внутриглазным давлением

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) остается серьезной проблемой здравоохранения всех стран мира, требующей больших финансовых затрат на диагностику и лечение. Несмотря на имеющийся арсенал лекарственных средств, обновляющихся методов этиопатогенетического лечения, ПОУГ до сих пор остается непредсказуемой и является одной из главных причин неизлечимой слепоты [8, 10, 12, 14].

Кортексин относят к прямым нейропротекторам. Он снижает интенсивность свободнорадикального окисления, оказывает антиоксидантное действие на нервную ткань, обладает нейропротекторным и противоапоптозным действием [6, 17]. Кроме того, получены данные о его влиянии на восстановление ауторегуляционной способности мозгового кровотока и улучшение гемодинамики глаза [3, 17].

Кортексин – комплекс пептидов, выделенных из коры головного мозга крупного рогатого скота. В состав кортексина входят аминокислоты, витамины и микроэлементы. Аминокислотный состав представлен левовращающимися молекулярными структурами, что повышает биодоступность препарата.

Микроэлементы (марганец, селен, медь, цинк и др.), входящие в препарат, участвуют в регуляции апоптоза, поддерживают активность внутриклеточных белков и ферментов. Механизм действия Кортексина связан с его метаболической активностью: препарат регулирует соотношение тормозных и возбуждающих аминокислот, уровень серотонина и дофамина, обладает антиоксидантным свойством, снижает уровень противовоспалительного цитокина ФНО-α в сыворотке крови [4].

Известно, что по мере увеличения атрофии зрительного нерва прогрессируют дистрофические изменения в сетчатке [16]. По данным Мошетовой Л.К. с соавт. [11] ретинальная патология при ПОУГ выявляется в 42,3% случаев. В качестве превентивной терапии дистрофических изменений сетчатки в настоящее время широко используется оптимальная комбинация эссенциальных антиоксидантных витаминов (витамины С и Е), минералов (цинк и селен), лютеина и зеаксантина – Окувайт комплит.

Оценить эффективность применения комбинаций нейропротекторов различного механизма действия в лечении первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) с компенсированным внутриглазным давлением.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 74 чел. (145 глаз) в возрасте от 49 до 64 лет (в среднем 57,3±0,9) с I и II стадиями ПОУГ.

Начальная стадия глаукомы зафиксирована у 28 чел. (46 глазах), развитая – у 32 чел. (53 глаза), согласно классификации А.П. Нестерова [12]. Глаукомный анамнез – в среднем 4,9±0,8 лет. Мужчин и женщин было поровну, все сопоставимы по соматическому статусу.

Условием включения в исследование было достижение целевого ВГД как медикаментозным, так и хирургическим лечением в анамнезе. Все пациенты не получали нейропротекторное лечение в течение 6 мес. (в том числе препараты Бримонал, Бетаксолол и др. с доказанным нейропротекторным эффектом).

Критериями исключения послужили выраженное помутнение хрусталика, выраженная макулярная дегенерация, сосудистые заболевания сетчатки и зрительного нерва, диабетическая ретинопатия, высокая степень аномалий рефракции, тяжелая соматическая патология, некомпенсированный офтальмотонус.

Пациенты 2-й группы – 25 чел. (50 глаз) получали традиционную терапию: эмоксипин 1% -1,0 п/б – 10 дней, далее через месяц в виде инстилляций по 1 капле 4 раза через 10 минут – 20 дней: витамины В1, В6 – через день 1,0 в/м; Аевит по капсуле утром после еды – 10 дней; Тиоцетам 1 таблетка 3 раза в день за 30 мин до еды – 30 дней (повтор через 3 мес.).

В 3-ю группу вошел 21 пациент (40 глаз), получавших только местную гипотензивную терапию в виде инстилляций.

Всем наблюдаемым пациентам проводили визометрию с наилучшей коррекцией (ОЗ), биомикроскопию, гониоскопию, компьютерную периметрию на анализаторе поля зрения Humphrey (HFA II 740), тонографию, осмотр глазного дна с линзой VOLK 78D, определение порога электрической чувствительности (ПЭЧФ) и лабильности зрительного нерва по фосфену (критическая частота исчезновения мельканий по фосфену – КЧИМФ), оптическая когерентная томография (ОКТ), отслеживалась приверженность пациентов к лечению. Уточнялось наличие побочных явлений, соблюдение пациентом режима инстилляций, изменения в самооценке пациентом своего состояния и настроения. Наблюдение пациентов осуществлялось в течение 6 мес.

Известно, что ОЗ при глаукомной оптической нейропатии не является объективным показателем течения ГОН, но тем не менее существенно влияет на качество жизни пациента. Субъективное улучшение остроты зрения показали 20 пациентов (40 глаз – 72,7%) из первой группы исследования, 12 (24 глаза – 48%) – во второй группе исследования, а в третьей группе у 5 пациентов (9 глаз – 22,5%) отмечено снижение остроты зрения (табл. 2).

Статистически значимых отклонений морфологических показателей по данным ОСТ у пациентов 1-й и 2-й групп выявлено не было, в контрольной группе отмечена тенденция к уменьшению слоя нервных волокон. На всех этапах исследования отмечалась хорошая местная и системная переносимость препаратов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таблица 5 Среднее отклонение светочувствительности сетчатки в центральной зоне (MD), дБ

Сведения об авторах

Иванова Нанули Викторовна – доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой офтальмологии ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского».

Кондратюк Галина Ивановна – ассистент кафедры офтальмологии ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского».

Дергало Ирина Иванова – кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского».

Таблица 1 Распределение пациентов по стадиям глаукомы и группам исследования

Таблица 2 Динамика корригированной остроты зрения (ОЗ) у пациентов по группам исследования

В патогенезе оптической нейропатии, являющейся причиной снижения зрительных функций при глаукоме, наряду с механическими и сосудистыми факторами значительная роль отводится метаболическим реакциям и апоптозу ганглиозных клеток сетчатки [1, 8, 12, 14].

В связи с этим в настоящее время в лечении глаукомы особое внимание уделяется нейропротекторной терапии. Под нейропротекцией понимают защиту нейронов сетчатки и нервных волокон зрительного нерва (т.е. ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов) от повреждающего действия различных факторов, а также нормализацию нейронально-глиального взаимодействия и стимуляцию клеток макроглии к защите нейронов от токсического действия глутамата и других патологических агентов.

Нейропротекция максимально эффективна только при условии снижения внутриглазного давления (ВГД) до уровня «давления цели» [8, 12, 17].

Традиционно в схемы лечения глаукомной оптической нейропатии входят витамины группы В. Как средство метаболической терапии, они стимулируют адаптационно-компенсаторные механизмы, ослабляют выраженность различных патологических процессов, таких как гипоксия, воспаление, перекисное окисление липидов и др. [7, 9]. Очень важны для офтальмологов нейротрофическое, антиоксидантное, регенеративное, нейромодулирующее, антисклеротическое, иммуностимулирующее, антистрессовое действие витаминов группы В. А также участие их во всех видах обмена, синтезе миелина, снижении уровня гомоцистеина, предупреждении ингибирования NO и др. эффекты, обосновывающие целесообразность применения витаминов группы В в лечении заболеваний зрительного нерва [2, 13-15].

Вопросу применения витаминов группы В в комплексном лечении глаукомы до сих пор уделяют внимание многие исследователи. Так Панченко Н.В. с соавт. [13] отмечают положительную динамику электрической чувствительности и лабильности зрительного анализатора. Asregadoo E R. [18] определил, что уровень тиамина в крови больных с ПОУГ достоверно ниже, чем у группы контроля. Яковлев А.А.и Кондэ Л.Э. [5] сообщают об улучшении зрительных функций у пациентов глаукомой, применявших рибоксин. McCarty M.F. [20] указывает на гипотензивный эффект пиридоксина (за счет модулирующего действия на производство серотонина). Kathleen Head [19] отмечает стабилизацию глаукомы в течение 5 лет при приеме витамина В12 (без ухудшения полей зрения, но и без влияния на ВГД).

ЦЕЛЬ

Таблица 3 Порог электрической чувствительности по фосфену ( ПЭЧФ) (мкА) у исследованных пациентов с ПОУГ

Таблица 4 Критическая частота исчезновения мельканий по фосфену (КЧИМФ) (Гц) у обследованных пациентов с ПОУГ

Все пациенты были распределены на 3 группы.

1-я группа – 28 пациентов (55 глаз) получали комбинированную терапию в комплексном лечении глаукомы: Кортексин в/м 10 мг – 10 дней (повтор через 3 мес.), Нейровитан по 1 таблетке 3 раза в день – 1 мес. Оксибрал по 1 капсуле 2 раза в день – 1 мес. и Окувайт комплит по 1 капсуле 2 раза в сутки во время еды – 6 мес.

Распределение больных по стадиям глаукомы в каждой группе представлено в табл. 1. Группы пациентов были сопоставимы по стадиям ПОУГ.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Изменение порога электрической чувствительности по фосфену (мкА) у исследованных больных с ПОУГ представлено в табл. 3. Установлено, что результаты распределялись следующим образом: 1-я группа – снижение ПЭЧФ на 21,3%, 2-я – на 7,6%, контроль – повышение на 6,6% (р<0,05).

Обращает на себя внимание следующий анамнестический факт: если первым назначенным препаратом были капли из группы аналогов простагландина, ПЭЧФ всегда был ниже, чем у других, что, очевидно, связано с более быстрым достижением целевого давления и сохранением электрической чувствительности нервных волокон. Более высокая эффективность по ПЭЧФ нами была установлена у пациентов с ПОУГ 1-й группы при лечении комбинированной терапией в комплексном лечении с меньшим глаукомным стажем.

В то же время увеличение КЧИМФ в 1-й и 2-й группах составило 13,4 и 3,9% соответственно по сравнению с нормой, принятой за 100%, при снижении показателя в группе контроля на 3,4% (р<0,05) (табл. 4).

По данным компьютерной статической периметрии (табл. 5) отмечено повышение светочувствительности сетчатки, больше в 1-й группе, уменьшение количества, площади и глубины скотом, расширение площади с нормальной светочувствительностью.

У пациентов 1-й группы наблюдалось уменьшение размеров и глубины парацентральных скотом с повышением MD на 16,4%, аналогичный показатель во второй группе составил 7,0%, и в третьей отмечено ухудшение показателя на 11,5% (табл. 5).

Отсутствие положительной динамики в контрольной группе пациентов и достоверное улучшение зрительных функций при применении различных схем лечения обуславливает необходимость нейропротекторной терапии.

Стабилизация нейродегенеративных процессов и улучшение функциональной активности зрительного анализатора получены при применении патогенетически обоснованной комбинации нейропептидов, витаминов, антиоксидантов и ноотропных препаратов. В данной группе пациенты отмечали также улучшение общего самочувствия, повышение внимания и общей работоспособности.

Курсы лечения целесообразно повторять один раз в 6 мес.

Усманова Асие Салимовна – врач-офтальмолог городской больницы № 4

Источник: http://www.eyepress.ru/article.aspx?16478

Руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей

Глава 7. Принципы нейропротекторной терапии глаукомной оптической нейропатии

Одним из новых направлений в лечении глаукомы является нейропротекторная терапия. Нейропротекция подразумевает защиту сетчатки и волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов. Нейропротекторная терапия направлена прежде всего на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в головке зрительного нерва, кроме того целью лечения является улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей, нормализация реологических свойств крови, увеличение основного и коллатерального кровообращения.

Нейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения “давления цели” с помощью медикаментозного лечения, лазерного или хирургического воздействий.

Исследовав структуру зрительного нерва при глаукоме M. Schwatz и E. Yoles (1998) выделили 4 степени изменения аксонов: безвозвратно погибшие; часть имела признаки соответствующие острой фазе дегенерации; в некоторых наблюдались дистрофические изменения, вследствие которых при сохранении условий существования они могли погибнуть и, наконец, были выявлены аксоны, структура которых была полностью сохранена. Учитывая эти данные следует сказать, что нейропротекторная терапия направлена прежде всего на уменьшения явлений дистрофии в третьей группе аксонов, а также на сохранения целостности структуры неизмененных элементов.

В настоящий момент принято выделять две группы нейропротекторных препаратов — прямые и непрямые нейропротекторы.

Согласно данной классификации прямые нейропротекторы непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва. Эти препараты блокируют основные факторы повреждения клеток, которые обусловлены развитием ишемии в этой зоне, в результате которой наблюдается увеличение концентрации продуктов ПОЛ и свободных радикалов, ионов Са ++. ацидоз. Прямыми нейропротекторными свойствами обладают природные витамины и флавоноиды — аскорбиновая кислота, ?-токоферол, витамин А, ?-аминомаслянная кислота (ГАМК); ферменты антиоксидантной системы организма – супероксиддисмутаза (СОД); неферментные антиоксиданты – эмоксипин, мексидол и гистохром; блокаторы кальциевых каналов – бетаксолол, нифедипин; нейропептиды – ретиналамин, кортексин; антигипоксанты – цитохром с. Кроме того, в настоящее время ведется поиск препаратов, которые могли бы непосредственно устранять факторы, способствующие активации апоптоза. Действие этих препаратов направлено на снижение неблагоприятного влияния глютамата и других субстратов на аксоны ганглионарных нейронов.

Непрямое нейропротекторное действие подразумевает влияние препаратов на различные факторы, увеличивающие риск повреждения клеток (снижение перфузионного давления, атеросклероз, изменение реологических свойств крови, ангиоспазм), а также повышение устойчивости организма к снижению перфузионного давления кислорода в тканях. Подобным эффектом обладают препараты, улучшающие микроциркуляцию (теофиллина этилендиамин и никотинат, винпоцетин, пентоксифиллин и др.), реологические свойства крови, снижающие уровень холестерина в крови, ноотропные средства.

^ Препараты прямого действия должны использоваться всегда у всех больных глаукомой, так как они влияют на основные, присутствующие практически у любого пациента звенья патогенеза.

Выбор препаратов непрямого действия зависит от преобладания в клинической картине тех или иных факторов, усугубляющих течение глаукомы. Таким образом, подбор нейропротекторной терапии требует тщательного системного обследования пациента, что позволит выявить признаки гемодинамических нарушений (гипотония и эпизоды ночных гипотонических кризов, периферический вазоспазм, мигрени, выраженные атеросклеротические изменения) и метаболических сдвигов (склонность к гипергликемии). Поэтому при обследовании пациентов необходимо привлекать специалистов других профилей (терапевтов, сосудистых хирургов, невропатологов и др.).

Контроль за эффективностью проводимой терапии следует проводить каждые 6 месяцев. Обследование должно включать современные методы контроля за состоянием зрительных функций (компьютерные способы оценки состояния поля зрения и электрофизиологическое обследование, в том числе с использованием вакуум-компрессионных проб, визоконтрастометрия и т.д.) и головки зрительного нерва с помощью таких приборов как гейдельбергский ретинальный томограф, оптические когерентные томографы.

^ Описание основных групп нейропротекторов

Блокаторы кальциевых каналов.

На сегодняшний день имеются сведения о существовании нескольких типов ионных каналов, а также различных препаратов, блокирующих поступление ионов Са ++ в клетку по этим каналам. Блокаторы кальциевых каналов не только повышают устойчивость клеток к ишемии, но и оказывают сосудорасширяющее действи. Среди препаратов этой группы наибольшее внимание офтальмологов привлекает бетаксолол – селективный адреноблокатор, который применяется местно в виде инстилляций в конъюнктивальный мешок. При этом он не только эффективно снижает внутриглазное давление, но и оказывает прямое нейропротекторное действие. Нейропротекторное действие бетаксолола связано со снижением сосудистого сопротивления в артериях сетчатки и зрительного нерва и повышением устойчивости нейронов сетчатки к ишемии, что связано с его влиянием на кальциевый обмен и активность некоторых ферментативных систем (например, аспартатаминотрансферазу).

Фармакокинетика

Бетаксолол хорошо проникает во все структуры глазного яблока, в том числе и в сетчатку. Максимальная концентрация препарата в тканях глазного яблока возникает в течение первого часа после его введения. Период полувыведения в зависимости от отдела глазного яблока составляет от 1,5 до 2,0 часов (табл. 1).

Таблица 1.

^ Основные фармакокинетические параметры, характеризующие распределение бетаксолола в тканях глазного яблока.

Источник: http://zrenielib.ru/docs/index-4264.html?page=7

Новый метод нейропротекторной терапии при глаукоме

Актуальность. Основным вектором разработок нейропротекторной терапии при глаукоме является повышение эффективности лечения путем применения препаратов нового поколения.

Цель — изучить эффективность мицеллярной формы Вазапростана на мазевой основе в нейропротекторном лечении глаукомы.

Материал и методы. Обследовано 32 пациента с глаукомой в развитой и далеко зашедшей стадиях с компенсированным ВГД. Основную группу составили 12 пациентов, получавших мицеллярную форму Вазапростана на мазевой основе, контрольную — 20 пациентов, которым проводили общепринятый курс нейропротекторной терапии. Эффективность оценивалась по данным общепринятого офтальмологического обследования.

Результаты. На фоне проводимого лечения среднее отклонение светочувствительности сетчатки в основной группе уменьшилось в 1,9 раза, в контрольной группе — в 1,6 раза, показатели PSD — в 1,6 раз и в 1,4 раза соответственно. По данным HRT соотношение экскавации к диаметру диска зрительного нерва имело тенденцию к уменьшению (на 8,7% в основной и 11% в контрольной группах), объем нейроретинального пояса увеличился в 1,5 раза и в 1,4 раза соответственно. Побочных эффектов у пациентов основной группы отмечено не было. Выявлено повышение общей антиоксидантной активности слезы с 9,36±0,14 до 9,94±0,16% (р<0,05) в основной группе.

Выводы. Полученные исследования позволяют рекомендовать применение мицеллярной формы Вазапростана на мазевой основе в нейропротекторной терапии.

Источник: http://www.eyepress.ru/article.aspx?11045

Источник: bantim.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.