Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе


ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

«Согласовано» Председатель УМС Департамента здравоохранения

Л. Г. Костомарова

«Утверждаю»

Руководитель Департамента здравоохранения

А. П. Сельцовский

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

ОСТРОГО Q-ОБРАЗУЮЩЕГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В УСЛОВИЯХ БРИГАД

КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ И ИНТЕНСИВНОЙ

ТЕРАПИИ

Методические рекомендации (№39)

Главный кардиолог Департамента здравоохранения

Д.Г.Иоселиани

Москва 2005

Учреждение-разработчик: Станция скорой и неотложной медицин­ской помощи Москвы им.А.С.Пучкова, Научно-практический центр интервенци­онной кардиоангиологии


Составители: к.м.н. Ю.А.Овасапян,

врач высшей категории В.А. Борисова, к.м.н. И.Ю.Костянов, к.м.н. С.П.Семитко

Рецензент: зав. кафедрой скорой помощи МГМСУ им.Н.А.Семашко, д.м.н. С.Н.Терещенко

Предназначение: для врачей бригад кардиологического профиля и

интенсивной терапии скорой медицинской помощи, слушателей факультетов усовершенствования врачей

Данный документ является собственностью

Департамента здравоохранения Правительства Москвы

и не подлежит тиражированию и распространению

без соответствующего разрешения

Введение

В основе Q-образующего острого инфаркта миокарда лежит окклюзирующий тромбоз коронарной артерии, кровоснабжающей инфарцированную и периинфарктную области.

Восстановление кровотока по инфаркт-связанной артерии существенно снижает вероятность осложнений и ведет к достоверному снижению частоты летальных исходов при этом тяжелом заболевании. Многочисленными исследованиями убедительно показано, что про­ведение системного тромболизиса у больных острым Р-ИМ, который способствует восстановлению кровотока в инфаркт-зависимой арте­рии, обеспечивает снижение госпитальной летальности на 18—26%. При этом особое значение придается времени, прошедшему от воз­никновения симптомов до начала системного тромболизиса. Ранняя тромболитическая терапия (ТЛТ) оказывает положительное влияние на электрическую стабильность миокарда, предупреждает развитие гемо-динамических осложнений, способствует наиболее благоприятному ремоделированию левого желудочка, уменьшая тем самым вероятность инвалидизации пациента.


Сокращение сроков ТЛТ до 2 часов от появления симптомов до начала терапии повышает эффективность реперфузии на 38%. При этом достоверно более высокими оказываются показатели сердечного выброса, а уровень госпитальной летальности существенно ниже сред­нестатистического.

Очевидно, что именно бригады скорой медицинской помощи оказываются у постели больного в наиболее ранние сроки заболевания. Так, бригадами московской скорой помощи острый инфаркт миокарда диагностируется в первые 6 часов с момента возникновения приступа более чем в 50% случаев.

Чрезвычайно важен вывод о безопасности медикаментозной реперфузии методом ТЛТ на ДГЭ при условии правильного определе­ния показаний и противопоказаний к его применению.

Примерно у 50% больных с Q-образующим острым инфарктом миокарда, которым бригады интенсивной терапии оказывали помощь, ангинозный статус развился менее чем за 6 часов до вызова бригады, следовательно они являются потенциальными кандидатами на выпол­нение ТЛТ.

Диагностика острого Qобразующего инфаркта миокарда

Своевременная и правильная диагностика Q-образующего ИМ в значительной степени способствует раннему началу заболевания и других грозных осложнений этого заболевания.

Помимо характерного болевого приступа (загрудинной локали­зации, длительностью более 20 минут, толерантного к приему нитро-содержащих препаратов), дающего основания для диагностики ОКС, главным диагностическим средством является электрокардиографи­ческое исследование.

Критериями Q-ИМ являются:


  • элевация сегмента SТ выше чем на 2 мВ в двух и более смежных отведениях (рис. 1а); для «нижнего» инфаркта миокарда — не менее, чем в двух из отведений II, III, аVF (рис. 16);

  • остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) на фоне характерного болевого синдрома; следует помнить, что оценка остроты развития блокады ЛНПГ возможна только в сравнении с недавними электрокардиограммами больного.

Рис. 1а. ЭКГ больного с Q-образующим инфарктом миокарда

переднее-верхушечной области левого желудочкаТромболитическая терапия на догоспитальном этапе


Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе


Показания к ТЛТ на догоспитальном этапе

Показанием к тромболитической терапии на догоспитальном этапе является острый Q-образующий инфаркт миокарда в первые 6 часов после возникновения симптомов.


Применение ТЛТ в более поздние сроки заболевания на ДГЭ нецелесообразно, так как вероятность реперфузии становится все более сомнительной по истечении 6-часового временного барьера и высока вероятность постреперфузионного повреждения миокарда.

Противопоказания

Следует различать абсолютные и относительные противопоказа­ния к ТЛТ.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

  • острое внутреннее кровотечение;

  • недавнее (до 10 дней) серьезное кровотечение из желудочно- кишечного тракта или мочеполовых путей;

  • недавняя (в течение 10 дней) обширная операция, травма с возможным повреждением внутренних органов (например, после сердечно-легочной реанимации) или биопсия внутренних органов;

  • недавняя (в течение 2 месяцев) травма или операция на голо­ вном или спинном мозге;

  • геморрагический диатез, включая тромбоцитопению;

  • геморрагический инсульт в анамнезе, остаточные явления после перенесенного инсульта;

  • подозрение на расслаивающую аневризму аорты или острый панкреатит;

  • беременность и роды;

  • повторное введение стрептокиназы до 2-х лет после первого применения.


Относительные противопоказания, в основном, представлены заболеваниями, сочетающимися с повышенным риском развития кровотечения:

  • Рис. 16. ЭКГ больного с О-образующим инфарктом миокарда нижней области левого желудочка

    тяжелые заболевания печени или почек;

  • сосудистое заболевание головного мозга;

  • травма головного мозга, операция на головном или спинном мозге;

  • кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочеполо­ вых путей в анамнезе;

  • неконтролируемая артериальная гипертензия (АД выше 180/120 мм рт.ст.);

  • тромбоз глубоких вен нижних конечностей;

  • наличие тромба в полостях сердца;

  • острый перикардит или инфекционный эндокардит;

  • преходящие ишемии мозга в предшествующие 6 месяцев;

  • лечение оральными антикоагулянтами;

  • недавняя травматичная сердечно-легочная реанимация;

  • недавняя пункция сосуда, не подлежащего компрессии. Наличие относительных противопоказаний требует при принятии

решения о применении ТЛТ максимальной осторожности и убеди­тельной аргументированности. При выявлении любого из перечис­ленных факторов необходим тщательный анализ всех обстоятельств, максимально точное определение соотношения пользы или риска от применения тромболитического препарата.


Преклонный возраст не отнесен к противопоказаниям. Однако нужно помнить, что у больных старше 75 лет (особенно у женщин) риск геморрагических инсультов существенно выше, чем у молодых пациен­тов. Поэтому отказ от тромболитической терапии на догоспитальном этапе у пожилых больных представляется целесообразным в тех случаях, когда с момента развития симптомов прошло более 3 часов.

Не является противопоказанием к ТЛТ острая сердечная недо­статочность (отек легких, кардиогенный шок). Напротив, нарушения гемодинамики при остром инфаркте миокарда предполагает более агрессивную методику введения тромболитика, что будет изложено в соответствующем разделе рекомендаций.

Порядок проведения ТЛТ на ДГЭ

После установления диагноза острого Q-образующего инфаркта миокарда и принятия решения о необходимости проведения ТЛТ на ДГЭ врач специализированной бригады должен обеспечить:

  • весь комплекс общих лечебных мероприятий, предусмо­- тренный «Стандартами оказания скорой медицинской помощи» при инфаркте миокарда (с учетом уже проведенной терапии);

  • капельное внутривенное введение нитросодержащих препара­ тов (с учетом гемодинамических показателей);

  • обязательную коррекцию артериальной гипертензии и тахи­ кардии внутривенным введением β-адреноблокаторов;

  • получение письменного согласия больного на процедуру;

  • повторную регистрацию ЭКГ до начала ТЛТ. Данная манипу­- ляция необходима для выявления возможных признаков спонтанной реперфузии, так как их появление влечет отказ от проведения ТЛТ. Признаками спонтанной реперфузии следует считать достоверное приближение сегмента SТ к изолинии по сравнению с первой ЭКГ или формирование отрицательных зубцов Т в отведениях, где наблюдался


подъем SТ, хотя эти признаки нельзя считать абсолютными, досто­верными и безошибочными признаками реперфузии, в чем убеждают исследования, проведенные по сопоставлению данных клиники, ЭКГ и селективной коронароангиографии;

  • приведение в полную готовность дефибриллятора;

  • приступить к транспортировке сразу после начала ТЛТ, если отсутствуют к этому дополнительные препятствия, т.к. время от начала терапии до доставки в стационар должно быть максимально сокращено;

  • осуществлять постоянный мониторинг сердечного ритма и общего состояния, контролировать уровень артериального давления с момента начала терапии до передачи больного врачу блока кардио- реанимации;

  • при оформлении медицинской документации в обязательном порядке указать: время начала и окончания ТЛТ, наименование, дозу и схему введения тромболитика.

Тромболитические препараты и способы введения

Наиболее распространенным и доступным в условиях «скорой медицинской помощи» является непрямой активатор плазминогена Стрептокиназа (Стрептаза). Механизм действия основан на расщепле­нии фибрина и фибриногена, вследствие чего возникает преобладание процессов гипокоагуляции и растворение тромба.

Формы выпуска: 7500000 Ед и 1500000 Ед во флаконах. Перед применением препарат необходимо растворить в 200 мл 5% глюкозы или изотонического раствора. Существует несколько схем введения полной дозы стрептокиназы (1500000 Ед):


  • 250000 — 300000 Ед внутривенно струйно в течение 5 минут, остальную дозу в течение 40—60 минут капельно;

  • 1500000 Ед капельно в течение 60 минут.

В целях профилактики анафилактических реакций возможно пред­варительное внутривенное введение преднизолона в дозе 30—150 мг.

Нал ичиетаких гемодинамических осложнений, как кардиогенный шок или отек легких, предполагают более активную тактику введения СК, когда болюсная доза увеличивается до 500000 Ед, а остальная доза вводится капельно в течение 30 минут.

В последние годы получают распространение тканевые активаторы плазминогена (ТАЛ), особенностью которых является низкая активность в системном кровотоке. ТАП активизируется после непосредственного связывания с фибрином, вызывая превращение плазминогена в плаз-мин, растворяющий тромб. К препаратам данной группы относится, например, Актилизе производства компании Берингер Ингельхайм (Гер­мания). Активное вещество препарата Альтеплаза представляет собой


рекомбинированный человеческий тканевой активатор плазминогена. Главные преимущества Актилизе состоят в том, что она не вызывает развитие генерализованного фибринолиза и не обладает антигенными свойствами. Последнее делает тканевой активатор плазминогена пре­паратом выбора при повторных сеансах медикаментозной реперфузии миокарда. Кроме того, эффективность Актилизе сохраняется в сроки 6—12 часов от появления симптомов.

Препарат на Д ГЭ в первые 6 часов от начала заболевания вводится по следующим схемам:

а) масса тела превышает 65 кг

До начала лечения -5 тыс МT Гепарина в/венно

Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе

Болюс

Инфузия

15 мг

50 мг

35 мг

1-2 минуты

30 минут

60 минут


б) масса тела менее 65 кг

До начала лечения -5 тыс МT Гепарина в/венно

Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе

Болюс

Инфузия

15 мг

50 мг

35 мг

1-2 минуты

30 минут

60 минут

Осложнения и побочные эффекты тромболитической терапии

Отсутствие широкого распространения системной тромболити­ческой терапии в практике скорой медицинской помощи в значитель­ной мере связано с представлениями об определенной степени риска возникновения реперфузионных аритмий, геморрагических и иных осложнений. Действительно, ТЛТ может сопровождаться нежелатель­ными реакциями как во время введения препарата, так и в дальнейшем на этапе пребывания в стационаре. Основными из них являются: гемор­рагические осложнения, реперфузионные аритмии, анафилактические реакции, артериальная гипотензия.

Анализ, построенный на статистически достоверно большом клиническом материале кардиологических и кардиореанимационных бригад Станции СиНМП Москвы показал, что в течение ДГЭ гемор­рагические осложнения практически отсутствуют, за исключением одного случая кровоточивости десен.

Немногочисленные желудочковые аритмии (2%) и только два случая фибрилляции желудочков на ДГЭ не могут быть достоверно идентифицированы как проявления реперфузионного синдрома, так как укладываются в обычную статистику острой ишемической фазы Q-образующего инфаркта миокарда.

Вероятнее всего, отсутствие геморрагических и реперфузионных осложнений связано с коротким временем пребывания больных на ДГЭ, когда эти неблагоприятные эффекты ТЛТ не успевают развивать­ся, следовательно, очень важно принять все меры предосторожности во избежание этих осложнений в течение стационарного периода лечения. Случаи артериальной гипотензии на ДГЭ при терапии СК наблюдались почти у 21% больных, однако гипотензия носит преходя­щий характер и не требует медикаментозной коррекции, за исключе­нием временного снижения скорости инфузии препарата. Чаще всего артериальная гипотония возникает у больных сразу после болюсного введения тромболитика.

Аллергические реакции встречаются у 1—2,5% больных, анафи­лаксия — у 0,1 %. В нашей практике наблюдали 3 случая (0,3%) аллерги­ческой реакции в форме крапивницы. Появление аллергических про­явлений требует немедленного прекращения инфузии СК и введения гормональных и антигистаминных препаратов.

Оценка эффективности ТЛТ

Как известно, целью системного тромболизиса при остром Q-ИМ является восстановление кровотока по инфаркт-связанной артерии (реперфузия миокарда). Существуют «прямые» и «косвенные» крите­рии оценки эффективности ТЛТ.

Наиболее достоверным косвенным ЭКГ-признаком реперфу­зии миокарда у больных ОИМ являются форсированность и степень возврата сегмента «SТ» к изолинии в динамике. Приведенные ниже ЭКГ (рис. 2а и 26) дают представление об эффективной реперфузии сердечной мышцы.

Кроме того, появление желудочковых аритмий (вплоть до фиб­рилляции желудочков) также может свидетельствовать о восстановле­нии кровотока в инфаркт-ответственной артерии.

Проблема реокклюзии и место госпитализации

В большинстве случаев, даже успешная ТЛТ не устраняет субстрат повторных коронарных событий. Растворяя тромб, она не устраняет основную причину его возникновения — атеросклеротическую бляшку, суживающую просвет коронарной артерии. После удачной ранней реперфузии сохраняется большая вероятность повторной окклюзии инфаркт-связанной артерии, что может серьезно осложнить клиничес­кое течение заболевания. Поэтому важнейшую роль в профилактике реокклюзии играет своевременное выполнение следующим этапом в условиях стационара эндоваскулярных вмешательств после реперфу­зии, достигнутой методом системного тромболизиса.

Рис. 2а. ЭКГ больного К., 49 лет, через 1 час от начала приступа

Рис. 26. ЭКГ больного К., 49 лет, через 1 час после окончания ТЛТ

Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе

Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе

Следовательно, ТЛТ нужно рассматривать только как первый догоспитальный этап помощи больному с ОИМ. При этом проведение ТЛТ должно осуществляться в максимально короткие сроки от начала заболевания бригадами СМП уже на догоспитальном этапе оказания помощи а, в условиях специализированного стационара, дополняться другими современными методиками восстановления нарушенного коронарного кровотока.

В связи с этим важным условием оптимального лечения этих больных является их госпитализация в стационары, имеющие кругло­суточную ангиологическую службу. С целью создания преемственности между ними и бригадами скорой медицинской помощи издано распо­ряжение главного врача Станции СиНМП, определяющее стационары, в которые должны доставляться больные острым инфарктом миокарда после применения ТЛТ на ДГЭ.

Таким образом, максимально ранний тромболизис на догоспиталь­ном этапе с последующим полноценным восстановлением кровотока в коронарной артерии в условиях стационара — наиболее оптимальная современная стратегия в лечении больных с острым Q-образующим инфарктом миокарда.

Литература

  1. Д.Г.Иоселиани, И.С.Элькис, О.П.Соловьев, И.Ю.Костянов, С.П.Семитко, С.В.Роган, Ю.А.Овасапян. «Комбинация эндоваскуляр- ных процедур и догоспитальной системной тромболитической терапии при лечении больных острым инфарктом миокарда». Кардиология, 2005; 3: 4-9.

  2. Иоселиани Д.Г., Файнберг Е.М. и др. «Компьютерный ком­ плекс для автоматизации лечебно-диагностического процесса в интер-

венционной кардиоангиологии». Материалы 1-го Российского съезда интервенционных кардиоангиологов. Москва, 2002 г.

3. Иоселиани Д.Г., Филатов А.А. и др. «Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика у больных острым инфарктом миокарда». Кардиология 1995; 6:30.

4. Милле Ф., Школьников В.М. «Современные тенденции смер­ тности по причинам смерти в России 1965-1994. Национальный ин­ ститут демографических исследований». Париж 1996:140 с.

  1. Овасапян Ю.А., Элькис И.С. «Принципы догоспитальной помощи при остром (^-образующем инфаркте миокарда, оказываемой бригадами ССиНМП Москвы». В сб. «Третья московская ассамблея «Здоровье столицы». Москва — 2004.

  2. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., Шальнова С.А., Деев А.Д. «Значение сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболева­ ний для здоровья населения России». Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2002; 2:3.

  3. Руда М.Я., Староверов И.И., Дорогун Б.Н., Овасапян Ю.Аи др. «Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда на догоспиталь­ ном и стационарном этапах». Кардиология 1990; 2.

  4. Элькис И.С., Иоселиани Д.Г., Борисова В.А., Костянов И.Ю., Овасапян Ю.А., Семитко СП. «Тромболитическая терапия острого ин­ фаркта миокарда на догоспитальном этапе». В сб. «Вторая московская ассамблея «Здоровье столицы». Москва — 2004.

9. Ruda M.J., Staroverov I.I., Ovasapyan Уu..А. еt а1. «Ргеhospital throbolitic therapy in Myocardial infarction patients» ХII-th Congress о the international society оn thrombosis and haemostasis.// Japan.- Тоkio.-1989.

нпц эмп

Тираж 200 экз.

Источник: StudFiles.net

Что обеспечивает тромболизис

Это технология, первые сведения о которой появились в 1981 году, перевернула старые представления о помощи при тромбозе.

С её применением летальность, при условии оказании терапии в течение первых 60 минут от появления грозных симптомов, снизилась на 51%.

Даже применение тромболизиса в поздние сроки (от 6 до12 часов) снижает смертность на 18%.

Поэтому так важно своевременное проведение этой манипуляции при оказании скорой помощи больному.

Тромболитическая терапия:

  • восстанавливает проходимость артерии;
  • ограничивает распространение зоны некроза;
  • снижает количество осложнений в виде аневризм;
  • при инфаркте миокарда повышает электрическую стабильность миокарда, а также поддерживает насосную функцию левого желудочка.

Показания для проведения

Тромболизис необходимо применять во всех случаях неконтролируемого тромбообразования, это:

  1. Коронарный тромбоз.
  2. Инфаркт миокарда.
  3. Ишемический инсульт.
  4. Тромбофлебит.
  5. Тромбоэмболия лёгких.
  6. Флеботромбоз.
  7. Тромбоз вен ног.
  8. Тромбоз вен глаз.

Тромболизис проводится бригадой из врача и фельдшера. Выполнение процедуры одним медработником представляется сомнительным и неоправданным.

Противопоказания

Несмотря на экстренность ситуации, специалисты, оказывающие помощь, должны уточнить наличие обстоятельств, препятствующих проведению тромболизиса:

  • Предшествовавший тромбозу в течение 6 месяцев геморрагический инсульт.
  • Язва желудка с кровотечением.
  • Любое внутреннее кровотечение за последние две недели.
  • Наличие в анамнезе черепно-мозговой травмы в период 2 недели до приступа.
  • Подозрение на перикардит.
  • Угроза аневризмы аорты.
  • Обширная операция не более трёх месяцев назад.
  • Аллергия к препарату, который планируется использовать для тромболизиса.
  • Беременность.
  • Недавние роды.

Надо учитывать и другие обстоятельства, осложняющие проведения тромболизиса:

  1. Печёночная недостаточность.
  2. Почечная недостаточность.
  3. Сахарный диабет.
  4. Новообразования.
  5. Острая фаза инфекционных заболеваний.
  6. Применение антикоагулянтов в последние полгода.

Первые действия скорой помощи

После проведения диагностики и снятия ЭКГ надо провести обезболивание (сильная боль может вызвать спутанность сознания), внутривенно ввести сосудорасширяющий препарат.

Перед внутривенным применением тромболитического препарата фельдшер обязан получить от больного добровольное письменное информированное согласие, которое будет храниться вместе с протоколом вызова бригады скорой помощи.

Если развился кардиогенный шок и пациент не может письменно подтвердить согласие, то врач или фельдшер информируют об этом руководителя СМП, получая его согласие на тромболизис.

При транспортировке в специализированную клинику, где будет возможно проведение стентирования или шунтирования, медицинская бригада осуществляет постоянный мониторинг состояния пациента:

  • снимает ЭКГ;
  • проводит измерение АД и пульса;
  • замеряет уровень насыщения крови;
  • при необходимости проводит сердечно-лёгочную реанимацию.

Источник: trombanet.ru

  • Наджелудочковая экстрасистолия может носить вполне доброкачественный характер и не всегда требует лечения. При возможности устраняют этиологический фактор наджелудочковой экстрасистолии.

    Методы лечения ССЗ

  • Лечение наджелудочковых тахикардий преследует две основные цели — купирование пароксизма наджелудочковой тахикардии и предупреждение возникновения последующих пароксизмов.

    Методы лечения ССЗ

  • Цели лечения: профилактика ВСС вследствие брадиаритмии, устранение или облегчение клинических проявлений заболевания, а также предотвращение возможных осложнений (тромбоэмболия, сердечная и коронарная недостаточность).

    Методы лечения ССЗ

  • Хирургическое лечение направлено на предотвращение массивной лёгочной эмболии и восстановление проходимости венозного русла. Совместное решение этих задач возможно при выполнении радикальной тромбэктомии. Однако значительная частота повторных тромбозов магистральных вен, обусловленных флебитом, плот…

    Методы лечения ССЗ

  • Иногда необходимо сочетание немедикаментозных мероприятий с приемом лекарственных веществ, снижающих вес. Показания к применению лекарственных средств: ИМТ ≥ 30 кг/м², сочетание высокого (≥ 27 кг/м²) ИМТ с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к сахарному диабету 2-го …

    Методы лечения ССЗ

Источник: medbe.ru

Как все начиналось?

В начале XIX века ученые убедились в антисвертывающих свойствах крови и растворении мелких сгустков. ХХ век стал мощным испытанием для экспериментальных методик тромболитической терапии, создания специальных средств. Доказана способность восстановления ишемизированных клеток, уменьшения зоны повреждения миокарда и головного мозга.

Исследования на животных позволили:

  • установить оптимальные сроки для введения лизирующих препаратов;
  • сопоставить эффективность метода с проведением антикоагулянтной терапии;
  • выявить побочные реакции;
  • разработать схему лечения;
  • синтезировать новые препараты и уточнить наиболее работающие дозировки для человека.

Введение тромболизиса в практику началось в 1995 году в США с института Неврологических болезней и инсульта.

В Москве метод впервые использован при остром инфаркте миокарда в 2005 г. в клинической больнице № 31, с 2006 года применяется в больницах Санкт-Петербурга и Казани.

Какие требования сложились к организации в учреждениях здравоохранения полноценного использования методики?

Накопленный опыт и проведенные исследования показали оптимальную результативность метода в первые 3 часа после перекрытия сосудистого русла, меньший эффект может наступить, если лечение использовать в течение шести часов.

В более поздние сроки тромболизис мало эффективен. Это возлагает главную ответственность на догоспитальный этап лечения с использованием бригады «Скорой помощи».

Сложнее обстоит дело с пациентами, у которых предполагается острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Для диагностики ишемии и выяснения отличий от кровоизлияния недостаточно одного анамнеза и клиники. Необходим осмотр специалиста врача-невролога, проведение УЗИ-исследования, магниторезонансной или компьютерной томографии.

Подобная круглосуточная база имеется только в крупных центрах. А практическим указанием для «Скорой помощи» является как можно более быстрая доставка пациента по назначению. Решение о целесообразности применения тромболитической терапии принимается уже на стационарном этапе.

Появилось экономическое обоснование затрат средств на внедрение метода. Так, тромболизис при ишемическом инсульте:

  • сокращает среднее пребывание пациента в стационаре с 12,4 дней до 10,9;
  • снижает затраты на реабилитацию и потерю трудоспособности;
  • значительно увеличивается вероятность возврата к труду работающих пациентов.

Виды и способы тромболизиса

В зависимости от времени начала тромболитической терапии метод делится на:

  • селективный — выполняется в течение первых шести часов;
  • неселективный — должен проводиться обязательно в первые три часа после наступления нарушения гемодинамики.

В зависимости от доступности к непосредственному месту локализации тромба различают 2 способа:

  • системный — препараты тромболитического действия вводятся внутривенно без точных данных о месте тромба;
  • локальный — лекарственные средства подводятся максимально близко к кровяному сгустку.

Препараты с тромболитическим действием

Тромболитики, применяемые в медицине, постоянно совершенствуются. Принято их деление по механизму действия на 4 класса (их еще называют «поколениями»):

  • Природные естественные ферменты — «системные» тромболитики — применяются при этом виде терапии. К ним относятся Стрептокиназа, Стрептодеказа, Урокиназа, Фибринолизин. Оказывают действие путем активации процесса фибринолиза, превращают плазминоген в плазмин. Важно то, что их воздействие не ограничивается только тромбом. Поэтому возможны кровотечения. Кроме того, поскольку исходным материалом служит, например, для Стрептокиназы гемолитический стрептококк, то случаются аллергические реакции. Это ограничивает применение препаратов.
  • Препараты, полученные с помощью генной инженерии и биотехнологий — фибринселективные. Включают Альтеплазу, Проурокиназу, Актилизе. Они избирательно активируют фибриноген в тканях тромба. Не оказывают общего действия.
  • Усовершенствованная группа для более избирательного и удлиненного действия — Тенектеплаза (Метализе), Ретеплаза, Ланотелеплпза.
  • Комбинированные препараты — пример — Урокиназа-Плазминоген.

Установить, какие лекарства лучше, невозможно. Наиболее изучена вторая группа. Остальные имеют свое назначение. Хотя по скорости лизиса они опережают первые группы, но пока дают осложнения, поэтому с ними врачи работают с осторожностью.

Кому и когда показана тромболитическая терапия?

Общие показания к тромболизису объединяют разную сосудистую патологию с тромбообразованием, которая ведет к органным изменениям. Наиболее значимы для сохранения жизни пациента:

  • острый инфаркт миокарда;
  • тромбоз и эмболия легочной артерии (ТЭЛА);
  • ишемический инсульт;
  • закупорка установленного шунта или периферических артерий.

Для начала тромболизиса на догоспитальном этапе существует единственное верное решение — предстоящая длительная транспортировка пациента (по стандартному подходу — более 30 минут).

При инфаркте миокарда:

  • болевой синдром, длящийся дольше получаса;
  • выявленная впервые блокада левой ножки пучка Гиса;
  • ЭКГ-признаки инфаркта;
  • нестабильное артериальное давление.

При ишемическом инсульте учитываются:

  • клинические симптомы (внезапные парезы, параличи, нарушение зрения, затрудненная речь);
  • неврологические симптомы, подтвержденные врачом-неврологом;
  • отсутствие реакции на введение сосудорасширяющих средств.

При тромбоэмболии легочной артерии, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов от 2008 года, назначая тромболизис, следует учитывать риск смертельного исхода. Предложено проводить тромболизис только у пациентов высокого риска и в некоторых случаях при умеренном риске. Это связано с отсутствием доказательной базы о преимуществах тромболизиса по сравнению с антикоагулянтной терапией.

Какие существуют противопоказания?

Растворение тромбов может вызвать возобновление кровотечений желудка, кишечника, матки, в легких, почках, если они перенесены в последние 6 месяцев. Поэтому основное противопоказание:

  • недавнее обострение хронических заболеваний, сопровождавшихся внутренним кровотечением;
  • перенесенные операции, последствия реанимационных мероприятий в течение полугода (некоторые авторы ограничиваются двумя неделями);
  • черепно-мозговая травма в последние 2 недели;
  • нарушение свертываемости крови при тромбоцитопении, геморрагическом диатезе;
  • артериальная гипертония с уровнем систолического давления 200 мм рт. ст. и более;
  • прием непрямых антикоагулянтов;
  • наличие активной язвы желудка;
  • хронические заболевания, влияющие на развитие кровоизлияний (острый панкреатит, аневризма аорты при ее расслоении, перикардит, злокачественные опухоли).

Возраст для тромболизиса не является противопоказанием. Хотя практически верхний предел ограничен 75 годами. Аллергическая реакция к имеющимся препаратам — абсолютное противопоказание к терапии.

Относительными противопоказаниями к тромболизису считаются:

  • операции и травмы давностью более двух недель;
  • геморрагический диатез, как реакция на начало тромболизиса;
  • злокачественные новообразования;
  • сахарный диабет;
  • активное инфекционное заболевание;
  • имеющиеся признаки недостаточности почек или печени;
  • лечение антикоагулянтами в последние полгода.

При инсульте ишемического происхождения к противопоказаниям добавляются:

  • судорожный синдром;
  • подозрение на субарахноидальное кровотечение, кровоизлияние с образованием внутричерепной гематомы;
  • предыдущий инсульт 3 месяца назад;
  • тромбоцитопения в крови;
  • наличие геморрагической ретинопатии;
  • беременность.

Как проводится процедура системной тромболитической терапии?

Международный стандарт времени от поступления в стационар до введения препарата («от двери до иглы») должен составлять 1 час. Это максимальный срок, который дается врачам на консультации, диагностику. Только при четкой организации помощи можно уложиться в этот период.

Существуют правила, которые соблюдаются медицинскими работниками:

  1. если необходимо пациенту установить мочевой катетер или назогастральный зонд, следует этим заниматься до тромболизиса, поскольку впоследствии любые травмы слизистой могут способствовать кровотечениям;
  2. не следует делать внутримышечных инъекций за сутки до процедуры и 24 часа после;
  3. ставить катетер в крупные вены нельзя в первые сутки после терапии.

Никакие другие препараты одновременно вводить не рекомендуется. Показано дыхание увлажненной смесью кислорода.

Пациент находится под мониторным контролем 24 часа. У него проверяют:

  • артериальное давление;
  • частоту пульса и дыхания;
  • измеряют температуру тела.

Какие возможны осложнения?

Тромболитическая терапия может дать осложнения в виде:

  • Кровотечений как довольно интенсивных с падением гемоглобина, гематокрита, уровня тромбоцитов, так и незначительных в виде кровоточивости десен, из ранки в месте введения иглы. При этом прекращаются следующие введение тромболитиков, накладывают тугие повязки.
  • Повышение температуры и озноб — зафиксированы у 5% пациентов.
  • Гипотония — понижение артериального давления наблюдается в 10–15% случаев, чаще от действия Стрептокиназы.
  • Кожная сыпь — возможна у 1/3 больных, пролеченных Стрептокиназой или Анистреплазой. При тяжелых случаях назначаются кортикостероиды.

Особенности применения метода при разных состояниях

Острый коронарный синдром (ОКС) включает клинические формы тяжелой нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда. Установлено, что кроме оптимальных сроков для спасения миокарда, нужно считаться с необходимостью тромболизиса даже после 6–12 часов. Особенно если не удается полностью купировать болевой синдром.

Поздний тромболизис при переднем инфаркте миокарда позволяет существенно снизить летальность, его нельзя считать бесполезным. Оказалось, метод:

  • положительно влияет на функцию левого желудочка;
  • улучшает заживление окружающих тканей;
  • способствует развитию коллатерального кровоснабжения;
  • предотвращает аритмии.

При тромбоэмболии легочной артерии используются 2 режима тромболизиса по ускоренной и обычной схеме: введение Стрептокиназы, Урокиназы, Альтеплазы.

  • Обычная схема представляет большую «нагрузочную» дозу в первые полчаса, затем продолжение капельного введения в течение 12–24 часов.
  • Ускоренный вид подразумевает быстрое капельное вливание всей дозировки за 2 часа.

Для Альтеплазы ускоренным методом вводится часть раствора за 15 минут, обычным — за 2 часа. Использование селективного метода подведения тромболитика прямо к тромбу не показало особой эффективности.

Геморрагические осложнения при лечении ТЭЛА остаются в пределах 13%. В 1,8% случаев образуются внутричерепные кровоизлияния.

Исследования показали вероятность сохранения благоприятного исхода тромболизиса в срок от 3 до 4,5 часов от начала симптоматики. Поэтому метод применим только у 30% пациентов, поступающих в оптимальные сроки.

Неврологи указывают на вынужденную ограниченность методики в РФ только для 3–5 % нуждающихся. Хотя специализированные центры в разных странах показывают до 27%.

Как оценивается эффективность терапии?

Эффект проведенной тромболитической терапии оценивается по МРТ и КТ головного мозга при ишемическом инсульте, коронарограмме после инфаркта миокарда, уменьшению болевого синдрома.

Коронарография после тромболизиса проводится спустя 1,5 часа от начала процедуры. Она показывает постепенное восстановление проходимости сосуда через тромб. При этом тромбообразование продолжается, но преобладает распад.

Для оценки разработана шкала степеней:

  • 0 — контраст не проходит сквозь затромбированное место;
  • 1 — контраст очень слабо проникает за тромб;
  • 2 — обнаруживается хорошо видимый, но замедленный кровоток;
  • 3 — полностью заполняется русло сосуда, проходимость восстанавливается.

Организация тромболитической терапии остается проблемой современной медицины. Но ее решение даже при ограниченных возможностях позволило снизить летальность от инфаркта миокарда среди получивших терапию в первый час на 51%, а в течение трех часов — на 25%. Поэтому ведущие институты мира трудятся над разработкой привычного для населения таблетированного препарата, который можно было бы применять сразу в домашних условиях.

Источник: serdec.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.