Эукинетический тип гемодинамики


Патологические процессы в сосудах резистивного типа

Как указывалось выше, задачей резистивных сосудов является поддержание на определенном уровне артериального давления. Отсюда следует, что патология резистивных сосудов проявляется прежде всего значительными отклонениями от нормы уровня артериального давления. Соответствующие патологические состояния называют гипер- и гипотензией. В первом случае уровни систолического и диастолического давления превышают соответственно 160 и 95 мм рт. ст. Во втором — уровень артериального давления меньше 100/60 мм рт. ст Уровень давления от 140/90 до 159/94 мм рт. ст. считается «опасной зоной» (пограничная гипертензия).

Артериальная гипертензия— стойкое повышение артериального давления. По происхождению различают артериальную гипертензию первичную и вторичную. Вторичное повышение артериального давления является лишь симптомом (симптоматическая гипертензия), следствием какого-нибудь другого заболевания (гломерулонефрит, сужение дуги аорты, аденома гипофиза или коркового вещества надпочечных желез и т. д.).


Первичную гипертензию до сих пор называют эссенциальной гипертензией, что указывает на невыясненность ее происхождения

Гипертоническая болезнь является одним из вариантов первичной артериальной гипертензии. При первичной гипертензии повышение артериального давления является основным проявлением болезни.

На долю первичной гипертензии приходится 80% всех случаев артериальной гипертензии. Остальные 20% составляют вторичную артериальную гипертензию, из них 14% связаны с заболеваниями паренхимы почек или ее сосудов.

Экспериментальные модели. В эксперименте на животных стойкого повышения артериального давления можно добиться, последовательно влияя на различные звенья системы нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса.

Выраженное и длительное повышение артериального давления развивается при одно- и двусторонней ишемии головного мозга, которая наступает после перевязки питающих мозг артерий (позвоночных, сонных артерий или ее ветвей). Это центрально-ишемическая гипертензия, обусловленная нарушением функционального состояния корковых и подкорковых центров регуляции сосудистого тонуса.

Аналогичного эффекта можно добиться путем введения в мозжечково-мозговую (большую) цистерну мозга животных каолина, частицы которого блокируют пути оттока лимфы по периневральным и периваскулярным лимфатическим путям. С одной стороны, возникает повышение внутричерепного давления, с другой — некоторая степень ишемии. Вероятно, и то, и другое имеет значение в возникновении данного типа артериальной гипертензии.


У высокоорганизованных животных (собаки, обезьяны) удалось получить гипертензию путем «сшибки«, т. е. столкновения процессов торможения и возбуждения (воздействие дифференцировочного раздражителя вслед за положительным без обычного между ними интервала, столкновение пищевого и оборонительного рефлексов). Развивающаяся гипертензия является следствием невроза. Возникновение артериальной гипертензии возможно при психоэмоциональном стрессе, в условиях зоосоциального конфликта.

Вторая группа моделей основана на повреждении депрессорных систем.

Гейманс в 1931 — 1937 гг. и Н. Н. Горев в 1939 г. получили рефлексогенную гипертензию, или «гипертонию расторможения», после двусторонней перерезки у кроликов и собак депрессорных нервов и синусных ветвей языкоглоточного нерва. Механизм ее возникновения связан со снижением тормозящей («сдерживающей») импульсации с рефлексогенных зон области дуги аорты и сонной пазухи. Разрушение ядра солитарного тракта с помощью электролитического воздействия дает такой же результат. К депрессорным факторам относятся простагландины A, Е1-2, I2. Естественно, что подавление их синтеза (индометацином) сопровождается повышением артериального давления.


Почечные модели. В 1934 г. Гольдблатт воспроизвел хроническую гипертензию путем частичного сужения просвета обеих почечных артерий (реноваскулярная гипертензия). Эта модель гипертензии имеет ряд особенностей: во-первых, она удается лишь при частичном сужении просвета почечных артерий; во-вторых, ее можно воспроизвести лишь при ограничении поступления крови в обе почки. Одностороннее нарушение почечного кровообращения приводит, как правило, к преходящему повышению давления. Однако, если при этом удалить вторую (нормальную) почку, развивается стойкое повышение артериального давления.

Наконец, длительную гипертензию можно получить удалением обеих почек (ренопривная гипертензия), переведя животных на гемодиализ или перитонеальный диализ для предотвращения уремии.

Прессорным действием на сосуды обладают гормон мозгового вещества надпочечных желез — адреналин и вырабатываемый особыми нейронами гипоталамуса — вазопрессин. Если эти гормоны вводить в организм длительно, а главное, регулярно, у подопытных животных развивается гипертензия. Ее развитие связывают главным образом с прямым влиянием адреналина и вазопрессина на мышечные элементы артериальных сосудов. Кроме того, определенное значение при этом имеет стимуляция ими симпатической части вегетативной нервной системы с выделением норадреналина из окончаний симпатических нервов.


В эксперименте на животных доказана также роль гормонов коркового вещества надпочечных желез в развитии артериальной гипертензии [Селье, 1943]. Особое значение при этом имеют минералокортикоиды — дезоксикортикостерон и альдостерон. Хроническое введение их в умеренных дозах чувствительным животным (крысам, собакам, кроликам) с одновременным назначением им вместо питьевой воды раствора натрия хлорида приводит к значительному гипертензивному эффекту. Исключение натрия хлорида из воды и пищи приводит к тому, что артериальное давление в ответ на введение дезоксикортикостерона или альдостерона не повышается. Считают, что непосредственной причиной гипертензии является увеличение содержания натрия в стенке сосудов. Введение натрия хлорида не только способствует развитию минералокортикоидной гипертензии, но и в состоянии вызвать ее без каких-либо дополнительных воздействий (солевая гипертензия). Важно отметить, что у 2/3 животных (крыс) после отмены солевой диеты гипертензия оставалась. Существует прямая зависимость между уровнем артериального давления и суточной дозой натрия хлорида, длительностью его приема, возрастом животных (молодые животные более склонны к развитию солевой гипертензии) и наследственным предрасположением.


Выведены линии крыс, предрасположенные или резистентные к развитию солевой гипертензии. У чувствительных линий животных имеются генетические дефекты или функции почек, или синтеза стероидов, что приводит к задержке натрия в организме. Другие варианты генетически обусловленной артериальной гипертензии основаны на предрасположенности определенных линий животных (крысы) к частым инсультам (до 80%), артериолипидозу сосудов мозга, на наличии наследственных дефектов синтеза простагландинов (дефицит простагландин-15-гидроксидегидрогеназы), на гиперчувствительности а-адренэргических структур гладких мышц сосудов к катехоламинам.

Этиология. Причины первичной гипертензии, возможно, различны и многие из них до сих пор окончательно не установлены. Однако не подлежит сомнению, что определенное значение в возникновении гипертензии имеет , перенапряжение высшей нервной деятельности под влиянием эмоциональных воздействий. Об этом свидетельствуют частые случаи развития первичной гипертензии у людей, переживших ленинградскую блокаду, а также у людей «стрессовых» профессий. Особое значение при этом имеют отрицательные эмоции, в частности эмоции, не отреагированные в двигательном акте, когда вся сила их патогенного воздействия обрушивается на систему кровообращения. На этом основании Г. Ф. Ланг назвал гипертоническую болезнь «болезнью неотреагированных эмоций».

Гипертоническая болезнь — это «болезнь осени жизни человека, которая лишает его возможности дожить до зимы» (А. А. Богомолец). Тем самым подчеркивается роль возраста в происхождении гипертонической болезни. Однако и в молодом возрасте первичная гипертензия встречается не так редко. Важно при этом отметить, что до 40 лет мужчины болеют чаще, чем женщины, а после 40 соотношение приобретает противоположный характер.


Определенную роль в возникновении первичной гипертензии играет наследственный фактор. В отдельных семьях заболевание встречается в несколько раз чаще, чем у остального населения. О влиянии генетических факторов свидетельствует и большая конкордантность по гипертонической болезни у однояйцевых близнецов, а также существование линий крыс, предрасположенных или резистентных к некоторым формам гипертензии.

В последнее время в связи с проведенными в некоторых странах и среди народностей (Япония, Китай, негритянское население Багамских островов, некоторые районы Закарпатской области) эпидемиологическими наблюдениями установлена тесная связь между уровнем артериального давления и количеством потребляемой соли. Считают, что длительное потребление более 5 г соли в день способствует развитию первичной Гипертензии у людей, имеющих наследственное предрасположение к ней.

Успешное экспериментальное моделирование «солевой гипертензии» подтверждает значение избыточного потребления соли. С приведенными наблюдениями хорошо согласуются клинические данные о благоприятном терапевтическом эффекте низкосолевой диеты при некоторых формах первичной гипертензии.


Таким образом, в настоящее время установлено несколько этиологических факторов гипертензии. Неясно только, какой из них является причиной, а какой играет роль условия в возникновении болезни.

Патогенез. Согласно уравнению Пуазейля Р = Q•R, давление жидкости в системе трубок (Р) определяется величиной их наполнения (Q) и сопротивления току жидкости (R). Применительно к системе артериальных сосудов это должно означать, что давление в них определяется в основном двумя факторами: величиной минутного объема крови сердца (количеством крови, выбрасываемым левым желудочком за 1 мин — (Q)) и сопротивлением, которое кровоток встречает в сосудах (R). В свою очередь величина минутного объема крови сердца (Q) определяется массой циркулирующей крови (в норме 4 — 5 л), систолическим выбросом сердца (в норме 70 мл), частотой сердечных сокращений (в норме 70/мин), венозным возвратом крови к сердцу, а периферическое сопротивление кровотоку (R) зависит от диаметра сосудов (пассивные и активные изменения), вязкости крови, ее трения о стенки, наличия вихревых движений.

В зависимости от того, увеличение какого из приведенных двух параметров (Q или R) определяет повышение артериального давления, различают следующие гемодинамические варианты артериальной гипертензии.


I. Гиперкинетический тип — увеличенный минутный объем крови сердца (Q), неизмененное или слегка пониженное периферическое сопротивление кровотоку (R).

И. Эукинетический тип — связан с увеличением как Q, так и R.

III. Гипокинетический тип — величина Q не изменена или несколько уменьшена, зато резко увеличено R. .

В сущности гипокинетический тип артериальной гипертензии соответствует понятию «гипертоническая болезнь» (Г. Ф. Ланг, А. Л. Мясников). Что касается других гемодинамических вариантов артериальной гипертензии, то полагают, что увеличение сердечного выброса имеет место на ранних стадиях заболевания, после чего гиперкинетический вариант переходит в эукинетический и гипокинетический.

Основные механизмы, определяющие становление гиперкинетического типа (или фазы) повышения артериального давления, сводятся или к усилению положительного хроно- и инотропного эффекта вследствие усиления нейрогуморальных влияний на сердце (активация β-адренорецепторов), или к повышению венозного возврата крови к сердцу из-за веноконстрикции (α-адренорецепторный механизм) с перераспределением кровотока из периферии в крупные венозные коллекторы.

Таким образом, представляется, что стресс, как один из основных этиологических факторов первичной артериальной гипертензии, вызывает активацию гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой системы с последующим включением ренин-ангиотензин-альдостеронового прессорного механизма.


о приводит к увеличению минутного объема крови сердца при неизменной или слегка сниженной величине общего периферического сопротивления. На втором этапе патогенеза увеличение кровяного давления и местного кровотока приводит согласно закону Остроумова — Бейлиса к увеличению сосудистого тонуса и генерализованному спазму артериол, направленному на приведение в соответствие местного кровотока и потребности в нем тканей.

В последующем длительное повышение сосудистого тонуса приводит к гипертрофии сосудистых гладких мышц, что в еще большей степени увеличивает общее периферическое сопротивление сосудов и выраженность артериальной гипертензии. Этому способствует и повышение содержания Na+ и воды в гладких мышцах, повышение их чувствительности в этих условиях к различным прессорным агентам.

Следует думать, что первичная (эссенциальная) артериальная гипертензия ни по этиологии, ни по патогенезу не является единым заболеванием. В каждом конкретном случае ее характер определяется характером и степенью нарушения прессорных и депрессорных механизмов, участием нервного, почечного и гормонального факторов в возникновении подобных нарушений.

Нервный фактор. В наиболее последовательной форме роль нейрогенного фактора в патогенезе гипертонической болезни представлена в концепции Г. Ф. Ланга и А. Л. Мясникова.


и считали, что «нервное перенапряжение, которое составляет этиологическую сущность гипертонической болезни, реализуется именно в расстройстве трофики определенных мозговых центров управления артериальным давлением» [Мясников А. Л., 1965], прежде всего тех структурных образований коры большого мозга (передний полюс лобной доли, глазничные извилины, двигательная зона коры, передний полюс височной доли, крестовидная извилина гиппокампа, миндалевидное тело), раздражение которых, как это показали эксперименты на животных, вызывает повышение артериального давления.

Нарушение корковой динамики, изменение соотношения между процессами возбуждения и торможения структур коры большого мозга приводят к истощению их функций, к развитию, наряду с различного рода невротическими расстройствами и нарушениями высшей нервной деятельности, длительного патологического повышения артериального давления. Непосредственный механизм повышения артериального давления связан с «буйством» подкорки, устойчивым возбуждением вегетативных центров гипоталамуса, в первую очередь сосудодвигательного центра. Различные дополнительные влияния усиливают очаг патологической доминанты в области сосудодвигательного центра, тормозя по принципу отрицательной индукции функции других центров.

Вазомоторные импульсы, зарождающиеся в гипоталамусе — высшем интеграторе вегетативных функций, достигают ядер продолговатого мозга, затем по симпатическим нервным путям — сосудов, вызывая усиление вазомоторного компонента сосудистого тонуса. Это осуществляется посредством норадреналина — нервного медиатора, который, активируя а-адренэргические рецепторы артериол, повышает их сопротивление кровотоку, не оказывая существенного прямого влияния на миокард.

Частично гипертензивный эффект может быть обусловлен и возбуждением мозгового вещества надпочечных желез под влиянием симпатической части вегетативной системы с поступлением в кровь избытка адреналина и норадреналина. Для развития гипертензии в последнем случае необходимо, однако, чтобы α-адренэргическое действие адреналина и норадреналина суммарно превышало β-адренэргическое действие адреналина, направленное на снижение тонуса мышечных структур артериол. Иными словами, сосудосуживающий эффект норадреналина, связанный с возбуждением α-адренорецепторов резистивных сосудов, и увеличение сердечного выброса, обусловленное возбуждением β-адренорецепторов сердца под действием адреналина, в сумме должны перекрывать β-адренэргическое сосудорасширяющее действие последнего.

Клинический опыт, однако, показал, что подобная ситуация складывается лишь в 15 — 25% случаев гипертонической болезни. У остальных больных отсутствует прямые признаки усиления активности симпатоадреналовой системы, что заставляет предположить существование других механизмов повышения сосудистого тонуса. В частности, допускают, что в результате длительных центрогенных спазмов артериол в дальнейшем развиваются вторичные патологические изменения сосудов (в основном почечных), которые включают в патогенез ренин-ангиотензиновую систему по принципу порочного круга.

В тесной связи с деятельностью центральных механизмов регуляции сосудистого тонуса находится функционирование периферических барорецепторов сонной пазухи и дуги аорты. Их выключение, как это вытекает из опытов Гейманса, сопровождается выраженной и длительной прессорной реакцией. С этим фактом хорошо согласуется наблюдение П. К. Анохина, сущность которого заключается в том, что при гипертензии (например, почечной) с течением времени снижается чувствительность барорецепторов сонной пазухи.

Кроме того, установлено, что устранение тормозящего влияния барорецепторов на сосудодвигательный центр, а также на сетчатое образование мозгового ствола и гипоталамуса вызывает четырехкратное увеличение секреции катехоламинов мозговым веществом надпочечных желез и значительное усиление секреции альдостерона корковым веществом. Последнее свидетельствует о принципиальной возможности изменений и миогенного компонента сосудистого тонуса при гипертензии нейрогенного происхождения. Однако они, как и изменения со стороны почек, имеют скорее вторичный генез, так как всегда следуют за повышением артериального давления, а не наоборот.

Почечный фактор. Как было отмечено выше, опыты Гольдблатта показали, что нарушение почечного кровообращения сопровождается артериальной гипертензией. Доказано также, что при гипертонической болезни у человека изменения со стороны почек также могут играть определенную роль в прогрессировании заболевания.

В настоящее время известно, что почка может способствовать как повышению, так и понижению артериального давления.

Первое наступает при стимуляции функции юкстагломерулярного (околоклубочкового) аппарата почек. В его клетках при этом образуется ренин-протеолитический фермент, субстратом для которого служит α2-глобулин плазмы крови — ангиотензиноген. Секреция ренина зависит от степени растяжения приносящих сосудов клубочков. Понятно, что нарушение кровообращения в почках (ишемия, снижение пульсового и среднего артериального давления) стимулирует этот процесс. Увеличение выработки ренина сопровождается увеличением в крови концентрации ангиотензина I — продукта ферментативной реакции ангиотензиноген — ренин. Этот полипептид (декапептид) под действием конвертирующего фермента крови превращается в ангиотензин II (октапептид). Последний в отличие от ангиотензина I обладает прямым влиянием на стенку преимущественно прекапиллярных сосудов. Частично сосудосуживающий эффект ангиотензина II опосредуется также симпатической частью вегетативной нервной системы (усиление функции), корковым веществом надпочечных желез (увеличение секреции альдостерона) и почек (усиление реабсорбции ионов натрия). Это вещество является наиболее мощным из всех известных в настоящее время прессорных агентов (рис. 19.14).

В крови и тканях (главным образом в почках) под действием фермента ангиотензиназы ангиотензин II быстро разрушается.

Здоровая почка (при нарушении кровообращения в другой почке) образует повышенное количество ангиотензиназы, тем самым предотвращая развитие стойкой гипертензии.

При нарушении гемодинамики в обеих почках их ангиотензиназная активность резко снижается, что способствует стойкому повышению артериального давления. Следовательно, при нарушении кровообращения в почках артериальная гипертензия частично обусловлена ренин-ангиотензиновой системой, частично — снижением выработки специфических и неспецифических ангиотензиназ.

Однако повышенная секреция ренина ишемизированными почками и повышенное количество ангиотензина в крови наблюдается лишь в первые дни после сужения почечных артерий, в то время как гипертензия удерживается на высоком уровне в течение длительного времени. Этот факт, а также появление стойкой гипертензии после удаления обеих почек привели к предположению (Гроллмен), что хроническая гипертензия может быть обусловлена отсутствием (нарушением) какой-то депрессорной функции почек (ренопривная гипертензия) или (и) действием каких-то внепочечных веществ. Это предположение полностью подтвердилось. В настоящее время считается общепризнанным, что нормальные почки обладают способностью контролировать действие как почечных, так и экстраренальных прессорных веществ (вазопрессин, катехоламины, альдостерон), т. е. антипрессорной (противогипертензивной) функцией. Считают, что эта функция осуществляется с помощью веществ липидной природы: фосфолипидного ингибитора ренина, нейтральных жиров из мозгового вещества почек и простагландинов типа А и Е. Следовательно, выключение этой функции почек также ведет к преобладанию вазопрессорных механизмов и, таким образом, к гипертензии. Особый интерес представляют простагландины — производные полиненасыщенных жирных кислот. Местом их образования в почке, по-видимому, служат интерстициальные звездчатые клетки мозгового вещества. Контроль за секрецией простагландинов осуществляется с помощью ангиотензина II. Повышенное количество его в плазме крови стимулирует образование простагландинов.

Простагландины типа Е вызывают гипотензивный эффект при нормальном уровне артериального давления. Простагландины типа А не вызывают понижения давления у здоровых животных или людей, но предотвращают развитие почечной гипертензии Гольдблатта и ренопривной гипертензии у животных или снижают повышенное артериальное давление у человека (рис. 19.15). Помимо расширяющего действия на артериолы, простагландины вызывают усиленное выделение натрия с мочой, что также предотвращает развитие гипертензии. Аналогичным действием обладает и почечная калликреин-кининовая система.

Приведенные данные убедительно свидетельствуют о важной патогенетической роли почечного фактора в развитии и стабилизации гипертензии.

Следует, однако, отметить, что первичная гипертензия с точки зрения участия почечного прессорного фактора не является однородным понятием. В зависимости от уровня ренина в плазме крови различают по крайней мере три вида гипертензии: гиперренинемическую — на ее долю приходится 25 — 30% случаев гипертонической болезни, норморенинемическую — 55 — 60% и гипоренинемическую — 10 — 20% случаев.

Гормональный фактор. Эндокринные железы участвуют в регуляции артериального давления в норме, нарушение их функции является важным звеном патогенеза гипертензии. Наибольшее значение в этом плане имеют надпочечные железы. Как уже было сказано, в эксперименте гипертензию можно получить введением альдостерона и дезоксикортикостерона, особенно сочетая с нагрузкой натрия хлоридом. Альдостероновый механизм принимает участие в поддержании повышенного артериального давления и у человека.

Считают, что основные изменения в организме, вызываемые дезоксикортикостероном и альдостероном, связаны с их влиянием на обмен натрия. Под действием этих гормонов происходит задержка ионов натрия в организме в результате его усиленной реабсорбции из первичной мочи на всем протяжении канальцев, но особенно в их дистальной части. Следствием задержки солей натрия в организме является их накопление в мышечных элементах артерий. При этом в связи с одновременной задержкой воды развивается гиперволемия, а также отек эндотелия и частичное сужение просвета сосудов. Кроме того, в результате повышенной концентрации ионов натрия и кальция в сосудистой стенке увеличивается ее чувствительность к различным прессорным влияниям — нервным и гуморальным (катехоламины, вазопрессин, ангиотензин II). В физиологических условиях антагонистом альдостерона и ангиотензина II является натрийуретический предсердный гормон. Это полипептид, состоящий из 28 аминокислот, синтезирующийся преимущественно в предсердиях, в меньших количествах — в желудочках сердца. Его антигипертензивное действие обусловлено прежде всего способностью усиливать натрийурез и диурез (угнетается реабсорбция натрия и воды в канальцах почек, усиливается клубочковая фильтрация). Кроме того, он угнетает выработку альдостерона и, наконец, обеспечивает выраженный сосудорасширяющий эффект за счет торможения входа кальция в гладкомышечные клетки и выброса Ca2+ из внутриклеточных депо. Следовательно, высокий уровень как миогенного компонента сосудистого тонуса, так и вазомоторного достигается в условиях, когда баланс альдостерона и ангиотензина II, с одной стороны, и натрийуретического предсердного гормона, с другой, смещается в пользу первых. Такой дисбаланс возникает уже на ранних стадиях артериальной гипертензии и является важным фактором ее стабилизации.

Стойкая гипертензия некоторое время может не сопровождаться выраженной клинической симптоматикой. Клинический опыт, однако, показывает, что при длительном течении гипертензия осложняется первоначально недостаточностью местного кровообращения, а в дальнейшем и недостаточностью соответствующих органов и даже систем. Наиболее частыми клиническими формами осложненной первичной гипертензии являются недостаточность мозгового кровообращения, включая инсульт, гипертрофия миокарда с последующей недостаточностью кровообращения, недостаточность почечного кровообращения и недостаточность почек (синдром первично сморщенной почки).

Легочная гипертензия характеризуется повышением легочного артериального давления сверх 25 мм рт. ст., служит причиной развития так называемого легочного сердца (cor pulmonale) и недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу.

По своему происхождению может быть первичной и вторичной.

Возникновение вторичной легочной гипертензии связывают с заболеваниями, первично поражающими воздухоносные пути и альвеолы (хронический бронхит, бронхиальная астма, хроническая пневмония, эмфизема легких, фиброз легких), первично нарушающими подвижность грудной клетки (кифосколиоз, фиброз плевры, хроническая нервно-мышечная слабость, например, при миастении, полиомиелите), а также заболеваниями, первично поражающими легочные сосуды (узелковый периартериит, тромбоз мелких кровеносных сосудов, эмболия легочной артерии и др.) и сердце (митральный стеноз, дефект межжелудочковой перегородки).

Более редко встречающаяся первичная легочная гипертензия не имеет каких-либо известных причин, развивается при отсутствии заболеваний легких и сердца (легочная гипертензия неизвестной этиологии). В некоторых случаях первичная легочная гипертензия является врожденной.

Ведущим механизмом развития первичной легочной гипертензии является снижение рO2 в альвеолярном воздухе. В высокогорных условиях влияние этого фактора, естественно, выражено сильнее.

Низкое парциальное давление кислорода в альвеолярном воздухе оказывает непосредственное влияние на гладкомышечные элементы легочных сосудов (артерий), обусловливая стойкое повышение их тонуса. Один из возможных механизмов такого прямого влияния — потеря кальция и поглощение натрия сосудистой стенкой, деполяризация мембран и снижение порога возбудимости.

Вазопрессорный эффект гипоксии усиливается при развитии ацидоза и физической нагрузке. С другой стороны, водородным ионам, вазоактивным аминам (гистамин, серотонин), метаболитам, образующимся при гипоксии непосредственно в мышечных клетках легочных сосудов, а также поступающим в них из периферических органов и тканей, приписывают роль посредников прессорного эффекта гипоксии на легочные сосуды [Хомазюк А. И., 1978].

Алкалоз ослабляет вазопрессорный эффект гипоксии. Сосудорасширяющее действие на легочные артерии оказывают аденозин, АМФ, ацетилхолин. Действие брадикинина вариабельно.

Полагают, что нейрогенные механизмы играют меньшую роль в развитии первичной легочной гипертензии в ответ на гипоксию или возникающей по какой-либо другой (неизвестной) причине. Это обусловлено тем, что к мелким легочным артериям мышечного типа подходит мало нервов (или их нет вообще), кроме того, нервы, как правило, оканчиваются не в медии, а в адвентиции. Раздражение нервов сопровождается повышением упругости стенок крупных легочных артерий, но не повышением сопротивления кровотока в области легочных артерий мышечного типа. Сужение легочных сосудов при гипоксии имеет место и в условиях денервации легких.

Дискутируется вопрос относительно возможности развития первичной легочной гипертензии у отдельных лиц в связи с развитием тромбоэмболического синдрома, нарушением способности легких поглощать вазоактивные вещества (простагландины, серотонин, гистамин, норадреналин и др.), а также в связи с индивидуальной повышенной реактивностью сократительных элементов легочных сосудов на гипоксию или другие вазоактивные факторы.

Эукинетический тип гемодинамики

Источник: studfile.net

Что такое гемодинамика сердца?

Все знают, что сердце служит «мотором» для перекачивания крови в организме. Малый и большой круги кровообращения изучают в школьном курсе биологии. В правую половину сердца поступает кровь из легких, а в левый желудочек – через внутреннюю перегородку из правого; а оттуда в аорту.

Постоянное передвижение крови из областей с высоким давлением в области с низким называется в физиологии гемодинамикой. Рассмотрим очень подробно гемодинамику сердца, общую характеристику показателей и распространенные нарушения.

Если сосуды не повреждены, кровь свободно движется, и в самой анатомии сердца нет аномалий, то врачи говорят, что показатели гемодинамики в норме. Но какая это норма?

При нормальной гемодинамике объемная скорость кровотока не выходит за определенные рамки. Частота сердечных сокращений также без причины особо не увеличивается. Исследуется кардиодинамика с помощью обычной эхокардиографии. Но заподозрить нарушения можно и при аускультации на приеме у обычного терапевта.

Кровь не должна быть сгущенной для нормального ее продвижения по сосудам. А давление – и артериальное, и венозное – тоже должно находиться в пределах норм. Вообще показателей довольно много. Но рассмотрим самые важные для нормальной работы сердца нюансы.

Гемодинамические показатели

Разберем «по запчастям» гемодинамику сердца. Основной показатель гемодинамики — это объем крови, который протекает за 1 минуту через вены или артерии. Этот объем крови за единицу времени должен быть одним и тем же – как в аорте, самой крупной артерии, так и в мелких ветвящихся сосудах. Обусловлено это замкнутостью системы кровообращения.

Второй важный показатель — сопротивление сосудов. Кровь, как и любая жидкость, проходя по сосудам, из-за трения об стенки испытывает какое-то сопротивление. Причем чем дальше от аорты находятся сосуды, тем большее сопротивление приходится преодолевать току крови.

Следующий показатель — линейная скорость движения крови, то есть передвижения кровяных частиц вдоль сосуда. Измеряется в см за 1 с. Величина обратно пропорциональна площади сечения русла кровотока и прямо пропорциональна объемной скорости крови. В капиллярах скорость очень низкая, тогда как в главных артериях она выше, а самая высокая – в аорте. В этой главной магистрали линейная скорость достигает 50 см в минуту.

Давление в сосудах. Давление создается чередованием систолы — фазы сокращения сердечной мышцы, и диастолы – фазы расслабления. Нормы давления всем известны: это 120 на 80 мм рт. столба в идеале. Однако допустимо отклонение в любую сторону на 10-15 мм рт. ст.

Такова гемодинамика сердца. Физиология всех аномальных процессов в сердце очень интересна и требует особого рассмотрения.

Виды гемодинамики

Как врачи ориентируются в показателях? Что считать нормой, а что отклонением? Различают три основных типа гемодинамики сердца, которые отображают отклонение от общей нормы сердечного выброса в 2,5-4,2 л/мин/м2 и сопротивления сосудов — 1500-2000 дин/сек/см5.

  1. Эукинетический тип гемодинамики – когда показатели соответствуют норме.
  2. Гипокинетический тип – оба значения ниже установленных.
  3. Гиперкинетический – показатели выше.

Гемодинамика взаимосвязана с нервной системой и легкими. Нарушения при пороках сердца сильно изменяют гемодинамику. Как именно, обязательно рассмотрим.

Управление гемодинамикой

Нужно знать, что врачи умеют управлять всеми показателями гемодинамики. Работа сердца – это физический процесс, целиком подчиняющийся физическим законам, на которые можно влиять опосредствованно. Гемодинамика зависит от сердечного выброса и общего сопротивления сосудов.

Нормальные показатели сердечного выброса – от 5 до 7 л/мин. Сердечный выброс (или СВ) имеет корреляцию с тем объемом крови, который наполняет сердечные камеры.

При гиповолемии (то есть при уменьшении всего объема крови, циркулирующей в сосудах) необходимо повысить тонус вен и назначить инфузионную терапию. Это процедуры, при который пациенту клиники вливают внутривенно лечебную жидкость с целью нормализации водно-электролитного баланса.

Если наполнение сердечных камер чрезмерное, и вследствие этого наблюдается отек легких, тогда инфузионную терапию нельзя назначать.

Вязкость крови и гемодинамика

Повышение вязкости крови приводит к замедлению ее тока по сосудам. Ток бывает линейным и турбулентным.

Турбулентное течение характерно для тех участков, где есть бифуркации (раздвоения) – область аорты и большие магистральные сосуды. В других зонах такой процесс оказывает крайне неблагоприятное воздействие на всю гемодинамику, потому как увеличивает нагрузку на сердце. Поэтому излишнюю вязкость крови нужно контролировать.

На этот показатель оказывает существенное влияние скорость течения крови по сосудам, температура тела человека, диаметр просвета в сосудах и ежедневный рацион. Любители жирной пищи имеют по обыкновению повышенную вязкость. Нормальным показателем считается значение от 3 до 4 единиц.

Вязкость возрастает при высоком уровне фибриногена в крови и при чрезмерном содержании гемоглобина. Понижается это значение при вегетарианской диете. Если вязкость крови не увеличена, нет особых пороков клапанов, то беспокоиться не о чем, и гемодинамика сердца в норме.

Кардиомиопатия и гемодинамика

Функция сердца — это перекачивание крови, наполненной кислородом. Это во-первых. А во-вторых – контроль водно-электролитного баланса в организме. В случае кардиомиопатии сердце увеличивается в объеме, его стенки утолщаются, сердечный выброс становится меньше нормы. Если вовремя не провести операцию, человек может внезапно скончаться.

При кардиомиопатии у человека значительно нарушена гемодинамика сердца. Физиология сердца – это стройная система, если выброс крови уменьшается или увеличивается, человек уже чувствует себя плохо.

Вызвано это может быть многими проблемами в сердечно-сосудистой системе. То ли это инфекция, то ли аутоиммунное заболевание. Врачу придется разобраться, что именно служит причиной.

При нарушении гемодинамики вследствие кардиомиопатии у больного наблюдаются все симптомы сердечной недостаточности — это одышка, усталость, сбитый сердечный ритм.

Что такое фракция выброса?

Нарушения гемодинамики отражает такой показатель, как фракция выброса. Это индекс, который отражает соотношение двух значений. Первое – объем крови, поступающей в аорту, и второе — диастолический объем крови, то есть наполнение желудочков во время диастолы — расслабления сердечной мышцы.

Дело в том что при низком показателе фракции выброса (это ниже 45 % от нормы) все органы сильно страдают от недостатка кислорода. При падении показателя ниже 35 % начинаются уже необратимые изменения в работе сердечной мышцы, провоцирующие скорую смерть пациента. Исследовать сердце можно путем прохождения УЗИ или эхокардиограммы.

Недостаточность митрального клапана

Значение клапанного аппарата сердца для гемодинамики неоценимо. Любые функциональные или органические нарушения митрального клапана приводят к изменению работы всей сердечно-сосудистой системы.

Митральный клапан расположен между левым предсердием и левым желудочком. Когда он закрывается не полностью, кровь может поступать в обратном направлении — снова в предсердие. А должна направляться из левого желудочка в аорту, начиная новый большой круг кровообращения. Это явление называется регургитацией крови. Возникает перегрузка левого желудочка непредвиденно большим объемом крови, что грозит дилатацией и гипертрофией левого желудочка.

Гипертрофия – это увеличение сердечной мышцы. При этом свободного пространства в камере сердца остается мало. Кровь плохо прокачивается, и, следовательно, человек будет испытывать дыхательную недостаточность.

На этом фоне возникает оттек легких, усиленное сердцебиение и изредка кровохарканье. Врачи понимают, что функциональная недостаточность клапана не является пороком сердца; такой диагноз поставить нельзя. Но проблемы со здоровьем будут такие же, как и при наличии серьезного стеноза клапана.

Во время прослушивания врач может заметить посторонние шумы в сердцебиении. Этот шум возникает, когда происходит обратный ток крови в желудочку, и он называется систолическим.

Нарушения в работе аортального клапана. Последствия

Наиболее распространены такие проблемы с сердцем, как аортальный стеноз и аортальная недостаточность. Кровь из аорты при нормальной физиологии клапана заполняет кровеносное русло и питает все органы. При недостаточности клапана, то есть когда он не полностью закрывается из-за каких-нибудь дефектов, наблюдаются значительные нарушения гемодинамики.

Если обнаружены аортальные пороки сердца, гемодинамика изменяется следующим образом:

  1. Нарушение заполнения кровью артериального русла.
  2. Нарушение перфузии.
  3. Сердечная декомпенсация.
  4. Гипертрофия левого желудочка из-за увеличения давления в левой части сердца.

Также изменения происходят и при стенозе клапана. Стеноз устья аорты ведет к удлинению систолы и увеличению давления внутри левого желудочка.

Вследствие чего возникает недостаточность? Недостаточность иногда возникает в результате инфекционного эндокардита, но в 70 % случаев из-за ревматизма. Весьма редкой причиной служит системная красная волчанка.

Особых признаков длительное время может не наблюдаться. Но с усилением перенагрузки признаки стеноза проявляются все больше.

Какие признаки аортального стеноза? Это частые головокружения и, возможно, обмороки. Человек начинает ощущать специфические боли в грудной клетке. Далее изменения могут коснуться не только сердца, но и печени, и легких.

Трехстворчатый клапан и гемодинамика

Трикускупидальный клапан пропускает порционно кровь из правого предсердия в правый желудочек. Нарушения его работы происходят чрезвычайно редко, обычно когда митральный и аортальный клапаны уже нарушены, левый желудочек значительно гипертрофирован и гемодинамика работы сердца уже расстроена.

Если человек страдает ревматизмом или системной волчанкой, створки клапана часто утолщаются и просвет между ними сужается. Этот процесс называется стенозированием.

При стенозе трехстворчатого клапана наблюдается гипертрофия правого предсердия. Такому пациенту свойственна быстрая утомляемость, дыхательная недостаточность. И если стеноз сочетается с недостаточностью митрального клапана, у человека начинается серьезная тахикардия — увеличение количества сердечных сокращений в минуту.

Операция при стенозе сердца

При стенозе нужно постоянно делать исследования сердца и следить за его состоянием. В тяжелых случаях важно вовремя сделать операцию. Серьезные нарушения в работе сердца, такие как ишемическая болезнь или перенесенный в недалеком прошлом инсульт, исключают возможность проведения операции.

Но если в целом здоровье пациента признается удовлетворительным, операция проводится быстро и беспроблемно, ведь в современной медицине используются малоинвазивные методы хирургии. После проведения замены клапана проходят всякие следы аортального порока сердца. Гемодинамика полностью восстанавливается. Но в послеоперационный период за больным нужен особенный уход.

Компенсаторные реакции

Всегда при сердечной недостаточности, сопровождающей пороки, возникают некоторые компенсаторные реакции, помогающие справляться сердцу с повышенной нагрузкой.

  • Активируется симпатическая нервная система и увеличивается секреция адреналина. При этом частота сокращений возрастает, чтобы удержать сердечный выброс на нормальном уровне.
  • Гипертрофия желудочков — масса миокарда растет в ответ на повышенное давление внутри камер.
  • Увеличение преднагрузки. Когда сердце уже не может справится с венозным возвратом, начинается такая приспособительная реакция, как увеличение размера желудочка.

Если даже это не помогает, увеличивается застой в крови в большом и в малом кругах. Постепенно нарушается гемодинамика сердца, показатели значительно отличаются от нормальных. Затем экстракардиальные механизмы компенсации перестают помогать, начинаются боли в области груди, наблюдается сбитый ритм, головокружение и снижение работоспособности.

Врожденные и приобретенные пороки сердца

Другие пороки сердца можно обнаружить на УЗИ еще в период беременности. Если ребенок родится с уже нарушенными створками в сердце — это называется врожденный порок сердца. Гемодинамика в таких случаях очень быстро разбалансируется. Например, с дефектами межпредсердной или межжелудочковой перегородки связано очень много детских проблем.

Гемодинамика сердца, морфология и физиология всего снабжающего кровью организм аппарата будет быстро ухудшаться, быстрее, чем в случае приобретенного порока. И ранее дети с таким диагнозом долго не жили. Однако сейчас любой порок можно исправить благодаря протезированию клапанов.

Приобретенные пороки развиваются вследствие обычного старения организма, особенно в среднем и пожилом возрасте сердце «устает» очень быстро. У многих после 60 лет наблюдаются какие-либо нарушения гемодинамики, даже если особых пороков нет.

Виды врожденных пороков сердца. Гемодинамика

В кардиохирургии различают 3 основных типа пороков, каждый из которых по-своему влияет на гемодинамику. Посмотрим.

  • Пороки бледного типа с артериовенозным шунтом. К ним относят: открытый артериальный проток и дефекты межпредсердной перегородки.
  • Пороки синего типа. Это триада Фалло, транспозиция магистральных сосудов и другие сходные по типу.
  • ВПС без сброса крови, но с имеющимися преградами на пути тока крови. К этому типу относят различные по тяжести стенозы аорты или легочных путей.

При пороках, связанных с увеличением тока крови в малом круге, будет наблюдаться гипертензия, при обедненном кровотоке – гипоксемия. Если обнаружен порок бледного типа, наблюдается выраженная гиповолемия.

Одним из самых распространенных пороков является незаращение аортального клапана. Что это? У новорожденных, которые во внутриутробном периоде развития совершено не дышат легкими, между аортальным и венозным сосудом есть проток. Он должен зарасти с первым вдохом. Но если этого не происходит, у ребенка будет тяжелый врожденный порок. При таком физиологическом дефекте новорожденный быстро слабеет, иногда синеет и задыхается, так как органам, и в первую очередь мозгу, не хватает кислорода.

Во многих случаях просветы в сердечной мышце зарастают сами со временем. Но чаще всего новорожденному делают операцию. За ребенком нужно внимательно следить в это время.

Профилактика пороков сердца

Как предотвратить развитие пороков сердца в пожилом возрасте? Для этого нужно заботиться о здоровье сердца еще в молодом возрасте, избавиться от такой плохой привычки, как курение. Нужно начать закаливание и пробежки по утрам. Давно известно, что физические тренировки укрепляют сердечную мышцу и позволяют продлить здоровье этого органа.

Некоторые инфекции могут приводить к воспалению — эндокардиту. Поэтому такие заболевания, как ангина, воспаление легких, нужно лечить сразу же, пока они не привели к осложнениям на сердце.

Выводы

Что такое нарушение гемодинамики при пороках сердца? Это изменение основных показателей, таких как сердечный выброс, кровяное давление и скорость движения крови. Когда по какой-то причине сердцу становится тяжело выполнять свои функции, оно запускает компенсаторные механизмы, такие как учащение ЧСС (частоты сердечных сокращений) и утолщение стенок миокарда.

Если ребенок рождается с аортальным пороком, то с высокой долей вероятности без оперативного вмешательства он не проживет и года без операции, так как все показатели сердечной динамики резко ухудшаются. Гемодинамика пороков сердца у детей может восстановиться, если аортальный проток или другое отверстие в сердце зарастет само. Тогда не придется оперировать и подвергать ребенка риску. Однако не стоит пускать ситуацию на самотек. Важен постоянный контроль работы сердца в таких случаях.

Источник: FB.ru

Типы гемодинамики

  • Гиперкинетический тип гемодинамики — общее периферическое сосудистое сопротивление менее 2500 динсм*с и сердечный индекс свыше 4,2 л/мин/м2.
  • Эукинетический тип гемодинамики – сердечный индекс — 2,5-4,2 л/мин/м2 и общее периферическое сосудистое сопротивление в пределах 1500-2000 дин*см 5 ·с’.
  • Гипокинетический тип гемодинамики — снижение сердечного индекса менее 2,0 л/мин/м2 на фоне повышения общего периферического сосудистого сопротивления, величина которого может достигать 5000 дин*см 5 с при артериальной гипертензии.

В связи с тем, что сердце выбрасывает кровь отдельными порциями, кровоток в артериях имеет пульсирующий характер, поэтому объемная и линейная скорость кровотока постоянно меняются, что соответствует нормальной гемодинамике сердца: они максимальны в легочной артерии и аорте в момент систолы желудочков и снижаются в диастолу. В капиллярах и венах кровоток постоянен, то есть линейная скорость его постоянна. На преобразование пульсирующего кровотока в постоянный влияют свойства артериальной стенки. Нарушение гемодинамики встречается при многих патологических состояниях, поэтому данный параметр должен оцениваться клиницистами в своей повседневной практике. Гемодинамика сердца или кардиогемодинамика достаточно точно оценивается методами эхокардиографии.


^Наверх

Источник: vetconsultplus.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.