Селективный тромболизис


К сожалению, время не делает людей моложе. Стареет тело, а вместе с ним стареют сосуды. В тканях меняется обмен веществ, нарушается свертываемость крови. Хронические заболевания ускоряют эти процессы. Как следствие − в сосудах формируются сгустки крови, способные перекрыть кровоток. Это заболевание носит название тромбоза.

В зависимости от локализации тромба у человека может развиться инфаркт миокарда, инсульт (инфаркт мозга) и другие не менее грозные осложнения. Можно ли помочь пострадавшему? Спасение есть – тромболизис или тромболитическая терапия (ТЛТ)!

Несомненно, своевременная помощь позволит не только спасти человеку жизнь, но и подарить надежду на полную реабилитацию. Не все знают об этом, а потому теряют драгоценное время. А ведь вполне логично предположить, что восстановить кровоток можно, удалив тем или иным способом злосчастный тромб. В этом и состоит суть ТЛТ.

Тромболитические препараты спасают жизнь в случае самых разных сосудистых заболеваний, в том числе тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), тромбозе глубоких вен, инфаркте сердца и ишемическом инсульте.

Виды ТЛТ:

  • Селективный тромболизис. Препарат, растворяющий кровь, при этом методе вводится в бассейн поврежденной артерии. Такое действие возможно в течение шести часов после остановки кровотока.
  • Неселективный тромболизис – внутривенный. На проведение этого метода отпущено еще меньше времени – 3 часа.

Тромболизис при инфаркте мозга

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), которые провоцируют тяжелые неврологические расстройства, называются инсультом. Диагноз инсульт звучит как приговор. В России. Половина больных погибает, причем большинство − в течение первого месяца. Да и выжившим не позавидуешь – многие остаются беспомощными инвалидами до конца своих дней.

Однако в странах, которые много лет применяют ТЛТ, статистика другая: погибает не более 20% больных. У многих пациентов полностью восстанавливаются неврологические функции. И это благодаря тромболизису – самому эффективному методу лечения ишемического инсульта.

Процедура ТЛТ не очень сложная – в сосуд вводят специальные ферменты, способные растворить тромб. Однако имеются противопоказания:

  1. Кровотечения различной локализации. При ТЛТ в сосудах растворяются все тромбы, не исключаются и те, которые образуются в результате кровотечения.
  2. Возможное расслоение аорты.
  3. Артериальная гипертензия.
  4. Внутричерепные опухоли.
  5. Геморрагический инсульт (кровоизлияние, которое обусловлено разрывом стенок мозговых сосудов).
  6. Заболевания печени.
  7. Беременность.
  8. Операции на головном мозге.

Возраст пациента не препятствует проведению тромболитической терапии!

Среди перечисленных противопоказаний одни являются абсолютными, другие – относительными. Самое важное абсолютное противопоказание – кровотечение.

Осуществлению тромболизиса может помешать отсутствие необходимых условий: компьютерного томографа, лаборатории, нейрореанимации. А главное – может просто не хватить времени. Три (максимум шесть) часов от начала заболевания – в эти сроки необходимо уложиться при проведении тромболитической терапии. Это тот случай, когда время не деньги, а жизнь! Потому так важно обратить внимание на первые признаки инсульта:

  • Одностороннее онемение руки или ноги;
  • Несвязная речь;
  • Перекошенное лицо.

Можно попросить человека вытянуть вперед руки и что-нибудь сказать. Если такое задание окажется для него непосильным – срочно вызывайте скорую помощь. Помните: начался отсчет времени, а его у больного мало!

Сердце и ТЛТ

Закупориться может любой сосуд в организме, коронарный в том числе. В этом случае развивается инфаркт миокарда. Конечно, в здоровом организме появление тромба маловероятно. Обычно этому процессу способствуют общие нарушения. Среди них: сокращение количества противосвертывающих компонентов в крови: гепарина и фибринолизина, возрастание содержания свертывающих компонентов. Кроме этого, появляются местные нарушения в сосуде: внутренняя стенка становится шероховатой, атеросклеротические бляшки изъязвляются, замедляется ток крови.


548489894498

Также как в случае инсульта при инфаркте миокарда важно вовремя удалить сгусток и восстановить кровоснабжение сердечной мышцы. Однако врачи не решаются провести эту процедуру без глубокого обследования пациента, опасаясь негативных последствий.

Это обследование включает дуплексное сканирование, компьютерную томографическую ангиографию, допплеровское исследование. Все это позволяет наиболее точно определить локализацию тромба и ввести лекарство непосредственно в пораженный сосуд. При таком подходе риск осложнений снижается во много раз.

Но все-таки иногда, когда времени у пациента не остается, тромболизис проводят даже врачи скорой помощи. Ведь в подобном случае промедление, поистине, смерти подобно! Конечно, данную процедуру должны проводить только квалифицированные специалисты – кардиологическая бригада. Длительность тромболизиса может варьировать от 10 минут до двух часов.

Проведение тромболитической терапии при инфаркте миокарда, также как и при инсульте, имеет противопоказания. И также главным препятствием является кровотечение любой локализации.

Процедура растворения тромба – отнюдь не дешевое удовольствие. Стоимость тромболитиков, особенно импортного производства, доходит до 1000 долларов США за инъекцию. Но что может быть дороже жизни?! Поскольку эта процедура экстренная, расходы на нее заложены в тарифах ОМС на выезд бригады скорой.


Способы выполнения тромболизиса

Тромболизис проводят двумя основными методами:

  1. Системным;
  2. Локальным.

Первый способ выгоден тем, что лекарство можно ввести в вену, не имея представления, где затаился тромб. С током крови препарат разносится по всему кругу кровообращения, где на своем пути встречает препятствие в виде кровяного сгустка и растворяет его. Но у системного тромболизиса есть существенный недостаток: необходима повышенная доза лекарства, а это дополнительная нагрузка на всю кровеносную систему.

При проведении локального тромболизиса препарат вводится непосредственно в место локализации тромба. Препарат подается через катетер, поэтому метод так и назвали – катетерный тромболизис. Тем не менее, этот способ сложнее первого в исполнении и сопряжен с определенной опасностью. При выполнении процедуры доктор наблюдает за движением катетера с помощью рентгена. Преимущество этого метода в малой инвазивности. Его применяют даже в случае наличия большого количества хронических заболеваний у пациента.

Чем растворяют тромбы?

Основные тромболитики, применяемые при показаниях к тромболизису:


  • Стрептокиназа. Это лекарство самое дешевое среди тромболитических средств. Существенным недостатком стрептокиназы является ее несовместимость с организмом человека, что вызывает многочисленные аллергические реакции. Также относительно небольшой период полувыведения предполагает ее длительное введение (60 минут). А главное − при применении стрептокиназы развиваются многочисленные геморрагические побочные эффекты. Все это послужило поводом для разработки более современных тромболитиков.
  • 54684684648Урокиназа. Стоит гораздо дороже, однако до сих пор не доказано его преимущество перед стрептокиназой. Требует введения гепарина в вену. Впервые этот белок обнаружили в моче человека. Но впоследствии его выделили из других тканей и органов.
  • Анистреплаза. Дорогой препарат. Можно вводить струйно, что значительно облегчает его догоспитальное применение. Не требуется введение гепарина в вену.
  • Алтеплаза. Дорогое лекарство. При своевременном введении препарата выживаемость пациентов выше, чем в случае использования стрептокиназы. В течение недели необходима терапия гепарином. Высокая вероятность кровоизлияния в мозг.

Осложнения ТЛТ

  1. Кровотечения. Возможны как незначительные, так и весьма опасные.

  2. Нарушается сократительная функция сердечной мышцы, что проявляется признаками сердечной недостаточности.
  3. Геморрагический инсульт. Это осложнение может произойти у пожилых пациентов в результате применения стрептокиназы.
  4. Аллергические реакции.
  5. Реперфузионные аритмии. Наблюдается почти у половины пациентов.
  6. Реокклюзия коронарной артерии. Проявляется у 19% больных.
  7. Артериальная гипотензия. Не исключается ее связь с кровотечением.
  8. Лихорадка, сыпь, озноб.

ТЛТ на догоспитальном этапе

По каким признакам можно предположить нарушения в сосудах мозга:

  • Боли в голове;
  • Головокружение;
  • Снижение внимания, зрения, памяти.

Кому не знакомы эти симптомы! В определенные периоды жизни они могут появляться у вполне здоровых людей. Однако эти же признаки отмечаются на раннем этапе нарушения мозгового кровообращения. Чтобы исключить эту возможность и не пропустить ОНМК, каждому человеку, разменявшему пятый десяток, следует ежегодно проводить УЗИ сосудов мозга, а также дуплексное сканирование сонных артерий.

Кроме того, неплохо пройти МРТ головного мозга − самое информативное исследование. Оно особенно показано пациентам из группы риска: страдающим сахарным диабетом, гипертонией, атеросклерозом, ожирением, нарушениями в работе сердца. Серьезным фактором является гиподинамия и наследственность (особенно по матери). Также полезно провести исследование коронарных сосудов.


Если во время обследования выявляется тромбоз тех или иных сосудов, самым правильным решением станет тромболизис. Упрямая статистика доказывает эффективность такого метода. Аксиомой стало то, что любую болезнь предупредить легче, чем лечить. Догоспитальный тромболизис снижает смертность от инсультов и инфарктов до 17%.

Тромболитическая терапия предпочтительна именно на догоспитальном этапе при условии наличия обученного медицинского персонала, персонала скорой помощи, возможности расшифровки ЭКГ на месте. При этом ТЛТ может начаться уже через 30 минут после встречи с пациентом.

Панацея?

Внушительный список противопоказаний и осложнений тромболитической терапии говорит об ее осторожном применении. Использовать этот метод следует только в самых исключительных случаях, когда на кону жизнь человека.

Важно! Эффективно только раннее применение метода: в течение 3 (максимум 6 часов) от первых «звоночков» заболевания.

В дальнейшем происходит отмирание сердечной мышцы или клеток головного мозга. Применение тромболизиса в этом случае не только бесполезно, но более − крайне опасно!

Видео: сюжет о применении тромболизиса врачами “Скорой помощи”

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

Источник: sosudinfo.ru

Противопоказания к проведению тромболизиса

 

Противопоказаниями к проведению системного тромболизиса при помощи алтеплазы являются:


  • позднее начало лечения (более 3 ч от момента появления первых симптомов инсульта);
  • признаки внутричерепного кровоизлияния;
  • размер гиподенсивного очага более 1/3 бассейна средней мозговой артерии при КТ;
  • малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучшение перед началом тромболизиса,
  • тяжелый инсульт;
  • систолическое артериальное давление выше 185 мм рт. ст. и/или диастолическое выше 105 мм рт. ст.;
  • количество тромбоцитов менее 100 000;
  • уровень глюкозы в сыворотке крови менее 2,8 или более 22,5 ммоль/л;
  • международное нормализованное отношение выше 1,7;
  • хирургические вмешательства на головном и спинном мозге в анамнезе;
  • любые состояния с высоким риском геморрагий (эндокардит, панкреатит, язвенная болезнь, эрозии органов желудочно- кишечного тракта);
  • прием варфарина, фенилина до инсульта;
  • хирургические вмешательства, травмы, инсульты в предшествующие 3 мес;
  • пункции центральных вен, аборты, беременность;
  • перенесенный непрямой массаж сердца в течение предшествующих 10 дней.

 

Необходимые условия

 

Безусловно, тромболитическая терапия при ишемическом инсульте должна проводиться только в стационарах скорой медицинской помощи, в отделении нейрореанимации или блоке интенсивной терапии, при условии обязательного наличия в структуре стационара круглосуточных служб нейровизуализации (компьютерной или магнитно-резонансной томографии) и лабораторной диагностики.

 

Тромболизис может проводиться лишь после исключения геморрагического характера поражения мозга, что делает невозможным его выполнение при инсульте на догоспитальном этапе из-за невозможности точной дифференциации ишемического и геморрагического инсульта.

 

Желательным является первичное проведение и мониторирование ультразвуковой транскраниальной допплерографии (ТКДГ) для уточнения факта окклюзии артерии, верификации локализации окклюзии и контроля постепенного открытия сосуда.

 

Во время и после проведения тромболизиса чрезвычайно важен мониторинг основных жизненно важных функций в течение, как минимум, 24-36 ч: уровня артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела, уровня сатурации кислородом.

 

Во время тромболитической терапии необходимо контролировать динамику неврологического статуса каждые 15 мин, после окончания — каждый час, оптимальным является использование формализованных шкал для оценки неврологического дефицита.


 

Следует также тщательно контролировать артериальное давление, систолическое давление не должно превышать 185 мм рт. ст., диастолическое — 105 мм рт. ст. С этой целью следует измерять артериальное давление каждые 15 мин в течение 2 ч от начала проведения тромболизиса, далее каждые 30 мин — в течение 6 ч и каждый час до конца первых суток.

 

Для снижения артериального давления применяются препараты быстрого действия с возможностью внутривенного введения (клонидин, нитропруссид натрия). Повышение артериального давления во время тромболитической терапии или после нее значительно увеличивает риск развития наиболее грозного осложнения тромболизиса — геморрагической трансформации очага ишемического поражения мозга.

 

В течение первых суток после проведения тромболизиса не рекомендуется применять прямые антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты (аспирин), вопрос об их назначении следует рассмотреть после проведения через 24-36 ч повторного КТ-исследования, которое позволит исключить геморрагическую трансформацию инфаркта мозга (частота которой может достигать 10%).

 

Если во время или после проведения тромболитической терапии у больного наблюдается развитие менингеального синдрома, появление или нарастание общемозговых симптомов, значительно усиливается очаговая неврологическая симптоматика, что может свидетельствовать о развитии геморрагических осложнений, необходимо остановить введение алтеплазы и начать введение свежезамороженной плазмы. При возникновении локальных геморрагий (из мест инъекций или десен) прекращения процедуры тромболизиса не требуется.

 

Факторами, увеличивающими риск развития геморрагической трансформации очага ишемического поражения при проведении тромболизиса, являются:

  • возраст старше 80 лет,
  • значительная выраженность неврологического дефицита,
  • гиподенсивность более 1/3 бассейна средней мозговой артерии с выраженным масс-эффектом при КТ,
  • гипергликемия в дебюте инсульта.

 

Использование транскраниальной допплерографии (ТКДГ) не является облигатным условием проведения тромболизиса, однако проведение ТКДГ в динамике до, во время и после системной тромболитической терапии позволяет верифицировать наличие и уровень окклюзии мозговых сосудов, а также скорость лизиса тромба или эмбола, что может свидетельствовать об эффективности проводимой терапии.

 

Одной из причин клинического ухудшения после тромболизиса, наряду с геморрагической трансформацией, является повторная окклюзия мозговых сосудов (частота до 30%), выявление которой возможно при повторных ТКДГ-исследованиях.

 

Длительное (в течение 2 ч от начала тромболизиса) ТКДГ-мониторирование способствует более быстрому и полному лизису тромба, что связано с механическим воздействием направленного пучка ультразвука на причину, вызвавшую окклюзию сосуда.

 

Таким образом, тщательный клинико-лабораторный контроль над проведением ТЛТ позволяет отслеживать клиническую динамику и предупредить развитие многих осложнений тромболизиса. Фактор времени, так называемое терапевтическое окно, определяет реальную действенность ТЛТ.

 

Все выполненные исследования подтвердили высокую клиническую эффективность тромболизиса (степень доказательности А) при его проведении в течение первых 3 ч после развития инсульта. Это справедливо в отношении не только функционального восстановления пролеченных больных, но и снижения комбинированного показателя смертности и/или зависимости от окружающих и, в меньшей степени, в отношении индивидуального показателя смертности.

 

Селективный тромболизис

 

Методика селективного тромболизиса имеет ряд существенных преимуществ перед системным тромболизисом:

  1. возможны верификация локализации окклюзии, ее характера, выяснение индивидуальных особенностей мозговой циркуляции;
  2. доза фибринолитического препарата значительно меньше, чем при внутривенном введении, тем самым снижается риск геморрагических осложнений;
  3. предоставляется возможность дополнительного механического воздействия на тромб, для чего используется микрокатетер или проводник;
  4. селективный тромболизис может проводиться за пределами 3-часового временного окна,
  5. наличие катетера в пораженной артерии позволяет с помощью дробной ангиографии контролировать процесс лизиса тромба и восстановления циркуляции.

 

В настоящее время в мировой практике накоплен достаточно большой опыт использования различных фибринолитиков для проведения внутриартериальной тромболитической терапии (rt-PA, урокиназа, рекомбинантная проурокиназа).

 

В мета-анализе 27 исследований внутриартериальной ТЛТ было продемонстрировано, что использование данного метода лечения приводило к достоверному улучшению степени функционального восстановления у большего числа пациентов и снижению летальности, несмотря на более высокую частоту развития симптомных внутричерепных кровоизлияний.

 

Таким образом, внутриартериальная ТЛТ является высокоэффективным методом лечения ишемического инсульта у наиболее тяжелого контингента больных с окклюзией крупных мозговых артерий.

 

Впервые в Российской Федерации методы системного и селективного внутриартериального тромболизиса были внедрены в клинике НИИ инсульта Российского государственного медицинского университета.

 

Краеугольным камнем внедрения метода ТЛТ в широкую клиническую практику является увеличение количества госпитализированных больных с инсультом в пределах терапевтического окна. В связи с этим большое значение имеют точная диагностика острого нарушения мозгового кровообращения на догоспитальном этапе и максимально быстрая транспортировка пациента в стационар.

 

Целесообразно предварительное уведомление принимающего стационара, а также госпитализация непосредственно в кабинет томографии, минуя приемное отделение, с целью сокращения времени от момента поступления до начала ТЛТ (время «от двери до иглы»).

 

Внедрение подобной схемы госпитализации больных в НИИ инсульта позволило сократить данный показатель с 80 мин при обычном способе госпитализации до 40 мин при госпитализации минуя приемное отделение.

 

Таким образом, новые технологии реперфузионной терапии в первые часы ишемического инсульта качественно изменяют подходы к ведению больных и достоверно улучшают исход заболевания: позволяют не только снизить летальность, но и достоверно увеличить количество пациентов с хорошим восстановлением нарушенных неврологических функций.

 

Важной задачей, стоящей перед отечественным здравоохранением, является внедрение современных высокоэффективных методов тромболизиса во всех регионах Российской Федерации. Это требует существенного совершенствования системы оказания медицинской помощи больным с инсультом в нашей стране.

тромболизис при ишемическом инсульте

В. И. Скворцова, Н. А. Шамалов, Г. Р. Рамазанов, А. М. Сидоров, М. Г. Кириллов, А. Л. Лукьянов

2008 г.

Источник: www.ambu03.ru

1

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература

Инсульт — это расстройство функций головного мозга, обусловленное нарушением его кровоснабжения, возникающее внезапно [7]. Другие названия инсульта: «острое нарушение мозгового кровообращения», «удар», «апоплексия». Характер расстройств высшей нервной деятельности при инсульте зависит от локализации очага поражения. В структуре причин смертности в Российской Федерации инсульт занимает одно из первых мест наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями [8]. Более чем у половины пациентов, перенесших инсульт, отмечается крайне низкая динамика восстановления социально-экономической эффективности [12]. Число смертей, причиной которых явился инсульт, в мировом масштабе составляет примерно 5,9 млн человек [3]. На сегодняшний день инсульт стремительно «молодеет», все более охватывая категорию лиц трудоспособного возраста. По данным ВОЗ, ежегодно в среднем регистрируется 200 инсультов на 100 000 населения [1; 9; 10; 13; 18]. В Краснодарском крае за 2014 г. от этой патологии умерли почти 5000 человек, что составляло 6,7% от общего числа умерших. Из всех случаев летальных исходов от острых нарушений мозгового кровообращения – 15,3% приходилось на трудоспособный возраст [19]. Ежегодная численность впервые признанных инвалидами от цереброваскулярных болезней варьирует от 4,3 до 10,2 тыс. человек [21].

Однако на сегодняшний день можно констатировать постепенное снижение смертности от церебрального инсульта благодаря Федеральной программе по совершенствованию помощи больным с сосудистыми заболеваниями, в рамках которой проводится активная организационная работа, направленная на создание специализированных сосудистых центров и отделений. В Краснодарском крае в настоящее время работают 18 сосудистых центров: 4 региональных сосудистых центра (РСЦ) и 14 первично-сосудистых отделений (ПСО). Применение данной стратегии на всей территории Российской Федерации берет свое начало в 2009 году, в настоящее время медицинская помощь больным с инсультом оказывается согласно Приказу МЗ РФ от 15.11.2012 г. № 928н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» [20].

Главным принципом работы всех отделений РСЦ является круглосуточная работа неврологической, нейрохирургической, лабораторно-диагностической и рентгенологической служб, наличие постоянной обратной связи приемного отделения с бригадами скорой помощи, поступление пациентов, минуя приемный покой, что позволяет сэкономить «драгоценное» время, обязательное проведение компьютерной томографии и лабораторных исследований в первые 20-40 минут. Все эти факторы позволяют обеспечить соблюдение правил логистики острого инсульта (быстрая транспортировка пациента во «время от двери до иглы», своевременная диагностика с последующей госпитализацией в блок интенсивной терапии, где при отсутствии противопоказаний возможно проведение тромболитической терапии). Данный принцип оказания медицинской помощи является следствием успешной регионализации. Основным показателем успеха является количество созданных на сегодняшний день и полноценно функционирующих сосудистых центров на территории Краснодарского края, в том числе и на базе городских больниц [25]. Регионализация медицинской службы, достаточная техническая оснащенность и наличие многопрофильных медицинских учреждений являются решающими факторами в увеличении количества благоприятных исходов ишемического инсульта [26].

Нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу являются следствием уменьшения диаметра кровеносных сосудов или полной их окклюзии [14]. Основным причинным фактором является обтурация брахицефальных сосудов тромбом пристеночным или окклюзирущим [22]. На конечных этапах развития данной патологии, предшествуя развитию инфаркта мозга, происходит превращение растворимого фибриногена в нерастворимый фибрин. Фибриновая сеть наполняется компонентами крови, тем самым создавая основу для формирования будущего тромба [16]. Современная стратегия лечения ишемического инсульта подразумевает под собой своевременное применение методов реперфузионной терапии в сочетании с применением современных методов нейровизуализации на основе КТ- и МРТ-технологий, что позволяет оценить состояние церебральной перфузии как на момент госпитализации, так и в динамике [4]. Тактика лечебных мероприятий при острых нарушениях кровообращения несет на себе отпечаток влияния так называемой концепции «ишемической полутени и окна терапевтических возможностей». В рамках данной концепции «ядром инфаркта» называют зону, где имеются необратимые структурные изменения, а участок, где изменения имеют функциональный характер, отмечается как гипоперфузия, но в целом уровень энергетического метаболизма достаточен, носит название «пенумбры» или ишемической полутени [24]. Нарушение кровоснабжения головного мозга сопровождается активацией бескислородного пути окисления глюкозы, развитием метаболического ацидоза, нарушением функции ионных насосов и в конечном итоге цитотоксическим отеком — все это приводит к активации механизма апоптоза и дальнейшему расширению участка деструкции [6]. Время формирования «ядра инфаркта» мозга составляет 5-8 минут от начала появления признаков неврологического дефицита. Увеличение объема зоны инфаркта происходит за счет разрушения клеток «пенумбры» [24]. Формирование 50% объема инфаркта происходит в первые 1,5 часа с момента появления симптоматики и 70-80% — в последующие 6 часов [11]. Время до 6 часов от развития заболевания носит название «терапевтического окна». Именно в этот период мероприятия по восстановлению перфузии в зоне «пенумбры» характеризуются наибольшей эффективностью [27]. Реперфузионная терапия при ишемическом инсульте должна быть проведена как можно раньше, существует понятие «от двери до иглы», которое подразумевает под собой то, что помощь должна быть оказана как можно раньше. По данным последних исследований, своевременное проведение тромболитической терапии позволяет расширить «терапевтическое окно» — чем быстрее проведен тромболизис, тем выше показатели выздоровления пациентов [15; 33].

Говоря о реперфузии, необходимо сказать, что каждый из методов, будь то системная тромболитическая терапия или эндоваскулярные техники, имеет четко регламентированный временной промежуток, в который его применение можно считать целесообразным. Главная черта и системного, и селективного тромболизиса — это то, что конечной целью является растворение тромба. Интравенозное и интрартериальное введение фибринолитиков должно обеспечить лизис тромба и устранение окклюзии. Фибринолитики подразделяются на 3 группы:

· фибринолитики прямого механизма действия (плазмин);

· фибринолитики с непрямым механизмом действия — активаторы профибринолизина (альтеплаза, проурокиназа, стрептокиназа, урокиназа);

· препараты, способствующие высвобождению тканевого активатора фибриногена (никотиновая кислота).

Альтеплаза — это препарат, относящийся к семейству сериновых протеаз (тканевый активатор фибриногена), являющийся фибринолитиком непрямого механизма действия 3-го поколения [17]. Применение альтеплазы на сегодня является «золотым стандартом» тромболитической терапии (системной и селективной) ишемического инсульта. В последних рекомендациях Европейской инициативной группы по проблеме инсульта указано, что тромболитическая терапия, проводимая с помощью рекомбинантного тканевого активатора плдазминогена, является наиболее эффективным методом реперфузионной терапии при ишемическом инсульте [23]. Альтеплазу называют селективным тромболитиком, поскольку она воздействует на плазминоген, находящийся в тесной связи с фибрином. Данный препарат обладает умеренной избирательной активностью, у него отсутствуют антигенные свойства и крайне низок риск развития аллергических реакций. Согласно рекомендациям, применение системного тромболизиса имеет смысл в первые 3 часа от начала развития инсульта. Системный тромболизис подразумевает внутривенное введение фибринолитика — препарат вводится в дозировке 0,9 мг на 1 кг массы тела (максимальная масса тела 90 кг), 10% объема препарата вводится болюсно, а затем следует 60-минутная внутривенная инфузия остаточного объема препарата. Возможно применение тромболитической терапии и при массе тела более 90 кг, но при этом эффективность тромболитической терапии существенно снижается, и в таком случае можно говорить об отрицательной коррелятивной связи между такими показателями, как индекс массы тела и степень успешности терапии [31]. Известным осложнением тромболитической терапии является риск геморрагических кровоизлияний, и это говорит о том, как важно оценить все риски перед началом терапии [35]. Наличие у пациентов в анамнезе лейкоареоза увеличивает в 2 раза риск развития интракраниальной геморрагии [38]. В этом контексте интересен вопрос о том, как влияет на исход тромболитической терапии наличие анамнеза предшествующих внутримозговых микрокровоизлияний. В исследовании Wang D.T. и соавт. (2015) был проведен систематический обзор и метаанализ с целью оценки риска неблагоприятного исхода у больных с острым ишемическим инсультом и предшествующими кровоизлияниями. Было проанализировано 5 исследований, общее число исследуемых пациентов в которых составляло 1974. Шанс благоприятного исхода при микрокровоизлияниях составил 0,69 (p=0,001), без признаков статистической неоднородности (I=46,7%, р=0,112). Результаты данного метаанализа подтвердили факт присутствия повышенного риска отрицательного исхода после тромболитической терапии у больных с ранее предшествовавшими внутримозговыми микрокровоизлияниями [39]. Существует точка зрения касательно того, что необходимо стремиться к применению более низкой, по сравнению со стандартной, дозой тканевого активатора плазминогена [28].

В тех случаях, когда превышено время от начала инсульта (более 3 часов) или внутривенный тромболизис не привел к развитию положительной динамики, применяется селективный (интраартериальный) тромболизис [2]. Данный метод представляет собой инвазивную манипуляцию, проводимую под рентгенологическим контролем. Существенным преимуществом данной методики является время применения до 12 часов от начала заболевания при локализации поражения в вертебро-базилярном бассейне и до 6 часов при иной локализации. Доступ к окклюзированному сосуду осуществляется через бедренную артерию, 1 мг фибринолитика — рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) вводится дистальнее тромба, 1 мг непосредственно в толщу тромба, 1 мг в зону проксимальной границы тромба, затем следует внутриартериальная инфузия rt-PA в дозировке 17 мг в течение 60 минут. Селективная тромболитическая терапия характеризуется большей клинической эффективностью в сравнении внутривенным введением rt-PA [37].

В более поздние сроки от начала развития инсульта внутрисосудистая тромболитическая терапия не имеет смысла, так как ее применение вне терапевтического окна значительно повышает риск реперфузионных повреждений и геморрагических осложнений, и потому по истечении 6 часов единственной возможностью восстановления перфузии является тромбэмболэктомия, или «механический тромболизис» [5]. Применение данного метода показано как в случае неэффективного селективного тромболизиса, так и в срок до 8 часов от начала инсульта. На данный момент используются тромбэкстракторы MERCI (Concentric medical), Catch (дщBalt), SolitaireFR (EV3), TrevoPro (Stryker), тромбаспираторы Penumbra (Penumbrasystem), ADAPT и пр. В исследовании, проведенном North Carolina Institute of Medicine and The Duke Endowment [32], осуществлено сравнение эффективности механической тромбэктомии и внутриартериального тромболизиса в период с 2002 по 2013 год. Итогом данной работы стало очевидное превосходство механического тромболизиса с использованием устройств 1-го поколения (MERCI и Penumbra) и 2-го поколения (stentretriever) над интраартериальной тромболитической терапией с применением актилизы — у пациентов с проведенной тромбэктомией в сравнении с группой тромболитической терапии были значительно более высокие показатели реканализации за более короткое время [32]. В другом встреченном нами исследовании, проведенном на базе Jeffersonhospital [31], производилось сравнение стентового (Solitaire и Trevo) и нестентового (Merci и Penumbra) оборудования для механического тромболизиса. Исследование проводилось в период с 2008 по 2014 год, участвовало 166 пациентов. По итогам исследования стентовое оборудование для механической тромбэктомии характеризовалось значительно более высокими показателями реканализации в сравнении с нестентовым при применении в острый период ишемического инсульта, данный факт был подтвержден клиническими и лабораторными исследованиями [34]. Есть подтверждение клинической эффективности, с использованием тромбаспиратора без применения внутривенного тромболизиса и других эндоваскулярных методов, ADAPT [36] — пациенты, включенные в исследование, были поделены на две группы: 1 — исход с успешной реканализацией, 2 — отрицательная динамика. В группе успешной тромбэктомии количество пациентов превалировало, но необходимо отметить, что в данной группе преобладало число лиц моложе 74,1 года (66,5 против 74,1 года, р=0.025), помимо этого, у пациентов группы 2 в анамнезе имелись такие патологические состояния, как фибрилляция предсердий и аритмии (62,5% против 45,5%, р=0,168). Итогом данного исследования стали выводы о большей эффективности тромбэктомии с примением ADAPT у лиц более молодого возраста, отсутствие сопутствующей патологии, а также [33]. Итак, в сравнении с другими методами реперфузии механический тромболизис характеризуется некоторым превосходством [30]. Это говорит о перспективности данного метода. Довольно интересным представляется проведение в острейший период инсульта транскраниального сонотромболизиса — ультразвук улучшает доставку и проникающую способность рекомбинантного активатора плазминогена к тромбу, в настоящий момент исследования данной методики продолжаются [29].

Несмотря на то что все вышеуказанные техники реканализации в сравнении проявляют различную клиническую эффективность, каждый имеет свои достоинства и недостатки. Главное достоинство внутривенного тромболизиса — это то, что он представляет собой неинвазивное вмешательство, а недостаток — это отсутствие полноценного контроля введения фибринолитика и более высокие дозы в сравнении с селективным тромболизисом, в связи с чем повышается риск геморрагических осложнений. Недостатком селективного тромболизиса и тромбэктомии является инвазивность обеих манипуляций, а также то, что проведение процедуры под рентген-контролем влечет за собой дополнительную радиационную нагрузку на организм как пациента, так и медицинского персонала. Также в качестве недостатков вышеуказанных методов можно отметить значительно большие материальные затраты.


Библиографическая ссылка

Кадомцев Д.В., Пасечникова Е.А., Занин С.А., Кочарян В.Э., Плотникова В.В., Виноградов И.О. ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=24926 (дата обращения: 10.05.2019).


Селективный тромболизис

Источник: science-education.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.