Тромбофлебит глубоких вен голени


Вены нижних конечностей – крупные сосуды с прочной стенкой, обеспечивающие движение крови от ног к сердцу. Они имеют хорошо развитую систему клапанов. Если по каким-то причинам происходит воспаление венозной стенки, нарушается движение крови. В результате этого может развиться тромбоз глубоких вен голени, сопровождающийся выраженным болевым синдромом.

Суть патологии

Венозный тромбоз – это образование сгустков крови на внутренней поверхности сосудистой стенки. Сгустки прикрепляются к эндотелию, затрудняя кровоток. В результате развивается венозная недостаточность нижних конечностей. Если одновременно начинается воспаление сосудистой стенки, такое состояние называют тромбофлебитом.

Код патологии по МКБ-10 – I80.

Причины

Для возникновения венозного тромбоза необходима совокупность нескольких факторов, которую называют триадой Вирхова:

  • Нарушение кровотока. Возникает вследствие избыточного веса, варикозного расширения вен, ношения тесной одежды и обуви;
  • Воспаление венозной стенки. Это бывает при повреждении сосудов, наличии хронических очагов инфекции в организме;
  • Нарушение свёртываемости крови. Повышенная свёртываемость наблюдается при беременности, некоторых заболеваниях сердца и печени.

Повышается риск развития тромбоза глубоких вен при наличии наследственной предрасположенности, неправильного питания, гиподинамии, обезвоживания.

Интересно!

Вены голени подвержены тромбозу в большей степени, чем вены других участков ног. Отмечено, что левая конечность страдает чаще, чем правая. В большинстве случаев заболевают женщины – причиной этому становится влияние эстрогенов, гормональных контрацептивов, беременности.

Как развивается

Тромбоз суральных вен голени развивается под влиянием совокупности причинных факторов. На поврежденную венозную стенку оседают тромбоциты. Вследствие нарушения свертывающей системы крови происходит выпадение нитей белка фибрина. Это приводит к уплотнению сгустка крови. Так образуется тромб.

Симптомы

Тромбоз может возникать как в глубоких, так и в поверхностных сосудах конечностей. Признаки при этих двух формах будут различаться. Выделяют острое и хроническое течение тромбофлебита. Симптоматика более выражена при остром течении.

Тромбоз глубоких вен

При тромбозе вен голени, расположенных глубоко, общая симптоматика преобладает над местной. Симптомы тромбоза глубоких вен голени выглядят следующим образом:

  • Нарушение общего состояния – лихорадка, ломота в теле, состояние утомления;
  • Интенсивные боли в ногах распирающего характера;
  • Отек и покраснение кожи голеней, сопровождающиеся повышением местной температуры.

Сами измененные сосуды не видны, так как они расположены глубоко под мышцами голени. Тромбоз практически всегда сочетается с тромбофлебитом глубоких вен голени, то есть с воспалительным процессом. Он и вызывает нарушение общего состояния.

На фото человека с тромбозом вен голени видно, что нога увеличена в размере, стопа отечна, кожа бледная. Человек будет жаловаться на повышенную утомляемость, ощущение ползания мурашек, онемения конечности. При ходьбе быстро возникает усталость, боли в ногах.

Важно!

Глубокий тромбоз может привести к опасному для жизни осложнению. При отрыве тромба от сосудистой стенки он с током крови быстро достигает легочной артерии. Закупорка этого сосуда может привести к смерти в течение 5-10 минут.

Тромбоз поверхностных вен

При образовании тромбов в поверхностных венах голени наблюдается их локальное уплотнение и расширение. Вены напоминают бусы или четки. Если присоединяется воспалительный процесс, венозная стенка становится болезненной, кожа вокруг краснеет и слегка отекает. Общее состояние практически не страдает.

Из субъективных симптомов отмечается повышенная утомляемость, чувство тяжести в ногах.

Диагностика

Установить диагноз глубокого тромбоза вен голени можно на основании клинической картины в сочетании с результатами инструментального обследования. Применяются следующие методы:

  • Допплерография, дуплексное сканирование вен обеих голеней;
  • Компьютерная или магнитно-резонансная томография;
  • Ангиография.

Эти методы позволяют определить степень проходимости венозного русла, количество и расположение тромбов. Лабораторная диагностика имеет вспомогательное значение — определяет нарушение свёртываемости крови.

Методы лечения

Для лечения тромбофлебита голени применяют консервативные и хирургические методы. Поверхностный тромбоз суральных вен нижних конечностей лечат амбулаторно, при поражении глубоких вен требуется госпитализация. Пациенту рекомендуется постельный режим минимум на семь дней – это необходимо для профилактики осложнений из-за движения тромбов.

Консервативные

Основу консервативного лечения составляет приём лекарственных средств от тромбов в сосудах. Используются препараты, способствующие восстановлению сосудистой стенки и нормализующие свёртываемости крови:

  • Гепарин. Это прямой антикоагулянт, который быстро понижает свёртываемость, способствуя разжижению крови, и является профилактикой образования новых тромбов. Назначают подкожно, дозировка определяется индивидуально. Во время лечения необходимо регулярно контролировать коагулограмму;
  • Варфарин. Непрямой антикоагулянт, также разжижающий кровь. Принимают внутрь, дозировка определяется индивидуально;

  • Стрептокиназа. Тромболитическое средство, применяемое при остром тромбозе с полной закупоркой сосуда. Препарат растворяет тромб, вводится внутривенно капельно;
  • Инфузионные растворы. Реополиглюкин, Рефортан уменьшают вязкость крови, препятствуют слипанию тромбоцитов. Вводят внутривенно капельно;
  • НПВС (Нестероидные противовоспалительные средства) – Диклофенак, Мелоксикам. Обладают противовоспалительным и обезболивающим действием. Назначают в таблетках для приёма внутрь.

Данные препараты показаны при остром тромбофлебите или тромбозе. В последующем человеку назначают средства с венотоническим действием – Детралекс, Флебодиа. Они способствуют восстановлению и укреплению сосудистой стенки.

Из немедикаментозных методов применяют компрессионный трикотаж. К нему относятся эластичные бинты, которыми забинтовывают ноги от ступней до колен. Вместо бинтов можно использовать специальные гольфы. Компрессионный трикотаж укрепляет стенку вен, уменьшает отеки и боли в голенях. Его нужно носить ежедневно, снимая только на ночь.

Применение народных средств при тромбозе носит вспомогательный характер. Используют растения, содержащие дубильные вещества, эфирные масла, гликозиды.

Хирургические

Оперативное вмешательство показано при остром тромбофлебите, нарастающем болевом синдроме, высоком риске отрыва тромба. Применяется несколько видов оперативного вмешательства:

  • Операция Троянова-Тренделенбурга. Применяется при образовании тромбов поверхностных вен. Подкожная вена прошивается металлическими скобками — кровоток сохраняется, но тромб не проникает в глубокие вены;
  • Кава-фильтр. В нижнюю полую вену устанавливается специальный фильтр, разрушающий тромбы;
  • Тромбэктомия. Хирург через небольшой прокол вводит катетер в вену и извлекает тромб.

Операции противопоказаны при декомпенсированных заболеваниях сердца, острых инфекциях.

Профилактика

Прогноз болезни зависит от своевременности обращения за медицинской помощью. У большинства пациентов прогноз благоприятный. Среди осложнений наиболее опасным является тромбоз легочной артерии.

Профилактика тромбоза вен заключается в соблюдении ряда мероприятий:

  • Активный образ жизни;
  • Употребление достаточного количества жидкости;
  • Регулярная гимнастика;
  • Здоровое питание;
  • Применение компрессионного трикотажа;
  • Курсовой прием венотоников.

Тромбоз – заболевание непредсказуемое. Оно может длительно протекать бессимптомно, и внезапно привести к серьезным осложнениям. Поэтому необходимо выполнять профилактические мероприятия и регулярно проходить медицинское обследование.

Источник: NogivNorme.ru

Причины образования тромбов в голени

Тромбоз вен голени может развиваться вследствие механических повреждений вены иглой катетера или в результате травмы. Помимо этого, причиной болезни часто бывают химические, аллергические, механические воздействия, инфекционные заболевания. На формирование тромба может повлиять и замедленный отток крови или нарушение её свёртываемости.

Недуг может также развиться у человека, ведущего неподвижный или малоподвижный образ жизни, при длительном нахождении в сидячем или стоячем положении.

К основным факторам риска относятся:


  • пожилой возраст;
  • курение;
  • хирургические операции в области голени;
  • гиподинамия;
  • беременность;
  • избыточная масса тела;
  • травмы голеностопа;
  • химиотерапия;
  • прием гормональных лекарств;
  • недостаток в организме антитромбина, протеина C, S;
  • наличие таких заболеваний, как истинная полицитемия, красная волчанка.

Симптомы болезни

В некоторых случаях тромбоз протекает бессимптомно, но чаще всего сопровождается сразу несколькими признаками:

  • наличие сильной мышечной боли в ноге;
  • повышенная температура в воспаленном участке;
  • покраснение кожи в месте, где расположен тромб;
  • отек пораженной ноги, который не проходит даже после ночного отдыха;
  • ощущения распирания нихних конечностей.

Иногда тромбофлебит голени сопровождается образованием на ноге сетки из вздутых вен. Статистика показывает, что тромбоз голени правой ноги встречается значительно реже по сравнению с левой.

Часто недуг является осложнением варикозной болезни, поэтому ни в коем случае нельзя пренебрежительно относиться к имеющейся проблеме. При появлении первых признаках, следует сразу же обратиться к доктору.

Диагностика патологии

диагностика тромбозаТромбофлебит вен голени может протекать в острой, подострой или хронической форме. Наиболее выраженная симптоматика наблюдается при остром тромбозе вен голени — в данном случае пациенты всегда обращаются в больницу.

Основная задача диагностики тромбоза — определение места расположения тромба и степени поражения вены.

Правильно поставленный диагноз способствует достижению наилучшего лечебного эффекта и выявлению болезни на начальной стадии.

Если у пациента имеется один или несколько симптомов, указывающих на тромбоз голени, необходимо обратиться в больницу для проведения исследований, которые позволят исключить или подтвердить диагноз, а также установить точную локализацию тромба.

Диагностику тромбоза глубоких вен голени проводят с помощью:

  • УЗИ и дуплексного сканирования или доплерографии вен обоих конечностей. Это позволяет проводить сравнение состояния здоровых и больных вен с целью определения сложности ситуации.
  • МРТ, КТ (если требуется получить дополнительную информацию).
  • Общего анализа крови и коагулограммы. Эти показатели позволяют изучать процесс свертываемости.

При наличии какой-либо хронической болезни врач может назначить консультацию узкого специалиста соответствующей области.

Лечебные процедуры

лечение тромбов в ногеПри остром тромбозе глубоких вен голени, когда болезнь протекает тяжело, больной проходит лечение в стационаре. Если состояние человека не тяжелое, то он может лечиться в домашних условиях. На протяжении 7–10 дней пациент обязан соблюдать постельный режим и держать пораженную ногу в приподнятом положении. Для этого под неё подкладывают валик из свернутого одеяла. Лечение тромбоза глубоких вен голени может быть как консервативным, так и хирургическим.

Медицинские препараты

Оперативное вмешательство назначают в том случае, если существует большая вероятность отрыва тромба или же, ежели его не удается растворить с помощью медикаментозных препаратов. Для лечения окклюзионных тромбозов применяют антикоагулянты. Их действие направлено на снижение свертываемости крови, что позволяет уменьшить вероятность образования новых бляшек. Наиболее распространенным антикоагулянтом, применяемым для лечения тромбозов вен голени, является Гепарин, а также лекарственные препараты, относящиеся к его производным.


Гепарин предотвращает превращение образовавшихся сгустков во флотирующие тромбы. Во избежание развития осложнений средство необходимо принимать только в стационаре под наблюдением медицинского персонала. Одним из наиболее частых осложнений, вызываемых Гепарином и его производными, является кровотечение. Поэтому пациентам с пониженной свертываемостью крови назначают низкие дозы препарата.

В процессе лечения у больного часто берут кровь, чтобы иметь возможность контролировать эффективность терапии. Кроме этого, с целью контроля один раз в неделю делают УЗИ конечностей.

После лечения Гепарином назначаются антикоагулянты в форме таблеток (например, Варфалавин). Длительность терапии в этом случае составляет около 6 месяцев. Что же касается действия препарата, то оно направлено на предупреждение рецидивов тромбоза.

Параллельно с Гепарином могут применяться и другие лекарства:

  • При наличии таких симптомов, как сильные боли и дискомфорт в голени, пациенту назначают нестероидные противовоспалительные средства — Ибупрофен, Диклофенак, или спазмолитики.
  • Для повышения тонуса венозных стенок 2–3 раза в год необходимо принимать Троксевазин или Детралекс.
  • Если у больного был выявлен воспалительный очаг, то ему назначают антибиотики и противопротозойные препараты.
  • При обнаружении тромба в голени, в первые несколько часов после начала образования патологического процесса внутривенно вводятся лекарства, способствующие рассасыванию сгустков.

Наряду с фармакологическими средствами, используется и физиотерапия.

Лечение с помощью физиотерапии проводят после устранения воспалительного процесса. В качестве таких процедур применяют ультрафиолетовое облучение, соллюкс или воздействие инфракрасными лучами. Такие манипуляции, как массаж, втирания мазей, в острых стадиях запрещены.

Гирудотерапия

Под гирудотерапией понимается лечение тромбоза с помощью медицинских пиявок. Этот метод помогает снизить вязкость крови, избавить пациента от болей и спазмов. Противопоказанием к гирудотерапии является пониженное свертывание крови и анемия.

Средства народной медицины

народная медицинаВажную роль в лечении тромбоза глубоких вен голени играют лекарства, приготовленные из натурального растительного сырья. Следует учитывать, что устранение недуга с помощью средств народной медицины должно использоваться в качестве дополнительной, а не основной терапии.

По наблюдениям больных тромбозом, хороший лечебный эффект дает компресс из капустного листа с медом. Его необходимо прикладывать к пораженному участку голени и носить не менее суток.

Кроме компрессов, можно использовать отвары, приготовленные из лекарственных растений и трав. К таковым относятся:

  • кора ивы;
  • шишки хмеля;
  • морковная ботва;
  • плоды и цветки каштана;
  • вербена.

Диета

Больным, у которых был обнаружен тромбофлебит глубоких вен голени, необходимо соблюдать питьевой режим и употреблять ежедневно около двух литров воды. Из рациона должны быть исключены жирные продукты: рыба, мясо, а также бобовые, бананы, смородина, консервы, зеленые овощи.

Полезны при тромбозе вен голени:

  • томаты;
  • болгарский перец;
  • имбирь;
  • специи;
  • чеснок;
  • лук;
  • овсяная каша;
  • дыни;
  • арбузы;
  • молочные продукты и нежирное мясо.

Источник: NaNogah.com

Тромбоз глубоких вен голени 

Тромбоз одной-двух глубоких вен голени или вен икроножных мышц при сохраненной проходимости остальных вен не вызывает значительных нарушений гемодинамики, поэтому диагностика таких тромбозов весьма затруднительна. Клиническая картина очень скудная. 

Часто единственным симптомом является боль в икроножных мышцах, усиливающаяся при движении в голеностопном суставе. 

Болезненность иногда отмечается только при пальпации мышц, а при «немых» тромбозах и этих симптомов может не быть. Внешний вид конечности не изменен, общее состояние больного не страдает. Повышение температуры тела наблюдается редко. В клинической практике диагноз тромбоза глубоких вен голени часто ставится во всех случаях появления боли в икроножных мышцах, хотя это не всегда соответствует действительности. 

Боли могут быть обусловлены многими причинами: миозит, периферический неврит, кровоизлияние в икроножные мышцы, нарушение кровотока вследствие облитерирующих заболеваний или тромбоэмболии мелких артерий. Наиболее убедительным симптомом является отечность, которая при ограниченных тромбозах никогда не бывает значительной и локализуется, как правило, в области лодыжек. Важный симптом — повышение кожной температуры на стороне поражения. 

Причиной повышения температуры кожи служит усиление кровотока по поверхностным венам в связи с гипертензией в глубокой системе. Достоверные данные в отношении асси-метрии кожной температуры больной и здоровой конечности могут быть получены только при применении электротермометра.

Существует несколько клинических проб, свидетельствующих о наличии глубокого флеботромбоза, однако степень их достоверности не во всех случаях убедительна. Наиболее известным является симптом Хоманса (Homans), описанный автором в 1941 г. 

Проводится он следующим образом. 

Больной лежит на спине. 

Ноги полусогнуты в коленных суставах, икроножные мышцы должны быть в состоянии максимального расслабления. При тыльном сгибании стопы появляется боль в икроножных мышцах, что может свидетельствовать о тромбозе глубоких вен. Этот симптом наиболее убедительный в острой стадии заболевания. При стихании острых явлений степень его достоверности снижается. По данным разных авторов (B.C. Савельев и др., 1972 г.; Г. Могош, 1979 г.), положительный симптом Хоманса наблюдается в 35-55% случаев. 

Этот симптом может наблюдаться и при других заболеваниях, имеющих сходную клиническую картину с флеботромбозом. Мозес (М. Mozes, 1946 г.) предложил другой тест для диагностики острого флеботромбоза. 

Тест включает два приема: 

а) сдавление голени в переднезаднем направлении; 

б) сдавление голени с боков. 

Тест считается положительным, если боль в икроножных мышцах появляется при сдавлении голени в переднезаднем направлении. Ловенберг (Loewenberg, 1954 г.) предложил пробу с манжеткой сфигмоманометра. Проба заключается в следующем: на среднюю треть голени накладывается манжетка, и давление в ней доводится до 150 мм рт. ст. При наличии тромбоза боль в икроножных мышцах появляется при давлении ниже этой цифры. Рамирез (1955 г.) манжетку накладывал выше коленного сустава. 

Боль в подколенной ямке или в икроножных мышцах появляется при давлении 40-50 мм рт. ст. Для воспалительного процесса в глубоких венах стопы и нижней трети голени характерна локализация болезненности при пальпации внутренней поверхности пятки и лодыжки — синдром Бисхарда. Следует подчеркнуть, что у разных авторов процент диагностической точности каждой из описанных проб очень вариабелен.

Резюмируя изложенное, можно отметить, что ни одна проба в отдельности не дает четкого и полного представления о наличии тромбоза в глубоких венах. Каждая из них имеет диагностическое значение только в комплексном обследовании больного.

Диагностика острого тромбоза глубоких вен значительно упрощается при тотальном тромбозе всех глубоких магистральных вен голени. При этом в голени резко нарушается венозный отток. 

Голень становится отечной, мышцы напряженными (рис. 1). В большинстве случаев резко выражен болевой синдром. 

Больного беспокоит чувство распирания, напряжения в конечности. Нередко появляется диффузный цианоз кожных покровов. Через 2-3 дня после начала заболевания с выраженной клинической картиной на коже голени возникает сеть расширенных подкожных вен. При пальпации мышцы голени резко болезненные. Описанные выше пробы в таких случаях, как правило, положительные. При тромбозе подколенной вены определяется болезненность в подколенной ямке.

Тромбоз глубоких вен

Рис. 1. Острый тромбоз глубоких вен левой голени

Тромбоз бедренно-подколенного сегмента 

Причиной тромбоза подколенной и поверхностной бедренной вены чаще является восходящий тромбоз вен голени. 

Распространение тромбоза на поверхностную бедренную вену в связи с хорошо развитым коллатеральным оттоком, который осуществляется главным образом через большую подкожную вену и глубокую вену бедра — самые мощные коллекторы, — часто протекает латентно. 

Основные клинические симптомы, характерные для тромбоза этой локализации, следующие. Больные при пальпации отмечают болезненность по внутренней поверхности бедра — область проекции сосудистого пучка. Отечность бедра, как правило, не выражена и отмечается в основном в нижней его трети. Имеется диффузный цианоз кожных покровов дистальных отделов конечности и сеть расширенных подкожных вен на бедре (система большой подкожной вены), особенно заметных при вертикальном положении больного. 

При тромбозе подколенной и бедренной вены наступают расстройства кровообращения в области коленного сустава. В ряде случаев это вызывает боли в суставе, его отечность, иногда с выпотом в суставной полости, нарушение функции сустава, что может привести к диагностическим ошибкам.

Из функциональных проб при восходящем тромбозе поверхностной бедренной вены некоторое диагностическое значение имеет проба Лувеля (боль по ходу вены при кашле и чихании). Механизм появления болей объясняется повышением венозного давления в системе нижней половой вены, которое передается к тромбированному участку вены. Проба интересна тем, что она может свидетельствовать о распространении тромбоза или о стихании воспалительных явлений в зависимости от выраженности пробы. Однако и к этой пробе нужно относиться критически, так как она может быть положительной и при других заболеваниях, например при радикулите и ишиалгии.

Тромбоз подвздошно-бедренного сегмента

Изолированный тромбоз общей бедренной, наружной и общей подвздошных вен наблюдается редко, так как они представляют собой единую магистраль, основной путь венозного оттока из нижней конечности. Поэтому клинику тромбоза этих вен целесообразно рассматривать как подвздошно-бедренный (илиофеморальный) тромбоз. 

Тромбоз этих сегментов вен имеет общие патогенетические факторы, сходную клиническую картину и единую лечебную тактику.

Тромбоз этой локализации может носить восходящий характер (с глубоких вен голени) и центральный путь развития (с тазовых вен). Наиболее часто наблюдается центральный путь развития (в 74% случаев, по данным B.C. Савельева и др., 1972 г.). У 22,6% больных те же авторы отмечали восходящий тромбоз с глубоких вен голени, и у 3,4% пациентов причиной илиофеморального тромбоза послужил восходящий тромбоз большой подкожной вены.

По данным большинства авторов, острый подвздошно-бедренный тромбоз в 2-3 раза чаще наблюдается у женщин, причем эта статистика относится в основном к центральным путям развития тромбоза. При периферических путях заболеваемость мужчин и женщин примерно одинаковая. Возрастной состав больных самый различный, однако общепризнанным является тот факт, что у детей венозный тромбоз возникают крайне редко. При периферических путях развития частота левостороннего и правостороннего тромбоза примерно одинаковая, при центральном происхождении левостороннее поражение наблюдается в 4,5 раза чаще, чем правостороннее.

Так как при восходящем тромбозе блоку подвздошных вен предшествует тромбоз общей бедренной вены, то следует остановиться сначала на клинической картине тромбоза общей бедренной вены, который всегда имеет яркую клиническую симптоматику. Он характеризуется прежде всего внезапным отеком всей конечности, так как блокируется устье глубокой вены бедра и выключается большинство основных коллатералей. Момент появления отека всей конечности в ряде случаев расценивается врачом и больным как начало заболевания. 

При осмотре конечности имеется цианоз кожных покровов, интенсивность которого увеличивается к периферии. 

Через несколько дней венозный стаз может уменьшиться в связи с тем, что включаются коллатеральные пути оттока. 

В верхней трети бедра, в паховой области и в области лобка наблюдается усиление рисунка подкожных вен. Этот симптом имеет важное значение для определения верхней границы тромбоза. Болевой синдром более выражен при первичном тромбозе общей бедренной вены, когда заболевание начинается с острых болей в паховой области, затем появляются отек и цианоз конечности. При пальпации определяется резкая болезненность в верхней трети бедра, увеличение паховых лимфоузлов.

Если тромбоз общей бедренной вены обусловлен распространением тромботического процесса с устья большой подкожной вены, то клиническая картина складывается из симптомов тромбоза большой подкожной вены и окклюзии общей бедренной вены, если таковая наступила. Если тромб не обтурирует полностью бедренную вену, он может свободно плавать в просвете вены и быть опасным в плане тромбоэмболических осложнений.

При центральных путях развития подвздошно-бедренного венозного тромбоза тромбоз магистральных вен таза вначале может иметь скрытое течение. Это обусловлено степенью нарушения гемодинамики. Если тромб небольшого диаметра при распространении его с внутренней подвздошной вены имеет пристеночный характер, то выраженных изменений гемодинамики не наблюдается. 

Единственным проявлением такого тромбоза может быть внезапная эмболия легочной артерии. Распространенный тромбоз подвздошно-бедренного сегмента приводит к резкому нарушению венозного оттока с соответствующей клинической картиной. B.C. Савельев и соавт. (1972 и 2001 гг.) в течении тромботического процесса этой локализации выделяют две стадии: стадию компенсации, или продромальную стадию, и стадию декомпенсации, или стадию выраженных клинических проявлений. 

Основные симптомы продромальной стадии острого подвздошно-бедренного сегмента: повышение температуры и боли различной локализации. В ряде случаев повышение температуры бывает единственным симптомом скрыто протекающего тромбоза, причем антибиотики в большинстве случаев не снижают температуру. Следует подчеркнуть, что необъяснимое повышение температуры у определенной категории больных должно настораживать врача именно в этом плане. Большинство авторов считают, что повышение температуры обусловлено не микробным фактором, а гиперергической реакцией на повреждение эндотелия и всасывание продуктов распада белковых субстанций.

Болевой синдром имеет свои особенности. Обычно появляются боли в пояснично-крестцовой области, в нижних отделах живота и в конечности на стороне поражения, начинаются чаще исподволь и носят тупой, ноющий характер. Боли такой локализации при отсутствии других признаков тромбоза вен нередко служат причиной диагностических ошибок. Боли в пояснично-крестцовой области и в нижних отделах живота обусловлены несколькими факторами: растяжением стенок тромбированных вен таза, гипертензией в магистральных венах таза и их притоках, перифлебитом с вовлечением в воспалительный процесс множества нервных окончаний. Боли в нижней конечности вызваны венозной гипертензией ниже места окклюзии. Продромальная стадия длится от 1 до 28 дней, в среднем 5-7 дней.

Стадия выраженных клинических проявлений характеризуется выраженным болевым синдромом, отеком и изменением окраски конечности. 

Боли в нижней конечности обусловлены как собственно тромбозом, так и венозной гипертензией дистальнее места окклюзии и могут носить локализованный и диффузный характер. Наиболее патогномоничным симптомом острого илиофеморального тромбоза является отек всей конечности, который развивается очень быстро. 

При периферических путях развития тромбоза отек носит «восходящий» характер, при центральных — отек всей конечности наступает сразу или носит «нисходящий» характер, т.е. вначале увеличивается в объеме бедро, затем голень. Как показали исследования, происхождение отека конечности при остром илиофеморальном тромбозе обусловлено венозным стазом и нарушением лимфооттока вследствие поражения лимфатических коллекторов. Роль поражения лимфатической системы в патогенезе острого тромбоза магистральных вен безусловна и была рассмотрена выше. 

В зависимости от локализации и протяженности блока лимфатических коллекторов возникает или регионарный лимфостаз, или распространенный отек конечности, наружных половых органов, ягодиц и передней брюшной стенки на стороне поражения. Этими особенностями поражения лимфатической системы можно объяснить изолированный отек бедра, который держится порой длительное время, и «нисходящий» характер отека конечности.

Отек конечности может наблюдаться и при других заболеваниях, с которыми приходится дифференцировать подвздошно-бедренный венозный тромбоз.

Острый лимфостаз, который может послужить причиной ошибочной диагностики, как правило, бывает вторичным и развивается вследствие предшествующего рожистого воспаления, пахового лимфаденита или поражения паховых узлов опухолевым процессом. Острый лимфостаз или лимфедема конечности, обусловленные нарушением лимфообращения по тем или иным причинам, имеют свои отличительные особенности. Они не сопровождаются болевым синдромом, изменением окраски кожных покровов и усилением венозного рисунка, а отек носит плотный характер.

Отеки нижних конечностей при сердечной недостаточности, как правило, развиваются постепенно, имеют двусторонний характер, начинаются с дистальных отделов конечности, не сопровождаются болевым синдромом и усилением венозного рисунка.

Травматический отек иногда укладывается в клинику острого венозного тромбоза. Поможет поставить под сомнение этот диагноз тщательно собранный анамнез. Провести дифференциальный диагноз между илиофеморальным тромбозом и переломом шейки бедра позволят такие симптомы, как укорочение конечности, наружная ротация стопы, болезненность при осевой нагрузке и нагрузке на большой вертел, симптом «прилипшей пятки». Рентгеновское исследование является решающим в постановке диагноза. Заподозрить спонтанную межмышечную гематому помогают, кроме анамнеза, напряженный характер локального отека голени, резкая болезненность при пальпации, гематома в области лодыжек, которая появляется через 2-4 дня.

Дополнительную информацию в дифференциальной диагностике дают данные ультразвукового и флебографического исследований.

Изменение окраски кожных покровов конечности является одним из основных симптомов острого илиофеморального тромбоза. Окраска кожи может изменяться от бледной до выраженного цианоза. Диффузный цианоз объясняется расширением венул и капилляров, а также повышенной утилизацией кислорода в связи с замедлением кровотока в конечности. Бледная окраска кожи обусловлена нарушением лимфооттока. При артериоспазме, который может сопровождать острый тромбоз, наблюдается «мраморная» окраска в основном дистальных отделов конечности.

Усиление рисунка подкожных вен на бедре и особенно в паховой области служит важным симптомом венозного илиофеморального тромбоза, но появляется он после уменьшения отека конечности. Следует помнить, что и у здоровых людей венозный рисунок может быть выраженным. Поэтому нужно рассматривать его сравнительно со здоровой конечностью.

Из других симптомов следует отметить наблюдающийся в ряде случаев псоит, повышение кожной температуры на пораженной конечности и общую температурную реакцию. Общее состояние больного, как правило, страдает мало, и ухудшение состояния обусловливается или тем заболеванием, на фоне которого развился тромбоз, или осложнениями тромбоза.

Стадия выраженных клинических проявлений длится от одного до нескольких месяцев. Л.И. Клионер (1969 г.) и B.C. Савельев с соавт. (1972 г.) выделяют три клинические формы в зависимости от выраженности клинических симптомов и степени гемодинамических нарушений: легкая, среднетяжелая и тяжелая формы. Мы согласны с такой классификацией и придерживаемся в этом отношении того же мнения.

Легкая форма характеризуется нерезкой выраженностью клинических проявлений вследствие хорошо компенсированного коллатерального кровообращения. Явления декомпенсации венозного кровообращения развиваются постепенно, отек достигает максимума на вторые-третьи сутки от начала стадии выраженных клинических проявлений. Венозное давление, измеряемое в дистальных отделах конечности, поднимается не выше 250-300 мм вод. ст.

При среднетяжелой форме компенсаторные возможности коллатерального кровообращения выражены гораздо слабее, так как тромбоз развивается очень быстро, не оставляя времени для образования венозных коллатералей. Клиническая симптоматика проявляется, соответственно, более сильно. Значительный отек развивается быстро и достигает максимума в течение первых суток от начала стадии выраженных клинических проявлений. Венозное давление при этой форме достигает 600-700 мм вод. ст.

Тяжелая форма обусловлена тотальным тромбозом магистральных вен нижней конечности и таза на стороне поражения. 

Наряду с резким нарушением венозного кровообращения наблюдаются расстройства артериального кровотока. Больные жалуются на постоянную пульсирующую боль в конечности и ягодице, резкое чувство распирания. Движения в конечности невозможны. На бедре и голени отмечается гиперестезия кожи, чувствительность на стопе снижена. Стопа холодная на ощупь. Отек резко увеличивается в течение нескольких часов и не уменьшается при возвышенном положении конечности. Выражен цианоз кожи. Появление багрово-цианотичных пятен с образованием пузырей свидетельствует о начинающейся венозной гангрене. Венозное давление при тяжелой форме превышает 1000 мм вод. ст.

Тяжелая форма острого венозного тромбоза получила название «синей флегмазии» (phlegmasia coerulea dolens). Термин предложен в 1938 г. Р. Брегори (R. Gregoire). Частота «синей флегмазии» по отношению к венозным тромбозам нижних конечностей и таза, по данным разных авторов, различная: от 1,7 (Y. Cranley, 1962 г.) и 8,2% (И.И. Сухарев, 1977 г.) до 22% (С. Hafner et al., 1965 г.). По литературным данным (Т. Дюла и др. 1969 г.; Т. Ghitescu, 1976 г.), смертность при «синей флегмазии» составляет 20-26%, а в случае гангрены конечности — 40-45%. Причем у 6,8% больных причиной смерти является эмболия легочной артерии, на втором месте по частоте смертей стоит острая почечная недостаточность.

Необходимо также помнить о так называемой псевдоэмболической форме венозного тромбоза. 

Особенностью этой формы является выраженный артериальный спазм, в связи с чем заболевание протекает по типу эмболии или тромбоза подвздошной или бедренной артерии. Ошибочная диагностика при этом возможна в 17,5% случаев (B.C. Савельев и др., 1972 г.). В отличие от венозного тромбоза для тромбоэмболии артерий характерно внезапное начало. Боль локализуется преимущественно в дистальных отделах конечности, где отмечаются также анестезия кожи и отсутствие движений в пальцах стопы и в голеностопном суставе. 

Отек развивается поздно и ограничивается областью голени. Подкожные вены заполнены слабо и спадаются при поднятии конечности. Окраска кожи бледная или отмечается пятнистый цианоз.

Тромбоз нижней полой вены

Тромбозы нижней полой вены по этиологическому фактору делятся на первичные и вторичные. 

Причиной первичных тромбозов являются врожденные дефекты, опухоли и травмы нижней полой вены. Вторичные тромбозы развиваются вследствие сдавления или прорастания нижней полой вены опухолью на фоне ракового флебита или при распространении тромбоза восходящим путем с более мелких вен.

От общего числа тромбозов магистральных вен нижних конечностей и таза тромбоз нижней полой вены составляет 10,7% (B.C. Савельев и др., 1972 г.). Наиболее часто (около 43%) тромбоз нижней полой вены развивается восходящим путем. Вторая по частоте причина (в 39% случаев) — злокачественные опухоли. Клиническая картина тромбоза нижней полой вены определяется быстротой распространения тромбоза, степенью окклюзии просвета вены и ее притоков, уровнем тромбоза и компенсаторными возможностями коллатералей. В зависимости от уровня тромбоза целесообразно выделять тромбоз дистального сегмента вены, который встречается наиболее часто, а также печеночного и почечного сегментов. Клиническая картина в каждом случае имеет свои особенности.

Компенсаторные возможности при тромбозе дистального сегмента вены настолько велики, что не всегда представляется возможным выявить какие-либо специфические признаки, отличающие его от илиофеморального тромбоза, особенно если тромб пристеночный и не окклюзирует просвет вены. Иногда первым проявлением такого тромбоза может явиться эмболия легочной артерии. Клиническая картина приобретает классические признаки лишь тогда, когда развивается окклюзия обоих подвздошных сегментов и дистальнее расположенных магистральных вен. При быстро наступившей окклюзии нижней полой вены появляются сильные боли в поясничной области и в нижних отделах живота, иногда с напряжением мышц передней брюшной стенки. Отек и цианоз захватывают обе нижние конечности, поясничную область, нижнюю половину живота. В ряде случаев отек распространяется до основания грудной клетки. Верхняя граница отека и цианоза кожи зависит от протяженности тромбоза. Расширение подкожных венозных коллатералей развивается в абортивной стадии, что совпадает с некоторым уменьшением отека.

Тромбоз нижней полой вены на уровне почечных вен приводит к тяжелым общим нарушениям, часто заканчивающимся летально. В таких случаях развивается почечная недостаточность. Усиление болей в области проекции почек поясничной области, олигурия, иногда анурия, микрогематурия, повышение мочевины крови должны наводить на мысль о надвигающемся тромбозе почечных вен.

Тромбоз нижней полой вены на уровне печеночных вен приводит к развитию тяжелой клинической картины, сходной с болезнью Киари, при которой первично развивается тромбоз печеночных вен с нарушением функций печени, что в дальнейшем приводит к тромбозу воротной вены. 

Первичный тромбоз печеночного сегмента вены (синдром Бадда-Киари) чаще возникает вследствие поражения вены опухолевым процессом, распространяющимся, как правило, с тела или хвоста поджелудочной железы. 

Наиболее постоянные симптомы тромбоза печеночного сегмента нижней полой вены: боли в животе, преимущественно в правом подреберье и в эпигастральной области, увеличение печени, асцит, расширение поверхностных вен в верхней части живота и нижней половине грудной клетки в виде головы медузы. К непостоянным симптомам относятся: увеличение селезенки, отеки нижних конечностей, изменение окраски кожи от легкой иктеричности до желтухи, диспептические расстройства.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Источник: medbe.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.