Тромбоцитопения у кошек


О. Жонг

Тромбоцитопении порождаются многими причинами. Их выявляют при гематологическом исследовании. Прогноз может быть различным.

Аномалии тромбоцитов (плакоидных клеток) — наиболее частая причина кровотечения у человека и домашних плотоядных. Они могут быть связаны с количественными (тромбоцитопения) или качественными (тромбоцитопатия) изменениями. Тромбоциты включаются в гемостаз на первом этапе («первичный» гемостаз) после локальной вазоконстрикции (приложение 1).

Приложение 1


Роль тромбоцитов
Во время кровотечения происходит адгезия, первичная и вторичная агрегация тромбоцитов, секреция содержимого с последующим уменьшение их количества. Последний этап обеспечивает временное закрытие бреши в сосуде. Некоторые плазматические факторы необходимы для четкого управления этим феноменом (кальций, фактор Вельбранда, тромбин, фибриноген).
Другие менее известные функции также свойственны тромбоцитам, в частности их участие в воспалительных и неопластических процессах. В настоящее время эти феномены еще не изучены у собак.



Таким образом, тромбоцитопения приводит к нарушениям первичного гемостаза, что проявляется на уровне капилляров и поверхностных сосудов. Петехии и небольшие экхимозы, которые преобладают в клиническом проявлении заболевания, наблюдаются в основном на коже и слизистых (фото 1):

  • Эпистаксис (фото 2),
  • Геморрагические гингивиты,
  • Гематурия,
  • Общее длительное кровотечение после травм или проведения хирургической операции также является хорошим индикатором повреждения тромбоцитов (однако подобные изменения могут наблюдаться и при других нарушениях гемостаза).
Тромбоцитопения у кошек Тромбоцитопения у кошек
Фото 1. Петехии и подтеки, наблюдаемые на конъюнктиве третьего века у собаки. Фото 2. Эпистаксис у собаки немецкого брака (ДВС вследствие карциномы молочной железы: количество тромбоцитов 17.000/мм3).

Результаты нашего эксперимента согласуются с публикациями многих авторов и показывают, что сетчатка не является часто встречаемой областью кровотечения при тромбоцитопении (фото 3). Гематомы в местах инъекций с выраженным внутриполостным кровотечением также обычно связаны с аномалиями коагуляции.

Тромбоцитопения у кошек Тромбоцитопения у кошек
Фото 3. Глазное дно пиренейской овчарки. Геморрагии перед и под сетчаткой глаза (эрлихиоз: количество тромбоцитов — 20.000/мм3). Фото 4. Мегакариоцит костного мозга.

Тромбоциты — безъядерные клетки крови (фото 4, 5), образующиеся вследствие цитоплазматической фрагментации мегакариоцитов (табл. 1). Количество тромбоцитов (200.000–500.000/мм3) относительно стабильно с 3-х месячного возраста.

Таблица 1. Основные пути тромбоцитопоэза


Тромбоцитопения у кошек

Тромбоцитопения определяется уменьшением количества клеток ниже 100.000/мм3. Нарушение первичного гемостаза может быть клинически выраженным, если количество тромбоцитов менее 50.000/мм3. Иногда в процессе консультации приходится констатировать, что количественный показатель приближается к 10.000/мм3 без проявления симптомов геморрагии.

Знание особенностей функционирования тромбоцитов позволяет объяснить расхождение между теоретически определяемыми границами нормы и оценкой симптомов геморрагии, которые мы наблюдаем на практике.

Молодые тромбоциты — крупные «мегаромбоциты» (фото 6), обогащенные гранулами, освобождаются в большом количестве при возникновении периферических деструкций. Они более активны по сравнению со старыми клетками, которые в основном присутствуют при висцеральных, прогрессирующих тромбоцитопениях.

Тромбоцитопения у кошек

Тромбоцитопения у кошек
Фото 5. Большое количество наблюдаемых тромбоцитов в поле зрения микроскопа (MGG, ×1000). Следует отметить наличие двух полинуклеарных нейтрофилов. Фото 6. Тромбоцитарный анизоцитоз при периферической тромбоцитопении у собаки (MGG, ×1000).

Клинические симптомы, свидетельствующие о нарушении первичного гемостаза, можно наблюдать при количестве тромбоцитов от 50.000 до 100.000 клеток/мм3. Надо иметь в виду, что бывает и вторичная тромбоцитопатия при уремии, назначении различных лекарственных препаратов, некоторых новообразованиях (множественная миелома в сочетании с парапротеинемией).

Тем не менее, иногда наблюдается выраженное несоответствие между клинической картиной заболевания и результатами объективного исследования крови. Классическая аксиома «кровотечение при количестве тромбоцитов ниже 50.000 клеток/мм3» продолжает быть верным, но требует критического анализа с учетом всех элементов клинического обследования.

 

Основные механизмы и причины тромбоцитопении

В формировании тромбоцитопении участвуют два главных механизма:

  • нарушения образования клеток в костном мозге при висцеральной тромбоцитопении;
  • аномалия дифференциации или увеличение потерь при периферических тромбоцитопениях.

В таблице 2 представлены разные механизмы и причины развития тромбоцитопении.

Таблица 2. Основные механизмы и причины тромбоцитопении у домашних плотоядных.

Тромбоцитопения у кошек

 

Диагностические ориентиры

Анамнез и клиническое исследование являются основным этапом в постановке диагноза на тромбоцитопению.

Дополнительные исследования необходимо проводить как можно быстрее, чтобы выявить возможную причину гематологического расстройства.

Анамнез

Первые клинические ориентиры — чувствительность к лекарственным препаратам, недавно перенесенные специфические инфекционные заболевания, возраст, породная предрасположенность. Она отмечена у пуделя к тромбоцитопенической пурпуре, у колли серого окраса к циклической панцитопении, у немецкой овчарки к волчанке или гемангиосаркоме, микроангиопатии и т. д.

  1. Учет особенностей назначаемых лекарственных препаратов — один из ключевых элементов в решении данного вопроса. Они могут воздействовать через аплазию костного мозга (табл. 3) или периферическую деструкцию, в том числе иммунологические феномены. Многие вещества, ответственные за периферическую деструкцию тромбоцитов, были зарегистрированы у человека (табл. 4). Тем не менее, следует быть осторожным при экстраполяции данных гуманитарной медицины, так как малое количество домашних плотоядных было подвергнуто иммунологическим исследованиям.

  2. Поиск постинфекционной тромбоцитопении и пребывание животного в неблагоприятных в энзоотическом отношении географических зонах (эрлихиоз) иногда позволяют получить достаточную информацию для постановки диагноза (фото 3).
  3. Техника взятия крови имеет большое значение. Вследствие нарушений при пункции с венозным стазом происходит накопление тканевого тромбопластина с агрегацией тромбоцитов. Подсчет следует осуществлять в течение двух часов с момента получения материала, так как агрегация тромбоцитов происходит и in vitro. Подсчет может быть автоматизирован (с соответствующей калибровкой в зависимости от вида животного). Система Unopette N.D. дает вполне удовлетворительные результаты. Ошибки в отношении тромбоцитопений были отмечены при проведении анализа в системе QBC-V N.D. («Buffy coat»).

Таблица 3. Механизмы и аплазия костного мозга у домашних плотоядных. С. — собака. К. — кошка


Частота Вид плотоядных
— Сульфаниламидные препараты + С
— Эстрогены ++++ С
— Гризеофульвин + К
— Финилбутазон + С
— Цитотоксические медикаменты (циклофосфамид, доксорубицин и т.д.) ++ С/К
— Кинидин +/- (1 случай) С
— Тиацетарзамид +/- (1 случай) С
— Меклофенаминовая кислота +/- (1 случай) С

Таблица 4. Лекарственные препараты и периферическая тромбоцитопения у человека


Антибиотики Сердечно-сосудистые
препараты
Антимикробные Гормоны Противовоспа-лительные Различные
* цефалотин
* новобиоцин
* окситетрациклин
* ристоцетин
* стрептомицин
* пенициллин
* эритромицин
* метициллин
* рифампицин
* дигитоксин
* дигоксин
* нитроглицерин
* метилдопа
* леводопа
* гидролазин
* фенидин
* тиозидины
* сульфани-ламиды
* динитрофенол
* хинин
* препараты мышьяка
* дапсон
* эстрогены * ацетоминофен
* ацетилсали-циловая кислота
* фенилбутазон
* соли золота
* протамин
* гепарин
* фенобарбитал
* тиозепам
* лидокаин
* хлорфени-рамин

 

Клиническое обследование

Систематический поиск некоторых симптомов ориентирует клинициста в отношении предполагаемого диагноза (табл. 2).

В частности, речь идет об обнаружении:

  • заболевания инфекционной или неопластической природы;
  • нарушения, обусловленные диссеменированной внутрисосудистой коагуляцией (ДВС-синдром);
  • симптомов анемии (аплазия, аутоиммунная гемолитическая анемия, тяжелая геморрагия);
  • гемолиза;
  • спленомегалии (инфильтрационный рост новообразования, системная красная волчанка (СКВ), гиперспленизм и т.д.).

Дополнительные исследования

Время кровотечения
Определение времени кровотечения позволяет подтвердить чувствительность животного к геморрагии. С другой стороны, возможен феномен тромбоцитопатической пурпуры, ассоциирующейся с умеренно низкой тромбоцитопенией (от 50.000 до 100.000/мм3). Практическая реализация метода приводится в приложении 2.

Приложение 2


Практическая оценка времени кровотечения
— Скарификация кожного покрова с помощью вакциностиля или обычной иглы.
— Место — внутренняя поверхность ушной раковины.
— Каждая капля крови пропитывается с помощью промокательной бумаги (не следует проводить прямое тампонирование на травмированном сосуде).
— Нормальное время: менее 5 минут.


Миелограмма
Миелограмму следует определять при обнаружении пониженного уровня тромбоцитов, так как эквивалентного соотношения ретикулоцитов и тромбоцитов нет. Это позволяет дифференцировать висцеральную (обедненность или отсутствие клеток мегакариоцитарного ряда) или периферическую (повышенное количество клеток мегакариоцитарного ряда) тромбоцитопению. В первом случае могут быть выявлены аплазия, миелопролифирация, миелодисплазия, миелофиброз и т.д. Необходима биопсия костного мозга, если ни один мегакариоцитарный элемент не присутствует в анализе.


Подсчет форменных элементов
Простое исследование с определением лейкоцитарной формулы (ЛФ) весьма полезно. Следующие моменты должны быть всегда в нашей памяти:

  • относительное время жизни циркулирующих форменных элементов крови составляет 5-7 дней для тромбоцитов, 120 дней (собака) и 70 дней (кошка) для эритроцитов, 12 часов в среднем для полинуклеаров;
  • чувствительность различных линий клеток различна и зависит от патогенетического фактора.

Основные варианты описаны в таблице 5.

Таблица 5. Основные моменты при интерпретации результатов подсчета форменных элементов (лейкоформулы).

Тромбоцитопения у кошек

Кровотечения, связанные с аномалиями тромбоцитов, редко протекают тяжело. Если проявляется выраженная анемия, то она должна коррелировать с другими феноменами (гемолиз, аплазия, нарушение вторичного гемостаза).

Число дополнительных специфических обследований зависит от предполагаемых причин (табл. 6). В настоящее время в нашей стране мы не располагаем средствами, позволяющими выявлять иммунологический лизис тромбоцитов (тест тромбоцитарного фактора 3, количественный учет иммуноглобулинов G и т.д.).

Таблица 6. Основные методы дополнительного исследования при клиническом подозрении
на данное заболевание.

Причина Дополнительное исследование
Инфекционные заболевания Серологические исследования (эрлихиоз), тест ELISA (FeLV и т.д.)
Гиперэстрогения, ДВС Определение концентрации экстрогенов, времени коагуляции и продуктов распада фибрина (ПРФ)
Уремия Мочевина-креатинин
СКВ Антинуклеарные антитела
ГАГ Тест Кумбса +
Микроангиопатии Мазки крови (шизоциты, продукты распада тромбоцитов), гемолиз с тестом Кумбса

Тромбоцитопению, возникающую вследствие иммунологической периферической деструкции, можно подозревать, если учесть следующее:

  1. минимальное время между действием фактора, ответственного за данную патологию, и снижением тромбоцитов (легко оценивается для лекарственных препаратов, как правило, составляет 7 дней);
  2. увеличение тромбоцитов за относительно короткий промежуток времени при ликвидации действия патогенетического фактора, вызывающего данную патологию (иссечение новообразования, прекращение приема медикамента и т.д.);
  3. нормальный или гиперпластический костный мозг (образование клеток мегакариоцитарного ряда);
  4. благоприятный ответ на иммуносупрессивную терапию;
  5. повторное появление аномалий при повторном действии патогенетического фактора (этот последний критерий оценки очень опасен и никогда не практикуется!).

 

Прогностическая оценка

Прогностическая оценка зависит от:

  • природы заболевания: висцеральная тромбоцитопения обычно имеет более сомнительный прогноз, чем периферическая;
  • результата лечения (проявление/отсутствие терапевтического эффекта);
  • времени терапевтического вмешательства (обратимое или необратимое нарушение);

 

Терапевтическая практика

  • Этиотропная терапия остается основным элементом в лечении пациента. Супрессивная терапия на седьмой или десятый день ведет к нормализации количественного показателя тромбоцитов при их периферической деструкции. Лечение инфекционных заболеваний (эрлихиоз) или неоплазий (хирургия, химиотерапия) завершается иногда подобным результатом.
  • Более «атравматичная» по возможности окружающая среда (покой, отсутствие хирургии) способствует максимальному ограничению кровотечения. Если необходимо срочное хирургическое вмешательство (спленэктомия и т.д.), то гемотрансфузия иногда способствует увеличению количества тромбоцитов, превышающему порог кровотечения (250 мл введенной крови в целом несет около 50 миллионов тромбоцитов). Предпочтительнее использовать плазму, обогащенную тромбоцитами после дифференцированного центрифугирования (375 G в течение 15-20 минут или 1200 G — 2,5 минуты). Средняя выживаемость таких тромбоцитов часто несколько часов. Аллоиммунизация ограничивает показание к проведению такого лечения.
  • Стимуляция тромбоцитопоэза возможна андрогенами (эритроидный ряд по всей вероятности более чувствителен, чем тромбоцитарный). Кортикостероидные препараты также стимулируют образование тромбоцитов. Они вызывают сокращение трабекул селезенки с мобилизацией тромбоцитов из секвестеров. Другие субстанции (литий, кобальт, GH и т.д.) нуждаются в проведении исследований, чтобы дать наиболее реальную оценку их эффективности. Некоторые плотоядные с наличием выраженной аплазии могут быть спасены при назначении гемотрансфузии и антибиотикотерапии на очень длительный период времени.
  • Назначение иммуносупрессивных лекарственных препаратов является основным правилом при возникновении периферических деструкций иммунной природы. На первом этапе кортикостероидные препараты являются базовым методом лечения (преднизон: 2-4 мг/кг/сутки внутривенно, затем перорально с постепенным снижением терапевтических доз при нормализации гематологических показателей). Полихимиотерапия должна быть реализована при отсутствии ответа через три — пять дней. В таблице 7 представлены основные лекарственные препараты, используемые в ассоциации с кортикостероидами. Винкристин (редко используется на первом этапе) будет обеспечивать иммуномодулирующее действие на уровне фрагментации мегакариоцитов и тромбоцитов. Токсичность этой группы лекарственных препаратов для костного мозга (циклофосфамид) требует их применения под регулярным гематологическим контролем (один раз в неделю во время лечения в первые недели). Даназол (Donatrol N.D.: 10-15 мг/кг/сутки) — это субстанция со слабой андрогенной активностью, действует как синергист по отношению к кортикостероидам и позволяет получить обнадеживающие результаты в лечении устойчивых к преднизолону тромбоцетопений.
  • Спленэктомию осуществляют в случаях терапевтической ошибки или при подозрении на спленомегалию: селезенка, как мы отмечали ранее, является основным органом накопления тромбоцитов и формирования антитромбоцитарных иммуноглобулинов.

 

Заключение

Причин возникновения тромбоцитопении у домашних плотоядных много. Точное определение патогенеза данного заболевания — непростая задача. Развитие доступных методов, в частности, в области иммунологии (подсчет иммуноглобулинов G, ассоциирующихся с тромбоцитами и т.д.) находится в стадии разработки.

СВМ № 4/2003

 

Источник: zooinform.ru

Причины патологии

Патологическое состояние бывает как приобретенным, так и врожденным. Если говорить о врожденной тромбоцитопении, то спровоцировать ее могут патологии у животного при беременности. К ним относят инфекционные недуги, гепатиты, лейкемию. Преимущественно такая тромбоцитопения развивается на фоне нарушения аутоиммунного механизма, вследствие которого лимфоциты производят антитела к неизмененным тромбоцитам. Если же говорить о приобретенном виде заболевания, то его диагностируют наиболее часто. Причина патологии зачастую кроется в нарушении структуры форменных элементов крови вследствие интоксикации организма медпрепаратами, развития болезней вирусного характера. Помимо того, выделяют следующие факторы, которые могут поспособствовать возникновению патологического состояния:

  • опухоли злокачественного и доброкачественного характера;
  • недуги костного мозга;
  • гельминтозы;
  • инфекционное поражение организма;
  • сильная кровопотеря;
  • ухудшение работы иммунной системы.

Если же говорить о группе риска, то тромбоцитопении подвержены все кошки, независимо от пола, возраста и породы.

Вернуться к оглавлению

Какие симптомы укажут на недуг?

Тромбоцитопения у кошек
Проявление таких признаков, как кровотечение из десен или кровоподтеки на коже говорят о развитии патологии.

Если у кота развивается это патологическое состояние, владелец домашнего питомца может заметить следующие признаки:

  • апатичность;
  • упадок аппетита;
  • вялость;
  • появление на кожном покрове и слизистых оболочках точечных кровоподтеков;
  • возникновение гематом без видимой причины в зоне брюшины и паха;
  • кровотечение из десен;
  • побледнение слизистых оболочек;
  • частые кровотечения из носа;
  • примеси в каловых массах крови.

Вернуться к оглавлению

Диагностические мероприятия

Если у владельцев кошек появляются подозрения на то, что у них возникла тромбоцитопения или, наоборот, тромбоцитоз, важно как можно скорее обратиться в ветеринарную клинику. В первую очередь ветврач проведет опрос хозяина, во время которого выяснит насколько давно были замечены нежелательные симптомы. Затем коту назначается полное исследование, которое показывает количество тромбоцитов в крови. Кроме этого, отправляют домашнего питомца и на такие обследования:

  • анализ каловых масс и мочи;
  • исследования, показывающие наличие в организме гельминтов;
  • коагулограмма;
  • серологическое исследование;
  • анализ на выявление собственных антител к форменным элементам крови;
  • рентгенография или звуковое исследование печени.

Вернуться к оглавлению

Как проходит лечение?

Основная схема

Тромбоцитопения у кошек
Медикаменты назначаются в зависимости от рода заболевания, так, Азатиоприн применяется при иммуноопосредованном типе.

Терапия напрямую связана с фактором, который спровоцировал возникновение тромбоцитопении у кошек. Если заболевание ярко выражено, лечебные мероприятия важно проводить с особой аккуратностью. Чтобы не допустить спонтанного кровотечения, домашнему питомцу потребуется ограничить подвижность и создать полный покой. Когда патология была диагностирована в запущенной стадии, животному прописывают переливание тромбоцитарной массы или крови. Иммуноопосредованный тип заболевания лечат при помощи цитостатических медпрепаратов, к примеру, «Азатиоприна». Если наблюдается аутоиммунная патология, ветеринарные врачи прибегают к помощи супрессоров иммунной системы и глюкокортикостероидов.

Повысить уровень тромбоцитов в крови, которой понизился вследствие заболеваний инфекционного характера, помогут антибактериальные медикаменты широкого спектра действия. Преимущественно кошкам прописывают «Тетрациклин». Если же виной патологии стали опухоли злокачественного или доброкачественного характера, может быть назначена химиотерапия. Однако, этот метод лечения не всегда оказывается эффективным, поэтому коту иногда прописывают хирургическое вмешательство. Проводят операцию и в случае, когда тромбоцитопения спровоцирована сердечным гельминтом. Крупные особи паразитов удаляются исключительно в процессе хирургии.

Применение нестероидных противовоспалительных фармсредств при тромбоцитопении не оказывает требуемого терапевтического эффекта. Кроме того, использовать их даже опасно, поскольку НПВС угнетающим образом воздействуют на форменные элементы крови.

Вернуться к оглавлению

Дополнительные рекомендации

Тромбоцитопения у кошек
Для поддержания и укрепления иммунной системы домашнего любимца рекомендовано употреблять Гамавит.

Ветеринарные врачи из клиники «Зоовет» рекомендуют в процессе терапии прибегать к помощи «Гамавита». Этот поливитаминный комплекс используется для нормализации иммунной системы, поддерживает состояние больного домашнего питомца. Чтобы оценить эффективность назначенной терапии, каждый день кошке проводят исследование крови, показывающее количество тромбоцитов.

Вернуться к оглавлению

Возможные риски

Если патологическое состояние не было вовремя диагностировано и назначено соответствующее лечение, которое позволяет купировать факторы, спровоцировавшие снижение форменных элементов крови, кошка может умереть от кровопотери. Именно поэтому владельцу домашнего животного важно внимательно следить за состоянием кота и замечать любые изменения. При ухудшении здоровья важно сразу же обращаться в ветеринарную клинику, где будет проведена соответствующая диагностика и назначено правильное лечение.

Вернуться к оглавлению

Источник: InfoKotiki.ru

Механизм тромбоцитопении

Тромбоцитопения может быть вызвана уменьшением образования или уменьшением количества имеющихся тромбоцитов вследствие увеличения их использования, разрушения или изоляции. Хотя механизмы тромбоцитопении могут быть многофакторными и меняются в ходе заболевания, обычно господствует какой-либо один механизм. Знание этого механизма, особенно в обстановке инфекционных заболеваний, облегчает контроль за состоянием пациента и выбор диагностических анализов. Уменьшение образования тромбоцитов имеет место при подавлении или разрушении мегакариоцитов, миелофтизных заболеваний и идеопатических или вторичных иммуноопосредованных нарушений. Уменьшение количества тромбоцитов происходит в результате увеличения их использования (диссеминированная внутрисосудистая коагуляция [DIC] или потеря крови), их усиленного разрушения (иммуноопосредованные механизмы, эндотоксины, вирусы) или увеличения их изоляции (селезенка, печень и легкие). Изоляция тромбоцитов обычно бывает временной.

В большинстве случаев иммуноопосредованная тромбоцитопения собак и кошек возникает вследствие инфекционных факторов, неоплазии, переливаний крови и лекарственной терапии. Следует иметь в виду, что ITPвстречается редко и может быть диагностирована только после того, как остальные причины тромбоцитопении будут исключены.

Клиническая оценка пациента с тромбоцитопенией

Для непосредственного контроля за пациентом необходимы тщательное физикальное обследование и полная история болезни, в том числе правильный выбор диагностических анализов и режимов лечения. Тромбоцитопения не всегда вызывается кровотечением. У большинства пациентов с тромбоцитопенией не бывает открытых кровотечений. Для них скорее характерны сонливость, слабость, лихорадка или клинические признаки, относящиеся к основной причине тромбоцитопении. Заболевание часто впервые определяется по обычному клиническому анализу крови (СВС).
Наиболее распространенными данными, обнаруживаемыми при физическом обследовании и специфическими для тромбоцитопенической коагулопатии, являются петехиальные или экхимозные кровотечения на слизистых оболочках или на коже. Другие клинические признаки включают носовое кровотечение, гематурию, диарею с кровью, геморрагическую рвоту и кишечное кровотечение. Возможность клинических кровотечений увеличивается, поскольку численность тромбоцитов падает ниже 50,000/мл. Спонтанные кровотечения встречаются редко, пока численность тромбоцитов не падает ниже 30,000 /мл. Возникновение кровотечений также зависит от быстроты уменьшения численности тромбоцитов, целостности сосудов и возникновения травм.

Спленомегалия и гепатомегалия являются характерными чертами изоляции тромбоцитов (гипотония, шок, гипотермия и наличие в крови эндотоксинов) или фагоцитоза тромбоцитов (иммуноопосредованные нарушения). Чаще всего ITP встречается у чистопородных сук среднего возраста. Имеются сообщения о преобладании ITP у кокер спаниелей, немецких овчарок, пуделей и староанглийских овчарок. Однако поступают сообщения о случаях ITP у кобелей в возрасте от 8 до 15 лет и собак смешанных пород.

Подобно анемии, тромбоцитопения является не специфическим заболеванием, нарушением, обнаруживающимся лабораторными анализами, поэтому важно произвести тщательный опрос владельца относительно приема лекарств, воздействия токсинов и предшествующих заболеваний. Без этих данных тромбоцитопения, вызванная лекарственными препаратами, токсинами и предыдущими инфекциями, может быть по ошибке отнесена к ITP.

Диагностический подход к инфекционной или иммуно-опосредованной тромбоцитопении

Перед лечением необходимо собрать и сохранить пробу крови, антикоагулированную с помощью EDTA (этилен-диаминтетрауксусная кислота) и пробу сыворотки крови. Затем придайте пациенту устойчивое положение и продолжайте диагностическое исследование. Пробы, полученные до лечения, имеют важное значение для разработки основ терапевтического контроля, для обеспечения наилучшей диагностики и для обнаружения инфекционных факторов (в том числе паразитов крови, бактерий в культурах, проведения тестов на серологическую или полимеразную цепную реакцию [ПЦР]) и для обнаружения антитромбоцитарных антител. Подтверждение диагноза тромбоцитопении производится с помощью клинического анализа крови, который включает автоматический подсчет тромбоцитов и исследование тромбоцитов по мазку крови. Электронный подсчет тромбоцитов невозможен, когда они представляют собой слипшуюся массу (активированные тромбоциты, тромбоциты кошек, плохая венепункция), когда размеры тромбоцитов перекрываются размерами эритроцитов и когда численность тромбоцитов выходит за пределы линейной шкалы прибора (очень низкие или очень высокие показатели). Поэтому нужно всегда производить анализ мазка крови, чтобы подтвердить автоматическую численность тромбоцитов и произвести оценку их морфологии. Для оценки численности тромбоцитов по мазку крови умножьте среднее число тромбоцитов, взятых с 5-10 участков (100 х oil на однослойной поверхности мазка) на 15 000/мкл. При скоплении тромбоцитов по краю мазка оценка тромбоцитов будет неточной, но скопление обычно показывает, что численность тромбоцитов является нормальной для предупреждения кровотечения. Если у пациентов с петехиальными или экхимозными кровотечениями наблюдается нормальная или повышенная численность тромбоцитов, лечащий врач должен искать нарушения функций тромбоцитов или сосудистые нарушения, а не тромбоцитопению (см. следующую статью).

Затем произведите оценку размера тромбоцитов. Появление больших тромбоцитов часто связано с их повышенным образованием и реакцией костного мозга, выраженной в увеличении числа мегакариоцитов. Тромбоциты нормальных или малых размеров часто связаны с острыми нарушениями, до наступления реакции костного мозга или нарушениями при отсутствии реакции, такими, как апластическая анемия или некоторые формы ITP.

Лейкограмма и эритрограмма помогают различить проблемы, связанные с образованием лейкоцитов и эритроцитов, от нарушений, связанных с их образованием или разрушением. Инфекционные заболевания, вызывающие уменьшение образования тромбоцитов (например, вирус лейкемии кошек, вирус иммунодефицита кошек, вирус панлейкопении кошек, эрлихиоз собак), часто вызывают пониженное образование лейкоцитов и эритроцитов, что характерно для периферической лейкопении, без смещения ядра влево, и, возможно, нерегенеративной анемии. Анемия возникает лишь в связи с заболеваниями, которые вызывают длительное понижение образования эритроцитов (например, ВЛК, но не панлейкопения кошек), поскольку продолжительность жизни эритроцитов достаточно долгая (110 дней у собак, 68 дней у кошек). Противовоспалительная лейкограмма, характеризуемая нейтрофилией или нейтропенией со сдвигом влево или токсическими изменениями, показывает воспаление с усилением использования или разрушения тромбоцитов. Хронические воспалительные заболевания (бактериальные абсцессы, системная красная волчанка) вызывают нерегенеративную железодефицитную анемию, в то время как иммуноопосредованные заболевания, кровепаразиты (Haemobartanellafelts, Н. canis, Babesiacanis, В. gibsoni, Cytauxzoonfelis) и другие инфекционные факторы могут вызывать гемолитическую анемию. Кроме того, морфология эритроцитов может подсказать механизм тромбоцитопении (например, шизоциты показывают наличие диссеминированной внутрисосудистой коагуляции или васкулита).

Для определения причин тромбоцитопении, которые не становятся ясными в ходе обычного клинического обследования, необходимо произвести аспирацию костного мозга (цитологическое исследование) или глубокую биопсию (гистопатологическое исследование). Тромбоцитонения не является противопоказанием для биопсии костного мозга. Фактически последняя может стать единственным способом постановки диагноза или прогноза. У пациентов с тромбоцитопенией редко бывают гемостатические осложнения, вызываемые биопсией костного мозга. Однако необходимо правильно выбирать участок для биопсии, например, проксимальный участок плечевой кости, где легко можно остановить кровотечение с помощью тугой повязки и где отсутствует мышечная масса. При наличии у пациента кровотечения, перед тем как делать биопсию костного мозга, рассмотрите возможность переливания крови. Увеличение численности и незрелости мегакариоцитов является показателем регенеративной реакции, в то время как уменьшение числа мегакариоцитов показывает реакцию невосприимчивости костного мозга на уменьшение количества тромбоцитов (реакция костного мозга должна наблюдаться спустя 3-5 дней после случая острой тромбоцитопении).

Обязательно нужно изучить историю болезни, данные физикального осмотра и основные лабораторные анализы для выбора следующего логического шага по диагностике заболевания. Культивирование крови должно производиться у животных, которые являются тяжелобольными или подверженных риску иммунной системы. Увеличение органов (лимфатические узлы, печень, селезенка), образование экссудата или выпота должны навести на мысль о цитологическом или гистопатологическом анализе. При подозрении на наличие вирусных или риккетсиозных заболеваний на серологические исследования следует представить парные пробы сыворотки крови.

У каждого пациента с тромбоцитопенией нужно получить совокупность параметров коагуляции — протромбин (РТ), активированное частичное тромбопластиновое время (АРТТ) и продукты расщепления фибрина (FDPs), чтобы узнать, имеются ли, кроме тромбоцитопении, другие гемостатические нарушения, такие как изнурительная коагулопатия, которая часто имеет место при генерализованном сепсисе, васкулите и остром гемолизе. Заметное увеличение FDPs и удлинение РТ и АРТТ помогают отличить тромбоцитопению, вызываемую диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией, от тромбоцитопении (обычно в слабой форме), вызываемой кровотечением (фактор дефицита или токсичность, вызванная зоокумарином). Параметры коагуляции также играют важную роль при контроле за лечением гепарином при диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. Дополнительные анализы, на которые оказывает влияние тромбоцитопения, включают время кровотечения из слизистых оболочек (продолжительное), ретракцию сгустка (слабая) и, возможно, активированное время свертывания крови (ACT, время увеличено).

Анализы, используемые для подтверждения иммуно-опосредованного компонента (идеопатического или вторичного), включают тесты на антитромбоцитные антитела, тесты на антимегакариоцитные антитела, анализ фактора 3 тромбоцитов, тест на антиядерные антитела и тест Кумбса (Feldmanetal., 1988). Диагностика ITPявляется сложной проблемой, поскольку ни один из тестов или клинических данных не является специфическим. Диагностическими критериями, помимо основных признаков, являются тяжелая тромбоцитопения (менее 50 000 тромбоцитов/мкл), микротромбоцитоз, увеличение численности мегакариоцитов в костном мозге, обнаружение антитромбоцитных антител и реакция на иммуносупрессивную глюкокортикоидную терапию. Конечный диагноз, однако, ставится путем исключения всех остальных этиологий для развития тромбоцитопении.

Инфекционные этиологии, вызывающие тромбоцитопению

Инфекционные заболевания, которые могут вызывать тромбоцитопению, перечислены в таблице 1. Механизмы, по которым эти вирусные, бактериальные, грибковые и паразитарные возбудители вызывают тромбоцитопению, часто бывают многофакторными, и их роль до конца не ясна. Многие инфекционные заболевания способны вызывать диссеминированную внутрисосудистую коагулопатию; особенно следует отметить грамотрицательный сепсис, инфекционный гепатит собак, лептоспироз, сальмонеллез и бабезиоз. Повреждение сосудистых эндотелиальных клеток вызывает тромбоцитопению при наличии в крови эндотоксинов, септицемии, при гельминтозах, инфекционном перитоните кошек, инфекционном гепатите собак, герпесвирусной инфекции собак, пятнистой лихорадке Скалистых гор (ПЛСГ), возвратном лихорадочном боррелиозе и бартонеллезе. Миелосупрессия имеет место при ВЛК, ИПК, парвовирусных инфекциях кошек и собак и эрлихиозе. Тромбоциты изолируются в селезенке, печени и легких при гемолитических кризах (бабезиоз, гемобартонеллез, цитозооноз) и шоке (септицемия, наличие эндотоксинов в крови).

В добавление к клиническим признакам и истории болезни отличительные признаки инфекционных заболеваний, вызываемых тромбоцитопенией, зависят от географического положения и тяжести тромбоцитопении. Так, в США бабезиоз, эрлихиоз, лихорадка Скалистых гор наиболее распространены в южных штатах, в то время как гистоплазмоз в основном встречается в долинах главных рек. Тяжелая тромбоцитопения наблюдается чаще всего в сопровождении ITP и генерализованного сепсиса. Тромбоцитопения при эрлихиозе бывает более тяжелой, чем при ПЛСГ, и обычно опускается до 1 000 тромбоцитов/мкл. Ehrlichiaplatys, единственный тромбоцит-специфический возбудитель, вызывает тяжелую циклическую тромбоцитопению собак, но в Соединенных Штатах это обычно не связано с заболеванием. Таким образом, заболевание Ehrlichiaplatys свидетельствует о наличии других возбудителей, таких как Ehrlichiacanis, Е. equiили Babesiacanis.

Серология или ПЦР-амплификация ДНК бактерий при их наличии могут быть единственной возможностью подтверждения конкретного диагноза, поскольку эти возбудители редко наблюдаются в мазках крови (Е. canis, Е. equi, Е. platys) и их трудно культивировать. Цитозооноз, который можно спутать с кольцевой формой гема-бартонеллеза, обычно бывает фатальным у домашних кошек, но подтверждение его можно получить при помощи гистопатологии. Диагноз бабезиоза также можно получить при помощи гистопатологии. К сожалению, для Н. felisи Н. canis не имеется серологии, и в гистопатологии отсутствуют патогномоничные поражения. Поэтому подтверждение на гемабартонеллез следует тщательно исследовать по мазкам крови. Роль других хронических патогенов в крови, таких как Bartonellahenselaeи Rochalimaeafelis, в качестве причины инфекционной тромбоцитопении у кошек ждут своего выяснения.

Модифицированные живые вирус-вакцины (например, вакцина чумы собак) способны вызывать слабой или тяжелой степени тромбоцитопению по прошествии 1-21 дня после вакцинации. Элективная хирургия, в том числе подрезание ушей, удаление матки и одного или обоих яичников и кастрация не рекомендуются во время данного периода после вакцинации.

Инфекционные заболевания могут обладать иммуно-логическим компонентом; поэтому их можно спутать с иммуноопосредованными заболеваниями. Имеются сообщения об образовании антиэритроцитных антител (реакция Кумбса) при гемобартонеллезе, эрлихиозе, бабезиозе и бактериальном эндокардите. Поэтому необходимо провести полное обсследование, прежде чем исключать инфекцию в качестве причины тромбоцитопении.

Лечение

Цель лечения состоит в остановке любого кровотечения, прекращении разрушения тромбоцитов и лечении основного заболевания. Терапия может состоять в сочетании следующих методов: переливание свежезаготовленной цельной крови или крови, богатой тромбоцитами, для мгновенной остановки кровотечения; винкристин (Онковин, Lilly), одна доза, равная 0,010-0,025 мг/кг в/в, для увеличения численности тромбоцитов; антикоагулянтная терапия для управления диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией; желудочно-кишечные защитные средства для остановки или предупреждения кишечного кровотечения; глюкокортикоидная терапия для предупреждения разрушения тромбоцитов; поддерживающее лечение при шоке и лекарственная терапия от конкретного возбудителя для борьбы с основным заболеванием (см. таблицу 1). По возможности избегайте препаратов, вызывающих супрессию костного мозга и связанных с иммуноопосредованным разрушением тромбоцитов. Переливания крови также не поощряются (длятся в течение нескольких часов), поскольку они не могут замедлить ускоренное разрушение тромбоцитов, переливается неправильное число тромбоцитов, а также возникают аллоантитела. Винкристин показан, только если другие виды лечения не помогли и если в костном мозге присутствует достаточное число мегакариоцитов.

Таблица 1. Инфекционные причины тромбоцитопении собак и кошек
Категории заболеваний1 Вид Механизм Диагностические тесты2 Лечение2
Вирусные
Чума собак3 С U Серология, изоляция вируса Поддерживающее
Герпесвирусная инфекция собак C V Серология, изоляция вируса Поддерживающее
Парвовирусная инфекция собак C C Серология, изоляция вируса, фекальная ЕМ Поддерживающее
Инфекционный гепатит собак C U, V Серология, изоляция вируса Поддерживающее
Вирус иммунодефицита кошек F P Серология Поддерживающее
Инфекционный перитонит кошек (коронавирус) F U, V Серология,гистопатология Поддерживающее
Вирус лейкемии кошек F P Серология, изоляция вируса Поддерживающее
Панлейкопения кошек (парвовирус) F P Серология, изоляция вируса Поддерживающее
Риккетсиозные
Эрлихиоз С D, Р, S Серология, исследование мазка крови Тетрациклин (22 мг/кг перорально через каждые 8 часов в течение 14 дней) или доксициклин (5-10 мг/кг перорально через каждые 12-24 часа в течение 10 дней)
Гемобартонеллез С, F D, S Исследование мазка крови Тетрациклин (для собак — 40 мг/кг перорально через каждые 8 часов в течение 2 недель; для кошек — 22 мг/кг перорально через каждые 8 часов в течение 2-3 недель)
± переливание крови ± глюкокортикоиды
Пятнистая лихорадка Скалистых гор С V Серология Тетрациклин (22 мг/кг перорально через каждые 8 часов в те­чение 14 дней) или доксициклин (10-20 мг/кг перорально через каждые 12 часов в течение 14 дней)
Бактериальные
Бактериемия или септицемия С, F D, U, V Культивирование крови, мочи или органов Поддерживающее лечение и соответствующие антибактериальные препараты
Лептоспироз С, F D, U, V Микроскопия мочи в темном поле, культура, серология Пенициллин G(25 000-40 000 ед. в/м или в/в через каждые 12 часов в течение 2 недель), а затем стрептомицин (15 мг/кг в/м через каждые 12 часов в течение 2 недель)
Сальмонеллез С, F D, U, V Жидкая и тканевая культура Хлорамфеникол (для собак 25-50 мг/кг в/в, в/м, п/к или п/о через каждые 6-8 часов; для кошек 50 мг/кг в/в, в/м, п/к или п/о через каждые 12 часов или триметоприм-сульфонамиды (15-30 мг/кг п/о, п/к или в/в через каждые 12 часов или амоксициллин (20-25 мг/кг в/в, в/м, п/к или п/о через каждые 8 часов)
Протозойные
Бабезиоз С4 U, S Серология, исследование маз­ка крови,гистопатология 5 6Диминазенаацетурат (3,5 мг/кг [10%-ный раствор] в/м од­на инъекция) или фенамидина изетионат (15 мг/кг [5% рас­твор] п/к через каждые 12 часов в течение 2 дней) или имидокарб дипропионат (2-6 мг/кг в/м или п/к одна инъекция)
Бартонеллез С D Серология, культивир. крови Неясно установлена
Цитозооноз F U.S Мазок крови, гистопатология Поддерживающее; почти всегда исход фатальный. Парвакон (10-30 мг/кг в/м или п/к через каждые 24 часа в течение 2-3 дней) или тиацетарсамид (0,1 мг/кг в/в через каждые 12 часов в течение 2 дней)
Лейшманиаз С U Цитология, гистопатология 6 Меглюмина антимонат (100 мг/кг в/в или п/к через каждые 24 часа в течение 3-4 недель) или натрия стибоглюконат (30-50 мг/кг в/в или п/к через каждые 24 часа в течение 3-4 недель)
Возвратный боррелиоз С D Мазок крови, серология, культивирование Доксициклин (5 мг/кг через каждые 12 часов в течение 14дней)
Токсоплазмоз С, F U Цитология, гистопатология, серология Клиндамицин (для собак — (10-20 мг/кг п/о или в/м через каждые 12 часов в течение 2 недель; для кошек —
12.5-25 мг/кг п/о или в/м через каждые 12 часов в течение 2 недель)
Нематодозы
Дирофиляриоз Dirofilaria immitis С D, U, V Тест Нотта, тест на фильтрацию, серология, рентгенология Тиацетарсамид (2,2 мг/кг в/в через каждые 12 часов в тече­ние 2 дней) или меларзомин (2,5 мг/кг в/м через каждые 24 часа в течение 2 дней), а затем ивермектин 4 недели (0,05 мг/кг п/о однократно)
Грибковые
Диссеминированный
кандидоз
С, F U Культивирование,
гистопатология
Кетоконазол (для собак — 5-11 мг/кг п/о через каждые 12 часов в течение 4 недель; для кошек — 50-100-25 мг [всего] п/о через каждые 12-24 часа в течение 4 недель)
Гистоплазмоз С, F U Цитология, гистопатология Кетоконазол (для собак или кошек — 10-15 мг/кг п/о через каждые 12 часов в течение 4-6 месяцев; для кошек 50 мг [всего] п/о через каждые 24 часа в течение 4-6 месяцев) или амфотерицин В (0,25-0,5 мг/кг в/в через каждые 48 ча­сов в течение 4 недель; кумулятивная доза для собак — 5-10 мг/кг и для кошек 4-8 мг/кг)
1 Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция и лекарственная терапия может вызвать тромбоцитопению у животных с другими инфекционными заболеваниями.
2 Имеет отношение к работам Грина СЕ Инфекционные заболевания у собак и кошек и Брейтшвердта ЭБ Инфекционная тромбоцитопения собак. CompandContEduc10:1177,1988 для получения болве подробных данных по диагностическим тестам и лечению; см. также раздел 4 данного издения.
3 Инфекция или после вакцинации модифицированной живой вирус-вакциной.
4 Бабезиоз не встречается у кошек в Соединенных Штатах.
5 Ни один препарат не бывает полностью эффективным при В. Gibsonr,
В. Cam’sможет раагировать на поддерживающее лечение.
6 Свяжитесь с Центрами по контролю за заболеваниями и их предупреждению (CDC), Атланта, Джорджия.
С — canis(собак), F— felis(кошек), ЕМ (электронная микроскопия), D— destruction(разрушение), Р — уменьшение выработки, S— sequestration(изоляция),
U— увеличение использования, V — vasculardamage(повреждения сосудов).

Общий подход к пациенту с ITPсостоит вначале из приема иммуносупрессивных доз глюкокортикоидов: преднизона или преднизолона (1-3 мг/кг перорально через каждые 12 часов) или дексаметазона (0,1-0,6 мг/кг перорально или в/в через каждые 24 часа). Если численность тромбоцитов нормализуется менее чем за неделю, уменьшайте дозу глюкокортикоидов в течение 1-3 месяцев до 0,5-1 мг/кг через каждые 48 часов. Если численность тромбоцитов остается низкой, необходимо добавить азатиоприн (Имуран, Glaxo-Wellcome) в дозе 2 мг/кг перорально через каждые 24 часа, циклофосфамид (Цитоксан, Bristol-MyersSquibbOncology),1,5-2,5 мг/кг перорально или в/в через каждые 24 часа в течение 4 дней каждую неделю, или винкристин, 0,02 мг/кг в/в 1 раз в неделю согласно режиму лечения. При нормализации численности тромбоцитов в течение 1-2 недель необходимо отменить винкристин или циклофосфамид, но продолжить уменьшать дозу глюкокортикоидов или азатиоприна еще в течение 1-2 месяцев. Важное значение имеет частая проверка численности тромбоцитов, чтобы правильно выбрать препараты, их дозировку для осуществления контроля над тромбоцитопенией и в то же время во избежание неблагоприятных побочных эффектов от деятельности препаратов. Длительное поддерживающее лечение азатиоприном через день может рассматриваться в качестве альтернативного средства к лечению глюкокортикоидами во избежание тяжелых побочных эффектов от передозировки последними. Лечение даназолом (Данокрин, SanofiWinthrop),5-10 мг/кг перорально через каждые 12 часов, оказалось успешным в сочетании с иммуно-супрессивными дозами преднизона. В упорных случаях тромбоцитопении следует подумать о спленэктомии.

Источник: canis-vet.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.