Тромбоз ушка левого предсердия


Назад к программе

Аракелян М. Г., Громова О. И., Булаева Н. И., Жолбаева А. З., Джанкетова В. С., Машина Т. В., Шляппо М. А., Голухова Е. З.

ФГБУ «НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России;

Фибрилляция предсердий ассоциирована с высоким риском тромбоэмболических осложнений. Широко применяемая в настоящее время шкала риска CHA2DS2VASc весьма надежна, однако имеет ряд ограничений. Так, нередко тромбоэмболические события регистрируются среди пациентов с низким риском по CHA2DS2VASc.

Цель исследования. Определить клинико-инструментальные показатели, связанные с тромбозом ушка левого предсердия (УЛП) и развитием тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий без сопутствующей ИБС и клапанной патологии.

Материалы и методы. На базе НЦССХ им. А.Н. Бакулева был выполнен ретроспективный анализ, включивший 112 пациентов, находившихся на стационарном лечении с 2012 по 2015 годы. У 15-ти пациентов (13%) был диагностирован тромбоз УЛП и/или тромбоэмболические (ТЭ) осложнения (ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака). Всем пациентам выполнялось клинико-инструментальное обследование: ЭКГ, трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ), чреспищеводная ЭхоКГ была выполнена 45 (40%) пациентам. Компьютерная томография (КТ) с контрастированием левого предсердия и легочных вен была выполнена 95 пациентам (85%). МРТ сердца с отсроченным контрастированием выполнено 11 пациентам (10%).


Результаты. На развитие конечных точек исследования: тромбоза УЛП по данным ЧПЭхоКГ и КТ — значимо влияли следующие клинические параметры: возраст старше 65 лет (ОP 2,1 (95% ДИ 4,5-7,8) P=0,01); постоянная форма ФП (ОШ 6,13 (95% ДИ 1,48-25,47) P=0,03); 4 и более баллов по CHA2DS2VASc (ОШ 8,0 (95% ДИ 1,03-62,13) P=0,005). По данным ЧП ЭхоКГ были выявлены следующие факторы риска тромбоэмболических осложнений: скорость кровотока в ушке ЛП < 30см/с (ОР 2,72 (95% ДИ 1,03-7,21) P=0,001), феномен спонтанного контрастирования (ОР 3,89 (95% ДИ 1,35-11,19) P=0,03), III морфологический тип ушка ЛП (ОР 5,8 (95% ДИ 1,09-30,66) P=0,01).

Выводы. Таким образом, помимо традиционных факторов риска, рассчитанных по шкале CHA2DS2VASc, в отношении развития тромбоза УЛП и/или ТЭ имеют значение: форма ФП (риск увеличивается пропорционально от пароксизмальной к постоянной форме), наличие феномена спонтанного контрастирования в полости ЛП, снижение пиковой скорости кровотока в ушке левого предсердия, а также тип УЛП по данным КТ.

Источник: racvs.ru


  • Что такое антикоагулянты?
  • Антагонисты витамина К
  • О чем важно помнить при приеме антагонистов витамина К?
  • Какие меры предосторожности необходимо соблюдать при приеме антагонистов витамина К?
  • Нновые (не содержащие витамин К) пероральные антикоагулянты (НОАК)
  • Побочные эффекты приема пероральных антикоагулянтов
  • Оценка вашего риска кровотечения при приеме антикоагулянтов
  • Нейтрализация действия пероральных антикоагулянтов
  • Тромбоз ушка левого предсердия (УЛП)
  • Контроль сердечного ритма или контроль сердечных сокращений
  • Лекарственные препараты для уменьшения количества приступов фибрилляции предсердий (контроль сердечного ритма):
  • Лекарственные препараты для замедления сердцебиения (контроль сердечных сокращений):
  • Электроимпульсная терапия
  • Катетерная абляция при фибрилляции предсердий
    • Радиочастотная катетерная абляция (РЧА)
    • Криобаллонная абляция
    • Осложнения после процедур изоляции легочных вен
  • Имплантация электрокардиостимулятора в сочетании с абляцией атриовентрикулярного узла и пучка Гиса

Лечение фибрилляции предсердий может включать в себя прием лекарственных препаратов для контроля собственно аритмии (антиаритмических препаратов), инвазивное лечение или прием препаратов для лечения заболеваний, которые возникают на фоне ФП (например, инсульта с помощью антитромбических препаратов — «пероральных антикоагулянтов»).

 

ЧТО ТАКОЕ «АНТИКОАГУЛЯНТЫ»?

Существуют разные формы антикоагулянтов. Пациентам с фибрилляцией предсердий врачи прописывают антагонисты витамина К и новые пероральные антикоагулянты, или НОАК. Последние также называются «прямыми пероральными антикоагулянтами» (ППАК) или «пероральными антикоагулянтами, не влияющими на уровень витамина К» (НОАК).

  • Если вам необходимо оперативное вмешательство, в том числе стоматологическое, сообщите хирургу о том, что вы принимаете антикоагулянты.
  • При приеме антикоагулянтов важно сообщать об этом врачу или фармацевту, когда вам прописывают новый лекарственный препарат или когда вы покупаете лекарственные препараты, чтобы убедиться в том, что они совместимы. Это особенно касается других антикоагулянтов, например, аспирина.
  • Окончательное решение о назначении пациенту той или иной формы антикоагулянта принимает лечащий врач. Некоторым пациентам могут не подойти НОАК, а у других пациентов при приеме одного из НОАК может значительно снизиться риск инсульта при сопоставимом или даже сниженном риске внутричерепного кровоизлияния (кровоизлияния в мозг).

 

АНТАГОНИСТЫ ВИТАМИНА К

Варфарин (кумарин), аценокумарол, фенпрокумон, флуиндион

Антагонисты витамина К — самые старые и распространенные антикоагулянты в мире. Они обладают антитромбическим действием, поэтому в крови не образуются тромбы. Тромбы формируются из клеток крови и других материалов, создавая плотный комок в кровеносном сосуде. Для этого необходимы факторы свертываемости крови. Антагонисты витамина К препятствуют действию этих факторов, предупреждая образование тромбов. Это также называется антитромбическим действием или «разжижением крови». Такое воздействие антагонистов витамина К на факторы свертываемости крови обеспечивает их эффективность с точки зрения уменьшения риска инсульта.

 

О ЧЕМ ВАЖНО ПОМНИТЬ ПРИ ПРИЕМЕ АНТАГОНИСТОВ ВИТАМИНА К?

Обязательно регулярно сдавайте анализы крови для оценки антитромбического эффекта. Он оценивается с помощью так называемого «МНО«, или международного нормализованного отношения. В зависимости от результатов этого анализа врач определяет индивидуальную дозировку лекарственных препаратов. Очень важно сдавать этот анализ крови регулярно, чтобы проверить правильность дозировки и отсутствие рисков. Разным людям прописывают разные дозы препаратов, в зависимости от возраста и состояния здоровья.

 


article1 article1 article1 article1статья 1 article1 article1 article1 article1Анализ крови на МНО

Что такое МНО и как его измеряют?

МНО у людей, которые не принимают антикоагулянты, обычно составляет около 1.

Для снижения риска инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий их МНО должно составлять от 2 до 3.


Перед прекращением приема антагонистов витамина К проконсультируйтесь с лечащим врачом.

 

КАКИЕ МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ НЕОБХОДИМО СОБЛЮДАТЬ ПРИ ПРИЕМЕ АНТАГОНИСТОВ ВИТАМИНА К?

Не злоупотребляйте алкоголем.

Продукты питания с высоким содержанием витамина К снижают антитромбическое действие. Если ваш рацион богат витамином К, вам понадобится принимать более высокие дозы антикоагулянтов. В приложенной таблице указаны продукты питания с низким и высоким содержанием витамина К (см. Таблицу 1 ниже). Особое внимание следует обращать на растительные лекарственные препараты. До начала приема любых растительных лекарственных препаратов обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом или фармацевтом.

Таблица 1.


Продукты питания с НИЗКИМ содержанием витамина К Продукты питания с ВЫСОКИМ содержанием витамина К
Артишок
Спаржа
Бананы
Бобы
Свекла
Морковь
Цветная капуста
Сельдерей
Кинза
Кукуруза
Баклажан
Стручковая фасоль
Зеленый перец
Грибы
Лук
Пастернак
Горох
Очищенный огурец
Картофель
Тыква
Редис
Краснокочанная капуста
Кабачок
Батат
Помидоры
Репа
Авокадо
Листья амаранта
Брокколи
Брюссельская капуста
Кочанная капуста
Каноловое масло
Чайот
Шнитт-лук
Шинкованная капуста
Листовая капуста
Листья кориандра (кинзы)
Эндивий
Рыба в масле
Нут
Белокочанная капуста
Зеленый чай
Капуста кормовая
Киви
Чечевица
Салат-латук
Печень
Майонез
Листья мяты
Листовая горчица
Соевый сыр (ферментированные соевые бобы)
Листья паслена
Бамия
Оливковое масло
Петрушка
Портулак
Морская капуста
Соевое масло
Соевые бобы
Шпинат
Листовая капуста
Чай из бобов тонка
Тоумайо
Ботва репы
Цитон
Растительные напитки
Водяной кресс
Порошок пырея

 

НОВЫЕ ПЕРОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ, НЕ ВЛИЯЮЩИЕ НА УРОВЕНЬ ВИТАМИНА К (НОАК)

Дабигатран (Прадакса или Прадакс), Ривароксабан (Ксарелто), Апиксабан (Эликвис), Эдоксабан (Ликсиана или Савайса)

НОАК впервые появились в 2008 году, и с тех пор успешно используются и прошли испытания на нескольких тысячах пациентов с фибрилляцией предсердий для профилактики инсульта.


и лекарственные препараты взаимодействуют непосредственно с тромбообразующими веществами с аналогичным и, возможно, даже лучшим эффектом с точки зрения профилактики инсульта по сравнению с антагонистами витамина К. Их можно принимать без контроля МНО, а также без ограничения рациона питания, приема других лекарственных препаратов и алкоголя. Дабигатран и Апиксабан необходимо принимать два раза в день, а ривароксабан и эдоксабан можно принимать один раз в день. Очень важно принимать НОАК ежедневно, в соответствии с рекомендациями вашего лечащего врача.

Пациентам, прошедшим курс лечения НОАК, необходим врачебный контроль функций почек. Если наблюдается сильное снижение функций почек, врачу следует снизить дозу или даже отменить курс антикоагулянтов.

 

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРИЕМА ПЕРОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ

Самый распространенный побочный эффект, который возникает на фоне приема всех антикоагулянтов, — это кровотечение. В большинстве случаев оно не является серьезным. Могут наблюдаться незначительные кровотечения, например, кровоподтеки или незначительное носовое кровотечение. Примерно у 1-2% людей, принимающих антикоагулянты, развиваются более серьезные кровотечения, которые требуют переливания крови и прерывания курса лечения антикоагулянтами. Самый серьезный побочный эффект с точки зрения кровотечений при приеме антикоагулянтов — это кровоизлияние в мозг или «внутричерепное кровоизлияние«.
Если вы обеспокоены риском кровотечения, связанного с принимаемым вами антикоагулянтом, обсудите этот вопрос с лечащим врачом. Он оценит ваши индивидуальные риски развития инсульта и определит ваш риск кровотечения на фоне приема антикоагулянтов.


Ваш лечащий врач может рассчитать ваш риск кровотечения до назначения вам одного из антикоагулянтов с помощью шкалы рисков. Одним из примеров широко распространенных шкал рисков является шкала HAS-BLED.

 

ОЦЕНКА ВАШЕГО РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПРИЕМЕ АНТИКОАГУЛЯНТОВ

Перейдите по этой ссылке для вызова онлайн-калькулятора

 

НЕЙТРАЛИЗАЦИЯ ДЕЙСТВИЯ ПЕРОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ

Если у пациентов, которые принимают пероральные антикоагулянты, развивается тяжелое кровотечение, необходимо использовать антидот.

Антидотом для антагонистов витамина К является сам витамин К. Через несколько часов после приема антидота необходимо проверить эффект приема витамина К с помощью анализа на МНО. Если уровень МНО все равно слишком высок, пациенту дают еще одну дозу витамина К. Вспомогательное лечение может включать в себя употребление сгущающих кровь продуктов (при необходимости).


Также существует антидот для одного НОАК — дабигатрана (прадаксы). Он называется Идаруцизумаб (праксбайнд), в клинических условиях он применяется с 2015 года. Одной дозы этого антидота достаточно для полной нейтрализации действия дабигатрана и восстановления нормального тромбообразования. Другие антидоты НОАК в клинической практике не применяются, но, скорее всего, появятся, в ближайшем будущем. Как и в случае с антагонистами витамина К, при необходимости пацентам могут быть рекомендованы сгущающие кровь продукты, нейтрализующие действие препаратов, разжижающих кровь. 

 

ОККЛЮЗИЯ УШКА ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ (УЛП)

При фибрилляции предсердий снижается сократительная функция предсердий, кровоток и образуются застои крови. По мнению ученых, застой крови способствует образованию тромбов, обычно в похожей на палец сумке левого предсердия, которая называется ушко левого предсердия. Образовавшиеся тромбы могут привести к закупорке жизненно важных артерий и, например, привести к развитию инсульта. Так как большинство тромбов образуется в ушке левого предсердия, выполняется удаление или облитерация ушка, главным образом, для того, чтобы снизить риск эмболического инсульта.

Пациентам, которые не могут принимать пероральные антикоагулянты из-за риска кровотечений, врач может закупорить или изолировать ушко левого предсердия через небольшой прокол в бедренной вене в паху. В ушко, в закрытом виде, доставляется похожее на пробку приспособление, которое потом расправляется с тем, чтобы полностью закупорить и даже изолировать полость левого ушка предсердия. Эта процедура выполняется на фоне седации или под общим наркозом. В течение первых нескольких недель (до 3 месяцев) необходимо принимать комплекс антитромбических препаратов; затем можно оставить только один из них. Результаты последних исследований показали, что эта процедура защищает от развития инсульта так же, как и при приеме традиционных пероральных антикоагулянтов (с антагонистами витамина К), но при имплантации могут возникнуть непосредственные осложнения. 

 

КОНТРОЛЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ИЛИ КОНТРОЛЬ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Контроль сердечного ритма подразумевает, что вы и ваш лечащий врач приняли решение добиться и сохранить нормальный минусовый ритм. Если эта стратегия не приносит результатов или не показана пациенту, но наличие фибрилляции предсердий определено или неизбежно, может понадобиться снижение частоты сердечных сокращений. Эта стратегия называется контроль частоты сердечных сокращений.

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ УМЕНЬШЕНИЯ КОЛИЧЕСТВА ПРИСТУПОВ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ (КОНТРОЛЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА):

Лекарственные препараты для уменьшения или подавления количества приступов фибрилляции предсердий называются «антиаритмическими«. Самые распространенные антиаритмические препараты:

  • флекаинид
  • амиодарон
  • пропафенон
  • дизопирамид
  • дронедарон
  • соталол

Антиаритмические препараты воздействуют на электрическую активность клеток сердца. Процессы формирования и передачи электрических сигналов управляют нагнетательной активностью сердечной мышцы. Прием антиаритмических препаратов может сократить количество рецидивов фибрилляции предсердий, но они не гарантируют полное отсутствие приступов. Иногда вам потребуется попробовать несколько антиаритмических препаратов прежде, чем вы найдете идеально подходящее для вас лекарство, ведь некоторые антиаритмические препараты подходят не всем пациентам. Ваш лечащий врач определит наиболее подходящий для вас антиаритмический препарат с учетом других ваших заболеваний, например, ишемической болезни сердца (сужение сердечных артерий) или сердечной недостаточности (ослабление нагнетательной способности сердца). Некоторые антиаритмические препараты, например, амиодарон, имеют серьезные побочные эффекты, поэтому ваш лечащий врач должен регулярно осматривать вас, чтобы вы в дальнейшем могли без риска для здоровья принимать тот или иной препарат. Чтобы проконтролировать безопасность препарата, потребуется сдать небольшой образец вашей крови из руки. Ваш лечащий врач подберет вам самый эффективный антиаритмический препарат и расскажет о преимуществах и возможных побочных эффектах более подробно.

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЗАМЕДЛЕНИЯ СЕРДЦЕБИЕНИЯ (КОНТРОЛЬ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ):

Существует несколько лекарственных препаратов в форме таблеток, которые помогают замедлить частоту сердечных сокращений у людей с фибрилляцией предсердий, — ваш лечащий врач подберет идеально подходящий вам препарат.

Основные формы самых распространенных лекарственных препаратов для замедления частоты сердечных сокращений:

  • Препараты на основе дигиталиса (наперстянки)
  • Бета-блокаторы (например, бисопролол, метопролол, атенолол)
  • Блокаторы кальциевых каналов (например, дилтиазем, верапамил)

Большинству пациентов с фибрилляцией предсердий достаточно одной таблетки для замедления частоты сердечных сокращений до приемлемого уровня, но некоторым пациентам для этого необходимо принимать комплекс из двух или более препаратов.

Препараты на основе дигиталиса (наперстянки), например, дигоксин, используются уже более ста лет и способны замедлить даже самое быстрое сердцебиение. Эти препараты крайне эффективны, особенно у пациентов с низкой физической активностью. Однако их эффективность снижается в периоды физической нагрузки. Это одна из причин, по которой у молодых и (или) более активных пациентов часто применяют еще один класс препаратов — бетаблокаторы (например, бисопролол или метопролол). Бета-блокаторы подходят не всем (в частности, если у вас астма — в этом случае самым эффективным вариантом могут стать блокаторы кальциевых каналов, например, дилтиазем или верапамил. Ваш врач подберет наиболее эффективный вариант лекарственных препаратов, которые помогут вам контролировать частоту сердечных сокращений, с учетом всех индивидуальных особенностей.

 

Электроимпульсная терапия 

Если у вас развивается приступ симптоматической фибрилляции предсердий, который не купируется антиаритмическими лекарственными препаратами, ваш лечащий врач может предложить вам процедуру под названием «электроимпульсная терапия». Она направлена на восстановление вашего сердечного ритма до нормального уровня (синусового ритма). Эта процедура обычно планируется заблаговременно и предполагает контролируемое электрошоковое воздействие в области груди, то есть, воздействие на ваше сердце. Электрический импульс достаточно силен, чтобы быстро остановить все электрические сигналы, которые формируются в сердце, и позволить естественному водителю ритма сердца («синусовому узлу») восстановить контроль над частотой ваших сердечных сокращений.

Электроимпульсная терапия проводится в стационаре с помощью аппарата под названием дефибриллятор, который, по сути, представляет собой мощную батарею с компьютерным управлением. Электрошок передается с помощью двух больших стикеров или лопаток (электродов), закрепленных на груди или прижатых к ней. Стикеры обычно помещаются на грудной клетке и спине или на правой и левой сторонах груди.

article1 article1 article1 article1статья 1 article1 article1 article1Электроимпульсная терапия пациента

До начала процедуры вам сделают укол (дадут анестезию), чтобы вы находились в полусонном состоянии, потому что эта процедура вызывает дискомфорт. После инъекции анестетика вы ничего не почувствуете. Если нормальный ритм вашего сердца (синусовый ритм) не восстанавливается после первого электрошока, вам сделают еще один электрошок с более сильным электрическим импульсом. Во время электроимпульсной терапии вы не должны ощущать боль, но часто в течение одного-двух дней после нее наблюдается небольшая болезненность в области вокруг электродов.

Вам нужно знать о том, что даже после успешного сеанса электроимпульсной терапии (когда ваш сердечный ритм восстановится до нормального синусового ритма) возможен рецидив фибрилляции предсердий. Это происходит примерно у половины пациентов в течение первого года после электроимпульсной терапии. Вероятность рецидива фибрилляции предсердий зависит от множества факторов, но она выше, если у вас наблюдаются другие проблемы с сердцем (включая высокое кровяное давление) и если вы страдаете фибрилляцией предсердий более 1 года.

Электроимпульсную терапию также можно провести с помощью некоторых лекарственных препаратов, которые применяются для контроля сердечного ритма. Эта процедура называется фармакологическая или медикаментозная кардиоверсия, так как для восстановления нормального сердечного ритма вместо электрошока используется лекарственный препарат. Медикаментозная кардиоверсия также выполняется в условиях стационара. Лекарство поступит в ваш организм через капельницу в вашей руке, при этом в течение процедуры ваш сердечный ритм будет постоянно контролироваться с помощью мониторов.

По меньшей мере за 3 недели до процедуры электроимпульсной терапии или медикаментозной кардиоверсии, вам необходимо начать прием антикоагулянтов. Если вы не будете принимать эти препараты, перед процедурой вам сделают чреспищеводную эхокардиографию, чтобы исключить наличие тромбов в сердце. Вам также понадобится принимать антикоагулянты, как минимум, в течение 4 недель после процедуры, чтобы снизить риск инсульта. В зависимости от вашего общего риска инсульта лечащий врач может попросить вас принимать антикоагулянты в течение всей жизни.

 

КАТЕТЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Абляционная терапия (изоляция легочных вен, ИЛВ)

Легочные вены — это сосуды, которые соединяют легкие с левым предсердием и обеспечивают доставку насыщенной кислородом крови в сердце. Хвосты мышц предсердия немного выступают (на расстояние до 5 см) из тела левого предсердия в полость легочных вен. Обнаружено, что у людей с фибрилляцией предсердий эти мышечные выступы демонстрируют быструю электрическую активность, которая не контролируется нормальной работой сердца. Такие патологические электрические разряды в результате комплексного взаимодействия производят быстрые (400-650 в минуту) и нерегулярные электрические сигналы и, соответственно, ослабляют механические сокращения предсердий.

Распространение патологического электрического сигнала из легочных вен можно остановить, навсегда отключив/убив клетки в месте соединения ЛВ с левым предсердием, чтобы они больше не могли производить электрические сигналы. Инактивировать клетки в месте соединения ЛВ можно методом нагревания (до температуры выше 55, но ниже 80-90 градусов Цельсия) или охлаждения клеток (до температуры ниже -50 градусов Цельсия) или в ходе оперативного вмешательства на сердце.

Через небольшие проколы в паху врач вставляет несколько катетеров в бедренную вену и продвигает их под рентгенографическим контролем до правого предсердия. Чтобы попасть в левое предсердие, врач использует длинную иглу, чтобы проткнуть стенку, разделяющую правое и левое предсердия, а затем вставляет катетер(-ы) в левое предсердие. 

 

РАДИОЧАСТОТНАЯ КАТЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ (РЧА)

Самый распространенный метод предполагает использование переменного тока высокой частоты (около 550 кГц), который подается с помощью гибкого катетера с металлическим электродом на конце. При прохождении тока небольшой участок тканей нагревается до температуры выше 55 градусов Цельсия в зависимости от силы тока и контакта с тканями. Небольшой участок инактивированной (прижженной) ткани называется «поражение«. Серия смежных полнослойных очагов поражения круглой формы в месте соединения правой и левой легочных вен формирует электрическую блокаду, которая изолирует легочные вены от левого предсердия без нарушения физической целостности тканей. Эта процедура называется изоляцией легочных вен методом радиочастотной катетерной абляции (РЧА).

В ходе этой процедуры врач вводит два катетера в левое предсердие: один — для регистрации сигналов, которые поступают из пораженных легочных вен, а другой — для передачи тока высокой частоты в нужное место и регистрации сигналов, которые из него поступают. Эта процедура проводится с учетом анатомического строения и формы легочных вен и левого предсердия.

Факт электрической изоляции подтверждается стабильным отсутствием электрических сигналов в легочных венах, после чего катетеры извлекаются.

article1 article1 article1 article1статья 1 article1 article1Радиочастотная катерная абляция (РЧА)

 

Криобаллонная абляция

При проведении криобаллонной изоляции легочных вен в левое предсердие вводится специальный сдутый шарик (криобаллон), который затем надувается до плотного прилегания к устью легочных вен. Баллон наполняется охлаждающим веществом до полного расширения, которое в процессе процедуры поглощает тепло, создавая очень низкую температуру, прилипая к ткани и замораживая ее в области контакта по периметру окружности баллона. После достаточной заморозки баллон нагревается, сдувается и перемещается в другую легочную вену, где процедура повторяется снова. Если баллон помещается в области контакта с местом соединения легочных вен с левым предсердием, полученное круговое криоповреждение обеспечивает изоляцию легочных вен.

Какая бы методика ни использовалась, изоляция легочных вен проводится под общим наркозом и с искусственной вентиляцией легких или под воздействием сильного седативного препарата, но с самостоятельным дыханием. После процедуры в области паха накладывается компрессионная (давящая) повязка, после чего вы обычно выписываетесь на следующий день. После выписки вы сможете быстро, через несколько дней после процедуры, вернуться к нормальной жизни. Обычно пациенты принимают антикоагулянты (для предотвращения тромбообразования), как минимум, в течение 8 недель после процедуры. Зачастую врач назначает дополнительные лекарственные препараты для контроля сердечного ритма и частоты сердечных сокращений.

article1 article1 article1 article1статья 1 article1Криобаллон

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ПРОЦЕДУР ИЗОЛЯЦИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН

Самое распространенное осложнение — это кровотечение из места прокола в паху, в результате чего частично свернувшаяся кровь скапливается под кожей или в более глубоких слоях ткани, образуя болезненную припухлость, узелок или синяк. Кровотечение обычно прекращается в результате ручного сдавливая и соблюдения постельного режима, а скопление крови постепенно исчезает в течение нескольких следующих недель. Если припухлость в месте прокола возникает внезапно, увеличивается или становится болезненной, пациенту необходимо обратиться к своему врачу.

Тромб может оторваться от тканей левого предсердия и переместиться в любые системные артериальные кровеносные сосуды, например, в мозг, глаз, конечности, почки и другие органы, блокируя доступ кислорода к ним и приводя к гибели тканей. Отрыв тромба может привести к развитию инсульта или повреждению глаза, конечностей или почек. Обычно частота возникновения этого состояния значительно сокращается (до менее 1%) при приеме правильно подобранного антикоагулянта в течение 3-4 недель до, во время и после процедуры. Большинство врачей также проводят специальное ультразвуковое исследование левого предсердия через пищевод (чреспищеводную эхокардиографию), чтобы убедиться в отсутствии тромбов до процедуры. Тромб можно в некоторых случаях растворить с помощью тромболитических препаратов или повторного открытия просвета заблокированной артерии, проведя баллон через тромб и восстанавливая тем самым кровоток.

Существует риск внутреннего кровотечения, которое обычно возникает в околосердечной сумке, при повреждении стенки сердца (примерно 1-2% пациентов). Внутреннее кровотечение может привести к развитию шока, когда сердце не может доставлять достаточный объем крови в органы и ткани организма. В большинстве случаев для доставки трубки катетера в околосердечную сумку и дренирования этой полости под грудной костью делается прокол иглой. Этого обычно достаточно для восстановления нормального кровообращения, но в некоторых случаях требуется оперативное вмешательство.

Также существует риск повреждения окружающих тканей вокруг сердца, в том числе нервов и пищевода. Может быть поврежден диафрагмальный нерв (диафрагма — важная дыхательная мышца) — чаще всего это происходит при криобаллонной абляции — и в результате человек страдает от нехватки дыхания или одышки, которая прекращается спонтанно в срок от нескольких дней до нескольких месяцев. Также могут быть повреждены желудочные нервы, после чего человек обычно страдает от метеоризма и ощущения переполнения желудка, но эти симптомы, как правило, исчезают в течение нескольких недель.

Пищевод, который располагается сразу за задней стенкой левого предсердия, может быть поврежден в результате воздействия холода или тепла, поступающего из сердца. Очень редко (1 на 4 000 пациентов) встречаются случаи образования свища между сердцем и пищеводом, что приводит к тяжелой инфекции, развитию инсульта и даже смерти. Основной способ профилактики этого осложнения — уменьшение термического воздействия в области рядом с пищеводом.

Избыточное рубцевание в устье легочной вены (вен) может привести к сужению их просвета и перекрытию кровотока. Симптомы этого состояния — кашель, одышка и иногда кровь в мокроте через несколько недель после процедуры. Сужение просвета вены можно устранить с помощью баллонов или шунтов, а также предотвратить, смещая изоляционные повреждения в сторону от устья легочных вен в направлении левого предсердия.

 

Контроль состояния и прогноз после абляции при фибрилляции предсердий

Через несколько дней после выписки из больницы полезно (и рекомендовано) пройти осмотр у врача-терапевта, который проверит основные показатели жизнедеятельности (например, пульс и кровяное давление) и состояние проколов в области паха. В отсутствие жалоб настоятельно рекомендуется постепенное возвращение к привычному образу жизни, избегая активной физической нагрузки и долгих поездок в течение нескольких недель. После этого (на 4-ой и 12-ой неделях после вмешательства) электрофизиолог или кардиолог обычно проводит кардиологическое обследование, включая обследование на предмет остаточных аритмий (мерцания/трепетания) и оценку состояния сердечно-сосудистой системы, а также анализирует лекарственную терапию/прописанные лекарственные препараты. Повторные осмотры проводятся 3-6 раз с интервалом в один месяц.

При рецидивах ощущения сердцебиения и подтверждения фибрилляции предсердий или трепетания на ЭКГ врач может прописать вам дополнительные антиаритмические препараты или препараты, которые доказали свою эффективность в прошлом, и, в конечном итоге, порекомендует повторную абляцию ¾ обычно по истечении минимум 12 недель (чтобы закрепить эффект от процедуры абляции). У лиц с пароксизмальной фибрилляцией предсердий благоприятный исход после первой процедуры обычно наблюдается примерно в 60- 70% случаев; примерно 20-30% пациентов может потребоваться еще одна процедура для купирования аритмии в более чем 85% случаев. У пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий процент благоприятных исходов после одной процедуры несколько меньше.

ИМПЛАНТАЦИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА В СОЧЕТАНИИ С АБЛЯЦИЕЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО УЗЛА И ПУЧКА ГИСА

Вместо восстановления нормального регулярного сердечного ритма методом подавления фибрилляции предсердий врач может отрегулировать и замедлить пульс, заблокировав передачу быстрых электрических импульсов из предсердий в желудочки. Естественно, чтобы избежать слишком медленного пульса, кардиостимулятор (водитель ритма) имплантируется за несколько дней до этого. Затем врач с помощью радиочастотного катетера прижигает и разрушает электрический узел, который соединяет предсердия с желудочками, тем самым не позволяя быстрой фибрилляции влиять на частоту пульса. Несмотря на наличие фибрилляции предсердий, частота пульса регулируется с помощью кардиостимулятора. В результате пульс становится регулярным, трепетания предсердий подавляются, а качество жизни пациента повышается. Также может улучшиться и функция сердца.

Тем не менее, эта процедура необратима, и кардиостимулятор нельзя извлечь или снять. В отличие от ИЛВ, эта процедура проста, не требует значительного времени и сложного оборудования.

Источник: www.afibmatters.org

Распространенность ФП:

  • у пациентов старше 60 лет ФП встречается в 4%;
  • у пациентов старше 80 лет ФП встречается в 9%.

В более чем 90% случаях тромбы находятся в ушке левого предсердия и, следовательно, окклюзирование ушка эффективно для предотвращения и развития тромботических осложнений, таких как тромбоэмболия.

Как ушко левого предсердия связанно с возникновением инсульта у пациентов с ФП

При ФП в проводящей системе сердца происходят сбои и возникают, нерегулярные электрические импульсы в верхних отделах сердца (предсердиях), что приводит к их дрожанию и нерегулярному сокращению. Нерегулярные сердечные сокращения приводят к снижению скорости кровотока, учащенному сердцебиению, затрудненному дыханию и одышке. Эти нерегулярные сокращения сердца приводят к повышению риска развития тромбов. Ушко левого предсердия имеет длинную, трубчатую форму и соединяется с левым предсердием. Во время ФП кровь может застаиваться в ушке предсердия и приводить к образованию тромбов. Когда сердечный ритм нормализуется, эти сгустки крови могут вылетать из ушка в левое предсердие и далее с кровью разноситься по организму, вызывая блокирование артерий в головном мозге, и приводить к развитию инсульта.

Как выполняется окклюзирование ушка левого предсердия

Процедура выполняется с применением эндоваскулярной, малоинвазивной методики в условиях рентгенохирургической операционной. Путем пункции бедренной вены (чаще справа) врач-рентгенохирург проводит тонкую, гибкую и длинную трубочку (катетер) в правые отделы сердца. Далее выполняется пункция межпредсердной перегородки и проведение специального инструментария к устью ушка левого предсердия. В течение всей процедуры для контроля за проведением инструментария и его корректным размещением в полостях сердца используется рентгеновское изображение, а также данные чрезпищеводной эхокардиографии (ЧПЭХО-КГ).

Подготовка к исследованию

До проведения процедуры необходима консультация врача-кардиолога и/или врача-невролога, который подробно расскажет обо всех этапах проведения исследования, возможных результатах и осложнениях. Также проводится подробный сбор аллергологического анамнеза на предмет наличия аллергии на медикаменты и/или контраст, используемый во время процедуры.

Врач уточнит, какие из принимаемых лекарств необходимо прекратить принимать в день проведения процедуры. Пациент не должен самостоятельно принимать решение об отмене приема лекарств и может сделать это только после согласования с врачом-кардиологом. Желательно исключить прием жидкости и пищи за несколько часов перед процедурой.

Обезболивание

Исследование будет проводиться под местной анестезией, но Вы будете находиться под внутривенным наркозом во время всей процедуры. Это связано с необходимостью проведения ЧПЭХОКГ в течение всей процедуры для полного контроля за размещением окклюдера в полости ушка левого предсердия. Во время операции проводится тонкая, гибкая и длинная трубочка (катетер) в полости сердца.

Контроль за работой Вашего сердца

В течение всего исследования будет проводиться регистрация ЭКГ с записью на жесткий диск компьютера. Электроды (маленькие металлические кружки) будут закреплены на руках и ногах. Электроды соединены с компьютером и фиксируют каждое сокращение сердца.

Что такое окклюдер Amplatzer Cardiac Plug

Amplatzer Cardiac Plug — это устройство, специально разработанное для нехирургического малотравматичного закрытия ушка левого предсердия.

Устройство размещено в сложенном состоянии в тонком катетере (~4 мм в диаметре) и доставляется в сложенном состоянии к устью ушка левого предсердия. Далее окклюдер высвобождается из катетера и приобретает форму как представлено на рисунке.

Окклюдер надежно фиксирован к доставляющему тросу и при необходимости врач-рентгенохирург может неоднократно удалять окклюдер вновь в просвет катетера до тех пор пока не убедится, что окклюдер надежно фиксируется в полости ушка. Только после этого окклюдер отсоединяется от доставляющего устройства.

Amplatzer Cardiac Plug изготовляется на заводе в г. Миннесота (США) из специального сплава Нитинол (никель-титановый сплав). Нитинол абсолютно не подвержен коррозии, по прочности превосходит и титан, и сталь, а также имеет специальное свойство «память формы», когда при расправлении он приобретает изначальную форму как представлено на рисунке.

Кому нельзя имплантировать Amplatzer Cardiac Plug

При наличии следующих условий не рекомендуется устанавливать окклюдер Amplatzer Cardiac Plug в ушко предсердия:

  • тромбы в полостях сердца;
  • активный инфекционный процесс;
  • размещение окклюдера будет мешать работе других структур или устройств в сердце (например, электроду кардиостимулятора).

Что происходит после процедуры установки окклюдера

Так как процедура установки окклюдера малоинвазивная выздоровление, вероятно, будет быстрым и легким. Многие пациенты выписываются из больницы в течение последующих 48 часов с последующими рекомендациями по приему лекарственных препаратов, чтобы продолжить лечение и восстановление в амбулаторных условиях. Необходимо провести контрольное ЧПЭХО-КГ через 3 и 6 месяцев после установки окклюдера для контролирования процесса эндотелизация установленного устройства. Эндотелизация – это прорастание окклюдера соединительной тканью и фактически его врастание в стенку сердца. Это нормальный и желаемый процесс. В 99% случаев полная эндотелизация окклюдера происходит в течение нескольких месяцев. Пациент возвращается к своему обычному образу жизни в течение первого месяца.

Можно ли путешествовать с имплантированным устройством Будут ли проблемы при прохождении металлодетектора в службах системы безопасности в аэропортах

Металлические детали окклюдера Amplatzer Cardiac Plug очень малы и обычно не вызывают включение сигнала тревоги в рамке металлодетектора аэропорта. Тем не менее, для Вашего комфорта и спокойствия Вам будет выдана специальная карточка, подтверждающая факт установки окклюдера.

Будет ли проведение МРТ мешать или нарушать работу окклюдера

Большинство современных устройств никаким образом не влияют на работу окклюдера и наличие окклюдера не влияет на работу устройств. Тем не менее лучше предупредить персонал о наличии имплантированных устройств, прежде чем пройти любую медицинскую процедуру. Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) приемлемо, и Amplatzer Cardiac Plug никаким образом не повлияет на работу МРТ, даже имеющего мощность 3 Тесла. Необходимо сообщить сотрудникам отделения МРТ о наличии у имплантата.

Возможно ли проведение процедуры беременным женщинам и кормящим матерям

Риск воздействия рентгеновского излучения на ребенка и польза от лечения должны быть взвешены, и принята правильная и наиболее эффективная тактика. При необходимости проведения имплантации устройства при беременности будут приняты все возможные меры для сведения к минимуму радиационного облучения плода и матери.

Неизвестно о фактах влияния установки окклюдера на процесс лактации у кормящих матерей.

Возможные осложнения, связанные с проведением операции установки Amplatzer Cardiac Plug

Есть некоторые потенциально возможные риски, связанные с установкой окклюдера, а также дополнительные риски, связанные с самой процедурой пункции вены. Необходимо проконсультироваться с врачом-рентгенохирургом о возможных рисках при имплантации устройства.

Потенциальные риски включают, но не ограничиваются следующим:

  1. воздушная эмболия (воздушный пузырь, который может перемещаться по сосудам и блокировать работу некоторых из них);
  2. аллергические реакции на контраст;
  3. аллергическая реакция на анестезиологические препараты;
  4. аритмии сердца (возникновение нерегулярных ритмов сердца);
  5. кровотечения;
  6. остановка сердца;
  7. тампонада сердца (разрыв сердечной мышцы);
  8. смерть;
  9. лихорадка;
  10. гипертензивные или гипотензивные реакции организма;
  11. инфекции;
  12. полиорганная недостаточность;
  13. инфаркт миокарда (сердечный приступ);
  14. перфорация полости сердца или сосуда;
  15. перикардит (избыток жидкости в околосердечной сумке);
  16. почечная недостаточность/дисфункция почек;
  17. нарушения мозгового кровообращения (временное или постоянное);
  18. тромбоз артерий;
  19. клапанная регургитация или недостаточность.

Как узнать, какой вариант лечения является правильным

Каждый человек уникален. Узнать о возможных вариантах лечения, доступных для Вас, и выбрать оптимальный и наиболее эффективный вариант с учетом всей клинической картины заболевания Вам поможет лечащий врач.

Источник: www.ckbran.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.