Гранулематозный васкулит


Гранулематоз Вегенера – один из самых редких и тяжелых недугов, относящихся к ряду васкулитов. Он наносит серьезный удар по дыхательной, мочевыводящей и костной системе организма, что часто приводит к печальным для пациента последствиям.

Клиническое течение данной формы васкулита во многом напоминает течение других болезней, из-за чего поставить своевременный диагноз бывает очень сложно.

Описание и статистика

Гранулематозный васкулитГранулематоз Вегенера представляет собой системный хронический васкулит, который характеризуется образованием гранулем в стенках мелких вен, артерий и сосудов, а также окружающих тканях легких, почек и других органов.

Впервые он был описан и выделен из ряда васкулитов в отдельное заболевание в 1936 году известным немецким врачом Фридрихом Вегенером.

Распространенность недуга составляет 3-12 случаев на 1 млн. человек, но по некоторым данным, за последние 30 лет эти цифры возросли примерно в 4 раза. Мужчины подвержены его развитию в большей степени, чем женщины, а средний возраст пациентов – около 40 лет. Реже всего болезнью Вегенера болеют дети до 10 лет.

Причины и факторы риска


Точная этиология заболевания до сих пор не установлена. Согласно исследованиям, чаще всего оно возникает у людей, которые ранее сталкивались с инфекциями дыхательных путей, однако врачи не исключают связь воспалительного процесса с вредоносными микроорганизмами и другими агентами.

Также исследования выявили наличие антигенов В8, HLA В7, DR2, антител к цитоплазме нейтрофилов и носительство Staphylococcus aureus в носоглотке – предположительно эти факторы выступают катализаторами развития заболевания или его рецидивов. Кроме того, гранулемы с гигантскими многоядерными клетками могут быть проявлением замедленной аллергической реакции или реакции организма на инородные тела.

Классификация

В зависимости от локализации патологического процесса принято выделять три основные формы заболевания:

  • локальная характеризуется изолированным поражением верхних дыхательных путей, органов слуха или зрения;
  • при ограниченной форме, помимо вышеперечисленных органов, в процесс вовлекаются легкие;
  • генерализированный гранулематоз Вегенера включает множественные поражения внутренних с обязательным вовлечением почек.

Кроме того, его клиническое течение имеет четыре стадии:

Гранулематозный васкулит

  • I стадия, или гранулематозно-некротический васкулит. Протекает с проявлениями гнойно-некротического или язвенно-некротического риносинусита, назофарингита и ларингита, а также с деструктивными изменениями тканей носовой перегородки и глазниц;
  • II стадия, или легочный васкулит. На данном этапе воспалительный процесс затрагивает паренхиму легких;
  • III стадия, или генерализированный васкулит. На третьей стадии заболевания у пациентов наблюдаются множественные очаги поражения, которые локализируются в нижних дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте, почках, а также в сосудах и артериях.
  • IV, или терминальная стадия. Четвертая стадия болезни вызывает легочно-сердечную или почечную недостаточность, которые в течение года приводят к смерти больного.

Опасность и осложнения

Помимо того, что гранулематоз Вегенера несет прямую опасность для жизни человека, он может вызвать целый ряд серьезных осложнений:

  • легочные кровотечения, которые возникают из-за разрыва сосудов;

  • закупорка слезных каналов, хронический конъюнктивит, дисфункция евстахиевых труб или даже потеря слуха и зрения, вызванные развитием многочисленных гранулем;
  • деформация носа и глубокие рубцы на коже, остающиеся после характерных для заболевания язв;
  • бронхиальный стеноз, стеноз гортани, пневмоцистная пневмония;
  • инфаркт миокарда как результат разрыва коронарных артерий;
  • трофические язвы, гангрена пальцев стопы;
  • хроническая или терминальная почечная недостаточность.

Симптомы

Ранняя стадия заболевания характеризуется типичными признаками гриппа или ОРВИ:

Гранулематозный васкулит

  • высокая температура;
  • боли в мышцах и суставах;
  • слабость и потеря аппетита;
  • трудности с носовым дыханием, ринит, синусит;
  • средний отит и закупорка слуховой трубы.

Острый период длится около трех недель, после чего переходит во вторую стадию – вовлечение в процесс кровеносной системы с присоединением следующих симптомов:

  • Поражение дыхательных путей. У пациента воспаляется носоглотка, на слизистой оболочке появляются многочисленные язвы с гнойным содержимым, деформируется носовой хрящ.
  • Поражение легких. Сначала в легких начинается воспалительный процесс, после чего формируются гранулемы и полости, в которых накапливается гной. Со временем они образуют абсцессы, больной начинает страдать от одышки, болей в груди и кровохаркания.

  • Поражение почек. С развитием заболевания дисфункция почек прогрессирует, развивается нефрогенная артериальная гипертония и симптомы, характерные для почечной недостаточности, включая отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, сухость во рту, проблемы с мочевыделением, наличие крови в моче. Поражение почек является самым опасным осложнением гранулематоза Вегенера, которое встречается примерно у 75% пациентов.
  • Поражение органов зрения. Острота зрения у пациента постепенно снижается, глазное яблоко выдвигается вперед, после чего наступает полная слепота.
  • Воспаление сосудов. На поверхности кожи появляются язвы и высыпания, характерные для большей части васкулитов: пурпуры (темно-фиолетовые образования, которые появляются вследствие выхода эритроцитов крови из сосудов), папулы, везикуло-буллезные высыпания.
  • Нарушение функции ЖКТ. Пациента мучают боли в пупочной области, нарушения стула и другие проявления дисфункции ЖКТ.
  • Поражение суставов. Жалобы на воспаление и боли в суставах отмечаются у 60% больных, что на ранних стадиях становится причиной постановки диагноза «ревматоидный артрит».

Когда обращаться к врачу

Симптомы данной формы васкулита достаточно разнообразны, поэтому больные часто списывают их на обычную простуду или ОРВИ. Обращаться к врачу следует тогда, когда человека беспокоит постоянный насморк, который не лечится обычными назальными каплями и спреями, и сопровождается кровотечениями и гнойными выделениями.


Лечением заболевания занимается ревматолог, но помимо этого, больному понадобится консультация офтальмолога, пульмонолога, отоларинголога и нефролога. Важно помнить, что болезнь Вегенера прогрессирует достаточно быстро, и чем раньше будет установлен правильный диагноз, тем больше у пациента шансов на выздоровление.

Диагностика

Гранулематозный васкулитОбследование больных с подозрением на гранулематоз Вегенера включает:

  • Общий и биохимический анализы крови. Исследования важны для определения воспалительного процесса в организме, для которого характерны увеличение СОЭ, лейкоцитоз, повышение креатинина, мочевины, y-глобулина и других маркеров.

    Кроме того, очень важными определяющими факторами для постановки диагноза являются наличие антинейтрофильных антител и ревматоидного фактора, антигенов класса HLA, снижение уровня комплемента.

  • Анализ мочи. Проводится в целях выявления протеинурии, микрогематурии, а также мочевого синдрома, характерного для гломерулонефрита.

  • Рентгеновское исследование грудной клетки. При рентгенографии легких в ткани обнаруживаются множественные инфильтраты, плевральный экссудат и полости распада.
  • Биопсия. Один из наиболее достоверных методов для диагностирования данного заболевания: в образцах тканей, которые берутся из носовых ходов, почек, легких или кожных покровов пациента, выявляются признаки гранулематозно-некротизирующего васкулита.

Гранулематозный васкулит

Учитывая то, что заболевание характеризуется разнообразными симптомами и множественным поражением внутренних органов, спектр болезней для дифференциальной диагностики достаточно широк. В первую очередь он включает другие формы васкулитов (например, узелковый периартериит в любой форме, болезнь Такаясу, Кавасаки и пр.), некоторые злокачественные опухоли, срединная гранулема, саркоидоз, лимфатоидный гранулематоз.

Анализ крови

При подозрении на болезнь Венегера специалист назначает анализ крови на специфические аутоантитела (белки) — ANCA, которые обнаруживаются в процессе исследования в крови более чем у 90% пациентов с болезнью Вегенера. Выявление белков является поводом для проведения дополнительных тестов, с целью подтверждения или опровержения диагноза.


Также при анализе крови обращают особое внимание на данные по времени оседания эритроцитов (СОЭ). При повышенном уровне СОЭ возникает подозрение на наличие воспалительного процесса в организме. При заболевании Вегенера этот показатель может быть довольно высоким.

При получении результатов анализа крови можно заметить анемию, характерную для данного заболевания – уменьшенное число красных кровяных телец.

Анализ крови на креатинин проводят для выяснения, насколько нормально работают почки пациента. С этой же целью обязателен анализ мочи.

Биопсия

Наиболее точным и единственным методом определения присутствия заболевания в организме человека является исследование тканевого образца в лаборатории — биопсия. Для исследования образец ткани берется из легких, носовых проходов, кожи, почек.

Биопсия осуществляется двумя способами:

  • с применением специальной иглы – процедура проходит быстро, пациента почти сразу отпускают домой;
  • с проведением операции (например, на открытом легком), когда пациент ложится в стационар.

Лечение

Тактика лечения гранулематоза Вегенера зависит от стадии заболевания, локализации патологического процесса, состояния пациента и других факторов. В любом случае она преследует две основных цели: достижение ремиссии и ее поддержание. Медикаментозная терапия включает прием следующих препаратов:

Гранулематозный васкулит


  • Кортикостероидные гормоны. «Преднизолон», «Метилпреднизолон» позволяют подавить негативную реакцию иммунитета на самой ранней стадии.
  • Иммуносупрессоры. Наиболее эффективными в данном случае считаются «Циклофосфамид», «Азатиоприн» и «Метотрексат».
  • Экспериментальные лекарства. Назначаются в случаях, когда прием стандартных препаратов не дает ожидаемого результата. В частности, препарат под названием «Ритуксимаб» способен снижать количество лимфоцитов, принимающих участие в воспалительном процессе.

Лечение гранулематоза связано с возникновением определенных рисков. Препараты, назначенные против Венегера, подавляют иммунитет, что приводит к снижению способности организма справляться с инфекциями. Кортикостероиды способны ослаблять кости, особенно при длительном приеме.

Лечащий врач может прописать другие средства для сокращения риска осложнений:

  • Бифосфонат (Фосамакс) – снижает риск остеопороза при длительном приеме пациентом преднизолона;
  • Триметоприм-сульфометоксазол (Бактрим, Бисептол) – профилактика легочных инфекций;
  • Фолиевая кислота (витамин В9) — профилактика язв и других симптомов недостатка В9, вызванных приемом метотрексата.

В частности, при серьезных поражениях почек пациенту зачастую требуется пересадка, а при стенозирующих изменениях гортани – наложение реанастомоза и трахеостомы.

Прогнозы и меры профилактики

При несвоевременной постановке диагноза и отсутствии адекватного лечения прогноз гранулематоза Вегенера неблагоприятен – примерно 95% больных умирают в период от 6 месяцев до 2-х лет.

Гранулематозный васкулитКроме того, шансы на выздоровление во многом зависят от формы заболевания: локальный гранулематоз протекает более доброкачественно и практически не несет в себе рисков инвалидизации или летального исхода.

Иммуносупрессивная терапия значительно улучшает состояние 90% пациентов, а у 75% вызывают стойкую и продолжительную ремиссию, причем новое обострение наступает в 50% случаев. Из-за невыясненной этиологии заболевания мероприятий по его профилактике не разработано.

Гранулематоз Вегенера относится к тяжелым недугам, которые «маскируют» свои признаки под проявления более легких, неопасных для жизни заболеваний. Поэтому важно помнить о том, что любые неприятные симптомы, которые продолжаются в течение достаточно долгого времени, требуют особого внимания и обязательной консультации специалиста.

Источник: oserdce.com


Гранулематозный васкулит

СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ

Системные васкулиты — гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся некротизирующим воспалительным поражением сосудистой стенки, не связанным с инфекцией или воздействием токсичных агентов.

Васкулиты подразделяются на первичные и вторичные, возникающие на фоне другого аутоиммунного заболевания. Большинство васкулитов входит в группу системных поражений соединительной ткани. Клинические проявления васкулитов определяются типом, размерами и локализацией пораженных сосудов, а также активностью системного иммунного воспаления.

Эпидемиология. Распространенность колеблется от 0,4 до 14 случаев и более на 100 000 человек. СВ относятся к числу относительно редких заболеваний, однако в последние годы отмечается увеличение их распространенности. Они встречаются чаще у мужчин в возрасте 40-50 лет. Вместе с тем, геморрагический васкулит и болезнь Кавасаки чаще диагностируются в детском и юношеском возрасте.

Согласительная Конференция (1994) разработала определения и номенклатуру наиболее часто встречающихся форм системных васкулитов (Табл. 1).

Классификация васкулитов Chappel tlill Consensus Conference (1994)

Тип васкулита

Определение

Васкулиты крупных сосудов

Гигантоклеточный (височный) артериит (болезнь Хортона)

Гранулематозный васкулит аорты и ее основных ветвей с поражением ветвей наружной сонной артерии. Вольные старше 50 лет. Характерен выраженный острофазовый ответ.

Аортоартериит (болезнь Такаясу)

Гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей. Вольные моложе 50 лет.

Васкулиты сосудов среднего калибра

Узелковый полиартериит

Некротизирующее воспаление артерий среднего и мелкого размера без гломерулонефрита или васкулита артериол, капилляров и венул.

Болезнь Кавасаки

Артериит, обычно встречающийся у детей, поражающий артерии всех халибров, иногда и вены. Характерно поражение коронарных сосудов. Часто сочетается со слизисто-кожным лимфонодулярным синдромом.

Васкулиты мелких сосудов и капилляриты

Грану лематоз Вегенера

Гранулематозное воспаление, поражающее респираторный тракт и сопровождающееся некротическим васкулитом мелких и средних сосудов (капилляры, венулы, артериолы и артерии). Характерен некротизирующий гломерулонефрит.

Синдром Черджа-Стросса

Гранулематозное воспаление, поражающее респираторный тракт. Картина легочного некроттоирующего васкулита (с поражением мелких и средних сосудов), астмы и эозинофилии.

Микроскопический

полиангиит

(полиартериит)

Некротизирющий васкулит с небольшим количеством или отсутствием иммунных депозитов, поражающий преимущественно мелкие сосуды (капилляры, венулы или артериолы), реже артерии малого и среднего калибра. В клинической картине преобладают явления некротизирующего гломерулонефрита и легочные капилляриты.

Пурпура Шенлейна-Геноха

Васкулит с отложениями IgA-депозитов, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы и артериолы). Характерно поражение кожи, кишечника, почек, нередко наблюдаются артралгии или артриты.

Эссснциальный

криоглобулинемический

васкулит

Васкулит с криоглобулиниммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы и артериолы), преимущественно кожи и клубочков почек. В сыворотке крови определяются криоглобулины.

Кожный лейконитокластический васкулит

Изолированный кожный лейкоцитокластический ангиит без системного васкулита или гломерулонефрита

Этиология. СВ может быть первичным, неизвестной этиологии, или вторичным, развивающимся под воздействием лекарственных средств, токсинов, а также на фоне инфекционных или иных заболеваний. Может поражаться только один орган или одна система органов, либо наблюдается полиорганный характер поражения.

Причины развития большинства СВ неизвестны. Предполагается, что практически любые инфекционные агенты (вирусы гепатита А, В и С, ЦМВ, ВИЧ, вирус Эпштейна-Барр, парвовирус В19, стрептококки, стафилококки, боррелии, клебсиелла, хламидии, иерсинии, сальмонеллы, микобактерии и т.д.) способны вызвать воспалительные реакции в сосудах различного калибра. Не исключается также роль генетической предрасположенности, тем не менее, как правило, васкулиты не передаются по наследству, и риск развития этих болезней у потомства минимальный.
Большинство исследователей полагает, что в развитии повреждения сосудов при СВ одновременно играют роль несколько иммунных и неиммунных патогенетических механизмов, среди которых:
1.образование патогенных иммунных комплексов и их отложение в стенке сосудов;
2.образование аутоантител к цитоплазме нейтрофилов и клеткам эндотелия;
3. клеточный и молекулярный иммунный ответ, включающий образование цитокинов и молекул адгезии;
4.образование гранулем;
5. повреждение эндотелиальных клеток микроорганизмами или токсинами и нарушение их функций.

В патогенезе СВ участвуют иммунные механизмы.
В зависимости от характера иммунопатологического процесса, первичные СВ подразделяются на три группы:
1. Васкулиты, связанные с иммунными комплексами:
— Геморрагический васкулит;
— Васкулиты при системной красной волчанке и ревматоидном артрите;
— Болезнь Бехчета;
— Криоглобулинемический васкулит
2. Васкулиты, связанные с органоспецифическими антителами:
— Болезнь Кавасаки (с продукцией антител к эндотелию).
3. Васкулиты связанные с антинейтрофилъными цитоплазматическими антителами:
— Гранулематоз Вегенера.
— Микроскопический полиангиит (полиартериит).
— Аллергический (эозинофильный) гранулематозный ангиит (синдром Черджа-Стросса).
— Классический узелковый полиартериит.

Васкулиты крупных и средних сосудов не имеют специфических серологических маркеров. Антиэндотелиальные антитела встречаются в 60-80% случаев при аортоартерите Такаясу, височном артериите и болезни Кавасаки, а также при ряде васкулопатий, таких как гемолитико- уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Бехчета.

Васкулиты крупных сосудов сопровождаются выраженным воспалительным ответом, выявление которого составляет основу лабораторной    диагностики, наряду с морфологическим и инструментальным исследованием.
Васкулиты сосудов среднего калибра являются инфекционно-зависимыми и не сопровождаются образованием специфических аутоантител.

Васкулиты мелких сосудов могут быть подразделены на гранулематозные и иммунокомплексные.
Гранулематозные васкулиты мелких сосудов (синдром Вегенера, микроскопический полиангиит, синдром Черджа-Стросса), имеют ряд общих черт, к которым относятся поражение почек по типу олигоиммунного экстракапиллярного гломерулонефрита с полулуниями, полиневрит и легочный капиллярит. Основным методом серологической диагностики гранулематозных васкулитов является обнаружение антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА), которые реагируют с белками азурофильных гранул нейгрофильных лейкоцитов.

Участие АНЦА в патогенезе позволило выделить в отдельную группу гранулематозные АНЦА-ассоциированные васкулиты — гранулематоз Вегенера, синдром Черджа-Стросса, микроскопический полиартериит, быстропрогрессирующий гломерулонефрит с полулуниями.
К данной группе заболеваний иногда относят также синдром Гудпасчера, так как АНЦА отмечают у 10-15% пациентов, наряду сантителами к базальной мембране клубочка (БМК), выявление которых является основным лабораторным методом диагностики. Несмотря на то, что синдром Гудпасчера не является строго системным васкулитом, он характеризуется геморрагическим апьвеолитом и быстропрогрессирующим гломерулонефритом, который сложно отличить от АНЦА-ассоциированного поражения почек. В связи с этим, в диагностике синдрома применяется одновременное определение в крови АНЦА и антител к БМК.

Иммунокомплексные васкулиты мелких сосудов обусловлены образованием в крови ЦИК, которые откладываются в сосудистой стенке и обусловливают развитие воспаления преимущественно в капиллярах кожи.
Криоглобулинемический васкулит сопровождается появлением в крови криоглобулинов — разновидности ЦИК, которые преципитируют при низкой температуре, что обусловливает активацию комплемента в стенке мелких сосудов и приводит к поражению кожи.
Существуют методы, позволяющие обнаружить отложения иммунных комплексов и комплемента непосредственно в пораженной ткани. В частности, с помощью иммунофлюоресцентного исследования биоптатов кожи можно с большой достоверностью диагностировать иммунокомплексный характер воспаления.

Клиническая картина и диагностика.
Синдромы, которые встречаются при СВ:
1) Общий синдром — лихорадка различного типа, похудание, суставно-мышечный синдром;
2) Почечный синдром — гломерулонефрит, тромбоз почечных сосудов, развитие почечной недостаточности;
3) Поражение лёгких — инфаркт, пневмония;
4) Абдоминальный синдром, возникающий вследствие тромбоза мезентериальных, почечных сосудов, селезеночной артерии и развития инфарктов в соответствующих органах;
5) Поражение кожи — пурпура, сетчатое ливедо, петехии, подкожные узелки;
6) Кардиоваскулярный синдром — стенокардия, безболевая ишемия миокарда, миокардиты, кардиосклероз;
7) Поражение нервной системы — невриты, инсульты, менингоэнцефалиты;
8) Поражение глаз — склериты, тромбозы сетчатки.
 
Оценка активности, фазы и течения заболевания.
При оценке активности процесса учитываются клиническая симптоматика, характер течения, данные лабораторных исследований, выявленные у больного на момент осмотра, а также наблюдавшиеся в течение последнего месяца.

Для оценки активности используют критерии, разработанные Е.В. Кауфман (1995):
1. Кожные проявления:    трофические язвы, геморрагические проявления (синяки, петехии), сетчатое ливедо, узловатая эритема и/или положительные данные кожно-мышечной биопсии, которые свидетельствуют о продуктивном и/или деструктивном васкулите.
2. Артрит: неэрозивный артрит с вовлечением не менее 2-х периферических суставов с наличием четких признаков суставного воспаления — припухлости, боли или выпота.
3. Тромбозы и/или тромбофлебиты: венозные или артериальные тромбозы периферических сосудов и/или тромбофлебиты.
4. Ишемический синдром, прогрессирующее нарушение кровообращения в конечностях, которое проявляется мышечной слабостью и/или парестезиями, и/или перемежающейся хромотой, или необратимыми трофическими изменениями.
5. Артериальная гипертензия: развитие артериальной гипертензии с уровнем диастолического АД более 90 мм рт. ст.
6. Полиневропатия: прогрессирующая полиневропатия, особенно двигательная, и/или множественные мононевриты.
7. Цереброваскулярный синдром:    постепенно прогрессирующие органические изменения в мозговой ткани вследствие хронической сосудистой недостаточности, не связанные с атеросклерозом и эссенциальной артериальной гипертензией, и/или психические расстройства (эпилептические приступы, психозы).
8. Нефропатия:    одно из следующих — протеинурия более 0,5 г/сутки, микро — или макрогематурия, цилиндрурия.
9. Легочные проявления: одно из следующих — астма (приступы удушья или сухие хрипы на выдохе) на момент обследования, пневмонит, плеврит и/или легочная гипертензия.
10. Кардиальные проявления: одно из следующих — коронариит, инфаркт миокарда, миокардит и/или эндокардит.
11. Абдоминальные проявления: одно из следующих — кишечная колика, абдоминальная ишемия, которая проявляется диффузной болью в животе, усиливающейся после еды, и/или диарея.
12. Изменения лабораторных показателей: повышение СОЭ больше 15 мм/час и/или анемия (гемоглобин меньше 110 r/л), и/или лейкоцитоз более 9х10*9/л, и/или повышение уровня сиаловой кислоты более 270 ед, и/или гипергаммаглобулинемия более 20%.
13. Изменения специальных тестов: повышение уровня иммуноглобулинов и/или ЦИК, и/или титра антител к ДНК, кардиолипину, и/или увеличение спонтанной генерации кислородных радикалов, повышение уровня простагландина Е1 и/или простагландина F2, и/или уменьшение уровня простациклина, и/или повышение уровня гистамина и/или серотонина — по данным стандартизированных тестов.
14. Нарушения реологии крови:    сладж-феномен по данным бульбарной ангиоскопии и/или увеличение степени и скорости агрегации тромбоцитов и/или эритроцитов по агрегатограмме, и/или гиперкоагуляция по данным стандартизированных тестов.
15. Терапия ГКС и/или цитостатиками: проведение терапии ГКС и/или цитостатиками, в том числе поддерживающими дозами.

Примечание: Наличие каждого из представленных критериев оценивается в 1 балл. При этом признаки считаются присутствующими (1 балл), если они вновь возникли или прогрессировали в течение последнего месяца, в остальных случаях признак признается отсутствующим (0 баллов). При общей сумме баллов больше 10, за сумму принимается 10 баллов.
При 0 баллов — неактивный системный васкулит и терапия не нужна; при 1 балле — «возможно» активный процесс — проводится симптоматическая терапия; при 2-4 баллах — минимальная активность — показана «малая» патогенетическая терапия; при 5-7 баллах — умеренная активность — «большая» патогенетическая терапия; при 8-10 баллах — выраженная активность — интенсивная терапия.

В зависимости от активности выделяют несколько фаз заболевания.
Ремиссия — отсутствие признаков активности (общий счет (0-1 балл) при нормальном содержании в крови СРБ на фоне стабильной поддерживающей терапии.
Ответ на терапию (частичная ремиссия) — уменьшение на фоне лечения общей суммы баллов на 50% от первоначальной.
Низкая активность (персистирующая активность) — персистенция общих симптомов воспаления (артралгии, миалгии и др.), которые купируются незначительным повышением дозы глюкокортикоидов (эскалации терапии не требуется).
Неактивная фаза — ремиссия, в период которой нет необходимости в поддерживающей терапии.
«Большое» обострение — вовлечение в воспалительный процесс жизненно важных органов и систем (легких, почек, ЦНС, сердечно-сосудистой системы), и увеличение общей суммы баллов на 6 и более. Необходимо назначение адекватной (эскалационной) терапии циклофосфамидом (в режиме индукции ремиссии) в сочетании с увеличением дозы глюкокортикоидов до 30 мг/сут.
При необходимости проводят пульс-терапию метилпреднизолоном, плазмаферез или введение иммуноглобулина человека.
«Малое» обострение — возобновление симптомов заболевания с увеличением общей суммы с 0-1 до 5 баллов; требуется повышение дозы ГКС до 30 мг/сут.

Персистенция активности гранулематоза Вагенера (BVAS/WEG — Birmingham vasculitis activity score/WEG) — наличие клинических проявлений и отсутствие их нарастания в течение последних 28 дней с момента предыдущего осмотра больного.

Рефрактерное течение АНЦА-васкулитов устанавливается в том случае, если наблюдаются:
— увеличение или отсутствие положительной динамики BVAS при остром течении васкулита после 4 недель стандартной терапии; или
— плохой ответ (<50%) на стандартную терапию BVAS в течение 6 недель лечения;    или
— хроническая персистенция активности (один большой признак и три малых BVAS, BVAS/WEG) на фоне лечения, продолжающегося свыше 12 недель.
Оценка степени повреждения органов или тканей (индекс васкулитного повреждения — vasculitis damage index).
Под повреждением понимаются необратимые изменения в органах или тканях, развитие которых совпадает с началом воспалительных изменений в сосудистой стенке и обусловлено ими.
Для оценки повреждений используется суммарный индекс, отражающий степень нарушения функций органов и систем вследствие воспалительных процессов в сосудах и/или развившихся на фоне лечения.
 
Индекс является кумулятивным. В каждом отдельном случае он может оставаться на прежнем уровне или возрастать, но не уменьшаться. Оценка степени повреждения органов или тканей имеет большое значение для определения прогноза заболевания.
Оценку общего состояния больных СВ проводят на основании опросника SF-36.

Рекомендуемое обследование:
Клиническое обследование: оценка физикальных данных.
Лабораторные исследования: клинический анализ крови — возможны нормохромная анемия, тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия (при синдроме Чердж-Стросса — на любой стадии заболевания), повышение СОЭ; биохимические исследования: содержание креатинина, СРБ, активность КФК, печеночных ферментов неспецифичны и зависят от степени активности процесса, преобладающего поражения органов и нарушения их функций; общий анализ мочи.
Бактериологическое исследование крови.
RW и другие тесты на сифилис.
С целью дифференциального диагноза, подтверждения либо исключения отдельных форм системных васкулитов, в соответствующих случаях определяются: AHO,Rf; АНЦА; криоглобулины; АФЛ; аБМК;
— Маркеры вируса гепатита В и С, ВИЧ, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр, парвовируса В19.
Морфологическое исследование используется в целях верификации диагноза узелкового полиартериита, гранулематоза Вегенера, микроскопического полиартериита, синдрома Чердж-Стросса, гигантоклеточного артериита.

Инструментальные исследования:
— ангиография;
— ультразвуковая допплерография;
— рентгенография легких, КТ, МРТ, магнитно-резонансная ангиография, позитронно-эмиссионная томография;
функциональные тесты:    спирометрия,    бодиплетизмография,
исследование диффузионной способности легких;
— бронхоскопия;
— бронхоальвеолярный лаваж.
 
Диагностические критерии СВ
Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона, височный гигантоклеточный артериит) нередко сочетается с ревматической полимиалгией, характеризуется гранулематозным гигантоклеточным воспалением преимущественно экстракраниальных ветвей сонной и височной артерии. Впервые описан в 1932 г. В. Т. Horton и в качестве самостоятельного клинического синдрома выделен в 1937 г. (В. Т. Horton, Т. В. Magaht). Наиболее тяжелыми осложнениями являются частичная или полная потеря зрения, венозные или артериальные тромбозы.

Диагностические критерии:
1. Возраст больных к началу заболевания — старше 50 лет;
2. Болезненность височной артерии при пальпации или уменьшение пульсации, не связанное с атеросклерозом сосудов шеи;
3. СОЭ более 50 мм/ч;
4. Биопсия стенки височной артерии: васкулит преимущественно с мононуклеарной инфильтрацией или гранулематозным воспалением и наличием гигантских клеток.
Наличие трех и более критериев является основанием для постановки диагноза. Чувствительность критериев — 93,5%, специфичность — 91,2%.

Артериит Такаясу — аортоартериит, болезнь отсутствия пульса. Поражается аорта и её ветви.
В клинической картине заболевания выделяют:
— общие симптомы (лихорадка, похудание, высокая СОЭ, артриты, анемия);
— симптомы, обусловленные непосредственно ишемией органов.
Диагностические критерии:
1. Возраст моложе 40 лет;
2. Перемежающаяся хромота: слабость и дискомфорт в мышцах нижних конечностей при ходьбе;
3. Асимметрия или отсутствие пульса чаще всего на лучевой, плечевой, сонной артериях;
4. Асимметрия систолического АД >10 мм рт.ст. при измерении на двух руках;
5. Появление систолического шума над аортой, сонными и подключичными артериями, брюшной аортой;
6. Изменения, выявляемые при ангиографии: сужение просвета аорты, ее крупных ветвей в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими подобными состояниями.
Наличие любых трех и более критериев определяет диагноз. Чувствительность критериев — 90,5%, специфичность — 97,8%.

Узелковый полиартериит (болезнь Куссмауля-Мейера) встречается с одинаковой частотой у молодых людей обоего пола; среди взрослых — болеют в основном мужчины.
Диагностические критерии:
1. Потеря массы тела, составляющая 4 кг и более с момента начала заболевания, не связанная с особенностями питания;
2. Ливедо: древовидно-сетчатые изменения рисунка кожи на конечностях и туловище, обусловленные морфологическими изменениями артериальных, венозных сосудов кожи и подкожной клетчатки и капилляров;
3. Самостоятельные боли или болезненность при пальпации яичек, не связанные с инфекцией, травмой и т.д.;
4. Диффузные миалгии (исключая плечевой пояс или поясничную область), слабость или болезненность в мышцах нижних конечностей;
5. Мононеврит или полиневропатия;
6.  Повышение содержания уровня мочевины (> 40 мг%) или креатинина (> 1324,5 мкмоль/л) в крови, не связанное с дегидратацией или нарушением выделения мочи;
7. Инфицирование вирусом гепатита В: наличие в крови HBsAg.
8. Артериографические изменения: аневризмы или окклюзии концевых отделов висцеральных артерий, выявляемые при ангиографии, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими невоспалительными заболеваниями.
9. Биопсия: гистологические данные, подтверждающие наличие гранулоцитов в стенке артерий.
Наличие любых трех критериев и более позволяет верифицировать клинический диагноз. Чувствительность критериев — 82,2%,
специфичность — 86,6%.

Гранулематоз Вегенера. Характерны поражение сосудов лёгких и почек, а также перфорация носовой перегородки.
Диагностические критерии:
1. Воспаление носа и полости рта: язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа;
2. Изменения в легких, обнаруживаемые при лучевом исследовании: узелки, инфильтраты или полости;
3. Изменения в моче: микрогематурия (>5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи;
4. Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве.
Наличие любых двух критериев и более верифицирует клинический диагноз. Чувствительность критериев — 88%, специфичность — 92%.

Синдром Черджа-Стросса. В отличие от узелкового полиартерии га, в крови определяется гиперэозинофилия; наблюдается синдром бронхиальной обструкции.
Диагностические критерии:
1. Астма: затруднение дыхания или диффузные хрипы при вдохе;
2. Эозинофилия (>10%);
3. Аллергия в анамнезе: сезонная аллергия (аллергический ринит) или другие аллерг ические реакции (пищевая, контактная), за исключением лекарственной;
4. Мононевропатия, множественная мононевропатия или полиневропатия по типу «перчаток» или «чулок»;
5. Мигрирующие или транзиторные инфильтраты в легких, выявляемые при рентгенологическом исследовании;
6. Синусит: боли в околоносовых пазухах или рентгенологические изменения;
7. Биопсия: скопления эозинофилов во внесосудистом пространстве;
Наличие любых четырех критериев и более определяет диагноз.
Чувствительность критериев составляет — 85%, специфичность — 99%.

Пурпура Шенлейна-Геноха — один из наиболее распространенных СВ; проявляется первичным геморрагическим синдромом с преимущественной локализацией высыпаний на голенях и бёдрах. Возможен острый абдоминальный синдром, диффузный гломерулонефрит.
Диагностические критерии:
1. Пальпируемая пурпура: мономорфная папулезно-геморрагическая сыпь, не связанная с тромбоцитопенией;
2. Возраст больных к началу болезни менее 20 лет;
3. Абдоминальный синдром: диффузные или схваткообразные боли в животе, обусловленные кровоизлиянием в стенку кишки; возможно кишечное кровотечение;
4. Биопсия: гистологические изменения характеризуются гранулоцитарной инфильтрацией стенки артериол и венул.
Наличие любых двух критериев и более подтверждает клинический диаг ноз. Чувствительность критериев — 87,1%, чувствительность — 87,7%.

Прогноз СВ.

Гигантоклеточный артериит. В целом прогноз для жизни благоприятный, 5-летняя выживаемость составляет около 100%. Развитие осложнений ухудшает прогноз — поражение артерий сетчатки приводит к частичной или полной потере зрения.

Артериит Такаясу. 5-15-летняя выживаемость составляет 80-90%. Причинами смерти чаще всего являются инсульт (50%) и инфаркт миокарда (около 25%), реже — разрыв аневризмы аорты (5%). При поражении коронарных артерий смертность в первые 2 года достигает 56%. В случае развития таких осложнений, как ретинопатия, артериальная гипертензия, аортальная недостаточность, аневризма аорты прогноз становится неблагоприятным: при наличии любых двух из перечисленных осложнений 10-летняя выживаемость составляет 58,6%, при этом большинство неблагоприятных исходов наблюдается в течение первых 5 лет от начала заболевания.

Узелковый полиартериит.
Применение адекватной комбинированной терапии способствует достижению 5-летней выживаемости в 60-80% случаев. Большинство летальных исходов наступает в течение первого года от начала заболевания в результате сердечно-сосудистых осложнений. Неблагоприятными прогностическими факторами являются: дебют заболевания в возрасте старше 50 лет, поражение почек, органов пищеварения, центральной нервной системы, развитие кардиомиопатии.

Гранулематоз Вегенера. Выживаемость в течение 5 лет составляет около 75%. Летальный исход чаще всего бывает обусловлен интеркуррентными инфекциями, дыхательной и почечной недостаточностью, сердечнососудистыми осложнениями, злокачественными новообразованиями.

Синдром Черджа-Стросса. Летальность в течение 5 лет от начала заболевания достигает 80%. Прогноз определяется выраженностью дыхательной недостаточности, генерализацией васкулита.
 
Микроскопический полиартериит. Основной причиной смерти является прогрессирующая почечная недостаточность, реже — массивные легочные кровотечения и инфекционные осложнения.

Пурпура Шенлейна-Геноха. Прогноз при геморрагическом васкулите относительно благоприятный, 5-летняя выживаемость составляет 95%. В течение первых 2 лет болезни полное выздоровление отмечается у 93,9% детей и 89,2% взрослых. Основной причиной смерти служит поражение почек по типу гломерулонефрита с исходом в уремию.

Криоглобулинемический васкулит. Наиболее частыми причинами смерти больных являются поражение печени и почек, сердечно-сосудистые осложнения и лимфопролиферативные заболевания.

Назад — к оглавлению

Источник: www.invalidnost.com

Этиология и патогенез

Этиологические факторы гранулематоза Вегенера до конца не выяснены. Существует несколько теорий происхождения и развития данного заболевания:

  1. Инфекционная теория — бактериальная или вирусная. Развитию васкулита способствует предшествующее инфекционное поражение ВДП. Носительство золотистого стафилококка в носоглотке провоцирует рецидивы заболевания.
  2. Лекарственная теория: длительный прием антибактериальных, гормональных или цитотоксических препаратов имеет определенное значение в развитии патологии.
  3. Наследственная теория: существует генетическая предрасположенность к определенным заболеваниям, в том числе и к гранулематозу Вегенера.
  4. Аллергическая теория: экзогенные или эндогенные аллергены вызывают воспаление слизистой ВДП и конъюнктивы.
  5. Аутоиммунная теория: образование в крови антител к собственным нейтрофилам. Иммунные комплексы оседают на стенках сосудов и выделяют биологически активные вещества, которые повреждают эндотелий и приводят к формированию локального воспаления. Гиперреактивность гуморального звена иммунитета проявляется повышением в крови иммуноглобулинов A, G, E, появлением циркулирующих иммунных комплексов, аутоантител. Гранулемы — плотные узелки, являющиеся следствием длительного воспаления. Большие гранулемы разрушают стенки сосудов, что приводит к развитию кровотечений.

Патоморфология и гистогенез

Гранулема — основной морфологический субстрат заболевания, представляющий собой зону некроза, окруженную полиморфно-ядерным инфильтратом. В состав гранулемы входят нейтрофилы, лимфоциты, плазмоциты, эозинофилы.

546848

При гранулематозе Вегенера воспаляются стенки артериол и венул. Патологический процесс проходит три последовательные стадии: альтерация, экссудация, пролиферация. В результате патологии разрушаются стенки сосудов, образуются аневризмы, которые разрываются и приводят к кровоизлияниям. Во внутренних органах и подкожно-жировой клетчатке развивается продуктивное воспаление микроциркуляторного русла, на коже — очаги изъязвления, в центре которых обнаруживают некротические гранулемы.

Патоморфологические изменения в легких при гранулематозе Вегенера представлены двусторонними множественными очагами и полостями. При воспалении бронхов возникает их обструкция и ателектазы. Поражение почек протекает по типу очагового гломерулонефрита с фибриноидным некрозом и деструкцией капилляров клубочков.

Симптоматика

Гранулематоз Вегенера развивается постепенно и имеет разнообразную клиническую симптоматику, которая представлена признаками воспаления верхних дыхательных путей, легких, почек, уха, глаз, кожи. В первые дни болезни пациенты испытывают ощущения, схожие с таковыми при банальной простуде.

  • Общие симптомы заболевания неспецифичны: общая слабость, пониженный аппетит, похудание, плохое самочувствие, лихорадка, артралгия и миалгия, озноб, гипергидроз,жажда. Выраженность этих симптомов может варьироваться от незначительной до интенсивной. Период интоксикации длится примерно три недели.
  • С первичного поражения верхних дыхательных путей начинается специфическая симптоматика болезни. Сначала развивается ринит, характеризующийся длительным и упорным течением. Пациенты жалуются на сухость в носу, одностороннюю заложенность, появление гнойных и геморрагических выделений и корочек. Во время риноскопии ЛОР-врачи обнаруживают корки, после снятия которых на багрово-синюшной слизистой появляются точечные кровоподтеки и очаги некроза. Слизистая оболочка носа начинает изъязвляться, патологический процесс переходит на хрящевую и костную ткань, которая разрушается. Так формируется своеобразная деформация носа. В дальнейшем язвенно-некротическое воспаление опускается на гортань и трахеи, а также распространяется на придаточные пазухи носа, слуховую трубу и уши. Появляются боль и дискомфорт в горле, ощущение инородного тела, обильное слюноотделение, голос становится хриплым, развивается стридор. Слизистая оболочка гиперемирована и отечна, миндалины увеличены, на задней стенки глотки — гранулемы, имеющие тенденцию к изъязвлению и рубцеванию. Язвенный стоматит и мастоидит обычно резистентны к консервативному и хирургическому лечению. Тяжелое осложнение гранулематозного воспаления – стеноз гортани, приводящий к нарушению дыхания.
  • Поражение глаз начинается с кератита, при котором образуется глубокая язва на роговице. В тяжелых случаях воспаление распространяется на сосудистую оболочку и развивается увеит, а также на склеру с развитием склерита. Обычно больные жалуются на снижение остроты зрения, светобоязнь, слезотечение, отек век. Длительное и выраженное воспаление приводит к перфорации роговицы и слепоте, периорбитальная гранулема — к экзофтальму. Ишемия зрительного нерва ухудшает функцию зрения вплоть до ее полной утраты.

5468846

  • Поражение кожи – кожный язвенно-геморрагический васкулит. Воспаление сосудов кожи приводит к формированию пурпуры, представляющей собой плотные высыпания темно-фиолетового цвета, расположенные на нижних конечностях. Со временем на их месте появляются трофические язвы. На коже центральной части лица также возможно образование изъязвлений и некротических очагов, что связано с распространением патологического процесса из носа. К основным выдам высыпаний на коже при гранулематозе Вегенера относят: петехии, экхимозы, эритемы, папулы, язвенно-некротические очаги, пиодермия.
  • Воспаление различных отделов слухового анализатора проявляется болью в ушах, снижением слуха, нарушением звукопроведения и звуковосприятия.
  • Поражение нервной системы протекает по типу асимметричной полинейропатии, множественной мононейропатии, церебрального васкулита.
  • Поражение легких — гранулематозное воспаление, не имеющие вначале специфической симптоматики и выявляющееся только рентгенологически. В дальнейшем на пораженных участках образуются гранулемы и деструктивные полости, появляется надсадный кашель, кровохаркание, одышка, боль в груди. Заболевание часто заканчивается развитием выпотного плеврита, а затем респираторной недостаточности.
  • Поражение почек проявляется их выраженной и прогрессирующей дисфункцией. При гранулематозе Вегенера всегда воспаляются почечные клубочки. У пациентов с гломерулонефритом обнаруживают кровь, цилиндры и белок в моче. При отсутствии лечения быстро нарастает почечная недостаточность, развивается нефрогенная артериальная гипертония, появляются отеки век и всего лица, а затем конечностей. У больных пропадает аппетит, нарушается мочеиспускание, появляются признаки интоксикации, в моче — патологические включения. Нефротический и нефритический синдромы обусловлены васкулитом почечных сосудов и указывает на активность воспалительного процесса. Нелеченные больные быстро достигают терминальной стадии почечной недостаточности и погибают.

  • Перикардит встречается достаточно редко и не оказывает существенного влияния на прогноз болезни. Кроме перикардита при гранулематозе Вегенера развивается безболевая форма инфаркта миокарда, кардиомиопатия, миокардит, пороки сердца.
  • Органы желудочно-кишечного тракта воспаляются крайне редко. У больных нарушается стул по диарейному типу, возникают боли около пупка, в правой или левой подвздошной области, в кале появляется слизь с примесью крови.

Диагностика

Гранулематоз Вегенера на ранних стадиях клинически не проявляется, что создает определенные трудности при постановке диагноза. Больным с подозрением на патологию требуется консультация ревматолога и полное клиническое обследование.

Диагностику заболевания начинают с осмотра и опроса пациента. Обращают внимание на внешний вид больного, состояние кожи, слизистых оболочек. Затем переходят к лабораторной диагностике и дополнительным инструментальным методам — рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ультразвуковому исследованию.

Специфическая диагностика включает определение антител к собственным клеткам крови, а также гистологический анализ пораженных тканей. Подтвердить или опровергнуть диагноз позволяют следующие диагностические методы: обнаружение общих признаков воспаления в организме и иммунологическое исследование.

Диагностические критерии заболевания:

  1. Поражение ВДП – язвы на слизистой ротоглотки, гнойно-кровянистые выделения из носа.
  2. Поражение легких — гранулемы, каверны и очаги воспаленияна рентгенограмме.
  3. Поражение почек — микрогематурия.

Данные критерии позволяют заподозрить гранулематоз Вегенера у больных и поставить правильный диагноз.

Лечение

Гранулематоз Вегенера — неизлечимое заболевание. Современные терапевтические методы уменьшают выраженность симптомов, улучшают и продлевают жизнь больного.

548668468648

Базовое лечение гранулематоза Вегенера заключается в применении иммунодепрессантов, цитостатиков и глюкокортикоидов. Раннее и правильно подобранного лечение позволяет избежать смерти больных в 80% процентах случаев.

  • Цитостатики – «Циклофосфамид», «Азатиоприн», «Метотрексат».
  • Глюкокортикоиды – «Преднизолон», «Дексаметазон».
  • Антицитокиновая терапия.
  • Гемодиализ, каскадная фильтрация плазмы, экстракорпоральная фармакотерапия и плазмаферез.
  • Для профилактики инфекционных осложнений больным назначают антибиотики.
  • Иммуноглобулины вводят в случае рецидивирующего течения гранулематоза Вегенера.

Комплексная терапия васкулита проводится длительно, до достижения стойкой ремиссии. В тяжелых случаях иммуносупрессивное лечение сочетают с проведением комбинированной пульс-терапии глюкокортикоидами. Экстракорпоральная гемокоррекция позволяет избежать тяжелых осложнений лекарственной терапии. В настоящее время большой популярностью среди гематологов и ревматологов пользуется криомодификация аутоплазмы. Это препятствует дальнейшему прогрессированию заболевания и дает возможность уменьшить дозы цитостатиков и гормонов. Эти методы вместе с традиционным лечением в кратчайшие сроки улучшают состояние больных и позволяют достичь ремиссии заболевания.

Прогноз патологии зависит от времени, когда было начато лечения, и наличия развившихся осложнений. Нарушение зрения и слуха, дыхательная дисфункция и изменение внешнего вида пациента ухудшают качество жизни, даже в условиях ремиссии.

Видео: гранулематоз с полиангиитом (Вегенера), клинический разбор

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Источник: sosudinfo.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.