Экг при хобл


Больные с ХОБЛ, как правило, лечатся амбулаторно, без выдачи листка нетрудоспособности. 

Критерии утраты трудоспособности при ХОБЛ (Остроносова Н.С., 2009):

1. ХОБЛ в стадии обострения.
2.


1042;озникновение или усугубление дыхательной недостаточности и сердечной недостаточности.
3. Возникновение острых осложнений (острая или хроническая дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность, легочная гиперте.

87;невмомедиастинум).

Сроки временной нетрудоспособности составляют от 10 и более дней, при этом учитываются следующие факторы:
— фаза и тяжесть заболевания;
— сост&#.


#1076;ыхательной и сердечно-сосудистой систем;
— осложнения;
— характер работы и условия труда.

Критерии выписки больных на работу:
— улучшение функционального со .


1086;стрения воспалительного процесса, в том числе лабораторных и спирометрических, а также рентгенологической картины (при присоединившейся пневмонии).

Больным не п.


1080;цательно влияющие на состояние здоровья больных ХОБЛ:
— неблагоприятные метеоусловия;
— контакт с токсичными, раздражающими дыхательные пути веществами, аллерk.

ие больные, в целях профилактики рецидива обострений ХОБЛ и осложнений, должны быть трудоустроены по заключению клинико-экспертной комиссии  (КЭК) лечебно-профил&#.

1072;правлены на медико-социальную экспертизу (МСЭ).
При направлении на медико-социальную экспертизу учитывается ограничение жизнедеятельности (умеренное, выраженно.

#1053;I, ДНII, ДНIII) и сердечно-сосудистой систем (СI, СНII, СНIII), а также профессиональный анамнез больного.

При легкой степени тяжести во время обострения ориентировочные сроки временной нетрудоспособности у больных ХОБЛ составляют 10-12 дней.


При средней степени тяжести временная нетрудоспособность у больных ХОБЛ составляет 20-21 день.

При тяжелой степени тяжести – 21-28 дней.

При крайне тяжелом течении – более 28 дней.
Сроки.


#1077;чение — до 23 дней.

 

При I степени ДН одышка у больных возникает при доступных ранее физических усилиях и умеренном физическом напряжении. Больные указывают на одышку и кашель, появляющиеся при быстрой ходьбе, подъеме в гору. При осмотре отмечается незначительно выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей. ЧДД — 22 дыхания в минуту; ФВД изменена незначительно; ЖЕЛ снижается от 70% до 60%. Отмечается небольшое снижение насыщения артериальной крови кислородом от 90% до 80%.

При II степени дыхательной недостаточности (ДНII) одышка возникает при обычных нагрузках или под влиянием незначительного физического напряжения. Больные жалуются на одышку при ходьбе по ровному месту, быструю утомляемость, кашель. Осмотр выявляет диффузный цианоз, гипертрофию мышц шеи, принимающих вспомогательное участие в акте дыхания. ЧДД — до 26 дыханий в минуту; отмечается значительное изменение ФВД; ЖЕЛ снижается до 50%. Насыщение артериальной крови кислородом снижается до 70%.

При III степени дыхательной недостаточности (ДНIII) одышка возникает при малейшем физическом напряжении и в покое. Отмечаются резко выраженный цианоз, гипертрофия мышц шеи. Может выявляться пульсация в подложечной области, отеки ног. ЧДД — 30 дыханий в минуту и выше. Рентгенологически обнаруживают значительное увеличение правых отделов сердца. Показатели ФВД резко отклонены от должных величин; ЖЕЛ — ниже 50%. Насыщение артериальной крови кислородом снижается до 60% и ниже.

Трудоспособность больных с ХОБЛ без дыхательной недостаточности вне стадии обострения сохранена. Таким больным доступен широкий круг работ в благоприятных условиях.

При тяжелых, частых, длительных обострениях ХОБЛ с ДНII, CHI или ДНII-III, CНIIA, СНIIБ следует направлять больных на МСЭ для определения им II группы инвалидности в связи с выраженным ограничением жизнедеятельности (по критериям ограничения способностей к самообслуживанию и передвижению II степени и трудовой деятельности II степени). В ряде случаев может быть рекомендован труд в специально созданных условиях, на дому.

Значительно выраженные нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой систем: ДНIII в сочетании с СНIII (декомпенсированное легочное сердце) определяют I группу инвалидности в связи с резко выраженным ограничением жизнедеятельности (по критерию ограничения способности к самообслуживанию, передвижению — III степени), клиническими изменениями, морфологическими нарушениями, снижением функции внешнего дыхания и развивающей гипоксии.

Таким образом, для правильной оценки тяжести течения ХОБЛ, сроков временной нетрудоспособности, клинического и трудового прогноза, проведения эффективной медицинской и социальной реабилитации необходимо своевременное комплексное обследование больных с определением состояния бронхиальной проходимости, степени функциональных нарушений дыхательной и сердечно-сосудистой систем, осложнений, сопутствующих заболеваний, характера работы и условий труда.

Источник: diseases.medelement.com

1. Батыралиев Т.А., Махмутходжаев С.А., Патарая С.А. и др. Легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность. Часть IV. Хронические заболевания легких. Кардиология 2006; 5: 77–88.

2. Струтынский А.В., Бакаев Р.Г., Сивцева А.И. и др. Диагностика легочного сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких. Клин. мед. 2009; 2: 56–60.

3. Чесникова А.И., Стешина Т.Э., Терентьев В.П. Анализ частоты развития сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных с хроническим легочным сердцем. Кардиоваск. тер. и профилакт. 2005; 4 (прил.): 347.

4. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011. P. 78.

5. Almagro P., López F., Cabrera F.J. et al. Comorbidities in patients hospitalized due to chronic obstructive pulmonary disease. A comparative analysis of the ECCO and ESMI studies. Rev. Clin. Esp. 2012; 212 (6): 281–286.

6. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М.: Медицина; 1983.

7. Мешков А.П. Азбука клинической электрокардиографии. Н. Новгород; 1998.

8. Хан М.Г. Быстрый анализ ЭКГ: Пер. с англ. СПб.: Невский Диалект; М.: БИНОМ; 2000.

9. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. под ред. И.Н.Денисова, К.И.Сайткулова. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.

10. Тартаковский М.Б. Основы клинической векторкардиографии. Л.: Медицина; 1964.

11. Rudski L.G., Lai W.W., Afilalo J. et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: A report from the American Society of Echocardiography Endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2010; 23: 685–713.

12. Алехин М.Н. Ультразвуковые методы оценки деформации миокарда и их клиническое значение. М.: Видар; 2011.

13. Максимова Т.М., Лушкина Н.П., Огрызко Е.В. Проблемы медицинского обеспечения кардиологических больных. Вестн. РАМН 2012; 3: 15–22.

14. San Vicente L., Galofre N., Oriol J. et al. Prevalence of heart disease in patients hospitalized for an acute exacerbation of COPD: impact on clinical outcome. A 6-month follow-up study. Eur. J.Heart Fail. 2011; 10 (Suppl.1): S152.

Источник: journal.pulmonology.ru

Сердечная недостаточность – это патологическое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечивает потребностей организма в кислороде сначала при физической нагрузке, а затем и в покое. Проявляется как результат ишемической болезни сердца, пороков сердца, артериальной гипертензии, заболеваний легких, миокардита, ревматизма. В подавляющем большинстве случаев сердечная недостаточность – это естественный исход многих заболеваний сердца и сосудов.

В настоящее время одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире помимо заболеваний сердечно-сосудистой системы является хроническая обструктивная болезнь легких. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) относит ХОБЛ к группе заболеваний с высоким уровнем социального бремени, так как она имеет широкое распространение как в развитых, так и в развивающихся странах. Легочная гипертензия (ЛГ) и ее прямое следствие – хроническое легочное сердце – являются наиболее частыми и прогностически неблагоприятными осложнениями ХОБЛ. Критерием наличия ЛГ при хронических заболеваниях легких является повышение среднего давления в легочной артерии (Рра) в условиях покоя выше 20 мм рт. ст. (в норме данный показатель находится в пределах 9–16 мм рт. ст.). Кроме ЛГ, очень популярным понятием является cor pulmonale – легочное сердце. Комитет экспертов ВОЗ предложил следующее определение: «сor pulmonale – гипертрофия правого желудочка, являющаяся следствием заболеваний, нарушающих функцию и структуру легких…».

Электрокардиографические (ЭКГ) признаки ЛГ при ХОБЛ обычно не имеют такого значения, как при других формах ЛГ, что связано с относительно невысоким повышением Ppa и влиянием легочной гиперинфляции на позиционные изменения сердца. К основным ЭКГ-критериям ЛГ относятся: 1) поворот электрической оси сердца более 110° (при отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса); 2) R < S в отведении V6; 3) амплитуда зубца Р более 0,20 mV в отведениях II, III, aVF и поворот электрической оси зубца Р более 90°; 4) блокада (чаще неполная) правой ножки пучка Гиса; 5) признак S1S2S3; 6) признак S1Q3;

1)    низкий вольтаж QRS. Некоторые из данных признаков могут иметь важное прогностическое значение. В исследовании R. Incalzi и соавт., в котором проводилось наблюдение за 263 больными ХОБЛ в течение 13 лет, было показано, что такие ЭКГ-признаки, как перегрузка правого предсердия и признак S1S2S3, являются сильными предикторами летальности больных (отношение риска – ОР – 1,58; 95 % ДИ: 1,15–2,18 и ОР 1,81; 95 % ДИ: 1,22–2,69 соответственно).

Цель работы – изучить особенности электрокардиографических изменений у больных хронической сердечной недостаточностью с систолической дисфункцией левого желудочка на фоне хронической обструктивной болезни легких.

Под наблюдением находилось 156 человек в возрасте от 40 до 80 лет (в среднем 55,6 ± 12,4) из них 45 (28,8 %) женщин и 111 (71,2 %) мужчин. На момент обследования курили 114 (73 %) человек, из них 23 (14,7 %) женщин со стажем курения от 7 до 50 лет (индекс курильщика > 10 пачка/лет), 31 (19,9 %) пациент за предшествующие 2–3 года отказался от вредной привычки, 11 (7 %) больных никогда не курили. Все пациенты были разделены на три группы в соответствии с основным заболеванием, сопоставимые по полу, возрасту и сопутствующей патологии.

Первую группу (n = 50) составляли больные ХОБЛ III стадии (группа С) (ОФВ1 от 30 % до 50 %), во вторую группу (n = 52) были включены пациенты с хронической сердечной недостаточностью с систолической дисфункцией левого желудочка, в третью (n = 54) – пациенты с сочетанной патологией ХОБЛ III стадии (группа С) и ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка.

Всем пациентам при поступлении в стационар были проведены физикальное обследование, лабораторные анализы, электрокардиография и эхокардиография (ЭхоКГ), спирография, компьютерная томография органов грудной клетки. Обследование проводили при гемодинамически компенсированном состоянии пациентов. Терапия основного и сопутствующих заболеваний проводилась согласно действующим рекомендациям МЗ РФ.

Из 104 страдающих ХОБЛ пациентов 55 (52,9 %) больных находились в стационаре в связи с ухудшением состояния на фоне неинфекционного обострения (усиление одышки), у 31 (29,8 %) пациентов отмечалось бактериальное обострение (увеличение отхождения мокроты, усиление ее гнойности), в связи с чем пациенты получали дополнительно антибактериальную терапию макролидами (кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки). Остальные 18 (17,3 %) человек были госпитализированы в связи с обострением сердечно- сосудистого заболевания.

Хроническая сердечная недостаточность у находившихся под наблюдением 106 пациентов была обусловлена следующими патологическими состояниями: хронической ревматической болезнью сердца страдали 4 (3,8 %), дилатационная  кардиомиопатия была выявлена у 8 (7,5 %) человек. У остальных 94 (88,6 %) обследуемых была ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II ф. к. у 10 (9,4 %), III ф. к. у 27 (25,5 %), IV ф. к. у 9 (8,5 %) человек; диффузный кардиосклероз у 43 (40,5 %), постинфарктный кардиосклероз у 42 (39,6 %), атеросклероз коронарных артерий и аорты у 70 (66 %), мерцательная аритмия у 40 (37,7 %) пациентов. Гипертонической болезнью страдали 49 (46,2 %), из них I стадия была у 2 (4,08 %), II – у 27 (55,1 %) и III – у 20 (40,8 %) больных. Симптоматическая артериальная гипертензия выявлена у 45 (42,5 %) человек. ХСН II А стадии у 85 (80,2 %), II Б – у 18 (17 %) и III – у 3 (2,8 %) пациентов. Гидроперикард был диагностирован у 13 (12,3 %) человек и у 3 (2,9 %) – гидроторакс. У всех пациентов хроническая сердечная недостаточность была со сниженной систолической функцией левого желудочка. В анамнезе у двоих (3,7 %) больных было проведено аорто-коронарное шунтирование.

Изменения на ЭКГ представлены в Табл.1.

Таблица 1  

Изменения ЭКГ в зависимости от группы наблюдения

  

Изменения ЭКГ

1 группа (n = 50)

2 группа (n = 52)

3 группа (n = 54)

Синусовый ритм

50 (100 %)

34 (65,4 %)

34 (63 %)

Мерцание предсердий

17 (32,7 %)

17 (32,5 %)

Трепетание предсердий

1 (1,9 %)

3 (5,5 %)

Желудочковая экстрасистолия

(бигеминии)

 

3 (6 %)

 

4 (7,7 %)

 

5 (9,3 %)

Желудочковая экстрасистолия

(тригеминии)

 

 

3 (5,8 %)

 

3 (5,5 %)

Суправентрикулярные

экстрасистолы

 

 

4 (5,8 %)

 

6 (11,1 %)

Блокада ПНПГ

4 (8 %)

2 (3,8 %)

4 (7,4 %)

Неполная блокада ПНПГ

12 (24 %)

5 (9,6 %)

14 (25,9 %)

Блокада ЛНПГ

1 (2 %)

5 (9,6 %)

6 (11,1 %)

Неполная блокада ЛНПГ

2 (4 %)

2 (3,8 %)

1 (1,85 %)

Передне-верхний гемиблок

1 (1,9 %)

3 (5,5 %)

Признаки гипертрофии ПЖ

4 (8 %)

5 (9,6 %)

8 (14,8 %)

Признаки гипертрофии ЛЖ

7 (14 %)

24 (46,2 %)

28 (51,9 %)

Синусовая брадикардия

3 (6 %)

1 (1,9 %)

1 (1,85 %)

Синусовая тахикардия

6 (12 %)

4 (5,8 %)

4 (7,4 %)

Эктопический ритм

1 (1,9 %)

2 (3,7 %)

 

Из таблицы следует, что у 50 (100 %) пациентов с ХОЗЛ (1 группа) был синусовый ритм, в то время как у пациентов с ХСН (2 группа) синусовый ритм был у 34 (65,4 %), а у пациентов с сочетанной патологией (3 группа) – у 34 (63 %) человек, из них мерцание предсердий во второй группе было у 32,7 %, в третьей – у 32,5 % человек, а трепетание предсердий во второй группе – у 1,9 % а в третьей – у 5,55 % пациентов.

Желудочковая экстрасистолия отмечалась у пациентов всех групп. Так, у пациентов 1 группы она встречалась в 6 % случаев, у пациентов 2 группы – в 13,5 %, а в третьей группе – у 14,8 % пациентов. В то же время суправентрикулярные экстрасистолы у пациентов первой группы не фиксировались, тогда как у пациентов 2 и 3 групп они встречались у 4 (5,8 %) и 6 (11,1 %) человек соответственно.

У пациентов всех групп были зафиксированы нарушения проводимости в виде блокад правой и левой ножек пучка Гиса (ПНПГ и ЛНПГ). Они распределились по группам следующим образом: блокада правой ножки (полная и неполная) в первой группе пациентов отмечалась у 16 (32 %) пациентов, во второй группе – у 7 (13,4 %) пациентов, в третьей группе – у 18 (33,3 %) больных. Блокада левой ножки пучка Гиса (полная и неполная) в первой группе встречалась у 3 (6 %) пациентов, во второй группе – у 7 (13,4 %) больных и в третьей группе – у 7 (12,96 %) человек. Эти показатели соответствуют литературным данным о том, что у пациентов с патологией дыхательной системы чаще поражаются правые отделы сердца, а в случае сочетанной патологии (например, ХОБЛ и ХСН) увеличивается частота поражения проводящей системы обоих желудочков.

Признаки гипертрофии правого желудочка у пациентов 1 группы встречались в 8 % случаев (Рисунок 1), в то время как у пациентов второй и третьей групп были зафиксированы у 9,6 % и 14,8 % случаев соответственно. Гипертрофия левого желудочка была у 7 (14 %) пациентов первой группы, у 24 (46,2 %) пациентов второй группы и у 28 (51,9 %) пациентов третьей группы.

По данным ЭхоКГ, среднее значение фракции выброса 38,4 ± 2,8 % (от 25 % до 45 %). Обращает на себя внимание, что у пациентов с ФВ менее 30 % были зафиксированы трепетание предсердий у 1 (1,85 %) пациента, мерцание предсердий – 4 (7,4 %), блокада ЛНПГ – 1 (1,85 %), передневерхний гемиблок – 1 (1,85 %). У всех больных была дилатация левых отделов сердца, а также гипо- или дискинезия межжелудочковой перегородки.

Выводы: У пациентов с ХОБЛ и сопутствующей ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка увеличивается частота поражения обоих желудочков, чаще проявляются признаки гипертрофии правого и левого желудочков, увеличивается процент блокад, а также мерцания и трепетания предсердий.

Таким образом, сочетание у больного ХОБЛ и ИБС обусловливает увеличение вероятности развития нарушений ритма сердца, в том числе прогностически неблагоприятных форм. Поэтому для данной категории больных особенно необходима терапия, направленная на профилактику аритмической смерти.

 

Список литературы

1.     Авдеев С.Н. Ведение больных хронической обструктивной болезнью легких с острой дыхательной недостаточностью. Сonsilium Medicum 2006; 08:3.

2.     Респираторная медицина. Руководство. В 2 томах / под ред. А. Г. Чучалина. – 2007. – Т. 1. – С. 620–624.

3.     Albert P., Calverley PMA. Drug therapy (including oxygen). Eur Respir J 2007; 31: 1114–1124.

4.     Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Workshop  report, global strategy for diagnosis, management, and prevention of COPD. Update 2013.

5.     Koechlin C., Maltais F., Saey D. et al. Hypoxaemia enhances peripheral muscle oxidative stress in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005; 60: 834–841.

6.     Plant P.K., Elliott M.W. Chronic obstructive pulmonary disease: management of ventilatory failure in COPD. Thorax 2003; 58: 537–542.

7.     Peters M.M., Webb K.A., O’Donnell D. E. Combined physiological effects of bronchodilators and hyperoxia on exertional dyspnoea in normoxic COPD. Thorax 2006; 61: 559–567.

8.     Plant P.K., Elliott M.W. Chronic obstructive pulmonary disease: management of ventilatory failure in COPD. Thorax 2003; 58: 537–542.

9.     Peters M. M., Webb K. A., O’Donnell D. E. Combined physiological effects of bronchodilators and hyperoxia on exertional dyspnoea in normoxic COPD. Thorax 2006; 61: 559–567.

10. Respiratory Diseases in the Elderly/ R. Antonelli Incalzi.- 372 p.

11. Simonds AK. Care of end stage lung disease. Breathe 2006; 4: 315–320.

Источник: izron.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.