Судини серця



Анатомия человека. Сердце.

Коронарные артерии сердца

В этом разделе Вы ознакомитесь с анатомическим расположением коронарных сосудов сердца. Для ознакомления с анатомией и физиологией сердечно-сосудистой системы Вам необходимо посетить раздел «Болезни сердца».

  • Левая коронарная артерия.
  • Правая коронарная артерия

Судини серця

Кровоснабжение сердца осуществляется по двум основным сосудам — правой и левой коронарным артериям, начинающимся от аорты тотчас выше полулунных клапанов.

Левая коронарная артерия.

Левая коронарная артерия начинается из левого заднего синуса Вильсальвы, направляется вниз к передней продольной борозде, оставляя справа от себя легочную артерию, а слева — левое предсердие и окруженное жировой тканью ушко, которое обычно ее прикрывает. Она представляет собой широкий, но короткий ствол длиной обычно не более 10-11 мм.


Судини серця

Левая коронарная артерия разделяется на две, три, в редких случаях на четыре артерии, из которых наибольшее значение для патологии имеют передняя нисходящая (ПМЖВ) и огибающая ветви(ОВ), или артерии.

Передняя нисходящая артерия является непосредственным продолжением левой коронарной.

По передней продольной сердечной борозде она направляется к области верхушки сердца, обычно достигает ее, иногда перегибается через нее и переходит на заднюю поверхность сердца.

От нисходящей артерии под острым углом отходят несколько более мелких боковых ветвей, которые направляются по передней поверхности левого желудочка и могут доходить до тупого края; кроме того, от нее отходят многочисленные септальные ветви, прободающие миокард и разветвляющиеся в передних 2/3 межжелудочковой перегородки. Боковые ветви питают переднюю стенку левого желудочка и отдают ветви к передней папиллярной мышце левого желудочка. Верхняя септальная артерия дает веточку к передней стенке правого желудочка и иногда к передней папиллярной мышце правого желудочка.

На всем протяжении передняя нисходящая ветвь лежит на миокарде, иногда погружаясь в него с образованием мышечных мостиков длиной 1-2 см. На остальном протяжении передняя поверхность ее покрыта жировой клетчаткой эпикарда.

Огибающая ветвь левой коронарной артерии обычно отходит от последней в самом начале (первые 0,5-2 см) под углом, близким к прямому, проходит в поперечной борозде, достигает тупого края сердца, огибает его, переходит на заднюю стенку левого желудочка, иногда достигает задней межжелудочковой борозды и в виде задней нисходящей артерии направляется к верхушке. От нее отходят многочисленные ветви к передней и задней папиллярным мышцам, передней и задней стенкам левого желудочка. От нее также отходит одна из артерий, питающих синоаурикулярный узел.


Правая коронарная артерия.

Правая коронарная артерия начинается в переднем синусе Вильсальвы. Сначала она располагается глубоко в жировой ткани справа от легочной артерии, огибает сердце по правой атриовентрикулярной борозде, переходит на заднюю стенку, достигает задней продольной борозды, а затем в виде задней нисходящей ветви опускается до верхушки сердца.

Судини серця

Артерия дает 1-2 ветви к передней стенке правого желудочка, частично к переднему отделу перегородки, обеим папиллярным мышцам правого желудочка, задней стенке правого желудочка и заднему отделу межжелудочковой перегородки; от нее также отходит вторая ветвь к синоаурикулярному узлу.

Выделяют три основных типа кровоснабжения миокарда :средний, левый и правый. Это подразделение базируется в основном на вариациях кровоснабжения задней или диафрагмальной поверхности сердца, поскольку кровоснабжение переднего и боковых отделов является достаточно стабильным и не подвержено значительным отклонениям.


При среднем типе все три основные коронарные артерии развиты хорошо и достаточно равномерно. Кровоснабжение левого желудочка целиком, включая обе папиллярные мышцы, и передних 1/2 и 2/3 межжелудочковой перегородки осуществляется через систему левой коронарной артерии. Правый желудочек, в том числе обе правые папиллярные мышцы и задняя 1/2-1/3 перегородки, получает кровь из правой коронарной артерии. Это, по-видимому, наиболее распространенный тип кровоснабжения сердца.

При левом типе кровоснабжение всего левого желудочка и, кроме того, целиком всей перегородки и частично задней стенки правого желудочка осуществляется за счет развитой огибающей ветви левой коронарной артерии, которая достигает задней продольной борозды и оканчивается здесь в виде задней нисходящей артерии, отдавая часть ветвей к задней поверхности правого желудочка.

Правый тип наблюдается при слабом развитии огибающей ветви, которая или заканчивается, не доходя до тупого края, или переходит в коронарную артерию тупого края, не распространяясь на заднюю поверхность левого желудочка. В таких случаях правая коронарная артерия после отхождения задней нисходящей артерии обычно дает еще несколько ветвей к задней стенке левого желудочка. При этом весь правый желудочек, задняя стенка левого желудочка, задняя левая папиллярная мышца и частично верхушка сердца получают кровь из правой коронарной артериолы.

Кровоснабжение миокарда осуществляется непосредственно :


а) капиллярами, лежащими между мышечными волокнами, оплетающими их и получающими кровь из системы коронарных артерий через артериолы;

б) богатой сетью миокардиальных синусоидов;

в) сосудами Вьессана-Тебезия.

При повышении давления в коронарных артериях и увеличении работы сердца кровоток в коронарных артериях возрастает. Недостаток кислорода также приводит к резкому возрастанию коронарного кровотока. Симпатические и парасимпатические нервы, по-видимому, слабо влияют на коронарные артерии, оказывая основное свое действие прямо на сердечную мышцу.

Отток происходит через вены, собирающиеся в коронарный синуc

Венозная кровь в коронарной системе собирается в крупные сосуды, располагающиеся обычно вблизи коронарных артерий. Часть их сливается, образуя крупный венозный канал — коронарный синус, который проходит по задней поверхности сердца в желобке между предсердиями и желудочками и открывается в правое предсердие.

Интеркоронарные анастомозы играют важную роль в коронарном кровообращении, особенно в условиях патологии. Анастомозов больше в сердцах лиц, страдающих ишемической болезнью, поэтому закрытие одной из коронарных артерий не всегда сопровождается некрозами в миокарде.

В нормальных сердцах анастомозы обнаружены лишь в 10-20% случаев, причем небольшого диаметра. Однако количество и величина их возрастают не только при коронарном атеросклерозе, но и при клапанных пороках сердца. Возраст и пол сами по себе никакого влияния на наличие и степень развития анастомозов не оказывают.


Сердце (соr)

Кровеносная система состоит из огромного числа эластических сосудов различного строения и размеров — артерий, капилляров, вен. В центре кровеносной системы находится сердце — живой нагнетательно-всасывающийся насос.

Строение сердца. Сердце является центральным аппаратом сосудистой системы, в высокой степени обладающим способностью автоматического действия. У человека оно расположено в грудной клетке позади грудной кости, большей своей частью ( 2 /3 ) в левой половине.

Сердце лежит (рис. 222) на сухожильном центре диафрагмы почти горизонтально, располагаясь между легкими в переднем средостении. Оно занимает косое положение и обращено своей широкой частью (основанием) кверху, назад и вправо, а более узкой конусообразной частью (верхушкой) вперед, вниз и влево. Верхняя граница сердца находится во втором межреберном промежутке; правая граница выступает примерно на 2 см за правый край грудины; левая граница проходит, не достигая на 1 см средне-ключичной линии (проходящей у мужчин через сосок). Верхушка сердечного конуса (место соединения правой и левой контурных линий сердца) помещается в пятом левом межреберном промежутке вниз от соска. В этом месте в момент сокращения сердца ощущается сердечный толчок.

Судини серця

Рис. 222. Положение сердца и легких. 1 — сердце в сердечной сорочке; 2 — диафрагма; 3 — сухожильный центр диафрагмы; 4 — вилочковая железа; 5 — легкое; 6 — печень; 7 — серповидная связка; 8 — желудок; 9 — безымянная артерия; 10 — подключичная артерия; 11 — общие сонные артерии; 12 — щитовидная железа; 13 — щитовидный хрящ; 14 — верхняя полая вена


По форме (рис. 223) сердце походит на конус, обращенный основанием вверх, а вершиной вниз. В широкую часть сердца — основание — входят и из него выходят крупные кровеносные сосуды. Вес сердца у здоровых взрослых людей колеблется от 250 до 350 г (0,4-0,5% веса тела). К 16 годам жизни вес сердца увеличивается в 11 раз по сравнению с весом сердца новорожденного (В. П. Воробьев). Средние размеры сердца: длина 13 см, ширина 10 см, толщина (переднезадний диаметр) 7-8 см. По объему сердце равняется примерно сжатому кулаку человека, которому принадлежит. Из всех позвоночных самым крупным относительным размером сердца обладают птицы, нуждающиеся в особенно мощном моторе для передвижения крови.

Судини серця

Рис. 223. Сердце (вид спереди). 1 — безымянная артерия; 2 — верхняя полая вена; 3 — восходящая аорта; 4 — венечная борозда с правой венечной артерией; 5 — правое ушко; 6 — правое предсердие; 7 — правый желудочек; 8 — верхушка сердца; 9 — левый желудочек; 10 — передняя продольная борозда; 11 — левое ушко; 12 — левые легочные вены; 13 — легочная артерия; 14 — дуга аорты; 15 — левая подключичная артерия; 16 — левая общая сонная артерия


У высших животных и человека сердце четырехкамерное, т. е, состоит из четырех полостей — двух предсердий и двух желудочков; стенки его состоят из трех слоев. Самым мощным и наиболее важным в функциональном отношении является мышечный слой — миокард (myocardium). Мышечная ткань сердца отличается от скелетной мышцы; она также имеет поперечную полосатость, но соотношение клеточных волокон иное, чем в мышцах скелета. Мышечные пучки сердечной мышцы имеют очень сложное расположение (рис. 224). В стенках желудочков удается проследить три мышечных слоя: наружный продольный, средний кольцевой и внутренний продольный. Между слоями существуют переходные волокна, которые составляют преобладающую массу. Наружные продольные волокна, углубляясь косо, постепенно переходят в кольцевые, которые также косо постепенно переходят во внутренние продольные; из последних образуются и сосочковые мышцы клапанов. На самой поверхности желудочков лежат волокна, охватывающие оба желудочка вместе. Такой сложный ход мышечных пучков обеспечивает наиболее полное сокращение и опорожнение полостей сердца. Мышечный слой стенок желудочков, особенно у левого, который гонит кровь по большому кругу, гораздо толще. Мышечные волокна, образующие стенки желудочков, изнутри собираются в многочисленные пучки, которые располагаются в различных направлениях, образуя мясистые перекладины (трабекулы) и мышечные выступы — сосочковые мышцы; от них к свободному краю клапанов идут сухожильные тяжи, которые натягиваются при сокращении желудочков и не позволяют клапанам под напором крови открываться в полости предсердий.


Судини серця

Рис. 224. Ход мышечных волокон сердца (полусхематично)

Мышечный слой стенок предсердий тонкий, так как и нагрузка у них небольшая — они только прогоняют кровь в желудочки. Поверхностные мышечные щучки, обращенные внутрь полости предсердий, образуют гребенчатые мышцы.

С наружной поверхности на сердце (рис. 225, 226) заметны две бороздки: продольная, охватывающая сердце спереди и сзади, и поперечная (венечная), расположенная кольцеобразно; вдоль них проходят собственные артерии и вены сердца. Этим бороздкам внутри соответствуют перегородки, разделяющие сердце на четыре полости. Продольная межпредсердная и межжелудочковая перегородка делит сердце на две совершенно изолированные одна от другой половины — правое и левое сердце. Поперечная же перегородка делит каждую из этих половин на верхнюю камеру — предсердие (atrium) и нижнюю — желудочек (ventriculus). Таким образом, получаются два не сообщающихся между собой предсердия и два отдельных желудочка. В правое предсердие впадают верхняя полая вена, нижняя полая вена и венечный синус; от правого желудочка отходит легочная артерия. В левое предсердие впадают правые и левые легочные вены; от левого желудочка отходит аорта.


Судини серця

Рис. 225. Сердце и крупные сосуды (вид спереди). 1 — левая общая сонная артерия; 2 — левая подключичная артерия; 3 — дуга аорты; 4 — левые легочные вены; 5 — левое ушко; 6 — левая венечная артерия; 7 — легочная артерия (отсечена); 8 — левый желудочек; 9 — верхушка сердца; 10 — нисходящая аорта; 11 — нижняя полая вена; 12 — правый желудочек; 13 — правая венечная артерия; 14 — правое ушко; 15 — восходящая аорта; 16 — верхняя полая вена; 17 — безымянная артерия

Судини серця

Рис. 226. Сердце (вид сзади). 1 — дуга аорты; 2 — левая подключичная артерия; 3 — левая общая сонная артерия; 4 — непарная вена; 5 — верхняя полая вена; 6 — правые легочные вены; 7 — нижняя полая вена; 8 — правое предсердие; 9 — правая венечная артерия; 10 — средняя вена сердца; 11 — нисходящая ветвь правой венечной артерии; 12 — правый желудочек; 13 — верхушка сердца; 14 — диафрагмальная поверхность сердца; 15 — левый желудочек; 16-17 — общий сток сердечных вен (венечный синус); 18 — левое предсердие; 19 — левые легочные вены; 20 — ветви легочной артерии


Правое предсердие сообщается с правым желудочком посредством правого атриовентрикулярного отверстия (ostium atrioventriculare dextrum); а левое предсердие с левым желудочком — посредством левого атриовентрикулярного отверстия (ostium atrioventriculare sinistrum).

Верхнюю часть правого предсердия составляет правое ушко сердца (auricula cordis dextra), которое имеет вид сплюснутого конуса и располагается на передней поверхности сердца, охватывая корень аорты. В полости правого ушка мышечные волокна стенки предсердия образуют параллельно расположенные мышечные валики.

От передней стенки левого предсердия отходит левое сердечное ушко (auricula cordis sinistra), в полости которого также имеются мышечные валики. Стенки в левом предсердии изнутри более гладкие, чем в правом.

Внутренняя оболочка (рис. 227), выстилающая изнутри сердечные полости, называется эндокардом (endocardium); она покрыта слоем эндотелия (производным мезенхимы), продолжающимся и на внутреннюю оболочку сосудов, отходящих от сердца. На границе между предсердиями и желудочками имеются тонкие пластинчатые выросты эндокарда; здесь эндокард, как бы сложившись вдвое, образует сильна выступающие складки, также с обеих сторон покрытые эндотелием, — это сердечные клапаны (рис. 228), закрывающие атриовентрикулярные отверстия. В правом атриовентрикулярном отверстии находится трехстворчатый клапан (valvula tricuspidalis), состоящий из трех частей — тонких фиброзных эластичных пластинок, а в левой — двустворчатый (valvula bicuspidalis, s. mytralis), состоящий из двух таких же пластинок. Эти створчатые клапаны открываются во время систолы предсердий только в сторону желудочков.

Судини серця

Рис. 227. Сердце взрослого со вскрытыми спереди желудочками. 1 — восходящая аорта; 2 — артериальная связка (заросший боталлов проток); 3 — легочная артерия; 4 — полулунные клапаны легочной артерии; 5 — левое ушко сердца; 6 — передняя створка двустворчатого клапана; 7 — передняя сосочковая мышца; 8 — задняя створка двустворчатого клапана; 9 — сухожильные нити; 10 — задняя сосочковая мышца; 11 — левый желудочек сердца; 12 — правый желудочек сердца; 13 — задняя створка трехстворчатого клапана; 14 — медиальная створка трехстворчатого клапана; 15 — правое предсердие; 16 — передняя створка трехстворчатого клапана, 17 — артериальный конус; 18 — правое ушко

Судини серця

Рис. 228. Клапаны сердца. Вскрытое сердце. Направление тока крови изображено стрелками. 1 — двустворчатый клапан левого желудочка; 2 — папиллярные мышцы; 3 — полулунные клапаны; 4 — трехстворчатый клапан правого желудочка; 5 — папиллярные мышцы; 6 — аорта; 7 — верхняя полая вена; 8 — легочная артерия; 9 — легочные вены; 10 — венечные сосуды

У места выхода аорты из левого желудочка и легочной артерии из правого желудочка эндокард также образует очень тонкие складки в виде вогнутых (в полость желудочка) полукруглых кармашков, по три в каждом отверстии. По своей форме эти клапаны получили название полулунных (valvulae semilunares). Они открываются только вверх в сторону сосудов во время сокращения желудочков. Во время же расслабления (расширения) желудочков они автоматически захлопываются и обратного тока крови из сосудов в желудочки не допускают; при сжатии желудочков они вновь открываются током выталкиваемой крови. Полулунные клапаны лишены мускулатуры.

Из сказанного видно, что у человека, как и у других млекопитающих, сердце имеет четыре клапанные системы: две из них, створчатые, отделяют желудочки от предсердий, а две, полулунные, отделяют желудочки от артериальной системы. У места впадения легочных вен в левое предсердие клапанов нет; но вены подходят к сердцу под острым углом таким образом, что тонкая стенка предсердия образует складку, выполняющую отчасти роль клапана или заслонки. Кроме того, здесь имеются утолщения кольцеобразно расположенных мышечных волокон прилежащей части предсердной стенки. Эти утолщения мышечной ткани во время сокращения предсердий сжимают устья вен и этим препятствуют обратному току крови в вены, так что она поступает только в желудочки.

В органе, выполняющем такую большую работу, как сердце, естественно, развиваются и опорные структуры, к которым прикрепляются мышечные волокна сердечной мышцы. К этому мягкому сердечному «скелету» относятся: сухожильные кольца вокруг его отверстий, снабженных клапанами, фиброзные треугольники, расположенные у корня аорты и перепончатая часть перегородки желудочков; все они состоят из пучков коллагеновых фибрилл с примесью эластических волокон.

Клапаны сердца состоят из плотной и эластичной соединительной ткани (удвоение эндокарда — дупликатура). Когда сокращаются желудочки, створчатые клапаны под давлением крови в полости желудочков расправляются, подобно натянутым парусам, и соприкасаются так плотно, что полностью закрывают отверстия между полостями предсердий и полостями желудочков. В это время их поддерживают упомянутые выше сухожильные нити и мешают им вывернуться наизнанку. Поэтому кровь из желудочков обратно в предсердия попасть не может, она под давлением сокращающихся желудочков выталкивается из левого желудочка в аорту, а из правого — в легочную артерию. Таким образом, все клапаны сердца открываются только в одну сторону — в направлении тока крови.

Размер полостей сердца в зависимости от степени наполнения кровью и от интенсивности его работы меняется. Так, емкость правого предсердия колеблется в пределах 110-185 см 3. правого желудочка — от 160 до 230 см 3. левого предсердия — от 100 до 130 см 3 и левого желудочка — от 143 до 212 см 3.

Сердце покрыто тонкой серозной оболочкой, образующей два листка, переходящих один в другой у места отхождения от сердца крупных сосудов. Внутренний, или висцеральный, листок этого мешка, непосредственно покрывающий сердце и плотно с ним спаянный, называется эпикардом (epieardium), наружный, или париетальный, листок называется перикардом (pericardium). Париетальный листок образует мешок, охватывающий сердце, — это сердечная сумка, или сердечная сорочка. Перикард с боковых сторон прилежит к листкам медиастинальной плевры, снизу прирастает к сухожильному центру диафрагмы, а впереди прикрепляется соединительнотканными волокнами к задней поверхности грудины. Между обоими листками сердечной сумки вокруг сердца образуется щелевидная герметически замкнутая полость, всегда содержащая некоторое количество (около 20 г) серозной жидкости. Перикард изолирует сердце от окружающих его органов, а жидкость увлажняет поверхность сердца, уменьшая трение и делая его движения при сокращениях скользящими. Кроме того, крепкая фиброзная ткань перикарда ограничивает и препятствует чрезмерному растяжению мышечных волокон сердца; если бы не было перикарда, анатомически ограничивающего объем сердца, оно подвергалось бы опасности чрезмерного растяжения, особенно в периоды своей наиболее интенсивной и необычной деятельности.

Приходящие и отходящие сосуды сердца. В правое предсердие вливаются верхняя и нижняя полые вены. В месте впадения этих вен возникает волна сокращения сердечной мышцы, быстро охватывающая оба предсердия и переходящая затем на желудочки. В правое предсердие, кроме больших полых вен, впадает еще венечный синус сердца (sinus eoronarius cordis), по которому сюда вливается венозная кровь от стенок самого сердца. Отверстие синуса закрывается небольшой складкой (тебезиева заслонка).

В левое предсердие впадают четыре лет очные вены. Из левого желудочка выходит самая большая в организме артерия — аорта. Она идет вначале вправо и вверх, затем, загибаясь назад и влево, перекидывается через левый бронх в виде дуги. Из правого желудочка выходит легочная артерия; она идет сначала влево и вверх, затем поворачивает вправо и делится на две ветви, направляющиеся к обоим легким.

Всего сердце имеет семь входных — венозных — отверстий и два выходных — артериальных — отверстия.

Круги кровообращения (рис. 229). Благодаря длительной и сложной эволюции развития органов кровообращения установилась определенная система снабжения тела кровью, характерная для человека и всех млекопитающих. Как правило, кровь движется внутри замкнутой системы трубок, в которую включен постоянно действующий мощный мышечный орган — сердце. Сердце в результате своего исторически сложившегося автоматизма и регуляции со стороны центральной нервной системы беспрерывно и ритмично гонит кровь по всему телу.

Судини серця

Рис. 229. Схема кровообращения и лимфообращения. Красным цветом обозначены сосуды, по которым течет артериальная кровь; синим — сосуды с венозной кровью; лиловым цветом показана система воротной вены; желтым — лимфатические сосуды. 1 — правая половина сердца; 2 — левая половина сердца; 3 — аорта; 4 — легочные вены; верхняя и нижняя полые вены; 6 — легочная артерия; 7 — желудок; 8 — селезенка; 9 — поджелудочная железа; 10 — кишки; 11 — воротная вена; 12 — печень; 13 — почка

Кровь из левого желудочка сердца через аорту поступает вначале в крупные артерии, которые постепенно ветвятся на более мелкие и затем переходят в артериолы и капилляры. Через тончайшие стенки капилляров постоянно происходит обмен веществ между кровью и тканями тела. Проходя через густую и многочисленную сеть капилляров, кровь отдает тканям кислород и питательные вещества, а принимает взамен углекислый газ и продукты клеточного обмена веществ. Изменяясь в своем составе, кровь в дальнейшем становится непригодной для поддержания дыхания и питания клеток, она превращается из артериальной в венозную. Капилляры начинают постепенно сливаться сначала в венулы, венулы в мелкие вены, а последние в крупные венозные сосуды — верхнюю и нижнюю полые вены, по которым кровь возвращается в правое предсердие сердца, описывая, таким образом, так называемый большой, или телесный, круг кровообращения.

Поступившую из правого предсердия в правый желудочек венозную кровь, сердце через легочную артерию направляет в легкие, где она в мельчайшей сети легочных капилляров освобождается от углекислоты и насыщается кислородом, а затем снова возвращается через легочные вены в левое предсердие, а оттуда в левый желудочек сердца, откуда опять поступает для снабжения тканей тела. Круговорот крови по пути от сердца через легкие и обратно является малым кругом кровообращения. Сердце не только выполняет работу мотора, но действует и как аппарат, управляющий движением крови. Переключение крови с одного круга на другой достигается (у млекопитающих и птиц) полным отделением правой (венозной) половины сердца от левой (артериальной) его половины.

Эти явления в системе кровообращения стали известны науке со времен Гарвея, открывшего (1628) кровообращение, и Мальпиги (1661), установившего кровообращение в капиллярах.

Кровоснабжение сердца (см. рис. 226). Сердце, неся исключительно важную службу в организме и совершая огромную работу, само нуждается в обильном питании. Это орган, который находится в деятельном состоянии в течение всей жизни человека и никогда не имеет периода отдыха, который длился бы больше чем 0,4 секунды. Естественно, что этот орган должен быть снабжен особенно обильным количеством крови. Поэтому и его кровоснабжение устроено так, что полностью обеспечивает приток и отток крови.

Сердечная мышца получает кровь прежде всех других органов по двум коронарным (венечным) артериям (a. eoronaria cordis dextra et sinistra), отходящим прямо от аорты чуть выше полулунных клапанов. В обильно развитую сеть венечных сосудов сердца даже при покое поступает около 5-10% всей крови, выбрасываемой в аорту. Правая венечная артерия по поперечной борозде направляется вправо к задней половине сердца. Она питает большую часть правого желудочка, правое предсердие и часть задней стороны левого сердца. Ее ветвь питает проводящую систему сердца — узел Ашоф-Тавара, пучок Гиса (см. ниже). Левая венечная артерия делится на две ветви. Одна из них идет по продольной бороздке к верхушке сердца, давая многочисленные боковые ответвления, другая идет по поперечной борозде влево и кзади до задней продольной борозды. Левая венечная артерия питает большую часть левого сердца и переднюю часть правого желудочка. Венечные артерии распадаются на большое количество ветвей, широко аиастомозирующих между собой и рассыпающихся на очень густую сеть капилляров, проникающую всюду, во все части органа. В сердце в 2 раза больше (гуще) капилляров, чем в скелетной мышце.

Венозная кровь от сердца оттекает через многочисленные каналы, из которых самым значительным является венечный синус (или особая венечная вена — sinus coronarius cordis), впадающий самостоятельно непосредственно в правое предсердие. Все другие вены, собирающие кровь из отдельных участков сердечной мышцы, также открываются непосредственно в полости сердца: в правое предсердие, в правый и даже в левый желудочек. Оказывается, через коронарный синус оттекает 3 /5 всей крови, проходящей через венечные сосуды, остальные же 2 /5 крови собираются другими венозными стволами.

Сердце пронизано и богатейшей сетью лимфатических сосудов. Все пространство между мышечными волокнами и кровеносными сосудами сердца представляет собой густую сеть лимфатических сосудов и щелей. Такое обилие лимфатических сосудов необходимо для быстрого удаления продуктов обмена, что очень важно для сердца как органа, работающего беспрерывно.

Из сказанного видно, что сердце имеет свой собственный третий круг кровообращения. Таким образом, коронарный круг включен параллельно всему большому кругу кровообращения.

Коронарный круг кровообращения, помимо питания сердца, имеет еще и защитное значение для организма, в значительной мере смягчая вредные последствия чрезмерно повышенного кровяного давления при внезапном сокращении (спазм) многих периферических сосудов большого круга кровообращения; в таком случае значительная часть крови направляется по параллельному короткому и широко разветвленному коронарному пути.

Иннервация сердца (рис. 230). Сокращения сердца совершаются автоматически в силу свойств сердечной мышцы. Но регуляция его деятельности в зависимости от потребностей организма осуществляется центральной нервной системой. И. П. Павлов говорил, что «деятельностью сердца управляют четыре центробежных нерва: замедляющий, ускоряющий, ослабляющий и усиливающий». Эти нервы подходят к сердцу в составе ветвей от блуждающего нерва и от узлов шейного и грудного отделов симпатического ствола. Ветви указанных нервов образуют на сердце сплетение (plexus cardiacus), волокна которого распространяются вместе с венечными сосудами сердца.

Судини серця

Рис. 230. Проводящая система сердца. Схема расположения проводящей системы в сердце человека. 1 — узел Кис-Флака; 2 — узел Ашоф-Тавара; 3 — пучок Гиса; 4 — ножки пучка Гиса; 5 — сеть волокон Пуркинье; 6 — верхняя полая вена; 7 — нижняя полая вена; 8 — предсердия; 9 — желудочки

Координация деятельности частей сердца, предсердий, желудочков, последовательность сокращений, расслаблений осуществляются особой, только сердцу свойственной проводящей системой. Сердечная мышца имеет ту особенность, что импульсы проводятся до мышечных волокон через особые атипичные мышечные волокна, носящие название волокон Пуркинье, которые образуют проводящую систему сердца. Волокна Пуркинье по своему строению сходны с мышечными волокнами и непосредственно переходят в них. Они имеют вид широких лент, бедны миофибриллами и весьма богаты саркоплазмой. Между правым ушком и верхней полой веной эти волокна образуют синусный узел (узел Кис-Флака), который пучком таких же волокон связан с другим узлом (узел Ашоф-Тавара), расположенным на границе между правым предсердием и желудочком. От этого узла отходит большой пучок волокон (пучок Гиса), который в перегородке желудочков спускается вниз, разделяясь на две ножки, а затем рассыпается в стенках правого и левого желудочков под эпикардом, оканчиваясь в сосочковых мышцах.

Волокна нервной системы всюду вступают в тесный контакт с волокнами Пуркинье.

Пучок Гиса представляет собой единственную мускульную связь между предсердием и желудочком; через него начальный стимул, возникающий в синусном узле, передается желудочку и обеспечивает полноту сердечного сокращения.

Источник: heal-cardio.com

1Внешнее устройство человеческого «мотора»

Первокурсники медколледжей и медуниверситетов зазубривают наизусть, да еще и по-латыни, что сердце имеет верхушку, основание и две поверхности: передневерхнюю и нижнюю, отделённые краями. Невооружённым глазом можно увидеть сердечные борозды, глядя на его поверхность. Их три:

  1. Венечная борозда,
  2. Передняя межжелудочковая,
  3. Задняя межжелудочковая.

Предсердия от желудочков визуально разделяет венечная борозда, а границей между двумя нижними камерами по передней поверхности ориентировочно служит передняя межжелудочковая борозда, а по задней — межжелудочковая задняя борозда. Межжелудочковые борозды соединяются у верхушки немного правее. Эти борозды образовались из-за пролегающих в них сосудов. В венечной борозде, разделяющей сердечные камеры, находится правая венечная артерия, синус вен, а в передней межжелудочковой борозде, которая разделяет желудочки — большая вена и передняя межжелудочковая ветвь.

Задняя межжелудочковая борозда является вместилищем для межжелудочковой ветви правой венечной артерии, средней сердечной вены. От обилия многочисленной медицинской терминологии голова может пойти кругом: борозды, артерии, вены, ветви… Ещё бы, ведь мы разбираем строение и кровенаполнение важнейшего человеческого органа — сердца. Будь оно устроено проще, разве смогло бы выполнять такую сложную и ответственную работу? Поэтому, не будем сдаваться на полпути, и детально разбираем анатомию сосудов сердца.

23-ий или сердечный круг кровообращения

Каждый взрослый человек знает, что в организме 2 круга кровообращения: большой и малый. А вот анатомы утверждают, что их три! Так что, базовый курс анатомии вводит людей в заблуждение? Вовсе нет! Под третьим кругом, названным образно, подразумеваются сосуды кровенаполняющие и «обслуживающие» само сердце. Оно ведь заслужило персональные сосуды, не правда ли? Итак, 3-ий или сердечный круг начинается венечными артериями, которые формируются от главного сосуда человеческого организма — её величества аорты, и заканчивается сердечными венами, сливающимися в венечный синус.

Он в свою очередь открывается в правое предсердие. А самые крохотные венулки открываются в предсердную полость самостоятельно. Было замечено очень образно, что сосуды сердца оплетают, окутывают его словно настоящая корона, венец. Поэтому артерии и вены называются венечными или коронарными. Следует запомнить: это синонимичные термины. Так какие же важнейшие артерии и вены имеет в своем распоряжении сердце? Какова классификация коронарных артерий?

3Основные артерии

Правая коронарная артерия и левая коронарная артерия — это два кита, осуществляющих доставку кислорода и питательных веществ. Они имеют ветви и ответвления, о которых мы поговорим далее. А пока уясним, что правая коронарная артерия в ответе за кровенаполнение правых сердечных камер, стенки правого желудочка и заднюю стенку левого желудочка, а левая коронарная кровоснабжает левые сердечные отделы.

Правая венечная артерия огибает сердце по венечной борозде справа, отдаёт заднюю межжелудочковую ветвь (задняя нисходящая артерия), которая нисходит к верхушке, располагаясь в задней межжелудочковой борозде. Левая венечная тоже залегает в венечной борозде, но с другой, противоположной стороны — спереди от левого предсердия. Она делится на две важнейшие ветви — переднюю межжелудочковую (передняя нисходящая артерия) и огибающую артерию.

Путь передней межжелудочковой ветви пролегает в одноимённом углублении, до верхушки сердца, где наша ветвь встречается и сливается с веточкой правой венечной артерии. А левая огибающая артерия продолжает «обнимать» сердце слева по венечной борозде, где также объединяется с правой венечной. Таким образом природа создала на поверхности человеческого «мотора» артериальное кольцо из коронарных сосудов в горизонтальной плоскости.

Это приспособительный элемент, на тот случай, если вдруг в организме наступит сосудистая катастрофа и резко ухудшится кровообращение, то несмотря на это сердце сможет поддерживать какое-то время кровенаполнение и свою работу, либо при закупорке одной из ветвей тромбом, кровоток не прекратится, а пойдет по другому сердечному сосуду. Кольцо — это коллатеральное кровообращение органа.

Ветви и мельчайшие их разветвления пронизывают всю толщу сердца, кровоснабжая не только верхние слои, а весь миокард, и внутреннюю выстилку камер. Внутримышечные артерии следуют по ходу мышечных сердечных пучков, каждый кардиомиоцит насыщается кислородом и питанием в связи с хорошо развитой системой анастомозов и артериального кровоснабжения.

Следует отметить, что в небольшом проценте случаев (3,2-4%), у людей имеется такая анатомическая особенность как третья коронарная артерия или дополнительная.

4Формы кровоснабжения

Различают несколько типов кровоснабжения сердца. Все они являются вариантом нормы и следствием индивидуальных особенностей закладки сосудов сердца и их функционирования у каждого человека. В зависимости от превалирующего распространения одной из венечных артерии на задней сердечной стенке, выделяют:

  1. Тип правовенечный. При этом типе кровоснабжения сердца левый желудочек (задняя поверхность сердца) кровенаполняется преимущественно за счёт правой коронарной артерии. Этот тип кровоснабжения сердца наиболее распространён (70%)
  2. Тип левовенечный. Имеет место, если превалирует левая коронарная артерия в кровоснабжении (в 10% случаев).
  3. Тип равномерный. С равнозначным приблизительно «вкладом» в кровоснабжение обоих сосудов. (20%).

5Основные вены

Артерии ветвятся на артериолы и капилляры, которые, совершив клеточный обмен, и забрав от кардиомиоцитов продукты распада и углекислый газ, организуются в венулы, а затем и более крупные вены. Венозная кровь может изливаться в венозный синус (от него кровь затем поступает в правое предсердие), либо в предсердную полость. Наиболее значимые сердечные вены, которые изливают кровь в синус, это:

  1. Большая. Забирает венозную кровь с передней поверхности двух нижних камер, лежит в межжелудочковой передней борозде. Начинается вена у верхушки.
  2. Средняя. Тоже берёт свое начало у верхушки, но пролегает по задней борозде.
  3. Малая. Может впадать в среднюю, находится в венечной борозде.

Вены, изливающиеся прямиком в предсердия, это передние и наименьшие сердечные вены. Наименьшие вены названы так не случайно, потому что диаметр их стволов очень мал, эти вены не показываются на поверхности, а пролегают в сердечных глубоких тканях и открываются преимущественно в верхние камеры, но также могут изливаться и в желудочки. Передние сердечные вены отдают кровь правой верхней камере. Так максимально упрощённо можно представить, как происходит кровоснабжение сердца, анатомию коронарных сосудов.

Ещё раз хочется подчеркнуть, что сердце имеет свой, персональный, венечный круг кровообращения, благодаря которому может поддерживаться обособленное кровообращение. Важнейшие сердечные артерии — правая и левая венечные, а вены — большая, средняя, малая, передние.

Источник: ZabSerdce.ru

Пройти онлайн тест (экзамен) по данной теме…

Вид сердца спереди

Вид сердца спереди

  1. левое ушко;
  2. передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии;
  3. большая сердечная вена;
  4. левый желудочек;
  5. верхушка сердца;
  6. вырезка верхушки сердца;
  7. передняя поверхность сердца;
  8. правый желудочек;
  9. передние сердечные вены;
  10. правая венечная артерия;
  11. правое предсердие;
  12. правое ушко;
  13. восходящая часть аорты;
  14. верхняя полая вена;
  15. дуга аорты;
  16. артериальная связка;
  17. легочный ствол.

Вид сердца сзади

Вид сердца сзади

  1. левое предсердие;
  2. нижняя полая вена;
  3. правое предсердие;
  4. венечный синус;
  5. правая венечная артерия;
  6. малая сердечная вена;
  7. средняя сердечная вена;
  8. задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии;
  9. нижняя поверхность сердца;
  10. вырезка верхушки сердца;
  11. верхушка сердца;
  12. задние вены левого желудочка;
  13. венечная борозда;
  14. большая сердечная вена;
  15. левое ушко;
  16. косая вена левого предсердия;
  17. легочные вены;
  18. артериальная связка;
  19. аорта;
  20. правые легочные вены.

Артерии сердца отходят от луковицы аорты, и наподобие венца окружают сердце, в связи с чем и называются венечными артериями.

Правая венечная артерия уходит вправо под ушко правого предсердия, ложится в венечную борозду и огибает правую поверхность сердца. Ветви правой венечной артерии кровоснабжают стенки правого желудочка и предсердия, заднюю часть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы левого желудочка, синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы проводящей системы сердца.

Левая венечная артерия толще правой и располагается между началом легочного ствола и ушком левого предсердия. Ветви левой венечной артерии кровоснабжают стенки левого желудочка, сосочковые мышцы, большую часть межжелудочковой перегородки, переднюю стенку правого желудочка, стенки левого предсердия.

Ветви правой и левой венечных артерий формируют два артериальных кольца вокруг сердца: поперечное и продольное. Они обеспечивают кровоснабжение всех слоев стенок сердца.

Существует несколько типов кровоснабжения сердца:

  • правовенечный тип — большинство отделов сердца кровоснабжается ветвями правой венечной артерии;
  • левовенечный тип — большая часть сердца получает кровь из ветвей левой венечной артерии;
  • равномерный тип — кровь равномерно распределяется по артериям;
  • среднеправый тип — переходный тип кровоснабжения;
  • среднелевый тип — переходный тип кровоснабжения.

Считается, что среди всех типов кровоснабжения преобладающим является среднеправый тип.

Вены сердца более многочисленны, чем артерии. Большинство крупных вен сердца собирается в венечный синус — один общий широкий венозный сосуд. Венечный синус располагается в венечной борозде на задней поверхности сердца и открывается в правое предсердие. Притоками венечного синуса являются 5 вен:

  • большая вена сердца;
  • средняя вена сердца;
  • малая вена сердца;
  • задняя вена левого желудочка;
  • косая вена левого предсердия.

Кроме этих пяти вен, впадающих в венечный синус, у сердца имеются вены, которые открываются непосредственно в правое предсердие: передние вены сердца, и наименьшие вены сердца.

Пройти онлайн тест (экзамен) по данной теме…

 

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте DIABET-GIPERTONIA.RU носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

Источник: diabet-gipertonia.ru

Строение сосудов сердца

Коронарные артерии – это сосуды, насыщающие сердечную мышцу кислородом. Благодаря им обеспечивается нормальная сократительная функция органа, насыщение организма компонентами, необходимыми для его здорового функционирования. Анатомия коронарных артерий очень сложная. Строение сосудов следующее:

  • правая коронарная артерия и ее ветви – сосудистая сеть, питающая правую часть органа. Благодаря правой коронарной артерии кислородом насыщается правый желудочек, предсердие и часть заднего отдела левого желудочка;
  • левая артерия – делится на переднюю нисходящую, огибающую и артерию выступающего края. Благодаря им, происходит кровоснабжение левой части органа.

При нарушении функционирования сосудов сердца развиваются тяжелые заболевания, общее название которых – ишемическая болезнь сердца.

Ишемическая болезнь сердца

ИБС или ишемическая болезнь сердца – это острое нарушение кровоснабжения сердца вследствие снижения функционирования коронарной системы сосудов. Наиболее частая причина болезни – атеросклероз коронарных артерий. Заболевание сопровождается формированием бляшек, сужением просвета артерий. ИБС имеет хроническое или обостренное течение.

В понятие ишемической болезни включают:

  • стенокардию;
  • инфаркт миокарда;
  • аритмию;
  • эмболию;
  • коронарную недостаточность;
  • артериит;
  • стеноз;
  • деформацию коронарных артерий;
  • сердечную смерть.

ИБС. Она встречается у пациентов возрастом от 40 до 60 лет. В последнее время патология все чаще встречается в более молодом возрасте. Происходит это на фоне повышения влияния провоцирующих факторов болезни, таких как табакокурение, употребление наркотических веществ, алкоголя, избыточной массы тела, малоактивного образа жизни.

Ишемическая болезнь сопровождается волнообразным течением, при котором острая фаза сменяется хронической. Начальная стадия патологии нередко вызывает приступ стенокардии, при котором пациент ощущает дискомфорт или боль в области сердца при физических нагрузках или во время сильного эмоционального волнения. Стенокардия вызывает отдышку, затруднение дыхания, страх смерти. Через некоторое время приступы случаются чаще, при этом необязательны волнения или тяжелый труд, развивается хроническая форма заболевания.

При отсутствии должной терапии возникает риск развития следующих осложнений:

  • сердечной недостаточности;
  • нарушений сердечного ритма;
  • инфаркта миокарда;
  • инвалидизации больного;
  • летального исхода.

Как проявляется патология

Ишемическая болезнь сердца – наиболее распространенная патология, включающая множество форм. Симптомы заболевания зависят от состояния, возникающего у человека вследствие поражения коронарных артерий.

Стенокардия

В народе стенокардию часто называют грудной жабой. Объясняется это проявлениями патологии. Приступ сопровождается болями различного характера, которые распространяются на область сердца, за грудину, в левую лопатку, ключицу, иногда челюсть. Дискомфортные ощущения возникают после физических нагрузок, во время приема пищи, при сильных волнениях. Причины боли – плохое кровоснабжение сердечной мышцы. При этом коронарные артерии по различным причинам несут недостаточное количество крови и кислорода к органу. Дефицит кровообращения называют ишемией.

Инфаркт миокарда

Инфарктом называют одну из грозных форм ишемической болезни сердца, сопровождающуюся некрозом определенных частей миокарда. При этом отмечается полное или частичное отсутствие кровоснабжения органа. Чаще патология развивается на фоне тромбоза коронарной артерии. Риск летального исхода велик. Если в первые несколько часов пациенту не оказана медицинская помощь, часто наступает смерть.

Симптомы:

  • острая боль, распространяющаяся на область сердца, грудину. Часто болевые ощущения отдают в левую лопатку, шею, ключицу;
  • нехватка воздуха, отдышка;
  • холодный пот, сильная слабость;
  • снижение артериального давления;
  • тошнота, нередко сопровождающаяся рвотой;
  • больной испытывает панику, чувство страха.

Прием медикаментозных средств не помогает, при этом часть сердца, лишенная кровоснабжения, теряет эластичность, способность нормально сокращаться. Здоровая половина органа работает с той же интенсивностью, что вызывает риск разрыва омертвевшего участка органа. Физическое напряжение в этот период часто провоцирует риск летального исхода больного.

Нарушение ритма сердца

Состояние возникает на фоне снижения проводимости импульсов по системе сердца, спазма сосудов. При этом возникают следующие симптомы:

  • чувство сердечных толчков;
  • иногда пациенты жалуются на ощущение замирания сердечной мышцы;
  • потемнение в глазах, головокружение;
  • в состоянии покоя возникает отдышка;
  • снижение активности у детей;
  • слабость, хроническая усталость;
  • сердечные боли различного характера.

Причинами нарушения выступают заболевания эндокринной системы, снижение обменных процессов организма, длительный прием некоторых медикаментозных препаратов.

Сердечная недостаточность

Понятие сердечной недостаточности подразумевает снижение сократительной активности сердца, вследствие чего нарушается кровообращение всего организма. Причины патологии – инфаркт миокарда, нарушение ритма и проводимости сердечной мышцы. В зависимости от скорости развития патологии различают хроническую и острую недостаточность. Острая часто связана с интоксикацией организма, травмами, болезнями сердца. При отсутствии лечения возникает риск смерти пациента.

Хроническая развивается на протяжении продолжительного времени, сопровождается следующими проявлениями:

  • отдышкой;
  • аритмией;
  • отеком шейных вен;
  • потемнением в глазах;
  • отеком и болезненностью ног;
  • обмороками.

У многих людей с сердечной недостаточностью диагностируется увеличение печени, скопление жидкости в брюшной полости (асцита). Характерным признаком заболевания является приступообразный кашель, появляющийся преимущественно после выполнения физической работы. Трудовая активность человека снижается, состояние вызывает сильную утомляемость, раздражительность, плохой сон и другие признаки.

Коронарная недостаточность

Сердечная коронарная недостаточность – наиболее распространенный вид ишемической болезни. При этом коронарный кроваток нарушается или полностью останавливается.

Симптомы заболевания:

  • чувство дискомфорта и сильная боль в области сердца;
  • скованность грудной клетки;
  • осветление мочи и увеличение ее количества;
  • смена оттенка кожи (бледность);
  • отдышка, замедление дыхания;
  • рвота, тошнота, усиление слюноотделения.

Коронарная недостаточность имеет острую или хроническую форму. В первом случае приступ возникает вследствие спазма сосудов, снабжающих кровью и кислородом сердце.

Хронический вид патологии – это следствие сочетания стенокардии и атеросклероза. Выделяют начальную, выраженную и тяжелую степень коронарной недостаточности. При отсутствии необходимой терапии состояние больного ухудшается, возникает риск летального исхода.

Причины развития сердечных нарушений

К факторам, провоцирующим коронарные нарушения сердечной мышцы, относят повышение уровня холестерина в крови, нарушение обменных процессов в организме. Часто вызывает начало заболевания врожденная аномалия сосудов. В группе риска находятся люди, употребляющие большое количество жирной, острой, жаренной, соленой пищи. На этом фоне нередко развивается кальциноз (отложение солей в мягких тканях организма). Вызывает снижение кровообращения низкая физическая активность человека. В группе риска находятся офисные работники, дальнобойщики и другие пациенты, вынужденные длительное время находиться в статичном положении. На развитие патологии влияет употребление алкоголя и сигарет. Нельзя оставить без внимания такие факторы, как анатомическое старение организма и стрессы.

Эти причины провоцируют атеросклероз сосудов. У людей, страдающих артериальной гипертензией, на этом фоне происходит спазм сосудов, что провоцирует повреждение их оболочки, увеличение в размере левого желудочка сердца. Значительно усиливается риск возникновения тяжелых осложнений у курильщиков. Объясняется это развитием у курящих людей артериальной гипертензии, повышением артериального давления, усилением сворачиваемости крови. При этом увеличивается частота сердечных сокращений, потребность миокарда в кислороде возрастает.

Методы лечения ИБС

Терапия патологии начинается после ее диагностики. Для этого необходимо провести тщательное обследование больного с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования.

Основа лечения ишемической болезни сердца – медикаментозная терапия. Она предусматривает использование следующих лекарств:

  • диуретиков. Препараты этой группы способствуют выведению лишней жидкости из организма, что позволяет снизить нагрузку с миокарда (Фуросемид, Индапамид);
  • антикоагулянтов. Эти лекарства способствуют снижению вязкости крови, что помогает избавиться от имеющихся тромбов, предотвратить появление новых (Гепарин);
  • нитратов. Так называют сосудорасширяющие средства, используемые для купирования стенокардии (Нитроглицерин);
  • бета-адреноблокаторов – медикаментозных средств, снижающих частоту сердечных сокращений (Метопролол, Карведилол);
  • фибраторов. Назначаются с целью снижения уровня холестерина в крови (Ловастатин, Розувастатин).

Препараты подбираются лечащим врачом. Самолечение при ишемической болезни сердца ни в коем случае не допускается.

При неэффективности консервативной терапии врачи прибегают к хирургическому лечению. Для улучшения питания сердечной мышцы используют коронарное шунтирование – операцию, во время которой совмещают внешние и коронарные вены. Соединения осуществляют на тех участках, где сосуды не повреждены.

Еще один вид вмешательства – баллонная дилатация сосудов. Операция заключается во введении специальных баллонов, обеспечивающих расширение поврежденных сосудов.

Правила лечения в домашних условиях

Для снижения риска тяжелых последствий коронарных нарушений в домашних условиях важно придерживаться правил профилактики. К ним относят:

  1. Отказ от курения и употребления спиртных напитков.
  2. Соблюдение здорового питания.
  3. Насыщение рациона продуктами, богатыми магнием, калием.
  4. Исключение продуктов, провоцирующих повышение уровня холестерина.
  5. Прогулки на свежем воздухе, занятия физкультурой.
  6. Закаливание.
  7. Качественный сон не менее 8 часов.

Прогноз для больных чаще неблагоприятный, патология постоянно прогрессирует, ее симптомы обостряются. Соблюдение рекомендаций врача, здорового образа жизни и питания позволяет укрепить сердечную мышцу, улучшить качество жизни больного, предотвратить тяжелые осложнения.

Источник: serdec.ru

Коронарные артерии

С анатомической точки зрения, система коронарных артерий делится на две части – правую и левую. С позиций хирургии, коронарное русло делится на четыре части: левая основная коронарная артерия (ствол), левая передняя нисходящая артерия или передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) и ее ветви, левая огибающая коронарная артерия (ОВ) и ее ветви, правая коронарная артерия (ПКА) и ее ветви.

Крупные коронарные артерии формируют артериальное кольцо и петлю вокруг сердца. В формировании артериального кольца участвуют левая огибающая и правая коронарные артерии, проходя по атриовентрикулярной борозде. В формировании артериальной петли сердца участвуют передняя нисходящая артерия из системы левой коронарной артерии и задняя нисходящая, из системы правой коронарной артерии, либо из системы левой коронарной артерии – из левой огибающей артерии при левом доминантном типе кровоснабжения. Артериальное кольцо и петля являются функциональным приспособлением для развития коллатерального кровообращения сердца.

Правая коронарная артерия

Правая коронарная артерия (right coronary artery) отходит от правого синуса Вальсальвы и проходит в венечной (предсердно-желудочковой) борозде. В 50 % случаев сразу же у места отхождения она отдает первую ветвь – ветвь артериального конуса (conus artery,conus branch, CB), которая питает infundibulum правого желудочка. Второй ее ветвью является артерия синусно-предсердного узла (S-A node artery, SNA)  , уходящая от правой венечной артерии назад под прямым углом в промежуток между аортой и стенкой правого предсердия, а затем по его стенке –  к синусно-предсердному узлу. Как ветвь правой коронарной артерии данная артерия  встречается в 59% случаев. В 38% случаев артерия сино-атриального узла является ветвью левой огибающей артерии. И в 3% случаев имеется кровоснабжение сино-атриального узла из двух артерий (как от правой, так и от огибающей). В передней части венечной борозды, в области острого края сердца, от правой коронарной артерии отходит правая краевая ветвь (ветвь острого края, acute marginal artery, acute marginal branch, AMB), чаще от одной до трех, которая в большинстве случаев достигает верхушки сердца. Затем артерия поворачивает назад, ложится в заднюю часть венечной борозды и доходит до «креста» сердца (место пересечения задней межжелудочковой и атриовентрикулярной борозд сердца).

При так называемом правом типе кровоснабжения сердца, наблюдающимся у 90% людей, правая коронарная артерия отдает заднюю нисходящую артерию (PDA), которая проходит по задней межжелудочковой борозде на различное расстояние, отдавая ветви к перегородке (анастомозирующие с аналогичными ветвями из передней нисходящей артерии, последние как правило длиннее первых), правому желудочку и ветви к левому желудочку. После отхождения задней нисходящей артерии (PDA), ПКА продолжается за крест сердца как правая задняя атрио-вентрикулярная ветвь (right posterior atrioventricular branch) вдоль дистальной части левой атриовентрикулярной борозды, оканчиваясь одной или несколькими заднелатеральными ветвями (posterolateral branches), питающими диафрагмальную поверхность левого желудочка. На задней поверхности сердца, тотчас ниже бифуркации, в месте перехода правой коронарной артерии в заднюю межжелудочковую борозду, от нее берет начало артериальная веточка, которая, прободая межжелудочковую перегородку, направляется к атриовентрикулярному узлу – артерия атриовентрикулярног узла (atrioventricular node artery, AVN).
          
Ветви правой коронарной артерии васкуляризируют: правое предсердие, часть передней, всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Левая коронарная артерия

Левая коронарная артерия (left coronary artery) начинается от левой задней поверхности луковицы аорты и выходит  на левую сторону венечной борозды. Главный ствол ее (left main coronary artery, LMCA) обычно короткий (0-10 мм,  диаметр варьирует от 3 до 6 мм) и делится на переднюю межжелудочковую (left anterior descending artery, LAD) и огибающую (left circumflex artery, LCx) ветви. В 30-37 % случаев здесь отходит третья  ветвь – промежуточная артерия (ramus intermedius, RI), пересекающая косо стенку левого желудочка. ПМЖВ и ОВ образуют между собой угол, который варьирует от   30 до 180°.

Передняя межжелудочковая ветвь

Передняя межжелудочковая ветвь располагается в передней межжелудочковой борозде и идет к верхушке, отдавая по ходу передние желудочковые ветви (диагональные, diagonal artery, D) и передние перегородочные (septal branch)) ветви. В 90% случаев определяется от одной до трех диагональных ветвей. Септальные ветви отходят от передней межжелудочковой артерии под углом примерно 90 градусов, прободают межжелудочковую перегородку, питая ее. Передняя межжелудочковая ветвь иногда входит в толщу миокарда и вновь ложится в борозду и по ней нередко достигает верхушки сердца, где примерно у 78% людей поворачивает кзади на диафрагмальную поверхность сердца и на коротком расстоянии (10-15 мм) поднимается кверху по задней межжелудочковой борозде. В таких случаях она образует заднюю восходящую ветвь. Здесь она часто анастомозирует с конечными ветвями задней межжелудочковой артерии – ветвью правой коронарной артерии.

Огибающая артерия

Огибающая ветвь левой коронарной артерии располагается в левой части венечной борозды и в 38% случаев дает первой ветвью артерию синусно-предсердного узла, а далее артерию тупого края (obtuse marginal artery, obtuse marginal branch, OMB), обычно от одной до трех. Эти принципиально важные артерии питают свободную стенку левого желудочка. В случае, когда имеется правый тип кровоснабжения, огибающая ветвь постепенно истончается, отдавая ветви к левому желудочку. При относительно редком левом типе (10% случаев) она достигает уровня задней межжелудочковой борозды и образует заднюю межжелудочковую ветвь. При еще более редком, так называемом смешанном типе имеются две задних желудочковых ветви правой венечной и от огибающей артерий. Левая огибающая артерия образует важные предсердные ветви, к которым относятся левая предсердная огибающая артерия (left atrial circumflex artery, LAC)  и большая анастомозирующая артерия ушка.

Ветви левой венечной артерии васкуляризируют левое предсердие, всю переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочковую мышцу левого желудочка. 

Типы кровоснабжения сердца

Под типом кровоснабжения сердца понимают преобладающее распространение правой и левой коронарных артерий на задней поверхности сердца.

Анатомическим критерием оценки преимущественного типа распространения коронарных артерий служит бессосудистая зона на задней поверхности сердца, образованная пересечением венечной и межжелудочковой борозд, — crux. В зависимости от того, какая из артерий – правая или левая – достигает это зоны, выделяют преимущественный правый или левый тип кровоснабжения сердца. Артерия, достигающая этой зоны, всегда отдает заднюю межжелудочковую ветвь, которая проходит по задней межжелудочковой борозде по направлению к верхушке сердца и снабжает кровью заднюю часть межжелудочковой перегородки. Описан еще один анатомический признак для определения преимущественного типа кровоснабжения. Замечено, что ветвь к атриовентрикулярному узлу всегда отходит от преобладающей артерии, т.е. от артерии, имеющей наибольшее значение в питании кровью задней поверхности сердца.

Таким образом, при преимущественном правом типе кровоснабжения сердца правая коронарная артерия обеспечивает питание правого предсердия, правого желудочка, задней части межжелудочковой перегородки и задней поверхности левого желудочка. Правая коронарная артерия при этом представлена крупным стволом, а левая огибающая артерия выражено слабо.

При преимущественном левом типе кровоснабжения сердца правая коронарная артерия бывает узкой и оканчивается короткими ветвями на диафрагмальной поверхности правого желудочка, а задняя поверхность левого желудочка, задняя часть межжелудочковой перегородки, атриовентрикулярный узел и большая часть задней поверхности желудочка получают кровь из хорошо выраженной крупной левой огибающей артерии.

Кроме того выделяют также сбалансированный тип кровоснабжения, при котором правая и левая коронарные артерии вносят примерно равный вклад в кровоснабжение задней поверхности сердца.

Понятие «преимущественный тип кровоснабжения сердца» хотя и условно, однако основано на анатомическом строении и распределении коронарных артерий в сердце. Поскольку масса левого желудочка значительно больше правого, а левая коронарная артерия всегда снабжает кровью большую часть левого желудочка, 2/3 межжелудочковой перегородки и стенку правого желудочка, ясно, что левая коронарная артерия является преобладающей во всех нормальных сердцах. Таким образом, при любом из типов коронарного кровоснабжения  преобладающей в физиологическом смысле является левая коронарная артерия.

Тем не менее понятие «преимущественный тип кровоснабжения сердца» является правомочным, применяется для оценки анатомических находок при коронарографии и имеет большое практическое значение при определении показаний к реваскуляризации миокарда.

Для топического указания  мест поражения предложено делить коронарное русло на сегменты

 Коронарное русло

Пунктирными линиями на данной схеме выделены сегменты коронарных артерий.

Таким образом в левой коронарной артерии в передней межжелудочковой ветви ее выделяют три сегмента:

В огибающей артерии принято также выделять три сегмента:

Правая коронарная артерия поделена на следующие  основные сегменты:

Коронарография

Коронарография (коронарная ангиография) – это рентгеновская визуализация коронарных сосудов после введения рентгенконтрастного вещества. Рентгеновское изображение одномоментно записывается на 35 –мм пленку или цифровые носители для последующего анализа.

На данный момент коронарная ангиография является «золотым стандартом» для определения наличия или отсутствия стенозов при коронарной болезни.

Целью проведения коронарной ангиографии является определение коронарной анатомии и степени сужения просвета коронарных артерий. Информация, получаемая при проведении процедуры, включает определение локализации, протяженности, диаметра и контуров коронарных артерий, наличие и степень коронарной обструкции, характеристика природы обструкции (включая наличие атеросклеротической бляшки, тромба, диссекции, спазма или миокардиального мостика).

Полученные данные определяют дальнейшую тактику лечения больного:  коронарное шунтирование, интервенция, медикаментозная терапия.

Для проведения качественной ангиографии необходима селективная катетеризация правой и левой коронарных артерий, для чего создано большое множество диагностических катетеров различных модификаций.

Исследование проводится под местным обезболиванием и НЛА через артериальный доступ. Общепризнанными являются следующие артериальные доступы: бедренные артерии, плечевые артерии, лучевые артерии. Трансрадиальный  доступ в последнее время завоевал твердые позиции и стал широко применятся в связи с его малой травматичностью и удобством.

После пункции артерии через интрадьюсер вводятся диагностические катетеры с последующей селективной катетеризацией коронарных сосудов. Контрастное вещество вводится дозированно с использованием автоматического инъектора. Выполняются съемки в стандартных проекциях, катетеры и интрадъюсер извлекаются, накладывается компрессионная повязка.

Основные ангиографические проекции

При проведении процедуры ставится цель получить максимально полную информацию об анатомии коронарных артерии, их морфологической характеристике, наличии  изменений в сосудах с точным определением локализации и характера поражений.

Для достижения поставленной цели выполняется коронарография правой и левой коронарных артерий в стандартных проекциях. (Их описание приводится ниже). При необходимости проведения более детального исследования выполняются съемки в специальных проекциях. Та или иная проекция  является оптимальной для анализа определенного участка коронарного русла и позволяет с наибольшей точностью выявлять особенности морфологии и наличие патологии данного сегмента.
Ниже приводятся основные ангиографические проекции с указанием артерий, для визуализации которых эти проекции являются оптимальными.

Для левой коронарной артерии существуют следующие стандартные проекции.

1. Правая передняя косая с каудальной ангуляцией.
RAO 30, caudal 25.
ОВ, ВТК,  
Левая коронарная артерия

2. Правая передняя косая проекция с краниальной ангуляцией.
RAO 30, cranial 20
ПМЖВ, ее септальные и диагональные ветви
Левая коронарная артерия

3. Левая передняя косая с краниальной ангуляцией.
LAO 60, cranial 20.
Устье и дистальный участок ствола ЛКА, средний и дистальный сегмент ПМЖВ, септальные и диагональные ветви, проксимальный сегмент ОВ, ВТК.
Левая коронарная артерия

4. Левая передняя косая с каудальной ангуляцией (spider – паук).
LAO 60, caudal 25.
Ствол ЛКА и проксимальные сегменты ПМЖВ и ОВ.
 Левая коронарная артерия

5. Для определения анатомических взаимоотношений выполняется левая боковая проекция.
 

Для правой коронарной артерии выполняются съемки в следующих стандартных проекциях.

1. Левая косая  проекция без ангуляции.
LAO 60, stright.
Проксимальный и средний сегмент ПКА, ВОК.
Правая коронарная артерия

2. Левая косая с краниальной ангуляцией.
LAO 60, cranial 25 .
Средний сегмент ПКА и задняя нисходящая артерия.
Правая коронарная артерия

3. Правая косая без ангуляции.
RAO 30, stright.
Средний сегмент ПКА, ветвь артериального конуса, задняя нисходящая артерия.
Правая коронарная артерия
 


Профессор, доктор мед. наук Ю.П. Островский

Источник: cardiolog.org


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.