Варикозно расширенные


Варикозное расширение вен (варикоз) представляет собой такое хроническое заболевание, при котором вены подлежат узловатому расширению, что происходит одновременно с нарушением в процессе оттока крови и с ее застоем в рамках венозной системы. Варикозное расширение вен, симптомы которого развиваются в соответствии с воздействием ряда предрасполагающих причин, проявляется в виде развития характерного выпячивания крупных, извилистых и толстых вен, поражает нижние конечности, потому именно о данной области поражения и пойдет речь в нашей сегодняшней статье.

  • Общее описание
  • Механизм развития
  • Причины
  • Симптомы
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение

Общее описание

Варикозное расширение вен – явление достаточно распространенное. Так, в соответствии с различными данными, можно выделить среднее соотношение по частоте возникновения этого заболевания в соответствии с половой принадлежностью. Так, примерно в 89% с варикозным расширением вен ног сталкиваются женщины и примерно в 66% — мужчины, данные показатели в частности актуальны для развитых стран.


рамках масштабного исследования, проведенного в городе Эдинбург в 1999 году, было выявлено, что варикозное расширение вен актуально для женщины в 40% и в 32% — для мужчин. На основании проведения исследования по Москве в 2004 году, выяснено, что хронические заболевания с поражением вен области нижних конечностей актуально для 50% мужчин и для 67% женщин. Примерно аналогичная картина была получена по исследованиям на Камчатке несколькими годами позже. Что примечательно, в последние годы все чаще рассматриваемая нами патология диагностируется среди детей школьного возраста.

Помимо уже замеченной читателем предрасположенности женщин к развитию варикоза вен нижних конечностей, можно также добавить и то, что возраст также выступает в качестве предрасполагающего фактора. Так, после 45 лет заболеть варикозным расширением вен значительно больше шансов, хотя, опять же, в более младшем возрасте это заболевание исключать, к сожалению, также не приходится.

Варикозное расширение вен ног: как развивается это заболевание

В частности в данном пункте мы ознакомим вас с особенностями того механизма, который определяет собой основу для развития варикозного расширения вен. В качестве пускового механизма рассматривается нарушение адекватной работы со стороны венозных клапанов при появлении обратного кровяного тока, он определяется как рефлюкс. В рамках клеточного уровня обуславливается такое нарушение физиологическим дисбалансом, возникшим между коллагеном, эластичными волокнами в венозной стенке и мышечными клетками.


Начальный этап при условии наличия факторов риска на генетическом уровне, а также при воздействии провоцирующих факторов (в качестве одного из них, например, можно обозначить длительное пребывание в положении стоя и т.д.) характеризуется тем, что замедляется ток венозной крови. Этому сопутствует и изменение такого параметра как shear-stress, который подразумевает под собой совокупность ряда показателей, актуальных для движения по сосуду крови, на этот параметр, в свою очередь, реагирует эндотелий. Напомним, что в общем определении эндотелий – это однослойный пласт на основе плоского типа клеток мезенхимного происхождения, за счет которого обеспечивается выстилание внутренней поверхности лимфатических и кровеносных сосудов, а также сердечных полостей. Реакция клеток эндотелия возникает на все перечисленные изменения, в результате чего запускается соответствующий этой реакции механизм, он называется «лейкоцитарный роллинг».

На данный момент окончательно не изучены особенности взаимодействия лейкоцитов, устремленных к эндотелию, однако известно, что они как бы «катаются» вдоль его поверхности. При длительном действии провоцирующего фактора происходит достаточно прочная их фиксация к клеткам эндотелия, что является основой для активации воспалительного процесса. Процесс этот распространяется через венозное русло нижних конечностей, провоцируя, тем самым, дисфункцию клеток эндотелия, постепенно венозная стенка подвергается поражению уже по всей своей толщине. В особенности стремительно данный процесс развивается в условиях венозных клапанов, они же характеризуются особой подверженностью воздействию на них механических нагрузок.


Изначально поражению подлежат именно те из клапанов, которые подвергаются самой большей механической нагрузке. Патологический выброс крови в данном случае осуществляется через устья малой и большой подкожных вен, в некоторых вариантах патологического процесса он осуществляется через крупноразмерные перфорантные вены. Из-за появляющегося в области поверхностных вен избыточного объема крови венозная стенка начинает постепенно подвергаться перерастяжению. В результате кровь, содержащаяся в рамках среды поверхностного венозного русла, в общем объеме начинает накапливаться, после чего, в уже возросшем своем объеме, продолжается дренирование крови через перфорантные вены в глубокой системе с развитием на фоне такого воздействия перерастяжения. Это, в свою очередь, провоцирует развитие дилатации в перфорантных венах (то есть расширения в них) наряду с клапанной недостаточностью.

После этого работа венозной мышечной помпы сопровождается сбрасыванием части крови в подкожную сеть, что происходит через утратившие соответствующую состоятельность перфорантные вены. Это приводит к появлению так называемого «горизонтального рефлюкса», за счет образования которого, в свою очередь, снижается фракция выброса в момент систолы венозной мышечной помпы (сочетающегося с процессом выброса в определенный момент крови в аорту при соответствующем состоянии сердечной мышцы при сердцебиении). В поверхностном русле при этом появляется дополнительный объем крови. На фоне перечисленных процессов эффективность венозной мышечной помпы утрачивается.


В дальнейшем развивается динамическая форма венозной гипертензии, при которой ходьба сопровождается снижением давления до таких цифр, которые позволяют обеспечить адекватный уровень перфузии (здесь это — прохождение) крови через ткани. Данная картина является в течении заболевания патологической, потому как из-за этого развивается венозная недостаточность в хронической форме ее проявления. Сопровождается она изначально появлением отеков, затем в подкожную клетчатку начинают попадать элементы крови, такие как лейкоциты и эритроциты, что уже приводит к липодерматосклерозу и к гиперпигментации. Дальнейшее сохранение актуальных нарушений, касающихся стаза крови и ее микроциркуляции, а также их усугубление приводит к гибели кожи с последующим формированием трофической язвы.

Варикозное расширение вен: причины

Любое из заболеваний традиционно в их рассмотрении сопровождается выделением причин и факторов, выступающих в качестве провоцирующих, и варикозное расширение вен, безусловно, исключением по такому пункту не является. Наследственность, равно как и тот вклад, который она вносит в развитие данного заболевания, на данный момент однозначно специалистами не выделяется. Известно, что некоторые семьи по ряду поколений могут сталкиваться с этим заболеванием, однако на данный момент принято все же считать, что в качестве преобладающих факторов в развитии болезни рассматриваются особенности питания, гормонального фона и образа жизни пациентов.


В качестве одного из главных факторов, например, рассматривается ожирение.Более того, увеличение частоты развития такого заболевания, как варикозное расширение вен, пропорционально возрастает с увеличением у пациента степени тяжести указанного фактора, то есть при увеличении степени ожирения. Достаточно часто в качестве сопутствующих ожирению факторов рассматривается малоподвижный образ жизни, сочетающийся с неправильным питанием (или рассматриваемый без связи с ним). Кроме того, индустриально развитые страны сейчас характеризуются преобладанием в рационе населения продуктов с высокой степенью переработки, что, однако, не всегда сочетается с достаточным потреблением растительных волокон. Именно растительные волокна, входящие в состав фруктов и сырых овощей обеспечивают достаточную степень укрепления сосудистых стенок. Одновременно с этим с их же помощью обеспечивается исключение на уровне соответствующих процессов такой проблемы, как развитие хронического запора, в то время как именно запор является одной из основных причин повышения внутрибрюшного давления и развития варикозной болезни на этом фоне.


Особенности организации рабочего процесса также играют немаловажную роль в развитии варикозного расширения вен. Учитывая то, что основная часть нашего времени проходит в занятии определенного положения (стоя или сидя, что обуславливается по части профессиональной деятельности, к примеру), есть смысл выделять актуальность негативного воздействия, оказываемого за счет этого на клапанный аппарат вен. Не менее неблагоприятным фоном для развития рассматриваемого заболевания является тяжелая трудовая деятельность, в рамках которой нагрузка осуществляется рывками (например, деятельность, связанная с подъемом тяжестей), что также вредно для нижних конечностей. Также следует отметить, что не меньшая роль отводится воздействию на клапанный аппарат вен и при частых переездах и перелетах, потому как они также сопряжены с развитием застоя в венах ног крови, из-за чего, соответственно, повышается риск появления венозных патологий.

Далее следует выделить роль элементов гардероба в развитии варикозного расширения вен. Так, например, в соответствии с модными тенденциями мало кому приходится задумываться о том, какой вред может нанести нижнее белье. Не совсем, правда, обычное, а тесное, и роль его заключается в частности во влиянии на вены в области паховых складок. Ношение корсетов провоцирует повышение внутрибрюшного давления, что, соответственно, определяет актуальность настоятельных рекомендаций по части недопустимости постоянного их ношения. И, наконец, обувь. В контексте рассмотрения варикозного расширения вен важно учитывать, что обувь на высоком каблуке вредна из-за соответствующих нагрузок, как вредна и обувь, располагающая неудобными супинаторами.


Беременность, как и беременность повторная, рассматривается также в качестве уже доказанного фактора риска для последующего развития венозных патологий. Из-за увеличения матки повышению подлежит внутрибрюшное давление, а из-за влияния гормона прогестерона оказывается негативное воздействие на область стенки вены, в связи с чем происходит разрушение эластичных и коллагеновых волокон в ней.

На фоне определенных заболеваний (ревматоидный артрит, остеопороз и пр.), аналогично беременности может изменяться гормональный статус пациента, из-за чего риск развития у него варикозной болезни также увеличивается. В дополнение к этому остается добавить, что наличие хронических заболеваний печени также рассматривается в качестве фактора, предрасполагающего к развитию варикоза вен. К таким заболеваниям относится цирроз печени, гепатит и пр.

При рассмотрении причин, провоцирующих варикозное расширение вен, не лишним будет вновь выделить особенности строения вен в области нижних конечностей, хотя в несколько ином варианте мы уже рассматривали, как действует механизм, обуславливающий развитие этого заболевания.

Итак, существует несколько систем вен, это система поверхностных вен с малой и большой подкожной веной в этой группе, система глубоких вен с входящими в нее глубокими венами бедра и голени, а также перфорантные (коммуникантные) вены, обеспечивающие связь глубоких и поверхностных вен.


адекватных условиях функционирования кровяной отток в области ног обеспечивается через систему глубоких вен (на 90%) и через систему поверхностных вен (соответственно, на 10%). Обеспечение движения крови в направлении сердца, а не в направлении, обратном такому курсу, происходит за счет действия клапанов, сосредоточенных в стенках вен. Немалая роль отводится и особенностям сокращения мышц, за счет которых также обеспечивается адекватный ток крови. Хуже всего продвижение крови происходит при стоячем положении с сопутствующим недостаточным или вовсе исключенным движением мышц и их сокращением. В таком случае происходит застой крови, давление в венах повышается, из-за чего происходит их расширение. Все это приводит к недостаточности клапанного аппарата, а также к неполному смыканию створок клапана, из-за чего кровь неправильным образом движется, начиная от самого сердца.

В особенности быстро поражению подлежат клапаны в рамках системы глубоких вен, потому как именно на них приходится основная масса нагрузки. Из-за аномального процесса тока крови глубокие вены перегружаются за счет дополнительных объемов крови. Для достижения снижения чрезмерного давления происходит сброс крови в поверхностные вены, что обеспечивается посредством привлечения к процессу коммуникантных вен. Поверхностные вены в данной схеме не предназначены для того, чтобы через них проходили существенные объемы крови.


этой причине их стенки достигают состояния перерастяжения, что происходит с образованием варикозных узлов. Между тем, из-за того, что больший объем крови все также продолжает двигаться в направлении глубоких вен, развивается клапанная недостаточность коммуникантных вен, при которой происходит горизонтальный ток крови как к глубоким, так и к поверхностным сосудам. В конечном итоге на фоне перечисленных процессов венозная недостаточность становится уже хронической, сопровождаясь также ранее отмеченными отеками, болезненностью и трофическими язвами.

Варикозное расширение вен: симптомы

В большинстве случаев симптомы варикоза на начальных этапах развития этого заболевания себя никак не проявляют, соответственно, и не сопровождаются какими-либо неприятными ощущениями или признаками, на основании которых пациент бы смог обратиться за консультацией к соответствующему специалисту. Причин, на которые это заболевание могло бы на себя обратить внимание, нет, или практически нет, ведь основное проявление варикоза, на которое можно обратить внимание, заключается в появлении определенного косметического дефекта. Заключается он в появлении узловатых и извилистых темно-синих венок, просвечивающих сквозь кожу в области голеней — это «сосудистые звездочки».

«Сосудистые звездочки» выступают в качестве достаточно важного проявления, указывающего на актуальность венозной недостаточности. Они представляют собой своеобразную паутинку на основе подвергшихся расширению капилляров, шириной от 0,1 мм и просвечиваемых сквозь кожу. Именно из-за отсутствия дополнительных симптомов, из-за которых бы можно было предпринимать определенные меры на их счет, «сосудистые звездочки» воспринимаются женщинами в качестве косметического дефекта, а мужчинами и вовсе игнорируются.


Появляются «сосудистые звездочки» зачастую из-за нарушений гормонального баланса или из-за частого злоупотребления солярием или сауной, при этом избегание повышенных температур и устранение дисбаланса по части гормонов – все это позволит избавиться от «сосудистых звездочек», возникших именно под воздействием таких причин. Между тем, в большинстве своем «сосудистые звездочки» выступают именно в качестве первого и нередко единственного признака, указывающего на актуальность переполнения поверхностных вен и на развитие варикоза. По этой причине появление такого «косметического дефекта» требует обращения к специалисту – лечение варикоза на ранних стадиях становится наиболее успешным по части собственной эффективности.

Итак, рассмотрим те симптомы, которые в целом присущи интересующему нас заболеванию. Первые симптомы варикоза появиться могут совершенно внезапным образом, например, на фоне длительного пребывания в стоячем положении, при интенсивной физической нагрузке и т.д. Заключаются они, помимо появления в области голеней узлов, в следующем:

  • Появление отеков в области стоп и голеней, развиваются они в основном в результате длительного предшествующего сидения (при опущенных ногах) или стояния. Ночной сон такую отечность устраняет.
  • Изменение кожи со стороны внутренней поверхности в области голеней. Кожа становится более темной (иными словами, речь идет о пигментации) и уплотненной, на вид блестящей. В области таких участков отмечается выпадение волос.
  • Быстрая утомляемость, тяжесть в ногах, боль и жжение в ногах, частые судороги – все эти симптомы варикозного расширения вен проявляются уже на этапах прогрессирования заболевания, то есть позднее. Кроме того, именно эти проявления выступают в качестве так называемых предвестников осложнений, сопутствующих этому заболеванию.

Достаточно часто расширенные вены отмечаются уже в молодом возрасте, и, опять же, во время беременности и после нее. В особенности перечисленные проявления, равно как и выпирание вен в областях, где их уже видно, отмечаются после длительных нагрузок.

Прогрессирование варикоза может длиться на протяжении многих лет, в некоторых случаях исчисляясь десятилетиями.

Варикозное расширение вен: осложнения

Варикозное расширение вен, появившись, самостоятельно не исчезнет, более того, оно не только будет актуальным для пациента явлением, но и явлением, прогрессирующим, что, как понятно, будет происходить только в худшую сторону. Соответственно, многие пациенты интересуются, чем опасен варикоз и какие осложнения ожидают в дальнейшем на его фоне. Потому в этом пункте нашей статьи мы выделим основные положения по данному вопросу:

  • Дерматит, экзема. В данном случае речь идет, как, возможно, читатель знает, о воспалительных заболеваниях, сосредотачиваться они будут в области голеней. Причиной этого явления становится застой в ногах венозной крови. В качестве основных симптомов, сопровождающих экзему, можно выделить следующие проявления: появление участков покраснения, неровные края образуемых очагов воспаления, интенсивный зуд, появление пузырьков и небольших трещинок. В частых случаях варикозная экзема становится предшественником трофической язвы, о ней – ниже.
  • Трофическая язва. Это проявление, как отмечено, является осложнением варикоза. Характерная его особенность заключается в том, что на коже, опять же, в области голени, в рамках длительного периода времени будет располагаться не поддающаяся заживлению рана. В основном это неглубокого типа язва с мокнутием на ее поверхности. Под мокнутием понимается появление жидкости, она может быть или прозрачной, или кровянистой. Следует отметить, что трофическая язва – явление достаточно болезненное, потому сопровождается она зачастую нарушениями сна и в целом качественного уровня жизни. Больной не может длительное время находиться на ногах, из-за чего актуальное ощущение тяжести в ногах подлежит усилению.
  • Острая форма тромбофлебита. Острый тромбофлебит подразумевает под собой воспалительный процесс, локализующийся со стороны вены, подвергшейся соответствующему варикозному расширению, процессу этому сопутствует появление тромба – сгустка крови, сосредоточенного в рамках области просвета этой вены. Симптомы острого тромбофлебита заключаются в следующем: сильные боли, сопутствующие длительной ходьбе или стоянию, покраснение кожи и появление уплотнения вдоль хода воспаленной вены, температура.
  • Разрыв варикозной вены. Кровотечение пораженной вены может быть достаточно обильным, что определяет необходимость в безотлагательном оказании соответствующей помощи по купированию патологического процесса, выступающего в качестве достаточно серьезного осложнения варикоза.

Итак, выделим симптомы, которые требуют обращения к врачу при варикозе:

  • усиление боли в ноге, невозможность подняться с кровати или пройтись по помещению, плотность кожи, повышенная температура в участке поражения;
  • внезапное появление одышки, слабость, ощущение нехватки воздуха;
  • истечение крови из пораженного участка на ноге.

Диагностирование

Обследование по выявлению варикозного расширения вен, помимо визуального выявления пораженной области, заключается в следующих манипуляциях:

  • анализ крови (общий);
  • УЗИ области нижних конечностей (исследование вен);
  • реовазография (метод, посредством которого определяется степень недостаточности питания в соответствующей области тканей, реализуемый за счет вычисления в рамках обследования реографического импульса);
  • хирургические методы исследования (к примеру, флебография с введением в вены контрастного вещества для последующей оценки состояния, в котором пребывает венозная система).

Лечение варикозного расширения вен

Лечение рассматриваемого нами заболевания определяется на основании конкретной стадии заболевания, актуальности осложнений, возраста и ряда других сопутствующих факторов, имеющих «вес» в последующем выборе соответствующих методов. В основе лечения применяется два типа методов, это методы консервативные (терапия с исключением оперативного вмешательства), а также метод хирургического лечения.

Консервативный метод лечения варикоза допускается в реализации в случае ранних стадий течения заболевания, при отсутствии симптоматики в выраженной ее форме. Сюда также относится последующая диета, упражнения, лекарственное и компрессионное лечение. Компрессионное лечение основывается на использовании в нем эластичных бинтов или изделий, для этого предназначенных (гольфы, чулки, колготы и пр.) для ношения в течение всего дня и снятием на ночь.

В качестве одного из вариантов этого лечения рассматривается процедура пневмомассажа, осуществляемая за счет использования в ней соответствующего названию аппарата, применяемого в сочетании с одеваемыми на ноги манжетами с нагнетанием в них воздуха под определенным давлением. Данный метод позволяет улучшить кровообращение в нижних конечностях, а также устранить неприятные ощущения, сопутствующие варикозу, в том числе и отек ног.

Медикаментозное лечение при варикозе назначается исключительно врачом, заключается оно в использовании местных препаратов (то есть гелей, мазей и пр. средств, наносимых на кожу пораженной области), а также в использовании определенных таблеток для лечения варикоза.

Хороших результатов позволяет добиться гирудотерапия – то есть метод лечения с использованием пиявок. Гирудин, выбрасываемый пиявками во время сосания крови, способствует разжижению крови. Между тем, существуют альтернативы – препараты в составе с разжижающими кровь компонентами, за счет которых допускается возможность выбора подходящего лечения.

Лечение варикоза с использованием лазера также является достаточно эффективным методом в лечении этого заболевания, в особенности, если его сочетать с дополнительными методами воздействия. Лечение лазером проводится при обезболивании, спустя порядка 3 недель после операции не остается ни рубцов, ни других следов, указывающих на предшествующее лечение.

Что касается второй части лечения, а оно, как мы определили по группам методов, предусматривает хирургическое воздействие на область поражения. Оперативное вмешательство – метод радикальный и наиболее эффективный в борьбе с варикозом. Между тем, к нему можно прибегнуть и в том случае, если эффекта от применения других мер лечения добиться не удалось. Удалению в процессе операции подлежат вены, подвергшиеся варикозному расширению. Уже через несколько часов после операции пациент может свободно встать на ноги.

Лечение варикоза при беременности ориентировано на щадящее воздействие за счет немедикаментозной терапии, а это, опять же, компрессионное белье, физические упражнения. На местном уровне и только при согласовании с врачом могут использоваться мази, крема и пр. препараты непосредственно для воздействия в рамках пораженной области.

При появлении симптомов, указывающих на варикоз, необходимо обратиться к флебологу.

Источник: SimptoMer.ru

Этиология и патогенез

Первичное В. р. в.— полиэтиологическое заболевание. Причинами его считают слабость мышечно-эластических волокон стенок поверхностных вен и врожденную неполноценность их клапанного аппарата, передающуюся по наследству, токсикоинфекционные факторы, поражение нервного аппарата вен, ослабляющее действие гормонов на мускулатуру венозной стенки в период беременности.

Перечисленные факторы сами по себе не вызывают расширения вен, а лишь приводят к анатомической и функциональной неполноценности поверхностной венозной системы нижних конечностей. Расширение просвета вен происходит под влиянием повышения внутрисосудистого давления. Если нормальная вена реагирует на гипертензию усилением своего тонуса, то при врожденной или приобретенной слабости мышечно-эластических образований венозной стенки в ответ на увеличение внутрисосудистого давления развивается необратимое увеличение просвета вены. К постоянной или периодической гипертензии в поверхностных венах нижних конечностей приводят: затруднение оттока крови; сброс крови из глубокой венозной системы в поверхностную: сброс крови из артериальной системы в венозную по артериоло-венулярным шунтам. Профессиональному фактору (профессии, связанные с длительным пребыванием в положении стоя) в наст, время не придается решающего значения в происхождении В. р. в. Этот фактор, по-видимому, только способствует прогрессированию заболевания при уже существующей неполноценности стенки вен или клапанного аппарата.

Величина периферического венозного давления при отсутствии клапанов в просвете вены или при неплотном смыкании их створок прямо пропорциональна высоте кровяного столба от места измерения до уровня правого предсердия. В вертикальном положении человека стенки вен нижних конечностей испытывают большое давление изнутри. Действие этого фактора усугубляется длительной статической нагрузкой на нижние конечности, повышением внутрибрюшного давления, связанного с поднятием тяжестей, кашлем, беременностью. К затруднению оттока крови приводят также экстравазальные сужения магистральных вен (напр., на уровне устья левой общей подвздошной вены — правой общей подвздошной артерией, на уровне anulus saphenus — сдавление бедренной вены краем широкой фасции бедра). В указанных ситуациях возникает гипертензия как в поверхностных, так и в глубоких венах. Однако последние в силу своего расположения внутри мышечно-фасциальных футляров более резистентны к повышению внутрисосудистого давления. Застой крови в первую очередь сказывается на состоянии поверхностных вен. Развивается их эктазия, в результате к-рой створки клапанов отходят одна от другой и теряют замыкательную функцию. Присоединение клапанной недостаточности ведет к значительному увеличению гидростатического давления, действующего на стенки вен нижних конечностей в результате увеличения столба крови, непосредственно давящего на стенки вен. В измененных венах возникает ретроградный кровоток.

Патологический сброс крови из глубоких в поверхностные вены играет важную и наиболее постоянную роль в развитии В. р. в. Он может происходить на уровне устьев поверхностных магистралей (высокий вено-венозный сброс), через неполноценные перфорантные вены (низкий вено-венозный сброс) и одновременно тем и другим путем.

Во время сокращения мышц голени давление в глубоких венах повышается. Если при этом клапаны перфорантных вен и остиальные клапаны большой и малой подкожных вен несостоятельны, то порция крови при сокращении мышц поступает под большим давлением в поверхностные вены и создает в них условия для эктазии.

Не вполне ясным остается вопрос о причине недостаточности клапанов перфорантных вен. Наиболее вероятно, что при нарушении венозного оттока из нижних конечностей и повышении давления в глубоких венах расширяется просвет перфорантных вен и возникает недостаточность их клапанов. Т. о., недостаточности клапанов перфорантных вен и возникновению рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные должна сопутствовать функциональная недостаточность глубоких вен. На основании многочисленных флебографических исследований установлено, что расширение глубоких вен часто сопутствует варикозному расширению поверхностных вей и нередко приводит к функциональной недостаточности клапанов глубоких вен. По мнению некоторых авторов [Р. П. Зеленин, Капперт (A. Kappert) и др.], у ряда больных существует первичная клапанная недостаточность глубоких вен, однако анатомические исследования опровергают подобные утверждения. Речь идет о функциональной, а не морфологической недостаточности клапанов глубоких вен.

Т. о., в патогенезе В. р. в. играет роль состояние всех 3 систем вен нижних конечностей: поверхностной, глубокой, коммуникантной. Расширение вены с последующей функциональной недостаточностью клапанов ведет к нарушению венозного оттока, возникновению ретроградного кровотока, к увеличению венозного застоя и развитию хрон, венозной недостаточности.

Существование артериолo-венулярных шунтов, но мнению большинства исследователей, оценивается не как причина, а как следствие В. р. в., как компенсаторная реакция, развивающаяся в ответ на тканевую гипоксию при венозном застое.

Патологическая анатомия

Макроскопически варикозно расширенные поверхностные вены большей частью извиты с мешковидными выбуханиями, подчас значительно превышающими диаметр основного сосуда. Стенки вен уплотнены и утолщены, в участках же расширения, напротив, отмечается истончение стенок.

Микроскопически находят различные изменения в зависимости от фазы патологического процесса и присоединившихся осложнений.

Ранняя стадия (стадия компенсации) характеризуется образованием бляшковидных утолщений интимы, в основе которых лежит гиперплазия эластических волокон внутренней оболочки, а также очаговая гипертрофия продольных и циркулярных мышечных волокон. В последних отмечается значительное содержание гликогена и высокая активность окислительно-восстановительных ферментов, свидетельствующие о значительной сократительной способности мышечной оболочки. Высокая ферментативная активность мышечных волокон сочетается с увеличением количества кровеносных капилляров в наружном и среднем слое венозной стенки, что свидетельствует о повышенном кровоснабжении.

Описанные изменения расцениваются как компенсаторно-приспособительные процессы, возникающие в условиях чрезмерной нагрузки на стенку подкожных вен.

В следующей стадии (стадия начинающейся декомпенсации) наблюдается пропитывание бляшковидных утолщений плазменными белками, огрубение аргирофильного и эластического каркаса интимы с развитием в ней коллагеновых волокон (фиброэластоз).

В дальнейшем (стадия декомпенсации) развивается диффузное утолщение внутренней оболочки вен, сопровождающееся наряду с ее фиброзом также значительным утолщением и огрубением эластических волокон. Внутренняя эластическая мембрана представляется на большом протяжении разрыхленной и разрушенной. Изменяются и физ.-хим. свойства эластина, который постепенно утрачивает способность разрушаться под воздействием эластазы. Во внутренней и средней оболочках появляются поля гиалинизированной фиброзной ткани. Мышечные волокна подвергаются постепенной атрофии и склерозу, что значительно снижает функциональные возможности сосуда.

В различных отрезках вены можно обнаружить все описанные изменения, что свидетельствует о непрерывном прогрессировании патологического процесса. Т. о., конечным этапом В. р. в. является диффузный флебосклероз, обозначаемый в литературе различными терминами: венофиброз, фиброзный эндофлебит, гиперпластический флебит, эндофлебосклероз, венозная гипертрофия и т. п.

Классификация

Предложено много классификаций первичного В. р. в., однако ни одну из них нельзя признать исчерпывающей. Наиболее отвечает требованиям клинициста классификация, в основу к-рой положен патогенетический принцип:

Клиническая картина

Первый признак заболевания — появление умеренно расширенных вен на бедре или на голени; примерно в 20% наблюдений ему предшествует быстрая утомляемость конечности, появление чувства тяжести в ней, ощущение кожного зуда, тепла, иногда небольшой отек в области голено-стопного сустава. Эти жалобы характерны для лиц, пребывающих длительное время на ногах. Появившееся расширение вен прогрессирует, появляются узлы, извитость сосудов. Распространение процесса идет как кверху, так и книзу. Жалобы больных на тяжесть и распирание в ноге становятся постоянными. Появляются ночные судороги в икроножных мышцах.

Осложнения: острый тромбофлебит поверхностных вен (см. Тромбофлебит), кровотечение из узлов, трофические изменения и заболевания кожи, гл. обр. в окололодыжечных областях: пигментация, атрофия и сухость кожи, индурация и инфильтрация кожи и подкожной клетчатки, дерматиты (см.), варикозные язвы (см.), рожа (см.), лимфангиит (см.). При быстром прогрессировании В.р.в. осложнения появляются в первые годы заболевания. Однако строгой зависимости между выраженностью В. р. в. и его клиническими проявлениями нет. При массивном В. р. в. самочувствие больного десятилетиями может не страдать и, наоборот, незначительное В. р. в. может вызвать раннее неблагоприятное течение болезни вплоть до образования трофических язв. Поэтому в течении заболевания выделяют стадию компенсации венозного оттока и стадию декомпенсации. Установлено, что декомпенсация быстрее развивается при низком вено-венозном сбросе.

Диагноз

Диагноз не представляет трудностей. Измененные вены отчетливо обнаруживаются при осмотре и пальпации в виде прямых или извилистых тяжей, сплетений и выбуханий (цветн. рис. 1 и 2). Гораздо сложнее диагностировать нарушение функции клапанов всех трех систем (поверхностных, перфорантных и глубоких вен) и локализацию венозного рефлюкса. Значительную помощь оказывают так наз. функциональные пробы.

Прием Троянова — Тренделенбурга позволяет установить несостоятельность устьевых клапанов поверхностных вен. В горизонтальном положении больного поднимают больную ногу кверху для опорожнения варикозно расширенных вен. Прижимают большую подкожную вену у ее устья пальцем или в верхней трети бедра накладывают венозный резиновый жгут. Больной встает. Если тотчас же устранить сдавление вены, то при неполноценности ее остиального клапана определяется быстрое заполнение расширенных поверхностных вен за счет обратного тока крови сверху.

Трехжгутовая проба (В. Н. Шейнис) дает представление о функции клапанов не только поверхностных, но и перфорантных вен. В положении больного лежа после освобождения поверхностных вен от крови накладывают 3 жгута: в верхней и средней третях бедра и под коленным суставом. Больной встает. Быстрое заполнение вен между жгутами или на голени говорит о неполноценности клапанов перфорантных вен в этих зонах. По снятии жгутов последовательно снизу вверх по ретроградной волне крови замечают локализацию недостаточности клапанов поверхностных вен.

Нарушение кровотока по глубоким венам может быть установлено с помощью маршевой пробы (Дельбе — Пертеса). Проба проводится следующим образом: с венозным жгутом, наложенным в подколенной области, больного просят ходить в течение 5—10 мин. Опорожнение варикозно расширенных вен голени говорит о нормальной функции клапанов глубоких вен. Однако сохранение напряженных варикозных узлов после ходьбы не позволяет категорически утверждать обратное, т. к. подобный эффект может наблюдаться и при значительной недостаточности клапанов перфорантных вен. В связи с этим предложена пятижгутовая проба, к-рая подобна маршевой, но с тем отличием, что накладывают 5 жгутов: в верхней и средней третях бедра и в верхней, средней и нижней третях голени (рис. 1). Спадение варикозных узлов после ходьбы хотя бы одной из межжгуговых зон говорит о состоятельности клапанов глубоких вен; сохранение заполненных варикозных узлов свидетельствует о локализации в этой зоне перфорантных вен с несостоятельным клапанным аппаратом. На это же указывает быстрое заполнение В. р. в. в зоне, где во время ходьбы они освободились от крови.

При значительных индуративно-воспалительных изменениях кожи, выраженных отеках и ожирении оценка результатов функциональных проб затруднена или даже становится невозможной. Неоценимую помощь при этом оказывают флеботонометрия (см.) и флебография (см.). Дистальная (восходящая) флебография производится в вертикальном положении больного с предварительным наблюдением прохождения контрастного вещества по венам при помощи флебоскопии. В вену тыла стопы по зонду вводят 20 мл водорастворимого рентгеноконтрастного раствора (верографин 60—75% и др.). Перед введением препарата в надлодыжечной области накладывают жгут. Больной несколько раз напрягает и расслабляет мышцы голени. Рентгеноскопически определяется продвижение контрастированной крови по глубоким венам и сброс ее в поверхностные через перфорантные вены с несостоятельным клапанным аппаратом (рис. 2). Последовательно делают снимки голени, области коленного сустава и бедра.

Для выявления состояния магистральных вен таза применяют чрескожную пункцию бедренной вены под паховой связкой и введение рентгеноконтрастного вещества на вдохе. Тем же методом, но с введением контрастного вещества во время натуживания (проба Вальсальвы) получают сведения о функции клапанов поверхностных и глубоких вен бедра (ретроградная бедренная флебография). В норме виден лишь проксимальный отдел общей бедренной вены. Контрастирование большой подкожной или бедренной вены ниже сафено-бедренного соустья говорит о неполноценности клапанов обеих вен (рис. 3).

Прогноз

Прогноз при В. р. в. благоприятен для жизни. Однако потеря или ограничение трудоспособности в стадии декомпенсации наблюдается у 20—50% больных.

Лечение

Консервативное лечение не может ликвидировать В. р. в. Лечебные мероприятия, включающие ношение эластичных бинтов или чулок, лечебную физкультуру, лекарственные препараты и физиотерапевтические процедуры, временно улучшают состояние венозной гемодинамики в конечности и в нек-рой степени препятствуют дальнейшему развитию патологического процесса. Их можно рекомендовать при отказе больного от радикального лечения, беременным, у которых В. р. в. появилось незадолго до родов и может ликвидироваться самостоятельно после них, при наличии противопоказаний к хирургическому лечению.

Хирургическое лечение

Из хирургических методов лечения В. р. в. применяются инъекционно-склерозирующее лечение и оперативные вмешательства.

Показания к инъекционно-склерозирующей терапии: 1) сегментарное В. р. в. на любом уровне нижних конечностей, за исключением устьевых отделов большой и малой подкожных вен; 2) рассыпной тип В. р. в. без вовлечения в процесс магистральных стволов: 3) рецидивы В. р. в., не требующие повторной операции; 4) как дополнительный метод при всех формах В. р. в. до и после радикальной операции для облитерации вен вне зоны оперативного вмешательства.

Во всех остальных случаях В. р. в. показана операция. Успех ее зависит от полноты выявления всех патогенетических факторов у данного больного до операции и от тщательности ликвидации всех патологических вено-венозных сбросов во время операции.

Применяемые при В. р. в. операции можно условно разделить на 3 группы: 1) устраняющие сброс крови из глубокой венозной системы в поверхностную; 2) венэктомия — удаление варикозно расширенных вен; 3) выключение из кровообращения и облитерация варикозно расширенных вен.

К первой группе относят операцию Троянова — Тренделенбурга (пересечение и перевязка большой подкожной вены у ее устья), перевязку малой подкожной вены у ее устья, перевязку перфорантных вен с недостаточностью клапанного аппарата, надапоневротическую по Коккетту и подапоневротическую по Линтону.

Во вторую группу входят операции Маделунга (иссечение всей вены на протяжении), Нарата (иссечение вен по частям из маленьких разрезов), Бэбкока (удаление вены с помощью зонда). Третью группу составляют лигатурные методы (Шеде— Кохера, Клаппа, Соколова и др.)» эндо- и перивазальная электрокоагуляция вен.

Ни один из перечисленных методов не применяют в качестве самостоятельной операции. Современная радикальная операция при В. р. в. состоит из комбинации нескольких указанных методов в соответствии с формой, локализацией, распространенностью и стадией патологического процесса.

Операция при В. р. в. может быть наиболее быстро и менее травматично выполнена под общим обезболиванием. Для ускорения венозного оттока и профилактики тромбоза глубоких вен в послеоперационном периоде, помимо эластического бинтования конечности, к-рое производится тотчас по окончании операции, показано положение больного в постели с приподнятой на 15—30° оперированной конечностью, ранние активные движения оперированной ногой и дозированная ходьба с первых дней после операции.

Рецидивы после операции по поводу В. р. в. встречаются часто. Они могут возникать вследствие появления В. р. в. вдали от зоны операции и называются тогда ложными, но чаще они связаны с погрешностью самого оперативного вмешательства (истинные рецидивы В. р. в.).

Инъекционно-склерозирующий метод

Инъекционно-склерозирующий метод лечения первичного варикозного расширения поверхностных вен нижних конечностей предложен Шассеньяком (С. М. E. Chassaignac) в 1853 г.

Сначала в качестве флебосклерозирующих веществ применялись растворы полуторахлористого железа, йод-танина, спирта, фенола, сулемы, глюкозы, хлористого, бромистого и салицилового натрия, хинин-уретана и других препаратов.

Применяют также более совершенные флебосклерозирующие агенты: варикоцид (варикозан, варикол), вистарин, сотрадекол (тромбовар) и олвидестол (вариглобин).

Инъекционно-склерозирующий метод лечения варикозного расширения поверхностных вен применяют как самостоятельный (основной) способ лечения и в сочетании с операцией.

В качестве самостоятельного метода лечения инъекционно-склерозирующая терапия применяется у больных с начальными и неосложненными формами умеренно выраженного варикозного расширения поверхностных вен нижних конечностей, а также при рассыпном типе В. р. в., когда оперативное удаление всех варикозных участков практически невыполнимо. В сочетании с операцией склеротерапию чаще применяют для устранения отдельных мелких ветвей варикозно расширенных вен до или после операции. Реже прибегают к склерозированию большой подкожной вены во время операции после перевязки ее в области овального отверстия.

Инъекционно-склерозирующая терапия как метод долечивания после венэктомии является по существу разновидностью сочетанного лечения. В этом случае обычно через 12— 20 дней после операции в оставшиеся не удаленными венозные узлы и мелкие ветви вводят 0,3—0,5 мл склерозирующее раствора.

Противопоказаниями к инъекционно-склерозирующей терапии В. р. в. являются: непроходимость глубоких вен конечности, недостаточность коммуникантных (перфорантных) вен, острые заболевания сосудов, беременность во второй половине, общие заболевания, требующие постельного режима. Инъекционно-склерозирующее лечение противопоказано также больным, недавно перенесшим ангину, грипп, страдающим диабетом, гипертиреозом, заболеваниями сердца, печени, почек и склонным к аллергическим реакциям, при наличии очагов гнойной инфекции и дерматите конечностей.

Лечение проводится только при абсолютной уверенности в хорошей проходимости глубоких и коммуникантных вен.

Методика: при положении больного стоя выбирают один из наиболее выраженных дистально расположенных венозных узлов. Во избежание попадания флебосклерозирующего вещества в глубокие вены не следует инъецировать венозные узлы, расположенные ниже лодыжки. При пункции вены иглу (без шприца!) вводят почти параллельно коже в направлении сверху вниз. Как только из иглы начинает поступать кровь, больного укладывают на спину, а конечность приподнимают под углом 30—40°.

В целях создания условий для более тесного соприкосновения склерозирующего агента и интимы сосуда по предложению Орбаха (Е. J. Orbach, 1944) в опустевший от крови узел вводят сначала 0,5 — 1 мл воздуха, а затем склерозирующий раствор, после чего иглу извлекают.

Место пункции придавливают марлевым шариком, закрывают повязкой, а ногу, остающуюся в приподнятом положении, туго бинтуют эластическим бинтом от пальцев стопы до верхней трети бедра. Этим достигается более длительное спадение венозных узлов, соприкосновение стенок их и последующая облитерация вен путем сращения их стенок.

Чтобы уменьшить возможность повреждающего действия склерозирующее вещества на эндотелий глубоких вен с последующим их тромбозом и развитием посттромбофлебитического синдрома, больных обязывают ходить сразу же после инъекции флeбосклeрозирующих растворов не менее 4 час.

Если возникает необходимость проводить инъекционно-склерозирующее лечение поэтапно, то склерозирование варикозно расширенных вен начинают с боковых ветвей, введение препарата в основной венозный ствол производят в последнюю очередь. Инъекции флебосклерозирующих веществ повторяют через 5—7 дней.

Осложнения: местные и общие аллергические реакции вследствие непереносимости йодистых препаратов, болезненные инфильтраты и гематомы на месте введения флебосклерозирующих веществ, тромбоз глубоких вен, некроз кожи и подкожной клетчатки при попадании йодсодержащих растворов в околовенозную клетчатку.

Роль лечебной физкультуры в профилактике и лечении варикозного расширения вен

Динамическая работа скелетных мышц является одним из существенных факторов регуляции венозного кровообращения. Активное сокращение мышц, опорожняя глубокие вены, создает условия для перехода крови из поверхностных вен в глубокие в момент расслабления мышц («мышечная помпа»). Напротив, длительное статическое напряжение, сдавливая глубокие вены, затрудняет отток крови из поверхностных вен и ведет к их переполнению. Поэтому даже при незначительном В. р. в. нижних конечностей следует запретить спортивные упражнения стоя и с большим напряжением (поднятие штанги, упражнения с гирями и пр.), поскольку эти упражнения выполняются при неподвижном положении ног и сопровождаются повышением внутрибрюшного давления.

Больным В. р. в. необходимо соблюдать в течение дня режим движений, который предусматривает чередование физических упражнений и дозированной ходьбы в эластических чулках с отдыхом лежа. Лечебная гимнастика показана как в стадии компенсации, так и при декомпенсации венозного кровообращения при отсутствии острого тромбофлебита. Специальными для данного заболевания являются физ. упражнения для ног, выполняемые лежа с горизонтальным и приподнятым положением ног, с большим объемом движений для тазо-бедренных и голено-стопных суставов, дыхательные упражнения, упражнения с усилием для мышц голени и бедра: нажимание на педали, с резиновыми лентами (рис. 4), упражнения в ходьбе.

В стадии компенсации кровообращения увеличивается объем общеукрепляющих и специальных упражнений, продолжительность занятия 30 мин.

Из других форм ЛФК полезно плавание; пешеходные, лыжные прогулки; езду на велосипеде можно рекомендовать при условии обязательного ношения эластического чулка, по индивидуальной дозировке, на расстояние, не вызывающее тягостных субъективных ощущений в ногах и отеков, с последующим отдыхом лежа на кровати с высоким подножником.

В стадии декомпенсации кровообращения физические упражнения выполняются только лежа в течение 10— 20 мин. При наличии трофических язв следует избегать активных упражнений в близлежащем голеностопном суставе. В период предоперационной подготовки больной обучается специальным и дыхательным упражнениям, которые проводятся непосредственно после операции для профилактики тромбоэмболических осложнений и пневмоний. После венэктомии назначают физ. упражнения лежа и кратковременную ходьбу с 1 — 2-го дня после операции при отсутствии послеоперационных осложнений с постепенным увеличением физической нагрузки, объема движений в оперированной ноге и расстояния при ходьбе.

Варикозное расширение вен у беременных

В. р. в. у беременных встречается часто. По Кереру (E. Kehrer), частота В. р. в. при беременности достигает 75%. В. р. в. обычно развивается при первой (50%) или второй (25%) беременности, чаще во втором триместре (58,4%).

В. р. в. у беременных наблюдается гл. обр. на нижних конечностях (рис. 5), но может иметь место в области наружных половых органов, влагалища, прямой кишки, в органах малого таза, на коже живота, молочных желез, ягодиц.

Развитие В. р. в. при беременности является следствием взаимодействия ряда эндокринных и механических факторов на фоне предшествующих (врожденных) особенностей эластической ткани организма.

Во время беременности в организме женщины происходят многообразные изменения, которые предъявляют повышенные требования к венозной системе (увеличение массы циркулирующей крови и минутного объема сердца, повышение венозного давления и замедление скорости кровотока в нижних конечностях), которые являются благоприятствующим фактором для возникновения В. р. в.

Не исключено и влияние прогестерона как путем непосредственного влияния его на мышцы венозной стенки, так и в результате угнетения гормонов задней доли гипофиза (вазопрессина). Относительно неблагоприятные анатомо-физиологические условия, в которых находятся подкожные вены нижних конечностей, способствуют проявлению сосудистой дистонии во время беременности.

В клинической картине В. р. в. у беременных преобладают жалобы на боли и тяжесть в ногах, отеки ног и быструю утомляемость при ходьбе.

При В. р. в. у беременных и родильниц тромбофлебит наблюдается в 8,3—11,2% случаев. У беременных с В. р. в. часто наблюдаются аномалии прикрепления плаценты, перенашивание беременности. Роды нередко осложняются слабостью родовой деятельности (10,4%), преждевременным излитием околоплодных вод (25,2%), преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (1,8%), кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах (22,1%).

С целью профилактики возможных осложнений у беременных и рожениц с В.р.в. некоторые авторы рекомендуют применять препараты тономоторного действия, протамина сульфат, эпсилон-аминокапроновую к-ту, эстрогены, раствор глюкозы, АТФ, тщательное обезболивание родов.

Лечение. Небольшое расширение вен (без недостаточности клапанов), а также В. р. в., к-рое возникло во время данной беременности, подлежит консервативному лечению, т. к. после родов В. р. в. может значительно уменьшиться или совсем исчезнуть.

При выраженном расширении вен, сопровождающемся недостаточностью клапанов подкожных или коммуникантных вен, следует ставить вопрос о хирургическом лечении согласно общим показаниям (см. выше), т. к. с развитием беременности происходит неизбежное прогрессирование болезни и увеличивается опасность появления тромбофлебита во время беременности и после родов. Комплекс консервативных мероприятий включает постоянную эластическую компрессию поверхностных вен при помощи эластического бинта или чулка, лечебную физкультуру, определенный режим ходьбы, а также применение препаратов, улучшающих венозное кровообращение.

Некоторые авторы [Фрид (Р. Н. Fried) ссоавт., 1956; С. О. Нааритс, 1961] при В. р. в. у беременных предлагают применять эстрогенные препараты: синэстрол (по 1 таблетке, содержащей 10 000 ME гормона, 1—2 раза в день) или диэтилстильбэстрол (по 0,5 таблетки, содержащей 20 000 ME гормона, 1—2 раза в день). По их данным, через 2—3 нед. эффект лечения выражался в уменьшении степени варикозного расширения вен, уменьшении и исчезновении болей в ногах, судорог, утомляемости.

В. И. Кулаков (1970) у беременных с В. р. в. применял гливенол (польфавенол) с положительным эффектом. Общая доза полученного препарата составляла 40 000 — 50 000 мг. Курс лечения 30—40 дней по капсуле per os 3 раза в сутки.

Имеются данные о положительном действии витаминов E и P [Тюбиана (R. Tubiana), 1955] при В. р. в. у беременных.

Профилактика. Врач женской консультации должен рекомендовать ношение эластических чулок при первых признаках В. р. в. во время беременности. С профилактической и лечебной целью необходимо проведение лечебной физкультуры (см. выше), применение больших доз витаминов, особенно C и PP, периодически назначают глюконат кальция, перевод на работу, не связанную с длительным пребыванием на ногах. Беременные должны носить удобную обувь и одежду, при наличии плоскостопия — супинаторы; рекомендуются гиг. обтирания голеней водой комнатной температуры; следует избегать охлаждения ног.

За две недели до родов необходима госпитализация в родильный дом для специальной подготовки к родам. После родов родильница должна быть осмотрена хирургом для решения вопроса о дальнейшем лечении.

Библиография Аскерханов Р. П. Варикоз, тромбоз, псевдоварикоз вен конечностей, Махачкала, 1969; Зеленин Р. П. Клапанная недостаточность глубоких вен у больных с варикозным расширением вен, Хирургия, № 2, с. 41, 1971, библиогр.; Кузин М. И. О патогенезе варикозного расширения вен, Клин, мед., т. 48, № 11, с. 3, 1970; Лечебная физическая культура в хирургии, под ред. B. К. Добровольского, с. 193, Л., 1970; Мамамтавришвили Д. Г. Болезни вен, М., 1964, библиогр.; М о ш-к о в В. Н. Лечебная физкультура в клинике внутренних болезней, с. 191, М., 1961; Савельев В. С., Думпе Э. П. и Яблоков Е. Г. Болезни магистральных вен, М., 1972, библиогр.; Xархута А. Ф. Расширение вен нижних конечностей, М., 1966, библиогр.; А г п о 1 d. i C. С. The venous return from the lower leg in health and in chronic venous insufficiency, Acta orthop, scand., Suppl. 64, Kobenha-ven, 1964; Dodd H. a. CockettF. B. The pathology and surgery of the veins of the lower limb, Edinburgh—L., 1956; Kappert A. Der heutige Stand der Venenforschung, Ciba Symp., Bd 15, S. 113, 1967, Bibliogr.

Инъекционно-склерозирующее лечение — Байкова 3. 3., Рудольфи В. А. и Стариков А. Е. Комбинированное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей, Хирургия, № 4, с. 109, 1973; Геллер А. Н. и Баринов Б. Л. Склерозирующая терапия варикозного расширения вен нижних конечностей, там же, № 8, с. 64; Даудерис И.П. Результаты лечения варикозного расширения вен нижних конечностей склерозирующими средствами, Вестн, хир., т. 97, № 12, с. 64, 1966; X а д ж а й Я. И. и Чайка Л. А. Лечение варикозного расшиоения вен нижних конечностей склерозирующими веществами, Хирургия, № 9, с. 127, 1972; Чалганов А. И. Склерозирующая терапия варикозного расширения поверхностных вен нижних конечностей, Вестн, хир., т. 103, № И, с. 135, 1969; Fegan W. G. Inf-luence of compression in sclerotherapy for the treatment chronic venous insufficiency, J. cardiovasc. Surg. (Torino), v. 7, p. 339, 1966; Gundersen J. Sclerotherapy of varicose veins with an improv — ed «air-block» technique, ibid., v. 8, p. 46, 1967; Haim E. Kombination von Stripping und Sklerosie-rung zur Behandlung der Beinvarizen, Wien, med. Wschr., S. 256, 1970; H о 1 z e-g e 1 K. Ober Varizenverodungsmittel, Zbl. Phlebol., Bd 9, S. 43, 1970; Pattis-s о n P.H. a. Tretbar L. L. The injection treatment of varicose veins, a follow-up study of 264 patients, Vase. Surg., v. 5, p. 1, 1971; R e i d R. G. a. R o t li ni e N. G. Treatment of varicoses veins by compression sclerotherapy, Brit. J. Surg., v. 55, p. 889, 1968; Sigg K. Va-ricen, Ulcus cruris und Thrombose, B., 1962; Tournay R. Indications du traitement des varices par chirurgie — sclerose associees en deux temps, Phlebologie, t. 15, p. 293, 1962.

В. р. в. у беременных — Нааритс С. О. Течение и ведение беременности и родов при варикозном расширении **ен, Акуш, и гинек., № 3, с. 60, 1961, библиогр.; Персианинов Л. С. Акушерский семинар, т. 1, Ташкент, 1973; Савельев В. С. и д р. Современные принципы лечения варикозного расширения поверхностных вен нижних конечностей у беременных женщин, Труды 12-го Всесоюз, съезда акуш.-гинек., с. 454, М., 19 71; Bertone С., Delia Porta М. e P а с i 1 1 i L. Studio clinico-statistico della sindrome varicosa pregravidica e puerperale in relazione alie cause predisponenti ed efficienti, Minerva ginec., v. 17, p. 872, 1965; Blanda F. II varicocelle pelvico, complicazioni nel corso della gravidanza, Riv. Ostet. Ginec. prat., v. 50, p. 488, 1968, bibliogr.; H a e g e r K. The treatment of varicose veins in pregnancy by radical operation or conservatively, Acta obstet, gynec, scand., v. 47, p. 233, 1968, bibliogr.; Keller J. Perkutane Digitalistherapie beim varikosen Symptomenkomplex in der Schwangerschaft, Zbl. Gynak., S. 251, 1971; Ludwig H. Schwangerschaftsvarikosis, ibid., S. 1209, 1964, Bibliogr.; S i g g K. Va-rikosis und Thrombose bei Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett, ibid., S. 254, 1963.

Источник: xn--90aw5c.xn--c1avg


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.