Сегменты левого желудочка


Синонимы[править | править код]

Помимо названия «невидимые» в научной медицинской литературе встречаются и другие термины с аналогичным содержанием — Invisible zones, немые зоны, теневые зоны, shaded zones.

Зоны миокарда[править | править код]

Задняя стенка левого желудочка расположена под левым предсердием, между ним и нижней стенкой. Её плоскость проходит в какой-то степени параллельно плоскости левой лопатки. Положительный вектор направлен кзади и несколько вниз. Морфологически задняя стенка является зоной довольно однородной. Кровоснабжение осуществляется из правой коронарной артерии и/или огибающей ветви левой коронарной артерии. Инфаркт миокарда может быть изолированный (только в задней стенке) или сочетанный (нижнезадний, заднебоковой, заднеперегородочный, задней стенки левого желудочка с распространением на правый желудочек и их комбинации).
дний инфаркт миокарда невидим в 12 общепринятых отведениях ЭКГ. Система позволяет лишь предположить наличие некроза в задней стенке. Для его диагностики наиболее часто используются следующие отведения ЭКГ — aVL-Н (aVL-Neb), Dorsalis, V7-V9, несколько реже — правое косое по Эвансу, отведение по Линдеман и другие. Актуальность темы существенно возросла в настоящее время в связи с ошибками в лечебной тактике острого коронарного синдрома без смещения вверх сегмента ST, под маской которого часто «прячется» задний инфаркт. Это относится и к NSTEMI.

Базальные (высокие) отделы передней стенки левого желудочка расположены между левым предсердием и её средним сегментом по вертикали и между межжелудочковой перегородкой и высокими отделами боковой стенки по горизонтали. Кровоснабжение осуществляется из проксимальных ветвей передней межжелудочковой артерии. Следовательно, патологический процесс в этой зоне развивается при поражении либо проксимальных отделов самой передней межжелудочковой артерии, либо соответствующих её ветвей. Исходя из этого, ишемические изменения в базальных отделах передней стенки могут быть изолированными (только в базальном отделе) или могут сочетаться с поражением других сегментов передней стенки и/или смежных областей. Сложности их диагностики обусловлены как расположением этой зоны относительно информативного поля системы общепринятых отведений ЭКГ, так и некоторой неоднородностью направления мышечных волокон в этой области (циркулярные волокна, окружающие митральное и аортальное отверстия, разнонаправленные волокна свободной передней стенки и области межжелудочковой перегородки) в отличие от средних сегментов передней стенки.

Эпигастральный треугольник по форме напоминает эту геометрическую фигуру. С определенной долей условности его можно очертить на поверхности тела между тремя точками:


  • А — четвертое межреберье справа от грудины,
  • В — пятое межреберье по левой среднеключичной линии,
  • С — по правой парастернальной линии на уровне точки В (или чуть ниже — на уровне мечевидного отростка).

Анатомически он выглядит гораздо сложнее задней стенки или базальных отделов передней и напоминает не плоскость, а объемную фигуру, включающую часть субсегментов передней стенки левого желудочка, межжелудочковую перегородку, медиальную часть (субсегмент) нижней стенки левого желудочка (все в области верхушки сердца), медиальные части передней и нижней стенок правого желудочка и переходную зону между ними в верхушечных сегментах, а также медиальные части самой верхушки сердца. Эпигастральный треугольник является довольно сложным анатомическим образованием, в котором мышечные слои следуют по спиралевидной траектории от периферии к центру, где скручиваются и входят внутрь желудочка. Волокна, соответствующие субэпикардиальному мышечному слою, переходят в субэндокардиальный слой, имеющий вертикальное направление. Таким образом, в этой зоне, с одной стороны, мышечные пучки с одинаковым или близким направлением хода мышечных волокон могут находиться в разных стенках (передняя, нижняя, межжелудочковая перегородка), а с другой стороны, — в одной и той же стенке могут быть мышечные пучки с разным направлением хода волокон.


Вышеописанные анатомические особенности эпигастрального треугольника обуславливают особенности ЭКГ диагностики патологических изменений миокарда, которые в нем локализуются. Исходя из изложенного, во-первых, в одном и том же ЭКГ отведении (например, однополюсном Вильсоновском, зарегистрированном в этой зоне) может отражаться состояние разных стенок, в том числе и разных желудочков. Во-вторых, при поражении (особенно трансмуральном) преимущественно одной из стенок, входящих в эпигастральный треугольник, признаки ишемии и повреждения на ЭКГ могут нивелироваться, то есть не быть четко видны, за счет сложения векторов с разным направлением. Не исключено, что это относится и к некротическим изменениям миокарда.

Учитывая сложную геометрическую форму эпигастрального треугольника, понятия «миокард под электродом» и «миокард на противоположной стенке» могут иметь разное значение в каком-то одном и том же его участке в зависимости от места нахождения точки установления активного электрода. В этом случае в некоторых отведениях субэндокардиальные ишемия и повреждение могут отражаться на ЭКГ как субэпикардиальные, и наоборот. Кровоснабжение миокарда в эпигастральном треугольнике осуществляется преимущественно дистальными сегментами передней межжелудочковой и правой коронарной артерий.
этой зоне много анастомозов и хорошо развитая сеть коллатералей. Поэтому при проксимальном тромбозе любой из вышеупомянутых артерий патологические изменения миокарда в эпигастральном треугольнике могут быть незначительными даже при Q-инфаркте в средних сегментах левого желудочка, однако при нарушениях микроциркуляции (дистальном типе ИБС), множественном атеросклеротическом поражении коронарных артерий, при формировании геморрагического инфаркта основной (или даже единственный) очаг ишемических изменений миокарда может быть именно в этой зоне. Зона эпигастрального треугольника (относительно информативного поля общепринятой системы и определенных её отведений) расположена ниже V1 и V2, правее и ниже V3, правее V4 и впереди от II, III, аVF. Из известных отведений, которые могут давать определенную информацию о состоянии миокарда в этой области, можно отметить эпигастральные Вильсоновские отведения, I по Neb, 1 по Ругенюсу и Лауцявичюсу, отведение по Лиану, М3 по Marriott и Fogg, APV и DPV по Зубареву и Вайнбергу, S5, ML5. Инфаркт миокарда с одновременным поражением передней и нижней стенок левого желудочка, а точнее один из его вариантов — с вовлечением межжелудочковой перегородки, при котором на ЭКГ регистрируются изменения в отведениях V1, V2, V3, III и аVF является несколько иным понятием и отражает патологический процесс преимущественно в средних сегментах этих стенок. При этом типе инфаркта патологические изменения в эпигастральном треугольнике могут быть точно такими же, большими или меньшими, а в ряде случаев миокард эпигастрального треугольника может оставаться интактным. У этих пациентов без применения дополнительных отведений ЭКГ возможна недооценка степени поражения сердечной мышцы (площадь, глубина, характер), что является важным, однако не главным — ИМ все же диагностирован.


Литература[править | править код]

  • «Невидимые» зоны миокарда. Серафинович И. А., Корнелюк Д. Г. http://www.medicinform.net/cardio/cardio_spec19.htm
  • «Невидимые» зоны миокарда / И. А. Серафинович, Д. Г. Корнелюк // 60 лет на службе здравоохранения / Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию 2-й город. клинич. больницы г. Гродно, 12 ноября 2004 г., Гродно / Отв. ред. А. С. Андреевский. — Гродно: ГрГУ, 2004. — С.195-202.
  • «Invisible areas» of anterior wall of the left ventricle / I. Serafinovich, D. Karnialiuk // The 7th International Congress on Coronary Artery Disease, Venice, Italy, October 7-10, 2007, Abstracts // J. of Coronary Artery Disease. — Vol. 7, № 1. — P. 148.

Источник: ru.wikipedia.org

9. Номенклатура Н.Шиллера


Сегменты
Передняя
Переднебоковая
Заднебоковая
Верхушечн
ые
Передни
й 14
Боковой
16
Средние
8
9
10
11
12
7
Базальные
2
3
4
5
6
1
Задняя
Задний 15
Заднеперего
родочная
Переднепере
городочная
Перегородочный 13

10. Номенклатура Х.Фейгенбаума

Задняя
Нижняя
Перегородоч
ная
Переднепере
городочная
Сегменты
Передняя
Боковая
Верхушечн
ые
Передни
й 14
Боковой
16
Средние
8
9
10
11
12
7
Базальные
2
3
4
5
6
1
Нижний 15
Перегородочный 13

13. Схема деления ЛЖ на сегменты согласно рекомендациям Европейской ассоциации эхокардиографии с выделением 17 сегментов, 2006 год.

Переднебоковая
Нижнебоковая
Переднепере
городочная
Передняя
Верхушечн
ые
Передни
й 14
Средние
8
9
10
11
12
7
Базальные
2
3
4
5
6
1
Боковой 16
Нижняя
Нижнеперего
родочная
Сегменты
Нижний
Перегородочный 13

15. Аневризма ЛЖ является одним из осложнений крупноочагового инфаркта миокарда и представляет собой ограниченное выпячивание

истонченного рубцово-измененного
участка стенки сердца, и проявляется
локальной
акинезией и/или дискинезией на
вентрикулограммах или при ЭхоКГ
•Василидзе Т.В. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм сердца:
Дис….докт. мед. наук. М., 1985
•Белов Ю.В.. Реконструктивная хирургия при ИБС: Дис….докт. мед. Наук. М.,
1987
•Kirklin J.W., Barratt-Boyes B.G.// Cardiac surgery. New York., 1996, P.383-402


16. Распространенность АЛЖ у пациентов, перенесших инфаркт миокарда по данным разных авторов варьирует от 8 до35% Среди

обследованных пациентов, по данным
CASS, 7,6% имеют ангиографически
доказанную АЛЖ
Faxon D.P. et al. //Circulation., 1986., V.74., P.110-118

17. Увеличение диаметра ЛЖ при аневризме приводит, согласно закону Лапласа, к увеличению напряжения стенки ЛЖ, в результате чего

P T(
1
R r
)
Увеличение диаметра ЛЖ при аневризме
приводит, согласно закону Лапласа, к
увеличению напряжения стенки ЛЖ, в
результате чего страдает субэндокардиальная
перфузия не вовлеченного в аневризму
миокарда ЛЖ
Возникает миокардиальный стресс
•Buckberg G.D.//J.Thorac. Cardiovasc.Surg., 1998, V.116, P.47-50
•Kirklin J.W., Barratt-Boyes B.G.// Cardiac surgery. New York., 1996, P.383-402

19. Механизм развития прогрессирующей сердечной недостаточности при АЛЖ

• Снижение УО вледствии дискинеза
аневризматической стенки ЛЖ
• Диастолическая дисфункция ЛЖ в результате
жесткости фиброзной аневризматической ткани
ухудшает диастолическое наполнение ЛЖ
• Повышение миокардиального стресса приводит к
ишемии непораженного миокарда
• Увеличение напряжения, производимого
оставшимся живым миокардом для обеспечения
МОК, требует большего потребления кислорода
• Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий
усиливает ишемию жизнеспособного миокарда


20.

При аневризмах левого желудочка сердца показаниями
для хирургического лечения служит наличие одного из
следующих состояний:
1. Стенокардии II—IV функционального класса по
классификации Канадской ассоциации кардиологов или
нестабильной стенокардии.
2. Сердечной недостаточности II-IV функционального класса
по NYHA.
3. Тяжелых нарушений ритма сердца в виде частой
желудочковой экстрасистолии или желудочковой тахикардии.
4. Рыхлого тромба в полости ЛЖ.
Наличие плоского, организованного тромба в полости ЛЖ
само по себе не является показанием к операции.
Сопутствующие аневризме ЛЖ стенозы коронарных артерий >
70% служат показанием к дополнительной к резекции
аневризмы ЛЖ реваскуляризации миокарда.

21.

История хирургического лечения
постинфарктных аневризм сердца
1944 г.
1955 г.
1958 г.
1958 г.
1977 г.
Beck C.
Bailey C.
Cooley D.
Stoney W.
Dagget W.
1979 г.
vinsky L.
1981 г.
1984 г.
1989 г.
1989 г.
Cooley D.
Jatene A.
Dor V.
Cooley D.
(Matas R.)
Укрепление АЛЖ широкой фасцией бедра
Закрытая резекция АЛЖ
Открытая резекция АЛЖ с линейной пластикой
Резекция АЛЖ с аутопластикой ЛЖ
Пластика задней стенки ЛЖ с использованием
заплаты при постинфарктном дефекте МЖП
Пластика заплатой передней стенки ЛЖ после
инфарктэктомии
Линейная пластика ЛЖ с пластикой МЖП
Пластика ЛЖ с использованием кисетного шва
Эндовентрикулопластика синтетической заплатой
Эндоаневризморафия

22.

Укрепление АЛЖ
лоскутом из широкой
фасции бедра
(Beck C., 1944 г. )

23.

Закрытая резекция АЛЖ
(Bailey C., 1955 г. )

24.

Линейная пластика ЛЖ (Cooley, 1958 г.)

25.

Аутопластика ЛЖ (Stoney, 1973 г.)

26.

Пластика задней стенки ЛЖ с использованием
заплаты при постинфарктном дефекте МЖП

27.

Пластика заплатой передней стенки ЛЖ
после инфарктэктомии (Levinsky L., 1979 г.)

28.

Линейная пластика ЛЖ с септопластикой
(Cooley D., 1981 г.)

29.

Пластика ЛЖ с использованием
кисетного шва (Jatene A., 1984 г.)

30.

Эндовентрикулопластика синтетической
заплатой (Dor V., 1989 г.)

31.

Эндовентрикулопластика синтетической
заплатой (Dor V., 1989 г.)

32.


Эндоаневризморафия
синтетической заплатой (CooleyMatas, 1989 г.)

33.

Актуальность проблемы
• Операционная летальность
3-14% (Glower
D.D.,1995)
• Тяжелая послеоперационная
диастолическая дисфункция 5-10% ( Salati
M.,1995)
• Возвратная сердечная недостаточность- 13-20%
(CASS,1986)
Причины
• Исходная тяжесть поражения миокарда ЛЖ
• Неадекватное уменьшение и деформация полости ЛЖ
после хирургической реконструкции аневризм ЛЖ
(Stoney W.S.,1994)

34.

Интраоперационное измерение позиции
заплаты

36.

Пластика ЛЖ по Дору
До операции
После операции

Источник: ppt-online.org

Продолжение статьи. Эхокардиография – что это такое? Объяснение для врачей некардиологов.

Я продолжаю свою серию публикаций, которые, как я надеюсь, помогут врачам, не имеющим отношения к кардиологии, составить общее представление об эхокардиографии. Мы уже обсудили, какие размеры камер сердца считаются патологией, и как измеряется фракция выброса левого желудочка. Теперь мне бы хотелось рассказать о том, как меняется сердце после инфаркта миокарда.

Как с помощью эхокардиографии определить, что у пациента был инфаркт? Все мы помним, что клетки миокарда сокращаются в систолу и удлиняются в диастолу. Но если часть этих клеток получает недостаточно питания или вообще погибает, то участок миокарда теряет способность сокращаться так же хорошо, как и соседние с ним. Если он ещё худо-бедно шевелится, то это называется «гипокинезия». Если он вообще неподвижен, то «акинезия». Если же участок миокарда превратился в уродливый фиброзный рубец, который не только не сокращается, когда положено, но еще и движется в противофазу с остальными отделами, то это «дискинезия».

Эхокардиография для чайников, часть 2. Систолическая функция левого желудочка

Инфаркт не может случиться там, где ему заблагорассудится. Чтобы понять, по какому принципу развиваются нарушения локальной сократимости, нужна анатомическая справка. Сердце кровоснабжают две артерии – левая коронарная артерия (ЛКА) и правая коронарная артерия (ПКА). Обе они имеют множество ветвей, самые важные из которых – крупные ветви ЛКА: передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ; её также называют передней нисходящей артерией, ПНА) и огибающая ветвь (ОВ). Возможны варианты, но при классическом раскладе ПМЖВ кровоснабжает верхушку левого желудочка и межжелудочковую перегородку, ОВ – его боковые и задние отделы, а ПКА – задние и нижние отделы, а также правый желудочек. Это весьма примерная схема, более подробную я прицепила к публикации в виде картинки. Её полезно иметь в голове, если вашему пациенту делали коронарографию: например, если в заключении написано, что у пациента окклюзия ПМЖВ, а все остальные сосуды чистые, то тут к гадалке не ходи, инфаркт у него был в области верхушки.

В принципе, для этих же целей можно использовать обычную ЭКГ. Поэтому диагносты и требуют, чтобы у пациента была на руках ЭКГшка – чтобы понятно было, где искать рубец. Такой подход, конечно, помогает, но не всегда: если у пациента плохо видно эндокард, но есть изменения на ЭКГ, то невольно хочется на всякий случай написать ему то, чего на самом деле не видишь, чисто для подстраховки. Все эти любимые нами, диагностами, фразы вроде «создается впечатление о…», «в условиях неоптимальной визуализации определяется…» и т.п., на самом деле показывают, что мы совсем не уверены в своих словах, поэтому не хотим за них отвечать. Мне в этом плане проще – я работаю в кардиохирургии, пациент в любом случае идет на операцию, поэтому я могу, в теории, писать любую чушь Смайлик «smile». Но если, допустим, ни на что не жалующийся пациент пришел с улицы сделать ЭхоКГ ради смеха, то от заключения врача-диагноста зависит его дальнейшая судьба. Поэтому я хочу дать несколько практических советов по интерпретации заключения:

— Самый главный совет, касающийся не только инфарктов, но и всей кардиологии: собирайте анамнез! Если у пациента в заключении написано, что у него всё плохо, а сам он пышет здоровьем и каждый день пробегает 10 километров, то высока вероятность диагностической ошибки. И наоборот, если результаты ЭхоКГ идеальные, а пациент не может почесать нос без одышки, то нужно крепко задуматься, так ли всё хорошо на самом деле.

— При анализе ЭхоКГ левый желудочек принято делить на сегменты. Кто-то выделяет 16 сегментов, кто-то 17. Сейчас рекомендуют использовать 17-сегментарную модель, но не в этом суть. Так вот, о рубце можно говорить, если имеется нарушение сократимости как минимум в двух соседних сегментах, за исключением небольших инфарктиков в области верхушки и базальных отделов межжелудочковой перегородки. Если вы видите в заключении, скажем, «гипокинезия среднего нижнего и верхушечного перегородочного сегментов», т.е., двух совершенно не связанных между собой участков миокарда (мы ведь помним, что нижние отделы питает ПКА, а верхушку – ПМЖВ!), то есть большая вероятность, что в заключении ошибка. Конечно, всякое бывает. Например, такое возможно при перенесенных ножевых ранениях сердца или некоторых системных заболеваниях. Но, как говорится в очень хорошей книге «Божий дом» (The House of God), если мы видим следы копыт на земле, то думать надо о лошади, а не о зебре… если мы не в Африке, конечно.

— Настоятельно рекомендуйте вашим пациентам брать с собой старые заключения, и требуйте, чтобы диагносты оценивали динамику. Часто приходится видеть, как у одного и того же человека, делавшего ЭхоКГ в разных местах, чудесным образом мигрируют и рассасываются рубцы.

— Ещё одна большая проблема – каждый норовит обозвать стенки сердца по-своему. У кого стенка нижняя, у кого – диафрагмальная; некоторые вообще считают, что «базальные сегменты» это название стенки. Часто по-разному стенки называют диагносты, работающие в одном учреждении! Хорошо бы, если бы все говорили на одном языке.

— Нарушения локальной сократимости – ничто без проб с физической нагрузкой. Если у пациента вроде как приличная систолическая функция и нет жалоб, но есть нарушения сократимости, то нельзя просто покачать головой, сказать «вы перенесли инфаркт!», назначить ему бисопролол и на этом успокоиться. Необходимо пригласить кардиолога, чтобы тот определил, есть ли у пациента показания к коронарографии. Это определяется с помощью нагрузочных проб – тредмила, велоэргометра, стресс-ЭхоКГ… вариантов много! Самое главное – не упустить момент, когда пациенту еще можно помочь.

Кажется, я опять увлеклась и стала вдаваться в излишние подробности, поэтому умолкаю. Если у вас возникли вопросы, не стесняйтесь задавать их в комментариях! В следующий раз напишу о самой таинственной и непонятной штуке в эхокардиографии – диастолической дисфункции.

 Сегменты левого желудочка

Источник: medprosvita.com.ua


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.