Анализ плевральной жидкости


Анализ плевральной жидкости

Анализ плевральной жидкости необходимо производить по следующим направлениям: внешний вид, клеточный состав, биохимическое и бактериологическое исследование.

Прежде всего при оценке плеврального выпота следует установить, что представляет собой плевральная жидкость—экссудат или траассудат.

Транссудативный выпот возникает в результате нарушения капиллярного гидростатического или коллоидно-осмотического давления под влиянием системных факторов.

Увеличение капиллярного гидростатического давления наблюдается при застойной сердечной недостаточности.

Примером снижения онкотического давления плазмы служит такое гипопротеинемическое состояние, как цирроз печени. Оба этих процесса способствуют скоплению плевральной жидкости с низким содержанием белка.

В противоположность этому экссудативный выпот является результатом поражений плевральной поверхности, приводящих к повышению проницаемости капилляров или обструкции лимфатических сосудов. Повреждение плевральной поверхности возникает в результате инфекционного или опухолевого процесса и способствует образованию плевральной жидкости с высоким содержанием белка.


Выпот, концентрация белка в котором превышает 3 г/л, обычно называют экссудатом. В проведенных недавно исследованиях было отмечено, что концентрация белка, равная 3 г/л, принятая за пограничный уровень при диагностике экссудативного выпота, приводит к ошибкам более чем у 10% больных.

Получены данные, свидетельствующие, что более точная диагностика экссудативного выпота возможна при наличии следующих трех критериев: отношение концентраций белка в плевральной жидкости и в сыворотке крови превышает 0,5; отношение содержания ЛДГ в плевральной жидкости к в сыворотке крови превышает 0,6 и содержание ЛДГ в плевральной жидкости превышает 200 ME или 2/3 от нормального уровня сывороточной ЛДГ. При отсутствии указанных признаков выпот является транссудатом. Таким образом, считается, что перечисленные критерии позволяют провести наиболее точную дифференциацию экссудативных и транссудативных выпотов.

В табл. 132 приведен неполный список причин плеврального выпота, разделенных в зависимости от того, является ли выпот транссудатом или экссудатом. Очевидно, что при дифференциальной диагностике транссудативного выпота необходимо иметь в виду клинические состояния, обусловленные повышением капиллярного гидростатического давления или коллоидно-осмотического давления — другими словами, гипопротеинемией любой этиологии.


Транссудативный плевральный выпот Застойная сердечная недостаточность
Цирроз печени с асцитом
Нефротический синдром
Гипоальбуминемия
Перитонеальный диализ
Острый ателектаз легкого
Эксоудативный плевраль­ный выпот Злокачественные опухоли
Инфаркт легкого
Парапневмонический выпот
Туберкулез
Коллагенозы (системная красная волчанка, ревматоидиый плеврит)
Панкреатит
Разрыв пищевода
Травма (гемоторакс)
Реакция на лекарственные препараты (фурадоин)
Асбестоз
Хилоторакс
Уремический плеврит

Причины экссудативного выпота более многообразны, и сузить круг возможных заболеваний помогают различные методы исследования.

Иногда имеет значение количество жидкости. Отмечают цвет, прозрачность, запах и наличие крови. Большинство экссудативных выпотов и все транссудативные выпоты прозрачны и имеют соломенную окраску. Жидкость молочно-белого цвета свидетельствует о хилотораксе или хилезном выпоте.

Гной говорит об эмпиеме. Зловонный выпот свидетельствует в пользу эмпиемы, вызванной анаэробными микроорганизмами. Очень вязкая жидкость геморрагического характера типична для злокачественной мезотелиомы.


Определение числа лейкоцитов и эритроцитов в плевральной жидкости иногда может оказать большую помощь в дифференциальной диагностике экссудативных плевральных выпотов. Интенсивные геморрагические выпоты нередко содержат более 10 х 10 11 клеток в 1 л.

Обычно подобные изменения возникают яри травме (гемоторакс), злокачественных новообразованиях и эмболии легочной артерии. Геморрагический характер жидкости придает наличие 5—10 х 10 9 эритроцитов в 1 л. Для придания плевральной жидкости кровянистой окраски достаточно добавления к ней 1 мл крови.

Следовательно, обнаружение в плевральном выпоте, имеющем геморрагическую окраску, менее 10 х 10 11 эритроцитов в 1 л по существу не оказывает никакой помощи в диагностике. Транссудативные выпоты редко бывают геморрагическими, поэтому обнаружение геморрагического выпота на фоне застойной сердечной недостаточности должно служить основанием для поиска другого диагноза, прежде всего эмболии легочной артерии, осложненной инфарктом легкого.

Ушиб при травме также сопровождается геморрагическим выпотом. Существуют два прикроватных теста, которые могут применяться для определения, действительно ли плевральная жидкость имеет геморрагический характер или это результат травматичной плевральной пункции.

Можно измерить величину гематокрита в плевральной жидкости и сравнить ее с гематокритом крови. Одинаковые значения гематокрита свидетельствуют в пользу травматичной пункции, однако то же самое может наблюдаться при торакальной травме и реже — при злокачественных новообразованиях.


Кроме этого, можно определить, свертывается ли плевральная жидкость. Жидкость, полученная при травматичной пункции, свертывается в течение нескольких минут, в то время как в крови, содержащейся в плевральном выпоте, дефибринация наблюдается через несколько часов или дней, и полноценный сгусток вообще не образуется.

Общее число лейкоцитов имеет меньшую диагностическую ценность, однако считается, что при транссудате в 1 л содержится менее 10 х 10 9 лейкоцитов/а при экссудате — более 10 х 10 9. Лейкоцитарная формула информативна в двух случаях: нейтрофильный сдвиг (75%) свидетельствует о первичном воспалительном процессе; лимфоцитарный сдвиг (>50%) — о хроническом экссудативном выпоте (может быть обусловлен туберкулезом, уремическим или равматоидным плевритом) или о злокачественных новообразованиях, прежде всего лимфоме.

Причина превалирования в этих выпотах мононуклеарных клеток заключается в том, что больные с указанными заболеваниями обычно наблюдаются не на ранних стадиях острого инфекционного процесса. К моменту плевральной пункции острый нейтрофильный сдвиг сменяется мононуклеарным сдвигом.

Эозинофилия в плевральной жидкости (>10 х 10 7 эозинофилов в 1 л) обычно не оказывает помощи в постановке диагноза, однако, как оказалось, означает, что выпот вероятнее всего является осумкованным и будет иметь благоприятный исход. Кроме того, наличие эозинофилов делает диагноз туберкулеза маловероятным.


Эозинофилы могут обнаруживаться при попадании в плевральную полость воздуха или жидкости. Эозинофильный плевральный выпот встречается при инфаркте легкого, узелковом периартериите, а также при паразитарных и грибковых заболеваниях.

Как правило, содержание глюкозы в плевральной жидкости изменяется параллельно таковому в сыворотке крови. Низкое содержание глюкозы в плевральной жидкости сужает дифференциальную диагностику причин экссудативного выпота.

Известно шесть патологических процессов, приводящих к низкому содержанию глюкозы в плевральной жидкости: парапневмонический выпот, и в первую очередь эмпиема, при котором содержание глюкозы почти всегда низкое; ревматоидный плевральный выпот (<1,65 ммоль/л); туберкулезный плевральный выпот в меньшем числе (<20%) случаев сопровождается низким содержанием глюкозы; выпот при злокачественных новообразованиях; приблизительно у одной трети больных содержание глюкозы находится в пределах от 1,1 до 3,3 ммоль/л, волчаночный плеврит, при котором уменьшение содержания глюкозы обычно носит преходящий характер; разрыв пищевода, при котором низкое содержание глюкозы обычно связано с наличием эмпиемы. Механизм, приводящий к понижению содержания глюкозы в плевральной жидкости, представляет собой комбинированное повышение интенсивности гликолиза в клетках плевральной жидкости, бактериях или возникающее в результате повреждения ткани плевры, а также транспортировки глюкозы из крови в плевральную жидкость.


Для более точного определения содержания глюкозы исследования следует производить натощак, а сывороточную концентрацию глюкозы следует определять одновременно с плевральной. Содержание в плевральной жидкости амилазы повышается (>160 ЕД. Сомоджи в 100 мл) в случаях сочетания плеврального выпота с панкреатитом. Кроме того, оно может быть высоким при разрыве пищевода и реже — при злокачественных опухолях, причем первичная опухоль нередко располагается вне поджелудочной железы.

В последние несколько лет большой интерес вызвало измерение рН плевральной жидкости. Значение рН менее 7,3 ограничивает дифференциальный диагноз эмпиемой, злокачественными опухолями, коллагенозами, разрывом пищевода и гемотораксом, а рН ниже 7,0 обнаруживается только при эмпиеме плевры, коллагенозах и разрыве пищевода.

Следовательно, низкое значение рН плевральной жидкости (<7,3) у больного с пневмонией, осложнившейся плевральным выпотом, свидетельствует о гнойном характере жидкости (эмпиема) или о том, что выпот будет иметь клинические признаки эмпиемы, что может вызвать необходимость в дренировании плевральной полости. Забор жидкости для точного определения рН необходимо производить в анаэробных условиях гепаринизированным шприцем, пробу нужно охладить. К другим, более специфическим методам исследования плевральной жидкости относится исследование на LE-клетки у больных системной красной волчанкой и волчаночным плевритом.


смотря на то что уровень ревматоидного фактора повышается при ревматоидном выпоте, он может быть повышенным при целом ряде выпотов неревматоидной этиологии, следовательно, этот метод исследования не является специфичным для диагностики ревматоидного выпота. В плевральной жидкости, имеющей молочную окраску, необходимо исследовать содержание жиров. В хилезном выпоте обнаруживается высокое содержание триглицеридов и низкое содержание холестерина, в то время как в хилоформном выпоте повышено содержание холестерина и снижено содержание триглицеридов. Тейлор Р.Б.

Опубликовал Константин Моканов

Источник: medbe.ru

Анализ плевральной жидкости в норме. Причины отклонений

Торакоцентез (аспирация плевральной жидкости) показан больным с недавно диагностированным плевральным выпотом, за исключением пациентов с подтвержденным диагнозом сердечной недостаточности. Диагностическая аспирация плевральной жидкости с использованием иглы размером 21F безопасна и имеет небольшое число противопоказаний. При малом объеме плеврального выпота или осумко-ванном процессе торакоцентез необходимо выполнять под контролем УЗИ. Аспирация 1-2 л жидкости с лечебной целью приводит к уменьшению одышки. Однако не следует полностью удалять жидкость до проведения КТ, поскольку верхние срезы получают при наличии плевральной жидкости.


Плевральная жидкость может быть серозной (соломенно-желтое окрашивание) или с примесью крови (серозно-геморрагической). Примесь крови возникает при злокачественном новообразовании, туберкулезе, инфаркте легких, травме, доброкачественном выпоте при асбестозе и постинфарктном синдроме. Истинный гемоторакс (гематокрит жидкости >50% гематокрита крови) обычно обусловлен травмой.

Плевральная жидкость молочного цвета возникает при хилотораксе, псевдохилотораксе или эмпиеме плевры. Гнилостный запах плевральной жидкости обусловлен анаэробной инфекцией, запах аммиака характерен для уриноторакса. Наличие частиц пищи указывает на разрыв пищевода.

Транссудат или экссудат? Диагностика упрощается при установлении того, служит жидкость транссудатом или экссудатом. Во всех исходных образцах плевральной жидкости определяют содержание белка и измеряют активность ЛДГ.

В клинической практике плевральную жидкость с содержанием белка <27 г/л называют транссудатом, а >35 г/л — экссудатом. При пограничных состояниях плевральная жидкость служит экссудатом, если соблюден любой из критериев Лайта:
• отношение содержания белка в плевральной жидкости и сыворотке крови >0,5;
• отношение активности ЛДГ в плевральной жидкости и сыворотке крови >0,6;
• уровень ЛДГ в плевральной жидкости более 2/3 верхней границы ее нормы в сыворотке крови.


Критерии Лайта высокочувствительны для экссудативного выпота. Однако при определении могут возникать ошибки главным образом у больных с сердечной недостаточностью, принимающих диуретики, или у больных с двумя независимыми диагнозами, например рак и сердечная недостаточность.

Лейкоцитарный состав плевральной жидкости

Клеточный состав аспирата из плевральной полости зависит от природы поражения плевры и срока выполнения торакоцентеза относительно начала повреждения.

Острое воспаление (например, инфекционный процесс) приводит к образованию нейтрофильной плевральной жидкости, тогда как при хроническом плевральном выпоте (например, злокачественное новообразование и туберкулез) преобладают мононуклеарные клетки. Лимфоцитарный выпот встречают при хронических заболеваниях с бессимптомным началом, например туберкулезе (более 80%) или злокачественном новообразовании.

Эозинофильная (>10% общего числа лейкоцитов) плевральная жидкость часто не имеет диагностической значимости, ее возникновение связано как с доброкачественными (например, воздух или кровь в плевральной полости, реакции на лекарственные препараты или синдром Черджа-Строс ), так и злокачественными состояниями.

плевральная жидкость в норме

Значение рН плевральной жидкости и содержание глюкозы

При любом подозрении на инфекционный процесс необходимо измерять значение рН плевральной жидкости. Все негнойные образцы гепаринизируют (в шприце для исследования кислотно-основного баланса крови), значение рН измеряют в стандартном газоанализаторе крови. Аккуратное выполнение аспирации плевральной жидкости позволяет избежать загрязнения ее местным анестетиком (например, лидокаином) с кислой реакцией среды, которое может вызвать ложное снижение значения рН.


Нормальное значение рН плевральной жидкости примерно равно 7,6 (в результате накопления бикарбонатов в плевральной полости). Значение рН плевральной жидкости <7,3 указывает на выраженную продукцию молочной кислоты, а также на активное воспаление плевральных листков. Низкую концентрацию глюкозы в плевральной жидкости (<3,3 ммоль/л) отмечают при схожем спектре заболеваний, данный показатель отражает метаболическую активность в плевральной полости.

К причинам экссудативных выпотов с невысоким значением рН плевральной жидкости и низкой концентрацией глюкозы относят осложненный парапневмонический выпот и эмпиему плевры, ревматоидный плеврит, злокачественный процесс, туберкулезный плеврит, разрыв пищевода и плеврит при СКВ. Уриноторакс — единственный транссудативный выпот, ассоциированный с очень низким значением рН плевральной жидкости.

Клинически значение рН плевральной жидкости <7,2 при инфекционном процессе плевры указывает на необходимость срочного выполнения дренирования плевральной полости. Ряд данных указывает на то, что при злокачественном плевральном выпоте значение рН плевральной жидкости <7,3 связано с менее благоприятным прогнозом заболевания и низкой вероятностью проведения успешного плевродеза.

Высокое значение рН плевральной жидкости (<7,6) отмечают при Proteus ассоциированной инфекции плевральной полости.

Микробиологическое исследование плевральной жидкости

Образцы помещают в стерильные емкости и пробирки с гемокультурой (повышает степень выделения бактериальной культуры).
Наличие явного гноя, мутность плевральной жидкости, окраска мазков по Граму и (или) положительные результаты посева жидкости, значение рН плевральной жидкости <7,2 при клиническом проявлении инфекционного процесса подтверждают диагноз инфекции плевральной полости и указывают на необходимость срочного ее дренирования.

В 40% случаев инфекционных поражений плевры отмечают отрицательные результаты посева плевральной жидкости. Однако амплификация бактериальной ДНК упрощает диагностику.

При туберкулезном плеврите окрашивание нативных мазков плевральной жидкости для обнаружения КУБ оказывается положительным в <20% случаев, чувствительность метода посева плевральной жидкости составляет <50%. Это говорит о низкой микобактериальной нагрузке. Для подтверждения диагноза часто требуется гистологическое обнаружение гранулем.

Цитологическое исследование плевральной жидкости. Чувствительность цитологического исследования плевральной жидкости составляет около 60%, она зависит от типа клеток и опыта цитолога. При анализе второго, но не третьего аспирата из плевральной полости, чувствительность повышается на 27%.
Точность идентификации клеточных типов повышается при использовании иммуноцитохимических методов, при подозрении на лимфому требуется применение проточной цитометрии.

Источник: dommedika.com

The paper considers differential diagnosis of pleural exudates, presents a stepped scheme of etiological diagnosis of exudate in terms of the capacities of a multidisciplinary hospital, gives an algorythm of a physician’s actions while diagnosing the exudate, lists all main causes of abnormal accumulation of fluid in the pleural cavity.

С.Л. Маланичев, Г.М. Шилкин.

Отделение пульманологии СПГМ и М, Москва
S.L. Malanichev, G.M. Shilkin
Departament of Pulmonology, SPHWM, Moscow

 

Несмотря на богатый опыт, накопленный отечественной и зарубежной медициной по диагностике, тактике ведения и лечения экссудативных плевритов, они по-прежнему остаются проблемой в плане установления их этиологической принадлежности.

 

  Симптоматика плеврального выпота разнообразна и во многом определяется патологическим процессом, вызвавшим его, и количеством жидкости в плевральной полости. Основными симптомами плеврального выпота являются сухой кашель, одышка и чувство тяжести на пораженной стороне. Плевральные или ноющие боли в грудной клетке говорят о воспалительном процессе в париетальной плевре, хотя получены убедительные данные о наличии "неспецифических ноцицепторов" в легких и других органах и их важной роли в возникновении висцеральной боли (А. Malliani, F. Lombardi, 1982; H. Blumberg и соавт., 1983). Небольшой плевральный выпот не оказывает значительного влияния на функцию легкого и может не давать клинической симптоматики.
   Установление наличия плеврального выпота с помощью физикальных методов обследования, как правило, не вызывает затруднений. Укорочение легочного тона, ослабление голосового дрожания и дыхания на пораженной стороне с большой степенью вероятности свидетельствуют о наличии значимого количества жидкости в плевральной полости.
    Следующим этапом является рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить наличие, локализацию выпота и состояние органов средостения. Локализация выпота не имеет решающего значения, хотя правосторонняя локализация более характерна для застойных выпотов. При массивных выпотах важно обращать внимание на положение средостения. При опухоли или инфильтративном процессе в средостении оно будет зафиксировано. Смещение в сторону выпота указывает на то, что поражено легкое на стороне выпота и смещение происходит из-за его гиповентиляции или ателектаза.

Причины плеврального выпота

 

Основные

Менее частые

Транссудаты Сердечная недостаточность Нефротический синдром
Цирроз
Перитонеальный диализ
Микседема
Экссудаты воспалительные(инфекционные) Парапневмонический выпот
Туберкулез
Поддиафрагмальный абсцесс
Вирусная инфекция
Грибковые поражения
Экссудаты воспалительные
(неинфекционные)
Эмболия легочной артерии Коллагенозы
Панкреатит
Реакция на лекарства
Асбестоз
Синдром Дресслера
Синдром "желтых ногтей"
Опухолевый экссудат Метастазы рака
Лимфома
Мезотелиома
Синдром Мейгса
Гемоторакс Травма Спонтанный
(нарушения гемостаза)
Хилоторакс Лимфома
Карцинома
Травма
Лимфангиолеомиоматоз

   При массивном плевральном выпоте, как правило, выроятно метастатическое поражение плевры, что, однако, встречается и при застойных выпотах, реже при туберкулезных. Во всех случаях затемнения заднего реберно-диафрагмального синуса или нечеткости контура диафрагмы следует прдположить наличие выпота в плевральной полости.
   Иногда по неизвестным причинам значительное количество жидкости скапливается над нижней долей легкого, не переходя в реберно-диафрагмальный синус. Такой тип скопления называется наддиафрагмальным, или базальным, плевральным выпотом.

 

   Рентгенологически определяется высокое стояние купола диафрагмы, а в случае левосторонней локализации нижняя граница легкого расположена дальше, чем обычно, от воздушного пузыря в желудке. Клинико-рентгенологически заподозрить базальный выпот важно, так как это является показанием для обследования больного в положении лежа.
   Возможно атипическое расположение выпота в силу изменения эластической тяги пораженного участка легкого. Атипическое скопление жидкости свидетельствует о том, что помимо воспаления плевральных листков имеется заболевание паренхимы.
   В результате спаечного процесса жидкость может осумковаться в любом месте между париетальной и висцеральной плеврой или в области междолевых щелей. Чаще всего это связано с острыми бактериальными инфекциями. Осумкованная жидкость в междолевых щелях обычно видна в боковых проекциях и напоминает двояковыпуклую линзу.
   Иногда для дифференциации осумкованного плеврального выпота, ателектаза и инфильтрата легочной ткани можно использовать УЗИ, которое также может помочь в определении места торакоцентеза при осумкованных и небольших выпотах.

Анализ плевральной жидкости

   При наличии горизонтального уровня жидкости на рентгенограммах проводится дифференциальная диагностика между осумкованным пиопневмотораксом, гидропневмотораксом и периферическим абсцессом легкого. Горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости свидетельствует о наличии воздуха.
   Следующим, пожалуй самым важным, этапом диагностики является торакоцентез, который выполняется для дифференциации экссудативного и транссудативного выпота, исследования клеточного состава плевральной жидкости и оценки состояния легкого.
   Диагностический торакоцентез показан больным, у которых толщина слоя жидкости на рентгенограммах в положении лежа на боку больше 10 мм или имеется осумкованный плевральный выпот, выявленный с помощью УЗИ (Р.У. Лайт , 1986).
   В зависимости от цвета, прозрачности, относительной плотности, биохимического и цитологического состава выделяют два вида плевральных выпотов — экссудат и транссудат. Помимо этого в плевральной полости возможно скопление крови (гематоракс) и лимфы (хилоторакс).
   Транссудат представляет собой прозрачную, желтоватого цвета жидкость с относительной плотностью 1,015, низким содержанием белка (менее 20 г/л) и отсутствием наклонности к свертыванию при длительном стоянии. Для транссудата характерна низкая, менее 1,6 ммоль/(л.г), активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки крови ниже 0,6, отношение белка выпота к белку сыворотки крови ниже 0,5 ( В.Г.Григорян и соавт., 1986).
   Накопление транссудата в плевральной полости называется гидротораксом.
   Большинство транссудатов и некоторые экссудаты прозрачны, соломенно-желтого цвета, невязкие и не имеют запаха.
   Повышенная вязкость плевральной жидкости свидетельствует о повышенном содержании гиауроновой кислоты, что встречается у больных с мезотелиомой плевры.
   Красноватая или коричневатая плевральная жидкость свидетельствует о наличии в ней крови, соответственно свежей или длительно находившейся там.
   Мутный плевральный выпот, имеющий молочную окраску, свидетельствует о наличии хилоторакса. Иногда хилезный выпот может быть принят за эмпиему плевры. Центрифугирование жидкости из плевральной полости вносит ясность.
Хилезный выпот остается мутным.
   Хотя вид плевральных выпотов и не имеет решающего диагностического значения, тем не менее после разграничения их на экссудат и транссудат можно представить примерный спектр этиологической принадлежности.

I. Транссудативные плевральные выпоты
1) застойная сердечная недостаточность;
2) тромбоэмболия легочной артерии;
3) нефротический синдром (гломерулонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз почек и др.);
4) цирроз печени;
5) микседема.

II. Экссудативные плевральные выпоты
Вследствие новообразований
1) первичная опухоль плевры (мезотелиома);
2) метастатические опухоли;
3) лейкозы.

Вследствие инфекционных заболеваний
1) туберкулез;
2) бактериальные инфекции;
3) грибковые инфекции;
4) паразитарные инфекции.

Вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта
1) ферментогенные (панкреатогенные);
2) внутрипеченочный или поддиафрагмальный абсцесс.

Вследствие диффузных заболеваний соединительной ткани
1) ревматизм;
2) ревматоидный артрит;
3) системная красная волчанка.

Вследствие других заболеваний и состояний
1) постинфарктный синдром Дресслера;
2) синдром Мейгса;
3) синдром "желтых ногтей" (врожденная гипоплазия лимфатической системы; характерны утолщенные и искривленные ногти желтого цвета, первичный лимфатический отек, реже экссудативный плеврит, бронхоэктазы),
4) лекарственная аллергия;
5) асбестоз;
6) уремия;
7) травмы грудной клетки;
8) гематоракс;
9) хилоторакс.

Следующий этап — исследование клеточного состава плевральной жидкости.    Геморрагический экссудат содержит значительную примесь свежих и измененных эритроцитов, и трактовка его с диагностической точки зрения представляет наибольший интерес. По данным И.Б. Леви, А.А. Литвинова (1976), при геморрагических выпотах опухолевые процессы диагностируют у 71% больных, а при прогрессировании опухолевого процесса геморрагический выпот может встречаться у 78% больных.
   Присутствие нейтрофилов в плевральной жидкости, клеток, включающихся в реакцию на острое воспаление, характерно для пневмонии, поддиафрагмального абсцесса. Если они составляет более 20% всего клеточного состава, то это является показательным для ранних стадий туберкулеза.
   Присутствие 6 — 10% эозинофилов достаточно для диагностики эозинофильного выпота. Эозинофильный экссудат может встречаться при пневмониях, диффузных заболеваниях соединительной ткани, глистных инвазиях, грибковых заболеваниях, травмах (П.Г. Калмыков, Г.С. Первомайский, 1979; I.F.Beekman и соавт., 1974).
   Наличие эозинофилов в парапневмоническом выпоте является хорошим прогностическим признаком. Такой выпот редко инфицируется. В большинстве случаев эозинофилия плевральной жидкости обусловлена присутствием воздуха или крови в плевральной жидкости (Р.У. Лайт , 1986).
   Если в экссудативном плевральном выпоте более 50% лимфоцитов, это важный диагностический признак, позволяющий предположить наличие у больного туберкулеза или злокачественного заболевания.
   Обнаружение клеток мезотелия в плевральной жидкости может иметь некоторое диагностическое значение. Присутствие мезотелиальных клеток для туберкулезных и парапневмонических выпотов нехарактерно.
   Наибольшее число мезотелиальных клеток наблюдалось при инфаркте легкого, сердечный и почечной недостаточности (W. Matzel, 1970).
   Макрофаги, базофилы и плазматические клетки, выявленные в плевральной жидкости, диагностического значения не имеют.
   Использующиеся методики определения белков плевральной жидкости, таких как карциноэмбриональный антиген, орозомукоид, имеют диагностическое значение; однако использование их возможно далеко не в каждой лаборатории.
   Биопсия плевры показана с целью диагностики злокачественного или туберкулезного плеврального выпота. Для получения патологического материала используют три вида биопсии плевры: торакоскопическую, операционную и пункционную. Гистологическое исследование биоптатов париетальной плевры позволяет верифицировать диагноз у 60-93% больных туберкулезным и 70% больных метастатическими плевритом (Н.С.Тюхин и соавт., 1984).
   Торакоскопия применяется у тех больных, у которых в результате бронхоскопии, проведения анализа плевральной жидкости и биопсии плевры этиология плеврального выпота остается неясной.
   Сканирование легких рекомендуется больным с плевральным выпотом, этиология которого не установлена после выполнения первоначальных диагностических исследований для исключения тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
   На основании опыта наших предшественников, данных литературы и собственной практики мы попытались коротко изложить основные моменты подхода к установлению этиологической принадлежности плеврального выпота.
   Однако, несмотря на обилие методов, установление этиологической принадлежности плеврального выпота представляет определенную трудность и в известной степени зависит от опыта, интуиции практического врача и диагностических возможностей лечебного учреждения.

Литература:

   1. Болевой синдром. Под ред. В.А. Михайловича, Ю.Д. Игнатова. Л.: Медицина, 1990. 336 с.
   2. Лайт Р.У. Болезни плевры. Пер. с англ. М. Медицина, 1986. 370 с.
   3. Григорян В.Г., Кирюшина В.С., Шинкарева Т.И., Цимбаларь Г.Г. Значение некоторых биохимических показателей в клинике туберкулеза. Кишинев: Штинца, 1986. 141 с.
   4. Леви И.Б., Литвинов А.А. Клиническая характеристика экссудативных плевритов различной этиологии. Пробл. туб. 1976
, с. 60-2.
   5. Калмыков П.Г., Первомайский Т.С. Гельминтозы. Тропические болезни. Под ред. Е.П. Шуваловой. М.: Медицина, 1979. с. 419-33.
   6. Beekman IF, Dosniak S., Canter HG. Eosinophilia and elevated g E concentration in a serous pleural effusion
following trauma // Amer. Rev. resp. Dis. — 1974. — Vol. 110, № 4 — Р. 484-9.
   7. Тюхтин Н.С., Берлова З.Д., Шведов Г.И. Диагностика и лечение больных туберкулезным экссудативным плевритом. Пробл. туб. — 1984. — №5 — с. 16.
   8. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей в 4 т. Под ред. Н.Р. Палеева. Т.2. Частная пульномология. С. 344-55.   

Источник: www.rmj.ru

Плевральный выпот

Практически при любых патологиях в плевральной полости происходит скопление патологической жидкости, называемой плевральным выпотом.

Клинические варианты плевральных выпотов:

  • Воспалительные выпоты:
    • бактериальные и паразитарные гнойно-воспалительные процессы в легких и плевре;
    • аутоиммунные и аллергические процессы: постинфарктный синдром Дресслера, лекарственная аллергия, экзогенный аллергический альвеолит;
    • системные заболевания соединительной ткани: СКВ, склеродермия, ревматизм, ревматоидный артрит;
    • посттравматические воспалительные процессы: закрытая травма грудной клетки, лучевая травма, электрический ожог.
  • Застойные выпоты (по причине нарушения кровообращения и лимфообращения):
    • сердечная недостаточность (преимущественно правожелудочковая);
    • ТЭЛА.
  • Диспротеинемические выпоты (по причине снижения коллоидно-осмотического давления плазмы крови):
    • нефротический синдром: гломерулонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз почек;
    • циррозы печени с нарушением белковосинтетической функции печени;
    • микседема.
  • Опухолевые выпоты:
    • мезотелиома;
    • метастатические поражения плевры;
    • лейкозы.
  • Выпоты, образующиеся при нарушении целостности плевральных листков:
    • спонтанный пневмоторакс;
    • хилоторакс;
    • спонтанный гемоторакс.
  • Прочие выпоты (при уремии, асбестозе и пр.).

Исследование плеврального выпота включает:

  • оценку внешнего вида;
  • определение цвета;
  • прозрачности;
  • консистенции;
  • запаха.

По вышеописанным признакам выделяют следующие разновидности плеврального выпота.

Транссудат — это выпот в плевральной полости невоспалительного характера, представляет собой желтоватую прозрачную жидкость без запаха. Причины образования транссудата:

  • повышение гидростатического давления (правожелудочковая сердечная недостаточность);
  • повышение коллоидно-осмотического давления плазмы крови (нефротический синдром при гломерулонефрите, амилоидозе почек, липоидной нефрозе; циррозе печени).

Экссудат — выпот воспалительного происхождения (собственно плеврит). Внешний вид экссудата варьирует в больших пределах, в зависимости от характера воспалительного процесса, клеточного состава плевральной жидкости и ряда других факторов:

  • Серозный экссудат — похож на транссудат, прозрачная желтоватая жидкость без запаха.
  • Гнойный экссудат — имеет вид мутной жидкости (лейкоцитоз) от желтовато-зеленоватого до серовато-белого цвета, без запаха, густой консистенции; при гангренах,осложненных гнилостным плевральным выпотом, экссудат приобретает зловонных запах.
  • Геморрагический экссудат — может иметь цвет от прозрачного розового до темно-красно-бурого цвета, в зависимости от кол-ва примешанной крови и длительности ее пребывания в плевральной полости: опухолевые процессы в легких и плевре, туберкулез, травматический плеврит, реже при пневмонии.
  • Хилезный (хилуосподобный) экссудат — напоминает внешним видом молоко, по причине большой концентрации жиров. Хилезный экссудат образуется в результате затрудненного лимфооттока через грудной лимфатический проток, сдавленный опухолью, увеличенными лимфоузлами или при разрыве протока. Хилусоподобный экссудат содержит большое кол-во жиров в результате усиленного распада клеток, претерпевающих жировое перерождение (хроническое воспаление серозных оболочек).
  • Холестериновые экссудаты — густая жидкость с темно-желтоватым или коричневым оттенком: давние хронические осумкованные выпоты.

Относительная плотность транссудатов: 1,002-1,015; экссудатов — более 1,015.

Содержание белка в транссудате — 5-25 г/л; экссудате — более 30 г/л; гнойном экссудат — до 70 г/л.

Изучение физико-химических свойств выпота не всегда дает возможность надежно различить транссудат от экссудата. В таких случаях прибегают к ряду других исследований.

Проба Ривальта основана на образовании помутнения при добавлении в раствор уксусной кислоты экссудата (чем больше белка содержится в экссудате, тем сильнее мутнеет кислота). В цилиндр емкость 100 мл наливают дистиллированную воду, добавляют 2-3 капли ледяной уксусной кислоты, после чего в полученный раствор по каплям добавляют исследуемый выпот. О положительной пробе Ривальта (экссудат) говорят в том случае, если происходит характерное помутнение раствора в виде беловатого облачка, спускающегося на дно цилиндра.

 

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте DIABET-GIPERTONIA.RU носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

Источник: diabet-gipertonia.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.