Пункция спинномозговой жидкости


Люмбальная пункция — диагностическая и лечебная процедура, которую используют в неврологии, нейрохирургии, реаниматологии, при диагностике инфекционных болезней. Пунктируют субарахноидальное пространство спинного мозга с помощью специальной иглы с мандреном в поясничных сегментах. Нейрохирурги также проводят субокципитально пункцию (т.е. пунктируют большую затылочную цистерну головного мозга). Люмбальную и другие пункции относят часто к малым операционных вмешательств.

Современные иглы для проведения люмбальной пункции

Диагностическое значение

С помощью люмбальной пункции получают люмбальный ликвор — спинномозговую жидкость (СМР), что находится в субарахноидальном пространстве спинного мозга. Исследование ликвора является важным диагностическим средством в выявлении болезней центральной нервной системы (ЦНС).

Показания для проведения люмбальной пункции


Люмбальную пункцию проводят для расшифровки менингеального синдрома, диагностики менингитов, энцефалитов, опухолей головного и спинного мозга, субарахноидального кровоизлияния, синдрома Рея, где миелинизуючих болезнях, нейро сифилисе, синдроме Гийена — Барре, тяжелого длительного головной боли неизвестного происхождения, идиопатической внутримозгового гипертензии (еще известна как лат. Pseudotumor cerebri ), нормотензивной гидроцефалии и др.

Противопоказания для проведения люмбальной пункции

Абсолютными противопоказаниями является наличие кожных поражений в области проведения пункции, агональное состояние, наличие признаков застоя на глазном дне при офтальмологического исследования, присутствие генерализованных судорог в течение 10 дней до проведения пункции, значительные нарушения дыхания. В таких случаях нужно или поискать другое место для проведения прокола (при кожных поражениях), или подождать с проведением пункции к улучшению состояния больного. Как правило, наличие застоя на глазном дне, судом и нарушений дыхания является признаком значительного отека-набухания головного мозга с вклинивание миндалин мозжечка и сдавливанием продолговатого мозга в большое затылочное отверстие с угрозой дальнейшей остановки дыхания и сердечной деятельности. В странах развитой медицины, где проведение компьютерной томографии (КТ) мозга доступен в пределах даже приемного отделения, рекомендуют для уточнения состояния мозга, размеров субарахноидального пространства, проводить КТ перед люмбальной пункции, особенно при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние, абсцесс мозга, повышение внутричерепного давления, наличие опухоли мозга у больных старше 60 лет, у тех пациентов, имеющих установленные иммунодефициты, в которых есть признаки очаговых поражений ЦНС.

Процедура исследования


Если предусматривают проводить бактериологическое исследование СМР, то за 2-3 часа до процедуры должны быть подготовлены питательные среды.

Предыдущие действия

Пациент при люмбальной пункции должен находиться в положении лежа на боку (изредка, сидя), спину следует выгнуть дугой, чтобы остистые отростки позвонков максимально разошлись. Пациент должен лежать на твердой поверхности (жесткая кушетка). Если больной не способен выполнить инструкции из-за отсутствия себя, его следует фиксировать в соответствующем положении. Проводят прокол специальной иглой, внутри которой находится подвижный мандрен, как правило, между остистыми отростками поясничных позвонков LIII и LIV, реже — или LII и LIII, LI и LII. Промежуток между LIII и LIV можно легко найти — нужно провести воображаемую линию перпендикулярно позвоночнику через верхние края подвздошных костей. Место ее пересечения с позвоночником покажет точку между остистыми отростками LIII и LIV, куда и следует делать в дальнейшем прокол.

У населения есть определенные предостережения относительно люмбальной пункции. Люди считают, что при проведении этой процедуры вроде есть возможность повреждения спинного мозга иглой, приведет к возникновению паралича, смерти человека.
ому способствует и нередко неправильный потребление медиками неправильного термина «пункция спинного мозга». На самом деле при люмбальной пункции отсутствует возможность повреждения непосредственно вещества спинного мозга, ведь в местах проведения пункции ее уже нет — у взрослых людей вещество мозга заканчивается на уровне позвонков T12-L1, то есть в месте перехода грудных позвонков в поясничные. Поэтому в этом плане процедура безопасна и не может привести к параличу или смерти.

В нейрохирургии при необходимости проводят еще пункцию спинномозгового субарахноидального пространства в вышележащих сегментах позвоночника — грудных и шейных. Эта процедура менее безопасной, ведь субарахноидальное пространство на уровне этих позвонков является тонким и существует угроза при неосторожной пункции повредить вещество мозга, которая присутствует там, поэтому такую пункцию проводят исключительно специалисты высокого уровня.

Подготовка кожи и анестезия перед проведением пункции

Перед проведением пункции кожу в месте обрабатывают с целью асептики спиртом, 0,5% раствором йода и снова спиртом, чтобы исключить попадание йода из-за предстоящего прокол в спинного мозга, что может привести к некоторому раздражение мозговых оболочек. После этого кожу и более глубокие структуры обезболивающие с помощью местных анестетиков (новокаин, лидокаин и т.д.).
ред введением анестетика следует сделать внутрикожную пробу на переносимость препарата, ведь местные анестетики при парентеральном введении способны вызвать развитие смертельного анафилактического шока. Если проба является отрицательной, то можно дальше проводить введения анестетика. Его набирают из ампулы или флакона внутрь шприца, последний должен быть оснащен тончайшей иглой для внутрикожного введения. Внутрь асептически обработанной кожи в месте будущего люмбального прокола вводят иглу, после чего с осторожностью впрыскивают 0,2-0,4 мл анестетика из шприца до момента создания такого вида кожи напоминает лимонную корочку. Адекватное обезболивание кожи намного уменьшает болевые ощущения пациента, улучшает проведение самой пункции. Анестетик после обезболивания кожи, изменив иглу на такую, применяемые для введения, вводят по центру «лимонной корочки» глубже в ткани на 3-4 см, впрыскивая постепенно по ходу движения иглы всю дозу анестетика, остался в шприце после создания лимонной корочки, обезболивающие, таким образом, и межпозвонковые связи до твердой спинномозговой оболочки.

Технология проведения пункции

При проколе игла проходит через кожу, межпозвонковые связи и твердую спинномозговую Оболонь, попадает в субарахноидальное пространство, где циркулирует ликвор, забор которого является главной целью этой манипуляции. При попадании иглы в субарахноидального пространства врач, который проводит пункцию, чувствует провал, что является знаком для него перестать продвигать иглу и начать вытаскивать мандрен, чтобы посмотреть, выходит из иглы жидкость. Если жидкость не появилась, то нужно вернуть мандрен, немного повернуть иглу по своей центральной оси и снова потянуть мандрен, чтобы увидеть, не появилась жидкость. Если этого не произошло, нужно иглу с введенным внутрь ее мандреном немного подвинуть вперед и снова повторить все предыдущие технологические мероприятия.


При достижении иглы к субарахноидального пространства, измеряют давление циркулирующей там СМР, который, в лежачем положении имеет в норме равен 150-200 мм водного столба, в сидячем — в два раза выше. Сначала снимают 3-5 капель, содержащих примеси, набирают 1-2 мл СМР. При заметном снижении давления, что может указывать на мозговую грыжу или компрессию спинного мозга, забор СМР прекращают. Давление может упасть до нуля, даже если взять и 1 мл, при частичном или полном блокировании спинномозгового канала. В этом случае также забор СМР прекращают. Очень часто в практической деятельности при неотложных клинических ситуаций давление не измеряют с помощью капилляра, а устанавливают давление косвенно, посредством измерения скорости истечения капель. При этом до решения вопроса о давлении жидкости желательно мандрен полностью никогда не вытаскивать, чтобы предотвратить возникновение вклинивание миндалин мозжечка и ствола головного мозга в большое затылочное отверстие, влекущее за собой остановку дыхания и работы сердца. Измерение давления с помощью соответствующего капилляра обычно применяют для решения вопроса о наличии проблем с ликвородинамика, при диагностике синдрома ликворной гипертензии, гипотензии и тому подобное.
и отсутствии контакта с больным из-за особенности изменений его высшей психической деятельности, неконтролируемом психомоторном возбуждении измерения давления с помощью капилляра практически невозможно, еще и представляет угрозу для ассистента, который держит капилляр, ведь стекло может в такой ситуации быть разбито и нанести ранения. Прямое и косвенное измерение давления полностью зависит от диаметра иглы, правильности введения иглы в субарахноидальное пространство. Если игла имеет небольшой диаметр, если он был введен таким образом, что она уперлась в стенку, которая ограничивает циркуляционный пространство, то получить качественные результаты давления, а, иногда, и самый ликвор, крайне трудно. а часто невозможно. Нужно делать все заново.

Диагностические действия врача при проведении пункции

Во время истечения ликвора врач, проводящий люмбальную пункцию, должен оценить давление жидкости и внешний вид ее. В норме спинномозговая жидкость вытекает с частотой 50-70 капель в минуту, имеет вид чистой воды.

Если процедуру прекращают, то набирают ликвор в 3-4 пробирки с пробками, по 2-3 мл для проведения определенных исследований. На бактериологическое исследование направляют наиболее мутный ликвор.

Оценка результатов пункции после проведения лабораторного исследования


Дальнейшая оценка результатов исследования спинномозговой жидкости зависит от лабораторных тестов. В лаборатории проводят общеклиническое исследование ликвора, которое включает микроскопическое исследование мазка на наличие бактерий, простейших или грибков. Также в бактериологической лаборатории проводят бактериологический посев ликвора для выявления бактерий. В ликворе сегодня возможно проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью выявления ДНК или РНК возбудителей, которые могли повлечь патологический процесс. Сегодня часто проводят исследования ликвора в иммуноферментном анализе (ИФА) с определением классов антител многих возбудителей.

Менингизм

Во время исследования мазка жидкости оценивают цитоз в 1 мкл. Если он не является увеличенным, и все остальные показатели в норме, но при проведении пункции отмечали повышение давления, то имеет место менингизм — синдром раздражения мозговых Оболон вследствие увеличения объема циркулирующей жидкости и повышение ее давления на болевые нервные рецепторы Оболони, а не за счет заполнения их. Менингизм присущ тяжелым формам многих инфекционных болезней, протекающих с сверхвысокой лихорадкой и интоксикацией, в частности при тяжелом гриппе, церебральной малярии и тому подобное. Также менингизм происходит при некоторых отравлениях (поражение угарным газом, отравления медным купоросом, который часто используют при изготовлении кустарных наркотических веществ и т.д.), отдельных патологических состояниях (тепловой, солнечный удар и т.д.). Наличие нерасшифрованного менингизма требует проведения дальнейшего тщательного исследования для выявления причин внутричерепной гипертензии ( арахноидит, опухоль головного мозга, нейро гельминтозы и т.д.).


Ликвородинамические пробы

При наличии опухолей ЦНС, спаечного процесса возможны нарушения циркуляции ликвора. Происходит или сужение субарахноидального пространства на уровне опухоли, или даже полное его перекрытия. Ниже этого уровня ликвор изолируется от того, что циркулирует выше места перекрытия. Достаточно тесная связь между венозным и ликворного давления позволяет выявить такую блокаду с помощью так называемых ликвородинамических проб, выполнение которых приводит к временному повышению венозного давления и дружественных при этом повышение и ликворного. К таким мерам относятся пробы Квекенштедта, Пуссепа, которые повышают внутришноьчерепний давление, и пробу Стуккея, что может повысить ликворное давление в позвоночном канале. Пробу Квекенштедта проводят при проведении пункции и измерения давления с помощью капилляра. Врач, проводящий пункцию, пальцами рук сдавливает течение 5-7 секунд нижнюю часть шеи, где ближе всего к поверхности расположены шейные вены. Это приводит к видимому набухание лицевых вен, покраснение лица с кем цианозом. Давление ликвора в капилляре при этом повышается в 2-3 раза. После прекращения сдавливания набухание лицевых вен отступает, ликвор быстро уменьшается, что свидетельствует о проходимости ликворных путей.
и наличии непроходимости во время сдавливания шеи ликворное давление увеличивается незначительно, или не повышается вообще. Во время проведения пункции возможно провести еще и пробу Пусеп — голову больного при этом пригибают подбородком к грудине как при проверке одного из менингеальных симптомов — ригидность затылочных мышц. При этом давление ликвора в капилляре должна повыситься при отсутствии непроходимости на 30-50 мм рт. ст. Если повышение нет, то существует непроходимость ликворных путей. Для выполнения пробы Стуккея врач кулаком давит больному участок животу у пупка в течение 20-25 секунд. Такое действие приводит к сдавливанию брюшных вен и дружественных застоя вен внутри ликворного канала. В результате ликворное давление повышается и уровень ликвора в капилляре поднимается в 1,5 раза. Если выше того места, где проводят люмбальную пункцию, имеет место блокада субарахноидального пространства, то при выполнении пробы Стуккея происходит нарастание ликворного давления, в то время, как при пробах Квекенштедта и Пуссепа этого не наблюдают.

На сегодня в странах развитой медицины значения этих проб уменьшилось из-за возможности исследования нарушений циркуляции ликвора с помощью более точных методов — КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Лимфоцитарный цитоз

Увеличение клеток более 10 за счет увеличения количества лимфоцитов расценивают как лимфоцитарный цитоз. Значительный лимфоцитарный цитоз (в среднем 200 клеток в 1 мкл) присущ воспалительным процессам мозговых оболочек и вещества мозга (серозный менингит), которые возникают при вирусных менингитах и менингоэнцефалитах (энтеровирусы, вирус эпидемического паротита, вирусы простого герпеса, ветряной оспы, в том числе, и при ВИЧ-инфекции ); некоторых бактериальных заболеваниях — туберкулезном менингите, нейро сифилисе, Лептоспирозном менингите, болезни Лайма и др.
тологические изменения при серозном менингите характеризуются серозно-фибринозным экссудатом на мягкой мозговой оболочке. Как правило, давление ликвора при этом повышен, сам ликвор при этом тускнеют, изредка становится полностью непрозрачным, но цвет не меняет. При туберкулезном менингите рядом с лимфоцитарным цитозом всегда является значительное повышение уровня белка с преобладанием глобулинов, резко положительными глобулинов реакциями, выпадением на поверхности ликвора в пробирке белковой пленки через 24 часа после проведения пункции. Важным в ситуации лимфоцитарного цитоза применение ИФА и ПЦР в ликворе для выявления возможного возбудителя, особенно при вирусных менингитах, туберкулезе. Небольшой лимфоцитарный цитоз (до 50 в 1 мкл) должно быть прослежен в динамике (то есть при проведении повторной пункции через несколько дней в зависимости от клинической ситуации). Иногда он при повторном пунктирование увеличивается или уменьшается. При небольшом лимфоцитарном цитоза следует оценить уровень белка — если он повышен, то следует искать наличие опухоли головного мозга, энцефалита без явлений менингита. Если уменьшение цитоза идет без изменений белка, то возможно, что это является результатом раздражения мозговых Оболонь, следует провести в такой ситуации тщательное исследование мозга — МРТ, КТ.

Нейтрофильный цитоз

При увеличении цитоза за счет нейтрофильных лейкоцитов говорят о нейтрофильный цитоз. Ликвор в такой ситуации изменен за счет гнойного воспаления на оболочке с образованием там экссудата. Давление ликвора значительно повышен. При этом ликвор визуально становится непрозрачным, при менингококкового менингита напоминает молоко, разведенное в воде. При воздействии некоторых возбудителей ликвор может изменить цвет — при воспалении Оболони, которое вызвала синегнойная палочка, он будет синей окраски, при действии пневмококка — зеленого цвета, и тому подобное. Если гнойный воспалительный процесс первично вызывают бактериальные возбудители, то такое определяют как гнойный бактериальный менингит. Частыми причинами этого является менингококк, пневмококк ( Str. Pneumoniе ), гемофильная палочка, стафилококк и др. Реже гнойные менингиты способны вызывать самые простые (свободноживущие амебы родов Naegleria, Balamuthia и Acanthamoeba ), грибки (возбудитель криптококкоза, гистоплазмоза и т.д.). Как правило количество клеток при этом достигает 1000 и более в 1 мкл, где 85-90% составляют нейтрофилы, а другие — лимфоциты. Иногда ликвор настолько густой, что получение его путем прокола затруднено, иногда нужно потянуть его с помощью шприца с субарахноидального пространства. Если цитоз небольшой и имеется четкое первичное гнойный очаг ( отит, мастоидит, синусит, пневмония и т.д.), то скорее всего имеет место вторичный гнойный менингит. Иногда большой, но изменчивый нейтрофильный цитоз может быть результатом прорыва и извержения абсцесса мозга. Небольшой нейтрофильный цитоз может быть при некрозе опухолей мозговых оболочек. При наличии нейтрофильного цитоза проводят окрашивание мазка ликвора, в котором с помощью микроскопии проводят поиск тех или иных возбудителей, как могут быть расположены как внеклеточно, так и внутри нейтрофилов. Окраска по Граму позволяет дополнительно выявить грамм-положительные и грам-отрицательные бактерии, что позволяет часто провести дифференциацию бактериальных менингитов. Если будет четко найдено какого-то возбудителя, то это является подтверждением этиологии болезни.

Изменения ликвора при кровоизлиянии

Ликвор при субарахноидальном кровоизлиянии, геморрагическом инсульте имеет разный оттенок красного цвета — от тусклого до яркого. При субарахноидальном кровоизлиянии окраска яркая, при массивном кровоизлияния создается впечатление, что это просто сплошная кровь. Наличие большого количества крови в ликвора приводит к очень повышенного давления. Для разграничения кровоизлияния от наличия так называемой дорожной крови (что может появиться из-за повреждения кровеносных сосудов во время проведения прокола) нужно тщательно рассмотреть окраску ликвора в 3-х последовательно заполненных им пробирок. При кровоизлиянии окраски одинаковое, тогда как при примеси «дорожной крови» в первой наполненной пробирке оттенок красного ярче и больше, чем в третьей. Если такое произошло, то для правильной оценки результатов исследования ликвора следует повторить пункцию изменив место прокола. Если согласно визуального исследования наличие кровоизлияния не исключают, то ликвор обязательно подвергают общеклинические исследовании. Несомненность кровоизлияния подтверждает микроскопия — при наличии кровоизлияния часть эритроцитов является выщелоченными, то есть имеют характерные изменения своей морфологии. Их более-менее длительное пребывание в ликворе приводит к тому, что на них действуют щелочные факторы, под действием которых они соответственно изменяются. Тогда как при значительном уровне «дорожной крови», когда состоялось повреждения сосуда большого диаметра и количество эритроцитов тоже может быть значительной, они, в отличие от ситуации при кровоизлияния не успевают изменить морфологию, ведь действие щелочных факторов в такой ситуации крайне непродолжительна. При наличии геморрагического инсульта количество выщелоченных эритроцитов может быть незначительной. При наличии субарахноидального кровоизлияния нужно немедленно решать вопросы при прекращении его передать больного для дальнейшего лечения нейрохирургу. В случае кровоизлияния исследования цитоза нецелесообразно, ведь кроме эритроцитов в ликворе в таком случае присутствуют и другие форменные элементы (клетки крови), которые составляют формулу крови этого пациента, поэтому никакой диагностической ценности относительно расшифровки изменений лейкоцитарного цитоза исследования при кровоизлияния не имеет.

Диагностическая ценность повышения уровня белка и положительных глобулиновых реакций

Повышение уровня белка обычно оценивают вместе с цитозом. Сравнение их уровней оценивают как белково-клеточную или клеточно-белковую диссоциацию. Если повышение уровня белка преобладает в разы повышение цитоза, то это расценивается как белково-клеточную диссоциации. Если изменения происходят наоборот — это клеточно-белковая диссоциация. Белково-клеточная диссоциация при отсутствии повышения цитоза вообще или при его увеличении в 2-3 раза при значительном увеличении уровня белка (в десятки раз) является подозрительным на наличие энцефалитов или опухолей ЦНС. Значительная белково-клеточная диссоциация при серозных изменениях ликвора при наличии резко положительных глобулиновых реакций подозрительная относительно туберкулезного менингита. При наличии гнойных менингитв (нейтрофильный ликвор) обычно диагностируют клеточно-белковую диссоциацию, вместе с тем наличие в такой ситуации постоянной белково-клеточной диссоциации, особенно, когда она длится достаточно долго, свидетельствует о проблемах прогноза — возможные осложнения процесса (возникновение спаечных процессов, возникновение синдрома внутричерепной гипертензии, гипотензии и т.д.). В норме негативные глобулин реакции, при воспалительных процессах становятся положительными, ведь в ликворе при этом появляются глобулины. Степень положительного результата этих реакций оценивают в +. Незначительно положительные глобулин реакции отмечают при многих воспалительных поражениях ЦНС. Самый высокий уровень глобулиновых реакций — ++++. Такой уровень наблюдается при значительных слипчивый спаечных процессах, в частности, при туберкулезном поражении ЦНС. В случае субарахноидального кровоизлияния уровень белка повышается за счет белков выщелоченных эритроцитов (примерно 750 эритроцитов вызывают повышение уровня белка на 1 мг). Диссоциации в такой ситуации не рассматривают.

Оценка других параметров ликвора

Снижение уровня глюкозы в ликворе оценивают как показатель тяжести заболевания, особенно при гнойных менингитах. Даже при отсутствии цитоза и повышение уровня белка устойчивое снижение уровня глюкозы является подозрительным на наличие опухолей мозговых оболочек. При этом следует рассматривать показатель глюкозы в ликворе параллельно с таковым у крови, ведь часто идет их дружественных снижение, и нужно тогда разбираться в первую очередь с причиной снижения глюкозы в крови ( гипогликемией ). Высокий уровень глюкозы в ликворе не имеет специфического диагностического значения и является наиболее часто отражением повышенного уровня глюкозы в крови ( гипергликемии ). Значение хлоридов неоднозначное. Значительное снижение в определенной степени коррелирует с тяжестью воспалительного процесса, но это признают не все врачи.

Исследования на наличие микроорганизмов

Для выявления бактериальных возбудителей ликвор подвергают бактериологическому посева на искусственные питательные среды. Так, в частности, для выявления менингококка используют кровяное агар. В последнее время используют ИФА для выявления антител определенных классов к различным возбудителям. В норме их в ликворе не должно быть. Наличие их, особенно класса IgM, свидетельствует о болезни, которую вызывают эти возбудители. Также сегодня важное значение придают полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая дает возможность выявить в ликворе ДНК или РНК определенных возбудителей, служит подтверждением той или иной болезни. В частности, положительный результат ПЦР при исследовании ликвора на возбудитель туберкулеза позволяет в отличие традиционному бактериологического исследования намного быстрее подтвердить наличие туберкулезного менингита.

Мероприятия после пункции

У пациента после процедуры давление СМР часто составляет 40-90 мм водного столба и через несколько часов возвращается к исходной величине. Поэтому больной после пункции должен в течение этого времени лежать на животе без подушки.

Возможны также послепункционные осложнения. В раннем периоде к ним относят:

  • послепункционная головная боль,
  • боль в месте проведения прокола,
  • кровотечение из места прокола.

Для уменьшения боли используют различные анальгетики. Значительное кровотечение из места прколу требует использования гемостатических средств. но она возникает крайне редко.

В позднем сроке с момента пункции возможно появление инфекционного местного воспаления (чаще всего, кокковой природы), формирование постпункцийнои спинальной грыжи. Для борьбы с инфекционным осложнением используют местно антибиотики, противовоспалительные средства. Для ликвидации грыжи может понадобиться оперативное вмешательство с проведением пластической реконструкции дефекта.

Лечебное действие люмбальной пункции

Вывод за пределы замкнутого субарахноидального пространства при пункции определенного количества жидкости уменьшает объем и давление спинномозговой жидкости, улучшает состояние больного. На сегодня считают, что введение при проведении пункции любых лечебных веществ (так называемое интратекальное введение), как это широко делали в начале и середине XX века, нецелесообразно, а некоторые препараты вообще могут повлечь в дальнейшем ряд осложнений (развитие синдрома внутричерепной гипертензии, гипотензии и т.д.).

На сегодня с целью проведения спинномозговой анестезии введение соответствующих препаратов осуществляют через люмбальную пункцию на соответствующем уровне позвоночника. При этом анестетик вводят внутрь субарахноидального пространства. Такое является частым в акушерстве, операциях на конечностях и тому подобное. Также таким образом выполняют эпидуральную анестезию, при этом анестетик вводят в клетчатку между листьями твердой оболочки спинного мозга.

Источник: medictionary.ru

Показания к проведению

Спинномозговая пункция проводится для выявления инфекций в ликворе, измерения его давления. Еще одно ее назначение – отбор ликвора из спинномозгового канала в случае его избытка, введение лекарственных средств («Диклофенак», антибиотиков или химиотерапевтических препаратов). Показания к люмбальной пункции можно условно разделить на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания указывают на те состояния, при которых люмбальная пункция является обязательной. Среди них можно выделить такие:

  1. Подозрения на поражение ЦНС инфекцией (при менингите, энцефалите и т. д.).
  2. Наличие злокачественных образований в мозге или его оболочках.

Для чего делается люмбальная пункция? На вопрос ответит врач аллерголог-иммунолог Ермаков Георгий Александрович:

  1. Диагностика ликвореи. Для этого в спинномозговой канал вводятся контрастные вещества.
  2. Мозговое кровоизлияние, которое произошло под паутинной оболочкой.

К относительным показаниям люмбальной пункции относят случаи, когда решение о целесообразности проведения процедуры принимает лечащий врач:

  • Септическая сосудистая эмболия.
  • При рассеянном склерозе.
  • Системная красная волчанка и другие патологии соединительной ткани.
  • При воспалительной полиневропатии.
  • Лихорадки невыясненного происхождения у ребенка первых лет жизни.

Противопоказания к проведению

Существуют ситуации, когда проведение любмальной пункции может быть опасным для пациента или даже угрожать его жизни. В таких случаях проводить ее строго запрещено. К противопоказаниям для проведения процедуры относят:

  1. Отек мозга.
  2. Окклюзивная гидроцефалия.

Отек головного мозга

  1. Диагностирование новообразования большого размера в головном мозге.
  2. Высокое внутричерепное давление.

При выявлении таких патологий, проводить люмбальную пункцию запрещено, так как это может спровоцировать осевое вклинение, когда часть мозга способна опуститься в затылочное отверстие, вызвав этим нарушения в работе расположенных здесь жизненно важных центров. Риск такого вклинения значительно повышается в том случае, если используется толстая игла для спинномозговой пункции или же проводится отбор большого объема жидкости.

Если же врач считает, что процедура является необходимой для конкретного пациента, то выводить допускается минимальное количество ликвора, а при возникновении признаков вклинивания, необходимо в срочном порядке вернуть в спинномозговой канал извлеченную ранее жидкость.

Среди других противопоказаний к проведению люмбальной пункции выделяют:

  • Высыпания гнойного характера в поясничной области.
  • Нарушения свертываемости крови.
  • Кровоизлияния в головной или спинной мозг в результате разрыва аневризмы.

Противопоказания к проведению люмбальной пункции

  • Период беременности.
  • Лечение препаратами, которые способны разжижать кровь.
  • Блокада подпаутинного пространства.

Данные противопоказания медики называют относительными, и люмбальная пункция может быть проведена, если имеются жизненно важные показания. При этом важно учитывать все возможные риски и осложнения, которые может вызвать процедура.

Возможные осложнения

Как правило, осложнения после проведения поясничной пункции возможны только в том случае, если алгоритм проведения был нарушен. При этом могут возникнуть такие последствия:

  1. Постпункционный синдром. В результате такой патологии, клетки эпителия попадают в оболочку спинного мозга. Происходит смещение или расширение сосудов в головном мозге.
  2. Геморрагические осложнения (внутримозговая или внутричерепная гематома). В результате нарушения проведения процедуры возможно возникновение кровотечения.
  3. Тератогенный фактор – возникновение эпидермоидной опухоли в позвоночном канале из-за смещения в его полость кожных элементов. В результате образования опухоли, пациент испытывает боль ноющего характера в пояснице и нижних конечностях, которые со временем способны усиливаться. Причиной этого фактора становится отсутствие или неправильное размещение в пункционной игле стилета.

Подробнее об осложнениях после проведения пункции:

  1. Травмирование нервных окончаний, межпозвонковых дисков или присоединение инфекции.
  2. Ликвородинамическое осложнение. Возникновение опухоли в спинномозговом канале провоцирует высокое давление ликвора в нем, что во время выполнения люмбальной пункции может вызвать неврологический дефицит и острую боль.
  3. Изменение состава ликвора. При введении в субарахноидальную область воздуха, лекарственных препаратов или других инородных тел, возможно возникновение менингиальной реакции.
  4. Другие осложнения. После проведения люмбальной пункции, пациент может почувствовать головокружение или тошноту. Такие симптомы обычно быстро проходят. Если спинномозговая пункция была проведена с нарушениями, то может возникнуть радикулит, миелит или арахноидит.

Проведение пункции

Такая процедура, как пункция спинномозговой жидкости не требует специальной подготовки и выполняется в течение нескольких минут. Чтобы избежать различных осложнений после ее проведения, пациенту рекомендуют соблюдать постельный режим в течение первых суток.

Спинальная пункция должна проводиться в лабораторных условиях. Специального оборудования для проведения люмбальной пункции не нужно, однако все должно быть стерильным.

Техника проведения люмбальной пункции:

  • Место прокола обрабатывается антисептиком, спиртом и раствором йода.
  • Вокруг места, где будет производиться прокол, накладываются стерильные салфетки.
  • Пациент ложиться на бок с согнутыми в коленях ногами. Голова прижимается к груди. Реже спинномозговая пункция проводится в положении сидя с согнутой спиной. При проведении люмбальной пункции у детей, удерживать малыша в правильном положении должен помощник.
  • Определяется место введения иглы (у новорожденных и маленьких детей – между 4 и 5 поясничными позвонками, у взрослых – между 2 и 3).
  • В это место вводится анестезирующее вещество («Лидокаин», «Новокаин»).
  • Через несколько минут вводится игла. Если все сделано правильно, то исходя из отзывов пациентов, в момент введения ощущается проваливание иглы в мозговую оболочку.
  • Извлекается стилет из иглы, после чего начинается движение спинномозговой жидкости.
  • Давление жидкости измеряется при помощи манометра.
  • Игла извлекается, а на место ее введения накладывается стерильная повязка.

Исследование спинномозговой жидкости

Обычно, собранная при люмбальной пункции спинномозговая жидкость подлежит общему, микробиологическому и биохимическому исследованию.

Проводя общий анализ, проводится оценка плотности ликвора, его цвет, уровень кислотности, определяется количество клеток в 1 мкл и наличие в нем белка. Если необходимо, то лаборант проверит наличие в жидкости клеток эпидермиса, арахноэндотелия или опухолевых составляющих.

Нормальной считается плотность жидкости 1,005-1,008. Если она повышена, это может говорить о наличии воспалительного процесса. В случае снижения плотности, можно говорить об избытке жидкости.

Нормальным результатом уровня кислотности считается 7,35-7,8. Его повышение указывает на паралич, эпилепсию или нейросифилис. Понижение свидетельствует о развитии энцефалита или менингита.

Состав ликвора в норме и при патологии

В нормальном состоянии ликвор должен быть прозрачным. Темный оттенок указывает на развитие желтухи или распространении метастазов меланомы. Если он имеет желтоватый оттенок, это указывает на кровоизлияние в паутинное пространство, высокое значение белка или билирубина.

Нормой белка считается показатель не выше 0,45 г/л. Его уровень может существенно увеличиваться при гидроцефалии, новообразованиях или воспалительных процессах и других патологиях центральной нервной системы.

Во время биохимического исследования, лаборант определит уровень некоторых веществ:

  1. Глюкозы (норма 2,2-3,9 ммоль/л). Во время развития энцефалита или менингита ее уровень снижается. А при инсульте – увеличивается.
  2. Лактат (норма 1,1-2,4 ммоль/л). Повышение этого вещества указывает на наличие бактериального менингита, ишемии, гидроцефалии или абсцесса мозга. Уровень лактата снижается в результате менингита, вызванного вирусами.
  3. Хлориды (норма 118-132 моль/л). При эхинококкозе, абсцессе мозга или новообразовании в нем, концентрация хлоридов увеличивается, а при бруцеллезе или нейросифилисе – снижается.

Во время проведения микробиологического анализа, ликвор окрашивают в зависимости от предполагаемого вида возбудителя и проводят посев на питательную среду. Так медик может выявить конкретного возбудителя и определить его чувствительность к действию лекарственных препаратов.

Иногда после проведения любмальной пункции, в ликворе можно обнаружить кровь. Выделяют 2 основные причины ее наличия: механическое повреждение сосуда в момент проведения процедуры или кровоизлияние в паутинную оболочку. Чтобы определить точную причину, собранную жидкость делят на 3 пробирки. В случае, когда жидкость окажется везде равномерно окрашенной, то можно говорить о произошедшем кровоизлиянии. Если в разных пробирках ликвор будет иметь разную степень окрашивания, то, скорее всего, был поврежден сосуд во время взятия любмальной пункции.

На результат проведенной люмбальной пункции могут повлиять такие факторы:

  • Неправильные действия медиков или неспокойное положение пациента.
  • Наличие обезвоживания организма.
  • Кровотечение, которое происходит в цереброспинальную полость.
  • Ожирение.
  • Тяжелые формы артрита.
  • Перенесенные ранее хирургические вмешательства на позвоночной области.

Стоимость проведения люмбальной пункции может отличаться в зависимости от выбранного медицинского учреждения, сложности и характера проведения исследований ликвора. Средняя цена может варьироваться от 1500 до 5500 рублей.

Люмбальная пункция является очень информативной диагностической процедурой, которая также может использоваться в лечебных целях. Так же как и других методов исследования, у нее есть свои показания и противопоказания. В случае нарушения техники проведения процедуры, у пациента могут возникнуть осложнения и другие негативные реакции, поэтому выполнять ее должен только квалифицированный медик.

Принимать решение о целесообразности выполнения спинномозговой пункции может только лечащий врач, который оценит все возможные риски. В большинстве случаев, процедура переносится хорошо, однако иногда у пациента могут возникнуть осложнения. При появлении любых неприятных симптомов после проведения пункции, пациенту важно обратиться к врачу.

Источник: ProMigreni.com

Что это такое? ↑

Люмбальная пункция представляет процедуру, при которой извлекается спинномозговая жидкость с помощью специальной иглы.

Жидкость (ликвор) используется для исследования на предмет содержания глюкозы, определенных клеток, белков и других компонентов.

люмбальная пункция

Часто ее исследуют для выявления возможных инфекций.

Пункция спинномозговая является частью большинства диагностических исследований болезней позвоночника.

Показания ↑

При менингите

Менингит – это воспалительные процессы в головных (часто спинных) мозговых оболочках. По характеру этиологии, менингиты могут иметь вирусную, грибковую, бактериальную форму.

Менингиальному синдрому часто предшествуют инфекционные болезни, а чтобы точно установить характер и причины менингитов, пациенту назначается люмбальная пункция. 

менингит

При этой процедуре исследуется ликвор головного мозга.

По результатам обследования определяется внутричерепное давление, объем клеток нейтрофилов, наличие бактерий (гемофильных палочек, менингококка, пневмококка).

Люмбальная пункция показана при малейших подозрениях на гнойный менингит.

При инсульте

Инсульт представляет собой острые нарушения кровообращения головного мозга.

Люмбальную пункцию назначают, чтобы дифференцировать инсульт и выявить характер его возникновения.

Для этого ликвор помещается в 3 разные пробирки и сравнивается кровяная примесь в каждой из пробирок.

При рассеянном склерозе

Рассеянный склероз – болезнь нервной системы, которая поражает головной, а также спинной мозг. Основной причиной недуга считаются нарушения в работе иммунной системы.

Заболевание возникает при разрушении миелинового вещества, которым покрыты нервные волокна, и образовании склероза (вид соединительной ткани).

Рассеянный склероз тяжело поддается диагностике. А потому, для проведения точного исследования, пациенту назначается исследование при помощи люмбальной пункции.

При ее проведении исследуется ликвор на предмет наличия антител (повышенный иммуноглобулиновый индекс).

При положительном тестовом результате врачи говорят о присутствии иммунного ответа анормального характера, то есть рассеянного склероза.

При туберкулезе

При подозрении на туберкулез обязательна.

Она проводится с целью исследования ликвора и определения в нем объема сахара, нейтрофилов, лимфоцитов.

В случае изменения количества содержания этих веществ в спинномозговой жидкости, больному ставится диагноз «туберкулез» и устанавливается степень заболевания.

При сифилисе

Показана для врожденной и третичной формы сифилиса, в случае подозрения на сифилитическое поражение нервной системы (центральной).

Цель проведения процедуры – выявить симптомы заболевания, а также саму болезнь (сифилис) при ее безсимптомных проявлениях.

При гидроцефалии

Гидроцефалия – это избыточное содержание ликворовой жидкости в желудочковой системе мозга или в субарахноидальной области.

Повышенное давление, создаваемое ликвором на ткань мозга головного, может спровоцировать нарушения центральной нервной системы.

По результатам люмбальной пункции производится диагностика давления ликвора в тканях мозга.

При его выведении в объеме 50-60 мл состояние пациентов в 90% случаев улучшается на некоторое время.

При кровоизлиянии субарахноидального характера

Субарахноидальное кровоизлияние представляет собой внезапное кровотечение в субарахноидальную область.

Оно сопровождается внезапными головными болями, периодическими нарушениями сознания.

Наиболее надежным, точным и доступным методом диагностики субарахноидального кровоизлияния считается люмбальная пункция. Ее цель — исследовать ликвор на предмет интенсивности насыщения кровью.

При положительных результатах теста пациенту определяется диагноз «субарахноидальное кровоизлияние».

При гриппе

Назначается при гриппе с целью установления факторов и признаков простудного заболевания и выявления возможных инфекций.

На фоне гриппа часто возникают слабо выраженные менингиальные синдромы, поэтому в данном случае люмбальная пункция считается наиболее эффективным диагностическим исследованием.

люмбальная пункция

При других заболеваниях

Люмбальная пункция назначается:

  • при подозрении на разные формы нейроинфекции;
  • при наличии онкологических нарушений в мозге;
  • с целью диагностики гемобластозов на предмет появления кровяных бластных клеток, повышения уровня белка;
  • для диагностического исследования нормотензивной гидроцефалии;
  • с целью исследований нарушений ликвородинамики.

При беременности

Не рекомендуется беременным женщинам.

Эта процедура читается опасной для будущей мамы и для плода:

  • она может спровоцировать преждевременные роды или выкидыш:
  • по завершению пункции у беременной женщины могут развиться реакции, приводящие к нарушениям работы сердца, а в некоторых случаях — к гипоксии мозга.

люмбальная пункция при беременности

У новорожденных и детей

Детям назначается при:

  • подозрениях на менингит, чтобы определить, какая инфекция (вирусная, бактериальная) вызвала заболевание;
  • необходимости определения объема белка и красных кровяных телец — недостаточное содержание может вызывать инфекционные заболевание различной сложности.

Противопоказания для проведения процедуры ↑

Осуществление люмбальной пункции противопоказано при:

  • внутричерепной гематоме;
  • посттравматическом абсцессе головного мозга;
  • ущемлении ствола мозга;
  • травматическом шоке;
  • обильной кровопотере;
  • отеке головного мозга;
  • внутричерепной гипертензии;
  • объемном образовании головного мозга;
  • имеющихся инфекционных (гнойных) процессах в области поясницы;
  • наличии обширного повреждения мягких спинных тканей;
  • пролежнях пояснично-крестцовой зоны;
  •  осевой дислокации головного мозга;
  • окклюзионной форме гидроцефалии
  • диатезе геморрагической формы;
  • патологии спинного (мозгового) каналов, сопровождающиеся нарушением ликвороциркуляции;
  • подкожных инфекциях и их наличие в эпидуральном пространстве;
  • травмах головного мозга. 

Возможные осложнения (последствия) ↑

Осложнения по результатам люмбальной пункции появляются при неверном проведении процедуры.

люмбальная пункция

Нарушения диагностической техники могут стать причиной зарождения многих нежелательных последствий:

  • Постпункционный синдром. Эта патология возникает при переносе клеток эпителия в оболочки спинного мозга, что приводит к расширениям и смещениям внутричерепных сосудов.
  • Геморрагические осложнения. К ним относятся внутричерепная гематома (хроническая или острая форма), внутримозговая гематома, ее спинальная субарахноидальная форма. Неправильное проведение процедуры может навредить сосудам и спровоцировать кровотечение.
  • Тератогенный фактор. К нему относятся эпидермоидные опухоли, образующиеся в каналах позвоночника, которые могут появляться в результате смещения кожных элементов в область позвоночного канала. Опухоли сопровождаются ноющими болями в нижней части ног, поясничной области; болевые приступы могут прогрессировать с годами. Причина – неверно вставленный стилет либо его отсутствие в самой игле.
  • Непосредственная травма. Неправильное проведение процедуры может спровоцировать у пациента различные повреждения корешков (нервных), инфекционные осложнения, разные формы менингита, повреждение межпозвонковых дисков.
  • Осложнения ликвородинамические. Если развивается опухоль позвонкового канала, то измененин давления ликвора во время процедуры может спровоцировать острый болевой синдром или увеличение неврологического дефицита.
  • Изменение ликворного состава. Если в субарахноидальную область вводятся инородные тела (воздух, различные анестетики, химиопрепараты и другие вещества), они могут спровоцировать слабую или повышенную менингиальную реакцию.
  • Другие осложнения. Среди незначительных и быстро исчезающих осложнений – тошнота, рвотные приступы, головокружение. Неправильное осуществление люмбальной пункции вызывает миелит, радикулит, арахноид.

Алгоритм проведения ↑

Люмбальная пункция осуществляется квалифицированным врачом с присутствием медицинской сестры.

Медсестра:

  • подготавливает набор для спинномозговой пункции (он состоит из стерильной ваты, йодного раствора 3-процентного, 0.5—процентного раствора новокаина, специальной иглы, спирта, перчаток стерильных, пробирок);
  • осуществляет подготовку пациента к процедуре;
  • оказывает помощь врачу в процессе проведении манипуляций;
  • осуществляет необходимый уход за пациентом по окончании процедуры.

Чтобы правильно осуществить люмбальную пункцию, необходимо:

  • больного разметить в определенное сидячее положение;
  • определить место пункции, а близлежащую область обработать с помощью спиртового раствора;
  • провести кожную анестезию;
  • провести спинномозговую пункцию;
  • снять мандрен, поставив его в стерильную пробирку;
  • собрать установленное количество ликвора для исследования;
  • в иглу необходимо вставить мандрен, а после иглу аккуратно извлечь;
  • обработать участок прокола;
  • наложить повязку.

Подготовка пациента

Перед началом осуществления люмбальной пункции, пациент должен уведомить лечащего врача:

  • об употреблении каких-либо лекарственных препаратов;
  • наличии аллергических реакций;
  • наличии (отсутствии) беременности;
  • о возможных нарушениях в свертываемости крови.

люмбальная пункция

Подготовка пациента производится с соблюдением определенных условий:

  • Перед началом процедуры у пациента мочевой пузырь должен быть полностью опорожнен.
  • Когда люмбальная пункция — это часть рентгенологического обследования, пациенту необходимо очистить кишечник для исключения наслоение газов (кишечного содержимого) при изображении позвоночника.
  • Транспортировка пациента в палатное помещение производится на каталке в его горизонтальном положении (на животе).
  • В палате пациента размещают в сидячее состояние и нагибают вперед либо размещают в положение «на боку», при котором колени согнуты к животу. Далее производится кожная анестезия и осуществляется сама операция.

люмбальная пункция

Техника ↑

Как правило, спинномозговая пункция осуществляется в стационарных условиях следующим образом:

  •  Определяется зона пункции. Она находится между , 3-4 или 4-5 позвонками поясницы.
  •  Близлежащая область обрабатывается 3-ех процентным йодом и 70-ти процентным этиловым спиртом (от центра — к периферии).
  •  Вводится обезболивающий раствор (достаточно 5-6 мл). В качестве анестезии чаще применяется новокаин.
  •  Между отростками осистыми, придерживаясь средней линии, вводится игла «Бира» с небольшим уклоном.
  •  Игла должна попасть в подпаутинную область (ощущается провал иглы на глубине 5-6 см).
  •  Когда извлекается мандер, ликвор должен истекать. Это подтверждает правильность осуществления процедуры. Для точного анализа необходимо собрать около 120 мл ликвора.
  • Собрав ликвор, необходимо измерить давление у пациента.
  •  Место вкола обрабатывается антисептическим раствором.
  • Накладывается стерильная повязка.

Продолжительность процедуры составляет около получаса.

люмбальная пункция

Какие ощущения возникают у пациента при поясничном проколе? ↑

При правильном осуществлении процедуры пациент не должен ощущать дискомфорта, неприятных ощущений и боли.

Иногда больной может чувствовать:

  • проходимость иглы, которое не сопровождается болезненными симптомами;
  •  небольшой укол при введении раствора анестетика;
  • эффект легкого токового удара, если игла для спинномозговой пункции коснется участка спинномозгового нерва.
  • боли в голове (в период осуществления люмбальной пункции их ощущают около 15% пациентов).

Уход за больным после проведения манипуляции ↑

По завершению спинномозговой пункции пациентам:

  • прописывается постельный режим на протяжение течение суток (иногда постельный режим прописывается до 3-ех дней — если в субарахноидальную область вводятся определенные лекарственные препараты).
  • необходимо принять горизонтальное положение и лежать на животе;
  • требуется создать условия покоя, предоставить обильное питье (не холодное);
  • ввести внутривенно плазмозаменители (при необходимости).

Иногда после окончания процедуры больной испытывает:

  • лихорадку, озноб или чувства стянутости в шейной области;
  • онемения и выделения из места пункции.

В таких случаях требуется срочная консультация доктора.

люмбальная пункция

Результаты ↑

Цель осуществления люмбальной пункции – получение спинномозговой жидкости и ее последующего исследования.

По результатам спинномозговой пункции исследуется ликвор, который может быть представлен в одном из четырех вариантов:

  • Кровяной: свидетельствует о наличии процессов геморрагического характера (начальная стадия субарахноидального кровоизлияния).
  • Желтоватый цвет: обусловлен давностью процессов геморрагического характера (гематомы хронические, карциноматоз мозговых оболочек, блокада ликворной циркуляции в субарахноидальной области).
  • Серовато–зеленый цвет: часто свидетельствует о наличии опухолей головного мозга;
  • Прозрачный ликвор — это норма.

Норма и патология

Спинномозговая жидкость подвергается полному исследованию:

  • измеряется давление ликвора;
  • производится оценка жидкости макроскопическим способом;
  • определяется объем белка, сахара;
  • исследуются клеточные морфологии.

люмбальная пункция

Норма:

  • Цвет спинномозговой жидкости: прозрачный
  • Содержание белка: 150 – 450 мг/л
  • Объем глюкозы: от 60% в крови
  • Атипичные клетки: нет
  • Лейкоциты: до 5 мм3
  •  Нейтрофилы: нет
  • Эритроциты: нет
  • Норма ликворного давления – 150-200 вод. ст. либо 1.5 – 1.9 кПа.

Отклонение от нормы может свидетельствовать о наличии ликворной гипертензии.

Если давление превышает норму (более 1.9 кПа), это является показанием к проведению противоотечной терапии. Если ликворное давление имеет низкие результаты (менее 1.5 кПа), это свидетельствует о наличии патологий головного мозга (резкий отек, блокада ликворных путей в позвоночных каналах).

Кроме того:

  • При различных патологиях в крови выявляются эритроциты, нейтрофилы и гной.
  • Наличие атипичных клеток может свидетельствовать об опухоли мозга.
  • Низкое значение глюкозы является показателей бактериального менингита.

Что может повлиять на результат?

На результат люмбальной пункции, к сожалению, может повлиять:

  • неспокойное положение пациента во время проведения процедуры;
  • ожирение;
  • обезвоживание;
  • артрит в тяжелой форме;
  • перенесенные операции на позвоночнике;
  • кровотечения в цереброспинальную жидкость;
  • при правильной пункции невозможно собрать цереброспинальную жидкость .

Люмбальная пункция может стать неоценимой заслугой в диагностике опасных для организма заболеваний и инфекций.

При правильном осуществлении манипуляций процедура абсолютна безопасна.

Видео: цели и особенности проведения

Цены ↑

Стоимость проведения отличается в зависимости от клиники, сложности и характера исследования.

В клиниках Москвы цены на проведение данной процедуры таковы:

Эл.Эн. 5400 р.
ПЕНТА-КЛИНИК 3330 р.
КБ МГМУ им. Сеченова 2300 р.
ЦКБ №2 ОАО “РЖД” 1701 р.
КБ №119 1500 р.
ДКБ им.Семашко 1420 р.

Источник: ruback.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.